Biyokimyasal Anöploidi

Taraması

Doç. Dr. İsmail Özdemir

Konjenital anomali

~ % 0.6 Kromozom anomalisi

~ % 1 Tek gen hastalıkları

~ % 1 Multifaktoriel/poligenik

~ % 0.5 Teratojenler

Kromozom anomalisi

Delesyon / Translokasyon

Aneuploidi Otozomlar Trizomi 21 Trizomi 18 Trizomi 13 Seks kromozomları 45, XO 47, XXY …

Poliploidi Triploidi Tetraploidi

1/700 1/8000 1/20000 1/5000

Kromozom anomalisi

Delesyon / Translokasyon

Aneuploidi Otozomlar Trizomi 21 Trizomi 18 Trizomi 13 Seks kromozomları 45, XO 47, XXY …

Poliploidi Triploidi Tetraploidi

Anne yaşı

Kromozom anomali taraması - Tarihçe

1970'li yıllar Anne yaşı

1980'li yıllar Üçlü test (AFP, uE3, hCG)

1990'lı yıllar - NT

- PAPP-A, hCG

- NT + PAPP-A + hCG

- Genetik sonogram

1996 - Dörtlü test (AFP, uE3, hCG, inh A)

1996-2000 - 1. ve 2. trimester kombine taramalar

2003-2008 - NT + PAPP-A + hCG

± nazal kemik

± duktus venozus Doppler

± triküspit regürjitasyonu

± frontomaksiller açı

- AFP + hCG + estriol + inhibin A

- NT + PAPP-A + AFP + hCG + estriol + inhibin A

Tarama stratejileri

1. trimester tarama

2. trimester tarama

Kombine (1+2. trimester) tarama

• Entegre • Tam entegre

• Serum entegre

• Sequential (Ardışık) • Indepentdent (Bağımsız)

• Stepwise (Basamaklı)

• Contingent (Şartlı)

1. trimester: Maternal serum biyokimya

T 21 T 18 T 13 Turner

Serbest hCG

PAPP-A

Inhibin A

AFP

Unkonjuge E3

Serbest hCG

CA 125

Total hCG

SP1

Activin

ADAM 12

1. trimester: Maternal serum biyokimya

11-14 hafta: Maternal serum biyokimya

Trizomi 21 için: %60 sensitivite

%5 yalancı pozitiflik

NT dışı ultrason markerlerinin 11-14 test performansına etkisi

NT PAPP-A sβ-hCG

Yaş NT PAPP-A shCG

NT PAPP-A shCG Inh A

NT PAPP-A shCG ADAM12

NT PAPP-A shCG NK/DV/TKR/FMA

Sen

siti

vite

(%

)

%5 FPR

11-14 tarama testinde hangi marker ne zaman daha yararlı?

11-14 hafta arasında gebelik haftası ilerledikçe:

NT ve PAPP-A’nın performansı azalır

Serbest hCG’nin performansı artar

%5 yalancı pozitiflik için sensitivite:

11. hafta: %87

12. hafta: %85

13. hafta: %82

Maternal biyokimya belirteçlerini etkileyen faktörler

Gebelik haftası 9. GH dan sonra PAPP-A serbest -hCG

Maternal kilo Kilo arttıkça PAPP-A ve serbest -hCG

İkiz gebelik PAPP-A ve serbest -hCG iki kat

IDDM PAPP-A ve serbest -hCG (?)

Fetal cinsiyet Kız: PAPP-A ve serbest -hCG

ART PAPP-A serbest -hCG

Etnik köken Asya ırkı: PAPP-A ve serbest -hCG

Sigara PAPP-A

Gravidite/Parite Gebelik sayısı : PAPP-A ve serbest -hCG

Vaginal kanama Etkisi yok

Önceki gebelik Risk : sonraki gebelikte risk 2-3 kat

Gebelik haftası 9. GH dan sonra PAPP-A serbest -hCG

Maternal kilo Kilo arttıkça PAPP-A ve serbest -hCG

İkiz gebelik PAPP-A ve serbest -hCG iki kat

IDDM PAPP-A ve serbest -hCG (?)

Fetal cinsiyet Kız: PAPP-A ve serbest -hCG

ART PAPP-A serbest -hCG

Etnik köken Asya ırkı: PAPP-A ve serbest -hCG

Sigara PAPP-A

Gravidite/Parite Gebelik sayısı : PAPP-A ve serbest -hCG

Vaginal kanama Etkisi yok

Önceki gebelik Risk : sonraki gebelikte risk 2-3 kat

Maternal biyokimya belirteçlerini etkileyen faktörler

Prospektif kombine 1. trimester tarama

sonuçları

Çalışma Hasta sayısı Down Tanımlama oranı (DR)

BUN 8,216 61 % 79

FASTER 33,546 87 % 83

SURUSS 47,053 101 % 83

OSCAR 15,030 82 % 90

TOTAL 103,856 328 % 84

1. ve 2. trimester taramalarının karşılaştırıldığı 2 büyük çalışma:

SURUSS (The Serum Urine and Ultrasound Screening Study)

FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk)

J Med Screen; 2003

N Engl J Med; 2005

SURUSS (The Serum Urine and Ultrasound Screening Study)

İngiltere’de N. Wald’ın da içinde bulunduğu bir grup tarafından gerçekleştirilmiştir

47.507 gebe, 25 merkez, 101 Downlu olgu

1. Entegre test en başarılı sonucu vermektedir.

2. Birinci trimester kombine test ile 2. trimester dörtlü test birbirine yakın sonuçlar vermiştir.

3. İlk trimesterde tarama testinin yapılamadığı koşullarda en iyi sonucu dörtlü test vermektedir

J Med Screen; 2003

FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk)

ABD’de Prof. Dr. Jacob Canick’in de içinde bulunduğu grup ve merkezler:

38,167 gebe, 15 U.S. Merkez, 117 Downlu olgu

NT + sβhCG + PAPP-A (1:150) 15-18 hafta dörtlü tarama (1:300)

Bu çalışma sonuçlarının da, SURUSS çalışması ile çok benzerlik göstermektedir

N Engl J Med; 2005

SURUSS:

DR: %85 için FPR oranları

TESTLER

SURUSS

DR %

FASTER

DR %

FPR

%1

FPR

%5

FPR

%1

FPR

%5

I. Trimester kombine test 72 86 72 85

II. Trimester üçlü test 56 77 45 69

II. Trimester dörtlü test 64 83 60 81

SURUSS: Serum urine and ultrasound screening study

FASTER: First and second trimester evaluation of risks trial

N Engl J Med 1999

Dörtlü test mi üçlü test mi?

Dörtlü tarama ile yakalama oranı artarken, invazif girişim sayısı ~ %35 azalır.

FASTER - I

Tarama testi DR %

1. Trimester

NT ölçümü 64-70

NT+PAPP-A, serbest/total β-hCG 82-87

2. Trimester

Üçlü tarama (AFP, hCG, uE3) 69

Dörtlü tarama (+İnhibin-A) 81

1. ve 2. Trimester

Entegre (NT, PAPP-A, Dörtlü) 94-96

Serum Entegre (PAPP-A, Dörtlü) 85-88

N Engl J Med 2005

Tarama testi DR %

Adım adım ardışık (stepwise) 95

1. Trimester test sonucu

Yüksek risk: Tanı testi önerilir

Düşük risk : 2. trimester test önerilir

Risk öngörüsü 1. ve 2. sonuçları içerir

Şartlı Ardışık (contingent) 88-94

1. Trimester test sonucu

Yüksek risk: Tanı testi önerilir

Düşük risk : Başka test önerilmez

Orta risk : 2. trimester test önerilir

Risk öngörüsü 1. ve 2. sonuçları içerir

N Engl J Med 2005

FASTER - II

Nazal kemik DV Doppler Triküspit regür., FMA

2. Trimester maternal serum biyokimyası (AFP, uE3, hCG, inh A)

Genetik sonogram

Orta risk

Şartlı tarama (“Contingent screening”)

Antenatal tarama – Down sendromu- “ACOG guidelines” (2007)

“Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne adaylarına sunulmalıdır.” ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır.

Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması (entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır.

Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2. trimester dörtlü testine benzerdir.

Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down sendromu taraması ve invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek olarak sunulmalıdır.

Antenatal tarama – Down sendromu- “ACOG guidelines” (2007)

“Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne adaylarına sunulmalıdır.” ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır.

Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması (entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır.

Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2. trimester dörtlü testine benzerdir.

Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down sendromu taraması ve invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek olarak sunulmalıdır.

Antenatal tarama – Down sendromu- “ACOG guidelines” (2007)

“Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne adaylarına sunulmalıdır.” ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır.

Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması (entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır.

Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2. trimester dörtlü testine benzerdir.

Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down sendromu taraması ve invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek olarak sunulmalıdır.

Antenatal tarama – Down sendromu- “ACOG guidelines” (2007)

“Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne adaylarına sunulmalıdır.” ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır.

Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması (entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır.

Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2. trimester dörtlü testine benzerdir.

Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down sendromu taraması ve invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek olarak sunulmalıdır.

ACOG & SOGC ACOG guideline Ocak 2007 SOGC guideline Şubat 2007

Temel:

Üçlü test yeterli değil

Yaşı tarama amaçlı kullanma

Tüm yöntemler için amaç: En yüksek DR

En düşük FPR

Bütün seçenekleri sunulmalı

Minimum standard: %75 DR, %5 FPR

• NHS: 2008 yılında bu oranlar değiştirilmiştir:

• %3 FPR ve en az %75’lik duyarlılık

ABD tarama seçimleri

Fang Am J Obstet Gynecol, 2009

Sonuç olarak,

hangi testi

önerelim?!!

Hangi testi önerelim?

1. Tam Entegre Test: Hasta düzenli izlenebilecek ise

Belirleme değeri en yüksek olan taramadır • % 94; %5 FPR

DR %85 ise, FPR % 1'e düşmektedir. • Bu oranlara yaklaşan başka bir tarama yöntemi yoktur.

2. Serum Entegre Test:

USG NT ölçümü iyi bir şekilde yapılamıyor ise, serum entegre test idealdir. • 11-14. haftada PAPP-A + dörtlü test (15-22 hafta) • DR % 85, FPR %5

3. Standartlara uygun NT ölçümü durumunda ‘1. Trimester Kombine Testi’

Erken sonuç ve erken terminasyon seçeneği

En önemli sorun, standartlara uygun NT ölçümüdür

• NT + PAPP-A ve sß-hCG

• DR % 85, FPR %5

Hangi testi önerelim?

4. İkinci trimesterde başvuranlar için:

İdeal olan ‘Dörtlü Test’tir.

• DR: %81, FPR: %5

‘Üçlü Test’ ile tarama yapılacaksa ultrasonografi belirteçlerinden faydalanılarak duyarlılık artırılabilir.

Hangi testi önerelim?

Teşekkür ederim.