boludonjemdijeluledja

7/29/2019 BolUDonjemDijeluLedja

1/27

BOL U DONJEM DIJELU LEA


2/27


1

SADRAJ

DEFINICIJA 2

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA 2FAKTORI RIZIKA 3

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA 3

ISTORIJA BOLESTI 4

FIZIKALNI PREGLED 5

PRETRAGE 6

KLINI

KA KLASIFIKACIJA 71. OZBILJNE ILI SPECIFINE BOLESTI 7

2. KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA (LUMBOISHIALGIA) 9

3. NESPECIFINI, JEDNOSTAVNI BOL U LEIMA ILI LUMBALGIA 11

1. AKUTNI STADIJ 11

2. SUBAKUTNI STADIJ 15

3. HRONINI STADIJ 17

REHABILITACIJA 19

KRITERIJUMI ZA UPUIVANJE NA VII REFERALNI NIVO 20

KLASIFIKACIJA PREPORUKA 21

LITERATURA 22


3/27


2

BOL U DONJEM DIJELU LEAM54 Dorsalgia Bol u leima

Preko 80% ljudi u zrelom periodu svog ivota suoava se sa problemom akutnogbola u donjem dijelu lea. Problem bola u leima spada meu najee razlogezbog kojih se trai medicinska pomo u primarnoj praksi.

To nije neobino s obzirom na funkciju lumbalnog dijela kime:

Obezbjeivanje pokretljivosti tog dijela tijela, Stabilizacija prljenova pri pokretima i optereenju, Noenje tereta,

Amortizacija djelovanja sile Zemljine tee.

Znaajan je u smislu medicinskog tretmana, pacijentove smanjene radnesposobnosti kao i mogunosti da obavlja uobiajene aktivnosti.

Ne treba zaboraviti da je bol u donjem dijelu lea simptom, a ne bolest, koji

ukljuuje bol, prvenstveno u predjelu lea, kao i bol u nogama koji je posljedicaporemeaja u lumbosakralnom predjelu (iijas), ali uzrok esto moe biti i van

kime. Zato je najvanija uloga ljekara u primarnoj praksi da razlui mehaniki

uzrok, koji je najei, od ostalih, mnogo ozbiljnijih.

DEFINICIJA

Lumbalni sindrom je skup oboljenja i poremeaja koji izazivaju bol u lumbalnom i

lumbosakralnom predjelu i moe se iriti du jedne, rjee du obe noge

(lumboiijalgija).

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA

est poremeaj kod odraslih osoba, najee od 25 45 godina starosti, 80% ljudi ima tokom ivota tegobe sa bolom u lumbosakralnom dijelu lea,

Od svih pacijenata u primarnoj praksi se 4-6% zaposlenih ena i 5-7%zaposlenih mukaraca javlja zbog ovih tegoba,

Pogaa pripadnike oba pola,

Obino je vezan za posao koji osoba obavlja,

Najee nastaje zbog degenerativnih promjena (diskopatija, spondiloza,spondiloartroza) i miine ili ligamentne napetosti u lumbosakralnom

predijelu, Ozbiljna patologija se mora iskljuiti prije nego to se zapone adekvatno

lijeenje pacijenta (infekcija, fraktura, malignitet, sy caudae equinae).


4/27


3

U 95% sluajeva zahvaenosti spinalnih korjenova, pogoeni su L4-L5 i

L5-S1

FAKTORI RIZIKA

Rizik nastanka bola u leima dovodi se u vezu sa vie faktora:

Dob Obino bol u leima poinje izmeu 25. i 45. godine ivota, i

normalni proces starenja muskuloskeletnog sistema doprinosipojavi akutnih epizoda.

Zanimanje

Zanimanja koja zahtijevaju mnogo sjedenja predstavljaju veirizik za razvoj oteenja diskova izmeu prljenova i pojavebola u leima,

Teki manuelni poslovi koji ukljuuju dizanje tereta,

Zanimanja koja ukljuuju vibracije (vonja motornihautomobila).

Dranjetijela

Nepravilno dranje tijela moe imati anatomske i funkcionalne

uzroke, Razliita dranja tijela uzrokuju razliite pritiske na

intervertebralne diskove, npr.: u leeem poloaju pritisak na diskove je 25-75 kg, pri stajanju ili hodanju - 100 kg,

pri sjedenju - 135-180 kg, pri podizanju tereta - 275 kg.

Visina iteina

Kod viihosoba vea je incidenca boli u leima nego kod niihosoba (posturalno - kao posljedica saginjanja da bi izgledalinii, esto kod mladih u periodu naglog rasta), ali to se prije

moe dijagnostikovati kao '' loe dranje'', Visina poveava teinu i snagu koju donji dio kime mora nositi

prilikom pomjeranja,

Teina je takoe bitan faktor, gojaznost poveava riziknastanka bola u leima.

Trudnoa Najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leima.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Pomo kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu lea, data je u Tabeli

1 u Prilogu.


5/27


4

ISTORIJA BOLESTIVeoma esto je anamneza najvaniji dio pregleda.

Cilj:

Otkriti simptome ozbiljnog oboljenja, Prepoznati simptome oteenje n. Ischiadicusa, Ispitati bol, neprijatnost, nesposobnost normalnog,

funkcionisanja, Oekivanja pacijenta.

Ispitati:

Ranije

epizodebola

Poetak javljanja slinih simptoma (poetak veeg bola uleima kod osoba mlaih od 20 godina mora se shvatitiozbiljno),

Ranije posjete ljekaru zbog slinih tegoba, Ranija ispitivanja,

Prethodni tretmani,

Bolovanja.

Sadanja

bolest

Poetak (moe biti nagli, nakon povrede, dizanja tereta,

nezgodnog pokreta ili postepen tokom 24 asa),

Priroda i intenzitet simptoma, irenje bola u donje ekstremitete (obino pone u

lumbalnom predjelu, moe iradirati u jednu nogu, rijetko

bilateralno), Faktori koji pogoravaju bol (pokret, sjedenje, stajanje,

dizanje tereta, pregibanje, uvrtanje, vonja, kaljanje, kijanje)

Faktori koji ublaavaju bol (odmor - olakava mehanikiizazvan bol, dok se zapaljenski bol u mirovanju pojaava;posturalno - olakanje pri promjeni poloaja ukazuje na

mehaniki uzrok, dok je kod kotanog bola bez efekta),

Bol koji ne poputa moe ukazivati na malignost ili infekciju, Nono znojenje ukazuje na infekciju i mora se shvatiti

ozbiljno, Jutarnja ukoenost dua od 30 minuta ukazuje na

inflamaciju, te se takav pacijent treba uputiti na dalje

pretrage na viem referalnom nivou (kod mlaih osoba:ankilozni spondilitis; kod starijih osoba:polimijalgia,sistemski lupus eritromatodes (SLE) ili reumatoidni artritis

(RA), Neuroloki znakovi ili poremeaji beike zahtijevaju hitno

lijeenje,

Primijeene potekoe u svakodnevnom ivotu, Uraene pretrage, tretmani i njihova efikasnost.


6/27


5

Ostale

bolesti

Operacije, traume, druge muskuloskeletne bolesti

Druge hronine bolesti (dijabetes, ateroskleroza u donjimekstremitetima, bolesti urogenitalnog sistema),

Alergije,

Lijekovi.

Socijalnaistorija

Porodica, edukacija, posao, slobodne aktivnosti.

Nain

ivota Fizike vjebe, puenje, pie, dijete.

FIZIKALNI PREGLED

U toku fizikalnog pregleda akcenat se stavlja na funkcionalni status i znakove

kompresije nervnih korjenova.

Pacijent treba da bude svuen u dovoljnoj mjeri,

Posmatrati dranje tijela, statiku kime i nogu (po mogunosti od ulaskapacijenta u ordinaciju),

Inspekcija kime posmatrati da li postoji skolioza, naglaena ili izravnatalumbalna lordoza u periodu akutnog bola,

Palpacija - povien tonus paravertebralne muskulature u stojeem stavu je

znak akutnog lumbalnog sindroma,

Unilateralna osjetljivost taaka n. Ischiadicusa je esto znak kompresije, Pokretljivost kime u svim pravcima pokazuje funkcionalni status lea, a

mjerenje pokretljivosti je znaajno za praenje stanja,

Ispitati prednju i lateralnu fleksiju, ekstenziju i rotaciju (Schober-ov test,test lateralne pokretljivosti),

Ogranienje savijanja unatrag ukazuje na moguu kompresiju spinalnihkorjenova i spinalnu stenozu.

Procjena znakova kompresije spinalnih korjenova:

Hod na prstima i petama:o Nemogunost hodanja na vrhovima prstiju - znak oteenja n.

Tibialisa, korjen S1.

o Provjeriti da li pacijent vue stopalo pri hodu (''visee stopalo'') znak oteenja n. Peroneusa, korijen L5.

Lazareviev znak: dok pacijent lei, testirati koliko moe podii ispruenu

nogu do pojave bola u nozi (< 45 - pozitivan znak);o Bol u lumbalnom dijelu i zatezanje iza koljena ne znae pozitivan

znak, Izmjeriti stepen mogue fleksije (< 90 se ne smatra normalnim);

Provjeriti da restrikcija nije posljedica oboljenja kuka, provjeriti pokretljivost

svih zglobova,


7/27


6

Testirati snagu svih miinih grupa, ukljuujui i sjedalne miie,

Provjeriti simetriju i normalnost refleksao Patelarni - korijen L4,o Ahilov - korijen S1,

o Pozitivan refleks Babinskog, kao i parapareza indikacija za

neuroloko i neurohorurko ispitivanje na viem referalnom nivou), Provjeriti senzibilitet ukljuujui i perineum.

PRETRAGE

LABORATORIJSKE PRETRAGE

U principu je nalaz negativan i nisu indikovane u poetnom stadijumu. Ukoliko sesumnja na ozbiljniji uzrok bola, uraditi:

KKS sa diferencijalnom KS SE, CRP alkalna i kisela fosfataza

serumski kalcijum

elektroforeza serumskih proteina.

RTG

Radiografija u dijagnostikovanju bola u donjem dijelu leanije rutinski indikovana

Nivopreporuke

A

Indikovana je u sluaju da:o nastupi pogoranje i progresivni neuroloki deficit,

o bol postoji due od mjesec dana,

o suspektna anamneza i kliniki pregled na ozbiljnijeili specifino oboljenje.

Nivopreporuke

A

OSTALE PRETRAGE

CT, NMR, mijelografija, EMG indikacije postavlja specijalista na viemreferalnom nivou


8/27


7

KLINIKA KLASIFIKACIJA

Rjei, ali ozbiljni uzroci lumbosakralnog bola moraju se prepoznati u ranoj fazi,

kao i znakovi kompresije n. ischiadicusa.

Pravilna trijaa na osnovu istorije bolesti i klinikog nalaza neophodna je za

dijagnostiku, izbor terapije i prognozu kao i dalja ispitivanja i tretman naodgovarajuem referalnom nivou.

OSNOVNA PODJELA

1. Bol u donjem dijelu lea kao posljedica specifinih bolestikimenog stuba ili drugih sistema,

2. Bol u donjem dijelu lea kao posljedica kompresivne

radikulopatije,3. Nespicifian bol u donjem dijelu lea.

Nivopreporuke

A

1. OZBILJNE ILI SPECIFINE BOLESTI

Na ovu mogunost ukazuju:

Pojavljivanje simptoma prije 20. ili poetak nakon 55. godine ivota,

Nemehaniki uzrok bola,

Torakalni bol deformitet,

Ranija istorija: karcinom, steroidi, HIV, Loe opte stanje, groznica, gubitak teine,

Opsean neuroloki nalaz,

Normalan radiografski nalaz ne iskljuuje mogunost ozbiljnog oboljenja,

Ako postoji suspektnost, pacijent se mora uputiti na vii referalni nivo.


9/27


8

Mogua oboljenja i stanja:

Malignitet

Dob preko 50. godina, Kancer u anamnezi (u kosti najee metastaziraju Ca

dojke, bronha, bubrega),

Nenamjeran gubitak teine,

Simptomi ne nestaju nakon leanja i odmora, Bol traje due od mjesec dana,

SE.

Uputiti specijalisti.

Infektivni

spondilitis

Infekcija urinarnog trakta ili koe,

Imunosupresija, Dugotrajna upotreba kortikosteroida,

Zloupotreba intravenskih droga,

AIDS. Uputiti specijalisti.

Fraktura

Anamnestiki podatak o traumi (saobraajna nesrea,pad s visine, direktni udarac u lea kod mlaih ili manji

pad ili podizanje neeg tekog kod osobe sa moguom

osteoporozom ili kod starije osobe...), Dugotrajna upotreba kortikosteroida, Dob preko 70 godina,

RTG. Uputiti specijalisti.

Spondilolisteza

Dislokacija (obino ka napred) jednog lumbalnogprljena na onaj ispod njega,

Poetak bolova esto u adolescentnom periodu ( 8-10-

15 godina), RTG.

Uputiti specijalisti.

Ankilozitajuispondilitis

Mlai od 40 godina, vie obolijevaju mukarci, Jutarnja ukoenost s progresivnim slabljenjem spinalnih

pokreta,

Zahvaenost sakroilijanih zglobova, Bol se ne smanjuje sa mirovanjem, naprotiv, pogorava

se,

Traje due od tri mjeseca.

Dalje pretrage reumatolog.


10/27


9

Sindrom Cauda

equina

Bol i poremeaj senzibiliteta po tipu ''jahaih pantalona'',

Urinarna retencija ili inkontinencija, Gubitak tonusa analnog sfinktera ili fekalna

inkontinencija,

Perinealna anestezija (oko anusa, perineuma i

genitalija), Globalna ili progresivna motorna slabost u donjim

ekstremitetima,.HITNO uputiti specijalisti (apsolutna indikacija za

operaciju to je prije mogue, poeljno do 6 sati od

pojave simptoma).

2. KOMPRESIVNARADIKULOPATIJA

(LUMBOISHIALGIA) Najei uzrok hernija intervertebralnog diska,

Odmah ili kasnije u toku akutnog napada, bol se iri du noge, prema

stopalu i/ili nonim prstima,

Najee unilateralno i to jaa od bola u donjem dijelu lea,

Karakteristine su utrnutost i parestezija uz smanjenu sposobnost

podizanja ispruene noge, koja prouzrokuje bol du noge,

Objektivni nalaz zavisi od toga koji je korijen zahvaen,

Nalazimo antalginu skoliozu sa konveksitetom na stranu bola, Pacijent lei na zdravoj strani, a bolesnu nogu dri savijenu,

Lazarevi pozitivan na < od 30 (slui za procjenu stepena kompresije ipraenje oporavka), a ukoliko je pozitivan kontralateralno, ukazuje na vei

stepen oteenja.

TERAPIJA

1.KONZERVATIVNA Ne postoji randomizirana studija koja je fokusirana na efekte leanja u

krevetu, te se ne moe preporuiti kao terapija leanje due od 3-4 dana,

Pacijenti mogu nastaviti svoje ivotne aktivnosti u mjeri koju im bolovidoputaju, izbjegavajui poloaje koji uzrokuju bol,

Tei bolovi, svakako, zahtijevaju leanje u rastereujuem poloaju

(modifikovani Williamsov poloaj, poloaj na boku uz fleksiju trupa, kukovai koljena).

Nema dokaza o korisnosti manipulacije, istezanja ili fizikalne terapije, pane mogu biti preporueni.


11/27


10

Medikamenti1

Nesteroidni antireumatici (NSAIL), sami ili u kombinaciji sa slabim opijatimaza analgeziju.

U terapiji bola prednost treba dati analgeticima i nesteroidnim

antiinflamatornim lijekovima koji ispoljavaju manje neeljenih dejstava kao

to su: paracetamol, ibuprofen, diklofenakili ketoprofen, Od opijatnih tramadol, Noviji COX-2 inhibitori, kao to su meloksikamili nimesulidsu efikasni, ali

treba imati u vidu da ni ovi lijekovi nisu bez neeljenih dejstava, tako dajo uvijek nemaju prednost nad standardnim antiinflamatornim lijekovima.

Ovakva bolna stanja su veoma esto povezana sa odreenim stepenom

spazma miia, pa ima opravdanja da se u terapiju kratkotrajno (3-5 dana)

uvedu i benzodiazepini (diazepam, bromazepam), jer je poznato da ovilijekovi ispoljavaju i miorelaksantno dejstvo.

2.OPERATIVNA

Indikaciju postavlja specijalista,

Manje od 10% sluajeva diskus hernije ima indikacije za operativni

tretman,

Samo oko 2% diskus hernija je dorzomedijalno i izaziva Sy caudae

equinae, to predstavlja apsolutnu indikaciju za hitnu operaciju, Pareza sa nemogunou fleksije i ekstenzije skonog zgloba kao i

nepodnoljiv bol su takoe indikacija za ranu hirurku intervenciju,

Pacijenta sa znaajnim bolom du noge koji, uprkos konzervativnom

tretmanu traje due od 6 sedmica, treba uputiti na vii referalni nivo radidaljih pretraga, tretmana i eventualne operacije,

esto ponavljajue epizode lumboishialgije.

PROGNOZA Obino dobra: 50% ovih pacijenata se oporavi u roku od 6 sedmica, a

90% unutar 90 dana.

Mogui recidivi, Naknadni pregledi su potrebni samo ako simptomi ostanu prisutni.

1Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovamafarmakoterapije.


12/27


11

3. NESPECIFINI,JEDNOSTAVNIBOLULEIMAILILUMBALGIA

Simptomi se javljaju uglavnom u lumbosakralnom podruju, bez znakovaoteenja nervnih korjenova ili ozbiljnijih oboljenja,

Javlja se kod pacijenata od 20 - 55 godina starosti, inae zdravih,

Uzrok bola je obino biomehaniki, poto je kima kompleksan sistemizloen stalnom, velikom statikom i dinamikom optereenju (nagli pokret,podizanje tereta, ''presjee ga''),

SIMPTOMI I ZNACI

Bol je prisutan u lumbosakralnom podruju, zadnjici i bedrima,

Reaktivni spazam paravertebralne muskulature moe prouzrokovati

mnogo bola, Ograniena je pokretljivost, naroito je smanjena anterofleksija uz

ouvanu laterofleksiju (za razliku od zapaljenja),

Bol se poveava pri kalju, smijehu, defekaciji,

Smanjuje se mirovanjem,

Lazarevi pozitivan,

Miini refleksi i senzibilitet u donjim ekstremitetima su normalni.

Podjela se moe izvriti na osnovu duine trajanja simptoma:

1. AKUTNI STADIJ

Simptomi traju krae od 4 sedmice,

Dijagnoza i tretman se odreuju na osnovu anamneze i fizikalnog

pregleda, dodatne pretrage (laboratorija i RTG) rade se samo ukoliko

postoji razlog za sumnju na ozbiljnije oboljenje.

LIJEENJE

Cilj: Oslobaanje od bola (najvaniji cilj u akutnom stadijumu bolesti), Povratak normalne pokretljivosti

Prevencija ponavljanja.

Oporavak je uglavnom brz i obino traje nekoliko dana do nekoliko sedmica, ak

i ako se radi o ponovljenim epizodama.

Pacijenta treba umiriti i potpuno informisati o prirodi, predvienomtoku bolesti i lijeenja kao i oekivanom dobrom krajnjem ishodu

bolesti.

NivopreporukeA


13/27


12

Mirovanje i aktivnost

Leanje u krevetu se ne preporuuje kao terapeutski tretman,

Pacijent moe da miruje par dana u zavisnosti od intenziteta bola, urastereujuim poloajima,

Preporuuje se izbjegavanje strogog mirovanja, ve treba nastaviti

normalne ivotne aktivnosti to prije, u mjeri koju stanje dozvoljava, trebarei pacijentu da blaga fizika aktivnost ima blagotvorno dejstvo na

oporavak, Ve u ranoj fazi moe se poeti sa laganim aerobnim vjebama, saglasno

fizikom stanju, npr. etnja, hodanje, kao i sa odgovarajuim statikim

vjebama,

Fizike aktivnosti treba poveavati progresivno, tokom nekoliko dana i

sedmica,

Meutim, aktivnije vjebe za lea se ne preporuuju u periodu od prvedvije sedmice i ne postoji evidencija o njihovoj korisnosti,

Ukoliko je neophodno, opravdano je krae bolovanje, ali cilj je to bri

povratak na posao,

Pacijenti koji se ranije vrate uobiajenim aktivnostima,obino se osjeaju bolje i koriste manje analgetika od onih

koji miruju u duem periodu.

Nivopreporuke

A


14/27


13

Medikamentna terapija

Analgetici Trebaju se prepisati u odgovarajuem vremenskom intervalu,a ne po potrebi.

paracetamol obino lijek izbora za poetak, efikasnosmanjuje bol,

Doza: 3-4 x 500 mg 1 g.

Nesteroidniantireumatici

Ukoliko je paracetamol insuficijentan da kupira bol, ibuprofen, diklofenak efikasni, a imaju najmanji rizik od

gastrointestinalnih komplikacija, 10 dana kontinuirano, zatimpo potrebi,

Doze: ibuprofen: 2-3 x 400 600 mg/dan, max. 2,4 g/dan

diklofenak:2- 3 x 50 mg per os, rektalno: 1-2 x 50mg Novi COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici preporuuju

se kod pacijenata sa rizikom od krvarenja iz GIT-a.

Blagi opijati ( npr. kodeinili tramadol) se mogu pridodati paracetamoluiliNSAL ukoliko je pojedinani efekat nedovoljan, Doza:tramadol: 1-2 x 50 100 mg; max: 400 mg/dan;

propratni efekti kodeina ukljuuju konstipaciju ipospanost,

Izbjegavati jake opijate, iji tetni efekti ukljuuju spororeagovanje, zamagljeno rasuivanje i moguu fizikuovisnost.

Miorelaksanti Diazepam, bromazepam, iako imaju znaajan efekat naumanjenje bola, ne mogu zamijeniti prethodne lijekove,preporuuje se kratkotrajno davanje od 3-5 dana kako bi se

poboljalo maksimalno analgetsko dejstvo. Akcenat je nakratkotrajnom davanju budui da mogu uzrokovati pospanost i

dovesti do fizike zavisnosti ve nakon krae upotrebe.Sistemski kortikosteroidi nisu pokazali efikasnost za tretman bola u donjemdijelu lea sa ili bez simptoma od strane n. ischiadicus-a.

Transkutana elektrina stimulacija nerava (TENS)

Nema konanog dokaza efikasnosti transkutane elektrinestimulacije nerava za pacijente sa akutnim bolom u donjem

dijelu lea.

Nivopreporuke

A


15/27


1

Manipulacija

Smije je provoditi samo certifikovani (posebno obueni) ljekar ili terapeut,

Moe skratiti vrijeme bola,

Ubrzava vraanja normalnim ivotnim aktivnostima,

Poveava zadovoljstvo pacijenta, Ne moe sprijeiti ponavljanje simptoma i eventualnu hronifikaciju,

Optimalno vrijeme nije jasno odreeno,

RTG snimak se preporuuje prije manipulacije, sem ako je jasno da ne

postoje kontraindikacije.

Indikacije: - Faset-sindrom,

- Subluksacija u intervertebralnim zglobovima.

Nivo

preporuke

C

Kontraindikacije: - Proces na prljenovima (uznapredovala

osteoporoza, tumor ili infekcija),

- Ankilozirajui spondilitis,

- Nestabilnost, spondilolisteza,

- Spondilartroza,

- Skoranja trauma,

- Krvarenje,- Suspektna diskus hernija.

PROGNOZA

Prognoza je dobra.


16/27


15

2.SUBAKUTNISTADIJ

Traje od 4 do 12 sedmica,

Ukoliko se bol produava nakon 4 nedjelje od poetka bolesti, treba uputitipacijenta na ispitivanje da bi se odredila priroda bolesti i mogua potreba

za operativnim tretmanom, ili da bi se napravio sveobuhvatan

rehabilitacioni plan, Konsultovati ortopeda ili neurohirurga, te psihijatra da preispitaju dijagnozu

(specifine pretrage), tretman i sposobnost za rad, kao i potrebu zarehabilitacijom,

Ukoliko nema indikacije za operativni tretman, pacijent se moe lijeiti u

primarnoj praksi od strane multidisciplinarnog tima, uz este konsultacije

specijalista, Pacijenti sa diskus hernijom obino osjete poboljanje tokom

konzervativnog tretmana, prije nego to se radi evaluacija potrebe zaoperacijom,

Pokazalo se da je efekat operacije bolji ukoliko se uradi unutar tri mjeseca

od poetka bolova.

PRETRAGE

Ljekar mora razmotriti dijagnostiku re-evaluaciju, ako je pacijent i dalje

ogranien simptomima bola u leima u periodu duem od jednog mjesecau kojem nema znakova poboljanja,

Re-evaluacija zapoinje pregledom i auriranjem istorije bolesti i fizikalnimpregledom kojim se ponovo provjeravaju mogui dokazi o ozbiljnim

uzrocima bola u leima, Laboratorijske analize: SE, KKS, urin, ostali testovi po potrebi,

RTG lumbosakralnog predjela, u dva pravca,

Takoe se ispituju pacijentovo ponaanje u odnosu na bolest, iscrpljenost

i depresivnost - mogu se ispitati kroz intervju ili njegov vlastiti opis bola, Dokazano je da psihosocijalni i socioekonomski problemi u pacijentovom

ivotu mogu uticati na rezultate tretmana i esto predstavljaju mnogoznaajniji faktor rizika za razvoj hroninog recidivirajueg bola u donjemdijelu lea nego biomedicinski faktori.


17/27


16

LIJEENJE

OPTE MJERE

Treba pokuati pomoi pacijentu da shvati pravu prirodu i teinu bolesti

kroz razgovor, kao i znaaj to ranijeg povratka svim aktivnostima i poslu, Shvatajui strukturu i funkciju kime, pacijent treba razumjeti kako da

zatiti lea tokom svakodnevnih aktivnosti,

Edukacija o ergonomiji, relaksaciji, kola lea (zatitni poloaji priustajanju, sjedanju, lijeganju, stajanju, dizanju tereta, i dr.),

Izbjegavati sjedenje jer je tada pritisak na intervertebralne diskuse vei za30% nego pri stajanju,

Dijeta - treba smanjiti teinu ukoliko je potrebno.

PSIHOLOKI TRETMAN

Cilj je pomoi pacijentu da se to prije oporavi i obavlja normalne

aktivnosti, kao i da se onemogui razvoj hroninog oboljenja donjeg dijela

lea.

Obezbijediti stalnu brigu (porodini ljekar ili drugi lanovi tima),

Pacijentu treba pomoi da prevazie psihosocijalne probleme, ak i ako

nisu direktno povezani sa lumbalnim bolom,

Da prihvati svoju nemogunost da privremeno obavlja line aktivnosti, Pacijent mora nauiti kako da se nosi sa bolom, stresom, emocionalnim

reagovanjem (relaksacija, reorganizacija) i treba mu pomoi da to uradina, za sebe, najpogodniji nain,

Treba provjeriti nefizike faktore kao to su nerealistina oekivanja

pacijenta ili poslodavca na koja je mogue uticati na pozitivan nain.

Specifinim problemima se moe prii psihoterapeutskim metodom(otkloniti strah, anksioznost, depresiju),

Kognitivno - bihevioralni pristup takoe ima dokazane efekte, uzevi uobzir i radno mjesto pacijenta,

Bolovanja bez jasnih indikacija mogu doprinijeti hronifikaciji bolesti.

Povratak na posao moe biti olakan ukoliko se omoguiprivremeni prelazak na adekvatnije, lake radno mjesto u

dogovoru sa poslodavcem.

Nivopreporuke

B


18/27


17

MEDIKAMENTNA TERAPIJA

Analgetici: po potrebi, saglasno intenzitetu i prirodi bola

Paracetamol, NSAIL ili kombinacija NSAIL i blagih opijata moe se dati uzavisnosti od intenziteta bola,

Pri upotrebi NSAIL treba posebno voditi rauna o starijim pacijentima kod

kojih postoji veliki rizik od perforacije peptikog ulkusa i krvarenja kaokomplikacije ove terapije.

Benzodiazepinetreba izbjegavati.Nivo

preporukeC

FIZIKALNA TERAPIJA

Preporuuje se da pone unutar 6 sedmica,

Vjebe iji se intenzitet postepeno poveava se preporuuju, jer pomau upoboljanju fizikog stanja, poveavanju snage miia i cilj im jepoboljanje funkcionalnog kapaciteta i to breg povratka na posao,

Tretman se ne preporuuje pacijentima sa ozbiljnim iliprogresivnim neurolokim ispadima zbog rizika od

komplikacija.

Nivopreporuke

A

PROGNOZA Iako u veini sluajeva oporavak nastupa nakon nekoliko sedmica,

pacijentima treba rei da je mogue da blagi oblik simptoma i dalje budeprisutan, a nije neuobiajen ni povratak bola, ali to odmah ne znai da se

radi o hroninom sluaju.

3. HRONINI STADIJ

Bol traje due od 12 sedmica, Hroninom lumbalnom bolu govorimo kada bol traje due od 12 sedmica ili

kada se bolne epizode u lumbalnom predjelu ponavljaju u kraimintervalima,

Mogu biti posljedica pomjeranja diskusa, ali i promjenom njegove

elastinosti i zapremine,

Kod oteenog diskusa svaki ekstremni poloaj moe da prouzrokujetegobe, takoe i dugo sjedenje, stajanje, noenje tereta...,

Moe biti zahvaen uvijek isti segment kime, ali mogue je da ukoliko sejedan segment smiri, da se optereenje i oteenje proire na drugi,susjedni, posebno ukoliko su prisutni jedan ili vie rizinih faktora.

Obavezno treba konsultovati specijalistu


19/27


18

LIJEENJE

CILJ

Prevencija ponavljanja,

Korekcija posturalnih problema, Nauiti pacijenta kako da pravilnije i bezbjednije ivi, koristei zatitne

poloaje za lea.Vrijede iste opte preporuke kao za subakutnu fazu.Pacijent mora aktivno uestvovati u tretmanu i odlukama o nainu rehabilitacije,

pasivno ekanje rezultata nije pokazalo rezultate.

FIZIKALNA TERAPIJA

Najznaajniji vid terapije hroninog lumbalnog bola, Dugotrajne vjebe dovoljnog intenziteta koje poveavaju miinu snagu i

optu kondiciju imaju dobar efekat na bol i funkcionalni kapacitet pacijentasa hroninim lumbalnim problemima,

Dokazano je da intenzivne vjebe istezanja lea imaju bolji efekat oddrugih fizikalnih agensa,

Led, toplota, kratkotalasna dijatermija, masaa i ultrazvuk,

iako se koriste za simptomatsko ublaavanje boli nemaju

znaajniji efekat na klinike rezultate.

Nivopreporuke

A


Analgetici - poto se njihov efekat gubi relativno brzo, preporuuje se

povremena upotreba, po potrebi, tokom egzacerbacije bola, Antidepresivi - iako se esto koriste u manjim dozama za ublaavanje

bola u donjem dijelu lea, povremene kontrolisane probe ne pokazuju dasu efikasni,

Indikovani su u sluajevima hroninog lumbalnog bola zbogefekta izmijenjene reakcije na bol, pacijent lake podnosidugotrajne, ponavljajue bolove i stres.

Nivopreporuke

C


20/27


19

REHABILITACIJA

Rehabilitacija se definie kao skup aktivnosti koje imaju za cilj smanjenje

nesposobnosti uzrokovane boleu ili traumom i poveavanje sposobnosti zafunkcionisanje u svakodnevnom ivotu i radu.

Rehabilitacija ukljuuje i intervencije u fizikom i socijalnom okruenju,

Trebala bi biti dio terapijskog lanca od primarnog do specijalistikog nivoa, Pacijentova ivotna situacija i individualne potrebe odreuju kontekst

rehabilitacije,

Davanje potrebnih informacija pacijentu, smanjuje napetost i poveavapovjerenje pacijenta,

Redovne vjebe mogu sprijeiti ponavljanje epizoda bola u donjem dijelu

lea.

KOLA LEA

Definie se kao strukturisani program vjebi i edukacije u vezi problema sadonjim dijelom lea. Obuhvata edukaciju pacijenta o anatomiji i prirodioboljenja, te principima vjebi i dranja tijela, posebno primijenjeno u

aktivnostima svakodnevnog ivota, sporta, rada, te samim tim doprinosipoveanju funkcionalnog kapaciteta pacijenta,

Ne postoji konsenzus o sadraju efikasnog programa vjebi, ali osnovno jejaanje miia lea, trupa i donjih ekstremiteta, s tim da se vrstina miiau vezi sa funkcijom lea ini znaajnijom od njihove snage,

Proprioceptivne vjebe - za poveavanje pacijentove svjesnosti poloaja

tijela ime mu se omoguuje bolja kontrola pokreta kime, Uspostavljanje pravilnog dranja - ako je mogue treba korigovati

probleme kao to je hiperlordoza, pelvini nagib i sl.,

Plivanje,

etnja, Od znaaja je i pravilan izbor kreveta, madrac mora biti prilagodljiv tijelu, a

podloga dovoljno vrsta da prui potporu,

U rehabilitacionom procesu, brzi povratak normalnim aktivnostimapokazuje bolje rezultate od pasivnog leanja u krevetu,

Lumbalni korseti i mider - nije dokazano da korseti i mideri

smanjuju bol u donjem dijelu lea, ak mogu bitikontraindikovani poto duom upotrebom mogu dovesti do

smanjenja miinog tonusa.

Nivopreporuke

B


21/27


20

KRITERIJUMI ZA UPUIVANJE NA VII REFERALNI

NIVO

Klinika urgentnost bola u donjem dijelu lea je razliita, zavisno od njenog

uzroka. Pacijenti kod kojih su prisutni znakovi i simptomi koji ukazuju na

mogue ozbiljnije oboljenje, hitno se trebaju uputiti na pretrage i tretman podkontrolom specijaliste.


22/27


21

KLASIFIKACIJA PREPORUKA

Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali

relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivopreporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sljedeim kriterijumima:

Stepen dokaza:

Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.

Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).

IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.

IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija.

IIIa: Sistematski pregledi case control studija.

IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija.

IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije.

V: Ekspertska miljenja.

Nivo preporuka:

Nivopreporuke

Na osnovustepena dokaza

Obrazloenje:

A Ia i IbZahtijeva bar jednu randomiziranukontrolisanu studiju kao dio literature koja

obrauje odreeno podruje.

B IIa, IIb i IIIZahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i

randomiziranu studiju iz odreenog podruja.C IV i V

Preporuka uprkos nedostatku direktnoprimjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.


23/27


22

LITERATURA:

1. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross T, Shekelle P, Owens D.

diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical PracticeGuideline from the American College of Physicians and the American

Pain Society. Annals of Internal Medicine 2007 Oct; 147(7): 478-91.2. Clinical Abstracts:Success and Failure in Treating Back Pain,

Medscape Orthopedics and Sports Medicine 1(11), 19973. Dambro / Griffith's5-Minute Clinical Consult: Low back pain . 2001-

2002 CD version4. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Low back pain, Helsinki,

Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 09.07.2003. p. 1-20 [165

references]

5. EBMG: Physical activity in the prevention, treatement and rehabilitationof deseases, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd;

05.10.2003. p. 1-12 [48 references]6. Jarvik JG et al: Diagnostic And Therapeutic Testing In Patients With

Back Pain, Radiology 204(2):447-54, 1997 Aug 977. Laborde JM:Cognitive-behavioral techniques in the treatment of chronic

low back pain, J South Orthop Assoc 7(2):81-85, 19988. Managing Back Pain: New Clinical Giudelines, Clinical Reviews

7(11):57-59, 62, 64, 67-68, 19979. Poitras S, Rossignol M, Dionne C et al:An interdisciplinary clinical

practice model for the management of low-back pain in primary care:

the CLIP project. BMC Musculoskeletal Disorders 2008. 9;54: 1-1410. The Royal College of General Practitioners :Clinical Guidelines for the

Management of Low Back Pain, London, England: RCGP; 2000.11. Stoisavljevi-atara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa

osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske,

Banja Luka 2008.


24/27


23

KLINIKI VODII ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZATITU

Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali isvim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti.

Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijimsaznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u

Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia". Na nivou primarnezdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodinemedicine Republike Srpske.

Drugo, revidirano izdanje klinikih vodia pripremila je konsultantska kua

"Bonex inenjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog

sektora (HSEP) projektni zadatak "Revizija i unapreenje klinikih vodia zaprimarnu zdravstvenu zatitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke2.

Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa3 u sastavu4:

doc. dr Tatjana Buma, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, Zavod za

fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr M.Zotovi, Zavod za anatomijuMedicinskog fakulteta u Banjaluci,

prim. mr sc. med. Verica Petrovi, specijalista porodine medicine, Domzdravlja Banjaluka, Katedra za porodinu medicinu Medicinskog fakulteta uBanjaluci,

prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef

Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju, Medicinskogfakulteta u Banjaluci.

Koordinator radne grupe: dr

ina Martinovi

, Bonex inenjering, Beograd.

2 Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu imali

uticaja na konane preporuke.3lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u "Smjernicama za

razvoj i reviziju klinikih vodia" i ne postoji sukob interesa..4 Imena autora su navedena abecednim redom.


25/27


2

Vodii za praktian rad ljekara razvijeni su 2004. godine unutar projektaOsnovno zdravstvo.

Tim koji je radio na razvoju vodia su inili:

doc. dr sc. med. Gordana Teanovi

, specijalista pedijatar, zamjenik efaKatedre porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za

medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci;dr Rajna Tepi, specijalista porodine medicine, ef Edukacionog centra

porodine medicine u Banjaluci;prof. dr Ranko krbi, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za

farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,dr ina Naunovi, specijalista fizijatar, voa tima;

Konsultanti:mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog,

dr Snjeana Gaji, specijalista pedijatar,

mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine hepato-

gastroenterolog,dr Miodrag Naunovi, specijalista psihijatar,prim. dr Zoja Raspopovi, specijalista fizijatar reumatolog,

mr. sc. med. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog,

mr. sc. med. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine kardiolog,mr. sc. med. dr Milan igi, specijalista urolog.


26/27

Tabela 1 - Pomo kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu lea

Miini bolProlapsintervertebralnogdiska

Metastatinooboljenje Osteoartritis Osteoporoza

Bubrenikamenac

Mjesto

- lumbo-dorzalno ilikrstano-

bedreno

- centralni lumbalni ilisakralni dio

- bilo gdje- lumbalni ilisakroilijani dio

- lumbalni ilitorakalni dio

- krsta i pre

irenje - obino nemairenja

- prednji, boni ilistranji dio bedara

- bilo gdje- bol se moeiriti prema noziili pasu

- bol se moeiriti prema noziili pasu

- iIlijana f- kod mukpremamonicam

Vrsta bola - obino otar iprobadajui

- probadanje ilipeenje, ponekadgrenje u nozi

- stalan,- obino jak

- tup, stalan

- tup, stalan,osim ako nijedolo dovertebralnogkolapsa

- jak,- po tipu ko

Poetak - naglo ilipodmuklo

- naglo - podmukao - podmukao

- podmukao,osim ako nijedolo dovertebralnog

kolapsa kad jenagli

- naglo irecidiviraju

Trajanje

- danima ilisedmicama,osim ako sene olakaanalgeticima

- danima ilisedmicama,- osim ako se neolaka analgeticimaili terapeutskimtretmanom

- stalno, osimako se neolakaanalgeticima

- mjesecima,osim ako se neolakalijekovima

- mjesecima,osim ako se neolakalijekovima

- danima, mzahtijevatihirurkuintervenciju

Pogoravajuifaktori

- kretanje kojeukljuujepogoenugrupu miia

- savijanje i uspravnopodizanje noge- sjedenje

- kretanje - kretanje - kretanje -

Faktori kojismanjuju bol - odmor - odmor - obino nita - odmor

- odmor, ali

moe doi dopogoranjastanja

-

Propratnisimptomi

- grenjepogoenegrupe miia

- grenje pogoenegrupe miia

- dokaz omalignosti nadrugimdijelovima

- dokaz oosteoartitisu udrugimzglobovima

- tanka koa,- kifoskolioza

- dizurija ilhematurija- uznemire


27/27


ANAMNEZA FIZIKALNI PREGLED

SUSPEKTNA OZBILJNA ILI

SPECIFINA BOLEST

KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA

- LUMBOISHIALGIA -

LAB.

JEDNOSTAVNI BOL U LEIMA

- LUMBALGIA -

Mirovanje 3-4 dana


poboljanje

kontrola

Opte mjerePsiholoki tretmanMedikamentna terapijaFizikalna terapija

kontrola

- postepenopoveavanje

fizikeaktivnosti,

vjebe

- normalneivotne

aktivnosti -

Veineurolokiispad

Fizikalna terapija najvanijaMedikamentna terapijaKorekcija posturalnihproblema

ne

REHABILITACIJA

dg

Sumnja na:MALAGNITETINFEKTIVNI SPONDILITISFRAKTURUSPONDILOLISTEZUANKILOZIRAJUI

SPONDILITISSINDROM CAUDAEEQUINAE

RTG

SPECIJALISTA

poz.

Mirovanje 3-4 dana

da


kontrola

poboljanje

RE-EVALUACIJA(dijagnoze i th,)

poboljanje

KONSULTACIJA

SPECIJALISTE

ne

neda

da

Subakutnistadijum

(4-12 nedelja)

Akutnistadijum

(do 4 nedelje)

Hroninistadijum

(due od 12nedelja)

boludonjemdijeluledja

Documents