enrique villarroel pino clara alamillo salas maría ... · bloqueo nervioso, en la altura por...
TRANSCRIPT
Enrique Villarroel Pino
Clara Alamillo Salas
María Francisca Vila Amengual
2
EN SÍNTESIS
• El espacio epidural tiene una forma cilíndrica con expansiones laterales a nivel
de los agujeros de conjunción, siendo fundamental precisar sus límites,
sobretodo posterior y lateral. El ligamento amarillo ofrece una resistencia
característica al paso de la aguja epidural, clave para la realización de la técnica.
• La variabilidad individual de volumen de líquido cefalorraquídeo en la región
lumbar juega un papel importante influyendo en la velocidad de comienzo del
bloqueo nervioso, en la altura por dermátomas del bloqueo y en la velocidad de
regresión del bloqueo subaracnoideo.
• Las técnicas neuroaxiales se acompañan de algún grado de bloqueo simpático.
Dependiendo de la altura alcanzada con el bloqueo se pueden afectar fibras
simpáticas vasoconstrictoras (por debajo de T4) o fibras simpáticas
cardioaceleradoras (por encima de T 4).
• Existen dos características básicas por las que se puede identificar el
emplazamiento de la aguja en el espacio epidural: la pérdida de resistencia que
se percibe en el émbolo cuando la aguja entra en el espacio y la presión negativa
en el espacio epidural.
• Una vez identificado el espacio epidural, es necesario realizar la dosis prueba
para detectar la mala colocación o el desplazamiento de la aguja o el catéter en
el espacio intravascular o subaracnoideo.
• La utilización de agujas de pequeño calibre reduce la incidencia de cefalea
postpunción dural, pero conlleva más problemas técnicos por deformidad de la
aguja por menor resistencia.
• La cefalea postpunción dural se localiza habitualmente en la región fronto-
occipital, se incrementa con la posición de pie y disminuye o se inhibe con la
posición de decúbito dorsal. Se produce en las primeras 24 a 48 horas y su
duración promedio sin tratamiento es de una a dos semanas, desaparecen
espontáneamente.
3
ÍNDICE
Breve reseña histórica
Consideraciones anatomo-fisiológicas en el bloqueo neuroaxial
Mecanismos de las técnicas neuroaxiales
Cambios fisiológicos tras la realización de la técnica neuroaxial
Técnica epidural
Técnica subaracnoidea
Complicaciones del bloqueo neuroaxial
Bibliografía
4
La anestesia neuroaxial es uno de los pilares de la anestesia regional y
actualmente ocupa un lugar preponderante debido a su seguridad y eficacia. A
lo largo de más de 100 años, los bloqueos subaracnoideos y epidurales, han sido
enseñados y practicados por anestesiólogos en forma amplia; y en algunas
especialidades quirúrgicas como ginecoobstetricia y traumatología, es el tipo de
anestesia predominante por sus ventajas anestésicas y analgésicas. Su utilidad
como técnica única es indiscutible y su uso como técnica combinada de una
anestesia general puede mejorar el resultado peri-operatorio.
Breve reseña histórica:
Las primeras publicaciones sobre la aplicación de la anestesia subaracnoidea
fueron realizadas por el cirujano alemán August Bier en 18991. La publicación de
estos trabajos en revistas científicas y su presentación en el XIII Congreso
internacional de Medicina en Paris en agosto de 1900 lograron que dicha técnica
se popularizara a nivel mundial1. En España las primeras publicaciones
corresponden al cirujano catalán Francisco Rusca Doménech en mayo de 19002.
En 1921 el cirujano oscense Fidel Pagés Miravé, desarrolla un nuevo método de
anestesia epidural a nivel lumbar o torácico, siendo el pionero mundial. Publicó
su experiencia con 43 pacientes denominando a esta técnica anestesia
metamérica. Este procedimiento permitía privar de sensibilidad un segmento del
cuerpo2. Su trabajo fue publicado en revistas científicas españolas pero su
muerte repentina en 1923 hace que la técnica quede rezagada durante más de
una década, privándole del reconocimiento por su descubrimiento. En 1931, el
cirujano italiano Achile Mario Dogliotti publica su método de la anestesia peidural
lumbar, ganando renombre mundial como descubridor de la técnica2.
5
Consideraciones anatomo-fisiológicas en el bloqueo
neuroaxial:
El espacio epidural tiene una forma cilíndrica con expansiones laterales a nivel
de los agujeros de conjunción. Es fundamental precisar sus límites, sobretodo
posterior y lateral, para la comprensión de la técnica. Está delimitado de la
siguiente manera:
- Por arriba: el agujero occipital, a este nivel el periostio del canal vertebral y la
duramadre medular se unen para formar la duramadre intracraneal;
- Por abajo: el hiato sacrococcígeo y la membrana sacrococcígea;
- A cada lado: los pedículos vertebrales y los agujeros de conjunción;
- Por delante: el ligamento vertebral común posterior, cubriendo los cuerpos
vertebrales y los discos intervertebrales;
- Por detrás: las láminas vertebrales, las apófisis espinosas y los espacios
interlaminares ocupados por los ligamentos amarillos (ligamentum flavum).
La pared posterior está constituida por las láminas vertebrales, unidas entre sí
por el ligamento amarillo, que tiene forma rectangular y está formado
principalmente por fibras elásticas. Dicho ligamento es más delgado en la región
cervical y tiene mayor grosor en la región lumbar. Cada espacio interlaminar
posee dos ligamentos amarillos, derecho e izquierdo, unidos entre sí en la línea
media. El ángulo de unión de los dos ligamentos se une con el borde anterior del
ligamento interespinoso. Por su elasticidad y su espesor de varios milímetros a
nivel lumbar, este ligamento ofrece una resistencia característica al paso de la
aguja epidural.
Los agujeros de conjunción (forámenes intervertebrales) forman parte de las
paredes laterales del espacio epidural y permiten el paso de los nervios
raquídeos. A este nivel, la duramadre forma un manguito que envuelve las raíces
como un pequeño fondo de saco que contiene líquido cefalorraquídeo, y este
fondo de saco sólo está separado del espacio peridural por la duramadre, muy
adelgazada; lo cual permite de manera relativamente fácil el paso de anestésico
local al espacio subaracnoideo. Además, como la duramadre y la aracnoides
están en contacto directo en dicho manguito existe la posibilidad de insertar un
6
catéter epidural en el espacio subdural. El espacio subaracnoideo está
delimitado entre aracnoides y piamadre conteniendo líquido cefalorraquídeo.
El espacio epidural es muy amplio por detrás conteniendo tejido graso, plexos
venosos epidurales y las arterias. Por delante y por los lados el espacio epidural
es mucho más estrecho y está tabicado por las vainas durales de las raíces
raquídeas y por las adherencias anteriores del saco dural al canal vertebral.
La anchura del espacio epidural, es decir la distancia que separa el ligamento
amarillo de la duramadre, varía dependiendo del segmento vertebral:
• En la región cervical es de 1,5 a 2 mm.
• Por debajo de C7 se ensancha para alcanzar entre 3 y 4 mm a nivel de T1.
• En la región torácica media es de 3 a 5 mm.
• A nivel de L2 alcanza, en la línea media, entre 5 y 6 mm en el adulto.
El plexo vertebral está en comunicación con las venas abdominales y torácicas
por los agujeros de conjunción, por lo cual las presiones en dichas cavidades se
transmiten directamente a las venas epidurales. En caso de compresión de la
vena cava inferior, las venas epidurales se distienden aumentando su flujo, lo
que condiciona un mayor riesgo de punción venosa accidental.
La columna vertebral está formada por siete vértebras cervicales, doce torácicas,
cinco lumbares y cinco sacras (fusionadas). Las vértebras tienen tamaño y
morfología variables, en función del peso que soportan en posición erecta. Las
vértebras cervicales son las más pequeñas y con mayor movilidad, mientras que
las lumbares son más robustas y tienen movilidad limitada.
Las vértebras poseen una estructura básica común (excepto C1 y C2), constan
de un cuerpo vertebral en el plano anterior y un arco vertebral en el plano
posterior. El arco, que rodea el conducto espinal, está formado de dos pedículos
por delante y de dos láminas por detrás. En la unión del pedículo y de la lámina
se encuentra la apófisis transversa. Las láminas se fusionan en la base de la
apófisis espinosa.
La angulación de las apófisis espinosas es variable, siendo más pronunciada a
nivel torácico y cervical.
7
Las vértebras sacras se hallan fusionadas formando el sacro, pero el espacio
epidural se puede abordar a través del hiato sacro (bloqueo caudal).
Los cuerpos vertebrales están separados entre sí por los discos intervertebrales.
Las láminas y las apófisis espinosas de vértebras adyacentes están unidas entre
sí por ligamentos. Los espacios que quedan entre los pedículos forman los
orificios intervertebrales (agujeros de conjunción), y son atravesados por los
nervios espinales a su salida del conducto vertebral.
Durante la realización de la técnica epidural, la aguja debe atravesar diferentes planos:
- Piel, - Tejido subcutáneo, - Ligamento supraespinoso, - Ligamento interespinoso, - Ligamento amarillo, que une las láminas adyacentes (agujero
interlaminar). El ligamento amarillo es el más grueso y con mayor consistencia
de los ligamentos raquídeos.
La médula espinal se extiende desde el encéfalo hasta nivel de L1-L2, mientras
que la duramadre acaba en S1-S2 en el adulto.
La aracnoides, posee un espesor de 35-40 µm. En su porción externa se hallan
células neuroteliales del compartimento subdural, mientras que su porción
interna está formada por un plano celular de 5-8 µm de espesor, constituido por
la superposición de 4-5 células aracnoideas que forman la capa barrera3. El
espacio intercelular de este plano fue de 0,02-0,03 µm. Entre las células
aracnoideas se encontraron uniones especializadas de membrana de tipo
desmosomas y uniones estrechas. La aracnoides funciona como barrera de
resistencia de materiales que entran o salen del espacio subaracnoideo, las
uniones especializadas de membrana entre estas células, obligarían a las
moléculas a un paso transcelular, y en menor proporción, a un paso intercelular
a través del estrecho desfiladero que limita el espacio intercelular3. El paso
unidireccional que ocurre a nivel del manguito nervioso aracnoideo podría ser el
mecanismo para el aclaramiento de drogas desde el espacio subaracnoideo.
8
Mecanismos de las técnicas neuroaxiales:
Resulta vital conocer cómo actúan las drogas administradas mediante abordaje
neuroaxial.
Los anestésicos locales en el espacio epidural actúan a diferentes niveles, a saber:
- Alcanzan los nervios espinales por difusión, limitada por las
características anatomofisiológicas de las membranas que los recubren.
- Difunden a través de las meninges y las vellosidades aracnoideas para
alcanzar el líquido cefalorraquídeo.
- Penetran a la médula espinal en proporción variable, de acuerdo a sus
características físico-químicas; sin embargo, la concentración de los
anestésicos locales en el cordón espinal es siempre menor a la que se
encuentra en los nervios espinales.
- En menor proporción difunden a ganglios dorsales y al espacio paravertebral.
Los opioides actúan principalmente en el asta dorsal de la médula espinal,
produciendo analgesia sin bloqueo motor ni simpático, a excepción de la
meperidina. El grado de liposolubilidad de los opioides determina la difusión
desde el espacio epidural al asta posterior de la médula espinal; a mayor
liposolubilidad, más rápido difunden (tiempo de latencia más corto). Sin
embargo, la duración de su efecto es más corta (por ejemplo el fentanilo). En el
caso de opioides con baja liposolubilidad, la difusión desde el espacio epidural a
la medula espinal es lenta. Esto hace que su tiempo de latencia sea largo y que
la duración de su acción sea prolongada (ejemplo la morfina)4.
Las drogas administradas por vía subaracnoidea se diluyen en el LCR antes de
alcanzar los sitios de acción en la médula espinal; la variabilidad individual de
volumen de líquido cefalorraquídeo en la región lumbar (28 a 81 ml) demostrada
por estudios de resonancia magnética, juega un papel importante influyendo en
la velocidad de comienzo del bloqueo nervioso, en la altura por dermátomas del
bloqueo y en la velocidad de regresión del bloqueo5.
El objetivo de las drogas anestésicas usadas en anestesia subaracnoidea son
las raíces espinales y el cordón medular. Existe una gran variabilidad
interindividual en el tamaño de las raíces nerviosas; por ejemplo, las raíces
9
nerviosas posteriores de L5 varían en el rango de 2.3 a 7.7 mm. Además, se ha
demostrado el tamaño relativamente más grande de las raíces dorsales con
respecto a las ventrales (estas últimas más compactas), lo cual influye para que
se alcance más fácilmente un bloqueo sensitivo que motor.
Cambios fisiológicos tras la realización de la técnica
neuroaxial
A. En el sistema cardiovascular.
Las técnicas neuroaxiales se acompañan de algún grado de bloqueo simpático,
además del bloqueo somático (motor, sensitivo o mixto). Dependiendo de la
altura alcanzada con el bloqueo se pueden afectar fibras simpáticas
vasoconstrictoras (por debajo de T4) o fibras simpáticas cardioaceleradoras (por
encima de T4). El bloqueo de T1-T4 conlleva descenso del cronotropismo e
inotropismo cardíaco. El bloqueo simpático ocasiona hipotensión arterial y
taquicardia inicial compensadora con bradicardia ulterior.
Desde T6-L1 se produce bloqueo simpático esplácnico con estasis de sangre en
órganos abdominales.
En el bloqueo subaracnoideo el bloqueo simpático suele ser dos dermatomas
superior al del bloqueo sensitivo; mientras que suele afectar los mismos
dermatomas del bloqueo somático, en el caso del bloqueo epidural.
La velocidad de aparición del bloqueo simpático con la técnica epidural es más
gradual y progresiva que con la técnica subaracnoidea; por tanto, la respuesta
hemodinámica y la repercusión en el paciente suele ser menor.
B. En el sistema urinario.
El bloqueo de los segmentos sacros S2-S4 produce atonía de la vejiga urinaria.
C. En el aparato digestivo.
El predominio del tono parasimpático, debido a bloqueo simpático T6-L1,
conlleva a hiperperistaltismo intestinal.
10
D. Termorregulación.
La vasodilatación secundaria al bloqueo simpático extenso ocasiona pérdida del
calor corporal, que se acentúa si la temperatura ambiental es baja (quirófano).
Los anestésicos también pueden alterar la respuesta termorreguladora
hipotalámica.
E. En el sistema neuroendocrino.
El bloqueo neuroaxial disminuye la liberación de catecolaminas y de cortisol,
hormonas que se encuentran elevadas por el estrés quirúrgico; disminuye los
cambios intra y postoperatorios de aldosterona y de renina-angiotensina séricas;
atenúa los aumentos de prolactina; inhibe la respuesta de la hormona de
crecimiento y la ACTH al acto quirúrgico.
En definitiva, se produce una modificación favorable de la respuesta de estrés quirúrgico.
Técnica epidural
1. Preparación del paciente.
En la consulta de preanestesia se debe preparar al paciente, proporcionando
información sobre la técnica anestésica y obteniendo el consentimiento
informado.
Se tiene que evaluar posibles contraindicaciones, así como alteraciones
anatómicas que dificulten la técnica. Se deben solicitar los estudios de
laboratorio que se consideren pertinentes y modificar o suspender las
medicaciones que pudieran alterar la hemostasia.
2. Tipo de aguja y catéter.
La aguja más utilizada en la actualidad es la Tuohy, posee varias características
importantes, a saber:
11
- Bisel corto con una punta poco punzante para no perforar la duramadre. - Mandril que impide que se arrastren y depositen en el espacio epidural
tejidos de los diferentes planos tisulares que se atraviesan.
- Extremo curvado para dirigir la salida del catéter lateralmente a 45º. - Existen otros tipos de aguja para punción epidural: Crawford, Hustead,
Weiss, Sprotte modificada, así como las variantes de la tipo Huber (Wagner, Cheng, Crawley, Foldes, Bell).
-
Actualmente existen dos tipos de catéteres: multiperforados y monoperforados.
Los catéteres de perforaciones múltiples facilitan la aspiración de sangre en caso
de efracción vascular. Los catéteres de perforación única encuentran mayor
resistencia a la administración del anestésico. Con la utilización de un catéter
multiperforado se puede obtener un resultado negativo falsamente tranquilizador
con la dosis de prueba, ya que el extremo distal del catéter puede encontrarse
entre un vaso sanguíneo y el espacio epidural. Se ha descrito que los catéteres
multiperforados se asocian menos frecuentemente a una analgesia inadecuada
y requieren menos manipulación que los monoperforados. Sin diferencias
significativas entre ambos tipos de catéteres comparando la incidencia de
punción hemática y de retirada y sustitución del catéter6. Para facilitar la
localización del espacio epidural es necesario la utilización de jeringa de baja
resistencia, dicho dispositivos pueden ser de cristal o de plástico.
3. Procedimiento:
En primer lugar, se coloca una vía periférica permeable. Se realiza
monitorización reglamentaria del paciente. La técnica se debe ejecutar en
condiciones de asepsia y antisepsia estricta.
En la práctica clínica la posición adoptada por el paciente depende de su estado
clínico y del nivel de punción que se desee. El paciente puede estar en posición
sentada al borde de la mesa con los pies apoyados en un soporte y las rodillas
flexionadas. Las manos deben permanecer apoyadas sobre las rodillas, la
espalda arqueada y en dorsiflexión cervical. Es conveniente que un ayudante se
coloque delante del paciente para evitar cualquier movimiento brusco. También
se puede realizar la técnica con el paciente en decúbito lateral, el paciente debe
permanecer en posición fetal con un cojín debajo de la cabeza, los hombros y
las caderas en planos paralelos y en dorsiflexión cervical.
12
En función del nivel de bloqueo metamérico se debe escoger el espacio
interespinoso más apropiado, mediante la palpación de la espalda.
Se debe infiltrar con anestésico local la zona de punción, antes de realizar el
procedimiento.
Existen dos vías de acceso al espacio epidural: por línea media y por vía
paramedial. El acceso paramedial ofrece varias ventajas: requiere menos flexión
vertebral (útil en pacientes obesas o con deformidades de la columna vertebral,
en las que la flexión de la espalda es limitada); la aguja se introduce más
oblicuamente en el espacio epidural, facilitando el paso del catéter, y no se
atraviesan los ligamentos supraespinoso e interespinoso7.
No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la tasa de
complicaciones, ni en la calidad de la analgesia, ni de extensión del bloqueo
comparando los dos abordajes.
Existen dos características básicas por las que se puede identificar el
emplazamiento de la aguja en el espacio epidural:
- La pérdida de resistencia que se percibe en el émbolo cuando la aguja
entra en el espacio.
- La presión negativa en el espacio epidural.
Determinación de la pérdida de resistencia con aire o líquido.
El nombre de la técnica se debe a que cuando la punta de la aguja se encuentra
en el ligamento amarillo, se puede ejercer una fuerza considerable sobre el
émbolo sin que el aire o líquido pueda ser expulsado de la jeringa y, al entrar en
el espacio epidural, se percibe una clara pérdida de resistencia en el émbolo que
permite que el aire o líquido se introduzca en dicho espacio8.
Desventajas de la técnica con aire: mayor riesgo de neumoencéfalo, embolismo
aéreo, mayor incidencia de punción dural accidental, mayor incidencia de
bloqueo parcheado o incompleto y mayor riesgo de enfisema subcutáneo.
Desventajas de la técnica con líquido: Dificultad para reconocer una punción
dural accidental (el LCR se puede confundir con el líquido inyectado), mayor
riesgo de confundir la solución inyectada, la solución salina diluye el anestésico
local administrado en el espacio epidural (lo cual puede disminuir la calidad del
bloqueo) y mayor probabilidad de atascamiento de la jeringa de cristal.
13
Determinación de presión negativa en el espacio epidural mediante la técnica de
la gota colgante de Guiterrez.
Cuando la punta de la aguja se avanza hasta el ligamento interespinoso, se
deposita una pequeña cantidad de solución salina en el cono de la aguja, con el
fiador ya retirado, de forma que una gota del líquido, por la tensión superficial del
líquido, quede "colgando". Luego, con la punta de ambos pulgares apoyados en
el pabellón de la aguja, y el dorso de ambas manos en la espalda del paciente,
se hace progresar la aguja lentamente atravesando el ligamento amarillo hasta
identificar en el espacio epidural. En este momento, la gota es aspirada hacia
adentro, desapareciendo del pabellón de la aguja. Esta técnica es más útil en
caso de epidural torácica, siendo positiva solo en el 88% de las punciones
lumbares8.
Existen métodos instrumentales para la detección del espacio epidural, por ejemplo:
- Indicador de Odom. - Resorte de Brunner e Ikle. - Dispositivo con balón de Macintosh. - Agujas de Macintoch (estilete mecánico). - Indicador de balón de Zelenka. - Fuerza hidráulica gravitacional (Dawkins, Baraka, Chester, Michel y
Yamashita). - Métodos auditivos con la LOR-A. - Método ultrasónico. - Indicador de Oxford. - Cambio en la impedancia eléctrica de los tejidos. - Método electrónico – Episensor. - Jeringa con dos cámaras. - Transductor de presión.
Una vez alcanzado el espacio epidural, se retira la jeringa, y se introduce el
catéter. Este debe progresar solamente 2-3 cm en el espacio epidural. Un intento
de introducirlo más puede causar el alojamiento de la punta del catéter en la
salida de una raíz nerviosa, o, lo que es más frecuente, un acodamiento y el
aumento de las posibilidades de perforación diferida de la duramadre.
4 Dosis prueba.
Una vez identificado el espacio epidural, es necesario realizar la dosis prueba o
dosis test para detectar la mala colocación o el desplazamiento de la aguja o el
14
catéter en el espacio intravascular o subaracnoideo. La dosis test debe ser
segura, efectiva y confiable, permitiendo una práctica interpretación sin demoras.
Para detectar posición subaracnoidea, la dosis test no debe ocasionar bloqueo
alto con repercusión respiratoria y/o cardiovascular. Para detectar posición
intravascular debe ser capaz de producir de manera rápida signos y síntomas
clínicos objetivos de toxicidad neurológica o cardiovascular, con resolución
pronta y baja repercusión sistémica.
La dosis de prueba recomendada debe contener epinefrina para detectar el
componente intravascular y anestésico local de latencia corta para detectar el
componente subaracnoideo.
El uso de lidocaína solamente como dosis de prueba puede dar síntomas
atípicos. La inyección intravascular directa puede ocasionar rápidamente
actividad convulsiva y síntomas cardiovasculares9.
Los cambios hemodinámicos con las dosis de prueba con epinefrina pueden ser
difíciles de identificar en ciertos pacientes como ancianos, sedados,
betabloqueados, parturientas y en pacientes con bajo gasto cardíaco. Se han
descrito alternativas no farmacológicas para identificar la colocación
intravascular de la aguja o el cateter epidural; tales como la inyección de 1 a 2
cc de aire mientras se ausculta el precordio, con un monitor de doppler, para
evidenciar la presencia de burbujas de aire. Durante el trabajo de parto se puede
utilizar el fentanilo como dosis de prueba intravenosa, de manera confiable y
segura. La dosis de 100 µg de fentanilo intravenoso ha demostrado que produce
síntomas confiables de somnolencia y sedación en parturientas10.
La Sociedad Americana de Anestesia Regional solo recomienda la utilización de
fentanilo y epinefrina para la realización de la dosis prueba, ya que cumplen con
estándares de aplicabilidad y fiabilidad para detectar inyección intravascular.
Con respecto a la epinefrina, su uso a dosis de 10 a 15 µg/ml tiene un valor
predictivo positivo y sensibilidad del 80% en detectar inyección intravascular en
adultos si la frecuencia cardiaca aumenta en 10 o más latidos/min o si la presión
arterial sistólica se incrementa en 15 mmHg o más. En niños bajo anestesia
general se han descrito cambios en la amplitud de la onda T después de
administrar epinefrina como un indicador fiable de inyección accidental
intravenosa11.
15
Se debe tener en cuenta que una dosis de prueba negativa no implica un correcto
emplazamiento de la aguja o catéter epidural. Una dosis de prueba es de valor
diagnóstico solo cuando es positiva; la administración de la medicación epidural
de manera lenta y con aspiraciones frecuentes, así como una observación
continua del electrocardiograma mientras se inyecta el fármaco siguen siendo
obligatorias12.
5. Fármacos a utilizar.
Los anestésicos locales son fármacos que suprimen de forma localizada y
reversible el proceso de excitación-conducción de las membranas neuronales. A
nivel espinal (subaracnoideo o epidural) provocan un bloqueo sensorial
(analgesia), motor (parálisis motora) y/o simpático. El bloqueo se produce por
medio de la interacción entre el anestésico local y su sitio de acción que se
encuentra situado en el interior del canal de sodio.
Las propiedades farmacológicas básicas de los diferentes anestésicos locales
influyen en la calidad del bloqueo epidural. Los anestésicos locales utilizados
pueden ser clasificados de acuerdo a la duración de acción, de la siguiente
manera:
- Corta duración (30-90 minutos): procaína y cloroprocaína.
- Moderada duración (60-180 minutos): Lidocaína, mepivacaína y prilocaína.
- Larga duración (180-360 minutos): tetracaína, bupivacaína y ropivacaína.
El inicio de acción ocurre normalmente dentro de los primeros 5 a 10 minutos
después de la administración epidural.
En la tabla 1 se resumen las principales características de los anestésicos locales
comúnmente utilizados en el bloqueo epidural13:
16
Anestésicos Concentración
(%)
Dosis máxima
(mg)
Dosis
(mg/segm) Tiempo
de
latencia
( min )
Duración
del
bloqueo
motor
(min)
Duración de acción
( min )
Clorprocaína 3 600 37 5 20-30
Mepivacaína 2 400 28 6 60 115±5
Prilocaína 2 600 20 7,5 90-180
Lidocaína 1 400 28 5 60 100±80
Bupivacaína 0,5
0,75 150
5,8
7,4
5-8
5 180
150±200
200±40
Ropivacaína 0,5
0,75
1
2-3 138
180
300
168±60
180±30
180±30
Tabla 1. Anestésicos preparados y posología.
A partir de los datos de Bromage, la cantidad en mL de solución anestésica a
inyectar, por cada metámera que se pretenda alcanzar a partir de la zona de
inyección, será de: mL = 1.78 - 0.014 * Edad
La morfina se ha empleado ampliamente para analgesia epidural en pacientes
quirúrgicos y en dolor oncológico. Debido a su efecto medular, la dosis
recomendada es mucho menor que la parenteral y es del orden de 3-5 mg.día-
1, incluso con dosis menores se han conseguido buen efecto analgésico. Se
recomienda no pasar de 10 mg.día-1. Las preparaciones recomendadas para
este uso deben estar libres de conservantes y debe constar su aceptación para
el uso espinal.
En un estudio para manejo del dolor postoperatorio de cirugía colorrectal,
comparando el uso de morfina epidural, intramuscular e intravenosa en forma de
ACP. Los pacientes en el grupo de morfina epidural, presentaban una analgesia
de mayor calidad, con un consumo diario menor de opiodes y con menor número
de efectos secundarios salvo el prurito14.
17
Los opioides más lipofílicos, administrados por vía epidural, aparentemente
producen analgesia por recaptación sistémica y redistribución cerebral. No se
han encontrado diferencias entre la calidad analgésica, ni los efectos
secundarios, ni en las concentraciones plasmáticas del fármaco tras 18 h de
administración en pacientes tratados con fentanilo epidural o intravenoso para
cirugía reconstructiva de rodilla15.
Ginosar y cols. han realizado un estudio sobre voluntarios sanos para conocer el
lugar de acción del fentanilo epidural según se administre en forma de bolos o
en infusión continua. Observando que tras la administración en bolos se producía
una analgesia segmentaria medular y en cambio en infusión continua se
conseguía analgesia vía sistémica16.
En general los opioides hidrofílicos, como hidromorfina o heroína, se comportan
como la morfina y se supone en ellos una acción selectiva espinal. La meperidina
presenta un caso especial debido a sus propiedades como anestésico local.
Además, la acumulación de su metabolito, la normeperidina, le hace inviable
para uso en perfusión continua epidural.
La metadona es un opioide al cual se le atribuye una moderada actividad
analgésica espinal, pero su larga vida media puede resultar en acumulación
plasmática y presencia se efectos secundarios supraespinales.
En la tabla 3 se resume la posología de los opioides utilizables por vía epidural:
Opioide Dosis (mcg/Kg) Latencia de efecto
máximo (min)
Duración (horas)
Morfina 100 60-180 12-23
Buprenorfina 3,3-6,5 60 12
Meperidina 2000 15-30 3-6
Fentanilo 1,5-2 15-30 4-6
Alfentanilo 15 15 1-2
Sufentanilo 0,2 15 4-6
Tabla 3. Posología de los opioides vía epidural.
18
6. Contraindicaciones.
Absolutas:
- Falta del consentimiento del paciente.
- Infección localizada en el lugar de la punción cutánea.
- Sepsis generalizada.
- Coagulopatía.
- Aumento de la presión intracraneana.
Relativas:
- Infección localizada periférica al lugar del sitio de la técnica regional.
- Hipovolemia.
- Enfermedad del SNC.(hipertensión intracraneana, enf neurológica progresiva,
como, esclerosis múltiple)
- Dolor lumbar crónico.
Técnica subaracnoidea
1. Preparación del paciente.
Las mismas consideraciones que para la técnica epidural.
2. Aguja.
Existen diversos tipos de aguja para la realización de la técnica subaracnoidea,
las dos principales características a considerar son: el calibre y el tipo de bisel.
Actualmente, existen básicamente dos tipos de agujas según el bisel:
- Las “biseladas” tipo Quincke
- Las “punta de lápiz”, tipo Whitacre y tipo Sprotte.
Las tipo punta de lápiz se diferencian por el diseño en su extremo distal: la tipo
Whitacre tiene un orifico lateral circular y pequeño, y la Sprotte un agujero lateral
oblongo y de mayor tamaño. En los últimos años, los diseños originales se fueron
modificando hacia un diseño intermedio, presentando actualmente escasas
19
diferencias. La aguja Atraucan tiene un diseño intermedio entre la aguja
“biselada” y la aguja “punta de lápiz”. En teoría, presentaba las ventajas de
ambos tipos de aguja, pero con escasa resistencia mecánica en su punta, la cual
se doblaba fácilmente pudiendo aumentar la lesión dural. Las agujas espinales
han sido diseñadas por los diferentes fabricantes con el objetivo de poder
alcanzar el espacio subaracnoideo, permitir la salida del LCR y producir la
mínima lesión del saco dural.
La utilización de agujas de pequeño calibre reduce la incidencia de cefalea
postpunción dural, pero conllevan más problemas técnicos por deformidad de la
aguja por menor resistencia.
3. Procedimiento.
Existen tres posiciones para la colocación del paciente:
- Decúbito lateral: es la más comúnmente utilizada, ya que las raíces nerviosas
se alejan de la línea media hacia anterolateral, disminuyendo la probabilidad
de lesión por la aguja. Según el tipo de cirugía y la baricidad del anestésico
local empleado, el paciente se colocará decúbito lateral izquierdo o derecho
dependiendo del tipo de cirugía y de la baricidad del anestésico local.
- Sentada: es preferible cuando se desee mantener un nivel de anestesia
sensitiva lumbar baja o sacra para cirugías perineales y/o urológicas, dejando
al paciente sentado durante al menos cinco minutos. Es sumamente útil en el
paciente obeso cuando es difícil identificar las referencias anatómicas.
- El decúbito prono: mucho menos utilizada, se elige para cirugía de periné o
región sacra, se emplea una solución hipobárica. Se debe colocar una
almohada bajo el abdomen del paciente, para disminuir la lordosis lumbar.
Se recomienda realizar la punción entre los espacios intervertebrales L2 y L5,
siendo el acceso por vía media el más empleado, introduciendo la aguja por
debajo de la base de la apófisis espinosa con dirección medial y cefálica. La vía
paramedial está recomendada en casos de alteración de la anatomía. Se realiza
la punción a nivel del punto medio de un espacio intervertebral de 1 cm por fuera
de la apófisis espinosa. Se orienta la punta de la aguja hacia el eje mayor de la
20
columna vertebral, atravesando la masa muscular paravertebral y el ligamento
amarillo.
Existe otro abordaje menos popular, la vía de acceso de Taylor o lumbosacra, es
una vía paramedial dirigida al espacio intervertebral L5-S1, que es el de mayor
tamaño. Esta última puede usarse cuando las otras vías han fallado. La aguja se
insertará a una distancia de 1 cm en posición medial e inferior respecto a la
espina ilíaca posterosuperior, dirigiéndola en dirección cefálica con un ángulo de
45 a 55 grados, suficientemente medial para alcanzar la línea media de la
apófisis espinosa de L5, teniendo como primera resistencia importante el
ligamento amarillo; después, se punciona la duramadre obteniendo líquido
cefalorraquídeo17.
Una vez atravesada la duramadre y obtenido el líquido cefalorraquídeo, se
conecta la aguja a la jeringa con la dosis deseada de anestésico local. Se puede
confirmar mediante la aspiración del LCR que ofrece la visualización de un efecto
birrefringente; inyectando posteriormente el anestésico local a una velocidad de
0.2mL/seg, evitando turbulencias y la diseminación inadecuada del fármaco.
4. Fármacos a utilizar.
Hay que tomar en cuenta dos factores fundamentalmente: la duración esperada
de la cirugía y el tiempo del alta del paciente (si se trata o no de una cirugía
ambulatoria). La lidocaína se desaconseja usar por el riesgo de síntomas
neurológicos transitorios. La cloroprocaina proporciona un inicio rápido de la
anestesia espinal y una pronta recuperación con una incidencia menor de déficit
neurológico transitorio.
Los agentes de acción larga como la bupivacaína, en dosis de 10 y 20 mg se
puede utilizar en procedimientos quirúrgicos mayores de 2.5 horas de duración.
En dosis de 8 mg puede ser útil en procedimientos ambulatorios con tiempos de
recuperación comparables a la lidocaína. Se puede utilizar ropivacaína en
procedimientos ginecológicos (cesárea y trabajo de parto), urológicos y
ortopédicos, también se han obtenido resultados satisfactorios con un alto nivel
de bloqueo sensitivo y movilización temprana rápida con dosis de 8 mg.
21
Las características clínicas de los anestésicos locales en anestesia
subaracnoidea se resumen en la siguiente tabla 218:
Droga Concentración
(%)
Latencia
( min )
Duración
Bloqueo Bloqueo
Motor Sensitivo
Dosis máxima
( mg )
Prilocaína 5 7,5 90-120 90-150 150
Mepivacaína 4 5-8 90-120 120-180 100
Bupivacaína 0,5 8-12 120-180 150-220 22 , 5
Tetracaína 1 4-8 160-240 200-240 20
Tabla 2. Características clínicas de los anestésicos locales.
Se puede utilizar adrenalina en dosis de 0.1-0.2 mg, pero se ha asociado a
síntomas neurológicos transitorios al potenciar los efectos neurotóxicos de la
lidocaína.
La morfina en dosis de 0.1 a 0.2 mg proporciona buena analgesia con mínimos
efectos colaterales; debido a que es poco liposoluble, tiene potencial migración
rostral con posibilidad de depresión respiratoria tardía. Los agentes más
lipofílicos (ej: fentanilo a 10-20 mcg) tienen un inicio de acción rápido y menor
riesgo de depresión respiratoria. Los opioides conllevan efectos colaterales
como prurito, náusea, vómito y depresión respiratoria, dosis dependiente, que
deben ser vigilados.
La latencia para el efecto analgésico de los opioides es la siguiente:
morfina>fentanilo=alfentanilo=sufentanilo, con un efecto máximo a los 30
minutos para la morfina y entre 3 y 12 minutos para el alfentanilo, fentanilo y
sufentanilo. En cuanto a la duración de la analgesia, la comparación se establece
de la siguiente manera: morfina>fentanilo=alfentanilo=sufentanilo4.
En la tabla 4 se resume los niveles necesarios del bloqueo sensitivo según tipo
de cirugía18:
22
Tipo de cirugía Nivel
Anal S2-S5
Cirugía de pies L2-L3
Cirugía de extremidad
inferior ( pierna, muslo )
L1
Tipo de cirugía Nivel
Cirugía de cadera, obstetricia,
Endoscópica urológica
T10
Cirugía de colón, urológica
o ginecológica
T6-T8
Cirugía submesocólica T4-T5
Tabla 4. Niveles metaméricos necesarios según cirugía.
5. Contraindicaciones.
Como contraindicaciones absolutas se encuentran el rechazo o ausencia de
cooperación del paciente, la infección localizada de tejidos blandos y óseos,
septicemia, afecciones neurológicas progresivas, alteración de la hemostasia,
alergia conocida a los fármacos utilizados en el procedimiento, hipovolemia no
compensada y aumento de la presión intracraneal.
Dentro de las contraindicaciones relativas encontramos las alteraciones
psiquiátricas, ansiedad o angustia extrema en el paciente, así como la
incapacidad para comunicarse con ellos y las deformidades anatómicas.
Complicaciones del bloqueo neuroaxial
I. Hipotensión Arterial
Es más común con el bloqueo subaracnoideo que con el bloqueo epidural. El
tratamiento de esta complicación incluye la administración oportuna de fármacos
vasopresores y cristaloides y/o coloides, en ocasiones atropina (en caso de
bradicardia asociada). En la paciente embarazada es recomendable colocarla en
posición lateralizada izquierda para disminuir la compresión de la aorta y vena
23
cava inferior lo que mejora el retorno venoso y consecuentemente el gasto
cardiaco.
II. Dolor de Espalda
Estudios recientes al respecto han demostrado que no existe una relación directa
entre la aplicación de un bloqueo espinal o epidural y la aparición de dolor de
espalda. En las pacientes embarazadas este síntoma es más frecuente, debido
a los cambios anatómicos que sufre la columna vertebral y a factores hormonales
relacionados con el embarazo.
III. Problemas Derivados por la Posición del Catéter
El dejar una longitud exagerada del catéter en el espacio epidural, puede
ocasionar que éste se enrolle en un nervio raquídeo o se forme un nudo, lo cual
dificulta su retirada. Asimismo, la punta del catéter puede salirse del espacio o
instalarse en una porción lateral del mismo, o dirigirse en forma exagerada en
dirección cefálica o caudal, ocasionando fallas en la calidad y nivel de la
analgesia. Para evitar estas complicaciones se recomienda no dejar más de 4
cm de longitud del catéter en el espacio epidural. La posición en que mantiene
la punta del catéter (cefálica, caudal o neutral) en el espacio epidural, no tiene
una relación directa con la dirección del bisel de la aguja epidural durante la
punción.
Se han descrito rupturas del catéter epidural al momento de tratar de retirarlo del
paciente, o bien cuando se introducía al espacio a través de la aguja epidural.
No se deberá tirar en forma exagerada el catéter para su retirada, y no se debe
de insistir en avanzar el mismo a través de la aguja hacia el espacio epidural
cuando se detecta que éste no avanza. En esta situación, la aguja y el catéter
deberán retirarse del espacio en forma conjunta.
En el caso de problemas para extraer el catéter se recomienda flexionar al
paciente para realizar esta maniobra (posición fetal) y si a pesar de esto el catéter
no puede ser extraído, se deberá de realizar un estudio de imagen para evaluar
la situación.
Si el catéter se rompe dentro de la paciente se deberá de informar al paciente,
el cual tiene que ser vigilado por un periodo de tiempo largo para detectar signos
neurológicos que obliguen a la extracción quirúrgica del catéter,
24
afortunadamente en la mayor parte de los casos no es necesario recurrir a
neurocirugía.
Si se observa una lateralización de la analgesia, es recomendable retirar 1 ó 2
cm el catéter, y administrar 5 ml de anestésico local, revaluando a continuación
el nivel de la analgesia, si éste continúa lateralizado, el catéter debe ser retirado
por completo, procediéndose a repetir el bloqueo epidural.
Otra complicación que puede derivarse del catéter se debe a la migración
espontánea de éste, bien sea al espacio subaracnoideo o intravascular; lo que
ocasiona un bloqueo espinal masivo o bien toxicidad sistémica. Para prevenir
este accidente es necesario hacer una prueba de aspiración del catéter cada vez
que se administre un bolo de medicación; sin embargo, se debe tener presente
que cuando esta prueba de aspiración es negativa en sus resultados (no se
observa sangre o líquido cefalorraquídeo en el interior del catéter), no se puede
estar completamente seguro de la posición del catéter; por lo que la velocidad
de inyección deberá ser menor a 1 cc por segundo y no más de 5 cm de volumen
en cada inyección, repitiendo la prueba de aspiración con cada nueva dosis.
Los microcatéteres espinales se han asociado al síndrome de la cola de caballo.
Probablemente dicha complicación sea debido a una mala difusión cefálica del
anestésico local, ocasionada por la disposición anatómica de las curvaturas de
la columna vertebral y el calibre delgado del catéter, lo que producía una mayor
difusión del anestésico distal, además se alcanzaban concentraciones muy altas
potencialmente neurotóxicas del anestésico en contacto con las fibras nerviosas.
En el caso de utilizar catéteres para técnicas de bloqueo subaracnoideo
continuo, se deberá:
a) Aspirar el catéter para obtener líquido cefalorraquídeo antes y después de la
administración de fármacos.
b) Evaluar la extensión del bloqueo a nivel sacro.
c) Evitar la sobredosificación.
d) para prevenir la acumulación del medicamento en un área específica del
cordón espinal o de la cola de caballo se recomienda intentar cambios en la
posición del enfermo para mejorar el patrón de distribución del anestésico local.
25
e) Cuando no se pueda aspirar líquido cefalorraquídeo por el catéter, no se debe
de aplicar una dosis completa, hay que esperar para evaluar la calidad del
bloqueo.
IV. Punción Accidental de la Duramadre
La etiología de la cefalea post punción accidental de la duramadre (CPPD) ha
sido motivo de controversia se ha atribuido a disminución de presión
intracraneana por pérdida de líquido cefalorraquídeo y a disminución de la
presión intracraneal que produce un mecanismo compensatorio de
vasodilatación en los vasos cerebrales intracraneanos que traccionan a la
duramadre, sobre todo cuando el paciente toma la posición vertical.
En la CPPD el dolor se localiza habitualmente en la región fronto-occipital, se
incrementa con la posición de pie, y disminuye o se inhibe con la posición de
decúbito dorsal. Puede asociarse a la cefalea, náusea, vómito, rigidez de nuca,
tinnitus y síntomas visuales, estos últimos por parálisis del sexto par de los
nervios craneales. Se produce en las primeras 24 a 48 horas y su duración sin
tratamiento es de una a dos semanas, al cabo de las cuales estas molestias
desaparecen espontáneamente, aunque se han descrito casos en los que la
cefalea persiste más tiempo.
Existen factores predisponentes para CPPD, tales como: la edad, ya que en el
paciente de edad avanzada es menos frecuente la incidencia de cefalea; el
calibre y el tipo de punta de la aguja, mientras ésta sea más delgada y tipo "punta
de lápiz", la presencia de cefalea será menor; y el embarazo.
El mantener en reposo absoluto en decúbito supino y el forzar la administración
de líquidos no han podido probar su eficacia para el tratamiento de CPPD en
estudio clínicos. El reposo absoluto del paciente lo único que hace es
enmascarar y retrasar la presentación de la CPPD.
La cafeína, teofilina y el sumatriptán han sido administrados para el tratamiento
de la CPPD, porque producen un efecto vasoconstrictor de los vasos cerebrales,
desafortunadamente el alivio que se obtiene es transitorio.
La inyección de sangre autóloga en el espacio epidural (parche hemático
epidural) es el tratamiento definitivo de la CPPD cuando no responde a medidas
farmacológicas.
26
Se han recomendado algunas medidas terapéuticas como profilaxis de la CPPD,
tales como:
a) Tras la punción dural accidental, se puede repetir el bloqueo epidural en otro
espacio disminuyendo en un 25% el volumen del anestésico local; con este
procedimiento se ha observado que la incidencia de CPPD disminuye a un 50
%.
b) Tras la recuperación completa del bloqueo epidural, se le puede administrar a
través del catéter 30 ml de solución salina al 0,9%, con esta medida adicionada
a la anterior, la incidencia de CPPD diminuye a un 20%. V. Bloqueo Espinal Total
Este es un accidente grave potencialmente mortal. La administración accidental
de una dosis en bolo en el espacio subaracnoideo en lugar del epidural, o bien
la sobredosificación en la técnica subaracnoidea, son las causas de esta
complicación.
Los síntomas se presentan muy rápidamente, habitualmente en menos de un
minuto, el paciente puede presentar problemas para respirar, parálisis total de
sus miembros y tórax, alteraciones de la conciencia, hipotensión refractaria,
bradicardia y/o asistolia. De inmediato se deberá de administrar fármacos
vasopresores y cristaloides, la vía aérea y la ventilación del enfermo deben
asegurarse, en ocasiones es necesario la administración de atropina
endovenosa y la aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar.
VI. Bloqueo Subdural
Este se produce por la inyección accidental del anestésico local en el espacio
subdural, el cual según algunos autores es un espacio virtual localizado entre la
duramadre y la aracnoides; otros investigadores opinan que este espacio se
encuentra entre las hojas de la aracnoides.
La sintomatología es parecida al bloqueo espinal total, aunque menos dramática
y se instala lentamente en un tiempo de 30 minutos. El tratamiento también es el
mismo, y cuando éste es adecuado y oportuno tiene buen pronóstico.
VII. Inyección Intravascular del Anestésico
La administración de fármacos por accidente en el espacio intravascular
ocasiona una respuesta de neurotoxicidad (excitación, y después depresión
cortical) y cardiotoxicidad (hipotensión arterial sistémica, arritmias, bradicardia).
27
En el tratamiento de esta complicación son útiles la administración de tiopental
sódico o benzodiazepinas, vasoconstrictores y cristaloides o coloides, además
de un apoyo de la ventilación y aseguramiento de la vía aérea.
VIII. Complicaciones Neurológicas
Algunas complicaciones neurológicas se han atribuido erróneamente a la
aplicación de un bloqueo neuroaxial, pero pueden ser debidas a otros factores
como: la posición del paciente, los retractores quirúrgicos, trauma quirúrgico,
compresión por el torniquete o vendas de yeso o elásticas sobre estructuras
nerviosas, y a la presencia de enfermedades neurológicas no conocidas en el
paciente.
Para evitar que la técnica anestésica sea señalada como el factor etiológico de
la complicación neurológica, es fundamental la evaluación preoperatoria
adecuada del paciente.
Las complicaciones neurológicas del bloqueo neuroaxial son debidas a: trauma
directo de estructuras nerviosas, esto se manifiesta en el paciente con un dolor
lacerante localizado en el territorio afectado. Cuando esto sucede se deberá de
inmediato detener el avance de su aguja o catéter.
La inyección accidental de fármacos neurotóxicos en el espacio epidural o
subaracnoideo, como barbitúricos, potasio, fenol, etc. puede ocasionar
complicación neurológica severa y habitualmente permanente. Debemos de
estar seguros del tipo de fármaco que vamos a inyectar en nuestra técnica de
bloqueo neuroaxial, cuando por accidente se aplica otra substancia con
propiedades neurotoxicas, el paciente manifestará un dolor agudo en el sitio de
inyección que puede irradiarse al área que inervan las fibras nerviosas
involucradas. El tratamiento y pronóstico dependerá del fármaco administrado.
El hematoma epidural es también causa de una complicación neurológica. Se
puede producir como consecuencia de una punción traumática, por alteraciones
de la coagulación o por terapia anticoagulante no suspendida oportunamente,
aunque también se han descrito hematomas epidurales espontáneos. Las
coagulopatías constituyen una contraindicación absoluta para la aplicación de un
bloqueo neuroaxial, éste sólo podrá administrarse cuando el problema de
coagulación se haya resuelto. En relación a los pacientes que están bajo
28
tratamiento con drogas anticoagulantes y/o antiagregantes, el anestesiólogo
deberá de conocer el perfil farmacocinético y farmacodinámico de la droga
(heparina estándar o de bajo peso molecular, aspirina, cumarínicos,
antitrombolíticos, etc.), para poder decidir:
a) La aplicación o no del bloqueo neuroaxial.
b) El momento adecuado para colocar o retirar el catéter epidural.
c) El tiempo necesario para reanudar la terapia anticoagulante y/o antiagregante.
Se debe sospechar de hematoma epidural cuando el paciente no se recupera
del efecto del bloqueo neuroaxial en el tiempo estimado, puede aparecer dolor.
El diagnóstico se hace mediante estudio de neuroimagen. En esta situación se
deberá recurrir al tratamiento quirúrgico de emergencia para evacuar el
hematoma epidural y, de esta manera evitar una paraplejía permanente.
Las complicaciones neurológicas del bloqueo neuroaxial debidas a un proceso
infeccioso son poco frecuentes. Los factores de riesgo para que éstas se
presenten son sepsis, diabetes mellitus mal controlada, inmunosupresión,
infección bacteriana localizada, fallas en las técnicas de asepsia y antisepsia
previas a la aplicación del bloqueo, contaminación del equipo, o infecciones en
el paciente.
La infección bacteriana del canal espinal se puede manifestar como un cuadro
de meningitis o de compresión medular por un absceso en el espacio epidural.
El diagnóstico se confirma con estudios de neuroimagen y análisis del líquido
cefalorraquídeo. Se debe administrar antibioticoterapia y cuando el absceso
produce signos de compresión medular el drenaje de éste por medios quirúrgicos
está indicado.
Se han descrito cuadros de aracnoiditis adhesiva crónica como una complicación
del síndrome de cola de caballo. Se presenta con un cuadro de: incontinencia de
esfínteres, perdida de la sensibilidad del perineo, y parestesia de los miembros
inferiores; puede presentarse varios días después de realizado el procedimiento.
El síndrome de la arteria espinal produce en forma súbita una parálisis flácida y
déficit sensorial de grado variable en los miembros inferiores, abolición de los
reflejos espinales. Se produce por trombosis o vasoespasmo de la arteria
29
espinal, aunque la etiología es incierta se ha asociado a trauma directo de la
arteria espinal anterior, isquemia por hipotensión arterial y al uso de
vasopresores. Las pruebas diagnósticas son normales en neuroimagen y
análisis del líquido cefalorraquídeo. Como factores predisponentes se
mencionan la edad avanzada, arterioesclerosis o historia de enfermedad
vascular previa.
IX. Síndrome Neurológico Transitorio
Se caracteriza por dolor transitorio, habitualmente de intensidad mínima o
moderada, en la región glútea y en los miembros inferiores, estos signos suelen
detectarse después de la administración y recuperación total de un bloqueo
espinal, habitualmente al día siguiente, y desaparecen en forma espontánea
después de 24 horas posteriores a su inicio. Se han descrito tres factores
predisponentes:
a) La administración de lidocaína subaracnoidea.
b) La posición de litotomía del paciente durante la cirugía.
c) La cirugía ambulatoria.
30
Bibliografía
1. Capítulo 1: Los comienzos de la anestesia. Tratado de anestesia y
reanimación. Volumen 1, Torres Morera LM. Aran Ediciones, 2001.
2. Gonzalo Rodríguez V; Rivero Martínez MD; Pérez Albacete M; López López
AI; Maluff Torres A. Historia de la raquianestesia y de la anestesia epidural en
España. Arch. Esp. Urol., 60, 8 (973-978), 2007
3. Reina MA, Prats-Galino A, Sola RG, Puigdellívol-Sánchez A, Arriazu Navarro
A, De Andrés JA. Morfología de la lámina aracnoidea espinal humana. Barrera
que limita la permeabilidad del saco dural. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
2010; 57: 486-492.
4. Mugabure B., Echaniz E., Marín M.. Fisiología y farmacología clínica de los
opioides epidurales e intratecales. Rev. Soc. Esp. Dolor [revista en la Internet].
2005 Feb [citado 2015 Jun 08] ; 12(1): 33-45. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1134-
80462005000100006&lng=es
5. Brown DL. Spinal, epidural, and caudal anesthesia. En RD Miller et al., eds.,
Miller's Anesthesia, 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone.
6. D’Angelo R, Foss ML, Livesay CH. A comparison of multiport and uniport
epidural catheters in laboring patiens. Anesth Analg 1997; 1276-1279
7. Segado-Jiménez M. I., Arias-Delgado J., Domínguez-Hervella F., Casas-
García M. L., López-Pérez A., Izquierdo-Gutiérrez C. Analgesia epidural
obstétrica: fallos y complicaciones neurológicas de la técnica. Rev. Soc. Esp.
Dolor [revista en la Internet]. 2011 Oct [citado 2015 Jun 07] ; 18(5): 276-
282.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
80462011000500003&lng=es.
8. Figueredo E, Blanque R, García Villalba FJ, De Andrés J. Identificación del
espacio epidural en la práctica habitual de los anestesiólogos españoles. Rev.
Esp. Anestesiol.
31
Reanim. 2005; 52: 521-528.
9. Moore DC, Batra MS. The components of an effective test dose prior to
epidural block. Anesthesiology. 1981; 55:693-6.
10.Yoshii WY, Miller M, Rottman RL, Kotelko DM, Wright WC, Stone JJ, et al.
Fentanyl for epidural intravascular test dose in obstetrics. Reg Anesth. 1993;
18:296-9
11.Varghese E, Mukundarao DK, Chowdary KV. Epinephrine test dose in
children: Is it interpretable on ECG monitor?. Pediatric Anesthesia. 2009;
19:1090-5
12.Berde CB, Strichartz Gary GR. Local anesthetics. En: Miller R.D., editors. Anesthesia. 7 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Inc.; 2009. 932-7
13. Eledjam JJ, Bruelle P, Viel E, La Coussaye JE. Anesthésie et analgésie
péridurales- Encycl. Méd. Chir. (Elseiver, Paris-France), Anesthésie-
Réanimation, 36-325-A-10, 1993 , 24p.
14. Kilbride MJ, Senagore AJ, Mazier WP, et al. Epidural analgesia. Surg
Gynecal Obstet 1992; 174: 137-40.
15. Loper KA, et al. Epidural and intravenous fentanil infusions are clinically
equivalent after knee surgery. Anaesthesia and Analgesia 1990; 70: 72-5.
16. Ginosar Y, Riley ET, Angst MS. The site of action of epidural fentanyl in
humans volunteers, difference between infusion and bolus administration.
Anaesthesia and Analgesia 2003; 97 (5): 1428-38.
17.Rebollo-Manrique RE. Bloqueo subaracnoideo: una técnica para siempre.
RMA Vol. 36 . Supl. 1 Abril-Junio 2013 pp S 145-S149
18. Eledjam JJ, Viel E, De la Cousasaye JE, Bassoul B. Rachianesthésie. Encycl. Méd.
Chir. (Elseiver, Paris-France), Anesthésie-Réanimation, 36-324-A-10, 1993, 18p.
