blanca maría moreno gómez natalia peña de buen
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Blanca María Moreno Gómez
Natalia Peña de Buen
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EN SÍNTESIS:
✓ El término de anestesia balanceada fue introducido en 1928 por John S. Lundy en la
Clínica Mayo quien sugirió que un balance de agentes y técnicas puede conseguir
una óptima anestesia de los distintos componentes asociados a un paciente
sometido a una agresión quirúrgica.
✓ Anestesia balanceada hoy se define como el tipo de anestesia general en la cual
existe una asociación de fármacos anestésicos endovenosos e inhalatorios con el
propósito de producir un equilibrio o balanceo de la anestesia conduciendo a un
estado hemodinámico adecuado en el paciente con mínimas repercusiones y
complicaciones posibles.
✓ Se define interacción farmacológica (IF) como la acción que un fármaco ejerce sobre
otro, de modo que éste experimente un cambio cualitativo y/o cuantitativo en sus
efectos.
✓ La interacción puede definirse como aditiva (o “no interacción”), antagónica o
sinérgica.
✓ Existe una población más vulnerable a sufrir IF con significación clínica: pacientes
ancianos con polifarmacia, pacientes con enfermedad aguda grave, pacientes con
enfermedad inestable, pacientes con alteración importante de la función renal o
hepática y pacientes controlados por diferentes clínicos.
✓ La forma tradicional de cuantificar las diferentes opciones que resultan de la
administración concomitante de dos fármacos es el análisis isobolográfico. Más
recientemente se ha propuesto el estudio de la interacción empleando las
denominadas “superficies de respuesta”.
✓ Las interacciones entre los medicamentos pueden producirse a tres niveles
principales:
✓ Farmacéutico: resultan de incompatibilidades físico-químicas entre la formulación de
una droga con otra o con fluidos. Farmacodinámico: resultan en el cambio en el
efecto de un fármaco. Farmacocinético: resultan de alteraciones en la
biodisponibilidad, distribución, unión a proteínas plasmáticas, metabolización,
eliminación, etc.
✓ Conocida la probabilidad debemos establecer la relevancia clínica y decidir si no
utilizar la combinación de los fármacos, ajustar la posología y vigilar los parámetros
de eficacia y seguridad del tratamiento farmacológico o utilizar la combinación
porque la interacción no es de relevancia clínica.
✓ En la práctica médica, el conocimiento de las interacciones farmacodinámicas y
farmacocinéticas nos permite hacer uso de ellas para obtener un mayor beneficio
clínico; o bien, para evitarlas, o al menos antecederlas, y así disminuir el riesgo de
efectos adversos.
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ÍNDICE DE CONTENIDOS:
1. Historia
2. Anestesia General
3. Anestesia Balanceada
4. Interacciones farmacológicas
4.1. Definición de interacción farmacológica
4.2. Tipos de interacciones
4.3. Cuantificación de la interacción farmacéutica
4.4. Relevancia clínica
4.5. Sinergia en anestesia clínica
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1. HISTORIA
William Morton (1846, Hospital General Massachusetts) en una demostración pública utiliza
éter para extraer a un paciente un tumor bajo el maxilar inferior sin dolor. Este
acontecimiento se considera el nacimiento de la anestesiología moderna.
La definición de anestesia se basó en el primer efecto conocido del éter dietílico, la
inconsciencia que produce insensibilidad. Más adelante se advirtió que el éter tenía otros
efectos como amnesia, analgesia, relajación muscular, ausencia de movimiento y
atenuación de la respuesta autonómica a la estimulación nociva, y así estos efectos se
fueron incluyendo en la definición de anestesia general.
En sus inicios se buscaba conseguir todos los componentes de la anestesia general por
efecto de una sola droga, sin tener conocimiento preciso de los mecanismos por los que
ocurría. La evidencia empírica mostraba que, en la medida que se aumentaba la
concentración de gas inhalado por el paciente, éste pasaba por un período de excitación
seguido por hipnosis de profundidad creciente llegando a un estado en que la respuesta
motora ante el estímulo quirúrgico disminuía hasta ser abolida. (1)
Teoría de la Anoci-Association (asociación no nociva): George W. Crile (1901, Clínica
Cleveland.) introdujo la teoría de que el estímulo doloroso provocado por la cirugía puede
ser bloqueado si a la anestesia general se le combina anestesia local. (2) Observó que los
pacientes con anestesia general sometidos a un estrés quirúrgico sufrían un bloqueo de
impulsos auditivos, visuales y olfatorios, pero no de los estímulos dolorosos por el
traumatismo asociado al procedimiento quirúrgico. A consecuencia de estas observaciones,
G.W.Crile propuso seleccionar y combinar varios agentes anestésicos para no tener que
someter al paciente a los trastornos metabólicos causados por anestesias muy profundas
con un solo agente y para bloquear el estímulo doloroso de la cirugía y sus efectos. Su
técnica operatoria era someter a los pacientes a inhalación de óxido nitroso y oxígeno e
infiltrar todos los tejidos con procaína diluida antes de la incisión.
El término de anestesia balanceada fue introducido en 1928 por John S. Lundy en la
Clínica Mayo quien sugirió que un balance de agentes y técnicas puede conseguir una
óptima anestesia de los distintos componentes asociados a un paciente sometido a una
agresión quirúrgica. (3) Esta técnica fue gracias al descubrimiento de los barbitúricos años
antes. Con su uso reducía los efectos indeseables inmediatos y tardíos del uso de un agente
único para lograr todos los efectos deseables para una anestesia. La anestesia con un
agente único puede requerir dosis que producen una excesiva depresión hemodinámica y la
inclusión de un opioide como un componente de la anestesia balanceada puede reducir el
dolor y la ansiedad preoperatoria, disminuir las respuestas somáticas y autonómicas a las
manipulaciones de la vía aérea, mejorar la estabilidad hemodinámica, disminuir los
requerimientos de los agentes hipnóticos inhalados o intravenosos y aportar analgesia
postoperatoria inmediata.
Woodbridge en 1951 definió los distintos componentes de los que se compone una
anestesia general:
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• Bloqueo mental (con sedantes, hipnóticos y pequeñas concentraciones de
anestésicos)
• Bloqueo sensorial: Alivio del dolor (con dosis grandes de sedantes, hipnóticos,
opiáceos en dosis elevadas, concentraciones de potentes agentes volátiles inhalados
o ambas cosas). Analgesia (con óxido nitroso)
• Relajación (con relajantes musculares periféricos y de modo secundario con agentes
anestésicos)
• Bloqueo de reflejos autonómicos (con algunos anestésicos y bloqueadores
simpáticos)
Tiempo después se introdujeron el ciclopropano, tiopental (pentotal) y el curare como
coadyuvante de la anestesia. La introducción de la d-tubocurarina permitió a los
anestesiólogos obtener un control relativamente fácil del tono muscular, sin necesidad de
profundizar excesivamente el nivel de anestesia.
Todo esto condujo a la llamada anestesia combinada, la cual consistió en la combinación de
hipnosis por tiopental, analgesia por óxido nitroso y relajación por curare.
2. ANESTESIA GENERAL:
2.1. DEFINICIÓN: Depresión farmacológica reversible del Sistema Nervioso Central que
conduce a la pérdida de la percepción de todos los estímulos externos y la respuesta a
estos.
Los objetivos principales son mantener la salud y la seguridad del paciente mientras se
proporciona amnesia, analgesia y unas condiciones óptimas para la cirugía. Los objetivos
secundarios pueden variar dependiendo de la situación médica del paciente, del
procedimiento quirúrgico y de las condiciones quirúrgicas. La planificación perioperatoria
incluye el cuidado preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio. La flexibilidad es un
componente esencial dentro de la planificación, deben considerarse múltiples opciones de
inducción, mantenimiento y urgencias, porque es posible que haya cambios intraoperatorios
en la cirugía o en la fisiología del paciente que exigirá la modificación de los planes
anestésicos. (4)
No contamos con ningún anestésico que sólo y de forma segura logre todos estos efectos,
así que debemos utilizar asociaciones de anestésicos generales con relajantes musculares.
2.2. FASES DE LA ANESTESIA:
Preanestesia: Los objetivos son disminuir la ansiedad, el dolor, neutralizar la acidez
gástrica y disminuir el volumen gástrico, y neutralizar los efectos adversos de algunos
anestésicos: benzodiacepinas, opiáceos, antiácidos, antimuscarínicos.
Inducción: La técnica estará guiada por la situación clínica del paciente, la previsión de la
vía aérea y la preferencia del paciente. Intravenosa o inhalatoria (en niños por la dificultad
de canalizar un acceso venoso o para mantener la respiración espontánea en casos de
compromiso de vía aérea.)
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Mantenimiento: Cada proceso quirúrgico tendrá unos requerimientos anestésicos. El tipo
de anestesia de mantenimiento depende básicamente de la duración y características del
acto quirúrgico. El mantenimiento anestésico se puede realizar con:
• Intravascular (TIVA): anestésicos intravenosos en perfusión o con bolos repetidos de
un fármaco hipnótico de corta duración con o sin opioides y con relajantes
musculares
• Inhalatoria: óxido nitroso con opioides y relajantes musculares.
• Combinaciones de los anteriores agentes volátiles con óxido nitroso, opioides y
relajantes musculares.
Despertar: Se realiza mediante la interrupción de la administración de los agentes
anestésicos. La recuperación del paciente se produce de forma espontánea tras la
eliminación de los agentes ya que o bien tienen corta vida media de eliminación por su
rápido metabolismo (agentes intravenosos) o se eliminan rápidamente por vía inhalatoria sin
apenas metabolización (sevoflurano, óxido nitroso). El paciente efectúa la transición desde
un estado inconsciente hasta un estado de conciencia con los reflejos de protección
intactos. Existen antagonistas específicos de algunos de los elementos que intervienen en la
anestesia como las benzodiacepinas (flumazenilo), opioides (naloxona) y relajantes
musculares no despolarizantes (prostigmina, y el más reciente sugamadex).
El período postanestésico inmediato requiere una vigilancia continuada por el riesgo de
redistribución de algún agente intravenoso que pueda producir disminución del nivel de
conciencia y/o compromiso ventilatorio. Se realiza en una ubicación específica denominada
Unidad de Reanimación Posquirúrgica (URPA).
2.3. TIPOS DE ANESTESIA GENERAL:
Inhalatoria
Intravascular (TIVA)
Balanceada
Mixta
Sedación
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3. ANESTESIA BALANCEADA:
3.1. DEFINICIÓN: Es el tipo de anestesia general en la cual existe una asociación de
fármacos anestésicos endovenosos e inhalatorios con el propósito de producir un equilibrio
o balanceo de la anestesia, conduciendo a un estado hemodinámico adecuado en el
paciente con mínimas repercusiones y complicaciones posibles.
Implica lo siguiente:
• Lograr condiciones de anestesia quirúrgica mediante varios agentes administrados,
casi siempre por vías diferentes
• La cantidad de cualquier agente utilizado es menor que la necesaria con un único
fármaco para lograr niveles profundos de anestesia general
• Los fármacos se destoxifican y eliminan por vías diferentes sin sobrecargar una sola
El fin de la técnica de anestesia balanceada es que la combinación de drogas permite
sinergismo en los efectos anestésicos, pero no en la toxicidad. Este sinergismo ha sido
demostrado para una variedad de combinaciones de drogas, incluyendo opiáceos con
benzodiacepinas, midazolam con tiopental, tiopental con fentanilo, etc. Este sinergismo no
es verdadero para todas las combinaciones. En un interesante estudio, Glass et al
observaron que hubo mínimo sinergismo entre el propofol y fentanilo para la pérdida de la
conciencia, pero para la respuesta a la incisión de la piel esta interacción parece ser
sinérgica.
Varias técnicas de anestesia balanceada fueron descritas.
3.2. TÉCNICAS DE ANESTESIA BALANCEADA:
Anestesia balanceada intravenosa-inhalatoria
Al combinar anestésicos por inhalación, parenteral y rectal para suministrar anestesia
balanceada, Barton en 1946, observó que cuando se administra una mezcla de 50% óxido
nitroso - 50% oxígeno con tiopental, la cantidad necesaria de tiopentales es la cuarta parte
de la dosis necesaria para mantener el mismo grado de anestesia cuando se emplea
tiopental sólo o con oxígeno.
Paulson, en 1952, advirtió que las desventajas del tiopental se podían contrarrestar o reducir
al mínimo utilizando como suplemento pequeñas cantidades de éter, que la dosis total de
tiopental se reducía notablemente y que además se reducían los efectos indeseables (p.ej.,
depresión postanestésica, náuseas, vómitos, etc.).
Anestesia balanceada opioides-barbitúrico-gas
Widdowson en 1955 empleó opiáceos combinados con tiopental y óxido nitroso observando
un tiempo promedio de recuperación, tras dosis repetidas de morfina y tiopental, más
prolongado que después de dosis repetidas de meperina (107 min vs 43,5 min). Ese mismo
año, Hamilton y colegas sugirieron suplementar la anestesia de tiopental-óxido nitroso con
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opioides, basándose en que la depresión respiratoria de los opioides puede antagonizarse
con levalorfano o nalilnormorfina. Diversos trabajos posteriores llegaron a la conclusión de
que el empleo de un opioide reduce la cantidad de un agente anestésico para producir un
nivel determinado de anestesia.
Anestesia balanceada con combinación de anestesia general y regional
Wiggins en 1939, aún antes del empleo del curare en la clínica habitual, propuso el concepto
de la anestesia raquídea balanceada, en base a las siguientes consideraciones:
• El paciente está bajo control más completo del anestesiólogo
• Los factores psíquicos de temor, inquietud y estimulación indebida se mitigan por
completo
• Puede controlarse la respiración administrando oxígeno
• La presión arterial y pulso permanecen más estables en comparación con cualquier
otro método de anestesia
• Se logra relajación muscular completa sin administrar grandes dosis de anestésicos
raquídeos
Loran en 1940 fue el primero en usar la combinación de una anestesia raquídea con el gas
ciclopropano. Más tarde, en 1941, Keyes usó la combinación de tiopental o hexobarbital con
una anestesia raquídea, con buen éxito en su serie de primeros 50 pacientes. Grady y
colegas en 1954 utilizaron la combinación de anestesia raquídea, tiopental intravenoso y un
agente inhalado (usualmente la mezcla de óxido nitroso-oxígeno). A partir de estos autores,
se publicaron numerosos estudios con diversas combinaciones, observándose
sistemáticamente que la incidencia de complicaciones trans y postoperatorias son menores
en comparación con otros agentes y métodos.
Anestesia balanceada con combinación de anestésicos generales y relajantes
musculares
Este grupo de técnica de anestesia balanceada consiste en la combinación de la anestesia
general con relajantes musculares. Las ventajas del uso de relajación muscular con
fármacos de acción periférica, en lugar de los efectos de una narcosis central profunda, son
evidentes. Los relajantes musculares se emplean desde entonces y hasta la actualidad para
reducir la cantidad necesaria de un agente inhalado para un determinado procedimiento.
En términos generales, la combinación más utilizada fue la de inducción anestésica con
tiopental sódico, mantenimiento con óxido nitroso y oxígeno suplementario con dosis
pequeñas adicionales de tiopental y un relajante muscular (inicialmente fue con d-
tubocurarina). Sin embargo, la combinación de tiopental y óxido nitroso no siempre
suministraba suficiente analgesia para prevenir los efectos indeseables de la estimulación
simpática durante la cirugía. Con el fin de obtener analgesia adicional, Neff et al introdujeron
la meperidina como un suplemento durante la anestesia con óxido nitroso y oxígeno en los
Estados Unidos, en 1947. Dos años antes, una técnica similar fue introducida en Reino
Unido por Mushin y Rendell-Baker. Esta técnica rápidamente obtuvo popularidad y se
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introdujeron muchas variantes usando meperidina y otros opioides. El fentanil y más
recientemente sufentanil y alfentanil, ganaron aceptación como suplementos intravenosos
durante la anestesia general con óxido nitroso y varias combinaciones de anestésicos
inhalados e intravenosos. El uso de opioides se popularizó cuando a partir de los 1960 se
desarrollaron las técnicas de la cirugía cardiaca.
Los estudios realizados hasta la fecha no han resuelto la pregunta de si las diferentes
técnicas anestésicas influyen en el resultado del paciente.
La inclusión de un opioide como un componente de la anestesia balanceada ofrece varias
ventajas:
• El curso de la anestesia tiende a asociarse con menos fluctuaciones en la
hemodinamia.
• Los opioides reducen los requerimientos de los anestésicos inhalados,
probablemente por reducción de sus efectos secundarios y toxicidad y proveen
analgesia postoperatoria.
• El uso de opioides es particularmente ventajoso en operaciones que incluyen
manipulaciones súbitas dolorosas, tales como la retracción de una víscera durante
una cirugía abdominal. La anticipación de estos eventos y el suplemento previo con
dosis pequeñas de un opioide (p.ej., fentanil 50-100 microgr IV), puede ser suficiente
para prevenir el incremento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca asociado
con estas manipulaciones.
4. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS:
La práctica de la Anestesia clínica implica proteger al paciente de la agresión del acto
quirúrgico mediante la administración de fármacos anestésicos. El “estado anestésico” es
una combinación de efectos farmacológicos que se obtienen tras la activación de diversos
sistemas de receptores en el organismo. Los efectos farmacológicos componentes de este
estado son: hipnosis, analgesia, inmovilidad, bloqueo neurovegetativo y amnesia.
Esta combinación de efectos farmacológicos sólo puede conseguirse, por ahora, mediante la
administración concomitante de diversos fármacos. El “estado anestésico” es dinámico,
pues la intensidad de cada estímulo puede variar dependiendo del paciente, de la
intervención e incluso de cada momento concreto dentro de la intervención quirúrgica. Los
requerimientos no serán los mismos durante la laringoscopia e intubación que en el
mantenimiento de la anestesia o en el momento de la sutura de la herida quirúrgica.
La administración simultánea de diferentes agentes terapéuticos posee un potencial de
interacción entre ellos que podría traducirse en cambios en la intensidad del efecto
farmacológico.
4.1. DEFINICIÓN: Se define interacción farmacológica (IF) como la acción que un fármaco
ejerce sobre otro, de modo que éste experimente un cambio cualitativo y/o cuantitativo en
sus efectos. Una interacción farmacológica se produce cuando la actividad o el efecto de un
fármaco se ven alterados por la presencia o por la acción de otro. En todas las IF hay, por lo
menos un fármaco objeto cuya acción es modificada por la del otro, el fármaco precipitante,
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y en algunas ocasiones ambos fármacos pueden actuar como precipitantes y objetos a la
vez. (5)
La interacción puede incrementar o disminuir uno o los dos efectos farmacológicos.
4.2. TIPOS DE INTERACCIONES:
Las interacciones entre los medicamentos pueden producirse a tres niveles principales:
4.2.1. FARMACÉUTICA
4.2.2. FARMACODINÁMICA
4.2.3. FARMACOCINÉTICA
4.2.1. INTERACCIÓN FARMACEÚTICA
Resultan de incompatibilidades físico-químicas entre la formulación de una droga con otra o
con fluidos.
4.2.2. INTERACCIÓN FARMACODINÁMICA
Se producen a nivel de la unión fármaco – receptor. Aparecen cuando se administran
fármacos que ejercen sus efectos en un mismo receptor, en receptores distintos que
provocan efectos contrarios o efectos sumativos.
La interacción puede definirse como aditiva (o “no interacción”), antagónica o sinérgica.
Aditiva: Dos fármacos interaccionan de forma aditiva (en realidad no interaccionan) cuando
el efecto conseguido tras la administración de ambos es igual a la suma de los efectos que
se conseguirían si se administraran por separado.
Antagonismo: Cuando la acción del fármaco es disminuida o abolida como consecuencia
de la presencia de otro que actúa sobre el mismo receptor. En presencia de la sustancia
antagonista, puede ser necesario aumentar la dosis del fármaco para conseguir el efecto
deseado, o puede que por mucho que aumente la dosis del fármaco no aumente la
intensidad de la respuesta y no se alcance el efecto máximo deseado.
Antagonismo competitivo: el agonista y el antagonista compiten por el mismo sitio de
unión al receptor. El aumento de concentración de uno de ellos desplaza al contrario.
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Figura 1. Curva Dosis Respuesta Gradual y Antagonismo Competitivo
Autor: Mgtra. YamilkaLinethSanchez Alvarado | Publicado: 22/10/2010 | Farmacologia, Apuntes de
Farmacologia. Apuntes de Medicina | |
• Se alcanza el mismo efecto máximo
• El antagonista se une en el sitio activo del receptor, mismo que se une el agonista
• Hay competencia
• La potencia disminuye en forma aparente
• La curva se desplaza a la derecha en forma paralela
• La presencia del antagonista es sobre montada por el agonista
• Es reversible
Ejemplos: La atropina y la acetilcolina compiten por el mismo receptor colinérgico. La
naloxona y morfina por los receptores opiáceos. El salbutamol y el propanolol por los
receptores beta adrenérgicos.
Antagonismo no competitivo: El antagonista no se une al mismo sitio que el agonista, sino
en una zona relacionada con él y necesaria para que ejerza su acción. No se puede revertir
el efecto antagónico aumentando la dosis de agonista. En la curva dosis-respuesta se
produce una disminución de la pendiente y del efecto máximo, o sea una disminución de la
efectividad del fármaco. A medida que aumenta la concentración del antagonista disminuye
la magnitud de la respuesta máxima del fármaco.
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Figura 2. Curva Dosis Respuesta Gradual. Antagonismo No competitivo
Autor: Mgtra. YamilkaLinethSanchez Alvarado | Publicado: 22/10/2010 | Farmacologia, Apuntes de
Farmacologia. Apuntes de Medicina | |
• No se alcanza el mismo efecto máximo
• El antagonista se une a un sitio diferente en el receptor (no en el sitio activo), lo que provoca alteración en el sitio activo en el receptor.
• No hay competencia
• La curva se desplaza a la derecha, pero no en forma paralela
• La presencia del antagonista no es sobre montada por el agonista
• Es irreversible
Antagonismo fisiológico: Cuando los fármacos tienen distintos receptores y acciones
opuestas. No compiten por la unión con un mismo receptor, sino que al unirse a distintos
receptores y activarlos esas uniones producen efectos contrarios.
Ejemplos: La adrenalina provoca broncodilatación estimulando los receptores beta
adrenérgicos y la histamina broncoconstricción actuando sobre los receptores H1.
Sinergismo: Es el efecto contrario al antagonismo. Se da un aumento en la acción del
fármaco cuando se administra conjuntamente con otro. El efecto de fármacos usados
simultáneamente es igual o superior a la suma de ambos por separado. Es el caso de los
analgésicos o antiinflamatorios en relación con la ingesta de alcohol.
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Figura 3. Interacciones farmacológicas (7)
El sinergismo puede ser de los efectos terapéuticos y de los adversos como la ciclosporina
que es nefrotóxica e ingerida con zumo de pomelo se aumenta la nefrotoxicidad pero no su
efecto terapéutico.
Antihipertensivos + fármacos hipotensores Aumenta los efectos antihipertensivos y pueden provocar hipotensión ortostática
Antipsicóticos + anticolinérgicos Aumenta efectos anticolinérgicos, golpe de calor en ambiente cálido y húmedo, ileo paralítico, psicosis
Bloqueantes neuromusculares + fármacos con efectos de bloqueo neuromuscular
Aumento bloqueo neuromuscular, dificultades de despertar, apnea prolongada
Broncodilatadores agonistas beta + fármacos que eliminan potasio
Hipopotasemia
Depresores del SNC: Alcohol + antihistamínicos Benzodiacepinas + anestésicos generales Opioides + benzodiacepinas
Afectación de las habilidades psicomotrices, descenso de la alerta, estupor, somnolencia, depresión respiratoria, coma, muerte
Asociación de fármacos nefrotóxicos: Antibióticos aminoglucósidos Cisplatino Ciclosporina Vancomicina
Aumento de la nefrotoxicidad
Asociación de fármacos que prolongan el intervalo QT
Prolongación aditiva del intervalo QT, riesgo de arritmias “torsade de pointes”
Suplementos de potasio + fármacos ahorradores de potasio (IECA, diuréticos ahorradores de potasio)
Hiperpotasemia.
Cuadro 1
4.2.3. INTERACCIÓN FARMACOCINÉTICA:
Se producen a lo largo de los diferentes procesos farmacocinéticos: absorción,
distribución, excreción.
Absorción: El fármaco es absorbido en mayor o menor cantidad o velocidad a la prevista.
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La mayoría de estas interacciones se producen en la administración vía oral. En el tubo
digestivo es donde se pueden generar mayores variabilidades en el entorno inmediato del
fármaco: Motilidad intestinal, presencia de alimentos, contacto físico fármaco-fármaco,
cambios en el ph.
En las vías subcutánea, intramuscular y transcutánea pueden existir variabilidades en la
absorción según la cantidad de flujo sanguíneo que recibe la tasa de administración.
Situaciones en las que hay aumento del flujo (calor, ejercicio, vasodilatación) aumenta la
velocidad de la absorción y situaciones en las que el flujo disminuye (por frío, shock,
patología arterial) disminuye drásticamente la velocidad. Se observa así que los
betabloqueantes se disuelven al 50% en presencia de un antiácido en comparación de lo
que se disuelve en agua pura.
Modificación del ph gástrico: Influye en la absorción o eliminación de fármacos cuyo pH
es de ácido o base débil (PH 3-10,5), así en un aumento de pH gástrico si el fármaco es
ácido predomina la forma polarizada y se absorbe y se elimina peor, y en una disminución
del pH gástrico si el fármaco es ácido predomina su forma no polarizada y se absorbe mejor
y se elimina peor.
Adsorción es el fenómeno de acumulación de partículas sobre una superficie. Existen
sustancias que tienen esta capacidad y atraen moléculas hacia su superficie y generan un
nuevo compuesto cuyas características físico-químicas impedirán que se absorba
adecuadamente vía gastrointestinal. Esto es de utilidad en el caso del carbón activado, que
es una sustancia muy porosa con gran capacidad de adsorción y al entrar en contacto con
un tóxico culpable de una intoxicación lo incorporará a su superficie y así circulará por el
intestino hasta su secreción.
Quelar es la capacidad de una molécula de rodear un átomo metálico evitando que
interaccione con otras estructuras celulares. La tetraciclina tiene capacidad de formar
quelatos con iones como el Ca2+, Al3+, Bi2+, Fe2+que dificultarán su absorción. El Ca2+ se
encuentra en la leche, derivados lácteos y yogures. Los demás iones se pueden encontrar
en los antiácidos como Almax®.
El peristaltismo intestinal puede facilitar o dificultar la absorción de los fármacos, así bien,
por norma general, un enlentecimiento en el peristaltismo y vaciado gástrico (por morfina,
ingesta de alimentos, mediación anticolinérgica…), puede provocar que un fármaco tarde
más en alcanzar el intestino delgado y ser absorbido, aunque una vez absorbido puede
aumentar su absorción por permanecer más tiempo en la mucosa intestinal. Por el contrario,
un aumento en el peristaltismo y de la velocidad del vaciado gástrico provoca en general lo
contrario.
La presencia de algunos nutrientes y alimentos puede modificar la absorción. Las
vitaminas C y D facilitan la absorción de hierro y calcio respectivamente, por lo que se
suelen prescribir de forma conjunta. EL zumo de pomelo inhibe la isoenzoma CYP3A4
(responsable del 50% del metabolismo de los fármacos) a nivel intestinal y a nivel hepático.
Así, los fármacos metabolizados por esta isoenzima, aumentan sus concentraciones
plasmáticas.
Los alimentos grasos facilitan la absorción de los fármacos liposolubles al estimular las sales
biliares.
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Fármaco afectado Fármacos que interaccionan
Efecto
Digoxina Metoclopramina Propantelina
• Menor absorción de digoxina
• Mayor absorción de digoxina
• Ambos por cambios en la motilidad intestinal
Digoxina Levotiroxina Warfarina
Colestiramina Menor absorción por formación de complejos
Ketoconazol Antiácidos antagonistas H2 Menor absorción por dificultades en la dilución del ketoconazol
Penicilamina Antiácidos con iones Al3+ y/o Mg2+, compuestos de hierro y alimentos
Menor absorción por formación de quelatos
Metotrexate Neomicina Malabsorción
Quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino)
Antiácidos con iones Al3+ y/o Fe2+, Mg2+, leche
Menor absorción por formación de complejos poco absorbibles
Tetraciclinas Antiácidos con iones Ca2+, Al3+, Bi2+, Fe2+ y/o Mg2+, leche, Zn2+
Menor absorción por formación de quelatos
Cuadro 2. Baxter K. Stockley: Interacciones farmacológicas. 2ª edición. Barcelona: Pharma editores. 2007
A nivel de distribución: Los fármacos pueden viajar en forma libre (la que ejerce efecto
farmacológico) o unidos a proteínas plasmáticas, generalmente a la albúmina. Se debe
establecer un equilibrio entre las dos fracciones, gracias a que la unión a proteínas es
reversible, y así ejercer la acción farmacológica. Los fármacos pueden competir con la unión
a estas proteínas y esta competencia puede tener importantes repercusiones en fármacos
con gran afinidad a proteínas y bajo margen terapéutico como la warfarina. En caso de
tomarla con un fármaco que compita con su gran afinidad a las proteínas le desplazará de
estas, resultando una gran cantidad de warfarina libre y poniendo al paciente en peligro de
una sobredosis y su consecuente riesgo hemorrágico.
A nivel del metabolismo o biotransformación: Son las más importantes. Los alimentos y
los fármacos tienen capacidad para inducir o inhibir los sistemas enzimáticos responsables
del metabolismo o biotransformación de los fármacos. La mayoría de los fármacos sufre una
biotransformación hacia formas más hidrosolubles e inactivas para facilitar su excreción y
evitar el acúmulo del fármaco en el organismo. Existen dos tipos de reacciones: de fase I,
que transforman los fármacos en compuestos más polares y dependen de la acción de la
familia del CYP450, las enzimas MAO y de las epóxido hidrolasas, y de fase II, en las que
los fármacos se unen a otras sustancias para formar complejos inactivos. A veces este
complejo sigue siendo activo como en el caso de la morfina.
Así cualquier factor que afecte al funcionamiento hepático, o a la llegada de sangre al
hígado o al funcionamiento de los grupos enzimáticos mencionados, afectará al
metabolismo de los fármacos.
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Inducción enzimática: Algunos fármacos son capaces de acelerar el funcionamiento de los
grupos enzimáticos CYP450 y acelerar el metabolismo y eliminación de los fármacos. Será
necesario aumentar la dosis de los fármacos con su riesgo de intoxicación y efectos no
deseados cuando desaparece la inducción enzimática. Son ejemplos el etanol, la fenitoína,
barbitúricos, carbamazepina, rifampicina, humo de tabaco, fármacos tiroideos.
Inhibición enzimática: Es el mecanismo más habitual. Muchos fármacos y sustancias
disminuyen la acción de los grupos enzimáticos del CYP450 y así disminuyen su
metabolismo y aumentan las concentraciones en plasma con su riesgo de toxicidad. Son el
alopurinol, Amiodarona, ciclosporina, cimetidina, cloranfenicol, eritromicina, estrógenos,
IMAO, isoniazida, ketoconazol, macrólidos, verapamilo.
A nivel de excreción: La ruta metabólica hepática transforma los fármacos en sustancias
fácilmente eliminables por la orina, así puede haber problemas en la eliminación si estos
fármacos no se han modificado en el hígado o si el riñón no ejerce una función normal.
De las muchas interacciones posibles entre medicamentos, la gran mayoría no acarrean
consecuencias clínicas. La probabilidad de observar una interacción entre dos
medicamentos, que genere un efecto adverso, aumenta a medida que se eleva el número
de medicamentos administrados. Las IF son relativamente previsibles ya que se relacionan
con los principales efectos de los medicamentos, terapéuticos y adversos. Suelen ser
comunes a los componentes de un mismo grupo farmacéutico, a los que tienen una
estructura farmacológica parecida o un perfil terapéutico o de toxicidad similar.
Existe una población más vulnerable a sufrir IF con significación clínica:
✓ Pacientes ancianos con polifarmacia
✓ Pacientes con enfermedad aguda grave
✓ Pacientes con enfermedad inestable
✓ Pacientes con alteración importante de la función renal o hepática
✓ Pacientes controlados por diferentes clínicos
Las características de los fármacos que se relacionan con un aumento del riesgo de
presentar IF clínicamente relevantes son:
✓ Índice terapéutico estrecho (litio, vancomicina, digoxina, aminoglucósidos
anticoagulantes orales antivitamina K, metotrexate…)
✓ Inhibidores/inductores potentes del CYP P-450 (farmacogenética)
✓ Ruta metabólica única
✓ Efecto primer paso elevado
✓ Dependiente de transportadores
✓ Competición por receptor
✓ Reacciones adversas dependientes de la dosis
El conocimiento del perfil farmacodinámico de los fármacos y de los mecanismos
farmacocinéticos junto con la influencia de las características de los pacientes, permite
conocer y prever posibles interacciones farmacológicas.
“Las interacciones entre los agentes anestésicos, son las bases de la anestesia práctica…
los agentes anestésicos son combinados frecuentemente, porque interactúan
sinérgicamente para crear el estado anestésico.” (8)
17
Cuando se detecta una posible IF se debe proceder al análisis que establezca tanto la
probabilidad como su relevancia clínica.
4.3. CUANTIFICACIÓN DE LA INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA
La forma tradicional de estudiar las diferentes opciones que resultan de la administración
concomitante de dos fármacos es el análisis isobolográfico. Para ello se debe definir de
antemano el efecto que se quiere estudiar; por ejemplo, el nivel de sedación, el grado de
depresión del índice biespectral, la respuesta hemodinámica a la intubación, o el grado de
depresión respiratoria.
Debe valorarse el efecto farmacológico frente a diferentes concentraciones de cada uno de
los fármacos, por separado y en combinación. La representación gráfica de todos esos
valores, la respuesta conseguida con ellos orientará sobre la posible interacción y sus
características.
Más recientemente se ha propuesto el estudio de la interacción empleando las denominadas
“superficies de respuesta”. Para obtener una superficie de respuesta se debe estudiar la
interacción a diferentes niveles de efecto y, por tanto, de concentraciones de cada uno de
los fármacos. De esta forma, la relación de las concentraciones respecto al efecto
farmacológico estudiado adopta una perspectiva tridimensional, donde cada fármaco está
representado en uno de los ejes del plano horizontal y el nivel de efecto es la tercera
dimensión.
Aunque desde el punto de vista estadístico el estudio de la superficie de respuesta reviste
mayor complejidad tanto en el diseño de los estudios como en los cálculos que deben
realizarse, también es cierto que permite un estudio más exhaustivo de la interacción pues
se puede explorar cualquier nivel de efecto y detectar a qué nivel la interacción presenta
mayor grado de sinergia, mientras que el empleo de la aproximación isobolográfica sólo
permite estudiar la interacción a un solo nivel de efecto, como si se cortara una sola rodaja
de todos los niveles posibles de efecto farmacológico. Todo ello tiene claras implicaciones
clínicas a la hora de dosificar.
18
Figura 4: Modelo de superficie de propofol / remifentanilo
Tafur LA, Lema E. Anestesia total intravenosa: de la farmacéutica a la farmacocinética. Rev. Col. Anest.2010;
38(2).
Grafica de la izquierda; línea roja, probabilidad de no respuesta al estímulo quirúrgico 50%. Línea azul,
concentraciones de remifentanil y profofol necesarias para una probabilidad de no respuesta al 50%. Línea
verde, concentraciones de remifentanil y propofol necesarias para obtener una probabilidad de no respuesta al
95%. Grafica de la derecha; concentraciones de remifentanil y propofol para obtener una probabilidad de no
respuesta al 50% y además su proyección al tiempo de despertar en minutos.
Representación tridimensional de la probabilidad de no respuesta (50%), línea roja, según las diferentes
combinaciones posibles de concentraciones plasmáticas de remifentanilo y propofol a la izquierda, combinación
en la que se garantiza un rápido retorno de la conciencia
19
Figura 5: Representación tridimensional de la probabilidad de no respuesta al estímulo (50% línea roja),
según las diferentes combinaciones posibles de concentraciones plasmáticas de remifentanilo y
propofol.
20
Figura 6. Combinación de concentración plasmática asociada a 50% de probabilidad de no respuesta al
estímulo quirúrgico. Línea roja: combinación en la que se garantiza una adecuada anestesia con un
rápido retorno de la consciencia.
Las CE50 en el sitio de efecto del remifentanilo y el propofol después de una hora de infusión, fueron de 4,78 ng/ml y 2,51 μg/ml, respectivamente. Con ellas se logró el menor tiempo de despertar, que fue de 6,1 minutos. Las CE95 fueron de 7,71 ng/ml y 2,70 μg/ml, con un tiempo de despertar de 9,4 minutos.
En la CE50 se puede notar que la relación de concentración entre el remifentanilo y el propofol es de 2:1. Con el modelo de superficie que se obtuvo, el efecto en el 50 % también se podría obtener con concentraciones de remifentanilo de 6,98 ng/ml y de propofol de 2 μg/ml. Esto representa una relación de 3,5:1, con la cual se consiguen tiempos de despertar cercanos a 7 minutos. El despertar de un paciente a los 6 o a los 7 minutos, aunque tenga significancia estadística, no tiene mayor significado clínico.
4.4. RELEVANCIA CLÍNICA:
Una vez que tenemos en mente la posibilidad de la interacción, debemos considerar qué
tipo de interacción ocurrirá entre los fármacos considerados.
Existen factores inherentes al paciente que también deben ser valorados, como por ejemplo:
alteraciones fisiológicas, fisiopatológicas o morfológicas.
Conocida la probabilidad, debemos establecer la relevancia clínica y decidir si no utilizar la
combinación de los fármacos, ajustar la posología y vigilar los parámetros de eficacia y
seguridad del tratamiento farmacológico para utilizar la combinación, porque la interacción
no es de relevancia clínica.
21
Partiendo de la base de que es imposible conocer todas las IF descritas, es necesario
conocer los principios básicos de las IF y las fuentes de información para consultar la
evidencia.
Existe un nuevo modelo de clasificación “5S” que con una estructura piramidal clasifica las
fuentes de información cualitativa y cuantitativamente.
Estudios: (pubmed, EMBASE, CINALM).
Síntesis: (Librería Cochrane plus, guías de práctica clínica, boletines e informes de
evaluación de los fármacos por comunidades autónomas).
Sinopsis: Resúmenes de artículos originales (BMJUPDATES, EVIDENCE-BASE
MEDICINE).
Sumarios: Revisiones sistemáticas y resúmenes colectivos, fuentes secundarias de
medicina basada en pruebas (UPTODATE, DYNAMED, TRYPDATABASE).
Sistemas: Programas inteligentes como bases de datos, sistemas de prescripción
electrónica (ATTRACK, FISTERRA preguntas clínicas).
La interacción farmacológica es la base racional de la anestesia balanceada. Actualmente la
anestesia se compone de un gran número de fármacos que se administran en una población
en gran parte añosa, con un tratamiento crónico que consta de varios fármacos.
Sin embargo, dados los fármacos involucrados en una situación así, son pocas las
interacciones descritas. Puede ser porque sólo en determinadas situaciones se ponen de
manifiesto, por el desconocimiento de la farmacocinética de los fármacos que nos dificulta el
poder predecir el efecto final o por la falta de capacidad para poder relacionar una
determinada complicación anestésica con una interacción farmacológica.
4.5. INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS: SINERGIA EN
ANESTESIA CLÍNICA.
4.5.1. HIPNÓTICOS Y OPIÁCEOS
La administración conjunta de fármacos de ambas familias favorece que se alcance los
objetivos de hipnosis (sedación, inconsciencia) con mayor rapidez y menores
concentraciones de cada uno de los fármacos. También es posible emplear menores
concentraciones de ambos fármacos para conseguir bloquear la respuesta a los estímulos
agresivos aplicados al paciente (laringoscopia, intubación, incisión cutánea, agresión
visceral…).
La sinergia se ha comprobado para múltiples efectos farmacológicos. Entre hipnóticos
inhalatorios y opiáceos, entre hipnóticos intravenosos y opiáceos, entre benzodiacepinas y
otros hipnóticos, entre benzodiacepinas, propofol y alfentanilo (interacción triple). Para
diversas respuestas hipnóticas: sedación, hipnosis, despertar, respuestas sobre el EEG…
analgésicas como laringoscopia, intubación, movimiento frente a la incisión cutánea
22
(concepto de CAM o de C50 en el caso de los agentes intravenosos), efectos colaterales
como el grado de depresión respiratoria, etc. O incluso la posible interacción entre anestesia
locorregional y nivel de sedación alcanzado (disminución de los requerimientos de
sevoflurano en presencia de bloqueo epidural).
El estudio de las posibles sinergias entre fármacos y el desarrollo de modelos de
interacción, ha permitido definir de forma óptima las combinaciones sinérgicas para cada
efecto farmacológico y ajustar las “ventanas terapéuticas” de cada fármaco, teniendo en
cuenta que los límites de éstas variarán dependiendo de la presencia de otros fármacos.
También ha facilitado la exploración de las múltiples combinaciones de dos fármacos para
saber cuál será la que desaparecerá con mayor rapidez en cuanto se dejen de administrar,
de forma que el paciente se recupere mejor y más rápido.
En definitiva, todo ello contribuye a administrar los fármacos anestésicos para que el
paciente alcance el “estado anestésico” con la intensidad necesaria, en el momento preciso
y durante el tiempo que lo requiera.
Opioides en la anestesia general:
La administración perioperatoria de opioides provee analgesia y ayuda a producir un
estado cardiovascular más deseable tanto antes, durante como después de la estimulación.
Los opioides pueden reducir la respuesta hemodinámica a la secuencia rápida de inducción
de anestesia. La administración de fentanilo (3-7 µgr/kg IV) o sufentanilo (0,4-1 µg/kg IV)
varios minutos antes de la inducción de la anestesia puede atenuar o eliminar los cambios
en la frecuencia cardiaca, presión arterial, presión de oclusión arterial pulmonar y otros
aspectos de la respuesta al estrés que acontecen durante la laringoscopia e intubación. Por
ejemplo, en un estudio se demostró que la respuesta de la frecuencia cardiaca a la
laringoscopia fue mejor controlada con fentanilque con el esmolol.
Los opioides disminuyen la dosis de tiopental necesaria para producir la inconsciencia y
disminuyen el incremento de la frecuencia cardiaca asociada con el uso de anestésicos
inhalados potentes. La administración de opioides previa a la inducción de anestesia
potencializa los efectos cardiodepresores de la mayoría de los agentes inductores, por lo
que se debe reducir la dosis de éstos de forma prudente.
El tiempo de administración de un opioide es importante. Por ejemplo, el inicio del pico de
efecto es más rápido para el alfentanil (1-2 minutos) que para sufentanil y fentanil.
Muchos estudios han comparado un opioide con otro como componente de la anestesia
balanceada, pero pocos estudios han comparado hasta ahora tres o más opioides en la
anestesia balanceada. La mayoría de los estudios compararon el fentanil con el alfentanil y
algunos clínicos consideran que la mayor velocidad del inicio del alfentanil es una ventaja a
tener en cuenta. No existen, o son pequeñas las diferencias intraoperatorias, entre el fentanil
y el alfentanil, a pesar de que algunos clínicos tienen la opinión de que el alfentanil produce
menor frecuencia cardiaca y presión arterial durante la inducción. La mayoría de los estudios
encontraron que el alfentanil resulta en una recuperación más rápida y menor necesidad de
naloxona para su reversión cuando se comparó con el fentanil. El sufentanil provee quizás la
mejor estabilidad hemodinámica y requiere menos dosis suplementarias.
23
Anestésico General Intravenoso + (Morfina Y Meperidina Vs Sufentanilo)
En un estudio de Flacke0 et al, se compararon la morfina, meperidina, fentanil y sufentanil
en la anestesia balanceada para cirugía ortopédica. Los pacientes fueron premedicados
con diazepam (5-10 mg IV) y droperidol (0,5 mg IV), y recibieron dosis equivalentes de
opioides o tiopental. Si el suplemento de opioides era insuficiente se añadía un anestésico
inhalado. Los cambios hemodinámicos y catecolaminas plasmáticas fueron mayores con
morfina y meperidina y menores con el sufentanil. Solamente los pacientes que recibieron
sufentanilno requirieron suplemento con anestésico inhalado, en contra de los pacientes de
los otros grupos que requirieron aproximadamente una tercera parte de ellos la adición de
un anestésico inhalado. Los efectos adversos, hipotensión, taquicardia, urticaria, fueron más
frecuentes con la meperidina, en especial durante la inducción. Por el contrario, en otro
estudio, realizado por Ghoneim et al, no se encontraron diferencias entre estos cuatro
opioides.
El consenso actual es que tanto el fentanil como el sufentanil son preferibles a la morfina y
meperidina en la anestesia balanceada.
Anestésicos Generales Intravenosos + (Alfentanilo O Sufentanilo Vs Fentanilo):
Muchos clínicos argumentan que el alfentanil y/o sufentanil son superiores al fentanil en la
mayoría de los aspectos, excepto el costo. El inicio de acción es más rápido con elalfentanil
y así se consigue un control más estrecho. La duración de acción es más corta tanto para el
alfentanil como el sufentanil que el fentanil. La eficacia, basada en la falta de necesidad de
suplementos es mayor para el sufentanil. El antagonismo con naloxona es más fácil con el
alfentanil y es probablemente menos requerido que los otros dos
Tanto fentanilo como alfentanilo afectan a la farmacocinética de propofol alterando la
estimación de los parámetros farmacocinéticos de este. También se ha descrito que el
fentanilo altera el efecto primer paso pulmonar del propofol. Las concentraciones de propofol
serán algo más elevadas y duraderas en presencia de dichos opiáceos. Los opioides se
usan como co-adyuvantes al reducir la dosis de agente inductor, suprimir la respuesta a la
laringoscopía, intubación orotraqueal y mantenimiento anestésico. Se considera que la Cp
adecuada puede variar entre 1.3-6 ng/ml.
Los opioides por sí solos son eficaces en disminuir la respuesta a estímulo nocivo y han
demostrado sinergia potente con propofol y al monitorizarse con BIS y PEA, y
cuandocuandose aplican concentraciones mayores de propofol pueden producir valores
menores de estos parámetros. El propofol tiene el mejor perfil farmacocinético de los
agentes intravenosos para mantenimiento debido a su rápido aclaramiento plasmático (30
ml/kilo/minuto) ya que esta diferencia hace que los demás se puedan acumular durante
infusiones prolongadas. Pero al combinarse con opioides mejora el componente hipnótico en
anestesia total intravenosa. Así diremos quetienen efecto supraditivo y la interacción puede
adecuarse según las necesidades transoperatorias.
La concentración plasmática de fentanest de 3 mg/L y de alfentanil de 122 mg/L, reducen la
CE50 de propofol para la pérdida de conciencia en un 40%.
24
La interacción entre fentanest y propofol produce cambios hemodinámicas, en presencia de
fentanest, la presión sistólica después de la inducción con propofol puede disminuir hasta en
53 mm Hg.
Anestésicos Intravenosos + Remifentanilo:
En el caso de la combinación entre remifentanilo y propofol, se ha demostrado que el
remifentanilo no altera la farmacocinética del propofol, sino que sucede al revés, por
mecanismos no explicados. Esto podría ser por la total independencia de sus sistemas de
eliminación.
El propofol disminuye el volumen de distribución de remifentanilo en un 41% y el
aclaramiento metabólico en un 15%. De todas las combinaciones parece ser que la
interacción propofol, remifentanilo es la que presenta mejor perfil, si lo que buscamos es
estabilidad de concentraciones y rápido recobro. En consecuencia, la concentración óptima
de propofol es más baja cuando se combina con remifentanilo, si la comparamos con el
resto de los opioides intravenosos. (4)
De entre los opiáceos la interacción de remifentanilo con propofol es la que presenta mejor
perfil en cuanto a estabilidad de concentraciones y rápido recobro. En consecuencia, la
concentración óptima de propofol es más baja cuando se combina con remifentanilo, si la
comparamos con el resto de los opioides intravenosos.
Ej: la concentración óptima de propofol EC95 para no respuesta a estímulo quirúrgico en
combinación con fentanest® es de 5 mg/L, la concentración óptima en asociación con
remifentanilo sería de 2.5 mg/L. (Vuyk J. Mertens MJ, Martijn J. Olofsen E. Burm A. Bovill
JG. Propofol Anesthesia and Rational Opioid Selection: Determination of Optimal EC50 -
EC95 Propofol-Opioid concentrations that assure adequate anesthesia and a rapid return of
consciousness. Anesthesiology 1997; 87: 1549-1562).
En presencia de altas concentraciones de opioides se necesitan concentraciones más bajas
de propofol para perder la conciencia y se alcanzan más rápidamente. Debido a que el
tiempo en alcanzarse el efecto pico difiere del propofol y los diferentes opioides, el timing de
la administración del bolo opioide en relación al propofol es crítico.
El tiempo para el efecto pico para el propofol, remifentanilo, alfentanil, fentanilo y sufentanil
son: 2 m, 90s, 2,3 min, 4,3 min y 7.5 min.
Los opioides reducen los requerimientos de las dosis de inducción. Esto debe conducir a
una mejora en el perfil hemodinámica durante la inducción de la anestesia. En pacientes
ancianos o en pacientes con inestabilidad cardiovascular, altas dosis de opoides/bajas dosis
de propofol o agente inductor, puede asociarse con una mejora en la estabilidad
hemodinámica durante la inducción de la anestesia. Es preciso datos para soportar esta
suposición. Con el uso de concentraciones óptimas de propofol-opioide es posible predecir
con tiempo el momento del despertar. En general la asociaciónpropofol-remifentanil permite
la recuperación más rápida, comparada con fentanilo, sufentanilo y alfentanil.
Con el propofol el aumento de las concentraciones produce una disminución de las
respuestas a la hipercapnia e hipoxemia. Esto significa que en presencia de propofol la
hipoxemia será más profunda y la hipercapnia más severa. Todavía no están definidas las
25
óptimas concentraciones de propofol y opioide para asegurar una anestesia adecuada y
respiración adecuada.
Finalmente, el nivel de dolor postoperatorio además de estar influenciado por el tipo de
cirugía, también está influenciado por el tipo de opiáceo y de las concentraciones de
propofol-opioide usadas intraoperatoriamente. Cuando el propofol es a dosis elevadas, las
necesidades de opiáceos intraoperatorias pueden ser bajas. Al final de la cirugía, cuando se
para la perfusión de propofol, la concentración de opioide puede ser insuficiente para
conseguir una analgesia postoperatoria adecuada. Para prevenir esto puede ser
conveniente la administración IV DE morfina antes del cierre de la piel.
Opioides en analgesia por vía espinal:
La administración de opioides hidrofílicos (morfina) produce analgesia efectiva en el
tratamiento del dolor pero su eficacia aumenta con la combinación con anestésicos locales.
Por su prolongada duración de acción, la bupivacaína es el anestésico local más
frecuentemente asociado a los opioides para el tratamiento del dolor agudo y crónico.
Anestésicos locales vs anestésicos locales + opioides:
Existen trabajos de pacientes intervenidos de cesárea con anestesia epidural con
bupivacaína al 0,5% que la adición de un opiáceo como 100 microgramos de fentanilo
epidural produce mejor analgesia que la del grupo control con sólo anestésico local. La
analgesia mejoraba tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio y aumentaban la
incidencia de náuseas y prurito en el grupo asociado con opioides.
Otros estudios como el de Palmer y Cols, 1995 y el de Eisenach y Salm, 1997 demuestran
beneficios de administración conjunta de anestésicos locales con opioides tanto vía epidural
como subaracnoidea. Se observa que la hipotensión y el bloqueo motor tienden a disminuir,
a diferencia de algunos efectos indeseables relacionados con la administración de opioides
como las náuseas los vómitos el prurito y la sedación.
Anestesia combinada:
Anestesia general con anestesia regional: En la anestesia general la obtención de un plano
anestésico adecuado depende del equilibrio entre la información nociceptiva periférica y la
dosis/ concentración de anestésicos administrados. En la anestesia combinada la
administración de un anestésico local vía epidural bloquea la transmisión del dolor y así
disminuye los requerimientos de anestésicos generales. La administración de opioides vía
epidural disminuye alrededor del 30% la CAM del halotano (Schwieder y cols. 1992). Así
podemos disminuir las dosis de anestésicos generales y sus efectos indeseables dosis
dependientes.
Otros analgésicos como la clinidina administrados vía epidural han demostrado disminuir las
necesidades de anestésicos endovenosos (Murga y cols, 1994) e inhalatorios (Samsó y cols
1996).
Desafortunadamente no todo son ventajas en la combinación de anestesia general y
anestesia regional ya que hemodinámicamente se deben sumar los efectos cardio
26
depresores dosis dependientes de los anestésicos generales con la hipotensión arterial y
bradicardia por bloqueo simpático de la anestesia regional y la disminución del retorno
venoso al corazón por la ventilación mecánica (Cousing y Veering 1988).
De igual manera se suman los efectos de descenso de la temperatura corporal de ambas
técnicas anestésicas. Por un lado, el efecto vasodilatador y la disfunción de los centros
hipotalámicos responsables del control de la temperatura de la anestesia general inhalatoria
con la vasodilatación por bloqueo simpático de los anestésicos locales de la anestesia
regional.
4.5.2. RELAJANTES MUSCULARES
Existen compuestos que tienen la capacidad de producir relajación muscular, ya sea
actuando por sí solas o de forma aditiva o sinérgica.
Antibióticos: Los aminoglicósidos (estreptomicina, gentamicina, amikacina, tobramicina y
otros) interfieren la entrada de calcio a nivel presináptico (en la terminación nerviosa), así
bloquea el mecanismo de liberación, disminuye la secreción local de acetilcolina y la
posterior estimulación del receptor nicotínico. Por tanto, al afectar ese paso, los antibióticos
aminoglicósidos pueden inducir o favorecer un bloqueo neuromuscular.
Las tetraciclinas, polimixinas y lincosaminas (lincomicina y clindamicina), además del
mecanismo antes mencionado (mecanismo de bloqueo presináptico), bloquean
directamente al receptor de acetilcolina.
Estos efectos se hacen clínicamente patentes solo cuando se suman las circunstancias, ya
sea la administración de agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes y de
agentes inhalatorios, o bien, en pacientes ancianos o por la presencia de enfermedades,
tales como la polineurorradiculitis.
Los agentes anestésicos generales potencian el efecto de los bloqueadores
neuromusculares no despolarizantes, en especial: enfluorano y halotano. Por acción central
y periférica a nivel postsináptico acortan el tiempo de apertura del canal iónico y
generancierta desensibilización del mismo, así como disminución de la liberación de
acetilcolina a nivel muscular.
Calcio antagonistas: Pueden potenciar el efecto de los bloqueadores no despolarizantes.
Citotóxicos: Laciclofosfamida tiene acción inhibidora sobre las pseudocolinesterasas, así
aumenta el tiempo de acción de la succinilcolina.
Diuréticos de asa: La furosemida, y los diuréticos de asa en general, potencian la acción de
los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes.
Sales de litio: La administración de sales de litio prolonga el bloqueo neuromuscular dado
por la Succinilcolina probablemente por inhibición de la síntesis de acetilcolina.
Beta bloqueadores: En general, los beta-bloqueadores potencian el bloqueo neuromuscular.
27
Quinidina: La quinidina aumenta el bloqueo de los relajantes neuromusculares no
despolarizantes y de la succinilcolina.
Inmunosupresores: La ciclosporinapotencia la acción de los relajantes neuromusculares no
despolarizantes. Por su parte, la azatioprina aumenta el bloqueo despolarizante inducido por
la administración de succinilcolina.
Anestésicos locales, antiarrítmicos. Se citan, pero la información no es precisa en cuanto a
su mecanismo.
Sulfato de magnesio:Aumenta significativamente el bloqueo neuromuscular de la d-
tubocurarina, mivacurium, rocuronio y vecuronio.
Salbutamol:Existen datos que confirman la potencialización del pancuronio y vecuronio con
este fármaco.
Drogas antiepilépticas (carbamazepina, fenitoina): La ingesta crónica de carbamacepina y
de fenitoína produce una resistencia relativa a los relajantes no despolarizantes y aceleran
la recuperación de los efectos inducidos por los bloqueadores neuromusculares.
Así, se recomienda evitar antibióticos que tengan acción bloqueante a nivel de la conducción
neuromuscular (tetraciclinas, polimixinas, aminoglicósidos y lincomicinas) y, cuando sea
posible, sustituirlo por otro que no tengan esa acción. Si no es posible, se debe tener en
cuenta que el período aconsejable para el inicio de cualquier nuevo fármaco (con posibles
acciones bloqueantes a nivel de placa motora) depende de la vida media del relajante
muscular usado durante la cirugía. El tiempo de inicio será después de 60 minutos en el
caso del atracurium y 6 horas para el pancuronio, para así disminuir el riesgo de un bloqueo
muscular.
Se debe recordar que se pueden presentar estas interacciones entre estos fármacos antes
mencionados aún en pacientes no sometidos a un acto anestésico.
En la práctica médica, el conocimiento de las interacciones farmacodinámicas y
farmacocinéticas nos permite hacer uso de ellas para obtener un mayor beneficio clínico; o
bien, para evitarlas, o al menos antecederlas, y así disminuir el riesgo de efectos adversos.
28
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