SADRAJ1.UVOD 1.1 Poremeaji raspoloenja (F30 F39) 2. BIPOLARNI AFEKTIVNI POREMEAJ 2.1. Definicija bipolarnog afektivnog poremeaja 3. ETIOLOGIJA

4. PSIHODINAMSKO RAZUMIJEVANJE BIPOLARNOG AFEKTIVNOG POREMEAJA 4.1. Klasifikacija 4.1.1. DSM-IV 4.1.2. MKB-10 (ICD-10) 4.1.3 F 31 Bipolarni afektivni poremeaj (MKB-10) 5. KLINIKA SLIKA 5.1. Manina epizoda 5.2. Hipomaniju 5.3. Depresivna epizoda 5.4. Mijeana epizoda 5.5. Faktori rizika za suicidalno ponaanje

6. DIJAGNOSTIKE PROCEDURE 7. LIJEENJE BIPOLARNOG AFEKTIVNOG POREMEAJA 7.1. Opti principi lijeenja 7.2. Psihostabilizatori 7.3. Antipsihotici (neurotici) 7.4. Antidepresivi 7.5. Benzodiazepani

1

8. INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU 9. TOK I PROGNOZA 10. PRILOZI 10.1. Epidemiologija bipolarnog afektivnog poremeaja 10.2. DSM IV Dijagnostiki kriterijum za maninu epizodu 10.3. DSM IV Dijagnostiki kriterijum za veliku depresivnu epizodu 10.4. DSM IV Dijagnostiki kriterijum za mijeanu epizodu 11. LIJEKOVI KOJI SE NAJEE KORISTE U TRETMANU BIPOLARNIH AFEKTIVNIH POREMEAJA

12. PSIHOTERAPIJA 12.1. Edukacija 12.2. Obiteljska terapija 12.3. Grupna terapija 12.4 Elektrokonvulzivna terapija 12.5. Hospitalizacija 12.6. Lijeenje u djece i adolescenata 12.7. Stil ivota 12.8. Prestanite piti ili koristiti droge. 13. LITERATURA 13.1. Web stranice

2

1.UVOD1.1 Poremeaji raspoloenja (F30 F39) Poremeaji raspoloenja1 podrazumijevaju duevne poremeaje u kojima se osnovne psihopatoloke promjene odvijaju na nivou raspoloenja, a prate ih i promjene u nekim drugim psihikim i tjelesnim funkcijama. Raspoloenje predstavlja trajni emocionalni ton koji se javlja na normalnom kontinuumu od tunog do sretnog, odnosno pod raspoloenjem se podrazumijeva unutranje emocionalno stanje osobe (dugotrajni, unutranji, proimajui doivljaj osjeanja). Raspoloenje je dugotrajno i dosta predvidljivo emocionalno stanje, koje iskazuje razliite oscilacije i normalno ga osoba moe kontrolisati. Afekt predstavlja spoljanu, kratkotrajnu manifestaciju osjeanja, odnosno pod afektom se podrazumijeva spoljna ekspresija emocionalnog sadraja. Moe se rei da je afekt u odnosu na raspoloenje ono to je trenutno vrijeme u odnosu na klimu. Raspoloenje moe biti normalno (eutimino) ili se moe mijenjati u smislu povienog raspoloenja (hipomanino - ako je poremeaj blai i manino ako je poremeaj tei), i/ili snienog raspoloenja i tada govorimo o depresiji. Zdrava osoba doivljava razliite varijetete raspoloenja, ali ima svijest o njegovoj kontroli. Vano je napomenuti da se, kada se radi o psihijatrijskim poremeajima, ne radi o stanjima malo veeg veselja ili neraspoloenja, ve su to stanja znaajne promjene raspoloenja pod1

F30 Epizode manije F31 Bipolarni poremeaj F32 Depresija F33 Povratni depresijski poremeaj F34 Stalni poremeaji raspoloenja F38 Drugi poremeaji raspoloenja F39 Poremeaj raspoloenja, nespecifian

3

ijim uticajem se mijenja sveukupno razmiljanje, opaanje, tjelesno stanje, ponaanje i socijalno funkcionisanje osobe. Povieno raspoloenje karakterie ekspanzivnost, grandioznost, mnotvo planova i ideja, samoprecjenjivanje praeno osjeajem poviene snage, energije, moi i sposobnosti, kao i smanjena potreba za snom. Depresivno raspoloenje karakterie potitenost, vidan pad energije, interesa i volje, potekoe koncentracije, promjena sna, apetita i teine, osjeanje krivice ili bezvrijednosti, misli o smrti ili suicidu. Drugi znaci i simptomi kod pacijenata koji boluju od poremeaja raspoloenja izmeu ostalog podrazumijevaju: Promjenu u stepenu aktivnostI, Promjenu njihovih kognitivnih kapaciteta (panja, miljenje, pamenje) i govora, Poremeaj vegetativnih funkcija (san, apetit, seksualna aktivnost i drugi bioloki ritmovi). Ovi poremeaji gotovo uvijek rezultiraju oteenjem interpersonalnih odnosa i socijalnih kontakata, te radnog i profesionalnog funkcionisanja. Poremeaji raspoloenja (ranije nazivani afektivni poremeaji) obiljeeni su patolokim osjeanjima depresije ili euforije, a u teim sluajevima praeni su psihotinim simptomima. Karakterie ih gubitak osjeaja za kontrolu raspoloenja i subjektivni doivljaj velike patnje. Poremeaji raspoloenja prema toku se dijele na: Bipolarne i Depresivne (unipolarne) poremeaje.

4

2. BIPOLARNI AFEKTIVNI POREMEAJ2.1. Definicija bipolarnog afektivnog poremeaja Bipolarni poremeaj2 spada u grupu poremeaja raspoloenja i multifaktorijalne je geneze. Patoloko raspoloenje i s tim povezani vegetativni i psihomotorni simptomi ine kljuni sadraj klinike slike. Promjene afektiviteta (bilo u pozitivnom smjeru manija ili negativnom smjeru depresija), uz promjenu nagonskih dinamizama, volje i miljenja, globalno dovode do znaajne i upadljive promjene u ponaanju osobe u odnosu na period prije bolesti. U literaturi se sreu i nazivi: manino-depresivna psihoza, cirkularna psihoza, bipolarna depresija i slino. Smjenjivanje manine i depresivne epizode moe se odvijati na razliite naine. Postoji cirkularni tip (manija i depresija se slivaju jedna u drugu bez intervala normalnog raspoloenja), alterni tip (manija - miran period - depresija), tip duple forme (manija - depresija - miran period), intermitentna manija i intermitentna depresija. 2.2. Epidemiologija Bipolarni poremeaj javlja se rjee nego depresivni poremeaj, i ini 10-20% svih poremeaja raspoloenja. esto je neprepoznat i nelijeen (40%) u primarnoj zdravstvenoj zatiti, osobito kod pacijenata mlae i starije ivotne dobi, zbog komorbiditeta i specifinosti same dobi. Veliki broj pacijenata ne trai psihijatrijsku pomo, iako je stopa suicida koja prati ovaj poremeaj vrlo visoka (15-25%). U 90% sluajeva dolazi do viestrukih ponavljanja, sa nezadovoljavajuim poboljanjem kod gotovo polovine od ukupnog broja bolesnika

2

Bipolarni afektivni poremeaj (BAP) je psihoza za koju je nekad bio uvrijeen izraz "manina depresija". Oko 1% ope populacije e razviti bipolaran poremeaj za vrijeme svog ivota. Ako krvni srodnici koji boluju od bipolarnih poremeaja, prilika za razvijanje bolesti je vea - oko 12%, ljudi iji brat ili sestra pate od bipolarnog poremeaja razviti e istu bolest.

5

3. ETIOLOGIJA3.1. Bioloki faktori Neurobiologija bipolarnog poremeaja: Usprkos visokoj prevalenci BAP-a i brojnim istraivanjima koja koriste neurolikovne, biohemijske i neuropatoloke metode, etiologija i patofiziologija poremeaja nije dovoljno poznata. Namee se zakljuak da vjerovatno nije rije o jednoj, lokaliziranoj modanoj leziji, ve da poremeaj nastaje usljed interakcije veeg broja promjena koje mogu zahvatiti razliite neuronske krugove, odnosno, mogu biti posljedica poremeaja regulacije otputanja neurotransmitera ili provoenja signala u razliitim signalnim sistemima. Bioloki amini: Sva istraivanja jasno ukazuju na poremeaj regulacije u sloenom odnosu biogenih amina u CNS-u. Noradrenalin i serotonin su dva najodgovornija neurotransmitera u patofiziologiji poremeaja raspoloenja. Uzroci takoe lee i u poremeaju senzitivnosti receptora za ova dva neurotransmitera. Odreeni podaci govore u korist smanjenja dopaminergike aktivnosti u depresiji i poveanja u maniji. Neuroendokrini uzroci manifestuju se u smislu poremeaja limbikohipotalamikohipofizno-adrenalne osovine. Imuni faktori snieni su i kod manije i kod depresije. Genetski faktori: I bipolarni i depresivni poremeaj javljaju se u porodicama, ali su dokazi o nasljeivanju jai za bipolarni poremeaj (navedeno u Epidemiologija-porodina anamneza)3.

3

Posljednjih pola stoljea esto se mijenjalo miljenje o etiologiji i manije i depresije. Posljednje dvije do tri godine vrlo je aktualna tema na gotovo svim svjetskim i regionalnim kongresima, od Kraepelina do danas, jesu li bipolarni poremeaj i shizofrenija razliite slike jednog te istog nozolokog entiteta ili su zasebni nozoloki entiteti. Pojam jedinstvene psihoze opisan po Griesingeru sve je blii suvremenim genetskim konceptima kao i rezultatima velikih epidemiolokih studija koje pokazuju relativno estu promjenjivost klinikih slika kod istih bolesnika.

6

Istraivanja bolesnika sa bipolarnim afektivnim poremeajem ukazuju da je rije o nasljednoj bolesti koju karakterie: 1. Povean rizik za roake u prvom koljenu, kao to su roditelji, braa i djeca; 2. Kompleksan model nasljeivanja; 3. Niz fenotipskih oblika bolesti koji su povezani sa genetikim defektima

4. PSIHODINAMSKO RAZUMIJEVANJE BIPOLARNOG AFEKTIVNOG POREMEAJAPostoji vie razliitih psihodinamskih tumaenja dinamike afektivnih poremeaja, koja naglasak stavljaju na razliite aspekte manifestacije depresije, a koja naglaavaju znaaj neadekvatne rane objektne relacije, to za posljedicu ima stvaranje vrlo krhkih instanci psihikog aparata u smislu ranjivog selfa i deficitarnog ega. U svim psihodinamskim teorijskim konceptima manija je shvaena kao odbrana od postojee depresije. U tom smislu manija i depresija su povezane i u okviru neurofiziolokog i u okviru psihodinamskog razumijevanja. 4.1. Klasifikacija Najznaajnije aktuelne klasifikacije koje se koriste za sistemsko prikazivanje razliitih psihikih poremeaja su Meunarodna klasifikacija bolesti, deseta revizija (MKB-10)4 i amerika klasifikacija Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Klasifikacija kategorije poremeaja ponaanja i bipolarnog afektivnog poremeaja donekle se razlikuje u ova dva sistema. 4.1.1. DSM-IV je razvijena od strane Amerikog psihijatrijskog udruenja (APA), u

upotrebi je od 1994. godine i u sebi je objedinila sve dosadanje spoznaje dobijene brojnim istraivanjima na podruju psihijatrije. Osloboena je bilo kakvih teorijskih nagaanja o etiologiji psihikih poremeaja, a postavljanje pojedinih dijagnoza temelji se na utvrivanju pojedinih kriterijuma (znakova i simptoma), koji navode popis osnovnih karakteristika koje4

10. revizija Meunarodne klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema (kratica: MKB-10) (engl. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ICD-10) su kodovi za bolesti, simptome, abnormalnosti i sl, klasificirano od Svjetske zdravstvene organizacije (engl. WHO).

7

moraju biti prisutne u pojedinom sluaju da bi se mogla postaviti dijagnoza, duinu trajanja simptoma, kao i postojanja ili nepostojanja nekih drugih simptoma, ija pojava iskljuuje postavljanje odreene dijagnoze.

Na osnovu kriterija DSM-IV, u grupu bipolarnog afektivnog poremeaja ukljuuju se:Bipolarni poremeaj tip I Najmanje 1 manina epizoda +/depresija, Bipolarni poremeaj tip II Ciklotimija Najmanje 1 hipomanina epizoda +/depresija, Dugotrajni depresivni i hipomanini simptomi, Nespecifikovani bipolarni poremeaj Nema tekog depresivnog poremeaja, hipomanije ili manije

4.1.2. MKB-10 (ICD-10) predstavlja slubenu klasifikaciju koja se koristi u Republici Srpskoj. Publikovana je od strane SZO 1992. godine i u upotrebi je u veini evropskih zemalja. Psihijatrijske dijagnoze nalaze se u poglavlju V, koje je oznaeno slovom F i sainjene su od 99 dijagnostikih kategorija, pri emu su poremeaji raspoloenja grupisani od F30 do F39. Prema kriterijumima MKB-10 bipolarni afektivni poremeaj izdvaja se kao zaseban dijagnostiki entitet koji se karakterie sa najmanje dvije ponovljene epizode u kojima su aktivnost i raspoloenje osobe bili znaajno poremeeni. U toku bolesti se smjenjuju faze manije ili hipomanije i depresije. U postavljanju dijagnoze BAP-a uzimaju se u obzir dijagnostiki kriterijumi odreeni za maninu, odnosno za depresivnu epizodu, uz neophodni kriterijum da je u prolosti postojala bar jedna afektivna epizoda. Dijagnostika uputstva za hipomaniju/maniju su deskriptivne prirode, pri emu je naglaeno da povieno raspoloenje znaajno kompromituje socijalnu i profesionalnu

8

aktivnost osobe u sluaju manije bez i sa psihotinim simptomima dok za dijagnozu hipomanije to nije kriterijum. Definisano je i trajanje simptomatologije - ogranieno na nekoliko dana (hipomanija), odnosno najmanje sedmicu dana (manija bez psihotinih simptoma). Dijagnoza manije sa psihotinim simptomima postavlja se kada su prisutne sumanute ideje ili halucinacije. Da bismo postavili dijagnozu depresivne epizode neophodno je da su simptomi bolesti prisutni tokom perioda od najmanje dvije sedmice. Isti kriterijumi, uz psihotinu simptomatologiju (sumanute ideje, halucinacije, depresivni stupor) potrebni dijagnostikovanje teke depresivne epizode sa psihotinim simptomima. U skladu sa teinom izraenosti simptomatologije, epizode se oznaavaju kao blage, umjereno teke i teke, sa ili bez psihotinih simptoma. Dijagnoza mijeane epizode postavlja se kada su zadovoljeni kriterijumi i za maninu i za depresivnu epizodu tokom skoro svakog dana, najmanje jednu sedmicu. 4.1.3 F 31 Bipolarni afektivni poremeaj (MKB-10) su za

F 31 BIPOLARNI AFEKTIVNI POREMEAJ (MKB-10) F 31.0 BAP, sadanja epizoda hipomanina, F 31.1 BAP, sadanja epizoda manina bez psihotinih simptoma, F 31.2 BAP, sadanja epizoda manina sa psihotinim simptomima, F 31.3 BAP, sadanja epizoda depresivna, blaga ili umjerena, F 31.30 BAP, sadanja epizoda depresivna, blaga ili umjerena, bez somatskih simptoma, F 31.30 BAP, sadanja epizoda depresivna, blaga ili umjerena, sa somatskim simptomima, F 31.4 BAP, sadanja epizoda depresivna, teka, bez psihotinih simptoma, F 31.5 BAP, sadanja epizoda depresivna, teka, sa psihotinim simptomima, F 31.6 BAP, sadanja epizoda mjeovita, F 31.7 BAP, sada u remisiji.

9

5. KLINIKA SLIKABipolarni poremeaj uglavnom poinje depresivnom epizodom i predstavlja hronini poremeaj. Kod veine oboljelih smjenjuju se depresivne i manine faze, mada kod 10-20% pacijenata postoje samo manine epizode. Manine epizode obino poinju naglo (u periodu od nekoliko sati ili dana) i ukoliko se ne lijee mogu trajati oko 3 mjeseca, dok epizode depresije traju due, od 6 - 10 mjeseci. Izraena je varijabilnost uestalosti epizoda i obrasca remisije i pogoranja, premda se period remisije vremenom skrauje. Podaci ukazuju da oko 15% pacijenata ima teke epizode manije ili depresije sa psihotinim obiljejima. Prospektivne studije ukazuju da treina pacijenata ima hronine simptome i znaajan pad psihosocijalnog funkcionisanja.

5.1. Manina epizoda Manina epizoda5 obino nastaje naglo. Svijest je uglavnom ouvana, a vanjski izgled upadljiv (pretjerana minka, neobine kombinacije odjee, obue i nakita), ureenja prostora (gomilanje predmeta, ispisivanje optimistinih parola) i ponaanja (trae kontakt s okolinom, prekomjerno troe, skloni su kockanju i konzumiranju alkohola). Raspoloenje je uglavnom povieno (buno, euforino, ekspanzivno), rjee iritabilno, s niskim frustracionim pragom, to vodi u ljutnju, bijes, agresiju. Kod nekih pacijenata prisutna je i emocionalna labilnost uz izmjene izrazito dobrog raspoloenja, iritabilnosti i depresije u trajanju od nekoliko minuta do nekoliko sati. Psihomotorika je ubrzana, poviena, sa ivahnom mimikom i naglaenom gestikulacijom, govor je ubrzan, u stalnom su pokretu, olako donose odluke, izraena je sklonost rasipnitvu, zaduivanju, nepotrebnim kupovinama, izlaganju rizinim radnjama, a5

Manija je endogena psihoza, rjee se javlja samostalno, ee je udruena s depresijom u jedan krug, kao cirkulatorna (bipolarna psihoza). Manija poinje u mlaoj dobi, a za nju su karakteristini poremeaji miljenja, afekta i motorike. Misli naviru bujicom, a raspoloenje je bez razloga podignuto pa bolesnik zrai vedrinom, sreom ili samopouzdanjem. Vremenom se takav bolesnik iscrpljuje.

10

sve to je praeno subjektivnim osjeajem dobrog tjelesnog stanja i kondicije. Miljenje je ubrzano, sa brzim protokom ideja, koji u ekstremnim sluajevima moe ii do bujice ideja, neologizama i salate od rijei, pa je govor nerazumljiv. Sumanutosti veliine,bogatstva, svemoi (kongruentne raspoloenju) javljaju se kod 2/3 maninih bolesnika, a mogu se javiti i persekutorne ili bizarne sumanutosti. Percepcija je obino uredna, ali u psihotinim epizodama mogu biti prisutni i halucinatorni fenomeni. Panja je hipervigilna, snienog tenaciteta, volja oscilira, jer esto mijenjaju planove i aktivnosti, a nagonski dinamizmi su povieni (hipererotizacija, pojaana seksualna aktivnost, ekscesivno pijenje alkohola), uz est gubitak na teini zbog pretjerne aktivnosti i zanemarivanja potrebe za hranom. Pamenje i inteligencija su uglavnom ouvani. Vegetativne funkcije su pojaane, spavanje skraeno. Kritinost je bitno smanjena ili odsutna, bez (dovoljnog) uvida u bolest, zbog ega najee odbijaju lijeenje. 5.2. Hipomaniju karakterie neprikladno, povieno ili razdraljivo raspoloenje i promjene u funkcionisanju (slino kao kod manije, ali slabijeg intenziteta) koje okolina primjeuje, ali ne dovode do velikih oteenja na radnom i socijalnom planu, potrebe za hospitalizacijom i nisu udruene sa halucinacijama ili sumanutostima. 5.3. Depresivna epizoda Depresiju6 karakterie heterogenost klinike slike, ispoljava se mnogobrojnim simptomima, razliitog intenziteta i kombinacija, od blage do psihotine depresije. Depresivna faza moe se razviti naglo (tokom par dana), ili postepeno (sedmicama). Svijest je u pravilu ouvana, kao i orijentacija. Vanjski izgled karakterie potitenost, klonulost, oskudni pokreti ili dominiraju simptomi agitacije (nemirno pomicanje, krenje prstiju, ponekad upanje kose), te esto zaputen izgled i spoljanjost. Neki pacijenti se lako rasplau, a neki ne mogu (suha depresija). Raspoloenje je snieno, esto dominira anksioznost, bespomonost, beznadenost, osjeaj nie vrijednosti i krivice, strah od budunosti, gubitak interesa i sposobnosti uivanja. Kod agitiranih depresija sa izraenom anksioznosti pacijenti mogu biti nemirni i razdraljivi. este su dnevne varijacije u raspoloenju, sa jutarnjim pogoranjem i veernjim smanjenjem subjektivnih i objektivnih smetnji, dok je kod atipinih depresija esto prisutan obrnut ritam.

6

Depresija spada u skupinu poremeaja karakteriziranih kao poremeaji raspoloenja (unipolarni poremeaj). To je teko psiho-fiziko stanje praeno raznim nuspojavama i popratnim efektima. Depresivno raspoloenje karakterizira povlaenje bolesnika u sebe, potitenost, pad vitalnih dinamizama, nesanica, gubitak apetita, opsjednutost crnim mislima, usporeni misaoni tijek, beznadnost i bespomonost.

11

Bolesnici su umorni, tromi, malaksali, nesposobni za fizike napore. Pacijente koji negiraju depresivno raspoloenje esto porodica dovede na lijenje zbog socijalne izolacije i smanjenja aktivnosti. Psihomotorika je najee usporena (retardirana slika), iako moe biti prisutna i agitacija, ee kod starijih. Miljenje je usporeno, asocijacije oskudne, a u sadraju dominiraju pesimistine, depresivne teme, razmiljanja o bezvrijednosti ivota i suicidalne ideacije. Ako je u pitanju psihotina depresija, esto su prisutne sumanutosti, koje mogu biti u skladu sa raspoloenjem (sintimne, kongruentne), to ukljuuje ideje krivice, grenosti, propasti, tjelesne bolesti i neposobnosti, a ako nisu u skladu sa raspoloenjem (inkongruentne, katatimne) mogu ukljuivati npr. ideje proganjanja, prekomjernog znanja i veliine. Panja je smanjene vigilnosti, a koncentracija je oteana. Perceptivne funkcije kod nepsihotinih depresija obino su uredne, dok se kod psihotinih mogu javiti iluzije i halucinacije. Volja je sniena (hipobulija), ponekad do abulije - bezvoljni su, bez inicijative i interesa. Pamenje i inteligencija su najee ouvani, ali ponekad se pacijenti ale na oslabljenu koncentraciju, smetnje pamenja, oteano miljenje, to moe navesti kliniara na pogrean zakljuak da je rije o primarno dementnim smetnjama, naroito kod starijih. Nagonski dinamizmi su snieni sve do izraavanja suicidalnosti (2/3 pacijenata pomilja na suicid, dok 10-15% izvrava taj in). Posebnu panju treba obratiti na period kada se tokom lijeenja ponu vraati energija i snaga, pa pacijenti krenu prema realizaciji suicidalnih poriva. Libido je smanjen, kao i apetit (rjee povean - kod atipinih slika). Uvid u bolest obino je ouvana, ali je teko ubijediti pacijente da je mogue izljeenje njihovog stanja. Vegetativne funkcije esto su poremeene, a mogu se nai i funkcionalne smetnje od strane kardio-vaskularnog sistema (promjene sranog ritma, pritiska, cijanoza i hladnoa udova), gastro-intestinalnog trakta (opstipacija, suha usta), urogenitalnog sistema, kao i bolovi, disestezije (pritisak, probadanje, peenje) u bilo kom dijelu tijela, to u sluaju dominantnog ispoljavanja u klinikoj slici ukazuje na maskiranu depresiju. Jedan od vodeih simptoma je poremeaj spavanja i to u smislu nesanice, smetnji sa uspavljivanjem, ranog jutarnjeg buenja ili isprekidanog spavanja. Kod atipinih depresija esta je hipersomnija (pretjerana potreba za spavanjem). 5.4. Mijeana epizoda U klinikoj slici dominira brzo izmjenjivanje maninih, hipomaninih i depresivnih simptoma ili mijeana slika poremeaja. Anamnestiki postoji podatak o najmanje jednoj 12

maninoj/hipomaninoj epizodi. Iako se tipini oblici BAP-a sastoje od maninih i depresivnih epizoda koje se smjenjuju sa razdobljima normalnog raspoloenja ili remisije Prisutnost psihijatrijskog poremeaja, Primarni (psihijatrijski) Nedostatak adekvatnog tretmana, Komorbidnost drugog psihijatrijskog poremeaja, Prethodni suicidalni pokuaji, Suicid u porodici, Poremeaj serotoninskog sistema, Nizak holesterol u serumu. Traumatski dogaaj u djetinjstvu, Nezaposlenost ili gubitak posla, Socijalna izolacija, Sekundarni (psiholoki) Slaba porodina i socijalna podrka, Nedavni i ozbiljni negativni ivotni dogaaji, Puenje. Muki pol, Tercijarni (demografski) Adolescentna dob i mlai mukarci, Starija dob kod oba pola, Dijelovi godine (osobito proljee), Predmenstruacijski period kod ena. izmeu, relativno rijetko se simptomi manije i depresije mogu izmjenjivati iz dana u dan ili ak iz sata u sat. Svi opisani simptomi manije, hipomanije i depresije mogu se pojavljivati i u ovakvoj, mijeanoj epizodi i imati irok raspon u intenzitetu, pojavnosti i kvalitetu. 5. 5.5 Faktori rizika za suicidalno ponaanje

13

6. DIJAGNOSTIKE PROCEDUREOsim uzimanja detaljne psihijatrijske anamneze i ispitivanja mentalnog statusa, ukljuujui i somato-neuroloki pregled, dijagnostiki i diferencijalno dijagnostiki postupak obuhvata bazine laboratorijske analize (KKS, rutinske biohemijske analize krvi i urina), screening na PAS, endokrinoloke analize (prije svega hormone tiroidne lijezde). Indikacije za neuroradioloke procedure postavlja specijalista psihijatar.

14

7. LIJEENJE BIPOLARNOG AFEKTIVNOG POREMEAJA7.1. Opti principi lijeenja Uspostaviti dobar terapijski savez sa pacijentom, Edukovati oboljelog o samom poremeaju, Obezbijediti podrku porodice u lijeenju, Prepoznati na vrijeme rane znakove pogoranja, Pomoi pacijentu da naui kako da ivi sa boleu. Nivo preporuke Ukoliko pacijent sa simptomima akutne manije doe u ambulantu porodine medicine, potrebno je hitno konsultovati psihijatra. Ljekar porodine medicine mora poznavati proceduru o transportu pacijenata iz ambulante na psihijatrijsku kliniku. esto je potrebna asistencija policije. lan porodice ne treba sam transportovati pacijenta na hospitalno lijeenje, jer se smatra da nije sposoban procijeniti iracionalnost maninog razmiljanja i nepredvidljivost maninog ponaanja pacijenta. Ljekar porodine medicine duan je da informie, edukuje i prui podrku lanovima porodice u pogledu davanja saglasnosti za hospitalizaciju pacijenta. C C C

Farmakoloki tretman pacijenta sa bipolarnim poremeajem spada u nadlenost psihijatra, ali je vrlo vano da se ljekar porodine medicine upozna sa principima terapije, naroito ako radi u terenskoj ambulanti.

Pacijenti sa bipolarnim poremeajem esto dolaze agitirani i agresivni, te je prvi cilj lijeenja bipolarnog poremeaja stabilizacija manijskih ili hipomanijskih simptoma. Inicijalni tretman manije ine psihostabilizatori. Ukoliko je pacijent psihotian, daju se neuroleptici. Veoma

15

vano je regulisati proces spavanja. Nedovoljno ili neregularno spavanje moe precipitirati promjene raspoloenja. Ljekar porodine medicine treba periodino uputiti pacijenta u laboratoriju kako bi se pratio odgovor na terapiju i otkrila eventualna udruena organska oboljenja. 7.2. Psihostabilizatori 1. Litijum7 Znaajno smanjuje frekventnost i teinu maninih, odnosno depresivnih epizoda kod 70% pacijenata. Pozitivan odgovor je ee prisutan kod pacijenata koji imaju hereditarno optereenje ili manje od dvije epizode godinje. Litijum moe poboljati nespecifino agresivno ponaanje i gubitak kontrole Moe se koristi u akutnom i profilaktinom tretmanu. Nivo preporuke A

Doze: o Lijeenje litijumom obino poinje u dozi od 300-600 mg LiCO3. o U akutnoj terapiji manije, terapijske doze su obino od 1200-2000 mg LiCO3, a ako se kombinuje sa fenotijazinima doze su neto manje i iznose od 900-1200 mg LiCO3. o U terapiji depresivne faze, doze su neto nie od doza koje se daju u maniji i iznose od 750-900 mg LiCO3. o Profilaktine doze litijuma kod terapije odravanja, kod mlaih osoba iznose od 9001200 mg, dok se kod starijih preporuuju doze od 300-600 mg LiCO3. Neeljena dejstva su : fini tremor, gastrointerstinalni simptomi, miina slabost i prolazna somnolentnost. Umjerena poliurija i polidipsija su esto prisutne. Druga neeljena dejstva ukljuuju: hipotiroidizam, netoleranciju glukoze, nefrotski sindrom, edem, nedostatak folne kiseline. Litijum ne treba kombinovati sa tijazidnim diureticima, diureticima Henlejeve petlje, aminofilinom, nestreoidnim antireumaticima. Ukoliko pacijent koristi ACE inhibitore ili blokatora Ca kanala, doza litijuma se treba smanjiti.

7

Preporuuje se uz psihostabilizator u maninoj fazi ordinirati antipsihotik, u fazi depresije uz psihostabilizator uvesti i antidepresiv, a u sluaju psihotine depresije i antipsihotik. Klasini i najstariji psihostabilizator je litij. Predstavlja jedan od najstarijih psihofarmaka i poznat je od 1949. godine. Unato toga mu mehanizam djelovanja jo nije jasan. Smatra se da mu je mjesto djelovanja iznad nivoa receptora, vrlo vjerojatno na nivou drugog glasnika vjerojatno mijenjanjam G proteina i enzima, a moda i mijenjanjem ekspresije gena modulacijom fosfokinaze C.

16

Tokom prva dva mjeseca terapije potrebno je kontrolisati nivo lijeka u serumu svakih 4-14 dana, a zatim na svakih mjesec dana tokom prve godine. Ukoliko se litijum nastavi davati tokom dueg vremenskog perioda, nivo lijeka u serumu treba kontrolisati svakih 3-6 mjeseci.

Koncentracija litijuma u serumu se treba odravati na nivou 0,6-1,2 mEq /lNivo Jednom godinje treba uraditi hormone titne lijezde. Svakih 6-12 mjeseci uraditi ureu, kreatinin i jonogram, s tim to se tokom prvih 6 mjeseci terapije kontrole rade na 2 mjeseca. preporuke C

2. Valproinska kiselina8Nivo Moe se koristiti kao prva linija u tretmanu manije, jer ima manje neeljenih dejstava od litijuma, preporuke A

Uobiajene terapijske doze iznose od 750-2000 mg dnevno. Stvara interakciju sa aspirinom, varfarinom, karbamazepinom, fenobarbitonom i antacidima. Neeljena dejstva: tremor, sedacija, diareja, nauzea, poveanje tjelesne teine, opadanje kose, blaga elevacija transaminaza.Nivo Tokom prva dva mjeseca terapije, jednom mjeseno treba analizirati kompletnu krvnu sliku i hepatogram. Kod dugorone terapije, iste analize ponavljati svakih 6-12 mjeseci. preporuke C

3. Karbamazepin9 Poetna doza iznosi 200-600 mg dnevno, rasporeeno u 3-4 doze. Koristi se kod litijum - nerespondera, maninih epizoda sa psihotonom Nivo preporuke B

simptomatologijom, mijeanih bipolarnih epizoda i brzih izmjena faza.

8

Valproat je prosta monokarboksilna kiselina, koja nema slinosti po hemijskom sastavu sa bilo kojom grupom antiepileptika. Valproat je efikasan kod mnogih vrsta epilepsije, posebno kod epilepsija dejeg uzrasta, gde su od posebnog znaaja njegova mala toksinost i osobina da ne izaziva sedativno dejstvo. Ima vrlo malo neeljenih dejstava. On izaziva stanjenje i kovrdanje kose. Najozbiljnije neeljeno dejstvo je hepatotoksinost. Valproat je teratogen, izaziva spinu bifidu i druge poremeaje, pa se ne sme davati u trudnoi. 9 Karbamazepin po svom farmakolokom i klinikom delovanju podsea na fenitoin, mada se pokazalo da je on posebno efikasan u terapiji kompleksnih parcijalnih napada (psihomotorna epilepsija). Preparat sa modifikovanim (produenim) dejstvom daje se pacijentima kod kojih su se javlja dozno-zavisna neeljena dejstva.

17

Uobiajene terapijske doze kod manine epizode iznose od 600-1800 mg dnevno, dok u terapiji odravanja dnevne doze iznose 400-600 mg. Lijekovi koji poveavaju nivo karbamazepina su: nesteroidni antireumatici, eritromicin, izonijazid, verapamil, diltiazem, cimetidin i propoksifen. Neeljena dejstva: glavobolja, nistagmus, ataksija, sedacija, osip, leukopenija, blaga elevacija transaminaza.Nivo Tokom prva dva mjeseca terapije, jednom mjeseno treba analizirati kompletnu krvnu sliku i hepatogram. Kod dugorone terapije, iste analize ponavljati svakih 6-12 mjeseci. preporuke C

4. Lamotrigin10Nivo Najire istraen antikonvulziv za lijeenje BAP-a, koji se potrvdio kao veoma djelotvoran u lijeenju i prevenciji depresivnih epizoda. Meu novim stabilizatorima raspoloenja lamotrigin je jedini odobren od strane FDA za terapiju odravanja u lijeenju BAP-a. Naroito je preporuen za prevenciju depresivnih epizoda. preporuke A

U kombinaciji sa olanzapinom djelotvoran je u lijeenju depresivne epizode sa psihotinim simptomima. Kao monoterapija moe biti koristan u stabilizaciji brzo izmjenjujueg BAP-a sa predominantnom depresijom. British Association for Psychopharmacology preporuuje ga kao lijek izbora za umjereno teke depresivne epizode, a American Psychiatric Association daje jednak znaaj litijumu i lamotriginu, uz napomenu da vie dokaza podrava djelotvornost litijuma. Doziranje poinje sa 25 mg i postepeno se podie do 150-200 mg/dan. Od ozbiljnijih neeljenih pojava najei je osip, posebno onaj koji je povezan sa potencijalno fatalnim Stevens-Johnsonovim sindromom. Mogu se javiti omaglica, sedacija, ataksija, glavobolja, munina, povraanje.

10

Lamotrigin indiciran kao adjuvantno terapijsko sredstvo u lijeenju parcijalnih napadaja i toniko - klonikih napadaja koji se ne mogu kontrolirati drugim antiepilepticima, kao monoterapija parcijalnih i generaliziranih napadaja i za lijeenje Lennox-Gastautova sindroma. Moe se primijeniti samostalno ili kao dodatni antiepileptik. Klinika istraivanja potvrdila su njegovu uinkvitost u bipolarnom afektivnom poremeaju.

18

7.3. Antipsihotici11 (neurotici)Nivo Ukoliko psihostabilizatori nisu dali odgovarajui terapijski odgovor, psihijatar ukljuuje neuroleptike (risperidon 4-6 mg, olanzapin 5-20 mg, klozapin 200-900 mg). Neuroleptici su veoma efikasni u tretiranju simptoma akutne manije i psihoze. Studije nisu pokazale statistiki signifikatne razlike u klinikoj efikasnosti izmeu haloperidola i drugih neuroleptika. Kako haloperidol ima vie neeljenih ekstrapiramidalnih dejstava i negativnih implikacija na kvalitet ivota pacijenta, ne koristi se kao prvi izbor u dodatnom tretmanu maninih simptoma. U hitnim sluajevima moe se dati intramuskularno 5-10 mg haloperidola (ponavljati do uspostavljanja kontrole ponaanja) A A preporuke A

Neeljena dejstva neuroleptika su antiholinergika neeljena dejstva, ortostatska hipotenzija, poveanje tjelesne teine, poremeaji metabolizma lipida, poveanje glukoze u krvi, prolongacija QT intervala, tardivne diskinezije. Pri prepisivanju neuroleptika treba voditi rauna o interakciji sa drugim lijekovima.Nivo Primjena klozapina zahtijeva redovnu kontrolu kompletne krvne slike - u toku prvih 18 sedmica jednom sedmino, a kasnije najmanje jednom mjeseno. Istovremenu upotrebu lijekova koji mogu suprimirati funkciju kotane sri i antipsihotika dugog djelovanja treba izbjegavati. Monitoring neeljenih dejstava atipinih neuroleptika (risperidon, olanzapin) ukljuuje mjerenje tjelesne teine, glukoze i lipida prije poetka terapije, a zatim u odreenim11

preporuke C

C

Antipsihotici (neuroleptici) su ljekovi za lijeenje shizofrenija, kao i drugih oblika psihoza. Zajedno sa anksioliticima i hipnoticima spadaju u grupu psiholeptika. Antipsihotici izazivaju psihomotorno koenje i afektivnu indiferentnost, koji se jednim imenom nazivaju neuroleptiki sindom. Na elijskom nivou, antipsihotici svoje dejstvo ostvaruju najee blokadom dopaminskih receptora (i to D2 receprora), ali se u terapiju sve ee uvode i blokatori noradrenergikih i serotoninskih 5HT2.

19

vremenskim intervalima tokom terapije.

7.4. AntidepresiviNivo preporuke Koriste se u kombinaciji sa psihostabilizatorima i neurolepticima kod pacijenata sa psihotinom depresijom. Kako se antidepresivno dejstvo psihostabilizatora javlja tek nakon etiri ili vie sedmica, u tretmanu bipolarne depresije moe se ukazati indikacija za ukljuivanjem antidepresiva. Antidepresivi mogu precipitirati nestabilnost raspoloenja, odnosno agitaciju i hipomanijske simptome. Istovremena upotreba psihostabilizatora i antidepresiva poboljava efikasnost antidepresiva, a smanjuje rizik okidanja maninih simptoma. Povremeno se antidepresivi ukljuuju samostalno do postizanja odgovarajueg terapijskog odgovora, nakon ega se postepeno smanjuju, a psihostabilizatori ponovo ukljuuju. Antidepresivi izbora su SSRI i bupropion. A Triciklini antidepresivi se ne preporuuju zbog mogunosti indukcije ubrzanja ciklusa smjene simptoma. A B B B B

Uobiajna neeljena dejstva SSRI su glavobolja, nauzea, insomnia, tinitus, anksioznost i seksualna disfunkcija 7.5. BenzodiazepaniNivo Dugodjelujui benzodiazepini mogu se koristiti kao dodatni tretman agitiranosti i tretman poremeaja spavanja. Preporuuje se koritenje visokopotentnog klonazepama (alternative su diazepam i lorazepam). preporuke B

Ukoliko pacijent ima anamnezu zloupotrebe supstanci, benzodiazepine ne treba prepisivati zbog adiktivnog potencijala.

20

8. INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU Visok suicidalni rizik, Ukoliko pacijent nema uvid u svoje stanje i potrebu za lijeenjem, Pacijent, usljed nekritinosti i dezinhibiranog ponaanja u maninim fazama, moe ugroziti sebe ili nekog iz svoje okoline, Postoji potreba za stalnim monitoringom novih lijekova koji se uvode u terapiju, U klinikoj slici postoji katatona simptomatologija, te je neophodna detaljna somatska obrada da bi se iskljuio elektrolitni disbalans, dehidratacija, abdominalne ili urinarne komplikacije.

9. TOK I PROGNOZA9.1. Na tok bolesti NEPOVOLJNO utiu sljedei faktori: Pozitivna porodina anamneza, Izraena komorbidnost sa drugim psihijatrijskim poremeajima, Rano pojavljivanje bolesti, Loe funkcionisanje u premorbidnom periodu, Brze izmjene epizoda, odnosno kratke interepizodne faze, Uestale hospitalizacije, Mijeana simptomatologija manije i depresije, Izostanak odgovora na primijenjenu terapiju, Nepostojanje saradnje pacijenta u procesu lijeenja. 9.2. Na tok bolesti POVOLJNO utiu sljedei faktori: Negativna porodina anamneza (na BAP i druge psihijatrijske poremeaje), Medicinski uzroci pojave bolesti, Nagli poetak bolesti nakon nekog stresa, Dobro premorbidno funkcionisanje, Dobar odgovor na farmakoterapiju Saradnja u procesu lijeenja.

21

9.3. Bipolarni afektivni poremeaj ima loiju prognozu od depresivnog poremeaja. U prosjeku 7% svih pacijenata s BAP nemaju povratne simptome, 45% imaju vie od jedne epizode, 40% imaju hronino oboljenje.

22

10. PRILOZI10.1. Epidemiologija bipolarnog afektivnog poremeajaIncidencija (novi sluajevi na 1,2/100 mukaraca 1/100 mukaraca 1% 1,8/100 ena 1/100 ena 1% godinu) Prevalenca (postojei sluajevi) Oekivanje tokom ivota Pol:

Ravnomjerno (moe biti neznatno ei kod ena) Dob Poetak bolesti - prije 30-te, prosjena dob za mukarce i ene, Vrna dob poetka: 15-19 godina, Raniji poetak i tei oblik - kod zloupotrebe PAS, Kod pacijenata sa ranim poetkom prosjeno proe 3-10 godina od prve epizode do poetka lijeenja/hospitalizacije, Kasni poetak (kod starijih) moe biti uslovljen drugim razlozima (modana endokrinopatija). Nema razlike Porodina anamneza Dokazi za nasljeivanje jai su za BAP, nego depresiju. 20-25% rizika za roake I stepena, 50% bipolarnih pacijenata ima roditelje sa poremeajem raspoloenja, Dijete sa jednim bipolarnim roditeljem - rizik 25%, Dijete sa dva bipolarna roditelja - rizik 50-75%, Stopa podudarnosti za jednojajane blizance - 40-70%, Stopa podudarnosti za dvojajane blizance - 20%. Socioekonomski i kulturni uticaji Nema razlike izmeu urbane i ruralne sredine, Neznatno povien rizik u viim socioekonomskim grupama, Psihosocijalni stresori poveavaju rizik za pojavu BAP, Najnovija istraivanja govore u prilog odreenog uticaja psihosocijalnih stresora i na tok BAP-a (pojava nove epizode bolesti, pogoranje simptoma u okviru postojeeg stanja, uticaj na farmakoloko lijeenje), naroito u mlaoj ivotnoj dobi.

Dob:

Rasa:

Porodina anamneza

Socioekonomski i kulturni uticaji

10.2. DSM IV Dijagnostiki kriterijum za maninu epizodu 23

A.

Odreeno razdoblje nenormalnog i stalno povienog, ekspanzivnog ili razdraljivog raspoloenja, koje traje najmanje sedmicu dana (ili bilo kojeg trajanja ako je bila potrebna hospitalizacija).

B.

Tokom perioda smetnji u raspoloenju, bilo je prisutno tri (ili vie) od sljedeih simptoma (etiri, ako je raspoloenje samo razdraljivo) u znaajnom stepenu: 1. Preuveliano samopotovanje ili grandioznost, 2. Smanjena potreba za spavanjem (npr. osjeaj odmorenosti nakon samo 3 sata spavanja), 3. Priljivost vea nego obino ili potreba da se stalno govori, 4. Gubitak ideja ili subjektivni osjeaj da misli brzaju, 5. Rastresenost (tj. panja se lako prebacuje na nevane ili sporedne stvari), 6. Intenziviranje aktivnosti usmjerenih ka cilju (socijalnih - onih na poslu ili u koli; seksualnih) ili psihomotorna agitacija, 7. Pretjerano ukljuenje u aktivnosti koje imaju veliku mogunost bolnih posljedica (npr. nekotrolisana kupovina svega i svaega, seksualna nepromiljenost ili nerazumna poslovna ulaganja).

C. D.

Simptomi ne zadovoljavaju kriterijume za mijeanu epizodu. Promjene raspoloenja dovoljno su teke da mogu da uzrokuju oteenje u radnom funkcionisanju, uobiajenim socijalnim aktivnostima, vezama sa drugim osobama ili da zahtijevaju hospitalizaciju kako bi se sprijeilo nanoenje zla sebi ili drugima, ili su prisutna psihotina obiljeja. Simptomi nisu posljedica neposrednih fiziolokih uinaka psihoaktivnih supstanci (npr. zloupotreba droga, lijekova ) ili nekog opteg zdravstvenog stanja (npr. hipertireoidizma).

E.

10.3. DSM IV Dijagnostiki kriterijum za veliku depresivnu epizodu

24

A.

Pet (ili vie) od slijedeih simptoma prisutni su tokom dvonedeljnog razdoblja i predstavljaju promjenu od ranijih funkcionisanja; barem jedan od tih simptoma je ili (1) depresivno raspoloenje ili (2) gubitak zanimanja ili uivanja. Napomena: Ne ukljuivati simptome koji su jasna posljedica opteg zdravstvenog stanja, ili sumanutosti ili halucinacije u zavisnosti od raspoloenja. 1. Depresivno raspoloenje vei dio dana, gotovo svaki dan, to se navodi kao subjektivna prituba (na primjer osjea se alosno ili prazno) ili to vide drugi (npr. izgleda alosno). Napomena: Kod djece ili adolescenata moe biti prisutno razdraljivo raspoloenje. 2. Znaajno smanjeno zanimanje ili uivanje u svim ili gotovo svim aktivnostima vei dio dana, gotovo svaki dan (to se navodi kao subjektivna prituba ili to vide drugi ljudi). 3. Znaajan gubitak tjelesne teine bez dijete ili dobijanje na teini (npr. promjena vie od 5% tjelesne teine u jednom mjesecu), ili smanjenje ili poveanje apetita gotovo svakog dana. Napomena: Kod djece treba ukljuiti i nemogunost dostizanja oekivane teine. 4. Nesanica ili hipersomnija gotovo svakog dana. 5. Psihomotorna agitacija ili retardacija gotovo svakog dana (koju vide drugi, a ne samo subjektivni osjeaj nemira ili usporenosti). 6. Umor ili gubitak energije gotovo svakog dana. 7. Osjeaj bezvrijednosti ili velike ili neprimjerene krivice (koja moe biti sumanuta) gotovo svakog dana (ne samo samoprebacivanje ili osjeaj krivice zbog bolesti). 8. Smanjena sposobnost miljenja ili koncentrisanja, ili neodlunost, gotovo svakog dana (bilo kao subjektivni osjeaj ili vidljivo od strane drugih). 9. Ponavljano razmiljanje o smrti (ne samo strah od smrti), ponavljane suicidalne ideje bez posebnog plana, ili pokuaj samoubistva ili poseban plan za izvrenje samoubistva. Simptomi ne zadovoljavaju kriterije za mijeanu epizodu Simptomi uzrokuju kliniki znaajne smetnje ili oteenja u socijalnom, radnom ili drugim vanim podrujima funkcionisanja.

B. C.

D. E.

Poremeaj ne nastaje zbog neposrednih fiziolokih uinaka (psihoaktivne) supstance (npr. zloupotreba droga, lijekova), ili zbog opteg zdravstvenog stanja (npr. hipotireoidizma). Simptomi se ne mogu bolje opisati kao alovanje, tj. ne nastaju nakon gubitka voljene osobe, traju due od dva mjeseca ili su obiljeeni znaajnim funkcionalnim oteenjem, bolesnom zaokupljenou bezvrijednou, suicidalnim idejama, psihotinim simptomima ili psihomotornom usporenou.

10.4. DSM IV Dijagnostiki kriterijum za mijeanu epizodu

25

A. B.

Zadovoljeni su kriterijumi i za maninu i za veliku depresivnu epizodu (osim trajanja), skoro svakog dana tokom razdoblja od barem sedmicu dana. Promjene raspoloenja dovoljno su teke da mogu da uzrokuju oteenje u radnom funkcionisanju, uobiajenim socijalnim aktivnostima, vezama sa drugim osobama ili da zahtijevaju hospitalizaciju, kako bi se sprijeilo nanoenje zla sebi ili drugima, ili su prisutna psihotina obiljeja. Simptomi nisu posljedica neposrednih fiziolokih uinaka psihoaktivnih supstanci (npr. zloupotreba droga, lijekova) ili nekog opteg zdravstvenog stanja (npr. hipertireoidizma).

C.

11. LIJEKOVI KOJI SE NAJEE KORISTE U TRETMANU BIPOLARNIH AFEKTIVNIH POREMEAJA

26

Lijek Psihostabilizatori litijum valproinska kiselina carbamazepine lamotrigin Neuroleptici haloperidol risperidone olanzapine chlorpromazine clozapine promazine Anksiolitici diazepam lorazepam klonazepam alprazolam Antidepresivi fluoksetin sertaline paroksetin citalopram bupropion

Uobiajna doza u mg 900 750 400-600 75-200 2-5 2-6 5-10 100-400 200-450 50-100 15-30 3.0-7.5 2-4 0,75-1,5 20-40 50-150 20-30 20 300

Maksimalna doza u mg 1800 2000 1600 400 60 10 20 1000 900 300 30 7,5 10 4 60 200 50 40 300

12. PSIHOTERAPIJA

Psihoterapija12 je jo jedan vaan dio lijeenja bipolarnog poremeaja. Nekoliko vrsta terapije moe biti korisno. Meu njima su: Kognitivna bihevioralna terapija To je uobiajeni oblik individualne terapije za bipolarni poremeaj. Fokus je na identificiranju negativnih vjerovanja i ponaanja i zamjenjivanje s zdravim i pozitivnim. To moe pomoi12

Psihoterapija je psiholoka metoda lijeenja psihikih poremeaja, koja se na osnovi indikacije primjenjuje planski i s odreenim terapijskim ciljem. Grana je psihijatrije i psihologije te drugih znanstvenih pristupa ovjeku kao to su socijalna pedagogija, socijalni rad i pedagogija.

27

prepoznati to izaziva bipolarnih epizode. Takoer, moete nauiti uinkovite strategije za suzbijanje stresa i kako se nositi s traumatinim situacijama.

12.1. Edukacija Savjetovanje e vam pomoi da nauite o bipolarnom poremeaju. Znajui to se dogaa moe pomoi prepoznati znakove promjene raspoloenja.

12.2. Obiteljska terapija

Obiteljska terapija ukljuuje lanove obitelji. Obiteljska terapija moe pomoi prepoznati i smanjiti stres unutar vae obitelji. To moe pomoi vaoj obitelji nauiti kako bolje komunicirati, rjeavati probleme i sukobe.

12.3. Grupna terapija

Grupna terapija osigurava forum za komunikaciju i uenje od drugih u slinoj situaciji. 12.4 Elektrokonvulzivna terapija

Elektrokonvulzivna terapija moe biti uinkovita za ljude koji imaju epizode teke depresije ili suicidalnih osjeaja, ili kod ljudi koji ne pokazuju napredak unato drugom lijeenju. Istraivai u potpunosti ne razumiju kako funkcionira elektrokonvulzivna terapija. Smatra se da strujni udar uzrokuje promjene u kemiji mozga koja dovodi do poboljanja raspoloenja.Elektrokonvulzivna terapija moe biti opcija ako imate manije ili depresije, kada ste trudni i ne moe uzimati redovito lijekove.

28

12.5. Hospitalizacija

U nekim sluajevima, ljudi s bipolarnim poremeajem imaju koristi od hospitalizacije. Dobivanje psihijatrijskog lijeenja u bolnici moe pomoi zadrati mir i stabilizirati raspoloenje, ako imate manine epizode ili duboku depresiju. Djelomina hospitalizacija takoer je opcija koju treba razmotriti.

12.6. Lijeenje u djece i adolescenata

Djeca i adolescenti s bipolarnim poremeajem koriste iste vrste lijekova koji se koriste kod odraslih osoba. Meutim, postoji vrlo malo istraivanja o sigurnosti i djelotvornosti lijekova u djece, tako da se lijeenje temelji na istraivanju za odrasle. Tretmani se obino razlikuju od sluaja do sluaja, ovisno o simptomima, nuspojavama lijekova i drugim imbenicima. Kao i kod odraslih, elektrokonvulzivna terapija moe biti izbor za adolescente s tekim simptomima ili ako lijekovi ne djeluju.

Veini djece s dijagnozom bipolarnog poremeaja potrebno je savjetovanje kao dio poetnog lijeenja. Psihoterapija - uz rad s nastavnicima i kolskim pedagozima - moe pomoi djeci razviti strategije suoavanja sa stresom, potekoama u uenju i rjeavanju socijalnih problema. Takoer moe pomoi jaanju obiteljskih veza i komunikacije.

12.7. Stil ivota

Vjerojatno ete morati napraviti promjene naina ivota da se zaustave ponaanja koja pogoravaju bipolarni poremeaj. Ovdje su neki koraci koje treba poduzeti:

29

12.8. Prestanite piti ili koristiti droge.

Okruite se ljudima koji pozitivno utjeu na vas i nee poticati nezdravo ponaanje ili stavove koji mogu pogorati bipolarni poremeaj.

Umjerena, redovita tjelovjeba moe pomoi stabilizirati raspoloenje. Dovoljno sna je vaan dio upravljanja raspoloenjem.

30

13. LITERATURA Baldassano CF. Assessment tools for screening and monitoring bipolar disorder. Bipolar Disorders 2005; 7:8-15. Bauer MS, Mitchner L. What is a mood stabilizer? An evidence-based response. American Journal of Psychiatry 2004; 161: 3-18. Bipolarni afektivni poremeaj, Hrvatsko psihijatrijsko drutvo, Hrvatsko drutvo za kliniku psihijatriju, Hrvatskog lijenikog zbora, Hrvatsko drutvo za biologijsku psihijatriju, Hrvatskog lijenikog zbora, Zagreb 2007. Cipriani A. et al. Lithium in the prevention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders : a systematic review of randomized trials. American Journal of Psychiatry 2005; 182: 148-152. Evidence based medicine guidelines: Bipolar disorder (manic-depressive disorder), Helsinki, Finland Medical Society Duodecim Publications Ltd, 2001 Henry C et al. Antidepressant-induced mania in bipolar patients: identification of risk factors. Journal of Clinical Psychiatry 2001; 62: 249-255. Kaplan HI, Sadock BJ. Prirunik klinike psihijatrije, Naklada Slap, Jastrebarsko, 1998 National Institute for Clinical Excellence. The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. London: National Institute for Clinical Excellence, 2006

31

Rendell JM, Geddes JR. Risperidone in long-term treatment for bipolar disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004999. DOI: 10.1002/14651858.CD004999.pub2

Stoisavljevi-atara S., urednik Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije 2008.Banja Luka: Agencija za lijekove Republike Srpske, 2008.

Timotijevi I., Jaovi-Gai M. Terapijske smernice za leenje bipolarnog afektivnog poremeaja, Srpsko lekarsko drutvo-Psihijatrijska sekcija, 2004.

13.1. Web stranice http://www.depresija.org/forum/index.php?showtopic=5854 http://hr.wikipedia.org/wiki/Bipolarni_afektivni_poreme%C4%87aj http://www.zdravobudi.hr/Default.aspx?sid=7284 http://www.belupo.hr/Default.aspx?sid=4782 http://bhzdravstvo.com/joomla/index.php? option=com_content&view=article&id=860:bipolarni-afektivni-poremecaj&catid=54:psihijatrija&Itemid=79

32