bonati - le incertezze in medicina
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Farmaci off label in pediatriaTRANSCRIPT
LE INCERTEZZE IN MEDICINA:
Farmaci off-label in pediatria
Milano, 23 Novembre 2009
Dipartimento di Salute PubblicaLaboratorio per la Salute Materno Infantile
Maurizio BonatiMaurizio Bonati
DICHIARAZIONE PUBBLICA SUL CONFLITTO DI INTERESSIDICHIARAZIONE PUBBLICA SUL CONFLITTO DI INTERESSI
Nome: Maurizio BonatiEnte di appartenenza: Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano
Impiego nell’industria farmaceutica nel corso degli ultimi cinque anni; appartenenza al personale; attività varie (consulenza, etc.); interessi finanziari nel capitale; benefici diretti o indiretti; altri interessi o fatti a beneficio del proprio nucleo familiare: NESSUNO
In fede:
Maurizio Bonati Milano, 23 novembre 2009
Bambino… ?
La salute “La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente un’assenza di malattia o infermità”
OMS, 1949
Salute in Età Evolutiva
•
lo stato di salute in età evolutiva è frutto di un’interazione
dinamica, complessa e multifattoriale tra fattori di rischio e fattori protettivi
Non vi è una sola fonte di resilienza o di vulnerabilità, dal momento che entrambe costituiscono l’esito
dell’interazione di diversi fattori
Dahlgren G and Whitehead M (1991)
bambinoadolescente
famiglia scuola
contesti di vita
servizi sociali
servizi sanitari
PLS/MMG
…
SVILUPPO COMPLESSIVOBAMBINO/ADOLESCENTE
Nature Immunology 2008;9:109-13
Neonati pretermine
< 36 settimane di
gestazione
Neonati a termine
0-27 giorni
Lattanti e bambini piccoli
28 giorni -23 mesi
Bambini
2 - 11 anni
Adolescenti
12 - 17 anni
Sopravvivenza Adattamento Crescita Differentziazione Riproduttività
La vita è un continuum
Spesa Totale classe A-SSN
Fascia d’età % % cum
0-4 0,9 0,9
5-14 1,6 2,5
15-24 1,8 4,3
25-34 3,8 8,1
35-44 7,1 15,2
45-54 10,5 25,7
55-64 18,6 44,2
65-74 26,7 70,2
75 29,1 100,0
Gruppi terapeutici (N.)
Principi attivi (N.)
75
542
66
620
60
247
Confronto tra il numero di principi attivi prescritti (2006) in
ambito extra ospedaliero e quelli riportati nella Guida all’uso dei Farmaci per i bambini
Clavenna A et al. Eur J Ped 2008;168:173-180
Pre
vale
nza
(%)
Età (anni)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Progetto ARNO 2006
Farmaco utilizzazione pediatrica
Anno dello studio Età (anni)
N. bambiniNazionePrevalenza (%)
1991
1992-93
1997
1998
1998
1998
2001
2006
Groenlandia
USA
Danimarca
Italia
Olanda
Danimarca
Groenlandia
Italia
≤14≤ 17
≤ 15 ≤ 11≤ 16≤ 18≤ 14≤ 13
2,836
3,144
95,189
9,917
25,020
104,897
3,296
923,353
60.0
59.1
50.6
64.7
60.0
52.6
70.4
61.0
60(56-64)
Clavenna A , Bonati M Eur J Clin Pharmacol 2009; 65:749–55
≤14
≤ 16
Survey lombarda: andamento della prevalenza (% assistibili)
delle prescrizioni rimborsabili nei <18 anni
625Principi attivi
604 principi attivi
0-17
prevalenza (%) dei 10 farmaci rimborsabili più prescritti
Amoxi-clav 23,6
Beclometasone 14,8
Amoxicillina 14,1
Claritromicina 11,4
Salbutamolo 10,4
Azitromicina 8,8
Betametasone 7,7
Cefaclor 4,1
Cefixima 2,9
Flunisolide 2,0
Amoxicillina 18,0
Beclometasone 16,9
Cefaclor 13,2
Amoxi-clav 12,2
Claritromicina 11,7
Cefixima 8,0
Azitromicina 7,6
Salbutamolo 6,0
Ceftibuten 4,5
Salbutamolo +al 4,1
2006
Σ pezzi (%) 63 Σ pezzi (%) 64
1998
10 20 30 40 50 60Prevalenza (%)
2001
2004
2001
1999-2000
AssistibiliAssistibili
1.154.171
1.031.000
76.010
168.396
0
X
Prevalenza degli antibiotici nei bambini
0 10 20 30 40 50 60 70
Altro
tetracicline
trimetoprim/sulfonamidi
macrolidi
cefalosporine
penicillinespettro ristretto
penicillineampio spettro
%
Anno
N. Bambini
(<14 anni)Regione
2000
2002
2003
2004
2004
2005
2006
2007
2007
Emilia Romagna
ULSS Alto Vicentino
ASL Lecco
ARNO
ASL NA1, 4; CE
Lombardia
ARNO
Umbria
Lazio
414,880
26,912
42,892
1,154,171
350,445
1,206,847
923,353
109,711
759,514
Prevalenza(%)
52.9
40.8
39.5
55.3
63.5
44.8
52.4
54.2
40.8
49(45-54)
Prevalenza (% assistibili) della prescrizione di antibiotici
Prevalenza (% di assistibili) nelle ASL lombarde
45,4-52,8
52,9-54,8
37,8-45,3
Sondrio
Valle Camonica
Brescia
MantovaCremonaLodi
Pavia
Varese
Como
Lecco
MI 3
MI 2
Bergamo
MI 1Milano
Clavenna A et al Br J Clin Pharmacol 2009 ; 67:565-71
Tassi di mortalità neonatale e infantile (2006)
Infantile Neonatale
Giudizio sul Servizio Sanitario Regionale – (2005) (per 100 persone della stessa regione – tassi standardizzati)
1-4
5-6
7-10
Non risponde
Punteggio:
La maggioranza dei farmaci in commercio,
nuovi e datati, non sono registrati per l’uso in età
pediatrica
Off-label
Uso di un farmaco al di fuori di quanto riportato nella sua “licenza di uso”, in particolare in riferimento a:
età
indicazione
dosaggio (dose/frequenza)
via di somministrazione
formulazione
Unlicensed
Uso di un farmaco :
con licenza d’uso solo per l’adulto
ricostituito o importato (senza licenza d’uso nella nazione)
sostanze/elementi chimici a scopo terapeutico
Pandolfini C, Bonati M. Eur J Ped 2005;164:552-8
Tasso di prescrizione off-label/unlicensed (%) per contesto prescrittivo
0
20
40
60
80
100
Italia
Europa
Comunità Reparti pediatrici Neonatologie
%
UNA STRADA DELIMITATA DA ALTI FILARI: I DOCUMENTI, I
PROVVEDIMENTI LEGISLATIVI E LE INIZIATIVE PRODOTTE
RECENTEMENTE PER DISPORRE DI FARMACI SICURI
ED EFFICACI PER I BAMBINIUn terzo dei circa 650principi attivi prescritti
a carico del Servizio SanitarioNazionale ai bambini
non ospedalizzati è utilizzatocon modalità off-label.
in ospedale 10.0% (7.1%-12.9%)
extra-ospedale 1.4% (0.8%-2.0%)
ospedalizzazioni per ADR 2.0% (1.2%-2.9%)
Incidenza di reazioni avverse nei bambini
Clavenna A, Bonati M. Arch Dis Child (submitted 2009)
41 /1619 bambini (2.5%) hanno sviluppato ADR.
In 29 bambini (1.8%) durante la degenza, 11 conseguenti ad uso off-label (38%).
12 bambini ricoverati per ADR (10.3% dei ricoveri dal pronto soccorso) , 5 conseguenti ad uso off-label (42%).
GIFC 2001;15:11-14
Pharmacoepidemiology and drug safety 2004;13:159–165
Adjusted*
Drug characteristics OR (95%CI)
Systemic drug 3.0 (1.9–4.8)
Off-label drug range 0.6–3.0
Unlicensed drug 0.1 (0.0–0.4)
Frequently used drug 0.3 (0.2–0.5)
New drug 2.4 (1.6–3.7)
Anti-infective drug 1.7 (1.1–2.7)
Respiratory drug range 0.2–2.4
Nervous system drug 2.1 (1.3–3.5)
Alimentary tract drug 0.9 (0.4–1.8)
Dermatological drug 0.1 (0.0–0.4)
Other target organ classes 1.1 (0.7–1.7)
Dear Doctor Letter – 2001-2007
10 agenzie regolatorie internazionali
28 farmaci
5 psicofarmaci
20 farmaci
9 farmaci
11 farmaci
Clavenna A , Bonati M. Arch Dis Child 2008
Dear Doctor Letter – 2001-2007
Farmaco ADR
Antidepressivi ↑ rischio ideazioni suicidarie
Aspirina Sindrome di Reye
Cefaclor Gravi reazioni allergiche
Ceftriaxone Reazioni fatali per precipitati Ca
Decongestionanti Rezioni SNC
Desmopressina intranasale Intossicazione idrica
Dolansetron ↑ QT
Domperidone ↑ Rischio sintomi extrapiramidali
Metoclopramide ↑ Rischio sintomi extrapiramidali
Lopinavir/ritonavir Overdose accidentale
Oseltamivir Sintomi neuropsichiatrici
Clavenna A , Bonati M. Arch Dis Child 2008
Attività regolatorie (prontuari terapeutici)
Educazione, informazione, aggiornamento (protocolli, linee guida)
Ricerca (studi collaborativi, network)
Mondo
Nazione
Regione
ASL
Distretto
• Attitudine del medico• Malattia• Caratteristiche del paziente• Caratteristiche del farmaco/terapia• …
Variabili che influenzano l’attuale prescrizione pediatrica
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Farmaci migliori per I bambini: un ossimoro?