bloqueo sub-aracnoideo
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INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE
TAMAULIPAS, A.C.
CARLOS MARVIN HERNÁNDEZ FELICIANO
TAMPICO, TAMAULIPAS. 2013
BLOQUEO SUBARACNOI
DEO
Anestesia subaracnoidea
La anestesia espinal es una técnica simple que proporciona un rápido y profundo bloqueo para cirugía, al inyectar pequeñas dosis de anestésico local en el espacio subaracnoideo.
1899 Dr. August Bier
ANATOMIA
ANATOMIAHaga clic en el icono para agregar una imagen
Supraespinosos, interespinosos, ligamento amarillo, ligamentos vertebrales comunes, posterior y anterior
Ligamentos de la columna
Tres membranas protegen la medula espinal
• duramadre • aracnoides • piamadre
La medula espinal
En el primer trimestre llega hasta el final de la columna vertebral
Al nacer en L3
Adulto L1
30% T12
10% L3
Los nervios reciben el nombre dependiendo el la vertebra de la cual salen excepto c8 que sale debajo de la 7ma vertebra
DERMATOMASUN DERMATOMA ES UN AREA DE PIEL INERVADA POR FIBRAS SENSITIVAS PROVENIENTES DE UN SOLO NERVIO ESPINAL
ESTRUCTURAS QUE SE ATRAVIESAN CON UNA ANESTESIA ESPINAL VIA DE ACCESO MEDIAL
• Piel
• Grasa subcutanea
• Ligamento supraespinoso
• Ligamento interespinoso
• Ligamento amarillo
• Duramadre
• Espacio subdural
• Aracnoides
• Espacio subaracnoideo
ESTRUCTURAS QUE SE ATRAVIESAN CON UNA ANESTESIA ESPINAL VIA DE ACCESO PARAMEDIANA
• Piel
• Grasa subcutanea
• Ligamento amarillo
• Duramadre
• Espacio subdural
• Aracnoides
• Espacio subaracnoideo
Indicaciones
• Cirugia perineal
• Cirugia urológica
próstata
Vejiga
Ureter bajo
Cirugia abdomen bajo
Hernioplastia
Pelviana
Cesarea
Cirugia submesocolica (Bloq.T6 combinada con anestesia general)
Cirugia vascular
Cirugia ortopédica extremidades inferiores
Sola o en combinación con anestesia general para procedimeintos debajo de la columna cervical
Ventajas
Mantener despierto al paciente con reflejos protectores de la via aérea
Disminuye respuesta neuroendocrina al estrés
Mejora función pulmonar en cirugía abdominal alta
Permite el control de dolor postoperatorio
Procedimiento fácil
Menor periodo de latencia respecto a la anestesia epidural
Administrar opiáceos para control de dolor
Farmacología
Para la anestesia espinal se usan dos grupos de anestésicos locales
Ester , procaina, clorprocaina y tetracaina
Amida, bupivacaina, ropivacaina, etidocaina, lidocaina, mepivacaina, y prilocaina
• La elección del anestésico se basa:
La potencia de los anestésico locales se relaciona con su liposolubilidad
La duración del efecto de un anestésico local depende de la unión a la proteína
El inicio de acción se relaciona con la cantidad de anestésico disponible en forma base.
FARMACOCINETICA
LA CAPTACION DE LOS FARMACOS ESTA DADA POR 4 FACTORES
1. Concentración del anestésico local en el LCR
2. Área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR
3. Contenido lípido del tejido nervioso
4. Flujo sanguíneo hacia el tejido nervioso
Mecanismos de captación del anestésico local
Difusion del liquido cefalorraquideo a la piamadre y a la medula espinal
Extension hacia los espacios de Virchow – Robin
La distribución del anestésico local depende de varios factores
Propiedades de la solución del anestésico local Baricidad Dosis Volumen Peso especifico
La distribución del anestésico local depende de varios factores
Características del paciente Posición durante y después de la
inyección
Talla
Características anatómicas de la columna vertebral
Reducción del volumen del LCR (emb., Obesidad)
La distribución del anestésico local depende de varios factores
Técnica Sitio de inyección Dirección del bisel de la aguja Velocidad
BARICIDAD
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ES IMPORTANTE PARA DETERMINAR LA PROPAGACION DEL ANESTESICO LOCAL EN EL ESPACIO ESPINAL
ES IGUAL A LA DENSIDAD DEL LCR A 37°C.
LCR
Se produce en el cerebro a 0.35ml/min
Llena el espacio subaracnoideo
Es trasparente e incoloro
El volumen aproximado es de 150ml, la mitad en el cráneo y el resto en el conducto raquídeo
ANESTESICOS LOCALES
Cocaína, fue el primero
Lidocaína 1945, actúa a los 3-5min y dura 1 a 1.5hrs, causa síntomas neurológicos transitorios, como dolor lumbar y disestesias de la extremidades inferiores.
Bupivacaina poca incidencia de SNT, actúa de 5-8min y dura 90- 150min
Tetracaina inicia 3 a 5 min, dura 70-80 min
Aditivos para los anestesicos locales
VASOCONSTRICTORES Adrenalina fenilefrina
OPIOIDES Sus receptores están en el ganglio de la raíz dorsal,
Fentanilo, sufentanilo, meperidona, morfina, efectos sec, nauseas prurito vomitos y depresion respiratoria
AGONISTAS ALFA2 – ADRENERGICOS Clonidina , induce hiperpolarizacion el asta ventral de
la medula espinal y facilita la acción del anestésico local. Prolonga la duración del efecto sensitivo y motor, efec sec hipotensión bradicardia y sedación
Dolor neuropatico resistente a tratamiento
INHIBIDORES DE LAS ACETILCOLINESTERASAS Impide la desintegración de la acetilcolina, produce
analgesia, nausea vomito bradicardia, ansiedad agitación y debilidad de ext,inf
FARMACODINAMIA
El flujo sanguineo hepatico y renal se conservan siempre y cuando la PAM se conserve por arriba de 50 y lo mas cercana posible a la basal
La hipotension y bradicardia secundarias a la desinervacion simpatica, la altura del bloqueo determina la magnitud de los cambios cardiovasculares.
Los principales factores de riesgo son bloqueo alto, mayor de 40 años, obesidad, adicciones, embarazo
Efectos respiratorios
Las mediciones de los gases arteriales no cambian durante la anestesia espinal alta en pacientes que respiran espontaneamente al aire ambiente
Como la anestesia espinal no suele afectar el area cervical se preserva el funcionamiento del nervio frenico y la funcion diafragmatica normal, la inspiracion practicamente no resulta afectada.
Alteraciones gastrointestinales
Debido a al bloqueo simpatico y la actividad parasimpatica sin oposición en el bloqueo por arriba de t6
Las secreciones aumentan
Los esfínteres se relajan y el intestino se constriñe además de nauseas y vómitos en el 20% de los casos
El aumento del peristaltismo conlleva a mas nauseas
La atropina es útil para tratar las nauseas producidas por el bloque espinal alto
USO DE LA ANESTESIA ESPINAL EN OBSTETRICIA
Las embarazadas requieren menos anestésico local para alcanzar el mismo nivel de anestesia que las no embarazada
Para cesárea suele requerirse un nivel de T4 por tracción el peritoneo y la exteriorización del útero
Para estos procedimientos se usan agujas punta de lápiz
Es frecuente la hipotension
El anestésico preferido es bupivacaina pesada 12mg
Para mejorar la calidad del bloqueo pueden añadirse 10 o 20 mcg de fentanilo
Una vez administrada la anestesia la paciente debe colocarse en posición supina con desplazamiento del útero hacia la izq.
Algunas pacientitas se quejan de disnea por bloqueo abdominal e intercostal.
NIVELES DE DERMATOMAS DE ANESTESIA ESPINAL PARA PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS FRECUENTES
PROCEDIMIENTO NIVEL DERMATOMA
Cirugía de la parte alta del abdomen
T4
Cirugía intestinal, ginecológica, urológica
T6
Resección transuretral de la próstata
T10
Parto vaginal y cirugía de cadera
T10
Cirugía de muslo y amputaciones de la parte baja de la pierna
L1
Cirugía de pie y tobillo L2
Cirugía perineal y anal S2 a S5
FACTORES QUE AFECTAN EL NIVEL DEL BLOQUEO ESPINAL
BARICIDAD DE LA SOLUCION ANESTESICA LOCAL
POSICION DEL PACIENTE DURANTE Y DEPUES DE LA´PUNCION
DOSIS DEL ANESTESICO INYECTADO
Equipo para anestesia espinal Equipo de reanimación,
Fármacos
Laringo tubo aspirador mascarilla
Oximetría TA; EKG
AGUJAS
LA SENSACION TACTIL SIEMPRE ES MEJOR CON AGUJA PUNTA DE LAPIZ
EL BISEL DEBE DIRIGIRSE DE MANERA LONGITUDINAL PARA DISMINUIR LA INSICENDIA DE CPP
INTRODUCTOR EVITA FRACMENTOS DE EPIDERMIS
Posición en decúbito lateral Debe haber un ayudante capacitado
La espalda parela al borde de la cama, cerca del anestesiólogo con las rodillas y el cuello flexionados
Sedente y en silla de montar
Anestesia lumbar baja
Paciente obeso dificil de encontrar la linea media
Es util que el paciente mantenga los pies en un banquillo y sostenga una almohada, ademas de flexionar el cuello
Dependiendo del efecto deseado es el tiempo que el paciente permanece en esa posicion
POSICION PRONA
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Se posiciona al paciente y se identifican los espacios
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Las crestas iliacas se unen con una linea a fin de encontrar L4L5
Limpieza de la piel y colocación de campos esteriles
Anestesico local en la piel formando una roncha y se administra mas anestesico a lo largo de la trayectoria proyectada 2.5 a 5 cm de profundidad
VIA DE ACCESO EN LA LINEA MEDIA
• Se palpa el espacio intervertebral deseado
• Anestesico local • La aguja introductora en angulo
ligero 10 a 15 grados en direccion cefalica
• Recordar los elementos que atraviesa
• Conforme la aguja espinal atraviesa al duramadre suele oirse un chasquido
• Una vez que se oye dicho chasquido se retira el estilete del introductor para verificar si hay LCR
• Con aujas de pequeño calibre puede tardar 5 a 10 s en salir
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Conforme la aguja espinal atraviesa al duramadre suele oirse un chasquido
Una vez que se oye dicho chasquido se retira el estilete del introductor para verificar si hay LCR
Con agujas de pequeño calibre puede tardar 5 a 10 s en salir
SI NO HAY LCR, La aguja puede estar obstruida, conviene rotarla
O no se encuentra en posición correcta
Si choca con hueso, observar la profundidad de la aguja y se vuelve a introducir mas cefálica. Si es necesario se verifica el lugar de la punción
En caso de parestesias
Una vez establecido el LCR se inyecta lentamente el anestésico local
Vía de acceso paramediana
Después de identificar el nivel correcto para la anestesia espinal, se palpa la apófisis espinosa
La aguja se debe insertar a un cm y 1 cm en posición inferior a dicho punto y dirigirse hacia el centro del espacio intervertebral
El ligamento amarillo suele ser la primera resistencia identificada
VIA DE ACCESO DE TAYLOR
La aguja debe insertarse a una distancia de 1 cm en posición medial e inferior respecto a la espina iliaca posterior superior y después dirigirse en dirección cefálica en un ángulo de 45 a 55 grados.
Esto debe ser en posición suficientemente media como para alcanzar la línea media de la apófisis espinosa L5
Después de insertar la aguja la primera resistencia importante que se siente es el ligamento amarillo
TECNICA CON CATETER PARA ADMINISTRACION CONTINUA
Después de insertar al aguja tuohy, se entra al espacio subaracnoideo y se coloca el catéter 2 a 3 cm
Si es difícil introducir el catéter se intenta rotar la aguja
Cuidado de no trozar el catéter
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Una vez aplicada la anestesia dar posición y vigilar a l paciente estrechamente por al menos 20 minutos
COMPLICACIONES
SINDROME DE LA COLA DE CABALLO
tumor intrarraquídeo con dolor lumbar, paraparesia flácida y trastornos de esfínteres (retención urinaria y estreñimiento)
LESION NEUROLOGICA
MENINGITIS
CEFALEA POST PUNCION
ARACNOIDITIS
ANESTESIA ESPINAL ALTS
COLAPSO CARDIOVASCULAR
PRECAUCIONES APLICAR ASCEPPSIA ESCRICTA DURANTE TODO EL
PROCEDIMIENTO DEL BLOQUEO ESPINAL
ASEGURARSE DE QUE LOS PARAMETROS DE CUAGULACION ESETEN DENDRO DE LOS PARAMETROS NORMALES
USAR LA DOSIS EFICAZ MAS BAJA DE SOLUCION DE ANESTESICO LOCAL