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BIOÉTICA NO UNIVERSO DA CIRURGIA BARIÁTRICA*

RESUMO

O artigo objetiva suscitar reflexões a respeito dos julgamentos afetos à bioética, em relação

às situações que ocorrem no universo da cirurgia bariátrica, assim como as posturas dos

pacientes, e da equipe multidisciplinar. Diversas posturas, que corriqueiramente são tomadas

por qualquer uma das partes em questão, são entendidas epistemologicamente (ou pela

teoria do conhecimento) como calcadas em critérios que possam estar relacionados com a

educação em saúde, história pessoal e todas as nuances que regem o comportamento

humano na sociedade contemporânea, acabando por compreender, na realidade, o objeto da

ética e da moral.

Palavras Chave: Bioética; Cirurgia Bariátrica

INTRODUÇÃO

Nos últimos vinte anos, é inegável a incidência do número de obesos no Brasil. E como

diversas fontes científicas podem atestar, acompanha-se a este aumento o número de co-

morbidades inerentes à obesidade: Hipertensão, diabetes tipo II, dislipidemias, cânceres e

depressão dentre outras. Mas, particularmente a Obesidade Mórbida, representa uma

situação limite no aspecto de co-morbidades, isto quer dizer, que se não houver uma

intervenção o óbito é certo. No ano passado, de acordo com a SBCBM – Sociedade Brasileira

de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, aproximadamente 25 mil cirurgias para redução de

estômago (modalidades de cirurgias bariátricas) foram realizadas no país, cerca de 2,7 mil

foram feitas pelo SUS, com um custo individual aproximado de R$ 20 mil.

Isto representa algum ônus para os cofres públicos, e como em qualquer outra situação das

atividades humanas, podemos crer que alguns deslizes éticos foram cometidos dentro deste

sistema. Mesmo sem pensar que alguns ajustes comportamentais poderiam resultar em um

aproveitamento mais eficaz do dinheiro, entendemos que debater bioeticamente este tema

nos leva ao fim proposto pela matéria.

DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE

O principal instrumento utilizado para diagnóstico epidemiológico de obesidade no Brasil é o

IMC – Índice de Massa Corporal. E a força deste instrumento está em ter sido divulgado pela

OMS – Organização Mundial da Saúde, em 1995. Existe um viés importante quando citamos

a incidência e prevalência da obesidade em nosso país, pois este índice não atesta na

realidade o quanto o indivíduo é obeso, e sim o quanto ele apresenta de massa corporal, ou

seja, o peso corporal. Em indivíduos onde o peso de gordura realmente está elevado, existe

concordância entre os riscos de morbidade e o IMC, mas em indivíduos que possuem peso

muscular elevado estes sinais não estarão presentes. Na realidade, o que caracteriza a

obesidade é o percentual de gordura que o indivíduo apresenta, podendo haver casos até em

que o IMC se apresente inferior ao proposto pela OMS, e o indivíduo demonstre percentuais

de gordura relativamente altos.

Se levarmos em consideração que a educação para a saúde é um dos pilares do

desenvolvimento de uma sociedade, encontraremos aí uma falha, pois até em encontros

científicos organizados por instituições que são referências no tema obesidade, profissionais

catedráticos não exercem o seu dever de divulgar esta faceta do diagnóstico da obesidade.

Mais do que isso, os órgãos normativos das profissões que agregam a equipe de trabalho em

cirurgia bariátrica e obesidade, permitem a divulgação indiscriminada do pseudo diagnóstico,

que pode levar à busca errônea da composição corporal (perda de peso) pela população.

Desta forma entendemos que se em uma farmácia a presença de uma balança não é

acompanhada de informação do que ela mede, existe falha do conselho de farmácia; se em

um determinado “suplemento” alimentar existe a nômina “perda de peso”, e não se faz

referência à discriminação deste peso, existe falha do conselho de nutrição; se um cirurgião

bariátrico refere-se somente a percentuais de “perda de peso” como parâmetros a serem

alcançados após cirurgia bariátrica, existe falha do conselho de medicina.

Alguns questionamentos podem ser levantados em relação ao exposto:

1. Será que a OMS realmente foi tão taxativa em relação ao diagnóstico da obesidade

relacionado ao IMC, ou houve interpretação e tradução inadequadas?

2. Será que os profissionais das equipes multidisciplinares, e seus respectivos conselhos

possuem conhecimento sobre este tema?

3. E, se possuem o conhecimento, quais os motivos que os levam a não repassar tal

informação?

A luz da ética fica difícil responder aos questionamentos relativos às condutas profissionais,

mas, conseguimos responder ao primeiro questionamento, demonstrando que realmente a

OMS não foi absurdamente direta, como divulgado em artigos, sites e livros brasileiros.

Conforme a página oficial da OMS, reproduzimos na íntegra:

“Table 1: The International Classification of adult underweight, overweight and obesity according to BMI

Classification BMI(kg/m2)Principal cut-off points Additional cut-off points

Underweight <18.50 <18.50Severe thinness <16.00 <16.00

Moderate thinness 16.00 - 16.99 16.00 - 16.99Mild thinness 17.00 - 18.49 17.00 - 18.49

Normal range 18.50 - 24.9918.50 - 22.9923.00 - 24.99

Overweight ≥25.00 ≥25.00

Pre-obese 25.00 - 29.9925.00 - 27.4927.50 - 29.99

Obese ≥30.00 ≥30.00

Obese class I 30.00 - 34-9930.00 - 32.4932.50 - 34.99

Obese class II 35.00 - 39.9935.00 - 37.4937.50 - 39.99

Obese class III ≥40.00 ≥40.00Source: Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.

BMI values are age-independent and the same for both sexes. However, BMI may not correspond to the same degree of fatness in different populations due, in part, to different body proportions. The health risks associated with increasing BMI are continuous and the interpretation of BMI gradings in relation to risk may differ for different populations.”

Traduzindo partes dos textos do arquivo original, verificamos que são feitas menções às

alterações de conteúdo de gordura em diferentes populações, e em diferentes partes do

corpo, ou seja, este referencial também deveria ser reiterado junto à informação da “Massa

Corporal”, para a nossa população, para que se compreendesse que não existe uma relação

direta entre Índice de Massa Corporal (Body Mass Index) e a obesidade, isto depende da

composição corporal.

PROTOCOLO DE INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA-GASTROPLASTIA

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Portaria nº 628, de 26 de abril de 2001 em

seu Anexo I, contempla o Protocolo Clínico, com as seguintes indicações:

1. Obesidade de grandes proporções, de duração superior a dois anos, com Índice de

Massa Corpórea (IMC) superior a 40kg/m² e resistente aos tratamentos

conservadores (dietoterapêuticos, psicoterapêuticos, medicamentosos, por exercícios

físicos) realizados continuamente há pelo menos dois anos.

2. Pacientes obesos, com IMC superior a 35kg/m², portadores de doença crônica

associada (diabetes, hipertensão, artropatias, hérnia de disco, apnéia do sono) cuja

situação clínica é agravada pelo quadro de obesidade.

3. A confirmação das indicações acima só deve ser feita após a exclusão de:

• Patologias endócrinas específicas;

• Transtorno mental, adição a drogas ou álcool, outros transtornos;

• Condições físico/clínicas que contra-indiquem cirurgias de grande porte

(cirrose hepática, cardiopatias, pneumopatias, insuficiência renal crônica e

outras).

O Conselho Federal de Medicina por meio da Resolução CFM Nº 1.766, de 13 de Maio de

2005, estabeleceu normas para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, considerando

as seguintes indicações:

1. Índice de massa corporal (IMC) igual ou maior que 40kg/m²;

2. IMC superior a 35kg/m² e com co-morbidades que tragam risco de vida e que se

tenham melhora com o tratamento da obesidade, como diabetes, apnéia do sono,

hipertensão arterial, dislipidemias, doença coronariana, osteo-artrite, entre outras;

3. Maiores de 18 anos;

4. Os idosos e os jovens entre 16 e 18 anos, podem ser operados em situações

especiais, após análise cuidadosa da relação risco/benefício;

5. Obesidade estável há, pelo menos, cinco anos;

6. Tratamento clínico prévio de, pelo menos, dois anos, sem eficácia;

7. Não dependência de drogas ilícitas ou álcool;

8. Ausência de quadros psicóticos ou demenciais, graves ou moderados;

9. O entendimento do paciente e familiares dos riscos e das mudanças de hábitos em

função da operação e da necessidade de acompanhamento pós-operatório

multiprofissional por toda a vida.

A ÉTICA NA CIRURGIA BARIÁTRICA

A ética da atuação profissional na cirurgia bariátrica não pode ser direcionada somente para

um ou outro profissional, mas sim, para toda a Equipe Multiprofissional, que de acordo com o

Anexo II da Portaria nº 628, de 26 de abril de 2001 do Ministério da Saúde (moldado como normas

para cadastramento dos Centros de Referência em Cirurgia Bariátrica) deve ser composta por:

endocrinologistas, nutricionistas, enfermeiros, anestesistas, intensivistas, fisioterapeutas,

professores de educação física, psicólogos e assistentes sociais. Além destes profissionais, deve

ter como responsável técnico, um médico-cirurgião com título de especialização em cirurgia

bariátrica, reconhecido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) ou

com título de cirurgião emitido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões ou com Residência Médica em

Cirurgia, reconhecida pelo MEC, com experiência profissional em cirurgia bariátrica. Assim, tais

profissionais antes de mais nada devem se reportar ao código de ética de suas respectivas

profissões.

Alguns princípios bioéticos são (ou devem ser) aplicados no universo da cirurgia bariátrica,

quando nos referimos diretamente da atuação dos profissionais para com os pacientes. Desta

forma, os princípios abaixo citados são bastante úteis na fase do desenvolvimento das

equipes multidisciplinares, por lidar com aspectos populacionais, como é característico da

bioética:

1. Princípio da Autonomia

2. Princípio da Não-maleficência (Primum Non Nocere);

3. Princípio da Beneficência;

4. Princípio da Eqüidade.

O primeiro princípio quer dizer que o paciente deve ter conhecimento dos riscos e benefícios

do procedimento cirúrgico e dos demais procedimentos oferecidos pela equipe

multidisciplinar, e tem a liberdade para aceitá-lo ou não, mesmo que a sua não aceitação

possa comprometer o seu futuro em relação à saúde.

O princípio da não-maleficência diz que tecnicamente as condutas da equipe não devem fazer

mal (conscientemente) ao paciente. Tal princípio já aparecia como referência no Código de

Hammurabi (1728 - 1686 aC), assim como o princípio da beneficência prega que os

procedimentos devam objetivar o bem. Da mesma forma, o princípio da equidade dita que

todas as “condutas bariátricas” devem ser oferecidas na ausência de qualquer tipo de

discriminação ao preconceito, e ofertadas a todos. Este princípio esbarra em uma dificuldade

ética pela própria razão de ser, já que muitos clientes são cerceados pela falta de recursos, e

desta forma a cirurgia bariátrica não está à disposição de todos.

Para o julgamento das posturas e atitudes dos pacientes-clientes, perante a cirurgia

bariátrica, observemos o texto abaixo, que foi publicado na Edição 10630 do “Diário de

Cuiaba” em 01 de junho de 2003, com o título - Obesos engordam mais para operar pelo

SUS:“Em busca do corpo perfeito ou de melhor aceitação social, jovens que estão acima do peso e que poderiam emagrecer fazendo uma reeducação alimentar, atividades físicas com acompanhamento especializado e outros tratamentos menos arriscados, estão fazendo a opção mais radical e perigosa. Muitos engordam 15 e até 20 quilos para obter autorização médica e fazer a cirurgia de redução de estômago pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por algum plano privado.

Alheia às preocupações médicas e da família, especialmente do parecer contrário emitido pela primeira endocrinologista consultada no SUS, a jovem J.L.S. agora corre atrás de outro profissional para obter a autorização.

Aos 20 anos, 1,70 metros de altura e 108 quilos, dos quais 9 ganhos com o objetivo de fazer a gastroplastia (operação de redução do estômago), a estudantes J.L.S. sonha com o peso ideal que, na visão dela, seriam 60 ou no máximo 65 quilos. Mas antes disso, ainda terá de engordar pelo menos 6 para chegar ao mínimo exigido para se fazer a gastroplastia.

J. contou que na última consulta médica estava com 33 de massa corporal, 7 abaixo do que se define como obesidade mórbida, que é de 40. No consultório, soube que teria de ser uma obesa mórbida para ganhar a operação pelo SUS. “Já me informei. Em Várzea Grande há médicos operando pelo SUS”, justificou. Agora ela se esforça para engordar.

Antes de se decidir pelo ganho de peso, a estudante diz ter conversado muito com um amigo que fez a cirurgia e já emagreceu 40 quilos. Descobriu, segundo ela, que é a solução para o seu problema. “Não suporto mais a idéia de fazer regime. Essa vida de não pode isso, não come aquilo e no final não ver resultados”, apelou ela.

Podemos imaginar uma série de motivos e razões que possam ter levado a personagem do

texto a tomar esta decisão (cada vez mais comum) no âmbito da cirurgia da obesidade

mórbida, levando em consideração uma série de aspectos relevantes à bioética. Mas, não

podemos deixar de levar em consideração que sua conduta pode estar adequada ao princípio

da autonomia, partindo do entendimento que existe realmente livre arbítrio por parte de sua

decisão, apesar do grande peso dos aspectos sociais sobre a mesma.

Se levarmos em consideração a falência educacional para a saúde, podemos imaginar que

pode ter havido falha ética por parte dos profissionais de saúde, conselhos e órgãos

governamentais de legislação sobre esta esfera, pois desta forma estariam permitindo falha

sobre o princípio da maleficência, já que a falta de conhecimento dos riscos envolvidos pelo

ato cirúrgico, pode levar o cliente a danos irreparáveis, ou no mínimo diminuição de sua

qualidade de vida, já que deverá acompanhar por toda a sua vida o seu pós-operatório. E,

referenciando o princípio da beneficência, este também estaria sendo violado.

Colocando em discussão que os profissionais responsáveis por esta formação educacional,

limitadora desta decisão pelo cliente, não agiram com imperícia, imprudência ou negligência,

nos remete ao pensamento de um déficit maior, oriundo de suas escolas de formação. Da

mesma forma, os corpos docentes destas escolas também estariam infringindo os mesmos

princípios bioéticos.

E se a personagem deste texto, consultasse um profissional médico da especialidade, não

possuindo as condições necessárias (conforme CFM e SUS) para a cirurgia, e pedisse

informações médicas para aumento de percentual de gordura, muitas vezes entendido como

aumento de peso? Por parte do profissional, o mais bioético seria fazer o educativo com a

cliente, informando todos os riscos e benefícios deste tipo de cirurgia, para aqueles que

possuem os pré-requisitos adequados. Se a cliente, usando de seu princípio de autonomia,

quiser continuar com o intento de receber a informação para engordar, o profissional médico

pode negar a oferecer este “tratamento”, também usando de seu princípio de autonomia.

Infelizmente, por interesses pecuniários, muitas cirurgias bariátricas são realizadas em

situações bem distantes do estabelecido pelo Ministério da Saúde e Conselho Federal de

Medicina, (mesmo sendo as bases do IMC produtoras de induções a erros em relação à

obesidade), e sem a existência de uma verdadeira equipe multidisciplinar. Da mesma forma

existem profissionais que orientam os clientes a um aumento de “peso” para que se enquadre

ao menos no critério do IMC, para submissão à cirurgia.

CONCLUSÃO

Uma vez confirmado que a obesidade é hoje um problema de saúde pública, para ajudar a

combater esta “epidemia”, realmente necessitamos possuir cada vez mais em nossas mentes

os princípios norteadores da bioética. Não se justifica uma atuação em determinada área da

ciência, a presença somente de interesses mercantilistas, totalmente desprovidos de atitudes

humanísticas. Sabemos que apesar de enfrentarmos um “mercado de trabalho” de cirurgia

bariátrica, estamos criando uma nova área para servir à saúde das pessoas e buscar realizar

honestamente nossa profissão. Não podemos esperar que o “sistema” queira resolver este

problema, pois eticamente nós somos o “sistema”, e também sofremos por ele. Se nos

nortearmos por princípios bioéticos, atingiremos um grau de liberdade com responsabilidade

que produzirá melhora em nossa vida e conseqüentemente na sociedade.

Acreditamos que fazemos parte da solução e também fazemos parte do problema. Devemos

então partir para a mudança, e promover a ética e a moral, no universo da cirurgia bariátrica e

em todos os relacionados às ciências humanas.

REFERÊNCIAS

BOPP, D.; LUCAS, R.W.C. Análise da Composição Corporal Através do Percentual de

Gordura Corporal e Índice de Massa Corporal - Um Estudo Comparativo na Avaliação da

Obesidade. In: VI Congresso Brasileiro de Cirurgia da Obesidade, 2004. Boletim Informativo

SBCB.

BOPP, D.; LUCAS, R.W.C. Método Strength Training Strategies (STS) de musculação

aplicada a pacientes submetidos a gastroplastia. In: vi Congresso Brasileiro de Cirurgia da

Obesidade, 2004. Boletim Informativo SBCB.

COSTA, S.I.F. Iniciação à Bioética. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 1998.

Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília (DF), 13 maio 2005. Seção 1, p.113.

Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, (DF), 27 abr. 2001. Seção 1, p. 77-9.

FILHO. I.J. Aspectos Legais e éticos da Cirurgia Bariátrica, Revista Hosp. Albert Einstein,

Supl 1: S125-S129 2006.

GARRIDO Jr., A.B. Cirurgia da Obesidade. São Paulo: Atheneu, 2004.

LUCAS, R.W.C. . Programa de Exercício Físico para o Operado Bariátrico. In: II Jornada do

Colégio Brasileiro de Cirurgiões; Capítulo do Paraná, 2006, Curitiba. SBCB, 2006.

(*) Ricardo Wallace das Chagas LucasCoordenador da Subcomissão das Especialidades Associadas/COESAS em Fisioterapia, da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica/SBCBM.

Jorge Olavo das Chagas LucasProfessor de Educação FísicaInstrutor Pleno em Musculação TerapêuticaUniWallace Rio de Janeiro

Denise Serpa BoppCoordenadora da Subcomissão das Especialidades Associadas/COESAS em Fisioterapia, da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica/SBCBM.