Nº35 JULIO-AGOSTO 2018

Bruselas amenaza a la investigación

La SEIMC contra las bacterias asesinas

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: SC

IEN

CE

Fármacos biológicos: esperanzas e incertidumbres

Luis Valenciano y los 30 años del AZT

Biomarcadores en esclerosis múltiple

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La intención de la Comisión Europea de per-mitir la fabricación de fármacos protegidospor propiedad intelectual, esto es, de norespetar la finalización de las patentes, ha

caído como un jarro de agua fría entre las empresasfarmacéuticas innovadoras. La noticia se conoció cua-tro días antes de que en España se produjera el primercambio en la Presidencia del Gobierno, a través de unamoción de censura y, por tanto, de la entrada de unnuevo Ejecutivo. De momento, la Patronal de la indus-tria farmacéutica innovadora tendrá que explicar a losresponsables de la Administración que se necesita unmarco legal para dar tranquilidad a las inversiones enI+D. Lo menos malo para este sector estratégico denuestra economía es que la situación siguiera igual,pero siempre se podría conseguir algo más. Ya vere-mos. Como subraya Humberto Arnés, director generalde Farmaindustria, en un artículo que publicamos, elsector farmacéutico innovador, que es el líder en inver-sión industrial en I+D en España (21% del total), “sehalla en medio de un profundo proceso de transiciónhacia un nuevo concepto de tratamiento que se ajustade forma cada vez más precisa al perfil de la enferme-dad de cada paciente, ofreciendo soluciones cada vezmás efectivas, con menos efectos secundarios y unamayor repercusión favorable en la calidad de vida delas personas afectadas”.

Aunque la Comisión Europea matiza que esa luzverde se producirá “siempre y cuando se vaya a exportara países donde su patente haya caducado”, lo cierto esque las acciones de empresas fabricantes de medica-mentos genéricos biosimilares han subido considerable-mente en las bolsas europeas y estadounidenses. Si estasituación se produce, Europa estará debilitando su com-promiso con la propiedad intelectual, poniendo en graveriesgo esta inversión, los puestos de trabajo, la oportuni-dad de crecimiento económico y el avance de la atencióna los pacientes europeos.

Estos escenarios van a generar, en los próximosmeses, noticias que trataremos de explicar lo mejorposible. Ahora, en este nuevo número de BIOTECHMAGAZINE que tiene en sus manos abordamos el “stateof the art” de la esclerosis múltiple, una enfermedad delsistema nervioso central que se ceba en la mejor etapade la vida, entre los veinte y los cuarenta años. La intro-ducción de nuevos fármacos ha hecho posible devolver

la calidad de vida a muchos de estos pacientes y, porañadidura, a sus familiares y amigos. Pero el futuro esmejor con la introducción de los biomarcadores. Entodo este escenario terapéutico destaca un hospital espa-ñol, el Ramón y Cajal, y la labor de un reducido equipode neurólogos dirigidos por el doctor Jaime Masjuan,responsable de esta especialidad biomédica y, por tanto,de la Unidad de Esclerosis Múltiple que tiene a su cargo.

En la actualidad son los biomarcadores los queempiezan a marcar el futuro de esta patología que, enadultos jóvenes, es la segunda causa de discapacidaddespués de los accidentes de tráfico. Conocer cómo evo-lucionará la llamada popularmente “enfermedad de lasmil caras” o qué tratamiento será el más adecuado paracada paciente, pudiendo predecir si responderá o no aél, se traducirá a corto plazo en más calidad de vida paralos pacientes y, paralelamente, ahorrará recursos alSistema Nacional de Salud.

También encontrará amplia información sobre elnuevo proyecto para diagnosticar la enfermedad deAlzheimer en España, conocido por el acrónimo Mapeay que está reconocido por las asociaciones de pacientes yvarias sociedades científicas, entre ellas la Neurología.Según estimaciones de la Organización Mundial de laSalud (OMS) actualmente hay unos 47,5 millones depersonas que padecen demencia y, cada año, se regis-tran 7,7 millones de nuevos casos.

La investigación ha hecho posible, por otra parte, laaparición de unos dispositivos para fumar HNB (heat,not burn) que contienen niveles más bajos de compo-nentes nocivos y potencialmente nocivos comparadoscon los cigarrillos tradicionales. Científicos alemanes,dirigidos por Najda Mallock, han llegado a esta conclu-sión en “Archives of Toxicology”. Por su indudable inte-rés publicamos la traducción del paper sobre estos inge-nios de “con calor, sin combustión”.

Por último, el doctor Miguel Álvarez de Mon, delServicio de Psiquiatría de la Clínica Universitaria deNavarra, es el autor principal de un elegante trabajosobre qué dicen los medios de comunicación de EstadosUnidos sobre las enfermedades psiquiátricas en Twitter,comparado con otras como el cáncer, la infección porVIH y la diabetes. Sobre este trabajo, publicado en“Journal of Medical Internet Research”, el doctorAlvarez de Mon ha escrito artículo para BIOTECHMAGAZINE.

CARTA DEL DIRECTOR • José María Fernández-Rúa

Negros nubarronesQuerido lector,

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NÚMERO 35

sumario

18HISTAMINOSIS ALIMENTARIA Durante los años cuarenta y cincuenta del siglo pasado seconsumía hasta cuatro veces mas pan que en la actualidady la aparición de enfermedades alimentarias por su consu-mo eran anecdóticas. Ahora con un consumo de pan másbajo, aumentan estas enfermedades. Estamos en unanueva revolución biotecnológica, donde la aplicación detecnologías como el ARN de interferencia (ARNi) y/o lastijeras genéticas como los CRISPR/Cas han permitido laedición y corrección de los genes de trigo responsables dela enfermedad celíaca, eliminándolos casi por completo. FÉLIX LÓPEZ-ELORZA

22PROYECTO MAPEA Y ALZHEIMERNo ha habido una respuesta operativa y eficaz desde laAdministración central ni desde las CCAA, al llamamientodel Parlamento y la Comisión Europea que han instado adeclarar la demencia, en general, y la enfermedad deAlzheimer, en particular, como una prioridad sociosanitariade primer orden y a elaborar planes o estrategias específi-cos para la enfermedad. Los neurocientíficos recomiendanuna planificación terapéutica anticipada que establezca lasmedidas farmacológicas y no farmacológicas individualiza-das y más adecuadas para cada caso, lo más tempranamen-te posibleJ.M.F-R

26TWITTER Y ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICASEl doctor Miguel Alvarez de Mon, especialista enPsiquiatría que trabaja en la Clínica Universitaria deNavarra, en Pamplona, es el autor principal de un elegan-te trabajo publicado en “Journal of Medical InternetResearch”. en el que detalla qué dicen los medios decomunicación de Estados Unidos sobre las enfermedadespsiquiátricas en Twitter, comparado con otras enferme-dades como el cáncer y la diabetes, entre otras.MIGUEL ALVAREZ DE MON

sumario

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3EDITORIAL

6ESCLEROSIS MÚLTIPLE

12BACTERIAS ASESINAS

18MEDICAMENTOS INNOVADORES

30BIOSPAIN 2018

40PIE DIABÉTICO

42CÁNCER COLORRECTAL

44IDIFARMA

50TABACO SIN COMBUSTIÓN

EDITORJUAN MANUEL SÁEZ DE LA CALLE

DIRECTORJOSÉ MARÍA FERNÁNDEZ - RÚA

COMITÉ CIENTÍFICOVICENTE CARREÑO GARCÍARICARDO PALACIOS ALEJO ERICE CALVO SOTELO MANUEL GONZÁLEZ BARÓN FRANCISCO VILLAREJO, HUGO LIAÑO, VICENTE JIMÉNEZJOSÉ MARÍA CRUZ LUIS MIGUEL RUILOPE LUIS VALENCIANO, MIQUEL VILARDELL TARRÉ, SABINO OCHANDIANO FÉLIX LÓPEZ ELORZA, FRANCISCO ZARAGOZÁ.

COORDINADORA DE REDACCIÓNSILVIA MARTÍN DE CÁCERES

REDACTORES Y COLABORADORESIGNACIO ARAMANUEL NAVARRO

MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONESMANUEL NAVARRO RUIZ

REDACCIÓNAVENIDA ADOLFO SUÁREZ 14, 2ºB28660 BOADILLA DEL MONTEMADRID.TFNO.: 916323827FAX: 916332564

PUBLICIDADIGNACIO SÁEZ

EDITAPUBLICACIONES INFORMÁTICAS MKM

NOTA DE LA DIRECCIÓN: Los artícu-los de opinión publicados enBiotech Magazine reflejan única-mente posturas personales de susautores. La opinión de BiotechMagazine se expresa sólo en loseditoriales.

Avances en laenfermedad de las

mil carasDesde que Alfred Vulpain presentó antela Societe Medicale des Hopitaux deParís, en mayo de 1866, los primerostres casos clínicos de esclerosis enplacas (dos de ellos los había aportadoel célebre neurólogo francés Jean-Martin Charcot), el conocimiento deesta enfermedad neurodegenerativa haevolucionado considerablemente.Ambos científicos, considerados lospadres de la esclerosis múltiple (EM)estarían sorprendidos con los avancesregistrados no solo en la descripción de lafisiopatología de la enfermedad, sino

también en su abordaje terapéutico. Perolo más revolucionario, en estos momentos,

es la aparición de biomarcadores capaces depredecir el pronóstico de la enfermedad y la

respuesta del paciente al tratamiento.

TEXTO: JOSE MARÍA FERNÁNDEZ-RÚAFOTOS: SCIENCE, INH

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Hace veinticinco años, la aparición de los interfe-rones como primeros tratamientos farmacológicospara el tratamiento de la esclerosis múltiple, arroja-ron esperanza en las personas que la padecen y en suentorno. Con la introducción de los fármacos oraleshace ya cinco años, ha cambiado la calidad de vidade muchísimos pacientes que pueden controlar supropia enfermedad con total privacidad. Y hace tresaños con la aparición de los tratamientos de induc-ción, como alemtuzumab, que son capaces de con-trolar la enfermedad con ausencia de brotes y deaumento de discapacidad en los pacientes hastasiete años, tratando durante solo ocho días, aquelloscon esclerosis múltiple activa pueden volver a soñar

con una vida normal. Estos datos se han conocidodurante la última reunión anual de la AcademiaAmericana de Neurología, celebrada en Los Angeles.

En la actualidad son los Biomarcadores los queempiezan a marcar el futuro de esta patología que,en adultos jóvenes, es la segunda causa de discapa-cidad después de los accidentes de tráfico. Conocercómo evolucionará la llamada popularmente “enfer-medad de las mil caras” o qué tratamiento será elmás adecuado para cada paciente, pudiendo prede-cir si responderá o no a él, se traducirá a corto plazoen más calidad de vida para los pacientes y, parale-lamente, ahorrará recursos al Sistema Nacional deSalud.

En este sentido, de entre las doce Unidades deEsclerosis Múltiple de referencia nacional para elabordaje de esta patología y tratamiento de cual-quier paciente del territorio nacional (CSUR), des-taca la del Servicio de Neurología del hospitalRamón y Cajal en Madrid, dirigida por el doctorJaime Masjuan. Esta Unidad es no solo referencianacional, sino mundial en el ámbito de los biomar-cadores para la esclerosis múltiple. Entre otrascosas, ofrece a sus pacientes todas estas pruebasdiagnósticas y pronósticas, para personalizar el tra-tamiento que mejor vaya a contener los estragos deesta enfermedad. Además, los neurólogos que tra-bajan en ella participan en los ensayos clínicos máspunteros de las terapias que se unirán al arsenalterapéutico en el futuro próximo.

LA EM, EN ESPAÑALa esclerosis múltiple afecta a unas 47.000 espa-

ñoles y cada año se diagnostican aproximadamente1.800 nuevos casos. La enfermedad, en Europa,afecta a 700.000 personas y se estima que a más de2,5 millones en todo el mundo. La SociedadEspañola de Neurología alerta de que en las últimasdos décadas se han duplicado el número de pacien-tes.

De hecho, la esclerosis múltiple es como ya sedice líneas arriba, tras los accidentes de tráfico, laprincipal causa de discapacidad en jóvenes. Lasrazones de este aumento pueden ser la existencia demejores medios diagnósticos y menor tiempo parallegar al mismo, pero también a factores ambienta-les que, aunque aún no se han podido determinarcon exactitud, apuntan a jugar un papel en la apari-ción y/o evolución de esta enfermedad, como porejemplo el tabaquismo, el déficit de vitamina D, laescasa exposición a la luz solar y el cambio de dieta,entre otros.

En líneas generales se trata de una enfermedadneurológica crónica cuyos síntomas más habitualesal inicio de la misma son los hormigueos, el ador-mecimiento de uno o más miembros y/ o la pérdidade agudeza visual y, cuando la enfermedad estáavanzada, en debilidad, sobre todo en las piernas,y/o rigidez muscular. Los especialistas destacanque cerca del 70 por ciento de los nuevos casos deesclerosis múltiple que se detectan cada año corres-ponden a personas de entre 20 y 40 años y en un 85por ciento de los casos, lo más frecuente es que laenfermedad se presente en brotes, es decir, con laaparición brusca de nuevos síntomas neurológicos.

Como dato adicional subrayar, como se explicaen la web de Esclerosis Múltiple España, que en ellase diferencian dos partes principales: cerebro ymédula espinal. Envolviendo y protegiendo lasfibras nerviosas del Sistema Nerviosos Centraltenemos un material compuesto por proteínas ygrasas que se denomina mielina. Su misión es faci-litar la conducción de los impulsos eléctricos entre

las fibras nerviosas.En la esclerosis múltiple la mie-lina se pierde en múltiples áreas dejando en ocasio-nes, cicatrices (esclerosis). Estas áreas lesionadasse conocen también con el nombre de placas de des-mielinización. La mielina no solamente protege lasfibras nerviosas sino que también facilita su fun-ción. Si la mielina se destruye o se lesiona, la habi-lidad de los nervios para conducir impulsos eléctri-cos desde y al cerebro se interrumpe y este hechoproduce la aparición de síntomas. Afortunadamentela lesión de la mielina es reversible en muchas oca-siones.

Por último y como recuerdan los especialistas,a pesar de que se ha avanzado mucho en la investi-gación y tratamiento de la esclerosis múltiple, exis-te un número importante de pacientes con formasagresivas, que les limita su calidad de vida, ypacientes que ya presentan discapacidad adquirida,para la que aún no hay tratamientos que permitanrevertirla.

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“Los tratamientos de

inducción, como

alemtuzumab, son

capaces de controlar

la enfermedad con

ausencia de brotes y

de aumento de

discapacidad en los

pacientes hasta siete

años, tratando

durante solo ocho

días”

a Esclerosis Múltiple (EM) es la enfermedadinflamatoria crónica más frecuente del sistemanervioso central (SNC). Se calcula que enEspaña hay 47.000 personas afectadas, y cada

año se diagnostican unos 1.800 casos nuevos. Es la segundacausa de discapacidad en el adulto joven, por detrás de losaccidentes de tráfico. Los primeros síntomas de la enferme-dad suelen comenzar entre los 20 y los 40 años, en la etapamás productiva de la vida, generando un importante impac-to personal, social y laboral. La EM está considerada en laactualidad una enfermedad inflamatoria, desmielinizante yneurodegenerativa. Aunque se desconoce la causa que laorigina, se piensa que factores ambientales aún no bienconocidos inducen, en personas genéticamente predispues-tas, una respuesta autoinmune frente a la mielina que cubrelos axones de las neuronas del SNC.

En el 85% de los casos, la EM comienza en forma de bro-tes de disfunción neurológica más o menos reversible, entrelos cuales hay periodos de remisión (EM recurrente remi-tente). La mayoría de estos pacientes desarrollará, tras 15-20 años, un incremento progresivo de su discapacidad norelacionado con los brotes (EM secundariamente progresi-va). En un 10% de los pacientes la progresión de la discapa-cidad está presente desde el inicio de la enfermedad (EMprimariamente progresiva) y, en menos del 5% de los casos,aparecen exacerbaciones ocasionales tras un curso inicialprogresivo (EM progresiva recurrente). Se ha demostradoque el tratamiento temprano modifica la evolución naturalde la enfermedad, disminuyendo el número de brotes yretrasando la aparición de discapacidad, lo cual hace funda-mental un diagnóstico también temprano. La EM es unaenfermedad muy heterogénea, que va desde formas relati-vamente benignas hasta casos con un curso rápidamentediscapacitante, y la respuesta a fármacos varía mucho entrepacientes. Todo ello hace necesario el uso de biomarcadoresque nos permitan, no sólo diagnosticar la EM precozmente,sino también predecir el curso de la enfermedad y la res-puesta que tendrá a los diferentes tratamientos disponibles.

La Unidad de Esclerosis Múltiple del HospitalUniversitario Ramón y Cajal, designada Unidad deReferencia -CSUR (Centros, Servicios y Unidades deReferencia)- del Sistema Nacional de Salud en 2012, eslíder mundial en el estudio de biomarcadores en el líquidocefalorraquídeo (LCR). La EM se caracteriza por la sínte-sis intratecal, dentro del SNC, de inmunoglobulinas. En lapráctica clínica esta síntesis se estudia en el LCR ya que,debido a su proximidad, este fluido refleja las alteracionesinflamatorias que suceden en el SNC. El método más sen-sible y específico para demostrar la síntesis intratecal deinmunoglobulinas es el hallazgo de bandas oligoclonales(BOC) con una técnica de laboratorio denominada isoelec-troenfoque. En EM son de utilidad las BOC de inmunoglo-

bulina G (IgG) y las BOC de inmunoglobulina M (IgM).Las BOC de IgG aparecen en fases muy iniciales de laenfermedad (incluso antes de los primeros síntomas) yestán presentes en el 95% de los pacientes con EM, por loque su ausencia debe hacer replantearse el diagnóstico. Ladetección de BOC de IgG tiene además un valor pronósti-co en pacientes con un síndrome clínico aislado (primerepisodio sugestivo de enfermedad desmielinizante), de talforma que su presencia aumenta el riesgo de conversión aEM clínicamente definida. Por todo ello, las BOC IgG sehan incluido en la última revisión de los criterios diagnós-ticos de EM; así, en pacientes con un síndrome clínico ais-lado típico y una demostración clínica o radiológica dediseminación en espacio, la presencia de BOC IgG permi-te un diagnóstico de EM sin necesidad de tener quedemostrar diseminación en tiempo. Aproximadamente un40% de los pacientes con EM tienen, además, BOC deIgM. En la mayoría de estos pacientes, las IgM son especí-ficas frente a lípidos de la mielina. La presencia de BOC deIgM lípido-específicas (BOCM-LE) es un marcador pro-nóstico de la enfermedad. A corto plazo, predicen una con-versión precoz a EM tras un síndrome clínico aislado y seasocian con un tiempo más corto entre los dos primerosbrotes y un mayor número de brotes a corto plazo. A largoplazo, los pacientes con BOCM-LE tienen una mayor pro-babilidad de empeorar rápidamente su discapacidad y dealcanzar precozmente una forma secundariamente pro-gresiva. Por otra parte, son un marcador de respuesta altratamiento puesto que los pacientes con BOCM-LE tie-nen un mayor riesgo de no responder a interferón beta y,en cambio, presentar una respuesta óptima a natalizumab.Además, se ha descrito que los pacientes con BOCM-LEtienen un menor riesgo de leucoencefalopatía multifocalprogresiva (una complicación grave que aparece con algu-nos fármacos que deprimen el sistema inmunitario) si setratan con natalizumab. En la EMPP, las BOC de IgM seasocian con un empeoramiento más rápido de la discapa-cidad y con un mayor número de lesiones captantes degadolinio en resonancia. Esto podría ser un marcador útilpara predecir los pacientes que podrían responder a inmu-noterapia emergentes para esta forma de EM. Se estándesarrollando e investigando otros biomarcadores quepodrían ser de utilidad en el diagnóstico y pronóstico de laEM. De todos ellos, cabe destacar los neurofilamentos decadena ligera, que son útiles para monitorizar la actividadde la enfermedad y también para evaluar el efecto del tra-tamiento. Hasta ahora la determinación se había estudia-do en LCR pero investigaciones recientes indican que exis-te una correlación entre los niveles de neurofilamentos enLCR y en sangre periférica, y que los niveles en sangreperiférica también son de utilidad como biomarcador pro-nóstico. La EM camina hacia una terapia individualizada ypara ello es necesaria la investigación, para encontrar mar-cadores inmunológicos, genéticos, clínicos y radiológicosque nos permitan elegir el mejor tratamiento para cadapaciente.

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SUSANA SAINZ DE LA MAZA Y JAIME MASJUAN

Unidad de EM, Servicio de Neurología, Hospital Ramón y Cajal

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Las bacterias multirresistentes (BMR) son una amenaza de saludpública de primera magnitud. Así lo ha reconocido la OMS, NacionesUnidas y la Unión Europea. España ocupa el primer lugar del mundoen consumo de antibióticos sin ninguna razón epidemiológica que lojustifique, y uno de los primeros de Europa en infecciones por BMR,

pero el impacto clínico de estas infecciones en nuestro país no eraconocido hasta ahora. Por ello, la Sociedad Española de

Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) hapresentado los datos de un registro hospitalario de pacientes

afectados por BMR en España, con la participación de 82 hospitales.Los resultados son contundentes: cada año, más de 35.000 personascon infecciones producidas por BMR pierden la vida. La presentación

de este pionero estudio epidemiológico ha contado con laparticipación de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

(SEFH), la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Públicae Higiene (SEMPSPH), el Foro Español de Pacientes (FEP) y la

Alianza General de Pacientes (AGP)

TEXTO: JM F-R

FOTOS: SCIENCE, INH

La amenaza de las bacterias multirresistentes

Los resultados obtenidos obligan a poner enpráctica con urgencia acciones para resolver estegrave problema de salud que afecta a la poblaciónespañola”, ha indicado el Dr. José Miguel Cisneros,presidente de la SEIMC. El registro, que estima lamortalidad cruda a los 30 días del diagnóstico de lainfección, surge con el objetivo de conocerel impacto clínico real en una muestra representati-va de hospitales de nuestro país de las infeccionespor BMR, para facilitar la adecuada planificaciónde los recursos sanitarios.

El Dr. Julio García Rodríguez, portavoz de laSEIMC, ha resaltado que el estudio registró 903pacientes con infección por BMR en una semana, delos cuales 177 (19,6%) fallecieron durante el primermes del diagnóstico de la infección. Las infeccionesmás frecuentes han sido las producidas por bacilosGram negativos, entre ellas las causadas porEscherichia coli con el mecanismo de resistencia deproducción de betalactamasas de espectro extendi-

do (BLEE) (233 pacientes), Pseudomonas aerugi-nosa multirresistente (103 pacientes) Klebsiellapneumoniae con BLEE (85 pacientes) y K. pneumo-niae con resistencia a carbapenem (36 pacientes).

Añadió que, de mantenerse los datos del estudioa lo largo del año y extrapolando los resultados alresto de hospitales del país, el número de pacientescon infecciones por BMR durante 2018 en Españaserá de 180.600 y el número de fallecidos será de35.400. Estas cifras representan que la mortalidadde los pacientes con infecciones por BMR enEspaña es 30 veces superior a la de los accidentesde carretera, que fue de 1.200 fallecidos en 2017,según datos de la Dirección General de Tráfico.

Las demás sociedades científicas, la SEMPSPH yla SEFH, que trabajan junto con la SEIMC coordi-nadamente en la prevención, el diagnóstico y el tra-tamiento de las infecciones por BMR, y cuyos pro-fesionales lideran los equipos multidisciplinares decontrol de infecciones y de programas de optimiza-

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ción de antimicrobianos, han hecho hincapié en lasituación en la que se encuentra España que todavíacarece de la especialidad de enfermedades infeccio-sas y la importancia de hacer frente con medidasserias y eficaces al problema de las resistencias bac-terianas.

Así, el doctor Miguel Ángel Calleja, presidentede la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria(SEFH), ha subrayado que "desde los Servicios deFarmacia Hospitalaria se colabora en la lucha con-tra las resistencias mediante la selección y posicio-namiento de los antibióticos de mayor calidad, asícomo con la participación multidisciplinar diaria enel seguimiento de los pacientes y la promoción de lainvestigación en nuevos fármacos activos contraeste tipo de bacterias. Pedimos a nuestras adminis-traciones públicas una financiación adecuada parapoder realizar estas actividades de vital importan-cia para mejorar la calidad de la asistencia así comouna mayor incentivación de la investigación en nue-vas moléculas activas contra las bacterias multirre-sistentes."

Mientras tanto, el portavoz de la SEMPSPH, elDr. Ángel Asensio, ha subrayado que el control efec-tivo de las infecciones por BMR se centra primor-dialmente en el hospital, porque es allí donde lasBMR encuentran el medio óptimo para su transmi-sión. Es en estas instituciones donde se concentranlos pacientes portadores de BMR, más vulnerables alas infecciones (con enfermedades crónicas o gravesy sometidos a una grado intenso de cuidados ymanipulaciones de riesgo), y el uso más intensivo

de antimicrobianos que facilita la selección de lasBMR. Así, ha añadido que “evitar que los pacientesse contagien por BMR, o que desarrollen infeccio-nes es una tarea crucial para mejorar la seguridad yla calidad de los servicios sanitarios”. La mejora delos cuidados sanitarios necesita un número sufi-ciente, y con la adecuada formación, de profesiona-les de control de la infección que promuevan deforma efectiva la aplicación de todo el conocimien-to de que disponemos para atajar este problema.Disminuir el riesgo de infección, y de infección porBMR, necesita una mayor toma de conciencia tantopor las autoridades sanitarias como por los ciuda-danos.

A pesar de esta grave situación, el Plan Nacionalde Resistencias a los Antibióticos (PRAN), cuatroaños después de su puesta en marcha, no cuentacon una asignación específica en los PresupuestosGenerales del Estado. Por este motivo, el presiden-te de SEIMC, junto con las sociedades científicas yasociaciones de pacientes participantes, han exigi-do a las autoridades políticas y sanitarias central yautonómicas los recursos técnicos y humanos nece-sarios para hacer frente a este grave problema desalud pública, y que la financiación sea incluidaexplícitamente en los Presupuestos Generales delEstado, actualmente en fase de negociación.

Las asociaciones de pacientes, que han partici-pado para poner de manifiesto el sufrimiento ymortalidad causadas por estas infecciones, han des-tacado la importancia de las acciones dirigidas aeducar sobre los antibióticos y la prevención de

infecciones. El Dr. José Luis Baquero, vicepresiden-te y coordinador científico del Foro Español dePacientes (FEP), ha incidido en “el necesario abor-daje multidireccional del problema: la contencióndel abuso de antibióticos en explotaciones anima-les, la formación y las campañas de sensibilizaciónsobre este problema, el desarrollo de diagnósticosprecoces, nuevos tratamientos frente diferentesdianas, incentivo a la I+D, el fomento de la vacuna-ción, el reconocimiento de la especialidad deEnfermedades Infecciosas (EI) y su formaciónreglada vía MIR, entre otras”.

Otro de los aspectos claves de la lucha contraeste problema es la disponibilidad de expertos en elámbito del diagnóstico, prevención y tratamientode las enfermedades infecciosas, incluidos los espe-cialistas en enfermedades infecciosas como estable-ce la propia Unión Europea en su plan de lucha con-tra las resistencias. “La ausencia de la especialidadde Enfermedades Infecciosas en nuestro país es unaanomalía en comparación con el resto de los paísesdesarrollados que dificulta la formación de estosexpertos, así como su distribución suficiente y equi-tativa en el Sistema Nacional de Salud”, ha destaca-do el Dr. Cisneros.

En este sentido, el presidente de la AlianzaGeneral de Pacientes (AGP), Antonio Bernal, hainsistido en la necesidad de la creación de la espe-cialidad de EI para avanzar con las resistencias yequipararse al resto de países de la Unión Europea.“La urgencia de reconocer esta especialidad vainherente al abordaje de las resistencias bacteria-

nas, que además se agrava con la falta de relevogeneracional de esta especialidad, instaurada, porcierto, desde hace años en los hospitales españo-les”, ha señalado Bernal.

Dijo también España dispone de un insuficienteratio de enfermeras de control de la infección, asícomo de una heterogénea formación de las mismasdebido a la ausencia de una especialidad de enfer-mería del control de la infección, por lo que es nece-sario el desarrollo de esta especialidad así como ladotación de un ratio adecuado de personal.

Por su parte, el Dr. García Rodríguez también haincidido en que, en el control de este problema,también es fundamental disponer de especialistasen Microbiología con la mejor formación, para loque es esencial que la especialidad de Microbiologíano disminuya su período formativo efectivo con suposible integración en la troncalidad del laborato-rio.

Por todas estas razones, la SEIMC ha exigido alMinisterio de Sanidad que mantenga la especiali-dad de Microbiología fuera del proceso de troncali-dad del laboratorio, y que cumpla con el mandatodel Congreso de los Diputados que, en noviembrede 2017, le instó a crear la especialidad deEnfermedades Infecciosas, con los votos a favor delPP, PSOE, Ciudadanos, ERC, PNV, Grupo Mixto yni un solo voto en contra. Además, la UniónEuropea, en el informe del “European Center forDiseases Prevention and Control” (ECDC) publica-do en enero de este año, recomendó la creación dela especialidad de EEII específicamente para mejo-

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rar los resultados de la lucha contra las BMR.En este preocupante escenario global, España

ocupa el primer lugar del mundo en consumo deantibióticos sin ninguna razón epidemiológica quelo justifique3, y uno de los primeros de Europa eninfecciones por BMR4, pero el impacto clínico deestas infecciones en nuestro país no es conocido.

España puso en marcha en 2014 un plan paraluchar contra las BMR (PRAN). Cuatro años des-pués no tiene datos de resultados en humanos5, yen los Presupuestos Generales del Estado, no figurafinanciación dirigida específicamente al PRAN ni ala lucha contra las BMR6.

Por estas razones la Sociedad Española deEnfermedades y Microbiología Clínica (SEIMC) harealizado un estudio con el objetivo de conocer elimpacto clínico real de las infecciones por BMR ennuestro país.

ÉXITO DE LA SEIMCLos resultados obtenidos obligan a poner urgen-

temente en práctica acciones para resolver estegrave problema de salud que afecta a la poblaciónespañola. Y por ello, hemos convocado esta ruedade prensa, para comunicarlos a la opinión pública ypara exigir a las autoridades sanitarias los recursosnecesarios para solucionarlo.

Y la haremos de forma multidisciplinar, porquela lucha contra las BMR solo puede afrontarse enequipo, integrando esfuerzos, disciplinas y colecti-vos. En la rueda de prensa participan la SociedadEspañola de Medicina Preventiva y Salud Pública eHigiene (SEMPYSPH) y la Sociedad Española deFarmacia Hospitalaria (SEFH) que, con la SEIMC,trabajan coordinadamente en la prevención, eldiagnóstico y el tratamiento de las infecciones porBMR, y cuyos profesionales lideran los equiposmultidisciplinares de control de infecciones y deprogramas de optimización de antimicrobianos enlos hospitales, y en los que participan muchos otrosprofesionales de distintas especialidades.

Los pacientes, que son los principales afectadospor las infecciones por BMR, están representadospor las siguientes asociaciones de pacientes: laAsociación General de Pacientes (AGP) y el ForoEspañol de Pacientes (FEP). Motivadas por el sufri-miento y la mortalidad causadas por estas infeccio-nes, quieren poner rostro a estos enfermos y contri-buir a difundir los mensajes educativos a lapoblación para prevenir infecciones y mejorar eluso de antibióticos.

El estudio ha sido aprobado por el comité éticodel promotor y de los centros participantes. Es unregistro de infecciones producidas por BMR.Durante una semana, del 12 al 18 de marzo de 2018,se recogieron todas las infecciones producidas por11 tipos distintos de BMR, bacterias con un grado deresistencia a los antibióticos tal, que para su trata-miento los antibióticos más frecuentemente emple-ados no son útiles, siendo las opciones terapéuticas

más limitadas. El objetivo principal del estudio hasido estimar el número de pacientes con infeccionespor BMR en España, así como su mortalidad crudaa los 30 días del diagnóstico de la infección. Pararealizar estas estimaciones se han extrapolado losdatos obtenidos en la semana de estudio a un perí-odo de 52 semanas y al total de estancias hospitala-rias anuales calculadas a partir del número decamas de hospital indicadas en el Catálogo Nacionalde Hospitales de 2017, considerando una ocupaciónmedia del 80%7. De forma secundaria, se han estu-diado cuáles han sido los principales tipos de infec-ción.

MÁS DE 80 HOSPITALES DE 15 CCAAHan participado 82 hospitales de 15

Comunidades Autónomas. El número de estanciashospitalarias en los centros participantes durante lasemana del estudio fue de 233.172, lo que represen-ta aproximadamente el 26% del total de estanciashospitalarias en España durante dicho período.

Se han registrado 903 pacientes con infecciónpor BMR, distribuidos por todos los centros partici-pantes excepto uno. Las infecciones producidas porbacilos Gram negativos han sido las más frecuentesy, entre ellas las causadas por Escherichia coli conel mecanismo de resistencia de producción de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) (233pacientes), Pseudomonas aeruginosa resistente alos antibióticos carbapenemes o multirresistente(103 pacientes), Klebsiella pneumoniae con BLEE(85 pacientes) y K. pneumoniae con resistencia acarbapenem (36 pacientes).

Los tres tipos de infección más común han sidolas infecciones urinarias, las infecciones intraabdo-minales y las neumonías.

El número de pacientes con infección por BMRque han fallecido durante el primer mes de segui-miento ha sido 177 de 903 (19.6%).

De mantenerse los datos del estudio a lo largodel año en los 82 hospitales participantes, el núme-ro de pacientes con infecciones por BMR durante2018 será de 46.956, de ellos, 9.204 fallecerán enlos 30 días que siguen al diagnóstico de la infección.

Al extrapolar estos datos, al resto de hospitalesdel país, el número de pacientes con infecciones porBMR durante 2018 en España será de 180.600 y elnúmero de fallecidos de 35.400. Estas cifras repre-sentan que la mortalidad de los pacientes con infec-ciones por BMR en España es 30 veces superior a lade los accidentes de carretera, que fue de 1.200fallecidos en 2017, según datos de la DirecciónGeneral de Tráfico8.

Los resultados de este estudio confirman la mag-nitud y la gravedad de las infecciones por BMR ennuestro país, afectando a un número importante depersonas, y muriendo uno de cada cinco afectadosen los 30 días que siguen al diagnóstico de estasinfecciones. De tal modo que el número de muertesde pacientes con infecciones por BMR es significati-

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vamente superior al de otros problemas como es elcaso de los accidentes de tráfico, que como es natu-ral cuentan con un plan financiado, dirigido a dife-rentes niveles, que ha conseguido reducirlas.

Es necesario que tanto la sociedad como los res-ponsables políticos sean conocedores de los resulta-dos de este estudio para que se puedan poner enmarcha con decisión las medidas de control.

La SEIMC exige a las autoridades políticas ysanitarias central y autonómicas los recursos técni-cos y humanos necesarios para hacer frente a estegrave problema de salud pública, y que la financia-ción sea incluida explícitamente en losPresupuestos Generales del Estado.

Estos recursos son los siguientes:a) Recursos humanos necesarios para garanti-

zar la suficiente operatividad de los equipos/pro-gramas de IRAS (Infecciones Relacionadas con laAsistencia Sanitaria) y PROA (PRogramas deOptimización de uso de Antibióticos) en los hospi-tales, y en atención primaria, entre cuyos objetivosse encuentra la formación de los profesionales en laprevención, el diagnóstico y el tratamiento de lasinfecciones por BMR.

b) Recursos técnicos necesarios para monito-rizar los indicadores de resultados en tiempo realcon los que evaluar el impacto de estos programas,para mejorar el diagnóstico microbiológico precoz ypara facilitar la prescripción segura de los antimi-crobianos.

c) Las acciones dirigidas a la educación de losciudadanos sobre antibióticos y prevención deinfecciones.

d) Las acciones sobre la salud animal.e) La investigación en el ámbito del diagnósti-

co, prevención y tratamiento de infecciones porBMR.

Todas estas acciones, recogidas en el PRAN, pre-cisan de dotación presupuestaria para su planifica-ción, desarrollo y ejecución.

Otro de los aspectos claves de la lucha contraeste problema es la disponibilidad de expertos en elámbito del diagnóstico, prevención y tratamientode las enfermedades infecciosas, incluidos los espe-cialistas en enfermedades infecciosas como estable-ce la propia Unión Europea en su plan de lucha con-tra las resistencias9. La ausencia de la especialidadde Enfermedades Infecciosas en nuestro país es una

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anomalía en comparación con el resto de los paísesdesarrollados que dificulta la formación de estosexpertos, así como su distribución suficiente y equi-tativa en el Sistema Nacional de Salud.

En el control de este problema también es funda-mental disponer de especialistas en Microbiologíacon la mejor formación, para lo que es esencial quela especialidad de Microbiología no disminuya superíodo formativo efectivo con su posible integra-ción en la troncalidad del laboratorio.

Por todas estas razones, la SEIMC exige a laMinistra de Sanidad que mantenga la especialidadde Microbiología fuera del proceso de troncalidaddel laboratorio, y que cumpla con el ParlamentoEspañol que en noviembre de 2017 le instó a crearla especialidad de Enfermedades Infecciosas, conlos votos a favor del PP, PSOE, Ciudadanos, ERC,PNV, Grupo Mixto y ni un solo voto en contra10, ycon la Unión Europea, que en el informe delEuropean Center for Diseases Prevention andControl (ECDC) de enero de este año le recomendóla creación de la especialidad de EnfermedadesInfecciosas específicamente para mejorar los resul-tados de la lucha contra las BMR11.

REFERENCIAS1. https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/ecdcemea-joint-technical-

report-bacterial-challenge-time-react

2.https://amr-review.org/sites/default/files/160518_Final%20paper_

with%20cover.pdf

3. Laxminarayan R, Sridhar D, Blaser M, Wang M, Woolhouse M. Achieving

global. targets for antimicrobial resistance. Science. 2016;353:874–5,

http://dx.doi.org/10.1126/science.aaf9286

4. https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/surveillance-and-

disease-data/data-ecdc (consultado 15/05/2018)

5. http://www.resistenciaantibioticos.es/es (consultado 15/05/2018)

6. http://www.oficinavirtual.pap.minhafp.gob.es/sitios/oficinavirtual/es-

ES/UtilidadesPresupuestarias/ElaboracionPge05/Paginas/DescargaPge05.aspx

7. https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/prestaciones/

centrosServiciosSNS/hospitales/home.htm

8. http://revista.dgt.es/es/noticias/nacional/2018/01ENERO/0103-

Presentacion-balance-accidentes-2017.shtml#.WvcoHojRA2w

9. https://ec.europa.eu/health/amr/sites/amr/files/amr_guidelines_pru-

dent_use_en.pdf

10. http://www.congreso.es/public_oficiales/L12/CONG/BOCG/D/BOCG-

12-D-272.PDF#page=28

11. https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/ecdc-country-visit-spain-

discuss-antimicrobial-resistance-issues

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TEXTO: JOSE MARIA FERNANDEZ-RUAFOTOS: BM/ MIT

La Comisión Europea amenazaa la industria farmacéutica

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SE PODRÁN FABRICAR MEDICAMENTOS PROTEGIDOS POR PATENTES

El panorama que se presenta para la industria farmacéutica innovadora, en España y en el resto de

Europa, no puede ser más desalentador. La Comisión Europea ha vuelto a amenazar con aprobar

una directiva en la que se de luz verde a la fabricación de medicamentos que estén protegidos por

patentes. Aunque se ha apresurado a matizar que “siempre y cuando se vayan a exportar a países

donde su patenta haya caducado”, no deja de ser una arbitrariedad. De prosperar esta directiva,

aquellas empresas que tengan sus sedes en la Unión Europea podrán fabricar medicamentos

genéricos (copias de los originales) o, en su caso, biosimilares de fármacos que estén protegidos por

lo que denominan “certificado complementario de protección” (CCP), con el matiza de exportar a

mercados extracomunitarios en los que la patentes hayan caducado o no las hayan tenido nunca. La

Efpia, patronal que representa a este sector industrial, ya ha advertido que no solo está en grave

riesgo la inversión, sino también la atención a los pacientes europeos, los puestos de trabajo y la

oportunidad de crecimiento económico.

Aesto, hay que añadir la nueva situaciónpolítica en España, como consecuencia delnuevo Ejecutivo del socialista PedroSánchez que fue posible gracias a la apro-

bación de una moción de censura contra el hasta el31 de mayo pasado presidente del Gobierno,Mariano Rajoy. Todo el escenario que había conse-guido la patronal de la industria farmacéutica inno-vadora, en el que primaba una estabilidad para lle-var a cabo inversiones destinadas a investigación,se ha vuelto papel mojado. Ahora tendrán que vol-ver a negociar con Sanidad, con Hacienda, las cláu-sulas aprobadas. Esperemos que los socialistasdemuestren la sensibilidad que siempre han tenidocon la investigación y la innovación. Y más para unsector, como el farmacéutico, que es estratégicopara España.Poco sospechaban en Farmaindustria de que laComisión Europea iba por ese camino cuando,semanas antes, aplaudían la aplicación del nuevoReglamento General de Protección de Datos europeo. Sin duda, constituyeuna oportunidad para impulsar la investigaciónbiomédica y la I+D de nuevos medicamentos enEspaña, que actualmente ya figura entre los paíseseuropeos con mejores condiciones para el desarro-llo de ensayos clínicos. No obstante, para seguirmejorando en este aspecto y no perder oportunida-des frente a otros países, es necesario que la aplica-ción del nuevo Reglamento en España se lleve acabo desde una interpretación flexible, y no restric-tiva, del consentimiento para el uso de datos clíni-cos, con el fin de aprovechar el enorme potencialdel big data sanitario ya disponible en el SistemaNacional de Salud. La secretaria general deFarmaindustria, Lourdes Fraguas, dijo públicamen-te que “el nuevo Reglamento europeo permite con-jugar una protección de datos con las máximasgarantías para el paciente con una gestión de lainformación clínica que permita su uso para finesde investigación biomédica, utilizando para ello lasnuevas herramientas que nos brinda el proceso dedigitalización con el fin de hacer una gestión óptimade las enormes cantidades de información clínicaque existen el sistema sanitario”.En su opinión, “es importante que en España no sepongan trabas a la investigación a través del desa-rrollo del Reglamento, ya que de esta forma conse-guiremos potenciar la I+D biomédica y obtendre-mos grandes beneficios para los pacientes, quetendrán acceso a los nuevos tratamientos de formaprecoz en el marco de los ensayos clínicos. Tambiénse beneficiará el propio tejido investigador, al atra-er inversiones en este campo e, incluso, el SistemaNacional de Salud en términos de sostenibilidad”.Este nuevo Código actualizará el modelo de corre-gulación en materia de protección de datos actual-mente vigente en el ámbito de la industria farma-céutica, haciendo que las responsabilidades yderechos sean compartidos por todos los agentes

implicados con la finalidad de dar respuesta a losnuevos retos que las diferentes fuentes de big data(información genómica, ensayos clínicos, historiaclínica electrónica, etcétera) están planteando eneste ámbito.

Llegados a este punto, hay que recordar que losdiversos avances logrados por la innovación farma-céutica en las últimas décadas se han traducido enmejoras relevantes en numerosos ámbitos terapéu-ticos donde los pacientes han visto cómo, gracias alos nuevos fármacos y al avance de la investigaciónbiomédica, pueden vivir con mayor calidad de vida.Y la industria farmacéutica innovadora global siguecon el compromiso de apostar por la investigación yel desarrollo, con inversiones anuales superiores alos 135 mil millones de euros.

INVESTIGACIÓN ONCOLÓGICAFarmaindustria ha recordado que, en España, elcoste de los medicamentos contra el cáncer supo-nen un 10 por ciento del gasto farmacéutico total,que se ha mantenido estable desde 2009 en térmi-nos relativos, a pesar del aumento de la incidenciaregistrado en los últimos años y con resultados muypositivos. En el incalificable informe 'Los medica-mentos para el cáncer: altos precios y desigualdad',publicado por la campaña 'No es Sano', se censurael crecimiento de los precios de estos fármacos y suimpacto directo en los sistemas de salud de todo elmundo, así como que hay una "importante" inver-sión pública en las fases de investigación y en losensayos clínicos de muchos de los medicamentos.Nada más incierto. Ante estas acusaciones,Farmaindustria asegura que contienen "un limitadoenfoque e inexactitudes” y recuerda que "la investi-gación y desarrollo de un medicamento es un proce-so muy complejo, largo, arriesgado y costoso en elque participan un gran número de profesionales,que supone una inversión de más de 2.400 millonesde euros y un proceso de trabajo de entre 10 y 14años de media para obtener un fármaco o vacunaque llegue al paciente y que la financiación públicade medicamentos, cuando expira la patente, estásometida al sistema de precios de referencia.En este proceso de desarrollo de un fármaco, segúnrecuerdan, en las fases iniciales, las compañíascolaboran con centros de investigación públicos yprivados, participando en la financiación de susproyectos. "No obstante, debido a los enormes cos-tes que supone el proceso de I+D, así como a losriesgos inherentes a esta actividad (se estima quesólo una de cada 10.000 moléculas inicialmenteinvestigadas llegan finalmente a convertirse enmedicamentos y que sólo tres de cada diez medica-mentos comercializados logran recuperar la inver-sión efectuada), la experiencia y financiación de laindustria se hacen imprescindibles conforme avan-za el desarrollo".Así, la industria farmacéutica innovadora aseguraque, en el caso de los ensayos clínicos, 8 de cada 10

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de los aprobados en España están promovidosdirectamente por compañías farmacéuticas, lo quesupone que éstas se hacen cargo de toda su finan-ciación y el resto de gastos derivados. Además, des-tacan que "de la financiación directa de proyectos,una parte muy relevante de la financiación de loscentros públicos de investigación en España proce-de de la industria farmacéutica, que aporta anual-mente el 2% de su facturación al SNS (más de 85millones de euros en 2016) para financiar la activi-dad de los distintos Centros de InvestigaciónBiomédica en Red (CIBER) y Redes Temáticas deInvestigación Cooperativa en Salud (RETICS) en elmarco de la actividad del Instituto de Salud CarlosIII".Por lo que se refiere la fijación de los precios de losfármacos financiados por el Sistema Nacional deSalud, recuerda que son fijados por la ComisiónInterministerial de Precios de Medicamentos, delMinisterio de Sanidad (con representación de los deEconomía y de Hacienda y representantes de auto-nomías), y que "se hace siempre de modo motivadoy conforme a criterios objetivos establecidos en laLey de Garantías y Uso Racional de losMedicamentos y Productos Sanitarios".En la decisión de precio y financiación pública sevalora especialmente la utilidad terapéutica delmedicamento y su grado de innovación, siempre enel marco de la aplicación efectiva del principio definanciación selectiva de medicamentos, que sebasa en criterios como gravedad de las patologías,necesidades específicas de ciertos colectivos, elvalore terapéutico y social del medicamentos, laexistencia de otras alternativas y la racionalizacióndel gasto público. Además se tienen en cuenta losinformes sobre utilidad terapéutica de la AgenciaEspañola de Medicamentos y Productos Sanitarios(AEMPS). Farmaindustria recuerda, además, que"más allá del gasto inmediato que pueda suponer

financiar un medicamento, en el medio y largoplazo supone una inversión que genera un retornomucho mayor, tanto para el paciente como para lasociedad", al aumentar la esperanza y la calidad devida del paciente, el ahorro de otros recursos sani-tarios en la atención a esa enfermedad y aumentode la riqueza económica asociado a las ganancias deproductividad o reducción del absentismo que pro-voca el consumo de medicamentos", con su corres-pondiente contribución al PIB."Abordar la cuestión del precio de un determinadofármaco desde posicionamientos meramente ideo-lógicos y simplistas, sin tener en cuenta todos estosfactores --lamenta la industria farmacéutica--, estratar de generar un debate que no se ajusta a larealidad del sector ni a los estándares internaciona-les de I+D de la industria farmacéutica innovadorani, más importante aún, a la realidad de la aporta-ción de los medicamentos innovadores".Asimismo, insiste que la industria farmacéutica tra-baja de forma constante con la Administración en labusca de medidas que ayuden a la sostenibilidad delSistema Nacional de Salud. En este sentido, destacael Convenio con la Administración General delEstado por el que se garantiza que el gasto públicoen medicamentos originales no genéricos no crece-rá por encima de lo que lo haga el PIB (si ocurriera,la industria devolvería al Estado la diferencia),entre otras soluciones como el pago por resultadoso riesgo compartido.Por último, insistir que la industria farmacéuticainnovadora constituye un sector estratégico paraEspaña, ya que genera más de 200.000 empleos(40.000 directos de alta cualificación y calidad) yexporta anualmente por valor de más de 10.600millones de euros; esto el 27% de las exportacionesde alta tecnología. Este sector es responsable ade-más del 21% del total de la I+D industrial en nues-tro país.

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Nuestro compromiso: innovación para los pacientes

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HUMBERTO ARNÉSDirector General de Farmaindustria

De la mano del avance imparable de lagenómica y la proteómica, la medicina deprecisión es ya una realidad que hacomenzado a transformar las bases del

diagnóstico y el tratamiento de numerosas patologí-as, y en especial de aquellas que tienen su base enmutaciones genéticas, como el cáncer.

Nadie duda de que este proceso transformador serácada vez más determinante en el futuro, sobre todoa medida que sea posible lograr un uso eficiente delo que conocemos como el big data biomédico, estoes, la enorme cantidad de información clínica dispo-nible en los sistemas sanitarios y que, gracias aldesarrollo de la digitalización, es ya posible explotar

para beneficio del paciente, por supuesto con lasmáximas garantías en términos de protección dedatos personales.La medicina de precisión suponeun reto mayúsculo para todos los agentes sanita-rios, desde las administraciones hasta los profe-sionales, pasando por los gestores, y en especialpara la industria farmacéutica, un sector estratégi-co y protagonista de esta nueva forma de entenderla medicina que ya está cambiando nuestra mane-ra de afrontar el cuidado de la salud.Lo que ha permitido llegar hasta aquí es un mode-lo de investigación en el que participan muchosagentes, capaz de soportar los 10-12 años de desa-rrollo que necesita un medicamento para llegar almercado, con una inversión de más de 2.400millones de euros y con un riesgo tan alto que haceque sólo uno de cada diez mil moléculas inicialesllegue a comercializarse y que solo 1 de cada 10que entran en fase clínica llegue a aprobarse; ade-más, una vez comercializado sólo tres de cada diezmedicamentos recuperan lo invertido.Es un modelo de éxito, sin duda mejorable, peroque no podemos poner en riesgo. La investigaciónbiomédica es hoy abierta, colaborativa e interna-cional, y en ella la industria farmacéutica juega unpapel impulsor trabajando con hospitales y cen-tros de investigación en todo el mundo, lo quehace de la industria el gran dinamizador del tejidoinvestigador biomédico.El sector farmacéutico innovador, que es el líderen inversión industrial en I+D en España (21% deltotal), se halla por tanto en medio de un profundoproceso de transición hacia un nuevo concepto detratamiento que se ajusta de forma cada vez másprecisa al perfil de la enfermedad de cada pacien-te, ofreciendo soluciones cada vez más efectivas,con menos efectos secundarios y una mayor reper-cusión favorable en la calidad de vida de las perso-nas afectadas.La apuesta de la industria farmacéutica en estesentido se está dejando ver en todas las fases de laI+D de nuevos medicamentos, donde ya se estánempleando nuevos diseños de ensayos clínicos debase genómica (los llamados basket trials yumbrella trials) que en el caso del cáncer, porejemplo, se centran más en el perfil genético decada tumor que en el órgano donde aparece.Estos y otros desarrollos, por ejemplo los que tie-nen lugar en el ámbito de la terapia celular, estánempezando a dar sus frutos en forma de nuevostratamientos en ámbitos como el de las inmunote-rapias, donde destacan las terapias con linfocitosT-CAR, que ya están logrando frenar tumores quehasta ahora no contaban con alternativas terapéu-ticas efectivas, y seguirán haciendo posibles avan-ces que nos sorprenderán en los próximos años.Pero si queremos garantizar que este progresocientífico que viene liderando la industria farma-céutica siga avanzando como hasta ahora es preci-so progresar también en la medición de los resul-

tados de salud de la innovación, un concepto clavepara asegurar su sostenibilidad futura y el accesode los pacientes en condiciones de equidad, algoperfectamente posible siempre que tengamostodos los datos encima de la mesa. Y los datos,apoyados en una vasta evidencia científica, nosconfirman la eficiencia de las innovaciones en elsentido de que, pese a suponer lógicamente unmayor coste en el corto plazo, a medio y largosuponen retornos a la sociedad y a la economíaproductiva que pueden multiplicar hasta por ocholos costes iniciales.Sobre esta base, y teniendo en cuenta además quelas nuevas terapias personalizadas se aplican amenos pacientes, lo que limita también su impac-to inicial, hemos de ser capaces de superar lavisión presupuestaria (de corto plazo) que tradi-cionalmente ha caracterizado los planteamientosde política sanitaria y afrontar el futuro con unasmiras más amplias. Es así como lograremos conci-liar, ahora y en el futuro, la sostenibilidad del sis-tema sanitario y la garantía de acceso de lospacientes a las nuevas terapias en condiciones deequidad, un doble objetivo con el que la industriafarmacéutica está firmemente comprometida.

“La medicina deprecisión supone

un reto mayúsculopara todos los

agentes sanitarios,desde las

administracioneshasta los

profesionales,pasando por losgestores, y en

especial para laindustria

farmacéutica”

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Llevamos trabajando en histaminosis alimentaria no alérgica desde elaño 1979. Nuestras apreciaciones nos llevaron a la conclusión de que

personas no alérgicas, ni clínica ni analíticamente, liberaban histaminaestimulando sangre total con antigenos alimentarios y que la libera-ción de estos alimentos se correlacionaba con la presencia de ciertos

síntomas muy frecuentes. Veintiséis años más tarde (Bachelet I y cols.– Immunol.Allergy Clin.) describieron el mecanismo no alérgico deliberación de histamina, nuestro grupo que habíamos trabajado con

esta hipótesis ya teníamos una gran información respecto a síntomas ymodelos de evolución con las dietas terapéuticas, así como mucha

información respecto a la enfermedad. En el año 2002 observamosque la frecuencia de enfermos positivos con harina de trigo había

aumentado ostensiblemente por lo cual evaluamos la variación de lafrecuencia de positivos con harina de trigo en cinco años (1996-2001)

y observamos que teníamos un crecimiento progresivo del 40 % en1996 al 62 % en 2001 permaneciendo estables en frecuencia otros ali-

mentos.

TEXTO: F. LÓPEZ-ELORZA, F. BARRO, M. LÓPEZ, J. PASTOR,

J. MESA, F. REBOLLO Y J.MATEO

LABORATORIO LAB SUR DE SEVILLA; GRUPO DE AGRICULTURA SOSTENIBLEDEL CSIC EN CORDOBA, GRUPO CLÍNICO HISTAL Y CENTRO DE I+D+I

PANISHOP

Histaminosis alimentaria noalérgica y celiaquía

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Esta apreciación, la frecuencia de diagnósticosde enfermedad celiaca cada vez más alta y el hechode que también eran mas frecuentes los enfermosdiagnosticados de celiaquia que no resolvían sussíntomas con una dieta exenta de gluten nos lleva-ron a plantearnos las siguientes cuestiones:

- El aumento en la frecuencia de positivos atrigo, ¿está relacionada con cambios proteicos delas variedades de trigo?

-¿ Es el proceso de fabricación del pan actual elresponsable de este aumento?

- ¿Realmente es el gluten el responsable? - ¿Por qué no evolucionan bien con dieta exenta

de gluten?Para resolver y profundizar en estos temas hici-

mos un grupo de trabajo compuesto por el Dr.Francisco Barro Losada, profesor de Investigacióndel Instituto de Agricultura Sostenible del CSIC enCórdoba, Jorge Pastor, director de I+D+i dePanishop y nuestro propio grupo de Lab Sur eHistal. Las conclusiones se expusieron durante elVIII Congreso de SAEIA.

EL PAN, ALIMENTO BÁSICOEl doctor Barro, en su intervención dijo lo

siguiente:El pan ha sido siempre un alimento básico de la

sociedad. El cultivo de cereales, y la elaboración depan, permitió el nacimiento de la agricultura, favo-reció el desarrollo de las grandes civilizaciones de laantigüedad, de las que somos herederos. Tanto elcultivo del trigo, el aspecto de la planta y la formaen se elabora el pan han cambiado mucho en losúltimos 10000 años.

El trigo panificable comparte acervo genéticocon otros cereales como son la cebada, la avena y elcenteno. No podemos hablar de un trigo, sino demuchos tipos de trigo, resultado de hibridacionesespontáneas que se han llevado a cabo en los cam-pos de cultivo de los agricultores primitivos.Distinguimos entre trigos diploides, tetraploides yhexaploides en función del número de copias delgenoma. Representantes de todos ellos se han culti-vado a lo largo de historia y se siguen cultivandoactualmente. Los trigos diploides cultivados estánrepresentados por la escanda menor (T. monococ-cum), los trigos tetraploides (T. turgidum) se utili-zan para la elaboración de pasta fundamentalmen-te, el trigo duro es el más conocido, y el farro es elancestro del trigo duro. Los trigos hexaploides seutilizan para la elaboración de pan, el trigo común(T. aestivum) es el más extendido de todos. El trigoespelta, la escanda mayor, es considerado el ances-tro del trigo común o panadero, y se sigue cultivan-do en muchos lugares del mundo, incluida España.

Los cambios genéticos más importantes que sehan producido en los últimos 10000 años en los tri-gos han sido consecuencia de su domesticación yadaptación a los sistemas agrícolas controlados porel ser humano. Por ejemplo, la no dispersión de lassemillas, y los granos desnudos (sin cubierta) hanfacilitado enormemente la recolección, molienda yposterior procesado en pan. El aumento del tamañodel grano, y del número de granos permitió incre-mentar las cosechas y alimentar mejor a una pobla-ción en constante incremento. En la década de los60 del siglo XX se produjo la denominadaRevolución Verde, que permitió espectacularesincrementos en la producción de grano gracias a:una respuesta integrada del trigo a fertilizantes yagua, mayor resistencia a enfermedades y unareducción de la altura de la planta gracias a la intro-ducción de los genes de enanismo, lo que favorecióla mecanización completa de la recolección. Ellopermitió disparar la producción de alimentos yhacerlo rápido. Sin embargo, también ha reducidodrásticamente el número de variedades cultivadas yla expansión de unas pocas variedades muy produc-tivas. Se ha especulado que estas nuevas variedadesson mucho menos nutritivas que sus ancestros, yque podrían ser responsables del incremento en lasintolerancias.

Sin embargo, los estudios llevados a cabo indi-can que los trigos modernos y sus ancestrales pose-en similares cantidades en compuestos bioactivoscomo fibra, antioxidantes del tipo de compuestofenólicos, vitaminas o ácido ferúlico. Otros estudiostambién han mostrado que existe una enormevariabilidad en cuanto al contenido en proteínasrelacionadas con la celiaquía, y que los trigosmodernos no poseen mayor reactividad que losancestrales en relación a esta enfermedad.

Sin embargo, las intolerancias alimentarias rela-cionados con el trigo se han incrementado en losúltimos años, y no es consecuencia de un aumentoen el consumo de trigo y derivados, que ha dismi-nuido casi en un 50% en los últimos 60 años. Otrascausas como la industrialización de la panadería ybollería, con masas poco fermentadas y gran canti-dad de aditivos, e incluso la utilización excesiva delgluten como aditivo, se han relacionado con esteincremento en el número de personas diagnostica-das con alguna patología relacionada con el trigo.Ello ha propiciado que muchas personas se adhie-ran a la dieta sin gluten sin necesitar de ella. Estátotalmente desaconsejado pasar a una dieta sin glu-ten si no es por prescripción médica.

Actualmente estamos en una nueva revoluciónbiotecnológica, donde la aplicación de tecnologías

como el ARN de interferencia (ARNi) y/o las tijerasgenéticas como los CRISPR/Cas han permitido laedición y corrección de los genes de trigo responsa-ble de la enfermedad celíaca, eliminándolos casi porcompleto. Estas nuevas variedades de trigo, conunas cantidades mínimas de gluten, constituyen lamateria prima perfecta para dilucidar si el gluten esrealmente el responsable de estas patologías, o sipor contrario los son otras proteínas y/o compues-tos presentes en el grano de trigo. Estudios recien-tes han mostrado que los fructanos (polisacáridosde cadena corta) y no el gluten serían los responsa-bles de la sensibilidad al trigo.

A la vista de lo expuesto por el Dr. Barro tene-mos la seguridad de que el aumento de la frecuenciade positivos al trigo durante cinco años no está jus-

tificado por la variación de las proteínas de los cere-ales en el mismo periodo de tiempo y también seratifica que la decisión tomada en los tratamientosde los enfermos positivos a trigo al quitar avena,cebada y centeno realmente no es porque tengangluten si no mas bien por la cantidad de genescomunes que tienen todos estos cereales .

MÉTODOS DE PANIFICACIÓNJorge Pastor, destacó en su intervención que,

durante diez milenios aproximadamente, para el serhumano el pan ha sido un alimento esencial en sudieta diaria. Ha supuesto del 60 al 80% de la inges-ta calórica diaria y como decía Fernand BRAUDEL,“ la trilogía: trigo, harina y pan lleva la historia deEuropa. Es la mayor preocupación de los Estados,de los comerciantes, de los hombres para los quevivir es morder pan”. (1)

Es curioso y sorprendente que el pan, un alimen-to tan relevante y esencial, haya pasado en los últi-mos decenios a convertirse en centro de diferentespolémicas, ha sido acusado de causar obesidad, dia-betes, enfermedades cardiovasculares, de causardistintas enfermedades como consecuencia de lasintolerancias alimentarias producidas por el trigo,realmente ha pasado a ser un alimento altamentesospechoso.

Para elaborar pan necesitamos ingredientescapaces de ser fermentados, de esponjar, y de serhorneados y necesitamos asimismo un proceso deelaboración definido.

Podemos elaborar el pan siguiendo las pautas ynormas tradicionales milenarias, hoy en dia lodenominamos PAN LENTO, y también podemoselaborar el pan de una manera rápida, mecánica,masiva, lo que denominamos PAN RAPIDO.

Quizás se debería observar si los cambios radica-les introducidos en la forma y manera de su elabo-ración, son los causantes de muchos de los citadosmales.

Tradicionalmente el pan fue elaborado en proce-sos de panificación lentos, manuales, en base a loscereales existentes en las proximidades y con masa

madre de cultivo. La elaboración del pan se iniciabasiempre con masa sobrante o reservada de elabora-ciones anteriores, la cual era portadora de una ele-vada actividad microbiana en forma de bacterias delacido láctico y de levaduras salvajes. Era lo que hoyen día se denomina una Masa Madre de Cultivo,MMC. Esta actividad microbiana de la MMC,Biotecnología en estado puro, aporta una serie derelevantes valores sensoriales, nutricionales y salu-dables al pan. Es la MMC la que facilita la digestibi-lidad del pan, la que reduce el contenido de azúca-res e hidratos de carbono en el pan, reduciendo elÍndice Glucémico del mismo y la que ayuda a mejo-rar la Biodisponibilidad de los nutrientes al reducirel ácido fitico de los cereales, La MMC es el gransecreto del PAN LENTO.

Desde el punto de vista de los ingredientes hasido normal y habitual utilizar el trigo, el centeno,la cebada, la avena como ingredientes de panifica-ción, pero quizás lo relevante sea observar los tiposde trigos utilizados en épocas anteriores. A diferen-cia de hoy en día donde prevalece la utilización delos trigos hexaploides blandos (triticum aestivum)no hace mucho se utilizaban otros tipos y varieda-des de trigos, los diploides como la escaña, lostetraploides como el trigo duro, el farro y el turgi-dum, y también hexaploides como la espelta. La

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estructura de los ingredientes se ha podido demos-trar como muy relevante ya que en los trigos nohexaploides, no se han encontrados algunas de lasproteínas más tóxicas e indigestas como es el casode la gliadina 33mer. Esto convierte al trigo duro ya su descendiente el Tritordeum, como el cerealesideales del pan fácilmente digerible. Los citadosingredientes han sido los habitualmente utilizadosen Europa durante los últimos siglos.

La explosión demográfica del siglo XIX, y la emi-gración masiva a las urbes industrializadoras, des-truyeron la manera y forma tradicional de alimen-tarse. Los pequeños hornos comunales, laelaboración del pan casero fue sustituida por cre-cientes empresas panaderas. La aparición de lalevadura prensada industrial , la selección de varie-

dades de trigo más productivas por hectárea y conmejor resistencia al estrés mecánico de las nuevasindustrias hizo el resto, los largos procesos de ela-boración se redujeron tremendamente y se eliminóla presencia microbiana en forma de MMC. No eranecesaria, era un coste y una incomodidad prescin-dibles. Se inventa el PAN RAPIDO, un pan elabora-do en dos horas, con harina de trigo blando hexa-ploide muy elástica y con alta presencia deglutenina y gliadina, un pan que se refuerza conaditivos para facilitar el rápido proceso de elabora-ción. Una vez más prima la cantidad sobre la cali-dad, y priman los costes, es muy importante produ-cir pan rápido y barato.

El PAN RAPIDO reúne muchos inconvenientes ypocas virtudes. El corto proceso y tiempo fermenta-tivo y la ausencia de actividad microbiana reducenel proceso de panificación a un hinchamiento de lamiga, parecido al hinchamiento de una esponja. Nohay consumo de azucares, algunos de los cuales sonrealmente difícilmente digeribles, hay un alto con-tenido de gliadinas tóxicas, p.ej. 33mer, y hay unabaja biodisponibilidad nutricional en las especiali-dades con fibra, p.ej. panes integrales. Es muy posi-ble que este rapidísimo cambio de los PANES LEN-TOS a PANES RAPIDOS nos permita explicaralgunos de los problemas relacionados con las into-

lerancias alimentarias relacionadas con el pan y suexponencial crecimiento durante las ultimas déca-das.

El retorno al PAN LENTO es absolutamentenecesario para reivindicar de nuevo este maravillo-so alimento, se necesita buscar y reencontrarmuchos de los ingredientes perdidos, especialmen-te los trigos diploides y tetraploides. Se debe rea-prender a utilizar otros ingredientes de gran inte-rés, desde los cereales clásicos como mijo, sorgo,avena, maíz, cebada, centeno, hasta los nuevoscereales como el Tritordeum. El profesional pana-dero debe cualificarse y aprender a trabajar denuevo con la MMC que tantas virtudes sensoriales,nutricionales y saludables posee.

A la vista de las investigaciones del grupo I+D+ide Panishop respecto a los métodos de panificaciónobtenemos una información muy importante y que,en cierto modo, nos muestra un factor de riesgocuando los panes se realizan con una fermentaciónacelerada e incompleta, realmente comemos proteí-nas grandes y poco fermentadas así como una can-tidad importante de azucares y esto contribuye a unfactor de riesgo en la fragmentación anómala de lasproteínas durante el periodo digestivo y a un dese-quilibrio de la glucemia. Todo lo contrario ocurrecon una fermentación lenta del pan, donde las pro-teínas estarían más fragmentadas en forma de ami-noácidos o pequeños peptidos fácilmente asimila-bles y prácticamente desaparecen los azucares conlo cual se respeta el índice glucémico.

Todo esto lo que hace es corroborar lo que histó-ricamente venia ocurriendo, cuando hace sesenta osetenta años todos los panes que se consumían pro-cedían de fermentaciones lentas, el pan fue un buennutriente y el número de casos con reaccionesadversas era mínimo y en la actualidad esto se havisto muy incrementado.

GLUTEN, INCORRECIONESHasta ahora se viene postulando el gluten como

responsable de las reacciones adversas a los cerea-

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les y así se viene arrastrando un conocimiento que,a nuestro juicio, ha de ser actualizado porque ado-lece de ciertas incorrecciones. Actualmente el diag-nóstico de celiaquia esta fundamentado por unasospecha clínica debido a los síntomas apreciados ya la presencia de anticuerpos anti gliadina y/ o antitransglutaminasa o antiendomisio, también se usanlos genes DQ2 y DQ8 y una confirmación mediantebiopsia con la presencia de mucosa afectada y pre-sencia acusada de linfocitos. Sin entrar en la polé-mica del protagonismo de estos parámetros en elmecanismo patoneumónico de la enfermedad lo quesi es bien cierto es que enfermos con los mismossíntomas y perfil clínico no se evidencian la presen-cia de estos parámetros y por ello se etiquetan de“susceptibilidad al gluten no celiaca”, que a nuestrojuicio es una forma de distorsionar el concepto clá-sico de celiaquia para tratar de incluir a todos losenfermos en el mismo diagnóstico.

Hay dos hechos muy relevantes y son lossiguientes:

A ) La base del tratamiento se centra en unadieta exenta de gluten por lo cual se retiran trigo ,

avena, cebada y centeno y por tanto se retira no sololas proteínas del gluten que pueden ser un 75 % detodas las proteínas sino también las otras aproxi-madamente dos mil ochocientas proteínas presen-tes en estos cereales muchas de ellas comunes atodos ellos por tanto aquí tenemos la primeraimprecisión al responsabilizar exclusivamente algluten de los síntomas.

B) había una serie de síntomas reducidos relacio-nados con la celiaquia pero actualmente se han vistootros síntomas prevalerte en pacientes diagnostica-dos como celiacos tales como cefaleas, cansancio cró-nico, infertilidad, abortos de repetición contracturasy otros, en unas ocasiones se valoran por unos auto-res como enfermedades “primas hermanas “ y otrascomo concomitantes que acompañan al procesoceliaco.

Como comentamos al principio de este articulonuestro grupo lleva trabajando en histaminosis ali-mentaria no alérgica (HANA) desde 1979 y desde1982 hemos ido relacionando síntomas con liberacio-

nes positivas a ciertos alimentos observando despuésla evolución de los síntomas con la dieta exenta dealimentos positivos, los resultados obtenidos conbuena evolución durante los primeros años era del80 % pero hemos ido perfeccionando los protocolosasistenciales y desde hace años estamos en el 96-97% de buena evolución. Los síntomas que hemos apor-tado han sido muy numerosos y ya han sido publica-dos o comunicados en trabajos anteriores (ver Webde SAEIA ) entre ellos destacamos las cefaleas, can-sancio crónico, dolores articulares y musculares,insomnio, distensión abdominal , estreñimiento /diarrea , desregulación de secreciones, infertilidad yabortos de repetición entre otros.

Desde hace varios años veníamos observando doscosas a) que el número de positivos a trigo aumenta-ba y b) que el número de enfermos que venían diag-nosticados de celiaquia y que no evolucionaroncorrectamente con una dieta sin gluten era cada vezmas abundante.

Para valorar este problema hicimos un estudioretrospectivo de todos los enfermos que habiendosido diagnosticados de celiacos y que presentaban

una deficiente evolución debutando de esta forma enlas distintas consultas del grupo “ histal “ durante elaño 2015 y estos son los resultados que expuso laDra. Mercedes López en el VIII congreso de SAEIA.

Hemos de anticipar que éste es un grupo sesgadodebido a que suponemos que los enfermos cuya evo-lución fue favorable lógicamente no acude a la con-sulta.

Con esas características han debutado durante elaño 2015 un grupo de 341 enfermos de los cuales 308eran mujeres y 33 varones ( 9 % ) con edades entre 16y 62 años estando el 80 % en la banda entre 22 y 43años .

Este grupo lo dividimos en tres partes:Grupo 1 : 211 enfermos con diagnóstico de celia-

quia Grupo 2 : 71 enfermos con diagnóstico de sensi-

bilidad al gluten no celiacaGrupo 3 : 59 enfermos con sospecha clínica de

celiaquia y algunos de los test positivos pero sin diag-nóstico concluyente

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“Estamos ante una nueva revolución biotecnológica, donde laaplicación de tecnologías como el ARN de interferencia

(ARNi) y/o las tijeras genéticas como los CRISPR/Cas hanpermitido la edición y corrección de los genes de trigo

responsables de la enfermedad celíaca, eliminándolos casi porcompleto”

A todos ellos se les realizó en sangre periféricauna liberación de histamina frente a los doce alimen-tos habituales procediendo a realizar una dieta tera-péutica exenta de los alimentos positivos. Se valoróel rigor mantenido en la dieta y la respuesta clínica.

Grupo 1:Los síntomas del primer grupo son: Cefaleas 143,

estreñimiento 68, diarrea 59, estreñimiento alter-nando con diarrea 77, distensión abdominal 204,cansancio crónico 186, gases 192, digestiones lentas174, dolor por presión 190, piel seca 204, resistenciaen el disco l5s1 210, con diagnostico de fibromialgia38, sialorrea o sequedad de boca 210, olvidosmomentáneos 196 , acúfenos 108, abortos 3 e inferti-lidad por causas no detectadas ginecológicamente 2.En total la media de síntomas por paciente fue de10.6.

El número de alimentos positivos ha sido elsiguiente: leche 195, yema de huevo 3, clara de huevo49, ternero 54, cerdo 70, pollo 76, trigo 208, pescadoblanco 60, pescado azul 73, soja 41, maíz 12 y arroz 12.la media de alimentos positivos por paciente es de 4.

Observamos que en este grupo siguen siendo lossíntomas mas prevalentes la desregulación de secre-ciones y la deshidratación del disco l5S1 ya observa-do en grupos anteriores. Respecto a los alimentospositivos la frecuencia también es similar a los gru-pos anteriormente estudiados excepto la del trigoque es muy superior debido al sesgo del grupo.

Evolución : de los 211 enfermos, 14 tuvieron uncumplimiento parcial de la dieta 2 de ellos no evolu-cionaron y 12 tuvieron una evolución parcial. De los197 que hicieron un cumplimiento correcto de ladieta 6 evolucionaron favorablemente pero inferior alo esperado y 197 tuvieron buena evolución.

Grupo 2:Los síntomas de este segundo grupo han sido los

siguientes: cefaleas 40, estreñimiento 20 , diarrea26, estreñimiento y diarrea 43, distensión abdominal68, cansancio crónico 60, gases 65, digestiones len-tas 66, piel seca 68, resistencia del disco l5 s1 70,diagnóstico de fibromialgia 28, desregulación desecreciones 71

Olvidos momentáneos 62, atúfenos 48, abortos 1 einfertilidad 2. En total la media de síntomas porpaciente fue de 11.3

Los alimentos positivos fueron : leche de vaca 69,yema de huevo 4, clara 17, ternera 22 , cerdo 28,pollo 30 , trigo 66 , pescado blanco 20, pescado azul18, soja 11, maíz 6 y arroz 3. siendo la media de ali-mentos por paciente de 4.14

Evolución: de los 71 enfermos de este grupo, treshicieron un cumplimiento parcial de la dieta presen-tando una evolución igualmente parcial y de los 68restantes , 66 tuvieron una buena evolución clínicapero de los dos restantes una le diagnosticaron untumor de mama y otra sufrió un episodio de maltaspor lo cual no fueron evaluadas.

Respecto al tercer grupo compuesto por 59 enfer-mos con diagnóstico no concluyentes de enfermedad

celiaca pero con síntomas similares y algún paráme-tro positivo de celiaquia obtuvimos resultados simi-lares a los dos grupos anteriores es decir una mediade 10.8 síntomas por enfermo el número medio dealimentos positivos fue de 4.06. De igual forma laevolución fue en función del grado de cumplimientode la dieta excepto un caso que se descartó por sufrirun politraumatismo.

De los resultados obtenidos en la evaluaciónobservamos que los tres grupos con diagnósticosdiferentes para nosotros son absolutamente indistin-guibles, en todos tenemos una media de once sínto-mas en una frecuencia prácticamente similar y todostienen una media de cuatro alimentos liberadores dehistamina y cuando se retiró de la dieta los alimentospositivos, la evolución fue similar en los tres grupos.

En todos los grupos se repiten los datos obtenidosen estudios anteriores esto es, los síntomas mas uni-versales son la desregulación de las secreciones y ladeshidratación del disco L5S1y respecto a los alimen-tos responsables hemos de apuntar una anomalía enla prevalecía de harina de trigo que es muy superiora la observada en otros estudios pero en este caso losenfermos ya venían sesgados con criterios relaciona-dos con el consumo de harina. Respecto a la frecuen-cia de las proteínas lácteas también es similar a losdatos ya disponibles con anterioridad .

CONCLUSIONES1ª El aumento de la frecuencia de liberaciones posi-

tivas a trigo es evidente que se relaciona con los méto-dos de panificación y no con el tipo de trigo utilizadopor lo cual invitamos a los consumidores utilizar el pande fermentación lenta antes que los panes industrialesrápidos.

2ª Es correcto que cuando tenemos una liberaciónpositiva a trigo sean retirados de la dieta cebada, cente-no y avena pero no por ser portadoras de gluten si nopor tener muchos genes comunes

3ª Los tres grupos en los que hemos dividido losenfermos según el diagnostico externo de celiaquia sonbajo nuestro criterio indistinguibles tanto en frecuen-cia de síntomas como de numero de alimentos positivoasí como la evolución con las dietas de exclusión, estopone en evidencia la falta de correlación con los crite-rios diagnósticos de celiaquia, el gluten no es totalmen-te responsable del problema.

4ª Los enfermos no evolucionan con dieta exenta degluten porque los síntomas son fundamentalmente his-taminicos y solo mejoran con la dieta exenta de alimen-tos histamino –liberadores

No podemos olvidar algunas razones históricas quecorroboran estas experiencias, durante los años cua-renta y cincuenta del siglo pasado se consumía hastacuatro veces mas pan que en la actualidad y la apari-ción de enfermedades alimentarias por consumo depan eran anecdóticas y en la actualidad bajando el con-sumo de pan aumentan , lo único que justifica estehecho relevante es la aparición de métodos de panifica-ción que están resultando poco saludables.

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BIOSPAIN 2018 celebrará su novena edición en Sevilla del 25 al 27 deseptiembre de 2018, en el FIBES Palacio de Congresos y

Exposiciones. En esta edición, la Asociación Española de Bioempresas(ASEBIO) co-organiza el evento junto a la Junta de Andalucía, através de la Agencia de Innovación y Desarrollo de Andalucía-

Agencia IDEA. Andalucía es la segunda comunidad autónoma conmayor número de empresas dedicadas exclusivamente a la

biotecnología, con un 16% del total de España, detrás de Cataluña(23,3%), y por delante de la Comunidad Valenciana, con el 10%.Además es la segunda comunidad autónoma que acoge el mayor

número de empresas que dedican parte de su actividad a labiotecnología, con el 13,5% del total de España. Los inversores,

empresas y entidades internacionales podrán conocer de primeramano las capacidades en biotecnología de Andalucía.

TEXTO: SIVIA MARTIN DE CÁCERES / FOTOS : BM

Del 25 al 27 de Septiembre

Desde su primera edición, celebrada en 2003, BIOSPAINha sido el punto de encuentro de todos los actores del sec-tor biotecnológico a nivel nacional, aunque a lo largo delos años la participación internacional no ha dejado decrecer. BIOSPAIN es la conferencia y evento de partne-ring más importante organizado enteramente por unaasociación de biotecnología en Europa y la tercera másgrande según el número de empresas y reuniones de b2bcelebradas.Atrajo en su última edición (2016), a 1.750 delegados de800 empresas de 29 países, 233 expositores, 50 inverso-res internacionales y se mantuvieron 3.000 reuniones enel partnering. La estructura de este año mantiene la deediciones anteriores, con los siguientes módulos: Feriacomercial ; Partnering ; Foro de Inversores y SesionesParalelas. Pero BIOSPAIN ofrece algo más. Es el escena-rio perfecto para el networking. Sus eventos nocturnos

favorecen que los congresistas sigan fortaleciendo susrelaciones en ambientes más distendidos que permitanapuntalar las relaciones de confianza tan necesarias en elámbito de los negocios.Este evento se ha consolidado dentro del ámbito biotechcomo un congreso con un enfoque más generalista en elque se abarca todos los ámbitos de la biotecnología (sani-tario, agrícola, alimentario, industrial, etc), frente a even-tos más especializados en ciencias de la vida. Además defacilitar la generación de oportunidades de negocio einversión, el evento contribuye a proyectar la imagen delsector fuera de nuestras fronteras.Existen eventos líderes mundiales en biotecnología conlos que BIOSPAIN compite cada año. Actualmente, ocu-pamos la sexta posición por reuniones one-to-one, pordetrás de la BIO, Bioeurope, Bioeurope Spring, BiotechShowcase y Biojapan.

BioSpain: la cita este añoes en Sevilla

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Existen dos tipos de asistentes a Biospain, los visitantesinternacionales con un interés específico en este mercadoy con la prioridad de realizar contactos con españoles ylos participantes españoles, que esperan poder realizarcontactos internacionales. Es el mejor evento al quepuede asistir una start up, siendo el escaparate perfectoante nuevas posiblidades de financiación, para ganar visi-bilidad y buscar oportunidades de licencias, acuerdos,conocer inversores internacionales,… etc.No sólo la presencia internacional contribuye a que elevento crezca, si no que se proyecta el mercado nacionalfuera de nuestras fronteras y contribuimos a la genera-ción de nuevas oportunidades de negocio en muchosámbitos de la economía. Aglutina a representantes deempresas biotecnológicas, farmacéuticas, institutos deinvestigación, universidades, clusters, inversores, servi-cios profesionales y consultoría, empresas de tecnologíamédica, ingenierías, etc.En la encuesta que se realiza a los asistentes una vez fina-lizado el evento, el 84,81% de los encuestados afirmaronque en la última edición de 2016 se identificaron oportu-nidades reales de negocio. El evento fue calificado comobueno o muy bueno por el 76,92% de los asistentes. El69,66% de los asistentes, según la encuesta, afirmaronque participarían en la próxima edición.A día de hoy, además de España están confirmados lossiguientes países: Reino Unido, Francia, Estados Unidos,Alemania, Países Bajos, Bélgica, Italia, Portugal, Brasil,Canadá, Japón, Suecia, Argentina , Polonia, Costa Rica yUrquiza.El aumento en el número de empresas internacionales hasido constante a lo largo de las distintas ediciones. Elimportante desarrollo de la biotecnología española ejerceun gran poder de atracción para empresas e inversoresinternacionales en búsqueda de nuevas oportunidades. La participación internacional se sitúa actualmente en el21% de los asistentes (con un máximo del 25,4% en la edi-ción de 2014, debido a la coincidencia de dos misionesmuy numerosas de México, Colombia, Chile y al grannúmero de ponentes internacionales). Podemos afirmarque en las últimas ediciones el porcentaje de participa-ción internacional se ha mantenido estable en torno al20% con la participación de 29 países en la última edi-ción.En cuanto al programa, aunque el área biomédicatiene un peso destacado, también se dedicará buenaparte del mismo a la biotecnología agroalimentaria eindustrial, principalmente en el ámbito de la bioeco-nomía. Las sesiones centradas en financiación tam-bién tendrán un espacio destacado. Además, conta-remos con dos conferenciantes plenarios, PhilippeMonteyne, socio del fondo Fund+, y Marta Alarcón,jefa del área de medicina genómica de Genyo. Entrelos principales topics que se tratarán en esta novenaedición destacan: Alzheimer, terapias avanzadas,agroalimentación, biobancos, programas de finan-ciación, economía circular, inteligencia artificial,edición genética, inmunoterapia, resistencia a losantibióticos y medicina de precisión, entre otros

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El aumento de la esperanza de vida y el consiguiente enve-jecimiento de la población, hace que cada vez sea mayor el

número de casos de deterioro cognitivo o demencia. LaOrganización Mundial de la Salud calcula que hay unos47,5 millones de personas que padecen demencia y que,cada año, se registran 7,7 millones de nuevos casos. Se

estima que actualmente hay en España entre 500.000 y800.000 personas con demencia de los que entre el 60 y el

80 por ciento son enfermos de Alzheimer. Asimismo, losanalistas prevén que el número de casos de demencia setripliquen para 2050 en la población española, a menosque se apliquen intervenciones eficaces. Considerando

conjuntamente a familiares y cuidadores, según estimacio-nes de CEAFA, la EA repercutiría en la vida a más de 3,5

millones de personas en nuestro país, de manera que en laactualidad, una de cada cuatro familias españolas tiene

uno de sus miembros con la enfermedad.

TEXTO: JM- FR / FOTOS: SCIENCE, CELL

NUEVA HERRAMIENTAPARA EL DIAGNÓSTICO

DEL ALZHEIMER

Una de cada cuatro familias españolas tiene un miembro con esta demencia

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Es por todo esto por lo que la demencia en gene-ral y la EA en particular se ha convertido en uno delos mayores problemas de salud en el mundo.Debemos considerar que a medida que la enferme-dad evoluciona, se produce un deterioro progresivode la capacidad cognitiva de la persona enferma,aparecen cambios conductuales y psicológicos signi-ficativos y se pierde paulatinamente la autonomíapara el desarrollo de las actividades elaboradas, ins-trumentales y básicas de la vida diaria. La enferme-dad genera altos niveles de dependencia, cuya aten-ción implica costes elevados, al tiempo que originaotros muchos problemas médicos y sociales enpacientes y cuidadores que precisan atención multi-disciplinar, continuada y cada vez más intensa.

No existen muchos documentos de política socialy sanitaria acerca de la enfermedad de Alzheimer yde implantación nacional. En el año 2011, elInstituto de Salud Carlos III y la Agencia deInformación, Evaluación y Calidad en Salud de

Cataluña en el marco de colaboración previsto en elPlan de Calidad para el Sistema Nacional de Saluddel Ministerio de Sanidad, Política Social eIgualdad, publicaron una Guía de Práctica Clínicasobre la Atención Integral a las Personas conEnfermedad de Alzheimer y otras Demencias. Enesta guía se daban recomendaciones sobre el cuida-do de pacientes con enfermedad de Alzheimer yotras demencias, como la demencia vascular,demencia asociada a la enfermedad de Parkinson,demencia con cuerpos de Lewy y degeneración lobu-lar frontotemporal. Sin embargo, ya han transcurri-do más de 5 años desde su publicación por lo que susrecomendaciones han de ser consideradas con pre-caución teniendo en cuenta que está pendiente ree-valuar su vigencia.

El 13 de abril de 2016, el Consejo Interterritorialdel Sistema Nacional de Salud aprobó la primeraEstrategia en Enfermedades Neurodegenerativas del

Sistema Nacional de Salud ; sin embargo se desco-noce la aplicación que han hecho las ComunidadesAutónomas de la misma en sus territorios. Para sudesarrollo se contó con el trabajo, las aportaciones yel acuerdo de los representantes de las Consejeríascon competencias de sanidad y servicios sociales ycon las de más de cincuenta sociedades científicas yAsociaciones de Familiares de personas conAlzheimer y otras demencias .

NECESIDAD DE UN PLAN NACIONALEn los últimos años se ha experimentado una

mejora en el diagnóstico y seguimiento de lospacientes con deterioro cognitivo/demencia. Sinembargo, el análisis de los procesos asistenciales dedeterioro cognitivo en las Comunidades Autónomas,llevado a cabo en un estudioconstata que todavíaexiste un amplio margen de mejora que permitiríaadelantar el diagnóstico y mejorar la atención. Elestudio revela que en España se dan las condiciones

necesarias para alcanzar este margen de mejora através de un plan Nacional tanto en lo que se refierea la disponibilidad de profesionales implicados ycapacitados así como de potenciales recursos diag-nósticos y asistenciales. Este estudio conocido comoMapEA (Mapa de la enfermedad de Alzheimer yotras demencias en España), ha sido patrocinadopor Lilly y está avalado por Semergen, CalidadDocente SEGG, Sociedad Española de Neurología,Sociedad Española de Psiquiatría y ConfederaciónEspañola de Asociaciones de Familiares de personascon Alzheimer y otras demencias (CEAFA).

Las principales conclusiones y recomendacionesextraídas en los diferentes ámbitos de análisis delestudio son las siguientes:

Se constata que no ha habido una respuesta ope-rativa y eficaz desde la administración centralEspañola ni desde las distintas CCAA, al llamamien-to del Parlamento y la Comisión Europea, y otras

“Existe una necesidad de mejora en lacoordinación entre los distintos agentes

implicados: Atención Primaria, AtenciónEspecializada, Atención

superespecializada (consultasmonográficas o Unidades de

diagnóstico) y Atención Sociosanitaria”

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organizaciones supranacionales, que han instado asus países miembros a declarar la demencia en gene-ral y la enfermedad de Alzheimer en particular comouna prioridad sociosanitaria de primer orden y a ela-borar planes o estrategias específicos para la enfer-medad.

Las herramientas generales y específicas de plani-ficación y organización de la atención existentes enlas distintas CCAA son, en general, herramientas quehoy por hoy están desactualizadas, no han llegado aimplantarse por falta de dotaciones presupuestarias,carecen de métodos de seguimiento o indicadores deeficacia, quedan en muchos casos restringidas alámbito de lo sanitario o se diluyen en el contexto deplanes más amplios de atención a la salud mental, lasenfermedades neurodegenerativas en general o elenvejecimiento. En este sentido, el estudio Mapea hapuesto de manifiesto un grado destacable de insatis-facción entre los profesionales expertos en la enfer-medad y los propios usuarios con la implementacióny los resultados de estas herramientas.

Existe una llamativa heterogeneidad, variabilidadgeográfica y falta de equidad en cuanto a las medidasy acciones planteadas en las distintas herramientasgenerales y específicas de abordaje integral de lospacientes con deterioro cognitivo/demencia a lolargo del territorio español, tanto a nivel autonómi-co como entre las distintas áreas sanitarias. El gradode accesibilidad de usuarios y profesionales a losmedios de diagnóstico y tratamiento más modernoses a todas luces desigual e insatisfactorio en todo elterritorio. Es muy llamativa la ausencia de verdade-ras Unidades especializadas de diagnóstico y trata-miento dentro de la red pública de atención sociosa-nitaria. La existencia de consultas monográficas esun fiel reflejo del interés, esfuerzo y dedicación delos profesionales expertos que añoran un reconoci-miento y apoyo más directo y concreto por parte delas direcciones de gestión de los Servicios deEspecialidades, hospitales y administraciones. Sineste reconocimiento y apoyo estos profesionales nopueden plantear objetivos de asistencia que alcancena todos los usuarios de las distintas áreas sanitariasy mucho menos objetivos si quiera mínimos de acti-vidades modernas y fructíferas de investigación,docencia y formación de otros profesionales.

Es imperativo y urgente, por tanto, unificar accio-nes y estrategias del proceso asistencial en modelosque integren acciones y estrategias dentro de unapolítica específica o Plan Nacional de Alzheimer, taly como recomienda la OMS. Las herramientas gene-rales y específicas existentes adolecen además deacciones y estrategias prácticas que resuelvan eficaz-mente la falta de coordinación entre las iniciativassanitarias y sociales desarrolladas. �

CARENCIAS EN FORMACIÓNEl estudio Mapea revela que, en general, se ha

prestado poca atención a la puesta en marcha de

programas de formación específica, tan necesariosen una patología tan peculiar como esta, que alcan-cen a todos los profesionales involucrados. Se consi-dera necesario que las sociedades científicas e insti-tuciones como la Escuela Nacional de Sanidad o elCentro Nacional de Referencia para la Enfermedadde Alzheimer incrementen la generación de materia-les y programas de formación asequibles y generali-zables. A la hora de innovar en los aspectos de for-mación de los profesionales los comités de expertosparticipantes en el estudio recomiendan llevar acabo iniciativas de docencia destinadas al entrena-miento en técnicas y habilidades de comunicacióndel diagnóstico, y administración de información yasesoramiento veraces y adecuados a la persona y sunúcleo familiar/cuidador durante todo el proceso dela enfermedad.

El estudio Mapea ha recogido la inquietud de losprofesionales expertos en cuanto a la puesta en mar-cha de actividades informativas de educación sanita-ria de la población y acciones concretas dirigidas afomentar la toma de medidas que pudieran ser pre-ventivas en el ámbito concreto del deterioro cogniti-vo y la demencia. En líneas generales, no se llevan acabo estas actividades de prevención. Tal y comoresaltan los expertos de los comités participantesbuena parte de las herramientas generales y especí-ficas y guías clínicas se encuentran desactualizadas ydatan de fechas anteriores al desarrollo y puesta enmarcha para su utilización de los nuevos criterios dediagnóstico de las fases más incipientes de la enfer-medad y sus correspondientes pruebas complemen-tarias de diagnóstico tanto neuropsicológico comode biomarcadores. No sorprende por tanto que noestén actualmente en funcionamiento actividades niestrategias de detección temprana del deterioro cog-nitivo/demencia, ni a nivel estatal ni autonómico.

RETRASO EN EL DIAGNÓSTICOEl retraso en el diagnóstico se relaciona con acti-

tudes y falta de formación de los profesionales y cir-cunstancias relativas al funcionamiento administra-tivo del itinerario del paciente que se traducen enlimitaciones y problemas en el reconocimiento eidentificación temprana de la enfermedad y en laderivación ágil de los pacientes. Cobra especialimportancia argumentar en contra del nihilismodiagnóstico y terapéutico existente entre buenaparte de los profesionales sanitarios en opinión delos expertos.

Existe una necesidad de mejora en la coordina-ción entre los distintos agentes implicados: AtenciónPrimaria, Atención Especializada, Atención superes-pecializada (consultas monográficas o Unidades dediagnóstico) y Atención Sociosanitaria. Se detectauna carencia de conocimiento, concienciación y edu-cación de la población acerca de los síntomas inicia-les de la enfermedad y la importancia médica y per-sonal del diagnóstico temprano.

Se recomienda fomentar los programas de estilosde vida saludable y explicar a la población los bene-ficios que representan sobre la prevención del dete-rioro cognitivo.

Se recomienda desarrollar con objetivos realistasy presupuesto asignado, así como llevar a cabo lamonitorización y evaluación de resultados tras suaplicación.

PROCESO ASISTENCIALLas peculiaridades diagnósticas y de manejo de

la enfermedad obligan a recomendar la creación de

equipos multidisciplinares integrados en Unidadesde diagnóstico y tratamiento o, en su defecto, con-sultas monográficas debidamente equipadas quegaranticen la accesibilidad de los usuarios indepen-dientemente de su contexto geográfico sanitario.

Se recomienda la adopción de medidas que per-mitan agilizar y eliminar, en la medida de lo posi-ble, las listas de espera existentes para mejorar eldiagnóstico temprano de la enfermedad. Talesmedidas se refieren a la aplicación de herramientasdiagnósticas más eficaces y eficientes y la posibili-dad de prescripción de pruebas complementarias de

neuroimagen desde la atención primaria, así como ala agilización de la comunicación y coordinaciónentre atención primaria y especializada.

Hay un consenso generalizado entre los exper-tos en relación a la utilidad de las nuevas pruebasdiagnósticas de biomarcadores tanto de neuroima-gen (PET-FDG, PET-amiloide, además de la reso-nancia magnética) como en líquido cefalorraquídeoque contrasta con su escasa utilización. Se consta-ta un grado no despreciable de desinformaciónentre los profesionales, fundamentalmente noexpertos, en relación al rendimiento, normas deaplicación y uso adecuado de estas pruebas.Algunos de estos exámenes complementarios estánaprobados para su uso solo en algunas comunida-des y el grado de accesibilidad de los pacientes a suuso parece depender únicamente del interés con-creto de algunos profesionales más que de la exis-tencia de normas y directrices aprobadas desde lasadministraciones.

Se recomienda llevar a cabo una planificaciónterapéutica anticipada que establezca las medidasfarmacológicas y no farmacológicas individualiza-das y más adecuadas para cada caso, lo más tem-pranamente posible desde el diagnóstico de laenfermedad y tomando en consideración al pacien-te, al cuidador (incluyendo la realización de suvaloración y detección de necesidades formativas),los profesionales sanitarios y los recursos sociosa-nitarios apropiados incluyendo, los aportadosdesde las Asociaciones de Familiares de Personascon Alzheimer que reúnan los requisitos mínimos.

Se considera necesario facilitar el acceso al tra-tamiento farmacológico específico de la enfermedadcuando sea adecuado. Se aconseja revisar y unificarlos criterios del visado de inspección a nivel estatalteniendo en cuenta la experiencia acumulada conlos años.

Se recomienda potenciar el tratamiento no far-macológico como parte del abordaje integral delpaciente. Es necesario avanzar en su implantaciónen todas las áreas de salud, en la redacción de guíasde recursos a disposición de los profesionales y lospacientes, y en su inclusión en la investigación y enla generación de evidencias en Enfermedad deAlzheimer.

Se recomienda mejorar y potenciar los cuidadosen las fases de demencia avanzada incluyendo loscuidados paliativos y medidas relativas a las deci-siones a tomar en las fases más graves y al final dela vida del paciente con demencia.

ESTRATEGIA E. NUno de los puntos fuertes de la Estrategia de

Enfermedades Neurodegenerativas es precisamentela involucración de todos los agentes implicados enel cuidado de pacientes con demencia, desde losservicios de salud hasta los de atención social y lasasociaciones de pacientes, además de la atencióncentrada en el paciente y la combinación de varias

enfermedades en un solo plan, lo que facilita la ges-tión, accesibilidad y eficiencia de los recursos.

En esta estrategia quedan recogidas las principa-les líneas de actuación para mejorar el diagnóstico,dar atención personalizada a los pacientes y esta-blecer programas que faciliten el respiro de quienescuidan de las personas afectadas por los siguientesgrupos de enfermedades neurodegenerativas:

o Enfermedad de Alzheimer y otras demenciasneurodegenerativas como: DemenciaFrontotemporal, Demencia por Cuerpos de Lewy yDemencia Vascular.

o Enfermedad de Parkinson y otras enfermeda-des neurodegenerativas relacionadas (ParálisisSupranuclear Progresiva, DegeneraciónCorticobasal y Atrofia Multisistémica).

o E n f e r m e d a d d e H u n t i n g t o n . oEsclerosisLateralAmiotrófica. o EsclerosisMúltiple.

La Estrategia en EnfermedadesNeurodegenerativas contempla, en una segundafase, el desarrollo de aquellas especificidades de loscinco grupos de patologías que no se encuentren yaincluidas o suficientemente desarrolladas en losobjetivos y recomendaciones aprobados en laEstrategia General. En el momento de publicaciónde este informe, las estrategias específicas están enproceso de revisión.

Este documento establece que la atención alpaciente con demencia es compleja ya que precisaun abordaje multidisciplinar y la coordinaciónentre servicios sanitarios y sociales y la familia.

Por otra parte, y. dado que la manera en que seorganizan los recursos disponibles y la disponibili-dad de los mismos para abordar la EA en España esheterogénea en los distintos territorios, laEstrategia de Enfermedades Neurodegenerativascontempla, entre otras recomendaciones para mejo-rar la calidad de la atención de estas patologías, laelaboración de mapas de recursos sanitarios, reha-bilitadores y sociales (genéricos y específicos) porparte de las Comunidades Autónomas, así como laidentificación de las unidades de referencia dispo-nibles para pacientes y cuidadores.

Este estudio, realizado entre abril de 2016 yfebrero de 2017, está alineado con dicha recomen-dación y tiene como objetivo analizar y recoger enun documento de forma detallada el proceso asis-tencial y los recursos disponibles para el manejo dela EA a lo largo de la geografía española, las áreasde mejora existentes y las recomendaciones queproponen un grupo de expertos clínicos en el áreade la demencia y neurodegeneración provenientesde la neurología, la psiquiatría, la geriatría y laatención primaria así como representantes de lasAsociaciones de Familiares de personas conAlzheimer y otras demencias, representantes de lasdistintas comunidades autónomas, de manera quesirva como referencia a los agentes interesados paraaumentar la calidad de la asistencia social y sanita-ria prestada.

No deja de asombrar la evolución de la innovación tec-nológica que avanza a velocidades de vértigo. Hace relativa-mente pocos años Internet compartía la línea de voz y, enmuchas ocasiones, o se optaba por navegar o por hablar,siendo ambas actividades prácticamente incompatibles. Ysin embargo hoy ya se habla de la conectividad 5G, unavelocidad de infarto para compartir todo tipo de datos. Deestos avances todos nos felicitamos y deseamos ser partíci-pes; estas innovaciones se hacen visibles de manera cons-tante y están a disposición de todo el mundo. De lo que yano nos congratulamos es del imparable avance delAlzheimer en nuestras sociedades. Porque el Alzheimer,además de ser una cruel enfermedad neurodegenerativa, esun problema sociosanitario de primera magnitud que nosólo afecta al paciente, sino a la familia y, por extensión, alconjunto de la sociedad.

Por mucho que se diga, no se conocen sus causas, noexiste un tratamiento efectivo (ni curativo ni cronificante),no hay manera eficaz de prevenirla ni de pararla. Asociadaa la edad (aunque tampoco existe relación causa-efecto) es,probablemente, uno de los retos sociosanitarios másimportantes a los que la sociedad moderna debe hacer fren-te. En 2012 la Organización Mundial de la Salud alertó dela enorme dimensión que estaba cobrando el Alzheimer enaquel momento y su proyección en el medio plazo, insis-tiendo en la idea de que los países debían actuar de mane-ra clara y decidida contra este problema cuyo impacto eco-nómico en el medio plazo iba a resultar insostenible paralos sistemas públicos de salud. Seis años han pasado yadesde aquél llamado de la OMS y todavía España no cuen-ta con un Plan Nacional de Alzheimer aprobado, a pesar deque sí existe el documento que contiene las directrices quese deben seguir en un abordaje integral del Alzheimer en elpaís. La urgencia de contar con un plan viene dada por lamagnitud de un problema que afecta hoy a más de 4,5millones de personas, entre familiares y pacientes, cuyaatención representa un coste anual que supera el 3% delPIB del año 2016. Por su lado, la Organización Mundial dela Salud estima que de todas las personas con Alzheimer, el9% tienen menos de 65 años; es decir, son personas jóve-nes, muchas de ellas afrontando la recta final de su vidalaboral, que están introduciendo un nuevo perfil en elcampo del Alzheimer, con nuevas necesidades y nuevasdemandas. Y lo preocupante de este dato es que hace rela-tivamente pocos años una persona diagnosticada deAlzheimer por debajo de esta edad era, cuando menos,anecdótico; hoy se acercan al 10% y es previsible que en elmedio plazo el porcentaje también se incremente.

Además, todas las previsiones apuntan hacia la duplica-ción de la incidencia y la triplicación del coste en el medioplazo. Por su parte, la investigación en Alzheimer (que, por

cierto, recibe la mitad de inversión que la que se dedica afrenar la caída del cabello) tampoco avanza al ritmo que laspersonas que conviven con la enfermedad demandan;resulta deprimente y desolador que el índice de “acierto” dela investigación entre los años 2002 y 2012 sea de un 0’4%.Y mientras tanto, el número de personas afectadas y lanaturaleza de sus necesidades siguen en aumento. Por lotanto, demandar un plan nacional no sólo es una reivindi-cación más, sino que es de justicia.

Con los datos indicados (y otros muchos que podríancitarse) se comprende la urgencia de actuar; lo que ya no seentiende demasiado bien es la lenta reacción del gobiernopara hacerlo. Por suerte, hay entidades que no están quie-tas ante el problema, ante el reto sociosanitario que repre-senta el Alzheimer en nuestra sociedad. Estas entidades(asociaciones de familiares integradas en la ConfederaciónEspañola de Alzheimer, sociedades científicas, industriafarmacéutica y de otros sectores, etc.), solas o establecien-do procesos de colaboración, son las que están trabajandopara intentar mejorar la calidad de vida de los afectados ypara buscar una mayor sensibilización e implicación porparte de las instituciones públicas y políticas. En muchoscasos, ponen los resultados de sus trabajos al servicio de lasociedad. Aunque son muchos los ejemplos que podríansugerirse, quisiera referirme aquí a uno que, además deinnovador por su alcance práctico, también lo es, y mucho,por la propia organización metodológica seguida, habiendosido capaz de reunir en torno al mismo proyecto a práctica-mente todos los profesionales de la salud (atención prima-ria, neurología, geriatría y psiquiatría), a la industria farma-céutica y a las organizaciones de familiares de personasafectadas. Se trata del proyecto MapEA, Mapa de la enfer-medad de Alzheimer y otras demencias en España, cuyoobjetivo principal ha consistido en analizar y recoger deforma detallada el estado de los recursos disponibles parael manejo de las personas con Alzheimer y del proceso asis-tencial a lo largo de la geografía española, así como detec-tar las áreas de mejora existentes y canalizar las recomen-daciones oportunas para su uso como referencia por losagentes interesados en diseñar planes y estrategias dirigi-dos a mejorar la calidad de la asistencia social y sanitaria.

La información contenida arroja luz sobre la dotaciónde recursos que existe en cada una de las ComunidadesAutónomas para atender a las personas con Alzheimer. Esun magnífico ejemplo de cómo la sociedad civil intentaavanzar a una velocidad similar a como lo hace elAlzheimer y sus consecuencias, buscando “allanar” el cami-no a la Administración, ofreciéndole información y herra-mientas para que tome conciencia de que el famoso “5G”no es sólo cosa de los móviles, sino también de la velocidada la que avanza el Alzheimer en nuestra sociedad. Todossomos necesarios para afrontar este reto. El Plan Nacionalde Alzheimer es necesario ya.

JESÚS RODRÍGODirector Ejecutivo CEAFA

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Alzheimer: el retoEs necesario un Plan Nacional

España es el segundo país del mundo en amputaciones

Pie diabético: formación ycoordinación asistencial

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TEXTO Y FOTOS: IRENE FDEZ DE BETOÑO

Este ensayo clínico, que ha sido llevado acabo en cinco países europeos –entre ellosEspaña- con 240 pacientes, ha constituidouna primicia en investigación clínica en el

campo de las UPD. Aleatorizado y doble ciego, hacomparado la eficacia y la tolerancia de UrgoStart(TLC- NOSF) con la de un apósito neutro en úlcerasneuro-isquémicas del pie diabético. Los resultadosdemuestran que este nuevo apósito, cuyo componen-te principal es la sacarosa octasulfato (KSOS), ayudaa disminuir el tiempo de cicatrización en 60 díasfrente a los 180 días del tratamiento convencionali yaumenta en un 60% el número de heridas cicatriza-das. El pie diabético es un problema que se presenta conmucha más frecuencia de la que se es consciente y seagrava debido a la banalización que existe por partede los pacientes. Esta trivialización es debida a laescasa información que tienen sobre las UPD, lo queprovoca, en última instancia, que ellos mismos pien-sen que la amputación es la única solución y que conella se solucionará todo el problema, cuando no esasí. España es el segundo país en amputaciones deextremidades inferiores relacionadas con la diabetes(26 de cada 100.000), por detrás de EEUU (36 de

cada 100.000). Además, el 70% de los pacientes dia-béticos que sufren una amputación a causa de UPD,muere a los 5 años.Una de las causas de este hecho es que muchospacientes llegan a las consultas de especializacióncon más de tres meses de retraso, por lo que su pro-nóstico empeora. A esto se le suma la falta de unida-des específicas de pie diabético, pues se calcula quecon los 20 o 25 centros especializados que existen enla actualidad, centralizados la mayoría en Madrid oCataluña, tan solo puede atenderse al 25% de lospacientes que sufren este problema.La evidencia científica demuestra que la presenciade amputaciones de extremidades inferiores es unfactor de predicción en la reducción en la calidad devida, que conlleva discapacidad y mortalidad prema-tura. Esta condición de discapacidad es una de lascausas más frecuentes de hospitalización para laspersonas con diabetes, con lo que se genera un gastoadicional derivado de su atención médica, rehabili-tación, tratamiento de discapacidad y gasto econó-mico por invalidez. Se calcula que el coste directo deuna amputación asociada al pie diabético esta entrelos 30.000 y los 60.000 dólares. En opinión del profeso José Luis Lázaro, jefe de la

Una de cada siete personas diagnosticadas de diabetes padecerá unaúlcera de pie diabético (UPD) a lo largo de su vida. Así lo afirmó el

jefe del Servicio de Endocrinología del Hospital San Pablo deBarcelona, el doctor Didac Mauricio, en un acto celebrado en Madrid

en el que se presentaron los datos del estudio Explorer, un ensayoclínico publicado en “The Lancet”, cuyo objetivo primario es el cierrecompleto de las úlceras de pie diabético (UPD) que, en la mayoría de

los casos, presentan grandes complicaciones en su tratamiento.

Unidad del Pie Diabético de la ClínicaUniversitaria de Podología de la UniversidadComplutense, otro factor que contribuye al diag-nóstico tardío es “la falta de conocimiento porparte de los profesionales de Atención Primaria(AP) y la escasa coordinación interniveles, un pro-ceso clave para la calidad asistencial”. Esta posible descoordinación entre niveles asisten-ciales supone molestias para el paciente, un usoinadecuado de los recursos y, sobre todo, unamerma de la continuidad y de la calidad en la aten-ción. Para avanzar en el tratamiento de esta patolo-gía y en su resolución, sin necesidad de amputar elmiembro dañado, hay que apostar por mejorar laorganización entre profesionales, algo esencialpara su abordaje. Además, se trata de un problemaque requiere un equipo multidisciplinar, pues afec-ta a diversas áreas de la consulta médica.En Atención Primaria, a veces, no existen los recur-sos necesarios para hacer un diagnóstico correcto yse puede perder la oportunidad de tratar precoz-mente a un paciente que necesita un abordaje másespecífico. “Se trata de un problema que podríaprevenirse con los tratamientos adecuados, siem-pre que se aborde a tiempo”, señala el Dr.Mauricio. Por esta razón, es importante que el pro-fesional de AP tenga el nivel de alerta suficientepara saber diagnosticar una úlcera de pie diabéticoy derivar al afectado al centro especializadocorrespondiente. La Organizacion para la Cooperacion y elDesarrollo Economicos (OCDE) incluye las ampu-taciones de extremidades inferiores en los indica-dores de calidad para la atención de los pacientescon diabetes. En este sentido, España ocupa elpuesto número 14 de la OCDE, duplicando las

cifras de países como Francia, Italia y Reino Unido. Las UPD son heridas que presentan el peor pronós-tico, debido a su componente, tanto neuropáticocomo vascular. Estudios publicados han demostra-do que esto ocurre principalmente en los hombresy esta relacionado con el resultado de un controlglucémico inadecuado y prolongado de la diabetes.Por tanto, un tratamiento adecuado iniciado loantes posible aumenta significantemente las posi-bilidades de curación del paciente con respecto aun procedimiento estándar bien realizado.La razón principal por la que un paciente con dia-betes acaba desarrollando una UPD es la neuropa-tía, que provoca la pérdida de sensibilidad en lospies y hace que el individuo no sea consciente delas lesiones comunes que pueden sufrir sus pies.Son quemaduras, cortes o rozaduras, que terminanprovocando una herida que no cicatriza, debido alcomponente isquémico. Este factor isquémico estápresente hasta en el 80% de las úlceras y provocaque la sangre no tenga el retorno adecuado en lospies, por lo que la herida no cicatriza, aumentandoconsiderablemente la posibilidad de amputacióndel miembro.Los ciudadanos deben exigir que se investigueaquello que supone un impacto en su calidad devida. Sin embargo, muchos pacientes todavía noson plenamente conscientes de la importancia deprevenir las úlceras de pie diabético. Según coinci-dieron en afirmar los expertos reunidos en la pre-sentación del Estudio Explorer, es necesario unmayor esfuerzo por parte de las asociaciones depacientes, para que se demande información y sereclame al sistema sanitario una mayor formaciónde los profesionales y una inversión en la investiga-ción de esta enfermedad.

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De izq. a dra., José Luis Lázaro, Didac;Mauricio y Xavier Camps.

“Los programas de cribado junto con la evolución delos tratamientos ha permitido que nuestro país tengauna supervivencia a los cinco años superior a la mediaeuropea, con un 64 por ciento versus un 57 por ciento”,explicó la doctora Ruth Vera, presidenta de la SociedadEspañola de Oncología Médica (SEOM). “Esta supervi-vencia podría ser todavía mayor si se solventaran lasinequidades existentes entre las regiones españolas”,recalcó la especialista.

El cáncer colorrectal es el de mayor incidenciaen España, con más de 34.000 nuevos diagnósticosen 2017. Se trata, además, del segundo tumor quemás fallecimientos provoca (15.800 defunciones en2016), tras el cáncer de pulmón (con 22.000 defun-ciones). Sin embargo, ocupa la sexta posición en lostumores que más preocupan a los españoles.

Con los objetivos de reivindicar las deficienciasexistentes en España en el tratamiento del cáncercolorrectal y de proponer soluciones de mejora, laasociación de pacientes EuropaColon España haelaborado el ‘Manifiesto de los pacientes con cáncercolorrectal en España’, que recoge en 13 puntos losaspectos que necesitan tenerse en cuenta paramejorar la asistencia y la calidad de vida de estospacientes.

El documento cuenta con la colaboración de lafarmacéutica biotecnológica Amgen y con el aval dela Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM),de la Sociedad Española de OncologíaRadioterápica (SEOR), de la Sociedad Española deFarmacia Hospitalaria (SEFH), y del Grupo deTratamiento de los Tumores Digestivos (TTD).

En la rueda de prensa, realizada en el HospitalClínico San Carlos de Madrid, también se señalarondesigualdades en el acceso a los tratamientos. Así,según un informe de la SEOM, casi el 38 por ciento

de los hospitales admite tener barreras en la intro-ducción de nuevos fármacos. El doctor JavierSastre, oncólogo del Hospital Clínico San Carlos,afirmó en este sentido que, “es necesario igualar lascondiciones de acceso y de aprobación de fármacosentre comunidades. Como profesionales, debemosasegurar que todos los pacientes cuentan con lasmismas oportunidades de tratamiento y por ello esrecomendable elaborar programas de derivación ahospitales de referencia que sí cuenten con las últi-mas innovaciones”.

El doctor José Motellón, director médico deAmgen Iberia, destacó que, “como compañía defen-demos la sostenibilidad del sistema y apostamospor seleccionar a los pacientes que mejor se puedenbeneficiar de nuestros tratamientos. Así, hemosliderado el descubrimiento del papel que juega elgen RAS en este tipo de cáncer y hemos visto quenuestro tratamiento está indicado únicamente enaquellos pacientes que no lo tienen mutado, lo querepresenta a la mitad de las personas que padeceneste tumor”.

Finalmente, otro de los puntos que se destacanen el manifiesto es la necesidad de mejorar la rela-ción y la comunicación médico-paciente. En estesentido, el doctor Julio Zarco, director del Área dePersonalización de la Asistencia Sanitaria yResponsabilidad Social Corporativa del HospitalUniversitario Clínico San Carlos, presentó el recien-temente creado ‘Comité de Pacientes’ y ha destaca-do que, “hoy en día es fundamental la personaliza-ción de la atención a los pacientes pues es unrequisito fundamental de los planes estratégicos dehumanización de los servicios sanitarios. A travésde este servicio se pretende, garantizar una asisten-cia más integral, integrada y cercana”.

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La detección precoz del cáncer colorrectal podría reducir la mortalidad entre un 30y un 35 por ciento, lo que supondría salvar la vida de alrededor de 4.000 personas

al año en nuestro país. Sin embargo, existen importantes desigualdades entrecomunidades autónomas, según denunció EuropaColon España en la presentación

del ‘Manifiesto de los pacientes con cáncer colorrectal en España’Así, las únicascomunidades que garantizan el acceso a todos los pacientes en riesgo son PaísVasco, Navarra, La Rioja y Valencia, mientras que Andalucía, Extremadura,

Madrid, Ceuta y Melilla solo cubren el 20 por ciento.

TEXTO Y FOTOS: BM

Cáncer colorrectal y losprogramas de cribado

PUEDEN SALVAR CUATRO MIL VIDAS AL AÑO SOLO EN ESPAÑA

Luis Oquiñena, director general

ENTREVISTA

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Idifarma se fundó en 2001 como iniciativa de tres profesionales que habían desarro-

llado sus carreras en la industria farmacéutica. Su experiencia les llevó a la conclu-

sión de que las actividades de I+D+i del sector farmacéutico en general y del segmen-

to de los medicamentos genéricos en particular deberían ser abordadas de forma

cada vez más eficaz y efectiva, tanto en términos de costes como en términos de pla-

zos. Esta tendencia, al igual que en otros sectores, desembocaría en una utilización

creciente de la subcontratación de estos servicios. Idifarma surgió con el objetivo de

ser referente en España de esta oferta de servicios y en 2008, superada la prueba de

concepto, se ubica en unas nuevas instalaciones en las que, además de los laborato-

rios de desarrollo analítico y farmacéutico, cuenta con una planta de fabricación en

cGMPs, especializada en Alta Potencia. Con las nuevas instalaciones y la experiencia

adquirida, Idifarma se expandió internacionalmente empezando por los mercados

europeos con los que compartía un entorno regulatorio y una evolución de mercado

conocida. Actualmente cuenta con una plantilla de 120 personas con alto nivel de cua-

lificación. El proyecto requirió de una inversión próxima a los siete millones de euros

y para ello se contó con el apoyo financiero de SODENA, Sociedad de Desarrollo

Industrial de Navarra, además de otros socios financieros y el esfuerzo de los tres

promotores. En su crecimiento, se alcanzó el perfil y las autorizaciones de fabricación

de medicamentos, tanto para desarrollos clínicos como para su comercialización y en

2016 se fabricaron los primeros lotes de medicamentos para uso humano. También

en ese mismo año, se produce un cambio en la estructura accionarial que incorpora a

Idifarma al Grupo Suanfarma haciéndola partícipe de las importantes sinergias que

se derivan de dicho grupo con presencia en todo el mundo. Suanfarma va a impulsar

un crecimiento que ya estaba presente en Idifarma.

TEXTO: SILVIA MARTÍN DE CÁCERES

Idifarma, una realidadempresarial a imitar

JULIO SÁNCHEZ FIERRO

Luis Oquiñena, junto con Ángel Ursúa, formaron partedel grupo de promotores que pusieron en marcha el proyec-to. Inició su actividad profesional en el sector farmacéuticoen Laboratorios Cinfa, compañía en la que estuvo duranteveinte años y en la que tuvo la responsabilidad, tambiéncompartida con Ángel Ursúa, de diseñar, desarrollar y lan-zar al mercado su división de medicamentos genéricos.Enuna primera etapa, Luis Oquiñena se ocupó de las responsa-bilidades financieras y comerciales del proyecto Idifarma y apartir de 2008 asumió la responsabilidad de la DirecciónGeneral.

¿Qué servicios ofrece Idifarma a sus clientes?Idifarma está especializada en la prestación de servicios

de desarrollo y fabricación de medicamentos. Utilizando laterminología que se aplica en el sector farmacéutico, es unaCDMO (Contract Development & ManufacturingOrganization). En el ámbito del Desarrollo presta serviciosde desarrollo farmacéutico incluyendo trabajos relaciona-dos con la caracterización de la sustancia activa, diseño ydesarrollo de formulación, técnicas analíticas, procesos defabricación, estudios de estabilidad y soporte regulatorio. Enel ámbito de la fabricación, Idifarma fabrica medicamentostanto para las fases de su desarrollo clínico como para suexplotación industrial y comercial como medicamentos deuso humano o veterinario. La propuesta diferencial deIdifarma más importante es su oferta como CDMO especia-lizada en productos de Alta Actividad o Alta Potencia. Tantopor el perfil de su equipo de profesionales como por sus ins-talaciones especialmente diseñadas, Idifarma presta servi-cios de Desarrollo y Fabricación en áreas terapéuticas queplantean retos y dificultades muy especiales tales como laoncología, los productos hormonales o los psicotrópicos.

¿Cuál es su equipamiento?Las instalaciones se ubican en uno de los cuatro enclaves

en los que se estructura el Parque de la Innovación deNavarra. Ocupan un total de 3.000 m2 construidos de losque, el 50% está ocupado por los laboratorios de desarrolloy por una planta piloto diseñada para la fabricación de for-mas orales sólidas en condiciones de Alta Contención y quecuenta con la certificación de cumplimiento de las cGMPs.Disponemos de espacio construido y sin construir para futu-ros crecimientos. La planta piloto cuenta con las tecnologíasmás relevantes en la fabricación de formas orales sólidas.Las características de la planta la hacen especialmente indi-cada para la fabricación industrial de medicamentos de altasexigencias técnicas y baja demanda comercial. En los próxi-mos meses se incorporará a nuestro equipamiento una ins-talación de serialización y precintado que nos permite cum-plir con las exigencias de la normativa antifalsificación demedicamentos que entra en vigor en Europa a partir defebrero de 2019.

Igualmente, en el curso de 2018, incorporamos a nues-tra instalación GMP un equipo de Spray Dryer que nos per-mitirá ofrecer servicios de desarrollo y fabricación con estatecnología que cuenta con novedosas y prometedoras apli-caciones en nuevas formas de liberación de medicamentos,alguna de las cuales está siendo desarrollada por nuestropropio equipo de profesionales.

¿Qué valor añadido considera que les diferenciade sus competidores?

Nuestra especialización en productos que exigen altacontención, con una propuesta de servicios que resuelven deforma integral las necesidades de desarrollo y fabricación deeste tipo de productos es nuestra oferta diferencial al sectorfarmacéutico. Hay que destacar que esta oferta es más signi-ficativa en la medida que la demanda de este tipo de produc-tos, ligada al área terapéutica de la oncología, es creciente. Apesar de la importancia técnica de nuestra oferta, pensamosque el valor añadido de Idifarma se manifiesta de forma másdecisiva en nuestra relación con el cliente ya que propone-mos una relación de integración y trabajo en equipo que sepone manifiesto desde nuestra organización y gestión de losproyectos hasta la utilización compartida de nuestros siste-mas de información.

¿Es una compañía internacional?Desde su nacimiento en 2001 y principalmente a partir

de 2008, momento en que inauguramos nuestras actualesinstalaciones, Idifarma aspira a ser una compañía global conpresencia en todo el mundo. De hecho, más del 50% denuestra actividad se realiza en mercados internacionales,contando con más de 40 clientes internacionales en loscinco continentes. No obstante, nuestros principales merca-dos internacionales se sitúan en Europa, representando entorno al 40% de nuestra cifra total de negocios. La pertenen-cia de Idifarma al Grupo Suanfarma desde mediados de2016, supone un nuevo impulso a su vocación internacional.Las sinergias que se han puesto de manifiesto en esa integra-ción, nos permiten fijar objetivos muy ambiciosos en zonasgeográficas en las que nuestra presencia actual no es impor-tante: EE.UU., Suramérica y Asia.

¿Qué hitos destacaría? Una de las claves de Idifarma es la presencia internacio-

nal lograda, particularmente en mercados muy exigentes. Elreconocimiento y la fidelidad de clientes tan exigentes sonlas bases de un crecimiento futuro. La segunda de las clavesestá en la actividad industrial que Idifarma desarrolla desde2016 y que se consolidará plenamente en 2018. Hay quedestacar que se trata de una actividad que cuenta con doscaracterísticas que la hacen diferencial y especialmente valo-rada por nuestros clientes actuales y futuros: productos conaltas exigencias de contención (citotóxicos) y de bajademanda (capacidades productivas acotadas).

¿Cuáles son los objetivos que se plantean amedio plazo?

Los objetivos en el medio plazo son la consolidación dela actividad industrial de forma que se convierta en actividadnuclear de Idifarma; la ampliación de esa oferta industrial anuevas formas farmacéuticas y nuevas propuestas tecnoló-gicas y el crecimiento de nuestra presencia internacional,considerando como objetivo fundamental nuestra participa-ción en el mercado de EE.UU. Todo ello sin olvidar quenuestra actividad de desarrollo farmacéutico, en la que seincluye un fuerte componente de I+D tecnológico, es unaexcelente plataforma sobre la que construir relaciones pro-fundas y de largo plazo con nuestros clientes.

ENTREVISTA

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Las enfermedades mentales son frecuen-tes en la población. En 2015, se calculaque 44 millones de personas en EE. UU.sufrían algún tipo de trastorno mental,

siendo la ansiedad y la depresión los más frecuen-tes. A pesar de ello, la enfermedad mental se asociaa estigma, lo que en ocasiones produce que lospacientes traten de ocultar su dolencia a su entornolaboral, social o familiar. En estudios previos, se havisto que el interés de la sociedad acerca de unaenfermedad influye de forma relevante en su consi-deración, aumentando la comprensión, empatía yapoyo a los pacientes que padecen la enfermedad.Además, también incrementa la sensibilidad socialfacilitando la recaudación de fondos e impulsando

la investigación en ese área. Por lo tanto, es impor-tante medir cuánto es el interés que muestra lasociedad por una determinada área de la salud. Losmedios de comunicación son muy influyentes ennuestra sociedad y juegan un papel fundamental enla generación de opinión.

Internet y las redes sociales han cambiado sus-tancialmente la forma de interactuar y difundir lainformación. Cada vez son más las personas querecurren a redes sociales e internet en busca deinformación médica, apoyo o comprensión. Unejemplo es Twitter, una red social que se creó en2006, y que ha crecido rápidamente hasta contarcon más de trescientos millones de usuarios en2017.

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El doctor Miguel Alvarez-Mon, especialista en Psiquiatría que trabaja en la ClínicaUniversitaria de Navarra, en Pamplona, es el autor principal de un elegante trabajo

sobre qué dicen los medios de comunicación de Estados Unidos de lasenfermedades psiquiátricas en Twitter, comparado con otras enfermedades como el

cáncer y la diabetes, entre otras. Sobre este trabajo, publicado en “Journal ofMedical Internet Research”, el doctor Alvarez de Mon ha escrito el siguiente

artículo para BIOTECH MAGAZINE

TEXTO: DR. MIGUEL ALVAREZ DE MON

Twitter y enfermedadespsiquiátricas

MEDICINA PERSONALIZADA

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En nuestro estudio hemos querido medir cuál esel interés que tiene la población y los medios decomunicación por las enfermedades psiquiátricas.Para ello, hemos seleccionado quince de los mediosde comunicación de información general más influ-yentes de EE. UU., y de los que más seguidores tie-nen en Twitter, y hemos analizado cuántos tweetshan emitido desde sus cuentas de Twitter relaciona-dos con enfermedades psiquiátricas durante la pri-mera década de vida de Twitter: desde enero de2007 hasta diciembre de 2016. Hemos comparadolos tweets de contenido psiquiátrico con tweetsreferentes a alguno de los cánceres más mortales(mama, próstata, pulmón, colon-rectal), a las prin-cipales causas de enfermedad degenerativa(Parkinson, Alzheimer), diabetes, EPOC, ictus yVIH. También hemos analizado cuántos retweets hagenerado cada tweet, como indicador del interésmostrado por los usuarios de Twitter.

Hemos obtenido una base de datos con 13,119tweets y 1,030,974 retweets referentes a enferme-dades psiquiátricas, y 5,998 tweets y 424,813 retwe-ets referentes a las enfermedades seleccionadascomo control. El número de retweets que ha gene-rado cada enfermedad está condicionado por elnúmero de tweets. Tanto en el grupo de las enfer-medades psiquiátricas como en el grupo de lasenfermedades control la mitad de los tweets hacíareferían a dos entidades: suicidio y disforia de géne-ro en el grupo psiquiátrico y cáncer de mama y VIHen el grupo control. Hemos observado que el volu-men de tweets que genera cada entidad clínica notiene relación ni con su prevalencia ni con la morbi-lidad ni mortalidad que produce. Ejemplo de estadiscordancia son la esquizofrenia y el trastornobipolar, que a pesar de su frecuencia y gravedad,únicamente han sido protagonistas del 1,33% y0,63% del total de tweets psiquiátricos respectiva-mente; sin embargo, la disforia de género ha sidoresponsable del 20% de los tweets referentes aenfermedades psiquiátrica, un porcentaje muy ale-jado de su prevalencia que varía según los estudios,pero se calcula en menos del 0,5% de la población.Este mismo fenómeno ocurre también en el grupocontrol. Las enfermedades psiquiátricas tambiénhan generado más retweets que las enfermedadescontrol. El índice retweet/tweet, es decir, las proba-blidades de que un tweet sea retweeteado, es signi-ficativamente mayor en el grupo de las enfermeda-des psiquiátricas con una OR=1,11 respecto al grupocontrol. Este ratio no es igual entre todas las enfer-medades, en ambos grupos se encuentran diferen-cias. Los tweets psiquiátricos que más interés hangenerado hacen referencia a disforia de género,autismo o ansiedad. En el grupo control los tweetsque más retweets han generado son los referentes ala enfermedad de Parkinson. Resulta curioso que ladiferencia en el número de tweets y retweets gene-rados por las enfermedades psiquiátricas respecto a

las enfermedades control, se ha incrementado pro-gresivamente a lo largo de estos primeros diez añosde Twitter, a favor de las enfermedades psiquiátri-cas. También hemos querido estudiar si existe unpatrón mensual en la distribución de tweets o ret-weets, para lo cual hemos agrupado los tweets y ret-weets por meses. La enfermedad con un patrónmensual más definido ha sido el cáncer de mamacon un aumento claro de los tweets y retweets enoctubre, coincidiendo con su mes de sensibiliza-ción, lo cual se puede considerar como un éxito delas campañas referentes al cáncer de mama. Twitterse hace eco de las múltiples iniciativas dirigidas aapoyar a las personas (y sus familiares) afectadaspor cáncer de mama.

A pesar de que el número de retweets que ha gene-rado cada enfermedad está condicionado por el núme-ro de tweets que han emitido los medios de comunica-ción respecto a cada enfermedad, también estámodulado por otros factores. Múltiples factores puedenexplicar porqué algunas enfermedades suscitan másinterés que otras en Twitter. Primero, la anonimidadque permite Twitter puede favorecer la expresión depersonas que se sienten estigmatizadas o que tienendificultades de socialización y comunicación. Además,este tipo de personas pueden encontrar en Twitter ungrupo de apoyo, empatía y comprensión. Segundo,Twitter es más utilizada por personas jóvenes y de edadmedia, lo que puede reflejar que la postura de la socie-dad respecto a las enfermedades psiquiátricas estécambiando, y que las nuevas generaciones estén másinteresadas y se muestren más libres de hablar sobrepsiquiatría. Tercero, está descrito en estudios previosque las personas con problemas psiquiátricos usan máslas redes sociales que el resto de la población. Además,algunas noticias psiquiátricas se hacen virales y ocupanlas portadas de los medios de comunicación con facili-dad, como pueden ser la disforia de género o el suici-dio.

A pesar de que la validez de Twitter como reflejode la sociedad es cuestionable y que los intereses delos medios de comunicación no representan necesa-riamente los intereses de la sociedad, este estudioaporta información útil, y demuestra que las enfer-medades psiquiátricas interesan a la sociedad.Twitter se puede convertir en una plataforma dondese pueda hacer promoción de la salud, mediante ladifusión de información veraz y clínicamente rele-vante.

Bibliografía:

Alvarez-Mon MA, Asunsolo del Barco A, Lahera G, Quintero J, FerreF, Pereira-Sanchez V, Ortuño F, Alvarez-Mon M Increasing Interest ofMass Communication Media and the General Public in the Distributionof Tweets About Mental Disorders: Observational Study J Med InternetRes 2018;20(5):e205

URL: www.jmir.org/2018/5/e205/doi:10.2196/jmir.9582

Comparados con cigarrillos tradicionales

Con los dispositivos “Heat, notBurn” se logran niveles másbajos de sustancias nocivas

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TEXTO Y FOTOS: JMF-R

Un equipo multidisciplinar de investigado-res alemanes del Instituto Federal para laEvaluación de Riesgos, dirigidos por NajdaMallock, concluyen en “Archives of

Toxicology” que los dispositivos para fumar HNB(heat, not burn) contienen niveles más bajos de com-ponentes nocivos y potencialmente nocivos compa-rados con los cigarrillos convencionales. En estosingenios de “con calor, sin combustión” los investi-gadores germanos analizaron distintas sustanciascomo nicotina, agua, aldehídos y otros compuestosorgánicos volátiles que contiene el aerosol generadopor estos dispositivos. Este estudio muestra que laliberación de nicotina es comparable a los cigarrillospero los niveles de aldehídos están considerable-mente reducidos (entre un 80 y un 95 por ciento) ylos compuestos orgánicos volátiles disminuyen entreun 97 y un 99 por ciento.

Por su indudable interés, publicamos a continua-ción el texto de este artículo:Los consumidores de cigarrillos combustibles están

expuestos a diferentes sustancias relevantes desde elpunto de vista toxicológico que se asocian a efectosnegativos para la salud. Los recientemente desarro-llados dispositivos "con calor, sin combustión"(HNB, del inglés heat not burn) contienen nivelesmás bajos de componentes nocivos y potencialmentenocivos (HPHC, del inglés Harmful and PotentiallyHarmful Constituents) en sus emisiones en compa-ración con los cigarrillos de tabaco. No obstante,para desarrollar estrategias de evaluación del riesgotoxicológico, es necesario llevar a cabo más estudiosindependientes y normalizados en los que se abordela reducción de HPHC. Para ello, se generaron emisiones con un productoHNB disponible en el mercado siguiendo el régimende consumo intensivo de Health Canada y se analizóla fase particulada total (TPM), la nicotina, el agua,los aldehídos y otros compuestos orgánicos volátiles(COV), que son los principales contribuyentes alriesgo para la salud. El estudio muestra que la libe-ración de nicotina es comparable a los cigarrillos

combustibles habituales, y se observan niveles con-siderablemente reducidos de aldehídos (aproxima-damente 80-95 %) y COV (aproximadamente 97-99 %). Se observó que las emisiones de TPM y nicotina noeran uniformes a lo largo del proceso de fumado.Nuestro estudio confirma que los niveles de losprincipales carcinógenos son considerablementereducidos en las emisiones de los productos HNBanalizados en comparación con los cigarrillos detabaco convencional, y que el control de estas emi-siones con el uso de procedimientos en máquinasde fumar normalizadas genera datos fiables yreproducibles que proporcionan una base útil a lahora de evaluar la exposición y los riesgos para lasalud en humanos. Palabras clave Con calor, sin combustión · Químicadel humo · Nicotina · Productos de tabaco distintosde los cigarrillos · Carcinógenos Abreviaturas CMCT Convenio Marco de la OMS para el Controldel Tabaco FDA Food and DrugAdministrationHNB Con calor, sincombustiónHPHC Componentes nocivos y poten-cialmente nocivos ISO Organización Internacional para laNormalización CSEN Condensado seco exento denicotinaTHS2.2 Tobacco Heating System 2.2TPMFase particulada total COV Compuestos orgánicos volátiles OMSOrganización Mundial de la Salud Hoy en día, el consumo de tabaco sigue siendo unode los mayores riesgos inmediatos para la salud yfue el responsable de más de una de cada diezmuertes en el año 2015 (GBD 2015 TobaccoCollaborators 2017). Como consecuencia, en losúltimos años el control del tabaco se ha reforzadocon múltiples medidas impulsadas, en parte, porla implementación del Convenio Marco de la OMSpara el Control del Tabaco (CMCT) (OrganizaciónMundial de la Salud 2018). Una de las estrategiasde las tabacaleras para adaptarse a la crecientepresión pública y política sobre la aplicación demás restricciones es el desarrollo de productos conun riesgo modificado o productos alternativos altabaco que se supone que presentan un riesgomenor. Estas afirmaciones suelen basarse en nive-les reducidos de sustancias tóxicas en las emisio-nes, aunque estos datos no pueden traducirsedirectamente en una reducción del riesgo para lasalud. En particular, la OMS (OrganizaciónMundial de la Salud 2014) también propuso estra-tegias de reducción de las sustancias tóxicas,abriendo así el debate sobre la viabilidad de losbeneficios tanto para las poblaciones de fumado-res como para los fumadores individuales. En principio, los cigarrillos convencionales sonproductos con una alta complejidad. Un cigarrillo en combustiónpuede considerarse como una conexión de siste-

mas de combustión endotérmica y exotérmica(Baker et al. 2004), e incluso tratarse de algo máscomplejo, ya que existen múltiples mecanismosque afectan a la generación del humo (Muramatsu2005). Los componentes del humo se generan enfunción de un gradiente de temperatura depen-diendo de la combustión exotérmica en la puntaen combustión. Durante las caladas, la temperatu-ra puede alcanzar los 950 °C. Ahora bien, la mayo-ría de los compuestos se forman en reaccionesendotérmicas en la zona adyacente de pirólisis-destilación, donde la temperatura disminuyeaproximadamente de 600 a 200 °C (Baker et al.2004). El humo de los cigarrillos está formado porunos 4800 compuestos (Rodgman y Green 2003);en el año 2000 había identificados 69 carcinóge-nos (Hoffmann et al. 2001), que se actualizaron a98 componentes peligrosos en 2011 (Talhout et al.2011). Fowles y Dybing propusieron un abordajede priorización de los componentes del humo deltabaco mediante la aplicación de métodos de eva-luación del riesgo toxicológico. Los investigadoresidentificaron que el 1,3-butadieno y otras sustan-cias como el acetaldehído eran los principales con-tribuyentes al riesgo de cáncer, con lo que sugirie-ron que los esfuerzos por reducir el efecto nocivo debían cen-trarse especialmente en los compuestos orgánicosvolátiles (Fowles y Dybing 2003). Los intentos de reducir la toxicidad del humo deltabaco se remontan a los años 60. Las estrategiasiniciales pretendían reducir compuestos específi-cos con efectos ambiguos sobre los niveles de sus-

Nuevo estudio,publicado en“Archives ofToxicology”,

por científicosdel Instituto

Federal para laEvaluación de

Riesgos51

tancias tóxicas globales (Baker et al. 2004). Otrasestrategias para reducir los niveles de sustanciastóxicas incluyeron los filtros en la punta, la perfora-ción del filtro, además de características técnicascomo la porosidad del papel del cigarrillo y el pro-cesamiento del tabaco (Hoffmann et al. 2001).Aunque el contenido en nicotina y alquitrán se hareducido en más del 60 % desde los años 50, estatendencia no puede asociarse a una disminución delas tasas de mortalidad entre los fumadores.Asimismo, la proliferación de los cigarrillos light seconvirtió en un asunto controvertido. Pese al menorcontenido en alquitrán y nicotina, si se tienen encuenta la intensidad del fumado y los perfiles de losfumadores de largo recorrido, se observa que laexposición a sustancias tóxicas es incluso mayor(Hoffmann et al. 2001). Otros medios para reducirla toxicidad del humo del tabaco son limitados, yaque, en los cigarrillos convencionales no puede evitarse lacombustión ni, en consecuencia, la pirólisis y ladestilación. Teniendo en cuenta que los componen-tes más peligrosos del humo del tabaco se forman auna temperatura de entre 200 y 700 °C, una tempe-ratura más baja puede limitar la formación de com-puestos nocivos. Si bien los primeros dispositivos"con calor, sin combustión" (HNB, heat not burn)no se ganaron la aceptación del consumidor (Caputi2016), estos sistemas tienen ciertas ventajas en tér-minos de reducción de sustancias tóxicas en compa-ración con los cigarrillos convencionales (Henkler yLuch 2015). En primer lugar, a diferencia de los cigarrillos light,la reducción del alquitrán y las sustancias tóxicasasociadas no está necesariamente relacionada conniveles más bajos de nicotina. Por tanto, es impro-bable que se aumente el consumo con el objetivo decompensar un aporte insuficiente de nicotina. Ensegundo lugar, informes previos indican que en losdispositivos HNB desarrollados recientemente pue-den alcanzarse niveles más bajos de los carcinóge-nos relevantes. Actualmente, hay un nuevo produc-to de calentamiento de tabaco denominado"Tobacco Heating System 2.2" (THS2.2) que secomercializa en más de veinte países y cuyo fabricante afirma que la emisión de compo-nentes nocivos y potencialmente nocivos (HPHC,harmful and potentially harmful constituents) se hareducido en un 90 % en comparación con el cigarri-llo 3R4F de referencia. Es importante señalar quese notificó una reducción demásdel95%enloqueres-pectaa los principales carcinógenos, incluido elbenceno y el 1,3-butadieno, al generar emisionesutilizando el régimen de consumo intensivo deHealth Canada (Schaller et al. 2016). Desde el punto de vista de la evaluación del riesgo,es esencial comprobar los niveles de sustanciastóxicas (incluida la nicotina) que pueden alcanzarsede manera fiable en los productos de tabaco nuevoso modificados. Hay que aclarar si los procedimien-

tos normalizados en máquinas de fumar y los méto-dos analíticos normalizados producen datos repro-ducibles que pueden utilizarse para comparar dis-positivos y definir un estándar que debe cumplirse,siempre que las reducciones se reconozcan comorelevantes. Esto también es un requisito previoimportante para abordar el problema de los riesgossanitarios presuntamente modificados o para pro-porcionar una evaluación del riesgo diferenciada enfunción de las características y especificaciones delproducto. No obstante, las investigaciones indepen-dientes son escasas y se requieren con carácterurgente. Por este motivo, hemos analizado lacorriente principal del humo emitido por los pro-ductos THS2.2 utilizando diferentes variantes decartucho de tabaco disponibles en el mercado. Esteestudio se centró, en particular, en el grupo de com-puestos orgánicos volátiles y aldehídos carcinóge-nos de conformidad con el marco de priorizaciónpropuesto por Fowles y Dybing (2003). Los datosadquiridos aportan una base importante para abor-dar los riesgos sanitarios y los beneficios potencia-les en términos de una exposición potencialmentereducida a los componentes toxicológicamente rele-vantes. Se analizaron cuatro dispositivos de calentamientode tabaco y dos variantes de cartucho de tabacodiferentes con una máquina de fumar LM4E(Borgwaldt, Hamburgo, Alemania) siguiendo elrégimen de consumo intensivo de Health Canada(Health Canada 2000). En el Material complemen-tario encontrará una descripción detallada del pro-cedimiento analítico. En la Tabla 1 se incluye unresumen de los niveles de analitos medidos en lasemisiones de ambas variantes de cartucho de taba-co. Se agruparon los valores obtenidos con todos losdispositivos utilizados y se compararon nuestros resultados de emisión con los niveles de la corrien-te principal del humo de diferentes cigarrillos com-bustibles, incluidos cigarrillos con bajo y alto conte-nido en alquitrán, cigarrillos "slim" o delgados, ycigarrillos de referencia, publicados por Counts etal. (2005). Expusimos las emisiones más bajas yaltas por analito que podían originarse en las dife-rentes marcas y calculamos las reducciones corres-pondientes de nuestros resultados en forma de pro-medios de las variantes de ambos cartuchos detabaco. Los niveles de nicotina en este estudio fue-ron más bajos en comparación con los datos pro-porcionados por el fabricante (Schaller et al. 2016)y también fueron más bajos, aunque estuvierondentro del intervalo, en comparación con los ciga-rrillos convencionales (Counts et al. 2005). La faseparticulada total (TPM) fue comparable a los resul-tados del fabricante y estuvo por encima de losvalores de TPM de algunos cigarrillos combustibles.Con una reducción del 80-96 %, las emisiones delos compuestos de carbonilo formaldehído, acetal-dehído, acroleína y crotonaldehído fueron conside-rablemente menores en comparación con los ciga-

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rrillos combustibles (Tabla 1) y comparables a lasemisiones publicadas observadas por el fabricante(Schaller et al. 2016). De manera similar a los com-puestos de carbonilo, las emisiones de los compues-tos volátiles y semivolátiles benceno, 1,3-butadieno,isopreno, estireno y tolueno fueron, con una reduc-ción del 97 hasta el 99 %, considerablemente meno-res en comparación con los cigarrillos combustibles(Tabla 1). De nuevo, el intervalo de valores halladoes similar a los datos del fabricante (Schaller et al.2016). Para abordar la uniformidad de la liberaciónde nicotina y TPM durante el procedimiento defumado, las 12 caladas del protocolo de fumado sedividieron en cuatro intervalos de tres caladas cadauno y se analizaron por separado. Se demostró quela liberación de nicotina y TPM no era uniforme, yse observaron emisiones más bajas al inicio.Consulte la información detallada en el Materialcomplementario. Para una evaluación en profundidad de los riesgospara la salud y los supuestos beneficios, es necesa-rio llevar a cabo estudios independientes en dife-rentes laboratorios. Asimismo, nuestra intenciónno era únicamente reevaluar las emisiones deHPHC y compararlas con otros estudios, sino quetambién se pretendía utilizar los métodos normali-zados utilizados por los órganos de vigilancia yestablecerlos para esta aplicación en concreto. Se espera que en elfuturo aparezcan más productos HNB de diferentesfabricantes en un mercado más amplio, que decla-ren niveles reducidos de sustancias tóxicas. Portanto, los órganos de vigilancia necesitarán méto-dos normalizados para análisis de rutina de produc-tos HNB a fin de comprobar las especificacionesdeclaradas y proteger a los consumidores ante posi-ble información engañosa. En este estudio, se aplicaron métodos basados ennormas internacionales para investigar las emisio-nes de un nuevo producto HNB. Para ello, se utilizóuna máquina de fumar lineal disponible en el mer-cado que, inicialmente, se había desarrollado paracigarrillos electrónicos. De esta forma, el procedi-miento puede transferirse fácilmente. Nuestrosdatos presentan una buena correlación con algunasinvestigaciones recientes. En el reciente estudio deLi et al. se analizó un conjunto de HPHC —incluidoslos aldehídos y los COV— en las emisiones delmismo producto HNB utilizando la norma ISO y elrégimen de consumo intensivo de Health Canada(Li et al. 2018). Los datos presentados en nuestroestudio respaldan sus hallazgos y conclusiones.Farsalinos et al. analizaron la liberación de nicotinaen el modelo anterior de HNB del mismo fabricante(Farsalinos et al. 2017). Los autores hallaron unamayor liberación de nicotina en comparación con elTHS2.2 comercializado actualmente y que se anali-za en el estudio que nos ocupa. En otro estudio en elque se utilizó un instrumento y una pauta de fuma-do personalizados se notificaron resultados simila-

res para los aldehídos, aunque no para la nicotina(Auer et al. 2017). Un reciente estudio de Bekki etal., en el que también se utilizó el modelo anteriorde HNB, se centró en nitrosaminas específicas deltabaco (Bekki et al. 2017). Los niveles determinadosde nicotina, TPM y agua son comparables a losnuestros. Otro grupo desarrolló un método basadoen la microextracción en fase sólida con espacio decabeza para la evaluación semicuantitativa de COVemitidos por productos HNB (Savareear et al.2017). La cuestión de la reducción de sustanciastóxicas es compleja, puesto que estos cálculosdependen del producto de referencia. Es importan-te señalar que nuestros datos confirman los valoresabsolutos de determinadas sustancias tóxicas en lasemisiones del HNB analizado que están en conso-nancia con los datos publicados por el fabricante(Schaller et al. 2016). Además, nuestro estudio tam-bién está en línea con el documento informativo delComité Asesor Científico de Productos de Tabaco (TPSAC)de la FDA estadounidense publicado actualmente(Food and Drug Administration 2018). Otro punto interesante a destacar fue que las emi-siones de partículas y nicotina no fueron uniformesdurante el procedimiento de fumado. A diferenciade los cigarrillos electrónicos, en la Unión Europeano hay una regulación sobre la uniformidad de laliberación de nicotina en los cigarrillos convencio-nales. Si bien los productos HNB tampoco estánregulados en términos de uniformidad de liberaciónde nicotina, la liberación variable observada puedeafectar a la satisfacción del consumidor, a los nive-les de nicotina en sangre y a las adaptaciones delcomportamiento tabáquico, por lo que se requierenmás investigaciones en el futuro. En nuestro estudio hallamos niveles comparativa-mente elevados de alquitrán. Para los cigarrillosconvencionales, el "alquitrán" se define como lafase particulada separada de la nicotina y el agua(ISO 4387:2000), con un límite de 10 mg de alqui-trán por cigarrillo según lo establecido en el régi-men de consumo de la norma ISO (ISO 3308:2012)de conformidad con los reglamentos europeos (EU2014). Otro dato importante es que el contenido enagua en el humo del producto HNB es alto en com-paración con los cigarrillos convencionales, lo queafecta al cálculo del CSEN en mayor medida que enlos cigarrillos convencionales. El fabricante aplicóuna configuración instrumental especial para evitarla pérdida de agua (Ghosh y Jeannet 2014). Esteequipo especial no está normalizado ni es aplicablepor los órganos de vigilancia. Por tanto, decidimosutilizar el método de extracción y titulación que yase aplica en el análisis rutinario. Aunque el valor de CSEN para los productos HNBpuede calcularse formalmente del mismo modo quepara los cigarrillos convencionales, las comparacio-nes directas pueden llevar a conclusiones erróneas.La TPM de los cigarrillos normales, que se definen

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como la parte que queda atrapada en el filtro (ISO4387:2000), contiene sustancias tóxicas típicasque se ha confirmado que están considerablementereducidas en el producto HNB analizado. En cam-bio, la proporción de humectantes en el CSEN deproductos HNB es notablemente más elevada encomparación con los cigarrillos de tabaco conven-cionales. Es posible que los niveles altamente reducidos deHPHC en las emisiones del dispositivo HNB analizado reduzcan la exposición a sustancias tóxi-cas. No obstante, cabe señalar que los protocolosllevados a cabo en máquinas de fumar son métodosnormalizados diseñados para monitorizar emisio-nes fiables, pero no modelos exactos de exposiciónen humanos o comportamiento tabáquico. Se nece-sitan más estudios para abordar la magnitud de lareducción de la exposición. Sin embargo, las reduc-ciones de sustancias tóxicas relevantes del 80- 99% confirmadas en este documento son cuantiosas,lo que lleva a la cuestión relevante de la supuestareducción del riesgo para la salud. Tal como propo-nen Fowles y Dybing, hay que establecer modelosde evaluación del riesgo que puedan sacar prove-cho del marco de priorización de carcinógenos enel humo de los cigarrillos (2003). Los componentesde la corriente principal del humo se han prioriza-do a tenor de sus concentraciones y sus factores depotencial canceroso. En un estudio reciente sehicieron cálculos con un conjunto de datos deTHS2.2 y se concluyó, de manera provisional, queel potencial canceroso de los productos HNB eranmás de un 10 % más bajo que el de los cigarrillosconvencionales (Stephens 2018). Esto nos permiteconfirmar una reducción muy importante de losprincipales carcinógenos priorizados, como 1,3-butadieno, acetaldehído y benceno. En varios estudios se abordaron los menores ries-gos para la salud gracias a la reducción de la pro-ducción de humo de los cigarrillos de tabaco, y haymuchos datos disponibles (Inoue- Choi et al. 2018;Law et al. 1997; Pesch et al. 2012). Todavía no estáclaro si estos datos pueden aplicarse para generarun modelo de exposición reducida en relación conlos productos HNB. Aunque se espera que hayariesgos modificados para la salud, es difícil propor-cionar una estimación para ambas poblaciones ypara los fumadores individuales. Los productos HNB son una novedad en el merca-do y se espera que otros fabricantes lancen nuevasversiones en esta categoría de productos. Por con-siguiente, es esencial definir los criterios quedeben cumplir estos nuevos productos. La evalua-ción analítica del contenido en HPHC en lacorriente principal del humo puede ayudar a defi-nir estos estándares. Por lo que respecta a un aná-lisis de la relación riesgo/beneficio necesario paralos nuevos productos de tabaco en Europa(2014/40/EU) (EU 2014), las reducciones conside-rables de los niveles de sustancias tóxicas pueden

considerarse un beneficio discreto en comparacióncon el consumo de cigarrillos combustibles, inclusoteniendo en cuenta que todavía están por explorarlas consecuencias potenciales para la salud humana. Esto está enconsonancia con los abordajes previos para loscigarrillos convencionales propuestos por la OMS(Organización Mundial de la Salud 2014). Nuestra propuesta es que, para confirmar un bene-ficio en el contexto de la evaluación global del ries-go, los nuevos productos HNB deben demostrarniveles de HPHC comparables o menores en lasemisiones que el dispositivo analizado. Los valoresaplicables para los niveles de sustancias tóxicasdeben minimizarse continuamente y reevaluarsecuando estén disponibles productos y tecnologíasmejorados. Por el contrario, si solo muestran unapequeña disminución de los niveles de HPHC encomparación con los cigarrillos convencionales, seconsiderarán insuficientes. Además, también sedebe evaluar si otros niveles de sustancias de rele-vancia toxicológica son elevados, como ya se hahecho para el propilenglicol, glicerol, glicidol yacetol (Food and Drug Administration 2018). Asípues, deben realizarse más estudios; en primerlugar, deben publicarse más evaluaciones indepen-dientes sobre la emisión de sustancias tóxicas utili-zando métodos normalizados por los motivos quese han mencionado anteriormente; y, en segundolugar, debe investigarse si los productos HNB generan otras sustancias tóxicas y riesgospara la salud que se hayan pasado por alto hasta lafecha. Por último, más adelante será necesario eva-luar el impacto a largo plazo sobre la salud pública. Agradecimientos Agradecemos la excelente asis-tencia técnica de S. Nebe, B.-L. Ehrlich y A.Baumann, y los valiosos comentarios y sugerenciasde A. Midha sobre el manuscrito. Financiación Este estudio ha sido respaldado eco-nómicamente por financiación interna delInstituto Federal Alemán para la Evaluación deRiesgos (BfR) [SFP número de subvención: 1322-535]. Cumplimiento de las normas éticas Conflictos de intereses Los autores declaran que notienen conflictos de intereses.Libre acceso Esteartículo se distribuye bajo los términos de la licen-cia de reconocimiento 4.0 internacional CreativeCommons (http://creat Ivecommons .org/licenses/by/4.0/), que permite el uso, la distribución yla reproducción sin restricciones por cualquiermedio, siempre que se citen los autores y la fuenteoriginales, se proporcione un enlace a la licenciaCreative Commons y se indique si se han realizadocambios.

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