1/8

BORANG PERMOHONANKURSUS SECARA SAMBILAN

SESI DISEMBER / JUN ________

Borang yang lengkap hendaklah dihantar kepada: Politeknik Kota Bharu

Km 24, Kok Lanas16450 Ketereh

Kelantan Darulnaim(u.p: Unit Latihan Dan Pendidikan Lanjutan)

Sebarang pertanyaan mengenai program ini, sila hubungi:Tel : 609-7889641/9344 samb 299/248/122

Fax : 609-7884262Atau

Laman Web : http://www.pkb.edu.my

PERINGATAN : PERINGATAN : Sila Isi maklumat di dalam borang ini dengan lengkap dan jelasSila Isi maklumat di dalam borang ini dengan lengkap dan jelas

BAHAGIAN A: BUTIRAN DIRI PEMOHON

1. Nama Penuh (Huruf Besar) :

2. No. Kad Pengenalan (Baru) : 3. Tarikh Lahir : - -

5. Jantina : L P 6. Status : Bujang Berkahwin

7. Agama :

8. Bangsa :

9. Alamat Surat – Menyurat:

No. Telefon Rumah: Bimbit:

10. Alamat Majikan:

No. Telefon:

11. Alamat Email :

12. Alamat Ibubapa/penjaga:

No. Telefon Rumah: Bimbit:

2/8

4. Umur : Tahun

KURSUS YANG DIPOHON (Sila tandakan )))

1. Diploma Kejuruteraan Elektrik2. Diploma Kejuruteraan Eletronik Komunikasi3. Diploma Kejuruteraan Awam4. Diploma Kejuruteraan Mekanikal (Automotif)5. Diploma Kejuruteraan Mekanikal (Pertanian)6. Diploma Akauntansi SYARAT KELAYAKAN

Sila isikan salah satu daripada kelayakan dibawah

(1) LULUSAN SPM ATAU SETARAF ( atau)

Sembilan ruang disediakan dengan sembilan mata pelajaran SPM/SPVM/SPMV dan gred-gred yang diperolehi bagi tiap-tiap mata pelajaran

MATA PELAJARAN GRED

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Lulusan SPM atau yang setaraf dengan sekurang-kurangnya kredit dalam TIGA (3) mata pelajaran termasuk Matematik dan SATU (1) mata pelajaran lain berkaitan sains / teknikal/ vokasional DAN lulus Bahasa Inggeris;

3/8

GAMBAR BERUKURAN

PASPORT

(2)LULUSAN STPM ATAU SETARAF ( atau)

TAHUN MENDUDUKI PEPERIKSAAN : _______________________________________

MATA PELAJARAN GRED

1

2

3

4

5

Lulus Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM) atau yang setaraf, dengan kelulusan dalam matapelajaran Matematik, Bahasa Inggeris

(3)LULUSAN SIJIL VOKASIONAL DAN TEKNIKAL/ KEMAHIRAN YANG DIIKTIRAF BIDANG BERKAITAN (atau)

Institusi Terakhir :

Sijil / Diploma/ Diploma Lanjutan Berkaitan :

Kod Kursus :

TAHAP : 1 / 2 / 3 / 4 / 5

(4) LULUSAN POLITEKNIK

Politeknik Terakhir :

Sijil Berkaitan :

Kod Kursus :

Himpunan Purata Nilai Mata (HPNM semester 4) :

4/8

PENGALAMAN KERJA

Pengalaman Bekerja (Tahun) :Majika Terakhir :

Jawatan Tempoh Bekerja Majikan Alamat & No. Telefon

Dari Hingga

Pengalaman kerja mestilah dalam bidang berkaitan selama setahun Sertakan lampiran jika berkaitan

5/8

WARIS TERDEKAT (NOMBOR YANG BOLEH DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN)

Nama Waris :

Alamat :

Bandar :

Poskod

Negeri

Hubungi Dengan Pelajar

No . Tel Rumah :Pejabat:Bimbit:

AKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa keterangan dan maklumat yang dikemukakan di dalam borang ini adalah benar. Saya bersetuju pihak Politeknik Kota Bharu berhak menolak permohonan ini atau menarik balik tawaran kemasukan di Politeknik Kota Bharu sekiranya didapati keterangan dan maklumat yang diberikan adalah tidak benar. Saya bersetuju mematuhi peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh pihak Politeknik dan menjelaskan yuran-yuran yang berkaitan.

Tandatangan Pemohon Tarikh

6/8

BAHAGIAN C: SENARAI SEMAKAN PEMOHON

Sila sertakan salinan dokumen berikut yang telah disahkan untuk memastikan permohonan dapat diproses. Sila tandakan ().

Salinan Kad PengenalanUntuk Kegunaan PejabatCatatan:

Salinan Sijil Politeknik( Jika ada )

Salinan Transkrip Politeknik.

Salinan Keputusan STPM

Surat Keputusan SPM

Salinan sijil Vokasional & Teknikal/ Kemahiran

Surat Akuan Majikan

NOTA: 1. Borang dan dokumen yang tidak lengkap tidak akan di proses2. Permohonan daripada kakitangan kerajaan hendaklah dihantar melalui ketua jabatan

masing-masing. NOTA:

BAHAGIAN D: UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Permohonan ini berjaya tidak berjaya bersyarat

Catatan

Tandatangan Pegawai Tarikh

7/8

* *

8/8