LAPORAN KASUS

“Low Back Pain”

Disusun Oleh:

Shella Ayu Friscillia

( 2011730099 )

Pembimbing :

dr. Wiwin Sundawiyani, Sp. S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

SMF NEUROLOGI RSIJ CEMPAKA PUTIH

2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya

pada penulis sehingga dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul Low Back Pain ini

tepat pada waktunya. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada Nabi Muhammad

SAW, keluarga, serta para pengikutnya hingga akhir zaman.

Laporan kasus ini dibuat dengan tujuan memenuhi tugas untuk penilaian kegiatan

kepaniteraan klinik stase Neurologi tahun 2016. Dan juga untuk memperdalam

pemahaman tinjauan pustaka yang telah dipelajari sebelumnya.

Penulis menyadari ketidaksempurnaan laporan kasus ini. Untuk itu penulis sangat

mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan penyusunan laporan selanjutnya.

Terimakasih penulis ucapkan kepada pembimbing laporan kasus ini dr. Wiwin

Sundawiyani, Sp. S yang telah membimbing dalam penyusunan laporan kasus.

Terimakasih juga pada semua pihak yang telah membantu dalam tahap pengumpulan

referensi, analisis materi dan penyusunan laporan kasus ini.

Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi instansi

kepaniteraan klinik FKK UMJ dan RSIJ Cempaka Putih pada umumnya.

Jakarta, Januari 2016

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri pinggang di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata. Ia

merupakan penyakit nomor dua pada manusia setelah influenza (dr. Rahajeng Tunjung,

2005). Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung

bawah. Pada setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri pinggang. Insidensi

nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi,

yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe

benigna.

Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah

penderita nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi di

daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada

wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4 – 5,8%,

frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun. Haenan et.al (1986) yang meneliti 3000 laki-

laki dan 3500 perempuan usia diatas 20 tahun , menyatakan bahwa 51% laki-laki dan 57%

perempuan mengeluh LBP.

Dalam penelitian multisenter di 14 rumah sakit pendidikan Indonesia, yangg

dilakukan kelompok studi nyeri (pokdi nyeri) PERDOSSI pada bulan Mei 2002

menunjukkan jumlah penderita nyeri 2 sebanyak 4456 orang (25% dari total kunjungan),

dimana 1598 orang (35,86%) merupakan penderita nyeri kepala dan 819 orang (18,37%)

adalah penderita nyeri punggung bawah (NPB) (Meliala, 2004). Keluhan Lob Back Pain

ini ternyata menempati urutan kedua tersering setelah nyeri kepala. Dari data mengenai

pasien yang berobat ke poliklinik Neurologi menunjukkan bahwa jumlah pasien diatas usia

40 tahun yang datang dengan keluhan low back pain ternyata jumlahnya cukup banyak

(Seanin,S, 2002:2)

BAB II

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Ny. T

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 26 tahun

Agama : Protestan

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : DS VII Sila Maji Komp.Pustu Kel.Bandar, Kota Taruntung,

Medan.

Tanggal masuk RS : 28 Desember 2015

NO. RM : 00-93-14-xx

Autoanamnesis

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang bawah kanan sejak 1 bulan SMRS

Keluhan Tambahan :

Nyeri menjalar ke kaki kanan, sulit berjalan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan nyeri pinggang bawah kanan

yang menjalar hingga kaki sebelah kanan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar

hingga ke ujung-ujung jari kaki sebelah kanan, nyeri terasa tumpul dan berlangsung terus

menerus, semakin lama semakin berat. Nyeri dirasakan setiap saat seperti duduk, berdiri,

dan berjalan dan memberat jika berbaring miring ke sebelah kanan. Nyeri berkurang jika

dalam posisi istirahat terlentang. Nyeri pada pinggang diikuti rasa kesemutan pada kedua

kaki kanan dan kiri. Nyeri tidak bertambah saat batuk, bersin atapun mengejan. Rasa lemah

pada salah satu anggota gerak disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien sempat

berobat ke dokter umum diberi obat antinyeri tetapi nyeri tidak berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat jatuh dari kasur dengan posisi duduk 2 tahun yang lalu.

Pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya (4 bulan SMRS) tetapi nyeri berlangsung

hanya 1 minggu.

Tidak ada riwayat kejang, stroke, hipertensi, DM, dan asma.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasien.

Tidak ada riwayat hipertensi, DM, Stroke, Asma.

Riwayat Pengobatan :

Sudah pernah berobat sebelumnya. Diberi obat antinyeri

Riwayat Alergi :

Alergi obat kotrimoksasol

Tidak ada alergi makanan, suhu, dan cuaca.

Riwayat Psikososial :

Pasien bekerja sebagai sekretaris dan sering duduk lama (10 jam/hari)

Pasien juga sering mengangkat berat (pakaian kotor, ember berisi air) dan mencuci baju

dengan posisi jongkok.

Pasien tidur 6 jam dalam sehari

Pasien tampak tenang

Riwayat Haid

Menarke : 14 tahun

Siklus haid : Teratur

Nyeri haid : +

Lama haid : 7 hari

Status Generalis

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital

- TD : 130/90 mmHg

- Nadi : 88 kali/menit

- Respirasi : 20 kali/menit

- Suhu : 36,80C

Status Generalis

Kepala : Normochepal

Mata : konjungtiva Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung : Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-/-), perdarahan (-/-)

Mulut : Mukosa bibir kering (-)

Telinga : Normotia, sekret (-/-), perdarahan (-/-)

Leher    : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thorax

Paru

Inspeksi : simetris

Palpasi : vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru

Perkusi : sonor

Asukultasi : vesikuler (+), ronkhi (-), whezzing (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V

Perkusi : redup

Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : perut cembung (-)

Perkusi : Timpani di 4 kuadran abdomen

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas

Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

Status Neurologi

Kesadaran : Composmentis

GCS : E4 M6 V5 (normal)

Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk (-)

Laseque (+) <70ᵒ

Kernig (-)

Brudzinki I/II (-/-)

Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius)

Dextra Sinistra

Daya pembau Normosmia Normosmia

N.II (Optikus )

Dextra Sinistra

Tajam Penglihatan Normal Normal

Lapang Pandang Normal Normal

Pengenalan Warna Normal Normal

Funduskopi

Tidak dilakukanPapil edema

Arteri:Vena

N.III (Okulomotorius)

Dextra Sinistra

Ptosis - -

Gerakan Bola Mata

Medial Baik Baik

Atas

Bawah

Baik

Baik

Baik

Baik

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm

Refleks Cahaya Langsung + +

Refleks Cahaya Konsensual + +

Akomodasi Baik Baik

N.IV (Trokhlearis)

Dextra Sinistra

Gerakan Mata

Medial BawahBaik Baik

N.V (Trigeminus)

Menggigit Normal

Membuka mulut Normal

Sensibilitas

Oftalmikus

Maksilaris

Mandibularis

+

+

+

Refleks kornea +

Refleks bersin Baik

N.VI (ABDUSENS)

Dextra Sinistra

Gerakan mata ke lateral + +

N.VII (FASIALIS)

Dextra Sinistra

Mengangkat alis + +

Kerutan dahi + +

Menutup mata Simetris Simetris

Menyeringai Simetris Simetris

N.VIII (Vestibulochoclearis)

Dextra Sinistra

Tes bisik Normal Normal

Tes Rinne

Tidak dilakukanTes Weber

Tes Schwabach

N. IX (Glosofaringeus) Dan N. X (Vagus)

Arkus faring Gerakan simetris

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan

Uvula Letak di tengah

Menelan Normal

Refleks muntah +

N. XI (Aksesorius)

Dextra Sinistra

Memalingkan kepala Baik Baik

Mengangkat bahu Baik Baik

N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah Normal

Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

Pemeriksaan Motorik

Anggota Gerak Atas

Dextra Sinistra

Bentuk Tidak ada deformitas

Kontur Otot Eutrofi Eutrofi

Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5

Reflex Bisep ++ ++

Reflex Trisep ++ ++

Anggota Gerak Bawah

Dextra Sinistra

Bentuk Tidak ada deformitas

Kontur Otot Eutrofi Eutrofi

Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5

Reflex Patella + (menurun) ++

Reflex Achilles ++ ++

Refleks Patologis

Dextra Sinistra

Babinski - -

Chaddocck - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Hoffman Trommer - -

Sensorik

Dextra Sinistra

Rasa Raba + +

- Ekstremitas Atas

- Ekstremitas Bawah + +

Rasa Nyeri

- Ekstremitas Atas

- Ekstremitas Bawah

+

+

+

+

Rasa Suhu

- Ekstremitas Atas

- Ekstremitas Bawah

Tidak dilakukan

Resume

Pasien Ny. T usia 26 tahun, datang ke UGD RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan

nyeri pinggang bawah kanan yang menjalar hingga kaki sebelah kanan sejak 1 bulan yang

lalu. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke ujung-ujung jari kaki sebelah kanan, nyeri terasa

tumpul dan berlangsung terus menerus, semakin lama semakin berat. Nyeri dirasakan

setiap saat seperti duduk, berdiri, dan berjalan dan memberat jika berbaring miring ke

sebelah kanan. Nyeri berkurang jika dalam posisi istirahat terlentang. Nyeri pada pinggang

diikuti rasa kesemutan pada kedua kaki kanan dan kiri. Nyeri tidak bertambah saat batuk,

bersin atapun mengejan. Rasa lemah pada salah satu anggota gerak disangkal. BAK dan

BAB tidak ada keluhan. Riwayat menstruasi tidak ada kelainan, saat ini pasien sedang

tidak haid.. Pasien sempat berobat ke dokter umum diberi obat antinyeri tetapi nyeri tidak

berkurang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, GCS 15, nyeri tekan

dan sentuh pada daerah pinggang bawah kanan. Tanda vital TD : 130/90 mmHg, Nadi :

88 kali/menit, Respirasi : 20 kali/menit. Tanda lasegue <70ᵒ (+), refleks patella +

(menurun).

Diagnosis

Diagnosis Klinis : - Nyeri pinggang kanan menjalar ke kaki kanan

- Lasegue <70ᵒ (+)

- Refleks patella

- Hiperparestesis

Diagnosis Topis : Discus intervertebralis L5-S1, trauma

Diagnosis Etiologi : Susp Hernia Nukleus Polposus (HNP)Diagnosis PA : inflamasi

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Profil lipid: kolesterol total, LDL, HDL

Rontgen vertebra lumbal sakral

Penatalaksanaan

Non-medikamentosa

o Bed rest

o Fisioterapi

o Hindari mengangkat beban berat

Medikamentosa :

- Infus asering

- As. Salisilat oral 3x1

- Alpentin 100 mg oral 3x1

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam

Qua ad sanationam : ad bonam

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi

Vertebra lumbalis terdiri dari 5 ruas tulang dengan 5 pasang facets joints yang

disebut juga dengan apophyseal atau zygoapohyseal joints. Susunan anatomis dan fungsi

pada regio lumbal, terbagi dalam segmentasi regional sebagai berikut :

a. Thoracolumbal Junction

Merupakan daerah perbatasan fungsi antara lumbar dengan thorac spine dimana th12

arah superior facet geraknya terbatas, sedangkan arah inferior facet pada bidang sagital

gerakan utamanya flexion-extension luas. Pada gerak lumbal spine ‘memaksa’ th12

hingga Th10 mengikutinya.

b. Lumbal Spine

Vertebra lumbalis lebih besar dan tebal membentuk kurva lordosis dengan puncak L3

c. Lumbosacral Joint

Sebesar 2–4 cm, menerima beban sangat besar dalam bentuk kompresi maupun gerakan.

Stabilitas dan gerakannya ditentukan oleh facet, diskus, ligament dan otot disamping

corpus itu sendiri. Berdasarkan arah permukaan facet joint maka facet joint cenderung

dalam posisi bidang sagital sehingga pada regio lumbal menghasilkan dominan gerak

yang luas yaitu fleksi - ekstensi lumbal. L5-S1 merupakan daerah yg menerima beban

sangat berat mengingat lumbal mempunyai gerak yang luas sementara sacrum rigid

(kaku). Akibatnya lumbosacral joint menerima beban gerakan dan berat badan paling

besar pada regio lumbal.

d. Diskus Intervertebralis

Diantara dua corpus vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis, merupakan

fibrocartilago compleks yang membentuk articulasio antara corpus vertebra, dikenal

sebagai symphisis joint. Diskus intervertebralis pada orang dewasa memberikan

kontribusi sekitar ¼ dari tinggi spine. Diskus juga dapat memungkinkan gerak yang luas

pada vertebra. Setiap diskus terdiri atas 2 komponen yaitu :

1. Nukleus pulposus

Merupakan substansia gelatinosa yang berbentuk jelly transparan, mengandung 90%

air, dan sisanya adalah collagen dan proteoglycans yang merupakan unsur-unsur

khusus yang bersifat mengikat atau menarik air. Nukleus pulposus tidak mempunyai

pembuluh darah dan saraf, mempunyai kandungan cairan yang sangat tinggi maka

dia dapat menahan beban kompresi serta berfungsi untuk mentransmisikan beberapa

gaya ke annulus & sebagai shock absorber.

2. Annulus fibrosus

Tersusun oleh sekitar 90 serabut konsentrik jaringan collagen, serabutnya saling

menyilang secara vertikal sekitar 30o Diskus intervetebralis akan mengalami

pembebanan pada setiap perubahan postur tubuh. Tekanan yang timbul pada

pembebanan diskus intervertebralis disebut tekanan intradiskal. Menurut Nachemson

(1964), tekanan intradiskal berhubungan erat dengan perubahan postur tubuh.

Nachemson meneliti tekanan intradiskal pada lumbal yaitu pada L3-L4 karena L3-L4

menerima beban intradiskal yang terbesar pada regio lumbal. Dari penelitian

Nachemson menunjukan bahwa tekanan intradiskal saat berbaring antara 15 – 25 kp

dan tidur miring menjadi 2 x lebih besar dari berbaring. Pada saat berdiri tekanan

intradiskal sekitar 100 kp dan tekanan tersebut menjadi lebih besar saat duduk tegak

yaitu 150 kp. Peningkatan tekanan terjadi saat berdiri membungkuk dari 100 kp

menjadi 140 kp, begitu pula saat duduk membungkuk tekanan intradiskal meningkat

menjadi 160 kp. Peningkatan tekanan satu sama lainnya maka struktur ini lebih

sensitif pada strain rotasi daripada beban kompresi, tension, dan shear. Secara

mekanis, annulus fibrosus berperan sebagai coiled spring (gulungan pegas) terhadap

beban tension dengan mempertahankan corpus vertebra secara bersamaan melawan

tahanan dari nukleus pulposus yang bekerja seperti bola.

e. Facet Joint

Sendi facet dibentuk oleh processus articularis superior dari vertebra bawah dengan

processus articularis inferior dari vertebra atas. Sendi facet termasuk dalam non-axial

diarthrodial joint. Setiap sendi facet mempunyai cavitas articular dan terbungkus oleh

sebuah kapsul. Gerakan yang terjadi pada sendi facet adalah gliding yang cukup kecil.

Sendi facet dan diskus memberikan sekitar 80% kemampuan spine untuk menahan gaya

rotasi torsion dan shear, dimana ½-nya diberikan oleh sendi facet. Sendi facet juga

menopang sekitar 30% beban kompresi pada spine, terutama pada saat spine

hiperekstensi. Gaya kontak yang paling besar terjadi pada sendi facet L5- S1. Apabila

discus intervertebralis dalam keadaan baik, maka facet joint akan menyangga beban

axial sekitar 20 % sampai dengan 25 %, tetapi ini dapat mencapai 70% apabila discus

intervertebralis mengalami degenerasi. Facet joints juga menahan gerakan torsi sampai

40%. (Frank, 2001)

Persendian antara facet joints tulang lumbal ke lima dengan tulang sakral pertama

merupakan persendian antara segmen yang bergerak dari lumbal kelima dan segmen

pertama dari tulang sakral yang tidak bergerak. Pada beberapa kasus segmen S1 dapat

bergerak (mobile) dan ini disebut dengan lumbarisasi (lumbarization) dari S1 sehingga

sering dikatakan tulang lumbal menjadi enam segmen yang bergerak. Pada kasus lain

dapat juga tulang lumbal segmen kelima bersatu dengan tulang sacrum atau illium dan

ini disebut dengan sakralisasi (sacralization) sehingga hanya ada empat segmen tulang

lumbal yang bergerak. Keadaan abnormal diatas kadang-kadang disebut dengan

transisional vertebra (transitional vertebra).

Ligament utama dari tulang lumbal (lumbar spine) sama seperti yang ada pada servikal

bawah dan tulang torakal, yaitu ligamentum longitudinale anterior merupakan ligamen

yang tebal dan kuat, dan berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan ektensi lumbal,

ligamentum longitudinal posterior ligamen ini sangat sensitif karena banyak

mengandung serabut saraf afferent nyeri (A delta dan tipe C) dan memiliki sirkulasi

darah yang banyak. Ligamen ini berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan fleksi

lumbal, ligamentum flavum ligamen ini mengandung lebih banyak serabut elastin

daripada serabut kolagen dibandingkan dengan ligamen-ligamen lainnya pada vertebra.

Ligamen ini mengontrol gerakan fleksi lumbal, ligamentum supraspinosus dan

interspinosus ligamen ini berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan fleksi lumbal,

serta ligamentum intertransversum ligamen ini mengontrol gerakan lateral fleksi kearah

kontralateral.

Definisi Low Back Pain

Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk

dalam low back pain adalah nyeri yang dibatasi daerah superior oleh garis transversal

imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, daerah

inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung processus spinosus dari vertebra

sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal yang ditarik dari batas lateral spina lumbalis

(Guyton ,2004 ).

Definisi Ischialgia

Ischialgia merupakan nyeri menjalar sepanjang perjalanan n.ichiadicus L4-S2.

Ischialgia yang terasa bertolak dari lokasi foramen infrapiriformis dan menjalar menurut

perjalanan nervus ischiadicus sampai nervus poroneus dan nervus tibialis harus di curigai

sebagai manifestasi ischiadicus primer atau entrapment neuritis dengan tempat jebakan di

daerah sacroiliaka.

Ischialgia yang dirasakan bermula dari vertebra lumbosacralis atau daerah

paravertebralis lumbosacralis dan menjalar sesuai dengan salah satu radiks yang ikut

menyusun nervus ischiadicus. Sebelum terjadi ischialgia selalu di dahului dengan Low

Back pain atau Nyeri Pinggang Bawah itu sendiri seperti perasaan nyeri, pegal, linu atau

terasa tidak enak di daerah pinggang.

Etiologi LBP

Kondisi Hubungan dengan klinik

NPB tidak spesifik (mekanik, nyeri sendi,

osteoarthritis, spasme otot)

Tidak ada gangguan saraf, nyeri terlokalisir

di area lumbosacral

Sciatica / herniasi diskus Punggung-ekstremitas inferior

berhubungan, pola spasme radikuler,

lassegue (+)

Fraktur spina (fraktur kompresi) Riwayat trauma (+), osteoporosis, nyeri

terlokalisir pada spina

Spondylolysis Pada atlet muda nyeri pada ekstensi spina,

gambaran defek pada interartikularis pada

foto obliq

Proses keganasan (multiple myeloma),

metastase

BB turun tanpa sebab yang jelas, demam,

gambaran serum protein abnormal pada

elektroporesis, riwayat keganasan

Penyakit jaringan ikat (SLE) Demam, LED, antinuclear antibodies (+),

scleroderma, rheumatoid arthritis

Infeksi (disc space, spinal tuberculosis) Demam, penyalahgunaan obat terlarang IV,

riwayat TB

Aneurisma aorta abdominal Tidak dapat menemukan posisi yang

nyaman, NPB tidak hilang dengan istirahat,

teraba masa berdenyut di abdomen

Sindrom kauda equina (spinal stenosis) Retensi urin, ggn miksi dan defekasi,

anestesi saddle, kelemahan ekstremitas

inferior secara progresif

Hiperparathyroidism Berhubungan dengan hypercalcemia, batu

ginjal, konstipasi

Ankylosing spondylitis (morning stiffness) Laki-laki usia 20, HLA-B27 antigen (+),

family history(+), LED

Batu ginjal Nyeri flank area yang kolik ke arah groin,

hematuria, Tidak dapat mnemukan posisi

yang nyaman

Patofisiologi LBP

Everett (2010) menyebutkan pada umumnya LBP disebabkan oleh sebuah peristiwa

traumatis akut, atau trauma kumulatif dimana berat ringannya suatu peristiwa traumatis

akut sangatlah bervariasi. NPB akibat trauma kumulatif lebih sering terjadi di tempat kerja,

misalnya karena duduk statis terlalu lama atau posisi kerja yang kurang ergonomis.

Beberapa struktur anatomis elemen-elemen tulang punggung bawah antara lain:

tulang, ligamen, tendon, diskus, otot dan saraf diduga memiliki peran yang besar untuk

menimbulkan rasa nyeri. Struktur disekitar diskus intervertebralis yang sensitif terhadap

rasa sakit ialah: ligamentum longitudinal anterior, ligamentum longitudinal posterior,

korpus vertebra, akar saraf, dan kartílago dari facet joint. Banyak dari komponen-

komponen tersebut diatas memiliki persarafan sensoris yang dapat menghasilkan sinyal

nosiseptif yang merupakan reaksi terhadap adanya suatu kerusakan jaringan. Penyebab

lainnya bisa neuropatik, misalkan ischialgia. Kebanyakan kasus LBP kronis merupakan

campuran antara nosiseptif dan neuropatik.

Konsep spiral degeneratif biomekanis memiliki bobot kualitas yang baik serta

mendapatkan penerimaan yang lebih luas para ahli. Secara biomekanik,pergerakan tulang

punggung bawah merupakan gerakan kumulatif dari tulang-tulang vertebra lumbalis,

dengan 80-90% merupakan gerakan fleksi dan ekstensi lumbal yang terjadi di diskus

intervertebralis L4-L5 dan L5-S1.

Posisi gerakan tulang belakang lumbal yang paling berisiko untuk mengakibatkan

nyeri punggung bawah ialah fleksi ke depan (membungkuk), rotasi (memutar), dan ketika

mencoba untuk mengangkat benda berat dengan tangan terentang kedepan. Pembebanan

aksial dengan durasi pendek ditahan oleh serat kolagen annular diskus. Pembebanan aksial

dengan durasi yang lebih lama menciptakan tekanan ke anulus fibrosus lebih lama dan

mengakibatkan tekanan menyebar ke endplates. Jika anulus dan endplate dalam keadaan

baik, kekuatan beban dapat dengan baik ditahan. Namun tekanan yang dihasilkan dari

kontraksi otot lumbal dapat bergabung dengan tekanan beban dan dapat meningkatkan

tekanan intradiskal yang melebihi kekuatan serat annular diskus intervertbralis.

Beban kompresi pada diskus yang berulang-ulang seperti pada gerakan fleksi dan

torsi lumbal saat mengangkat suatu benda, menempatkan diskus pada resiko untuk

mengalami kerobekan annulus fibrosus. Isi anulus fibrosis yaitu nukleus pulposus dapat

menerobos annulus fibrosus yang robek. Serat paling dalam dari annulus fibrosus ini tidak

mempunyai persarafan sehingga bila mengalami kerobekan tidak menimbulkan rasa nyeri.

Tetapi apabila nukleus pulposus sudah mencapai tepi luar dari annulus fibrosus,

kemungkinan akan menimbulkan rasa nyeri karena tepi aspek posterior dari annulus

fibrosus mendapat persarafan dari beberapa serabut saraf dari n.sinuvertebral dan aspek

lateral dari diskus disarafi pada bagian tepinya oleh cabang dari rami anterior dan gray

rami communicants (Everet, 2010).

Nyeri adalah salah satu mekanisme perlindungan tubuh yang penting. Rangsangan

nyeri dapat membangkitkan dua reaksi yang secara sadar mengalami rasa nyeri dan reaksi

yang tidak sadar berapa reflek-reflek yang menyertai nyeri seperti menghindar,

immobilisasi sendi yang mengalami kerusakan dan ketegangan otot.

Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan sistem saraf untuk mengubah

berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke

sistem saraf pusat. Untuk menghantar nyeri, pada jaringan lunak terdapat ujung saraf

aferen sebagai reseptor nyeri (nociceptor).

Reseptor tersebut bersambung dengan saraf aferen yang terdiri dari saraf A alfa, A

delta dan saraf C. Saraf A alfa adalah saraf bermielin yang menghambat nyeri, saraf A

delta adalah saraf bermielin yang menghantar rasa suhu dan nyeri yang bersifat cepat dan

tajam sedangkan C adalah saraf yang menghantar rasa nyeri lambat yang kronik. (Guyton,

2004). Saraf A delta dan saraf C meneruskan impuls nyeri menuju kolumna dorsalis

medulla spinalis. Saraf aferen A delta masuk ke sel saraf di lamina I dan bagian luar

lamina II, sedangkan saraf C masuk ke sel saraf lamina II dan V. Selanjutnya menyeberang

kontra lateral yaitu ke antero medulla spinalis terus berjalan keatas menuju batang otak dan

thalamus melalui dua jalur. Jalur langsung yang melalui spinothalamikus ke korteks

somatosensoris sehingga nyeri mulai bisa dirasakan, sedangkan jalur yang tidak langsung

melalui formasio retikularis ke korteks selebri dan korteks asosiasi sensoris sehingga dapat

dirasakan intensitas, lokasi dan lamanya nyeri. Proses perjalanan diatas disebut transmisi

(Guyton, 2004).

Klasifikasi LBP

Menurut David (2008) banyak klasifikasi nyeri punggung bawah ditemukan dalam

literatur, tetapi tidak ada yang benar benar memuaskan. Masing-masing mempunyai

kelebihan dan kekurangan. Ada yang berdasarkan struktur anatomis (nyeri pinggang

primer, sekunder, referal dan psikosomatik), ada yang berdasarkan sumber rasa nyeri

(viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik), berdasarkan lama

penyakitnya (akut, sub akut, kronis), berdasarkan etiologinya (spesifik dan non spesifik).

Klasifikasi nyeri punggung struktur anatomis menurut Nicola (2001) dibagi atas

beberapa tingkatan yaitu:

a. Nyeri Punggung Bawah Primer

Merupakan NPB yang disebabkan oleh adanya kelainan pada struktur disekitar lumbal,

yang meliputi kelainan atau cedera pada ligamen, otot, persedian, maupun

persarafannya.

b. Nyeri Punggung Bawah Sekunder

Merupakan NPB yang disebabkan oleh kelainan pada struktur diluar lumbal

c. Nyeri Punggung Bawah Referal

Merupakan NPB yang disebabkan oleh struktur lain diluar sendi lumbal yang menjalar

ke lumbal

d. Nyeri Punggang Bawah Psikosomatik

Merupakan nyeri pinggang yang disebabkan oleh adanya faktor gangguan psikologis

penderita.

Sementara klasifikasi sumber nyeri menurut Macnab (2007) dapat dibagi atas

beberapa bagian yaitu:

a. Viserogenik

Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber oleh adanya kelainan pada organ

dalam (viseral) seperti gangguan ginjal, usus, maag dan lain-lain.

b. Neurogenik

Merupakan NPB yang bersumber dari adanya penekanan pada saraf punggung bawah.

c. Vaskulogenik

Merupakan NPB yang bersumber dari adanya gangguan vaskuler disekitar punggung

bawah.

d. Spondilogenik

Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan pada struktur

tulang maupun persendian tulang punggung bawah.

e. Psikogenik

Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan psikologis

pasien.

Manifestasi klinis

Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke dalam kelompok :

a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :

1. Adanya nyeri pada daerha lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau

keterlibatan neurologis

2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari aktivitas

fisik

3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.

b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih tanda atau

gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis

- Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di daerah

nyeri

- Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun sensorik/refleks.

c. Red flag LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi patologis yang

berat pada spinal. Karakteristik umum :

- Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan kendaraan

bermotor

- Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif

- Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal

- Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang

- Riwayat atau adanya kecurigaan kanker, HIV, atau keadaan patologis lainnya yang

dapat menyebabkan kanker

- Penggunaan kortikosteroid jangka panjang

- Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, menggigil dan atu demam

- Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten

- Saddle anestesi, dan atau adanya inkonentinensia urin

- Risiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan NPB pada usia kurang dari

20 tahun atau lebih dari 55 tahun.

Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Darah

1. Laju endap darah

Pada proses keganasan ataupun peradangan akan dijumpai peningkatan laju endap

darah yang menyolok.

2. Leukositosis

Pada proses keradangan (infeksi tulang pyogenik terjadi leukositosis)

3. Protein elektroporesis dan imunoelektroporesis

Pada multiple myeloma akan dijumpai protein yang abnormal

4. Serum kalsium, alkali dan acid pospatase (pria), rheumatoid faktor.

- Pemeriksaan Cairan Otak

Pada tumor myelum mungkin dijumpai kenaikan jumlah protein tanpa kenaikan jumlah

sel. Pada keradangan myelum justru akan dijumpai kenaikan jumlah sel dalam cairan

otak. Mungkin juga ditemukan sel-sel ganas dalam cairan otak.

- Pemeriksaan Radiologi

1. Plain X-Ray Columna Vertebralis

Dalam posisi AP, lateral, obliq, berdiri, berbaring untuk mendapatkan gambaran

yang lebih jelas dari intervertebral space, foramen intervetebralis, sacroiliac joint.

Gambaran osteoporosis untuk nyeri punggung bawah kronis bisa didapatkan.

2. X-foto dengan kontras

Untuk memperjelas kelaianan yang kurang jelas pada plain film

.

3. Discografi

Untuk mendapatkan sumber nyeri berdasarkan anatomi dari pasien. Dengan ini dapat

diketahui adanya penyakit degenaratif pada discus yang dapat menimbulkan nyeri.

Discogram juga dapat digunakan untuk perencanaan preoperative lumbar spinal

fusion.

4. CT-Scan

Dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti stenosis kanal sentral, lateral recess

entrapment, fraktur, tumor, infeksi. Dapat juga dilakukan CT Scan kontras dengan

memasukkan radioaktif marker IV.

5. MRI

TABEL

Indikasi selektif untuk pemeriksaan radiologi

Usia >50 tahun

Riwayat trauma (+)

Defisit neuromotor

Kehilangan BB tanpa sebab yg jelas (10kg dlm 6 bln)

Suspek ankylosing spondylitis

Penyalahgunaan obat dan alkohol

Riwayat kankertory

Penggunaan kortikosteroid

Temperatur >=37.8°C (100.0°F)

Kunjungan terbaru dalam 1 bulan dgn keluhan sama dan tdk ada perbaikanAdapted with permission from Deyo RA, Diehl AK. Lumbar spine films in primary care: current

use and effects of selective ordering criteria. J Gen Intern Med 1986;1:20-5.

TABLE

Differential Diagnosis of Low Back Pain

Primary mechanical derangements Metabolic disease

Ligamentous strain

Muscle strain or spasm

Facet joint disruption or

degeneration

Intervertebral disc degeneration

or herniation

Vertebral compression fracture

Vertebral end-plate

microfractures

Spondylolisthesis

Spinal stenosis

Diffuse idiopathic skeletal

hyperostosis

Scheuermann's disease (vertebral

epiphyseal aseptic necrosis)

Infection

Epidural abscess

Vertebral osteomyelitis

Septic discitis

Pott's disease (tuberculosis)

Nonspecific manifestation of

systemic illness

Bacterial endocarditis

Influenza

Neoplasia

Epidural or vertebral

carcinomatous metastases

Multiple myeloma, lymphoma

Osteoporosis

Osteomalacia

Hemochromatosis

Ochronosis

Inflammatory rheumatologic disorders

Ankylosing spondylitis

Reactive spondyloarthropathies

(including Reiter's syndrome)

Psoriatic arthropathy

Polymyalgia rheumatica

Referred pain

Abdominal or retroperitoneal

visceral process

Retroperitoneal vascular process

Retroperitoneal malignancy

Herpes zoster

Paget's disease of bone

Primary fibromyalgia

Psychogenic pain

Malingering

Primary epidural or intradural

tumors

Reprinted with permission from Heffernan JJ. Low back. In: Noble J, Greene HL II, Modest GA,

Levinson W, Young MJ, eds. Textbook of primary care medicine. 2d ed. St. Louis: Mosby,

1996:1026-40. By permission of Mosby-Year Book.

Pencegahan LBP

Latihan Punggung Setiap Hari

1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan

gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki

yang lain. Lakukanlah beberapa kali.

2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai.

Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa

detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.

3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan

sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12

inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.

Berhati-Hatilah Saat Mengangkat

1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.

2. Tekukan lutut, bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah

3. Peganglah benda dekat perut dan dada

4. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda

5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda

Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri

1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama

2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut

sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika memang

diperlukan.

3. Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki

secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic.

4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang.

5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi

Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat

1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak

rendah

2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan

buah untuk mencegah konstipasi.

3. Tidurlah di kasur yang nyaman.

4. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.

Penatalaksanaan LBP

a. Bed Rest

Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap

tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per. Tirah baring ini sangat

bermanfaat untuk nyeri punggung mekanik akut, fraktur, dan HNP.

b. Medikamentosa

Ada 2 jenis obat dalam tatalaksana LBP ini, ialah obat yang bersifat simtomatik dan

bersifat kausal. Obat-obatan simtomatik antara lain analgetika (salisilat, parasetamol,

dll), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti inflamasi non-steroid (AINS)

misalnya piroksikam, antidepresan trisiklik (secara sentral) misalnya aminiptrilin, dan

obat penenang minor misalnya diazepam, klordiasepoksid.

1. Salisilat

Merupakan analgetik yang paling tua, selain khasiat analgetik juga mempunyai

khasiat antipiretik, antiinflamasi dan antitrombotik. Contohnya aspirin.

- Dosis aspirin : analagetik 600-900, diberikan 4x sehari

- Dosis aspirin : antiinflamasi 750-1500 mg diberikan 4x sehari

- Kontraindikasi : tukak lambung, resiko terjadi perdarahan, gangguan faal ginjal

dan hipersensitif

2. Paracetamol

Merupakan analgetik-antipiretik yang paling aman untuk menghilangkan rasa nyeri

tanpa disertai inflamasi

Dosis terapi : 600-900 mg diberikan 4x sehari

Obat-obat kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk spondilitis piogenik,

nukleolisis misalnya khimopapain, kolangenase (untuk HNP).

c. Fisioterapi

Biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih

dalam) misalnya pada HNP, trauma mekanik akut, serta traksi pelvis misalnya untuk

relaksasi otot dan mengurangi lordosis.

1. Terapi panas

Terapi menggunakan kantong dingin – kantong panas. Dengan menaruh sebuah

kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5 –

10 menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating

pad (kantong hangat)

2. Elektrostimulus

a. Acupunture

Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan tetapi cara ini

tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko komplikasi akibat ketidaksterilan

jarum yang digunakan sehingga menyebabkan infeksi.

b. Ultrasound

c. Radiofrequency Lesioning

Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf :

d. Spinal endoscopy

Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk memindahkan atau

menghilangkan jaringan scar

e. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)

f. Elektro thermal disc decompresion

g. Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

h. Traction: Helaan atau tarikan pada punggung untuk kontraksi otot

i. Pemijatan atau massage

Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merefleksikan otot belakang dan

melancarka peredaran darah.

d. Terapi Operatif

Pada dasarnya, terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak

memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung

mengakibatkan defisit neurologik, yang dapat diketahui adalah gangguan fungsi

otonom dan paraplegia.

e. Rehabilitasi

Rehabilitasi mempunyai makna yang luas apabila ditinjau dari segi pelaksanaanya.

Tujuannya adalah mengupayakan agar penderita dapat segera bekerja seperti semula

dan tidak timbul NPB lagi kemudian hari. Agar penderita tidak menggantungkan diri

pada orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Agar penderita tidak

mengalami komplikasi yang membahayakan penderita, misalnya pneumonia,

osteoporosis, infeksi saluran kencing, dan sebagainya.

ANALISA KASUS

Pada kasus disebutkan bahwa pasien seorang perempuan usia 26 tahun dengan

pekerjaan sekretaris, dimana pasien sering duduk lama (10 jam/hari) hal ini sesuai dengan

epidemiologi dan etiologi terjadinya low back pain yaitu jenis kelamin lebih banyak pada

perempuan usia diatas 20 tahun dan lebih sering terjadi pada keadaan duduk lama.

Pasien mengeluh nyeri pinggang bawah kanan yang menjalar hingga kaki sebelah

kanan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke ujung-ujung jari kaki

sebelah kanan, nyeri terasa tumpul dan berlangsung terus menerus, semakin lama semakin

berat. Nyeri dirasakan setiap saat seperti duduk, berdiri, dan berjalan dan memberat jika

berbaring miring ke sebelah kanan. Nyeri berkurang jika dalam posisi istirahat terlentang.

Nyeri pada pinggang diikuti rasa kesemutan pada kedua kaki kanan dan kiri. Nyeri tidak

bertambah saat batuk, bersin atapun mengejan. Keadaan ini sesuai dengan literatur

mengenai LBP dengan suspek ischialgia, dimana nyeri menjalar hingga ujung-ujung jari

kaki sebelah kanan dan disertai rasa kesemutan, ini merupakan lokasi yang berasal dari

persarafan nervus ischiadikus.

Patofisiologi yang terjadi pada kasus dicurigai adanya kompresi dari nervus

ischiadikus dengan faktor risiko duduk lama dan trauma, dimana pasien pernah mengalami

trauma jatuh dari kasur dengan posisi duduk 2 tahun yang lalu. Kemungkinan posisi duduk

saat jatuh menyebabkan kompresi pada nervus ischiadikus, sehingga menimbulkan gejala

sesuai dengan penjalaran nervus ischiadikus yaitu dirasakan bermula dari vertebra

lumbosacralis atau daerah paravertebralis lumbosacralis dan menjalar sesuai dengan salah

satu radiks yang ikut menyusun nervus ischiadicus. Sebelum terjadi ischialgia selalu di

dahului dengan Low Back Pain atau Nyeri Pinggang Bawah itu sendiri seperti perasaan

nyeri, pegal, linu atau terasa tidak enak di daerah pinggang.

Penatalaksanaan pada kasus sudah sesuai dengan literatur yaitu pemberian alpentin

termasuk dalam golongan gabapentin, dimana mekanisme kerja obat tersebut sebagai

analog GABA yang merupakan neurotransmitter, sehingga bekerja pada nyeri neuropatik.

Mengikat reseptor α2δ subunit dari voltage-activated calsium channels, pengikatan ini

menyebabkan pengurangan influks ca2+ ke dalam ujung saraf dan mengurangi pelepasan

neurotransmitter, termasuk glutamat dan norepinephrin.

DAFTAR PUSTAKA

Ngoerah, I Gusti Nengah Gde. 1995. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya :

Airlangga University Press

Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The

American academy of family physician. November 15, 1999.

P. croft, A .Papageorgius, R.McNelly. Low Back Pain. HCNA chap.3. 2000. (online

www. HCNA.org. tgl 23/5/2007)

WHO. 2003. The Burden of Muskuloskeletal Conditions At The Start of The New

Millenium. Geneva : WHO Library Cataloguing-in-Publication Data

Kent & Keating. 2005. The Epidemiology of Low Back Pain

Trihono. 2005. Manajemen Puskesmas Berbasis Paradigma Sehat. Jakarta : CV.

Sagung Seto

Wagiu, Samuel A.. 2005. Pendekatan Diagnostik Low Back Pain. Available at

http://neurology.multiply.com/journal/item/24

Anonim. 2007. Nyeri Pinggang. FK UNSRI

Waddel. G, A.K.Burton. Occupational Health Guideline for The Management Low

Back Pain at Work Evidence Review. Occup Med vol.51 no. 2 pp 124