Instituto Politécnico Nacional

Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía

Anestesiología Bloqueo epidural y espinal

Alumno: Emmanuel Bello Brito

9PM3

Bloqueo epidural

Es una de las técnicas mas empleadas de bloqueo neuroaxial.

Requiere dosis farmacológicas superiores de anestésicos locales, por lo que la toxicidad sistémica se convierte en un preocupación.

Se administran bolos intermitentes a través de un catéter, lo que permite la reinyección y la prolongación del bloqueo.

Selección del paciente

Pacientes que son candidatos a anestesia espinal

Si se pretende aplicar el bloqueo epidural en procedimientos intraabdominales del piso superior, es aconsejable combinarlo con anestesia general porque la irritación diafragmática puede incomodar al paciente, al anestesiólogo y al cirujano.

Aquellos pacientes en los que para el control del dolor postoperatorio tras procedimientos quirúrgicos mayores es útil una técnica continua con opiáceos.

Selección de fármacos

Agentes

• Corta duración

• Media duración

• Larga duración

Si se añade adrenalina a los

fármacos disponibles es

posible obtener una respuesta

quirúrgica de 45 a 240 min tras

inyección única.

2-Clorprocaina se comercializa en concentraciones al 2 y al 3%; esta ultima es preferible para la anestesia quirurgica, y la primera, para tecnicas que no requieren relajacion muscular.

es un anestésico local aminoester de acción corta que permite una eficiente relación entre la duración del procedimiento quirúrgico y la del bloqueo epidural, aun en régimen ambulatorio.

Clorprocaina

Lidocaína

Es el prototipo de anestésico local aminoamidico y se emplea en concentraciones al 1,5 y al 2%.

Las concentraciones de mepivacaina son similares a las de lidocaína; sin embargo, mepivacaina dura de 15 a 30 min mas en dosis equivalentes.

Con 2-clorprocaina, lidocaína y mepivacaina, la adrenalina prolonga significativamente la duración de la anestesia quirúrgica (es decir, en un 50% aproximadamente). Lidocaína sola produce anestesia quirurgica durante 60 a 100 min.

Bupivacaina

Es una aminoamida de accion larga

Concentraciones al 0,5 y al 0,75%.

Tambien se administra en

tecnicas analgesicas a concentraciones al

0,125 y 0,25%.

La duración de su acción es ligeramente inferior a la de bupivacaina en la anestesia epidural y produce menor bloqueo motor que una concentracion

similar de esta.

Otra aminoamida de accion larga, tambien se emplea para la anestesia regional y epidural.

Para anestesia quirúrgica se utilizan concentraciones al 0,5, 0,75 y 1%.

Ropivacaina

Localización

• Es esencial que el anestesista cree una imagen tridimensional de las estructuras, que subyacen bajo la palpación con los dedos.

• En concreto, en el 80% de los pacientes el espacio epidural se localiza a una distancia de 3,5 a 6 cm desde la piel, situándose a tan solo 2,0 cm en un pequeño numero de casos.

• En la region lumbar, el grosor del ligamento amarillo es de 5 a 6 mm en la linea media, mientras que en la region toracica, el grosor es de 3 a 5 mm.

• En esta ultima, la profundidad desde la piel hasta el espacio epidural depende del grado de angulacion cefalica empleado en el abordaje paramedial, asi como de la estructura corporal del paciente (fig. 49-2).

Posición

Decúbito lateral: se emplea tanto en el caso de abordaje lumbar como torácico

Sedestación se emplea para el lumbar, el torácico y el cervical.

Decúbito prono en posición en navaja es adecuado para el acceso al espacio epidural caudal.

Punción con aguja: epidural lumbar.

Se utilizaran los puntos oseos de referencia adecuados para la localizacion del lugar de puncion vertebral Cuando se selecciona una aguja para un bloqueo epidural, debe decidirse si se realiza una tecnica continua o de inyeccion unica. Este es el factor determinante en la eleccion de la aguja.

• La aguja avanza lentamente y a medida que la aguja entra en contacto con el ligamento amarillo se aprecia un cambio en la resistencia de los tejidos. En este momento, se llena una jeringa de vidrio con 2 ml de solucion salina y se anade una pequena burbuja de aire (0,25 ml).

Punción con aguja: epidural torácica Decubito lateral

Tecnica del bloqueo epidural toracico. A) Con un abordaje paramedial, el punto de insercion de la aguja es 1 cm caudal y 1 cm lateral al extremo de la apofisis espinosa mas cefalica, similar a la insercion de la aguja aplicada en la tecnica paramedial lumbar. B) Proyeccion parasagital de la insercion de la aguja y contacto inicial con la lamina (sombreado azul).

Técnica epidural cervical.

A) Paciente en sedestacion con la cabeza apoyada sobre la mesa, con la aguja paralela al

suelo. B) Se aplican los dedos a la region cervical posterior para facilitar el bloqueo epidural

cervical. C) Insercion de la aguja en el ligamento amarillo. D) Insercion de la aguja durante la palpacion. E) Durante el avance de la aguja se emplea la sujecion de Bromage.

Bloqueo espinal

Procedimientos quirurgicos abdominales inferiores o de la

extremidad inferior.

Selección de fármacos. Se emplean habitualmente tres

anestésicos locales para producir anestesia espinal: lidocaína,

tetracaina y bupivacaina.

la mezcla de lidocaína mas utilizada siga siendo una solución al 5% en dextrosa al

7,5%

Cuando se añade adrenalina (0,2 mg) a lidocaína, la duracion util de la anestesia

clinica en el abdomen inferior y las extremidades inferiores es de

aproximadamente 90 min

Tetracaina

Esta disponible en cristales anhidros (20 mg) y en solución al 1% (2 ml en total).

Cuando se añade dextrosa para obtener tetracaina hiperbarica, el fármaco produce generalmente anestesia clínica para procedimientos hasta de 1,5 a 2 h, d e 2 a 3 h si se añade adrenalina (0,2 mg) y hasta de 5 h para procedimientos de la extremidad inferior cuando se añade fenilefrina (5 mg) como vasoconstrictor.

• La anestesia espinal con bupivacaina se realiza frecuentemente con una solucion al 0,5% o al 0,75%, sola o en dextrosa al 8,25 Bupivacaina es adecuada para procedimientos de 2 a 3 h de duracion

Localización Se inserta una aguja en la linea media entre las apofisis espinosas vertebrales lumbares, esta debe colocarse casi perpendicular respecto al eje longitudinal de la espalda. Para facilitar la anestesia espinal, el anestesiologo debe tener presente en todo momento la linea media del cuerpo del paciente y el neuroeje en relacion a la aguja. Cuando se inserta la aguja en la linea media, alcanza el LCR.

Posición El objetivo es colocar al paciente de manera que la linea media pueda identificarse con rapidez y se reduzca la lordosis lumbar

B) Proyección posterior.

Bloqueo espinal: posición en decubito prono y en navaja.

• La maniobra de localizacion se puede realizar moviendo los dedos en direccion cefalocaudal y laterolateral alternativamente. Cuando se ha identificado el espacio intervertebral adecuado, se realiza un habon cutaneo con anestesico local.

• A continuacion, se inserta un introductor en el ligamento interespinoso, exactamente en la linea media.

• Despues, se coge el introductor con los dedos y se estabiliza, mientras la otra mano sostiene la aguja espinal, como un dardo, como se ilustra en la figura 48-7, paso 3. El quinto dedo de la mano que sostiene la aguja se emplea como ≪tripode≫ contra la espalda del paciente. El bisel de la aguja (si lo tiene), debera estar paralelo al eje longitudinal de la columna vertebral, y avanzaremos con lentitud para intensificar la sensacion de los planos de tejido atravesados, asi como para evitar la puncion de las raices nerviosas, hasta que se perciba un cambio de resistencia caracteristico, cuando la aguja atraviesa el ligamento amarillo y la dura. Posteriormente se retira el estilete y aparecera el LCR en el pabellon de la aguja. En caso contrario, se rota la aguja en incrementos de 90o hasta que aparece LCR.