Blood urea nitrogen and serum bicarbonate in extremely low birth weight infants receiving higher protein intake in the first

week after birth

M Balakrishnan, R Tucker, BE Stephens and JM Bliss

J Perinatol 2011: 31, 535–539www.paulomargotto.com.br

Brasília. 7 de outubro de 2011Apresentação: Roberta Rassi/Débora Cristiny (R3-Neonatologia/HRAS)

Nitrogênio ureico sangúineo e bicarbonato sérico em recém-nascidos de extremo baixo peso recebendo alta oferta de proteínas na primeira semana de vida

Equivalência entre BUN-blood urea nitrogen-nitrogênio ureico sangúineo e URÉIA

Uréia=BUN x 2,14

Introdução• Há um interesse contínuo na definição de meios para fornecer uma nutrição ideal para o recém-nascido muito baixo peso (RNMBP) minimizando os distúrbio metabólicos.

• A energia para o crescimento e desenvolvimento fetal é fornecida por glicose e aminoácido (aa), além de uma pequena contribuição dos lipídios.

• Em contraste a fonte de energia da alimentação dada aos RNMBP é glicose e lipídio com uma pequena contribuição de aa.

• A privação calórica é um fator importante no desenvolvimento de restrição do crescimento extra-uterino. A administração insuficiente de proteína pode ter um papel fundamental, por levar a um balanço nitrogenado negativo.

• Exigências de proteína para o crescimento fetal são de 3,5 a 4 g/kg/dia

• A maioria dos RNMBP recebem <2g/kg/dia de proteína.

• Aumentando a dose de aa mostrou melhorar a retenção de nitrogênio e evitar a perda de massa proteica bem como aumenta a concentração de aa.

• Altas dose de aa em RNMBP pode estar associado a elevação da concentração de uréia plasmática e acidose metabólica.

• As preparações atuais de aa para neonatos são formulações cristalinas, comparadas com as formulações antigas com hidrolisados de caseína que reduziram a incidência de efeitos adversos.

• Vários estudos mostraram que as novas formulações de aa se mostraram seguras e com boa tolerância.

• Administração precoce de 1 a 2 g/kg/dia de proteína foi associada a uma maior crescimento e desenvolvimento neurológico em comparação com crianças que não receberam proteína nos primeiros dias de vida.

• Desde 2006 na instituição em estudo é dada uma nutrição parenteral total (NPT) a RN <1250g com 2% de aa e 10% de glicose no primeiro dia de vida.

• Fornece um ponto de partida para aa variando entre 1-2mg/kg/dia dependendo da taxa hídrica total.

• Os aa são gradativamente aumentados em 0,5 g/kg/dia até uma meta de 4g/kg/dia. Isso fornece cerca de 2,5 g/kg/dia de proteína na 1ª semana de vida.

• Longe das taxas de proteína fetal de 3,5 a 4 g/kg/dia.

• Preocupação de que a administração de altas dose de proteína pode resultar em uréia sérica aumentada e acidose metabólica tem limitado os esforços para alterar as formulações de NPT

Objetivo

• O objetivo deste estudo é determinar a relação entre dose de proteína administrada na primeira semana de vida e a uréia e o bicarbonato.

• Hipótese de que a administração de proteína precoce em RNMBP não está relacionada com a uréia e o bicarbonato séricos.

Métodos• Análise retrospectiva de prontuários

• 154 RN muito baixo peso (400 a 1000g)

• Admitidos unidade de terapia intensiva neonatal do Women and Infants Hospital

• 1º agosto 2006 ---- 30 de junho 2008

• Receberam aa nas primeiras 24 horas de vida

• 140 RN foram incluídos

• Excluídos: mais de 72 horas de vida (10) ou sem dados nutricionais (4)

• Características maternas e do RN foram coletadas.

• A presença ou ausência de comorbidades em comum foram analisadas e foram semelhantes as relatadas na literatura.

• Displasia broncopulmonar • Necessidade de O2 após 36 semanas de

vida

• PCA• Tratamento com indometacina ou correção

cirúrgica

• Infecção com hemocultura positiva • Tratamento com atb ou antifúngico

• Enterocolite necrotizante

• Hemorragia interventricular em um paciente específico foi reportado

• Leucomalácia periventricular cística• Cistos na substância branca

• Dados laboratoriais coletados de D1 a D10 e dados nutricionais coletados em D1, D4 e D7.

• RN receberam NPT para os 3 primeiros dias de vida e foi iniciada nas 2 primeiras horas de vida

• • no 4º dia de vida (ddv) foi iniciada dieta trófica que foi

aumentada a critério da equipe clínica e de acordo com a tolerância do paciente

• NPT inicial (1º fluido para todos os paciente)• Dextrose 10%

• 2g/100ml de aa • Dose de 1 a 2 g /Kg/dia de aa dependendo da THT

• NPT seguinte:• Glicose, aa(premasol e L-cisteína), eletrólitos, vitaminas, minerais

e lipídios • Taxa de infusão de glicose: 4-6 mg/Kg/min aumentada 1

mg/Kg/min a cada dia até chegar a uma meta de 12,5 mg a 14 mg/Kg/min com 10 ddv

• Lipídio • D1: 1 g/Kg/dia aumentando 0,5 g/Kg/dia até atingir uma meta de 3

g/Kg/dia entre 5 e 7 ddv• Aminoácido

• 0,5 g/Kg/dia e aumentada até chegar a 4 g/Kg/dia por volta do 5º a 7º ddv

• A composição foi ajustada a cada dia de acordo com os eletrólitos e quadro clínico

• RN foi mantido em incubadora aquecida e umidificada nos primeiros dias de vida

• Taxa hídrica total (THT) variando entre 80 a 100 ml/Kg/dia

• Análise estatística de variáveis repetidas foi utilizada para estimar a relação entre ingestão de proteína na primeira semana de vida e valores de uréia e bicarbonato.

• Permitiu a análise de valores diferentes de um mesmo paciente

• Primeiro modelo avaliou os efeitos da proteína como uma variável continua na uréia e o segundo na bicarbonato.

Resultado• Exames laboratoriais foram coletados de cada RN: • 359 resultados de uréia e bicarbonato

• Nenhuma criança recebeu proteína enteral nos primeiros dias de vida e a sua contribuição na primeira semana foi pequena.

• A maioria dos pacientes recebeu proteína menor que 4,5 mg/kg/dia. No entanto no 7º ddv 3 pacientes receberam 4,5 ----- 5,5 g/kg/dia e no 4º ddv 3 pacientes receberam proteína entre 4,5 ---- 5,1mg/kg/dia.• Ingesta superior por causa do ajuste inadequado da infusão

venosa

• Uréia:• 1º ddv: 20,9 (variação 6---43)• 7º ddv: 36,0 (variação 8---110)

• Bicarbonato:• 1º ddv: 21,3 (12---27)• 7º ddv 20,1(10---31)

• Cerca de 17% dos RN receberam bolus de bicarbonato na primeira semana de vida

• Avalia os efeitos da proteína como variável contínua em relação a uréia

• Houve um aumento significativo na taxa de uréia 8,9 mg/dl a cada dia de vida (p<0,0001) que foi independente da ingestão de proteína

• Cada g/kg de proteína administrada foi associada com aumento de uréia de 3,3mg/dl porém este efeito foi atenuado com o tempo de 1,2 mg/dl.

• Avalia o efeito da proteína como variável contínua em relação ao HCO3.

• Houve um aumento significativo de 0,03 mmol/l a cada dia de vida que foi independente da ingestão de proteína.

• Cada g/kg/dia de proteína administrada foi associada a uma diminuição de 0,9mmol/l de

HCO3.

• O efeito líquido médio diário de HCO3/kg/g de proteína administrada foi de 0,9mmol/l

Discussão• Reconhecendo a alta incidência de restrição do

crescimento extrauteino em RNMBP alguns neonatologistas defendem a administração de maior quantidade de proteína e calorias precocemente.

• • Não existe consenso em relação a administração de

proteína para RN MBP

• Existe uma grande variabilidade:• Quando• Quantidade • Aumento diário • Duração para atingir um volume determinado de proteína

• Parte desta variação vem da preocupação da tolerância a proteína:• Administração de aa relacionada a:

• Acidose metabólica• Aumento da uréia plasmática • Hiperamoniemia

• Estudos em fetos de carneiros mostraram que a ingestão de aa contribui para o crescimento através da síntese proteica, assim como a geração de energia através de oxidação.

• O metabolismo do aa ocorre no fígado, rim, intestino delgado e músculo esquelético.

• A maioria do aa é catabolizado no fígado e produz glicose, uréia e gás carbônico. No intestino leva a produção de amônia que é excretado pelo rim ou entra no ciclo da uréia.

• Aumento no consumo de aa pode levar a um aumento na produção de amônia e uréia

• Thureen e col • Uma elevada concentração de uréia no RN MBP pode refletir uma

concentração aceitável de subproduto e não uma tolerância a proteína.

• Vários estudos têm contestado a associação de hiperamonemia e acidose metabólica com a ingestão precoce de proteína período neonatal.

• Os valores de uréia, acidose metabólica e hiperamonemia provavelmente têm pouco valor como indicador de tolerância a proteína no RN MBP.

• Vários estudos retrospectivos que avaliaram a administração de dose inferior a 4g/kg/dia de proteína em prematuros e RNBP mostraram uma vantagem no crescimento e balanço de nitrogênio.

• Estudo com número pequeno de RNs• aa = 2,6g/kg/dia• Avaliados somente no 1º ddv

• Kotsopoulos e col• Estudo observacional prospectivo • 108 RN MBP IG=<28sem • Recebendo aa 1g/kg/dia logo após estabilização clínica contra 12 a

30 hdv• Resultado:

• Não encontraram associação significativa entre ingestão de proteína e acidose metabólica ou uréia sérica.

• Ridout e col• Avaliaram 121 RN Peso:<1250g• Receberam NPT nos 3 primeiros ddv com até 3,7g/kg/dia de aa• Não encontraram relação entre uréia e ingesta de proteína.

• Radmancher e col• 188 RN MBP nos primeiros 5 dias de vida • Durante 7 anos • Avaliar o uso de aa na dose de 1,2 a 4 g/kg/dia • Sem relação entre uréia e proteína.

• Vários estudos randomizados e controlados avaliando os efeitos da administração de proteína em RN MBP viram que pode ser bem tolerado.

• Wilson e col• Estudo com 125 RNMBP com regime de NPT agressivo (proteína

2,5 a 3,5g/kg/dia)x conservador (proteína 2,3g/kg/dia)• Sem alteração metabólica para os 2 grupos

• Thureen e col• Estudaram 28 RN <1300g • Baixo aa (1g/kg/dia)x alto aa(3g/kg/dia) nas primeira 24 hdv

• Nenhuma associação com aumento de uréia e carga proteica. • O grupo com alta ingesta houve uma melhor produção de insulina

• Ibrahim e col • 32 RN dependente de VM com P:<1250g receberam NPT com 3,5g/kg/dia de

proteína e 3g/kg/dia de lipídio na 1ª hdv x grupo que recebeu até o 2º ddv • 2º grupo recebeu tardiamente: 2g/kg/dia de proteína e 0,5 g/kg/dia de lipidios

com aumento progressivo até 3,5g/kg/dia de proteína e 3g/kg/dia de lipidio. • Sem diferença nos valores de uréia mas melhorou a retenção nitrogenada no grupo

que recebeu o aporte precoce

• Braake e col• 135 RN MBP. • Grupo recebeu 2,4g/kg/dia de proteína entre 1º e 4º ddv x grupo controle

iniciado com proteína no 2ºddv e aumentou para 2,4g/kg/dia no 3º e 4º ddv• Nitrogênio melhorou no grupo caso mas não houve diferença significativa entre uréia

e grau de acidose

• Clark e col• 122 RN P:<1250g • Grupo 1: proteína 1g/kg/dia ----- 2,5g/kg/dia • Grupo 2: 1,5g/kg/dia ------ 3,5g/kg/dia

• Sem diferença significativa

• Neste estudo avalia a relação entre uréia e HCO3 em RNMBP que receberam precocemente proteína na 1º semana de vida

• Em contraste com os outros estudos este utilizou uma base de dados com número maior de RN. Analisou a relação da uréia e do HCO3 durante os 7 primeiros ddv e incluiu uma dose de proteína variando entre 0,3 a 5,5g/kg/dia.

• Considerações sobre estado de hidratação do RN, função renal e gravidade da doença devem ser levadas em consideração.

• Evidencias sugerem que a diminuição da quantidade de aa administrados na NPT dada aos bebês MBP com a finalidade de não elevar a uréia ou diminuir o HCO3 não se justifica.

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Consultem:

Nutrição Enteral (II Encontro Neonatal em Fortaleza, 22-23/9/2011)Autor(es): Paulo R. Margotto

     

USO DE AMINOÁCIDOS

O nascimento de um recém-nascido prematuro é uma urgência nutricional

• Inicio precoce (3g/kg/dia) (primeiras 24 horas de vida) em RN <1500g indica um menor percentual de RN abaixo do percentil 10 na curva de peso quando atingir IGPC = 36 s

• Menor duração da nutrição parenteral e o início mais precoce da nutrição enteral no grupo de início prcoce de AA

Nutrição do RN Pré termo

Valentine, 2009 (RN <1500g)

AAP(1985)recomenda:proporcionar um crescimento pós-natal que se aproximasse ao do feto normal com a mesma idade gestacional.

• Uso precoce (1,5g/kg) (Uso precoce (1,5g/kg) (primeiras 6 horasprimeiras 6 horas):↓ estatística ):↓ estatística significativa → nº RN com peso significativa → nº RN com peso < p10 e sepse confirmada < p10 e sepse confirmada com IGPC de 32 semanascom IGPC de 32 semanas

Nutrição do RN Pré termo

USO DE AMINOÁCIDOSKotsopoulos, 2006 (RN <28 semanas)

O objetivo de administrar aminoácidos na primeira prescrição: -atender a urgência nutricional para evitar a desnutrição precoce; -raciocinar como se estes recém-nascidos fossem fetos vivos fora

do útero.

Boher, 2008

Metabolismo fetal:AA grama fetal>AA grama materno

Nutrição do RN Pré termo

USO DE AMINOÁCIDOS:na primeira prescriçãoHIPERGLICEMIA (Boher, 2007; Sunehag, 2002, Kaempf, 2010)

-fonte energética -síntese proteica (3,8g/kg/dia:700-1000g)

Nascimento -corte abrupto da oferta de aminoácidos (AA)

da produção insulina hiperglicemia (risco de ROP) INANIÇÃO produção exógena de glicose

(intolerância a glicose?)

Com o AA -sem produção exógena de glicose -melhora a hiperglicemia iatrogência do prematuro

Consultem também:

Nutrição parenteral: quando iniciarAutor(es): Mauro Silva de Athayde Bohrer (RS). Realizado por Paulo R. Margotto

     

OBRIGADO!

Dr. Paulo R. Margotto, Ddra Roberta Rassi e Dra. Débora Cristiny