Biletul 1, 211. Tualeta primară a nou-născutului, îngrijirea pielii şi a bontului ombilical în sala de naştere şi postnatal.Metode de clemare a bontului ombelical1. Bande neelastice de suturare ( fire de mătasă sau bande de tifon): această metodă este strict temporală,după o oră bontul se contractă,micşorînduse în volum, pe cînd ligatura rămîne intactă şi vasele sînjerează - riscul hemoragiilor, infectării.2. Cea mai sigură metodă de clemare a bontului ombilical: banda de cauciuc.După clemarea cu ajutorul pensei Koher bontul ombilical se ligaturează cu o bandă de cauciuc.3. Clamă de plastic: această metodă este scumpă, nu se permite utilizarea repetată, provoacă infectarea prin fisurarea tecumentelor Reguli de prelucrare a cordonului dupa nastere:Pensarea se efectuează cu două pense sterile la distanţa de 10 cm de la cordonul ombilical şi alta la 2-3 cm de la inelul ombilical. Cordonul ombilical se secţionează cu foarfece sterile între cele două pense stabilite.Efectuaţi secţionarea cordonului ombilical nou-născutului pe burta mamei.Aproximativ la 3 cm de la bontul ombilical se fixează banda de cauciuc, se fixează cordonul ombilical cu două degete(mănuşi sterile) de la bandă şi se elimină sîngele din ombilic spre periferie aproximativ la 2 cm, apoi tăiaţi cordonul la cel puţin 1 cm de la banda de cauciuc, se usucă cu un tampon steril, se prelucrează cu un dezinfectant (de ex. Iodonat)Ingrijirea postnatala a bontului ombilical:La nou nascut sanatos:Menţinerea bontului deschis,curat şi uscat;Îndoirea scutecului mai jos de bontul cordului;La nou nascut bolnav in sectia RTI patologia nou nascutilor:Utilizarea antisepticilor, antibioticelor local numai în cazurile când copilul este izolat de mamă şi există pericolul infectării lui cu microorganisme intraspitaliceştiUlterior prelucraţi bontul ombilical cu sol. Kaliu permanganatis 5%Dupa nastere copilul este sters, incalzit, nu se efectueaza baia nou-nascutilor in maternitate.Dimineaţa efectuaţi toaleta tegumentelor şi mucoaselor a nou-născutul (ochii, gura, nasul, urechile, faţa  cu apă fiartă la temperatura camerei, precum plicile cutanate şi inghinale cu tampon de vată steril separat. Pe parcursul a 24 ore asistenta medicală urmăreşte starea nou-născutului: primele 6 ore – la fiecare oră, apoi  la necesitate, invită medicul neonatolog în caz de dificultăţi.

2.  Icter fiziologic neonatal şi conduita. Este o entitate benignă, tranzitorie, apare la nou –nascuti  după un interval liber de 2 – 3 zile lipsesc semnele clinice de alertă (hepato – splenomegalie), urmele sunt clare, testele funcţionale hepatice sunt normale; valorile Bi sunt de 70 – 100 mcm/l. Durata este de maximum 14 – 21 zile. Valorile bilirubineidepăşesc rar 250 mcm/l.Cauzele majorarii nivelului bilirubinei:Creşterea solicitării bilirubinice a celulelor hepatice: numărului de eritrocite duratei de viaţă a eritrocitelor circularea enterohepatică a bilirubinei dereglarea folosirii bilirubinei serice de către celulele hepatice lingandinei (Y-proteinei)

Legarea proteinelor Y şi Z de alţi anioni: deficitul relativ al captării hepatice (faza II)

Dereglarea conjugării bilirubinei: activitatea uridindifosfoglucoroniltransferaza micşorarea activităţii uridindifosfoglucozodehi

pdrogenazei1

Dupa identificarea unui nou-nascut icteric, se trec în revista istoricul matern si neonatal. Dupa ce se face un examen fizic complet, ceea ce urmeaza sunt investigatiile : grup sangvin al copilului,RH factor, nivel seric al bilirubinei (atât cea indirecta cât si cea directa), hemograma completa cu frotiu si alaturi de testul Coombs din sângele nou-nascutului de odată după naştere; test Coombs din sângele matern .Un sumar de urina si un test pentru substante reducatoare în urina trebuie facute doar daca se suspecteaza un sepsis, o infectie de tract urinar sau o galactozemie.

3. Asfixia perinatală la nou născuţi.Definiţia.Clasificarea clinică, paraclinică.Asfixia se defineste prin lipsa instalarii respiratiei spontane si eficiente in primele 60 de secunde dupa nastere, ca urmare a sistarii schimburilor placentare si pulmonare.Fiziopatologic ea este cosecinta injuriei hipoxic – ischemice.Hipoxia si ischemia survin concomitent.Hipoxia este consecinta insuficientei respiratorii, iar ischemia este consecinta bradicardiei si colapsului vascular.In cazul absentei imediate a respiratiei spontane a nou – nascutului se mai foloseste si termenul de depresie neonatala.(Termen sinonim cu apneea primara, care raspunde la stimulari si oxigen administrat in flux liber, fara manevre de resuscitare).Diagnostic diferential intre asfixie si depresia  nou - nascutului la nastere: la nou - nascutul depresat scorul Apgar scazut nu este insotit de alterarea gazelor sangvine.Etilogia asfixiei perinatale – este determinata de urmatorii factori:

Factori materni ce actioneaza in timpul travaliului:§ Contractii uterine puternice sau travaliu laborios care duc la bradicardie maxima asociata cu hipotensiune arteriala§ Decubit dorsal excesiv al parturientei (compresia venei cave inferioare prin uterul gravid)§Hipo - sau hipertensiunea arteriala§Anemie severa§Boli pulmonare§Anestezia generala (NO2)§Diabet, epilepsie

Factori fetali si placentari:§Compresiune mecanica a cordonului ombilical (prolabare)§ Circulatie utero – placentara deficitara (boli cardiace, preeclampsie, eclampsie)§Modificari ale circulatiei feto – placentare in timpul travaliului (pensarea cordonului ombilical, spasme ale vaselor ombilicale)§Reducerea suprafetei de difuziune in travaliu (dezlipire prematura de placenta)Terminologie asociata cu asfixia perinatala      Asfixia la nastere dupa AAP se defineste prin:Indice Apgar < 3 la 5 minutePh < 7 din cordo 141f51b nul ombilical (acidoza metabolica)simptomatologie neurologica patologica (hipotonie, convulsii, coma)disfunctie multiorganica

Factorii de riscDificit primar de surfactant:-prematuritate-sexul masculin-geamanul al II-lea-cezariana inainte de travaliu-diabet zaharat matern-abruptio placentae-rasa alba

-izoimunizarea RhDificiența secundara de surfactant:-asfixie perinatala acuta severa; -șoc-infecție pulmonara (ex. Pneumonie cauzata de streptococul B-hemolitic)-hemoragii pulmonare-pneumonie in urma SAM- ului-barotrauma /volumtrauma,toxicitatea O2-hernia diafragmala și hipoplazia pulmonara

2

4. Metoda kangoroo.Indicaţii,contraindicaţii,tehnica efectuării.Îngrijirea de tip Cangur“… contactul precoce, prelungit şi continuu (pe măsura posibilităţilor) piele la piele dintre o mamă (sau o persoană înlocuitoare) şi copilul ei cu greutatea mică la naştere, atât în spital, cât şi în caz de externare precoce (în funcţie de circumstanţe), până la cel puţin a 40-cea săptămână a vârstei gestaţionale după naştere, în condiţiile alăptării exclusive şi a supravegherii corespunzătoare

Îngrijirea mama-Cangur > mamaPunctele importante:Mama trebuie să fie dispusă să facă aceastaMama va avea nevoie de o familie şi comunitate susţinătoareEa trebuie să fie întotdeauna la dispoziţie pentru a presta îngrijirea solicitatăLa momentul externării starea sănătăţii ei trebuie să fie bunăEa trebuie să fie aproape de copil şi spital pentru a iniţia îngrijirea maternă de tip cangur atunci când copilul ei este pregătit

Cînd începem îngrijirea maternă tip Cangur?Copilul trebuie să fie capabil să respire sinestătătorCopilul nu trebuie să facă afecţiuni periculoase pentru viaţă sau malformaţii.Abilitatea de a coordona suptul şi deglutiţia nu este esenţială, alte metode de alimentare pot fi folosite până în momentul când copilul va putea fi alăptat.Îngrijirea maternă de tip Cangur poate fi iniţiată la naştere după examenul primar sau orice manevre de resuscitare neonatală.

Micşorarea riscului hipotermiei;Micşorarea riscului infecţiilor intercurente,intraspitaliceşti;Îmbunătăţirea dezvoltării psihomotorii;Copii dorm mai bine  ,nmai puţin plang,un adaus ponderal mai bun.

Biletul 2, 221. Metode profilactice neonatale.Profilaxia oftalmiei neonatorum,bolii hemoragice,tuberculozei.Oftalmia neonatorum-sulfat de Na 30%, unguent 1% tetraciclina si 0,5% eritromicina. Se recomanda totusi folosirea ung tetraciclini 1% care nu e daunator sau scump. Dezavantajul nitratului de argint-provoaca conjunctivitaBoala hemoragica- la 0,5% din n-n-deficit de vit K. Poate sa apara riscul de sangerari gastro-intestinale sau alte sangerari. Deaceea se recomanda profilaxia cu vit K. Se administreaza oral 2 doze cate 2 mg una in ziua I si alta in ziua VII sau doar o doza intramuscularProfilaxia TBC-vaccinarea BCG se afectueaza tuturor n-n m. mari de 4 zile cu greutate > 2500 si care nu sunt infectati. Imediat dupa injectare, la locul inocularii se formeaza papula de 6-8 mm care dispare in cateva min si in locul ei se form in 2-3 sapt un nodul acoperit de tegumente rosii si lucioase.

2. Cei 10 paşi pentru primirea titlului de "Spital - prieten al copilului".În 1989, OMS şi UNICEF au elaborat Declaraţia comună Protejarea,încurajarea şi susţinerea alăptării: rolul specific al serviciilor de maternitate”. Acest document descrie modul specific în care maternităţile pot promova alăptarea.Cei “Zece Paşi pentru o alăptare încununată de succes” sunt un rezumat al principalelor recomandări ale “Declaraţiei comune” şi reprezintă baza pentru “Iniţiativa Spitalul Prieten al Copilului”. Dacă o

3

maternitate doreşte să fie desemnată Spital Prieten al Copilului, ea trebuie să respecte şi să pună în aplicare toţi cei 10 paşi.1. Să aibă o politică scrisă privind alăptarea care să fie comunicată regulat întregului personal de îngrijire.2. Să instruiască întregul personal de îngrijire în scopul aplicării acestei politici.3. Să informeze toate gravidele despre avantajele alăptării şi aspectele practice ale alăptării.4. Să ajute mamele să înceapă alăptarea în primele cinci minute după naştere sau imediat ce mama îşi revine după anestezie (pentru naşterile prin cezariană cu anestezie generală).5. Să arate mamelor cum să alăpteze şi cum să menţină secreţia lactată chiar atunci când sunt despărţite de copiii lor.6. Să nu ofere nou-născuţilor alimente sau lichide, altele decât laptele matern, cu excepţia cazurilor cu indicaţie medicală.7. Să practice rooming-in-ul, care permite mamei şi copilului să rămână împreună 24 ore pe zi.8. Să încurajeze alăptarea la cererea copilului.9. Să nu ofere suzete sau tetine (biberon) copiilor care sug la sân.10. Să încurajeze constituirea grupurilor de sprijin pentru mame şi să orienteze mamele către aceste grupuri de sprijin la externarea din maternitate.În pachetul informativ pentru spitale este descrisă modalitatea de a introduce în practică cei Zece Paşi.

3. Apneea primară şi secundară.definiţia,clinica,conduita.Apnee-oprirea respir pe 20 sec.Bradicardia si cianoza apar după 20 sec de apnee.incidenta -25% din nn<2500 si 80%din nn<1000.Apnee-respir periodice,perioada de lipsa. a resp de 5-10sec urmate de perioada de respiratie t de 10-15sec.Apare la o perioada >24h nu se insoteste de bradicardie sau cianoza. Apnee centrală-absenta totala a vehicularii aerului si efortului respirator 2.factori aditionali- semne ale stabilitatii peretelui toracic si sistemului neuromuscular aferent peretelui toracic,oboseala diafragmatica,alterarea diferitelor nivele ale neurotransmitatorilor cerebrali. Apnee obstructiva-cauze-absenta fluxului aerian,continuarea efortului respirator, asociat cu blocajul cailor respiratorii 3.factori asociati-flexia gatului,malf congenitale faciale. Apnee mixta-cauza centrală precedata sau urmată de obstructia cailor respiratorii, combinatie între centrală si obstructiva.Cauze: infectii,af. respiratorii-hipoxia,aspiratia,obstructia cailor resp.sup.atelectazia,postextubatie,sdr detresei respiratorii,af ale SNC-convulsii,asfixii, hemoragii intracraniene,icter nuclear,medicamente-administrarea mamei de suflat de magneziu,analgezice,blocante antihipertensive b)administrarea nn de anticonvulsivante,prostaglandina E,narcotice,afectiuni metabolice,anemia,durerea,fracturi de clavicula,Coaste,Instabilitatea termică,reflux gastro-esofagian. Semne clinice:geamat,tahipnee,cianoza,schimbarea zgomotelor cardiace,auscultarea zg respiratorii,timpanism,TA majorata dacă este tamponada sau întoarcere venoasa,bradicardie. Diagnostic-renghenograma in 2 poziții-microcardie. Tratament-variază cu dimensiunile-prevenirea in reanimare-cofeina 10mg/kg corp-I doza,5mg/kg doza de susținere,diagnostic rapid,evaluarea rapida,stimularea tactila:pozitionarea pe burta,sonda oro-gastrica,15 pic de vanilina,pozitionarea in unghi cu capul ridicat,matrasuri,micsorarea temperaturii in incubator la limita minima a normei,tub de dren la prematuri,teofilina sau cofeina 0,2kg/corp,ventilatia asistata sub presiune cu concentratia micsorata de O2 pentru acumularea CO2 si stimularea centrului respirator

4. Factorii de risc pentru dezvoltarea sepsisului ante-intra –postnatali.Scorul riscului dezvoltării sepsisului.Antenatale-corioamnionita ;INMat; Perioada alichidiană mai mult de 18 ore;intranatale-Febra maternă intrapartum (>38°C/100.4°F); Lichid amniotic murdar,opalescent; Naştere prematură inexplcabilă;Infectia tractului genitourinar matern;Infecţii în anamneză;tachicardia fetală ;Meconium în lichidul amniotic; Colonizarea bacteriană a vaginului/ perineului;Postnatal- Complicaţii postnatale,/procedee invazive. Spălare pe mâini insuficientă de către personalul medical,părinţi!!!

4

  SCORULSCORUL 0 0 1 1 2 2

Durata perioadei Durata perioadei alichidienealichidiene

<< 12 12 12 - 24 12 - 24 >> 24 24

Temperatura corpuluiTemperatura corpului la mamăla mamă

36,6 – 37,236,6 – 37,2 37,3 – 37,8 37,3 – 37,8 >> 37,8 37,8

Aprecierea după Aprecierea după Apgar la minutul 5Apgar la minutul 5

8 – 10 8 – 10 5 – 7 5 – 7 << 5 5

Caracterul lichidului Caracterul lichidului amnioticamniotic

Curate Curate colorate cu colorate cu meconiu sau sângemeconiu sau sânge

purulente cu miros fetidpurulente cu miros fetid

Masa corpului Masa corpului copilului în gramecopilului în grame

>> 2500 2500 1500 - 2500 1500 - 2500 << 1500 1500

Aprecierea constă din două faze notată în sistemul de trei puncte: dacă 1 fază este egală cu 0 atunci nu e nevoe de apreciat a doua fază II fazaAspectul placentei Aspectul placentei 0 0

nu e chimbatnu e chimbat 1 1 opalescenţă opalescenţă

2purulentă 2purulentă

Cantitatea neutrofilelor în Cantitatea neutrofilelor în aspiratul gastricaspiratul gastric

0-50-5 6-156-15 neutrofilelor cu incluziuni bacteriene neutrofilelor cu incluziuni bacteriene

Temperatura corpului la Temperatura corpului la mamă mamă peste 1 – 2 ore după naşterepeste 1 – 2 ore după naştere

36,6- 37,236,6- 37,2 37,3- 37,837,3- 37,8

Cantitatea leucocitelor în Cantitatea leucocitelor în sângele mamei în ziua când asângele mamei în ziua când a născutnăscut

10000-1500010000-15000 15000-2000015000-20000

Analiza urinei mamei Analiza urinei mamei Starea copilului Starea copilului

SterilăSterilă satisfăcătoare satisfăcătoare

Bacterii sau leucocite Bacterii sau leucocite instabilă instabilă

Bacterii sau leucocite Bacterii sau leucocite Tulburări respiratorii Tulburări respiratorii

Biletul 3, 231. Adaptarea nou-născuţilor sănătoşi . Îngrijiri neonatale postpartum.Realizarea

contacul dintre prunc, mamă şi familie.Evaluaţi respiraţia. Majoritatea nou-născuţilor strigă şi respiră de sine stătător în primele 30 sec. după naştere.Dacă nou-născutul strigă şi respiră (cutia toracică se ridică nu mai rar de 30 sec. în minut), lăsaţi copilul cu mama, în caz contrat chemaţi în ajutor medicul neonatolog şi începeţi primii paşi de reanimare a nou-născutului.La sfîrşitul primei minute după naşterea copilului cînd se termină pulsaţia cordonului ombilical aplicaţi 2 pense Koher una la distanţa de 10 cm de la inelul ombilical, iar a doua cu 2 cm mai jos (faţă de copil) de prima.Cordonul ombilical dintre pense se secţionează cu foarfece steril.Arătaţi copilul mamei, atrageţi atenţia asupra sexului copilului, anomaliilor congenitale şi ora naşterii.Acoperiţi capul copilului cu o căciuliţă caldă şi picioarele cu ciorapi călduţi.Colectaţi sînge din cordonul ombilical din partea placentară pentru aprecierea incompatibilităţii după grupă, Rh-factor şi bilirubina serică la toate lăuzele cu O (I) grupă, Rh (+) şi celor cu Rh (-) de toate grupele.La sfîrşitul primei minute evaluaţi respiraţia, tonusul, culoarea tegumentelor şi activitatea motorie a nou-născutului după scorul Apgar.În cazul cînd evaluarea atinge 8 puncte, reevaluarea peste 5 min. nu se

5

desfăşoară. Efectuaţi secţionarea ombilicului nou-născutului pe burta mamei.Aproximativ la 3 cm de la bontul ombilical se fixează clama de o singură folosinţă, se fixează cordonul ombilical cu două degete de la clamă şi se elimină sîngele din ombilic spre periferie aproximativ la 2 cm, apoi tăiaţi cordonul la cel puţin 1 cm de la clamă, se usucă cu un tampon steril, se prelucrează cu Iodonat 1% (tata copilului poate fi încurajat să taie cordonul ombilical.)Înregistraţi datele despre naştere: data, ora, sexul în fişa medicală a nou-născutului. La necesitate aspiraţi mucozităţile din cavitatea bucală şi canalele nazale.Vernixul cazeoza de pe nou-născut nu se şterge.La 30 min. după naştere măsuraţi temperatura corpului nou-născutului şi înregistraţi datele în fişa medicală a nou-născutului. Efectuaţi orce procedură a nou-născutului la sînul mamei sau preventiv administraţi peroral Sucroză 24% - (0,5-1 ml) pentru prevenirea durerii – Sindrom doloric.

Efectuaţi profilaxia gonoblenoreii cu unguent de tetraciclină de 1 %, peste o oră de la naşterea copilului, după contactul vizual mamă şi copilul şi înregistraţi datele în fişa nou-născutului.Evaluaţi starea nou-născutului: - timp de 0-1 oră – la fiecare 15 min. - timp de 1-2 ore – la fiecare 30 min.• Consiliaţi lăuza privind alăptarea şi ajutaţi-o să aplice copilul la sîn la apariţia primelor semne de alimentaţie (copilul deschide gura, scoate limba, întoarce capul), de obicei în prima oră de viaţă şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a copilului. Efectuaţi inspecţia primară a nou-născutului la 2 ore după naştere pe masa de înfăşat sub o lampă radiantă şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului.Efectuaţi prelucrarea bontului ombilical, în caz că nu s-a efectuat pe burta mamei.Efectuaţi măsurările antropometrice (greutatea, lungimea, circumferinţa capului, toracelui) în prezenţa persoanei de suport peste 2 ore după naştere şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului, informaţi mama.Măsuraţi temperatura corpului nou-născutului peste 2 ore după naştere la transfer şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului.Scrieţi brăţara de identificare a nou-născutului: numele mamei, sexul copilului, data şi ora naşterii, înălţimea şi greutatea. Fixaţi braţara pe braţul copilului.Înainte de transferul din sala de naştere îmbrăcaţi nou-născutul cu hăinuţele încălzite în prealabil şi acoperiţil cu o plapumă caldă. Nu se înfaşă strîns!Consiliaţi lăuza în îngrijirea nou-născutului.Pregătiţi salonul pentru primirea lăuzei şi nou-născutului (pentru o singură persoană, în caz contrar să fie separate printr-o şirmă), să fie dezinfectat, spălat, aerisit, respectînd condiţiile hoteliere.Transferaţi mama şi nou-născutul în salonul post-partum, dacă starea lor e stabilă (metoda Kanguroo).În caz de necesitate oferiţi copilului obiecte de îngrijire de unică folosinţă şi lengerie curată.Respectaţi lanţul cald şi curat, precum şi cerinţele titlului “Spital prieten al copilului”.După 6 ore de viaţă se înlătură de pe capul nou-născutului rămăşiţele sanguinolente şi restul de vernix cazeoza şi aplicaţi banda de cauciuc la baza bontului ombilical.

2.Tehnica şi poziţiile de alăptare la nou născut în dependenţă de vîrsta gestaţională. Metodele de realizare ale alimentaţiei (parenterală,gavaj,săn şi alternative la săn). Referiri la poziţieAşezat bine, copilul prinde fără nici un efort, cu ajutorul buzelor, o parte din areolă.Gura copilului trebuie să fie larg deschisă, iar buzele – întoarse în exterior.Limba copilului trebuie să se afle în zona maxilarului inferior, astfel ca împreună cu el să facă o mişcare văluroasă de stoarcere a laptelui, prin comprimarea rezervelor de lapte contra palatului gurii.Limba trebuie să se vadă în spaţiul dintre buze şi sân.Copilul suge încet şi profund. Înghiţiturile lui pot fi văzute sau auzite.Ţinut prea aproape de mamă, copilul poate atinge sânul cu bărbia sau năsucul. Mama nu trebuie să-şi facă griji în privinţa respiraţiei copilului. Nasul copilului are o astfel de structură, care îi permite să respire anume dintr-o astfel de

6

poziţie. Doar în cazuri de excepţie, copilul va respira cu greu, începând să fie agitat din cauza imposibilităţii de aşi mişca liber capul: (de exemplu – copilul este blocat într-o anumită poziţie de către mâna mamei).Când copilul este bine poziţionat, laptele curge bine, iar alăptarea nu provoacă dureri.

CE Metode de alimentare pe cale orală SUNT?

Săptămâni, Greutatea Metode de vârsta de aproximativă alimentare pe gestaţie cale oralăÎnainte

de 30 Tub naso-gastric

30 – 32 Alimentare cu cană

32 + +/- 1300 g Alăptarea e posibilă

36 + +/- 1800 g Alăptarea este bine coordonată

3.Depresia cardio-respiratorie. Definiţia,conduita,tratamentul ??????

4. Boala hemolitică a nou născutului. Definiţia,criterii de diagnostic,profilaxie antenatală.BHNN-maladie conditionatabde conflictul imunologic cauzat de incopatibilitatea singelui fatului si al mamei in functie de antigenii eritrocitari. BHNN este inclusa in grupul icterelor dobindite de nou-nascuti si reprezinta producerea crescuta de bilirubina (cu preponderenta fractia indirecta).Simptome de baza: 1. Icter-apare in primele 5-10 h,dar poate fi si la nastere; 2. Anemia-gradul exprimarii coreleaza cu gravitatea evolutiei (Hb<150 g/l stare grava); 3. Hepatosplenomegalia-in caz de hemoliza grava se asociaza cu anasarca; 4. Anasarca fatului.Sindroame caracteristice: hipoproteinemia progresiva cu ascita si exudat pleural, detresa cardiorespiratorie cu dezvoltarea progresiva a edemului pulmonar, dereglarea circulatiei periferice, tulburarea ritmului cardiac, anemie grava, hipoglicemie secundara, acidoza.Laborator: reticulocitoza 10-40%, reactia Coombs + cu eritrocitele fatului, anemie, crestere in dinamica a bilirubinei indirecte (in caz de hepatita toxica-si a fractiei directe), monitorizarea nivelului glucozei.Fototerapia este bazata pe cresterea cantitatii de izomer bilirubinic tegumentar hidrosolubil, care nu necesita conjugare hepatica. Consta in expunerea la lumina fluorescenta cu lungimea de unda 450-460 nm. Efect-marirea excretiei bilirubinei din organism prin urina sau scaun, micsorarea toxicitatii bilirubinei indirecte si riscului de icter nuclear. In prize de 4-8h cu intrerupere 1-2h. Se poate practica o panfototerapie cu o durata de peste 12h pe zi (8h continuu si 3h pauza) la distanta lampa-copil 45cm si intensitate de 4microV/m2. Precautii: protejarea ochilor, buna hidratare, regim delactozat.Fiziopatologie:Actiunea primara a Ag-Rh asupra organismului are loc cel mai frecvent in timpul nasterii, avortului spontan sau medical, sau amniocentezei traumatice.Contact primar – sensibilizarea organismului matern la Ag D-rhezusContact secundar – sinteza Ac Ig G de catre organismul matern, ce traverseaza bariera hematoplacentara si prin intermediul reactiei de hipersensibilitate de tip II (citolitica) determina hemoliza.Formele clinice ale incompatibilitatii Rh:a) antenatale: avorturi tardive, moartea intrauterina fatuluib) neonatale:edematoasa – anasarca fetoplacentaraicterica – icterul grav neonatal Phanenstiellanemica – anemia grava CeklinComplicatiile BHHN:

- intoxicatia bilirubinica

7

- encefalopatia bilirubinica – icterul nuclear- pareze, plegii, si alte dereglari neurologice- sdr. hemoragic- sdr.edematos- anemie grava- afectiuni poliorganice- sdr. de bila groasa - dereglari metabolice

Exanguinotransfuzia se face cu singe de grupa 0 (I), Rh negativ pe cale ombilicala, prin cateter venos, o tehnica si o cantitatecorect indicata.Indicatii:1. Icter instalat dupa nastere si Bilirubina (Bi) in singele ombilical este 85 mcmol/l 2. Ritmul de crestere al Bi peste 8,5 mcmol/l/h3. Valoarea Bi nelegata de albumina (Bi intraeritrocitara) peste 8,0 mcmol/l4. Nn. cu Bi> 340 mcmol/l (indeoendent de virsta copillului)5. Anemie severa (hemoglobina < 150 g/l)6. Reticulocitoza > 10%7. Hematocritul < 0,58. reactia Coombs pozitiva Complicatiile exsanguinotransfuziei:A) Precoce (acute):- hipocalcemia ca rezultat a legării ionilor de calciu cu citratul- trombocitopenie, detrminată de agregarea trombocitelor în caz de folosire a sângelui citrat, sărac în trombocite- hiperkaliemie (оn volum neadecvat a sвngelui exfuzat)- hipoxemie (dacă este folosit sânge conservat, ce se păstrează - mai mult de 5-7 zile, care în rezultatul scăderii conţinutului de - 2,3-DPG se poate dezvolta defectul de aport insuficient al O2)B)Tardive:- anemie (cauze necunoscute)- dezvoltarea maladiei “transplant către recipient” ca cauză a nimerii limfocitelor donatoare la recipientul nou-născut imunocompromitent.

Biletul 4, 241.Îngrijirea nou născutului în perioada postnatală. Conduita cuplului copil-familiePregătiţi salonul de naştere, să fie dezinfectat, spălat şi aerisit.Salonul trebuie să fie pentru o singură persoană respectînd condiţiile hoteliere. Înainte de naştere verificaţi disponibilitatea şi funcţionarea echipamentelor şi instalaţiilor pentru îngrijirea nou-născutului.Introduceţi o sursă de căldură radiantă pentru încălzirea mesei de îngrijire a nou-năcutului.Menţineţi uşa închisă în sala de naşteri şi reduceţi la minim accesul altor persoane.Asiguraţi lanţul curat ce va reduce riscul infecţiei nosocomiale.Asiguraţi lanţul cald,menţineţi temperatura de 25 - 28°C, fără curenţi de aer cu scop de a reduce pericolul apariţiei hipotermiei la nou-născuţi.Puneţi un set de haine (plapumă, scutece de flanea, costum, ciorapi, căciuliţă preventiv spălate şi călcate) sub o sursă de căldură radiantă, pe masa de înfăşat a nou-născutului pentru menţinerea lanţului cald.Verificaţi grupa şi Rh – factor a mamei.Consiliaţi mama despre avantajele contactului piele la piele.Respectaţi protocoalele de spălare,dezinfectare pe miîni şi îmbrăcare a mănuşilor sterile.Încurajaţi persoana de suport sărespecte protocolul de spălare pe mîini.Imediat după naştere uscaţi copilul cu un scutec cald şi uscat, schimbaţi scutecele la necesitate, poziţionaţi copilul pe burta mamei şi acoperiţi-l cu o plapumă uscată şi caldă rămînînd în contact piele la piele timp de 2 ore. Lăudaţi mama şi persoana de suport pentru eforturile depuse şi felicitaţi-i cu naşterea copilului.Evaluaţi respiraţia. Majoritatea nou-născuţilor strigă şi respiră de sine stătător în primele 30 sec. după naştere.

8

Dacă nou-născutul strigă şi respiră (cutia toracică se ridică nu mai rar de 30 sec. în minut), lăsaţi copilul cu mama, în caz contrat chemaţi în ajutor medicul neonatolog şi începeţi primii paşi de reanimare a nou-născutului.La sfîrşitul primei minute după naşterea copilului cînd se termină pulsaţia cordonului ombilical aplicaţi 2 pense Koher una la distanţa de 10 cm de la inelul ombilical, iar a doua cu 2 cm mai jos (faţă de copil) de prima. Cordonul ombilical dintre pense se secţionează cu foarfece steril.Arătaţi copilul mamei, atrageţi atenţia asupra sexului copilului, anomaliilor congenitale şi ora naşterii.Acoperiţi capul copilului cu o căciuliţă caldă şi picioarele cu ciorapi călduţi.Colectaţi sînge din cordonul ombilical din partea placentară pentru aprecierea incompatibilităţii după grupă, Rh-factor şi bilirubina serică la toate lăuzele cu O (I) grupă, Rh (+) şi celor cu Rh (-) de toate grupele. La sfîrşitul primei minute evaluaţi respiraţia, tonusul, culoarea tegumentelor şi activitatea motorie a nou-născutului după scorul Apgar.În cazul cînd evaluarea atinge 8 puncte, reevaluarea peste 5 min. nu se desfăşoară. Efectuaţi secţionarea ombilicului nou-născutului pe burta mamei.Aproximativ la 3 cm de la bontul ombilical se fixează clama de o singură folosinţă, se fixează cordonul ombilical cu două degete de la clamă şi se elimină sîngele din ombilic spre periferie aproximativ la 2 cm, apoi tăiaţi cordonul la cel puţin 1 cm de la clamă, se usucă cu un tampon steril, se prelucrează cu Iodonat 1% (tata copilului poate fi încurajat să taie cordonul ombilical.)Înregistraţi datele despre naştere: data, ora, sexul în fişa medicală a nou-născutului. La necesitate aspiraţi mucozităţile din cavitatea bucală şi canalele nazale.Vernixul cazeoza de pe nou-născut nu se şterge.La 30 min. după naştere măsuraţi temperatura corpului nou-născutului şi înregistraţi datele în fişa medicală a nou-născutului. Efectuaţi orce procedură a nou-născutului la sînul mamei sau preventiv administraţi peroral Sucroză 24% - (0,5-1 ml) pentru prevenirea durerii – Sindrom doloric.Efectuaţi profilaxia gonoblenoreii cu unguent de tetraciclină de 1 %, peste o oră de la naşterea copilului, după contactul vizual mamă şi copilul şi înregistraţi datele în fişa nou-născutului.Evaluaţi starea nou-născutului: - timp de 0-1 oră – la fiecare 15 min. - timp de 1-2 ore – la fiecare 30 min.• Consiliaţi lăuza privind alăptarea şi ajutaţi-o să aplice copilul la sîn la apariţia primelor semne de alimentaţie (copilul deschide gura, scoate limba, întoarce capul), de obicei în prima oră de viaţă şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a copilului.Efectuaţi inspecţia primară a nou-născutului la 2 ore după naştere pe masa de înfăşat sub o lampă radiantă şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului.Efectuaţi prelucrarea bontului ombilical, în caz că nu s-a efectuat pe burta mamei.Efectuaţi măsurările antropometrice (greutatea, lungimea, circumferinţa capului, toracelui) în prezenţa persoanei de suport peste 2 ore după naştere şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului, informaţi mama.Măsuraţi temperatura corpului nou-născutului peste 2 ore după naştere la transfer şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului.Scrieţi brăţara de identificare a nou-născutului: numele mamei, sexul copilului, data şi ora naşterii, înălţimea şi greutatea. Fixaţi braţara pe braţul copilului. Înainte de transferul din sala de naştere îmbrăcaţi nou-născutul cu hăinuţele încălzite în prealabil şi acoperiţil cu o plapumă caldă. Nu se înfaşă strîns!Consiliaţi lăuza în îngrijirea nou-născutului. Pregătiţi salonul pentru primirea lăuzei şi nou-născutului (pentru o singură persoană, în caz contrar să fie separate printr-o şirmă), să fie dezinfectat, spălat, aerisit, respectînd condiţiile hoteliere.Transferaţi mama şi nou-născutul în salonul post-partum, dacă starea lor e stabilă (metoda Kanguroo).În caz de necesitate oferiţi copilului obiecte de îngrijire de unică folosinţă şi lengerie curată.Respectaţi lanţul cald şi curat, precum şi cerinţele titlului “Spital prieten al copilului”. Înmînaţi nou-născutul împreună cu fişa de observaţie,asistentei medicale şi verificaţi datele antropometrice, precum şi evaluarea stării generale. Transmiteţi informaţii asistentei medicale de copii despre starea generală a nou-născutului, natura de plîns, culoarea tegumentelor, temperatura, informaţii despre primul ataşament la piept.Spălaţi-vă bine pe mîini înainte şi după fiecare contact cu nou-născutul (în fiecare salon trebuie să fie săpun lichid, prosop de hîrtie de unică folosinţă şi dezinfectant pentru mîini). Spălaţi-vă bine pe mîini înainte şi după fiecare contact cu nou-născutul (în fiecare salon trebuie să fie săpun lichid, prosop de hîrtie de unică folosinţă şi dezinfectant pentru mîini).Asistenta medicală lasă nou-născutul în salon cu mama sa.După 6 ore de viaţă se înlătură de pe capul nou-născutului rămăşiţele sanguinolente şi restul de vernix cazeoza şi aplicaţi banda de cauciuc la baza bontului ombilical. Nou-născuţilor pe perioada aflării în naternitate nu li se efectuează baia.Zilnic dimineaţa efectuaţi toaleta tegumentelor şi mucoaselor a nou-născutul (ochii, gura, nasul, urechile, faţa cu apă fiartă la temperatura camerei, precum plicile cutanate şi inghinale cu tampon

9

de vată steril separat. Pe parcursul a 24 ore asistenta medicală urmăreşte starea nou-născutului: primele 6 ore – la fiecare oră, apoi la necesitate, invită medicul neonatolog în caz de dificultăţi.Toaleta ochilor se va efectua cu tampon steril înmuiat în apă caldă la t˚ camerei, cu mişcări de la unghiul extern spre intern, cu tampon la fiecare ochi individual.În timpul zilei ajută mama să efectueze hrănirea şi toaleta nou-născutului, consultă şi învaţă mama.Asistenta medicală participă cu neonatologul la vizita nou-născutului, oferă informaţii despre alimentaţia copilului, scaunul acestuia şi înregistrează datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului.Informaţi mama în caz că pleacă din salon, să transmită nou-născutul sub supravegherea asistentei medicale de copii.Asistenta medicală urmăreşte respectarea ordinii în salon, prelucrarea suprafeţelor, obiectele de îngrijire să fie curate şi sterile.Fixaţi pampersul nou-născutului în aşa mod încît să nu acopere bontul ombilical.O dată în 24 ore cîntăriţi copilul, măsuraţi temperatura şi prelucraţi bontul ombilical cu sol. Kaliu permanganatis 5%.Efectuaţi vaccinarea contra Hepatitei virale în primele 24 ore de viaţă la indicaţia medicului, cu acordul mamei. Înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului.Efectuaţi vaccinarea contra tuberculozei (BCG) după 48 ore de viaţă la indicaţia medicului, cu acordul mamei. Înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului.În a 3-4 zi de viaţă efectuaţi screening-ul la toţi nou-născuţii la fenilcetonurie şi hipoterioză, cu acordul mamei. Înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului.La externare cîntăriţi copilul şi verificaţi starea bontului ombilical şi înregistraţi datele în fişa de dezvoltare a nou-născutului.Externaţi nou-născutul împreună cu mama la 1-3 zi de viaţă dacă starea lor este satisfăcătoare, disponibilitatea de vaccinare, mama aplică copilul corect la piept, posedă aptitudini necesare pentru a avea grijă de bontul ombilical, piele, cunoaşte principiile de alăptare cu succes şi semnele de pericol la nou-născut. Consiliaţi mama despre stările care trebuie să solicite asistenţă medicală, adaos în greutate.Conduceţi mama şi nou-născutul în sala de externare, îmbrăcaţi copilul cu haine curate.Înmînaţi mamei carnetul perinatal cu certificatul de vaccinări.Rugaţi mama să semneze în fişa medicală a nou-născutului că a primit consiliere în privinţa: - Îngrijirea şi alimentaţia nou-născutului; - Semnele de urgenţă cînd trebuie de apelat medicul; - Telefoanele de contact şi adresa.

2. Alimentaţia prin gavaj. Tipurile, tehnica efectuării,indicaţii şi contraindicaţii.Gavaj - Definitie✦ introducerea unei sonde in stomac, nazo sau orofaringian , pentru a permite alimentatia gastrica directa.Pentru toti copiii cu V.G. < 33 săptămâni alimentatia enterala se va face prin gavaj, trecerea la alimentatia cu biberonul începandu-se de la 33 - 34 VG, pentru că la această vârstă putem vorbi de o buna coordonare între mecanismele de deglutitie, supt şi respiratie. Prematuri cu Vg de 29-32, vor primi în prima zi nutritie parenterală şi dacăstarea clinica permite se va initia nutritia enterală. Dacă acest lucru nu este posibil se va continua alimentatia parenterală până când statusul clinic este favorabil, în general dupa 2-3 zile. Prematuri cu Vg <29 pot primi nutritie parenterală până la echilibrarea hemodinamica, trecerea la alimentatia enterală făcându-se lent, folosind cantităti mici de lapte, prin gavaj continuu. Modaliati de gavaj: Cele doua modalitati de efectuare a gavajului sunt : Continuu si Intermitent GAVAJUL GASTRIC CONTINUU Gavajul gastric continuu , cunoscut in literatura de specialitate si ca gastrocliza , reprezinta administrarea cu ajutorul unei pompe a intregii cantitati de lapte pentru 24 ore, distribuita in 4-8 seringi; Gavajul gastric continuu se instituie la nou-născutii cu grad mare de prematuritate datorită volumului gastric limitat. Este indicat în: intolerantă la gavajul gastric intermitent ,SDR sever , reflux gastroesofagian ,reziduu gastric persistent. Tehnica : cuplajul intre seringa si sonda gastrica se face cu un tub de perfuzie ce trebuie schimbat la 8-12 ore ;reziduu gastric se verifica la 3-4 ore. Atentie poate creste riscul de aspiratie pulmonara daca verificarea pozitiei sondei nu se face periodic ! Gavajul intermitent:Se recomanda 8-10 pranzuri pe zi , individualizat in functie : greutate , varsta de gestatie starea clinica Modalitati de administrare:1.cadere libera(cea mai indicata metoda) - seringa cu lapte adaptata la sonda gastrica se pozitioneaza mai sus decat nivelul nou-nascutului , ceea ce duce la o buna evacuare gastrica 2. impingerea cantitatii de lapte cu pistonul ; pranzul va dura intre 30-45 minute(atat cat dureaza un supt normal)

10

Materiale necesare: 1.sondele de preferat sunt cele din polyurethane sau silicon , de diferite marimi(Ch 4-6), adaptate pentru fiecare caz in parte; 2. manusi de protectie; 3.apa sterila pentru lubrefiere;4. benzi adezive pentru fixare; 5. seringi ( 2 –5 –10 ml ); 6. carioca sau marker.

Tehnica gavajului: pozitie procliva si decubit lateral drept a nou-nascutului ; masurarea si marcarea distantei ureche - nas - baza sternului + 1 cm ; lubrefierea sondei ; flexia lejera a capului si introducerea sondei usor, fara fortare ; controlarea pozitionarii corecte a sondei prin prezenta de lichid gastric la aspiratie sau introducerea a 1-2 ml. aer cu seringa in stomac si ascultarea cu stetoscopul a epigastrului ; fixarea sondei la nivelul nasului (gurii ) respectand anatomia, pentru,mentinerea unei bune pozitionari si pentru a evita eventualele tractiuni ; măsurarea lungimii externe a sondei si notarea acestei măsuri în foaia de alimentatie . ALTE MODALITATI DE GAVAJ Gavajul transpiloric nu se recomandă de rutină deoarece exclude stomacul din tractul intestinal , unde se initiază digestia lipidelor. A fost asociată cu o serie de complicatii: scăderea absorbtiei lipidelor şi vitaminei K, creşterea colonizării cu bacterii a tubului digestiv superior, sindromul Dumping, perforatie intestinală. Indicatii: intolerantă alimentară prin întârzierea golirii stomacului, reflux gastroesofagian sever, CPAP nazal (poate destinde stomacul). Monitorizarea tolerantei digestive : verificarea - pozitiei sondei inainte de fiecare utilizare ; marcarea cu creion gen marker si masurarea lungimii externe ; verificarea rezidului gastric ;vidarea sondei de continut dupa gavaj cu 1-2 ml aer ; evitarea de greutati la nivelul aripilor nazale ; verificarea aspectului pielii la locurile de fixare ;stimularea reflexului de supt incepand de la 30 saptamani gestationale ,avand ca scop pregatirea copilului pentru primul biberon sau supt la sanul matern ;monitorizarea: 1. frecventei respiratorii ( respiratii profunde, toraco-abdominale, si nu toracice “ respiratii superficiale”) fara efort respirator ;2. frecventa cardiaca ; 3. saturatia O2 .Monitorizarea semnelor de intolerantă digestivă este obligatorie, unele semne putând fi complicatii minore şi pot răspunde la modificarea îngrijirilor altele pot fi semne majore şi necesită tratament medical. A. Reziduul gastric Măsurarea reziduului gastric la 4-6 ore sau înainte de fiecare prânz este obligatorie. Un reziduu de 2 ml//Kgc se consideră normal şi se reintroduce în stomac. Un reziduu mai mare de 20% din masa anterioară poate fi semn de intolerantădigestivă şi poate necesita scăderea cantitatii de lapte, fie întreruperea alimentatiei. Prezenta de bilă sau sânge în aspiratul gastric impune investigaŃii amănuntite sau luarea în considerarea a enterocolitei ulcero necrotice. B. Vărsăturile Cauze: Distensie exagerată a stomacului , Reflux gastroesofagian , Iritatie gastrică de unele medicamente administrate per os , Infectii , Obstructii , Supraalimentare , Terapia constă în gavaj mai lent scăderea cantitătii de lapte, pozitionarea nounăscutului în decubit ventral, administrarea medicatiei la sfârşitul alimentaiei şi scăderea stresului mediului înconjurător. C. Distensia abdominală Palparea anselor intestinale poate fi un semn de evacuare gastrică leneşă, ileus, constipatie, aerocolie. Dacă distensia abdominală este persistentă poate fi semn clinic de obstructie sau infectie şi necesită investigatii suplimentare. D. Diaree E. Apnee, bradicardie F. Creştere în greutate nesatisfăcătoare Semne de gravitate : Reziduu gastric bilios , Sânge în scaun sau aspiratul gastric ,Abdomen destins dur,Eritem al peretelui abdominal. Distensie abdominala > 2 cm fată de prânzul anterior , Reziduu gastric verde , Scăderea zgomotelor intestinale , Prezenta de sânge în scaun ( Se recomandă întreruperea alimentatiei până la stabilirea etiologiei. )Complicatii si accidente:apnee sau /şi bradicardie ,reflex vagal prin iritatia cu sonda , cale falsă: introducerea sondei în trahee , leziuni ale aripilor nazale sau ale nărilor , perforatia esofagului sau faringelui , hipoxie , aspiraia pulmonară, distensie abdominală,enterocolita ulceronecrotica

11

Contraindicatii de alimentatie precoce :întârziere în creşterea intrauterină (RCIU) ; asfixie neonatală severă ( Apgar ≤ 3 la 5 min.) ; hipotensiune arterială persistentă; hipoxemie persistentă (Pa O2 < 45 mm Hg) ; acidoza respiratorie (pH < 7,25 ; Pa CO2 > 60 mmHg) ; cardiopatii ; malformatii digestive ; administrarea de indometacin ( 12 ore inainte, în timpul şi dupăadministrare)

3.Pasul C resuscitării. Managementul în sala de naştere.Masajul cardiac (compresiile toracice) (III C) Indicaţiile masajului cardiac (MC) :FCC<60 după VPP timp de 30 secunde Condiţiile pentru efectuarea masajului cardiac exterm :Doar însoţit de ventilaţie cu presiune pozitivă (VPP).Pentru efectuarea masajului cardiac sunt necesare 2 persoane :O persoană efectuează masajul cardiac .Altă persoană efectuează ventilaţia cu balon şi mască Concordanţă între masajului cardiac şi VPP: Raportul MC:VPP 3:1 (timp de 2 secunde) (120 evenimente pe minut- 90 de compresii toracice:30 ventilări) Poziţionarea degetelor:Se aplică presiune în treimea inferioară a sternului .Se evită apendicele xifoid .Presiunea trebuie îndreptată pe stern şi nu pe coaste, sau pe articulaţiile condro-costale Există 2 tehnici a masajului cardiac :Tehnica policelor (IIIC) si Tehnica celor două degete Presiunea şi adîncimea compresiunilor: Se comprimă sternul cu o treime din diametrul antero-posterior a cutiei toracice .Durata compresiunii este mai scurtă decît durata decompresiei .În faza de decompresie, degetele nu se ridică de pe locul compresiunilor. Compararea Tehnicilor de Masaj Cardiac ExternTehnica policelui (Preferată)-Mai puțin obositoare .Control mai bun al profunzimii compresiilor Tehnica celor două degete -Mai ușor de făcut de către un singur salvator.Mai bună pentru mîini mici .Permite accesul la ombilic pentru medicție Complicatii:ruptura hepatica,fracturi costale; Dacă frecvența cardiacă rămîne sub 60 b/min în ciuda ventilației şi a masajului cardiac adecvate efectuate timp de 30 secunde, administrați Adrenalin

4. Detresa respiratorie. clasificarea.Scorul Silverman.Sindromul de detresa respiratorie neonatala reprezinta orice dificultate in respirație întalnită sub varsta de 28 de zile Cauze respiratorii :Imperforatia choanala ,Obstacole laringiene si traheale ,BMH,Aspirație de meconiu ,Tahipnee tranzitorie neonatala ,Pneumonie congenitala ,Malformatii adenomatoase congenitale pulmonare ,Limfangiectazie pulmonara ,Agenezie/hipoplazie pulmonara ,Pneumotorax ,Hemoragie pulmonara ,HTPP,Malformatii congenitale de cord cianogene

Afectiuni neuromusculare :Edem cerebral,Hemoragie intracraniana ,EHI,Afectiuni musculare ,Afectiuni medulare,Leziuni ale nervului frenic ,Malformatii SNC

Chirurgicale -Hernia diafragmatica ;Atrezie de esofag Metabolice -Hipoglicemie ,Hipocalcemie ,Acidoza ,Hiponatriemie ,hipomagneziemie Hematologice -Anemie ,Poliglobulie ,Soc Droguri administrate mamei -Anestezice ,Opioide

BMH este o boala cu plaman imatur si deficit biochimic de surfactan,care debuteaza la scurt timp dupa nastere. Surfactantul,substanta prezenta în lichidul de la suprafata alveolelor,este alcatuit în proportie de 90% din lipoproteine si fosfolipide ce au rol în scaderea tensiunii superficiale . Sinteza lui se degradeaza mai usor în conditii de acidoza, hipoxie, hipoglicemie ,hipotermie și colaps cardiovascular . Functiile surfactantului: reducerea tensiunii superficiale si mentinerea alveolelor destinse în cursul ciclului respirator (actiune antiatelectatica), reducerea efortului ventilator, cresterea compliantei pulmonare, actiune antiedematoasa, aparare antiinfectoasa. Clinic :Tulburari respiratorii ,Tafipnee( mai mult de 60 respiratii pe min.),Crize de apnee ,Geamat expirator ,Tiraj inter și subcostal,sternal, generalizat,Bătăi ale aripelor nazale,Cianoza la aerul atmosferic Scorul SilvermanMişcări respiratorii Retracţie xifoidiană Tiraj intercostal Geamăt expirator Bătăi de aripi nazale

12

Scor 0 prezente absentă Absent absent absente Scor 1 perioade de apnee minimă Minim audibil cu stetoscopul minime Scor 2 balans marcată Marcat net audibil marcate toracoabdomina Interpretare :Total = 0 SDR absent ;Total = 4-6 SDR moderat ; Total = 7-10 SDR sever

Biletul 5, 25

1. Rezultatele poziţionării incorecte la săn.Criteriile de apreciere şi profilaxie Care sunt /Rezultatele unei poziţionări incorecte?Dureri si vatamarea mameloanelor→Dureri in mameloane,fisuriLaptele nu este extras eficient→Obstruare ↓Oferta de lapte este aparent mica→Copilul este nesatisfacut vrea din ce ↓ In ce mai mult lapte →Copilul e stingenit refuza sa se alimentezeSinii produc mai putin lapte→Copilul nu reuseste sa sporeasca in greutatePozitionarea incorecta la sin a copilului poate cauza multe probleme.Conduita in cazul mameloanelor ce provoaca dureri:1verificati daca copilul este pozitionat corect2examinati sinii-obstruare,fisuri,candida3verificati daca copilul are candida,examinat-i limba4gasiti-i o pozitie mai buna de alaptare5reduceti obstruarea sinilor-alimentari frecvente,stoarceti laptele6contraindicati spalarea si folosirea frecventa a sapunului7contraindicati creme,lotiunile,unguentele8sugerati ungerea mameloanelor cu laptele posterior si uscarea sinilor la aer liber9in cazul cind apar pete albe,dureri acute,persistente indicati un tratament contra candidei.(1% sol de violet de gentian-aplicata pe sini si gurita copilului timp de 5 zile,ung nistatina)Obstruarea-cauze si prevenire:Cauze:Oferta mare de lapteIntirzierea inceperii alaptariiPozitionarea incorecta la sin-Stoarcerea ocazionala a laptelui-Limitarea duratei unei mese-

Daca copilul se alapteaza -Daca copilul nu poate sa suga-

Prevenirea obstruarii:

Incepeti alaptarea imediat dupa nasterePozitionati corect copilulAlaptarile trebuie sa fie frecvente,lungi fara a se aplica restrictiiAlaptati frecvent,asezati copilul corect la sinStoarceti laptele pe cale manuala sau cu pompa

Inaintea alaptarii stimulati reactia la oxitocina

Dupa alaptare reduceti edemul

Comprese sau dus caldMasaj la spate si la gitMasaj usor la siniStimularea pielii din jurul sinilorMama trebuie ajutata sa se relaxezeComprese reci la sin

Tratarea ducturilor blocate si a mastiteiIn primul rind:Imbunatatirea procesului de drenare a sinilorVerificati si corectati:Pozitionarea gresita Presiunea provocata de haine sau de degeteDrenarea nesatisfacatoarea alaptelui

Daca :Simptomele acute Fisurile nu prezinta nici o imbunatatire timp de 24h ,tratarea cu intrebuintarea :antibioticelor,odihna totala,analgezice

13

Sugerati:Alaptari frecventeMasajul liber in zona mameloanelorComprese caldeSugerati in caz de necesitate:Sa se schimbe pozitiileTratarea cu antibiotice a mastitei infectioase:Flucloxacilin-250mg la 6 h timp 7-10 zile oralEritromicin-250-500mg oral,la 6h timp 7-10 zile.

2.Asfixie-stare patologica conditionata de lipsa de aeratie in pulmoni dupa nastere,in prezenta altor factori de viabilitateaManifestari clinice:Evaluarea starii nou-nascutului se face imediat dupa nastere conform scorului Apgar,bradicardia este semnul diagnostic de baza ce marcheaza necesitatea efectuarii manevrelor de resuscitare.La un scor de 5,6,7 este un semn de asfixie moderata(depresie la nastere,semn de ingrijorare,e necesar oxigenarea prin masca,desobstruarea orofaringelui,stimulare reflexa prin uscarea cu scutecul si incalzire.La un scor 3,4 puncte in primul min cit si urmatoarele 5 min din viata este un semn de asfixie severa,este necesar masuri de reanimare,ventilare cu presiune pozitiva cu masca si rezervorul de oxigenScorul 0,1,2 solicita intubarea.Manifestarile distantate: suferinta intranatala este cauza leziunilor cerebral durabile.1Sindromul encefalopatiei hipoxic-ischemice:miscarile respiratorii lipsesc sau devin efective doar periodic.,temperatura e instabila,reactiile neurosenzitive si neuromusculare sunt lente sau lipsesc,sindromul poate aparea la nn cu un scor0-3 ce se mentine 5 min.;cu convulsii in primele 12-24h,cu aparitia dereglrilor motorii la finele primei saptmini de viata.Simptomatologie:respiratie expansiva nu se stabileste in primul minut de viata,FR cardiaca->100 pe min,reactie slaba la excitantii externi,hipotonie musculara;scorul Apgar in primul minut este de 4-6 puncte,,asfixie albastra’’.Starea generala a nn la nastere este grav-medie:1.copilul e apatic,motilitate spontana e redusa2.reactie slaba la examinare si excitare3.reflexe fiziologice inhibate 4.tipat scurt,putin emotional 5.tegumentele cianotice,insa la oxigenare devin roze,deseori se pastreaza acrocianoza 6.auscultativ-tahicardie,zgomote cardiace asurzite sau cu o tonalitate inalta 7.dupa apneea primara-respiratia e ritmica cu suspinuri,e posibil tirajul sternal 8.apnee secundara 9.respiratie atenuata ,prezenta ralurilor umede de diferit calibru cu localizare nepermanenta si tembru diferit.10.frecvent sunet percutor cu rezonanta de cutie.In primele ore de viata apare hiperexcitabilitatea,pentru care sunt caracteristice:1.tremorul minutelor de amplitudine mica,ce se intensifica in timpul plinsului si excitarii nn.2.tipat iritat3.dereglarea somnului4 regurgitari frecvente5.hiperestezie6.simptom Ilpo pozitiv(tremuraturi sau prezenta reflexului Moro la percutia sternului)7.reflexMoro spontanAsfixia primara grava este descrisa in felul urmator:frecventa cardiaca la nastere pina la 100 batai pe min cu deceleratie sau stabila, initierea respiratiei e dificila sau lipseste,tegumentele palide,atonie musculara, ,,asfixie alba’’,scor Apgar 0-3Starea extrem de grava:tonusul muscular,activitate motorie spontana,reactie la excitantii durerosi si la examinare sunt reduse sau lipsesc,reflexele neonatale nu sunt declansabile,tegumentele cianotic-palide,zgomotele cardiace asurzite sau inabusite e posibila aparitia unui suflu sistolic,simptomatologie pulmonara variata.Uneori starea extrem de grava se poate asocia cu socul hipoxicComplicatii:1.precoce-leziuni ale creerului;edem hemoragie intracraniana,afectiune periventriculara,necroze;dereglari hemodinamice :hipertensiune pulmonara,policitemie soc,insuficienta functionala prerenala,sindrom de aspiratie a meconiu,pareza intestinalaCIDS2tardive:pneumonii,meningita sepsis,enterocolita ulceronecrotica,sindrom hidrocefalic,displazie bronho-pulmonara,retinopatie.

14

3 Sindromul de detresa respiratorie neonatala reprezinta orice dificultate in respirație întalnită sub varsta de 28 de zile.BMH este o boala cu plaman imatur si deficit biochimic de surfactan,care debuteaza la scurt timp dupa nastere.

Cauze respiratorii1. Imperforatia choanala2. Obstacole laringiene si

traheale3. BMH4. Aspirație de meconiu5. Tahipnee tranzitorie

neonatala6. Pneumonie congenitala7. Malformatii adenomatoase

congenitale pulmonare8. Limfangiectazie pulmonara9. Agenezie/hipoplazie

pulmonara10. Pneumotorax11. Hemoragie pulmonara12. HTPP Malformatii congenitale de cord cianogene Afectiuni neuromusculare1. Edem cerebral2. Hemoragie intracraniana

3. EHI4. Afectiuni musculare5. Afectiuni medulare6. Leziuni ale nervului frenic7. Malformatii SNC Chirurgicale1. Hernia diafragmatica2. Atrezie de esofag Metabolice1. Hipoglicemie2. Hipocalcemie3. Acidoza4. Hiponatriemie5. hipomagneziemie Hematologice1. Anemie2. Poliglobulie3. Soc Droguri administrate mamei1. Anestezice2. Opioide

Surfactantul,substanta prezenta în lichidul de la suprafata alveolelor,este alcatuit în proportie de 90% din lipoproteine si fosfolipide ce au rol în scaderea tensiunii superficiale .Sinteza lui se degradeaza mai usor în conditii de acidoza, hipoxie, hipoglicemie ,hipotermie și colaps cardiovascular . Lipsa surfactantului determina colabarea alveolelor, scaderea compliantei pulmonare si cresterea efortului de umplere a plamânilor; de asemenea, datorita cresterii tensiunii superficiale, va avea loc transudarea de lichid din capilarele pulmonare în alveole. Coastele nou-nascutului se deformeaza cu usurinta (hipercomplianta), fapt ce agraveaza colapsul alveolar. Toate acestea vor determina scaderea suprafetei de schimb gazos, cu multe alveole ramase neventilate, ducând la aparitia hipoxemiei, a hipercarbiei si a acidozei. Consecintele acestor tulburari vor fi cresterea rezistentei vasculare pulmonara si suntul circulator dreapta-stânga largit (prin persistenta canalului arterial). Afectarea circulatiei pulmonare  va determina, la rândul ei, scaderea sintezei de surfactant, rezultând un cerc vicios.Profilaxie- - instilarea  intratraheala a unui surfactant (Curosurf, Survanta), imediat dupa nastere, prematurilor cu risc mare de a dezvolta SDR.Profilactic:- evitarea nasterilor premature si a operatiei de cezariana nejustificata- administrarea unui corticosteroid sintetic cu 48-72 de ore antepartum tuturor pacientilor cu risc crescut pentru detresa respiratorie (exceptie fac cazurile de diabet, toxemie gravidica, boli renale).CurativEtiologic – administrarea de surfactant exogen natural sau sintetic care se poate face si profilactic din sala de nastere; se poate repeta la 12h.

4.Diagnosticul diferential dintre sepsis precoce si tardivcaracteristica Sepsisul precoce Sepsisul tardivDebut zile A 4-a zi si mai devreme A 5-a zi si mai tirziuComplicatiile evolutiei sarcinii si nasterii

+ +

Sursa de microorganisme Caile de nastere ale mamei Caile de nastere ale

15

mamei,mediul inconjurator postnatal

Evolutia clinica tipica Fulminanta,se includ organe si sisteme mai des se intilneste pneumonia

Incet progresiva,focare,mai des e meningita

letalitate 15-50% 10-20%

Biletul 6, 14, 26, 34

1. Etapele resuscitării primare în sala de naştere. Aparatajul folosit în reanimare şi îngrijirea nou-născutului.Etapele reanimarii nou nascutului:A Permeabilizarea cailor respiratorii: *pozitionarea nou-nascutului*Dezobstruarea gurii,nasului si uneori a traheei *In caz de necesitate introducerea sondei endotrahealeBmentinerea respiratiei:*Stimularea tactila*Cind este necesar ,ventilatie cu presiune pozitiva:balon cu masca,balon si sonda endotrahealaC Mentinerea circulatiei:*Stimularea si mentinerea circulatiei sanguine:masajul cardiac extern,medicamenteEchipamentul minim pentru resuscitarea neonatală

scutece uscate şi calde căldură radiantă, masă de resuscitare preîncălzită aspirator, sonde de aspiraţie precauţiuni universale măşti adaptate ca dimensiuni balon de 400 şi 750 ml laringoscop cu lamă dreaptă, de dimensiuni 0 şi 1 sonde de intubaţie endotraheală, ø = 2,5; 3; 3,5), mandrene fixator de sondă endotraheală aspirator pentru meconiu bisturiu pentru sectionarea cordonului ombilical, catetere ombilicale (de 3,5 Fr sau 5 Fr) medicaţie

Indicaţii resuscitarea neonatală: Apnee/respiraţie ineficientă Bradicardie FCC <100' Cianoză generalizată

Pregătirea personalului pentru efectuarea manevrelor de reanimareLa fiecare naştere trebuie să existe personal pregătit în efectuarea manevrelor de reanimare (V).

Este necesară prezenţa a minimum un specialist ce cunoaşte bine măsurile de reanimare a nou-născutului. Anticipaţi necesitatea reanimării. Dacă este suspectată necesitatea măsurilor de reanimare, atunci

pot fi necesare: Solicitarea personalului suplimentar; Pregătirea echipamentului necesar Controlul echipamentului de reanimare Asigurarea confortului termic Conceptul de echipă

2. Realizarea VAP, intubarea traheală; instrumente necesare pentru administrarea medicamentelor. Tactica ventilaţiei artificiale la nou-născuţi.

16

Respiratia pulmonara artificialaA.Indicatii:VAP se incepe in cazul cind dupa efectuarea masurilor initiale la copil:*lipseste respiratia de sine statatoare(apnee)*respiratia de sine statatoare este inadecvataB.Tehnica VAP:VAP prin intermediul balonului(Ambu,Penlon,Laerdal,Blue Cross) cu sonda sau prin sonda endotraheala.VAP prin masca faciala:

Se alege masca de dimensiuni necesare (să acopere nasul, gura, vărful bărbiei) Se permeabilizează căile respiratorii Se poziţionează corect capul Reanimatorul se plasează lateral sau la capul copilului

Poziționarea Balonului și Măștii la Nivelul Feței:1. Nu apăsați masca pe față2. Nu sprijiniți degetele sau părți ale mîinilor pe ochii copilului3. Nu apăsați pe gît (trahee)

Efectul pozitiv a VAP: Ridicarea şi coborîrea vizibilă a cutiei toracice Ascultativ respiraţie simetrică Îmbunătăţirea culorii tegumentelor şi FCC

Semnele de ameliorare: Creşterea FCC Îmbunătăţirea culorii tegumentelor Respiraţie autonomă şi eficientă

Dacă se creează impresia că inspirul nou-născutului este prea profund, poate fi din cauză că: Se foloseşte presiune mare de compresie Este pericol de dezvoltare a pneumotoraxului Lipsesc excursiile adecvate a cutiei toracice. Cauzele posibile:

Lipsa etanşeizării pe faţa pacientului Lipsa de permeabilitate a căilor aeriene Presiune de compresiune scăzută

INTUBAREA ORO-TRAHEALĂ : INDICAŢII Este prezent meconiul şi copilul nu este viguros Este necesară ventilare cu PP timp îndelungat Ventilare ineficientă cu balon şi mască Este necesar masajul cardiac extern Este necesară administrarea adrenalinei Indicaţii speciale: prematuritatea, administrarea surfactantului, hernie diafragmatică

Intubația Endotraheală: Echipament şi Materiale: Echipamentul trebuie să fie curat, protejat de contaminare Sonde endotraheale sterile de unică folosință, preferabil cu diametrul uniform Marcajele centimetrice şi ghidajul pentru corzile vocale sunt utile Fără balonașSonda Endotraheală: Mărimea Corespunzătoare:

Selectați mărimea sondei pe baza greutății şi a vîrstei de gestație Luați în considerare scurtarea sondei până la 13-15 cm Mandrenul este opțional

Mărimea sondei (mm) Greutatea Vîrstagestațională(diametrul intern) (g) (s\pt)

2.5 Sub 1,000 Sub 283.0 1,000-2,000 28-343.5 2,000-3,000 34-38

17

3.5-4.0 Peste 3,000 Peste 38Adîncimea de introducere a sondeiGreutate (kg) (cm de la buza superioară)

1* 72 83 94 10

* Copii cu masa mai mică de 750 g - 6 cm

Semnele poziţionării sondei:La fiecare ventilaţie cutia toracică se ridicăRespiraţia este simetrică pe ambele arii pulmonareLa ventilaţie nu are loc distensia stomaculuiSe formează condens pe sondă în timpul expirului

Pregătirea Laringoscopului: Materiale Selectați mărimea lamei• Nr 0 pentru prematuri• Nr 1 pentru nou-născuții la termen Verificați lumina laringoscopului Conectați sursa de aspirație reglată la 100 mm Hg Folosiți sonde de aspirație mari (mai mari sau egale cu 10 Fr) pentru secreții Sondă de aspira]ie mică pentru sonda de intubație Pregătiți masca şi balonul de reanimare Porniți oxigenul Luați stetoscopul Tăiați leucoplastul sau pregătiți dispozitivul pentru fixarea sondei de intubație

Etapele intubării: Stabilizați capul Administrați oxigen în flux liber Glisați lama peste partea dreptă a limbii Împingeți limba către partea stîngă a gurii Avansați vîrful lamei pînă în valeculă Ridicați lama Vizualizați regiunea faringiană Nu folosiți mișcarea de basculare Corzile vocale apar ca fîșii verticale sau ca litera “V” inversată Presiunea în jos pe cricoid poate ajuta la aducerea glotei în raza vizuală Poate fi necesară aspirarea secrețiilor Țineți sonda în mîna dreaptă Așteptați deschiderea corzilor vocale Introduceți vîrful sondei pînă ce reperul pentru corzile vocale ajunge la nivelul corzilor Limitați tentativele la 20 secunde

PREPARATELE MEDICAMENTOASE:Indicaţii pentru administrarea medicamentelor !!! FCC <60 în pofida VPP şi MC timp de 30 secAdrenalina (IIIC): indicaţii

Frecvenţa cardiacă mai mică de 60/min după: 30 secunde de ventilaţie asistată şi 30 secunde de masaj cardiac extern şi ventilaţie asistată

________________ Total 60 secunde

18

Notă: Adrenalina NU este indicată înaintea restabilirii ventilaţiei adecvateModalități de administrare: Sonda endotraheală, Vena ombilicalăAdrenalina:Administrarea prin sonda endotraheală

Se administrează direct pe sonda endotraheală Se pot utiliza sonde de gavaj de 5 Fr Diluţie vs bolus După administrare, se iniţiază ventilaţia cu presiune pozitivă

Administrare prin vena ombilicală: Plasarea cateterului în vena ombilicală Calea de elecţie Cateter de 3.5F sau 5F Tehnică sterilă Cateterul se introduce pe o distanţă de 2-4 cm Se aspiră sînge pe cateter Se introduce pe o distanţă mai mică la prematuri Introducerea în ficat poate cauza leziuni

3. Alimentaţia copilului prematur. Metodele şi tehnica alăptării în dependenţă de vîrsta gestaţională. Daca copilul poate fi alimentat pe cale orala, atunci i se adm hrana pe parcursul primeloe 2h si apoi peste 2-3h pt prevenirea hipoglicemiei. Daca nu se poate face rost de lapte atunci i se da apa cu glucoza. In dependenta de virsta gestationala avem urmatorele particularitati:a)Pina la 32 sapt—alimentarea se face de regula prin tubul naso-gastric. In timpul alimentarii copilul poate suge degetele mamei pentru a stimula tractul digestiv si in consecinta la cresterea greutatii copiluluib) Intre 30-32 sapt—sunt apti sa primeasca hrana din canuta sau lingurita,chiar daca este hranit prin tub se poate incepe si adminitrarea hranei din canuta de 1-2 ori pe zi, astfel copilul poate profita din plin de placerea gustului. La copii poate aparea dorinta de-a incerca si late alimente.c) De la 32-36 sapt—cei care pot suge se recomanda de-a fi plasati la san,daca nu poate suge cu desavirsire atunci i se da extras din san. Odata ce copilul suge adecvat acesta se mentine la san atit timp cit face singur acest lucru,dup care i se poate da lapte din canutad) De la 36 sapt—majoritatea sint capabili de-asi asigura necesitatile de nutritive, in cazul dat se continua monitorizarea copilului si erificarea greutatii pentru certitudinea ca primeste cantitatea de lapte necesara.

4.Indicaţiile şi metodele de exsanguinotransfuzie.Inlocuirea celei mai mari parti a sangelui sau a globulelor rosii apartinand unui bolnav cu sange si

globule rosii de la donatori. Principalele indicatii ale unei exsanguinotransfuzii sunt boala hemolitica a nou-nascutului, anemiile sau intoxicatiile grave, babesioza, drepanocitoza.

Tehnica – Exsanguinotransfuzia este practicata in mod manual la nou-nascut: un cateter este introdus in vena ombilicala pentru a permite alternativ punctiile sagvine la copilas si injectarile de sange sau de globule rosii de la donator. In alte cazuri (drepanocitoza), se poate utiliza un aparat de citafereza care permite eliminarea globulelor rosii ale bolnavului si restituirea catre el a altor elemente ale singelui sau, precum si a globulelor rosii sanatoase. Inlocuirea celei mai mari parti a sangelui sau a globulelor rosii apartinand unui bolnav cu sange si globule rosii de la donatori. Principalele indicatii ale unei exsanguinotransfuzii sunt boala hemolitica a nou-nascutului, anemiile sau intoxicatiile grave, babesioza, drepanocitoza.

BILETUL 7, 13, 27, 331. Pasul D a resuscitării neonatale. Medicamentele folosite,reguli de administrare.

19

Pasul D include administrarea medicamentelor. Astfel principalele grupuri de medicamente incluse in aceasta etapa sunt: adrenalina, volum-expanderi,bicarbonat de sodiu si naloxon. Pricipalele indicatii pentru administrarea medicamentelor sunt: FCC<60 in pofida VPP si MC timp de 30 sec. In cazul adrenalinei principalele indicatii sunt: FC <60/min dupa 30 sec de ventilare asistata si 30 sec de masaj cardiac extern in concordanta cu ventilarea asistata, in total trebuie sa fie 60 de sec. Adrenalina nu este indicata inaintea restabilirii ventilatiei adecvate,iar modalitatile de administrare a adrenalinei sunt: sonda endotraheala si vena ombelicala. Daca ne referim la administrare prin sonda endotrahela atunci putem remarca: se adm direct pe sonda,se pot utiliza sonde de gavaj de 5 Fr,dilutie vs bolus,iar dupa administrare se initiaza ventilarea cu presiune pozitiva. La administrarea prin vena ombelicala tinem cont de: plasarea cateterului în vena ombilicală, calea de elecţie cateter de 3.5F sau 5F si tehnică sterilă. Cateterul se introduce pe o distantade 2-4 cm,se aspira singe pe cateter,se introduce pe o distanta mai mica la prematuri si introducerea in ficat poate cauza diverse leziuni.Concentratia adrenalinei recomandata -1:10000,doza recomandata-0,1 la 0,3 ml/kg din solutie 1:10000,rata de administrare-rapid,cit mai repede cu putinta. Cele mai importante efecte ale adrenalinei – creste forta si frecventa contractiilor cardiace, vasoconstrictie periferica, se poate repeta la fiecare 3-5 min, se poate adm a doua dozaprin vena ombelicala daca prima doza a fost adm prin sonda endotraheala. Raspunsurile inadecvate la adm de adrenalina sunt – FCC < 60 b/min , instalarea hipovolemiei ,acidozei metabolice severe. In cazul grupului de expansiune volemica—Solutia recomndata este serul fiziologic in doza de 10ml/kg,calea de adm este vena ombelicala, ratade adm recomandata este de 5-10 min. semnele care indica reexpansionarea volemica sunr: cresterea TA,pulsul adecvat si atenuarea palorii. Daca hipovelemia persista atunci se repeat adm de volum-expanderi si adm de bicarbonat de sodiu. Bicarbonatul de sodiu –doza recomandata 2mEq/kg(4mL/kg din Solutia de 4,2%),calea de adm este vena ombelicala, concentratia recomandata este de 0,5 mEq/ml (sol de 4,2%),rata de adm –lent nu mai repede de 1mEq/ml. Naloxona se adm la copii cu depresie respiratorie care provin din mame care au primit narcotice cu 4 ore inainte de nastere. Nu se adm naloxona daca mama este dependent de narcotice sau urmeaza tratament cu metadona,sau convulsii severe la NN. Doza de noloxona recomandata este de 0,1 mg/kg sau endotraheal sol de 1mg/ml.

2.Contraindicaţiile alăptării la săn din partea mamei şi copilului- absolute şi temporare. Din partea mamei :a)absolute—infectarea cu HIVb)temporare—patologia infectioasa in perioada acuta,decompesarea maladiilor somatice ale mamei,cancer la mama si aceasta primeste citostatice,diabetul zaharat cu intrebuintarea antidiabeticilor orale,boli psihice la mama in acutizare si candidoza mamelonului si areolei. Din partea copilului:a)absolute—erori de metabolism(fenilcetonuria,galactozemia)b)temporare—afectiunile grave a NN ce necesita ventilare artificiala si alimentatie parenterala 3.Semnele de urgenţă în perioada neonatală. Cauzele copilului neliniştit. Diagnosticul diferenţial. Tactica medicală. Semnele de urgenta in perioada neonatala sun urmatoarele: cianoza,tonusul muscular scazut, depresie a efortului respirator, bradicardia,hipotermia, tensiunea arteriala scazuta, tahipnoe. Insa primul semn si cel mai important de intrerupere a functiilor vitale il reprezinta apneea care poate fi primara,secundara si mixta. Diagnosticul diferential al starilor de urgenta trebuie de efectuat cu urmatoarele patologii:a)urgente neurologice-traumatisme,convulsiile si alte evenimente amenintatoare de viata.b)urgente respiratorii-bronsiolitac)urgente infectioase-septicemia, herpesul neonatal, infectii cutanate neonataled)urgente gastrointestinale-volvus intestinal,apendicita acuta,stenoza hipertrofica de pilor, enterocolita necrozanta, megacolon toxic, imperforatia anala, ilesul meconial

20

e)urgente hepatice-hiperbilirubinemiaf)urgente metabolice-boli genetice de metabolismg)urgente endocrine si metabolice Tactica medicala—in urgente neonatale primele masuri in reanimarea neonatala constau in uratoarele etape: permeabilizarea cailor respiratorii(pozitionarea nou-nascutului,dezobstructia gurii,nasului si uneori a traheei,in caz de necesitate introducerea sondei endotraheale);urmatoarea etapa consta in mentinerea respiratiei (stimularea tactila,la necesitate ventilare mecanica); si ultima etapa consta in mentinerea circulatiei (stimularea si mentinerea circulatiei sangvine prin masajul cardiac extern si utilizarea de medicamente)

4.Diagnosticul sepsisului neonatal- criterii cu valoare preductivă. In diagnosticul sepsisului se include urmatoarele metode:a)cercetari de laborator—insamintari,teste pentru depistarea Ag,determinarea titrului de Ac, colorarea dupa Gram, calcularea leucocitelor si difereantierea lor, calcularea trombocitelor, substantele fazei acuteb)cercetari radiologice—radiografia cutiei toracice, vizualizarea cailor urinare(EUS rinichilor,pielografia iv,cisturetrografia)c)alte cercetari—cercetarea placentei(examenul obiectiv si histologia placentei).

Biletul 8, 20, 28, 391.Ingrijirea nou-nascutului cu defecte si traume la nastere.Defectele moderate sau acute la nastere apar la 3-4% din copiii nou-nascuti,unele pot fi depistate la nastere, altele mai tirziu, iar altele niciodata.Nastere- uscarea copilului- evaluarea( respiratiei, FCC>100,greutatea .2500g,virsta gestationala.37sapt, defectelor si traumele la nastere)- clasificarea defecte/traume la nastere- tratament adecvat.Dehiscenta palatului dur: frecventa,poate implica buza superioara, sau buza inferioara si cerul gurii mono sau bilateral. Cea mai dificila si urgenta problema este dificultatea alaptarii. Daca defectul este mic alaptarea este posibila, daca defectul este mare mama trebuie sa-si stoarca laptele si sa hraneasca copilul cu lingurita sau cu seringa.In spitale se poate folosi un tub nazo-gastric. In consecinta copilul poate sa se dezvolte prost.Atrezia esofagului: este important ca nou-nascutul sa nu fie alimentat inainte de transferarea lui rapida la un centru chirurgical pentru inchiderea fistulei si indreptarea esofagului.Esofagul trebuie sa fie drenat in timpul transportarii.Picior plat: daca piciorul nu poate fi micsorat este necesara stringerea lui cu o banda. Daca aceasta operatiune este intreprinsa de indata ce copilul a fost nascut ea poate da rezultate bune.Anus imperforat: unii specialisti include aceasta malformatie in grupul de urgenta dar se poate astepta o zi sau doua pentru a permite aerului sa ajunga la capatul interior al rectului, astfel ca razele X sa poata determina lungimea atreziei. Unii copii au un anus acoperit cu piele dar chiar si in aceste cazuri operatia poate fi aminata pentru citeva zile.Traume la nastere: acest termen denota traumele mecanice care pot aparea si care nu pot fi evitate in timpul travaliului sau nasterii. Factorii de predispozitie include macrosomia, nasterea prematura, disproportiile cefalopelviene, distocia, travaliile prelungite, prezentatiile fesiere.Cefalohematomul: o hemoragie subperiostala care poate fi mare si bilaterala,este delimitata de un os,strict conturata. Singerarea este restrinsa de suturile dintre oase. Umflatura nu este vizibila timp de citeva ore dupa nastere, deoarece singerarea subperiostala este un proces lent.Singele din cefalohematom poate persista timp de mai multe saptamini, astfel prelungind icterul neonatal.Hemoragia subaponeurotica- o hemoragie sub aponeuroza epicraniana, unde se acumuleaza o cantitate mare de singe. Umflaturile pot sa nu fie vizibile la copilul care sta intins pe spatesi are in regiunea occipitala o cantitate viscoasa de singe. Dupa citeva incercari repetate de extragere in vacuum poate sa se formeze o trauma. Tratementrul este conservativ, rar singerarea este acuta si necesita transfuzii de singe.Fractura claviculei:se observa mai des dupa distocia umarului sau nasterea copilului in prezentatie fesiera sau podalica.Fractura poate fi usor palpata,nu este necesara tratarea ei,se aplica pansament.

21

2. Avantajele alimentatie naturale• Ajută la stabilirea unei relaţii strânse mamă-copil• Asigură nevoile nutriţionale ale copilului• În LM există o mare biodisponibilitate pentru unii nutrienţi (fier)• Compoziţia LM se schimbă cu vârsta copilului şi în cursul fiecărei mese• LM are componente antiinfecţioase şi antiinflamatorii• Conţine factori bioactivi• Favorizează dominanţa Bifidobacteriilor în flora intestinală• Alimentaţia naturală mai mult de 3 luni→ scade gravitatea infecţiilor digestive• Continuarea alimentaţiei cu LM mai mult de 6 luni → ↓incidenţa alergiilor

Laptele matern:• Scade riscul pentru anumite boli la adult (obezitate, hipercolesterolemie, HTA) • Creşte performanţele cognitive ale copilului

Pierre Royer: “LM are 3 calităţi foarte căutate azi : – preţul cel mai mic– calitatea cea mai bună– modul de prezentare cel mai atractiv”

3. Terapia intensivă a nou-născutului în perioada postasfictică.A. Resuscitarea- ABC(dezobtruarea si asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii; respiratie, asigurarea ventilarii artificiale sau auxiliare; restabilirea si sustinerea activitatii cardiace si hemodinamice)B. Tratamentul encefalopatiei hipoxic- ischemice: monitorizarea functiilor organelor vitale, mentinerea TA normale; tens.intracraniene; profilaxia edemului cerebral: mentinerea oxigenarii adecvate pe baza indicilor monitorizarii transcutane si pulsoximetria,intretinerea unui nivel optim al pCO2 si al glucozei.C.Terapia parenterala:1. Limitarea volumului lichidului administrat 50- 60ml/kg pu prematuri si 30 ml/kg pu nn la termen2. Mentinerea nivelului ne Na in ser3. Supravegherea diurezei si densitatii urinei (1012- 1015)4.Prevenirea convulsiilor- cu fenobarbital, sau seduxen 0,1-0,3mg/kg i.v., difenin.5.Suspectarea hemoragiei subarahnoidiene impune administrarea plasmei proaspat congelate cite 5- 10 ml/kg.

4. Retard de crestere intrauterina.Definitie: RCIU reprezintă micşorarea greutăţii corporale şi/sau taliei la naştere cu 10 centile sau mai mult de 2 comparativ cu indicele mijlociu pentru vîrsta gestaţională dată. Etiologia: - Factori materni: defecte de alimentatie, boala hipertonica, boli cronice somatice,edocrinopatii, antecedente obstetricale, deprinderi nocive ale mamei)- Factori placentari: anomalii placentare- Sarcina recenta si / sau parientate inalta- Adausul ponderal mic in timpul sarcinii in special in a doua jumatate- Maladii cronice cum ar fi malabsorbtia, DZ, patologia renala- Aportul inadecvat sau prost echilibrat asociat cu alcoolism, utilizarea subst.stupefiante, saraciaPatogeneza În caz de acţiune a factorilor nefavorabili în trimestrul II de sarcină – varianta hipoplastică. În trimestrul III – varianta hipotrofică. În caz de infecţie intrauterină, afecţiuni cromosomială şi genice RCIU se asociază cu anomalii de dezvoltare sau stigme dezembrionale ce constituie varianta displastică. În literatura străină varianta displastică şi hipoplastică constituie varianta simetrică al RCIU, varianta hipotrofică - RCIU asimetrică.3 faze de formare a RCIU - Pînă la 16 săptămîni de gestaţie - hiperplazia celulară (RCIU simetric)- 17-32 săptămîni de gestaţie - asocierea hiperplaziei şi hipertrofiei celulare (faza intermedială a RCIU)

22

- după 32 săptămîni de gestaţie - hipertrofia celulară (RCIU asimetrică)Clasificarea 1. După factorii etiologicimaterne placentarefetaleasociate

2. După varianta clinicăhipotrofichipoplastic displasticsau simetric şi asimetric

3. După gravitateuşoară mediegravă

Forme clinice- Retard statural secundar-recunoaste mai multe cauze:organice,metabolice,psihoafective.Ele sunt evocate de cele mai multe ori de anamneza.Virsta osoasa in acest caz este itîrziata dar apropiata de virsta staturala ceea ce sugereaza o posibila revenire in cazul care cauza este tratata- Retardul de origene osoasa.In acest caz virsta osoasa este egala cu virsta cronologica.Viteza de crestere este normala.Acest retard se asociaza cu malformatie sau cu boli cromozomiale.- Retardul de cauza endocrina.Viteza de crestere este foarte incetinita.Virsta osoasa este inferioara virstei cronologice dar egala staturale.- Retardul statural esential.Aspectul copilului este armonios,iar viteza de crestere normala.RCIUse asociază cu anomalii de dezvoltare, asfexie, hipoxie intrauterină, aspiraţii de meconiu, persistenţa circulaţiei fetale, hipoglicemia, hipotermie, policitemie, dereglări de coagulare, hiperbilirubinemie. Pe parcursul I-ei luni de viaţă la copii cu RCIU mai des se diagnostica anemia, dereglări hemoragice, dereglări metabolice. După datele S.Hakel şi coautorii lui dereglări neurologice la copii cu RCIU se întîlnaşte în 10-30%, mai des decît la copii fără RCIU.Diagnosticul Se bazează pe datele USG efectuate în timpul sarcinii; masa şi înălţimea la naştere, grosimea plicei şi după indicii: Indicele de cefalizaţie= perm.cranian(cm)x100/masa (gr)coeficientul ponderostatural =masa la naştere(gr)/ talie (cm)coeficientul masei=masa / mediana masei corporaleScriningul de laborator al dereglărilor dezvoltării fătului intrauterin1.Nivelul de gonadotropină horională în serul sanguin maternmicşorat - patologia placentei , sarcină oprită în evoluţie sau iminenţă de avortmărit - sarcină multiplă, abiraţii cromozomiale2. Nivelul extriolului liber sîngele matern micşorat-dereglări placentare şi fetale3. Nivelul alfa-fetoproteinei în serul sangvin matern mărit - anomalii de dezvoltare a fătului: nefroză cogenitală, atrezia duadenală, gastroşizis, omfalocele, meningocele, spina bifida, anencefalia,RCIUmicşorarea de 2 ori - S-m Down4. PAPP-A test - aprecierea proteinei «A» sintizat în timpul gravidităţii micşorat considerabil - S-m Down, S-m Edvard şi alte anomalii. Ca test adăugător poate fi USG cu aprecierea grosimei spaţiului cervical la făt de la 10 pînă la 14 săptămîni de gestaţie, dacă e marit indicele mai mult de 3mm se măreşte riscul de RCIU. Doplerometria necesară de la 30 săptămîni de gestaţie pentru aprecierea stării cardiovasculare a fătului cu metoda ultrasono cardiotohografie.Examinarea copiilor cu RCIUPeste 2 ore dupa nasterea:analiza generala singelui, BAB, hematocrita, glucoza singelui.In dinamic necesar de apriciat la necesitate:bilirubina singelui si fractiile, nivelul proteinei generale si fractiile ei, ionograma, creatinina.Sistemul imun la copii cu RCIU se caracterizează prin: Micşorarea conţinutului de lizocime; Micşorarea în plasmă şi în sînge a fracţiilor complimentului С3; Mărirea în plasmă şi în sînge a fracţiilor complimentului С4, acest factor acentuiază protecţia vedită a copiilor cu RCIU în potriva maladiilor virale,datorită normativelor normali ale herperilor proprii (СD 16+)Indicii sistemului imun a nou născuţilor sănătoşi şi cei cu RCIU

23

Sistemul imun la copii cu RCIU se caracterizează prin: Predominarea nivelului de limfocite care au perdut aparatul receptiv,la limfocite cu fenotip dublu pozitiv СD4+:СD8+.În acelaş timp la nou-născuţi sănătoşi raportul limfocitelor imature la “zero” constituie 3:1Examinarea şi conduita:Trataţi asfixia dacă este prezentă.Măsuraţi greutatea, circumferinţa capului şi lungimea pentru a identifica tipul de RCIU.Examinarea fizică minuţioasă la anomalii şi trăsături dismorfice.Glicemia şi hematocritul pentru a depista hipoglicemia şi policitemia. Ca ++ seric, leucocitele cu formulă leucocitară şi numărul de trombocite.Copiii cu RCIU din cauza factorilor placentari au consumul sporit de O2. Aceasta duce la o pierdere imperceptibilă de apă în măsură variată (maximum 20-30%). Compensaţi această pierdere mărind aportul intravenos de lichide. Aceşti copii pot, de asemenea, necesita un aport caloric sporit (>150 ml/kg/zi şi >100 kcal/kg/zi) pentru a obţine creşterea adecvată.Examinarea şi tratamentul ulterioare vor depinde de anomaliile identificate la examenul anamnestic şi obiectiv.

Biletul 9, 18, 19, 29, 381. Ingrijirea nou-nascutilor supusi riscului de infectii. Scorul riscului dezvoltării infecţiei neonatale constă din 2 faze: I faza  SCORUL 0 1 2

Durata perioadei alichidiene

12 12 - 24 24

Temperatura corpului la mamă

36,6 – 37,2 37,3 – 37,8 37,8

Aprecierea după Apgar la minutul 5

8 – 10 5 – 7 5

Caracterul lichidului amniotic

Curate colorate cu meconiu sau sânge

purulente cu miros fetid

Masa corpului copilului în grame

2500 1500 - 2500 1500

Aprecierea constă din două faze notată în sistemul de trei puncte: dacă 1 fază este egală cu 0 atunci nu e nevoe de apreciat a doua fază II faza

Aspectul placentei 0 nu e chimbat

1 opalescenţă

2purulentă

Cantitatea neutrofilelor în aspiratul gastric

0-5 6-15 15 sau prezenţa

neutrofilelor cu incluziuni bacteriene

Temperatura corpului la mamă peste 1 – 2 ore după

36,6- 37,2 37,3- 37,8 >38,5

24

naştere

Cantitatea leucocitelor în sângele mamei în ziua când a născut

10000-15000 15000-20000 >20000

Analiza urinei mamei Starea copilului

Sterilă satisfăcătoare

Bacterii sau leucocite instabilă

Bacterii sau leucocite

Tulburări respiratorii

În caz că 1 prima fază este apreciată cu 3 puncte şi mai mult, sau a doua fază e egală cu un punct şi mai mult- sunt necesare cercetări specifice şi antibioticoterapia iniţială pîna la rezultatele hemoculturii şi antibioticograma cu aprecierea sensibilităţii.Test screening pt sepsis: 1. Leu < 5000 sau > 20000; 2. Raportul neutrofilelor imature la totale > 0,2; 3. Latex pozitiv al proteinelor C-reactive; 4. VSH >15mm. Test-screening + daca cel putin 2 indici sunt prezenti.Terapia=combinatie a tratamentului antimicrobian (penicilina+aminoglicozid, ampicilina+aminoglicozid) cu asistenta de suport (sprijin de nutritie, anturaj curat, terapie cu oxigen). Apoi terapia conform antibioticogramei (cefalosporine gen 3-4 cefalotin, cefotaxim 100mg/kg*4/zi; gentamicina, metronidazol). Daca prezenta infectiei a fost confirmat tratamentul va dura 10-14 zile (in meningita 14-21 zile).Masuri de prevenire: spalarea miinilor de catre personalul medical, sistemul rooming de asistenta a mamei si copilului. De evitat (daca nu este necesar): aspirarea, tuburile endotraheale, cateterizarile, plasarea a 2 copii intr-un incubator. Instrumentele folosite curatate bine si sterilizate.

2. Boala hemolitică a nou născutului. Definiţia,criterii de diagnostic, fototerapia.BHNN-maladie conditionatabde conflictul imunologic cauzat de incopatibilitatea singelui fatului si al mamei in functie de antigenii eritrocitari. BHNN este inclusa in grupul icterelor dobindite de nou-nascuti si reprezinta producerea crescuta de bilirubina (cu preponderenta fractia indirecta).Simptome de baza: 1. Icter-apare in primele 5-10 h,dar poate fi si la nastere; 2. Anemia-gradul exprimarii coreleaza cu gravitatea evolutiei (Hb<150 g/l stare grava); 3. Hepatosplenomegalia-in caz de hemoliza grava se asociaza cu anasarca; 4. Anasarca fatului.Sindroame caracteristice: hipoproteinemia progresiva cu ascita si exudat pleural, detresa cardiorespiratorie cu dezvoltarea progresiva a edemului pulmonar, dereglarea circulatiei periferice, tulburarea ritmului cardiac, anemie grava, hipoglicemie secundara, acidoza.Laborator: reticulocitoza 10-40%, reactia Coombs + cu eritrocitele fatului, anemie, crestere in dinamica a bilirubinei indirecte (in caz de hepatita toxica-si a fractiei directe), monitorizarea nivelului glucozei.Fototerapia este bazata pe cresterea cantitatii de izomer bilirubinic tegumentar hidrosolubil, care nu necesita conjugare hepatica. Consta in expunerea la lumina fluorescenta cu lungimea de unda 450-460 nm. Efect-marirea excretiei bilirubinei din organism prin urina sau scaun, micsorarea toxicitatii bilirubinei indirecte si riscului de icter nuclear. In prize de 4-8h cu intrerupere 1-2h. Se poate practica o panfototerapie cu o durata de peste 12h pe zi (8h continuu si 3h pauza) la distanta lampa-copil 45cm si intensitate de 4microV/m2. Precautii: protejarea ochilor, buna hidratare, regim delactozat.3. Etapele resuscitării primare în sala de naştere.

25

4. Efortul respirator este evaluat prin– scorul Silverman

Tiraj intercostal

Bombare toracica

Balans toraco-abdominal

Geamat expirator

Batai ale

aripilor nasului

0 absent absenta miscarirespiratoriisincrone

absent absente

1 vizibil discreta miscariinspiratoriisincrone

audibil cu stetoscop

discrete

2 marcat marcata miscariabdominale

retractii toracice

net audibil marcate

Aprecierea și clasificarea scorului Silverman-SDR de debut – 0- 3 puncte SDR grav-mediu – 4 – 6 puncte-SDR grav – 7 – 9 puncte-SDR foarte grav – 10 puncte

26

Biletul 10, 15, 30, 351. Îngrijirea copilului cu greutate mică la naştere.Masuri ce trebuie intreprinse in cazul copiilor cu GMN: 1. Asigurarea protectiei termice; 2. Asigurarea necesitatilor calorice; 3. Prevenirea si tratarea hipoglicemiei.Asigurarea protectiei termiceCopiii cu GMN sint supusi riscului de hipotermie. Respectiv lucratorul medical trebuie: sa aplice cu grija principiile “ lantului cald”, sa foloseasca tehnologii adecvate de mentinere a temperaturii corespunzatoare, sa ia temperatura copilului folosind termometre de marcaj mic. Urmatoarele metode de protectie termica duc la incalzirea copilului:A. Contact piele- pieleCopilul gol este tinut linga corpul mamei intre sini. Mama il acopera cu un cearsaf.Poate fi implicat si tatal in aceasta metoda de incalzire.B. Saltelele umplute cu apaSaltelele umplute cu apa calda reprezinta o metoda noua de pastrare a caldurii copilului. Saltelel sint puse pe patucurile copiilor si sint umplute cu 5 litri de apa calda, o sursa electrica incalzeste apa pina la 36,5- 37 grade. Copilul e situat in patuc, acoperit cu cearsaf.C. Incalzirea cu razeAcesti incalzitori sint niste elemente care asigura un anturaj cald printr-un transfer de raze calde in directia copilului. Se foloseste perioade mici de timp,citev are, deoarece e costisitoare.D. Incubatoarele incalzite cu aerAsigura un mediu cald, unde se poate controla temperatura,umiditatea, si furnizarea oxigenului. Umiditatea este asigurata de un rezervor de apa. Promovarea metodei “Mama Kangaroo”Mentine o termoreglare adecvata, faciliteaza alaptarea si permite monitorizarea bunastarii copilului. Mama tine copilul intr-un contact strins cu corpul ei, intr-o pozitie inclinata si verticala, oferind maxima protectie in timpul spitalizarii. Criterii de admitere pentru metoda Kangaroo: virsta de gestatie>30 sapt; greutatea la nastere> 1100g, conditii satisfacatoare ale sanatatii generale; copilu trebuie sa aiba cel putin o capacitate partiala de a suge.Toti copii din spitale trebuie sa fie examinati de cel putin 3 ori pe saptamina.

2. Diagnosticul diferenciat dintre sepsis precoce şi tardiv.Sepsisul precoce: apare-pina la a 7-a zi de viata; virsta medie de aparitie-1h; complicatiile evolutiei sarcinii si nasterii-frecvente; sursa de microorganisme-caile de nastere ale mamei; evolutia clinica tipica-fulminanta, simptomatic (apnee, tahipnee >60, SDR, pneumonie, tegumente surii, se includ organe si sisteme); complicatii-pneumonia, septicemia, meningita; letalitatea 10-15%.Sepsis tardiv: dupa a 7-a zi de viata; 27 zile; rare; caile de nastere ale mamei, mediu inconjurator postnatal; incet progresiva, focare inflamator purulente, temperatura instabila sau febra, apatie, hipotonie, voma, regurgitari, balonari; septicemia, meningita, osteoartrita; 2-6%.

3. Pasul D a resuscitării neonatale. Medicamentele folosite,reguli de administrare.Indicaţii pentru administrarea medicamentelor !!! FCC <60 în pofida VPP şi MC timp de 30 secAdrenalina (IIIC): indicaţiiFrecvenţa cardiacă mai mică de 60/min după:30 secunde de ventilaţie asistată şi 30 secunde de masaj cardiac extern şi ventilaţie asistatăTotal 60 secundeNotă: Adrenalina NU este indicată înaintea restabilirii ventilaţiei adecvateModalități de administrare: 1.Sonda endotraheală 2.Vena ombilicalăAdministrare prin vena ombilicală: plasarea cateterului în vena ombilicală, cateter de 3.5F sau 5F, tehnică sterilă, cateterul se introduce pe o distanţă de 2-4 cm, se aspiră sînge pe cateter, se introduce pe o distanţă mai mică la prematuri, introducerea în ficat poate cauza leziuni.

27

0,1-0,3 ml/kg din solutie cu concentratia 1:10.000 intr-o seringa de 1 ml, cit de rapid posibil.Creşte forţa şi frecvenţa contracţiilor cardiace, vasoconstricţie periferică.Se poate repeta fiecare doză la interval de 3-5 minute.Se poate administra a doua doză prin vena ombilicală, dacă prima doză a fost administrată prin sonda enotraheală.Adrenalina: Răspuns inadecvat (Frecvenţa cardiacă <60 bpm)Se verifică eficacitatea ventilaţiei, MCE, intubaţiei traheale, administrării adrenalinei.Se ia în considerare posibilitatea existenţei hipovolemiei, acidozei metabolice severe.Semne de Hipovolemie: paloare după oxigenare, puls slab (la frecvenţă cardiacă crescut\ sau sc\zut\), raspuns slab la reanimare, TA mică / perfuzie periferică slabă.Expansiune Volemică: soluţii acceptabile: ser fiziologic, soluţie Ringer Lactat, singe O-negativ. Solutia recomandata: ser fiziologic 10ml/kg, in vena ombilicala, volumul estimat se aspira intr-o seringa mare, rata de administrare recomandata 5-10 minute.Volum-expanderiSemne care indică re-expansionarea volemică: creşterea tensiunii arteriale, puls întărit, paloarea se atenueazăDacă hipovolemia persistă: se repetă administrarea de volum-expandere, se administrează bicarbonat de sodiu pentru suspiciunea existenţei acidozei.Reanimarea prelungita-consecinte fiziologice: instituirea acidozei lactice, contractilitate cardiacă slabă, flux sanguin pulmonar redus.Suspiciunea de acidoză metabolică: administrarea de bicarbonat de sodiu este controversată, se utilizează numai după ce instituie o ventilaţie adecvată. Medicatia-bicarbonat de natriu: 2mEq/kg (4 ml/kg din solutia 4,2%); lent pina la 1 mEq/kg/min.Intreruperea masurilor de reanimare: convingeţi-vă că procesele de reanimare sînt adecvate; puteţi să vă opriţi după 15 min de asistolie; in caz de prognostic neclar e necesar de evaluarea continuă a stării, discuţii cu părinţii şi echipa.

4. Principiile de tratament al SDRProfilactic:- evitarea nasterilor premature si a operatiei de cezariana nejustificata;- administrarea unui corticosteroid sintetic cu 48-72 de ore antepartum tuturor pacientilor cu risc crescut pentru detresa respiratorie (exceptie fac cazurile de diabet, toxemie gravidica, boli renale).Curativ :Etiologic – administrarea de surfactant exogen natural sau sintetic care se poate face si profilactic din sala de nastere; se poate repeta la 12h.Masuri suportive :Mentinerea echilibrului termic;Monitorizarea parametrilor vitali;Oxigenoterapie functie de gazele sanguine si pulsoximetrie:-Pe masca-Sub cort cefalic-CPAP-Ventilatie mecanica (SaHbO2<88%, PaO2<45mmHG, PaCO2>60mmHg, pH<7,25 la FiO2 de 60%)Alimentatie parenterala cu restrictie de lichide;Antibioprofilaxie (ampicilina + gentamicina);Mentinerea Ht>41% - transfuzie de masa eritrocitara.

28

Biletul 11, 31. Controlul termic al nou-născuţilor. Căile de perdere de căldură la nou născut,metode de

prevenire a hipotermiei.Căile de perdere de căldură la nou născut - Convecţie, Conducţie, Evaporare, Iradiere.Metode de protecţie termică Uscarea prin stergerea nn si inlaturarea scutecelor umedeContactul piele-piele - punerea nou-nascutului în contact direct cu pieptul mamei, acoperirea capului nou-nascutului cu o bonetă şi ţinerea copilului îmbracat. Plasarea nn sub o sursa de cldura radiantaSacul de polietilenă - Pentru asigurarea controlului termic prematurii cu vîrsta de gestaţie pînă la 28 săpt (greutatea la naştere sub 1500 g) sunt înveliţi (pînă la gît) într-un sac de polietilenă care se închide pentru a preveni pierderile de căldură şi apoi plasaţi sub sursa de lumină radiantă . Îmbrăcaţi pe cap o bonetă. Dacă este disponibilă, se poate folosi salteaua portabilă. Monitorizaţi tºC axilară care trebuie să fie 36,5ºC; Metoda KangorooEste aplicabilă pentru toţi nou-născuţii stabilizaţi cu greutatea de la 1,5 până la 2,5 kg, însă în mod special este recomandată pentru îngrijirea continuă a copiilor cu greutatea de la 1,5 până la 1,8 kg. Studiile bazate pe dovezi au arătat că metoda Kangoroo are un set de efecte benefice asupra sănătăţii copiilor cu GMN (N.E.1; GR A), inclusiv creşterea, adaosul ponderal şi ratelor de alăptare la sân, risc redus al infecţiei nosocomiale şi maladiilor severe (.1;A). Impactul metodei asupra RMN este de 0-100%, 43-66% printre copiii cu GMN, reduce incidenţa morbidităţii prin infecţii cu 51%.

2. Metodele de alimentare a copiilor cu greutate mică la naştere (GMN).VG,saptamini masa aprox metode de aliment pe cale orala < 30 tub nazogastric 30 – 32 alimentarea cu cana 32 – 34 +/- 1300 g alaptarea este posibila 34 – 38 +/- 1800g alaptarea este bine coordonataAlimentarea prin tub nazogastric – in timp ce primeste hrana prin tub, copilul poate sa suga degetele mamei ceea ce duce la stimularea tractului gastro-intestinal.Alimentarea cu cana ii da posibilitatea copilului sa-si exerseze gura si sa incerce placerea gustului.Unii copii nu sunt in stare sa primeasca nici un fel de aliment,deci ei au nevoie de alimentatie intravenoasa pentru primele zile.

3. Pasul B a resuscitării neonatale. Aparataj folosit,reguli de utilizare.Pasul B a resuscitării neonatale – mentinerea respiratiei include:

- Stimularea tactila ( lovirea talpilor cu palma sau cu degetele, frictionarea blinda a spatelui)- La necesitate, ventilatie cu presiune pozitiva : balon cu masca balon si sonda endotraheala

Respiratia pulmonara artficiala (VAP)- lipseste respiratia de sine statatoare (apnee)- respiratia de sinestatoare este neadecvata

VAP prin masca:- alegerea corecta a mastii necesare- plasarea copilului in decubit dorsal cu capul in extensie usoara- aplicarea corecta a mastii- frecventa respiratiei - 40/ min ( 10 comprimari ale balonului Ambu in 15 sec)

Contraindicatiile- suspectie de hernie diafragmala

VAP prin sonda endotraheala

29

Calibrul sondei in dependenta masa si viste gestationala2,5 mm < 1000 g < 28 sapt3 1000-2000 28 – 34 3,5 2000-3000 34 – 383,5-4 > 3000 > 38 Lungimea sondei – 13 cmIndicatii:

- suspectie de hernie diafragmala- aspiratia lichidului amniotic- neeficacitatea VAP prin masca on decurs de un min.

4. Boala hemolitică a nou născutului(BHNN). Exanguinotransfuzia.Complicaţiile bolii hemolitice.

BHNN- o maladie conditionata de conflictul imunologic cauzat de incompatibilitatea singelui fatului si al mamei in functie de Ag eritrocitari. Se manifesta prin icter dobindit al nn. ( hiperbilirubinemie preponderent pe contul fractiei indirecte)Etiologie: BHNN este de obicei provocata de incompatibilitatea feto-materna in functie de sitemele de Ag Rh si AB0, mai rar dupa alte sisteme.Incompatibilitatea in sistemul AB0 ce duce la BHNN are loc de obicei in cazul in care grupa sanguina a mamei este 0(I) si a copilului este A(II). BHNN prin incompatibilitatea de factor Rh rezulta din sensibilizarea mamei Rh (-) la Ag D-rhesus, conditionat de sarcini repetate. In conflictul AB0 BHNN se poate manifesta chiar si la prima sarcina.Fiziopatologie:Actiunea primara a Ag-Rh asupra organismului are loc cel mai frecvent in timpul nasterii, avortului spontan sau medical, sau amniocentezei traumatice.Contact primar – sensibilizarea organismului matern la Ag D-rhezusContact secundar – sinteza Ac Ig G de catre organismul matern, ce traverseaza bariera hematoplacentara si prin intermediul reactiei de hipersensibilitate de tip II (citolitica) determina hemoliza.Formele clinice ale incompatibilitatii Rh:a) antenatale: avorturi tardive, moartea intrauterina fatuluib) neonatale:edematoasa – anasarca fetoplacentaraicterica – icterul grav neonatal Phanenstiellanemica – anemia grava Ceklin Complicatiile BHHN:- intoxicatia bilirubinica- encefalopatia bilirubinica – icterul nuclear- pareze, plegii, si alte dereglari neurologice- sdr. hemoragic

- sdr.edematos

- anemie grava- afectiuni poliorganice- sdr. de bila groasa - dereglari metabolice

Exanguinotransfuzia se face cu singe de grupa 0 (I), Rh negativ pe cale ombilicala, prin cateter venos, o tehnica si o cantitatecorect indicata.Indicatii:1. Icter instalat dupa nastere si Bilirubina (Bi) in singele ombilical este 85 mcmol/l 2. Ritmul de crestere al Bi peste 8,5 mcmol/l/h3. Valoarea Bi nelegata de albumina (Bi intraeritrocitara) peste 8,0 mcmol/l4. Nn. cu Bi> 340 mcmol/l (indeoendent de virsta copillului)5. Anemie severa (hemoglobina < 150 g/l)6. Reticulocitoza > 10%7. Hematocritul < 0,58. reactia Coombs pozitiva

30

Complicatiile exsanguinotransfuziei:A) Precoce (acute):- hipocalcemia ca rezultat a legării ionilor de calciu cu citratul- trombocitopenie, detrminată de agregarea trombocitelor în caz de folosire a sângelui citrat, sărac în trombocite- hiperkaliemie (оn volum neadecvat a sвngelui exfuzat)- hipoxemie (dacă este folosit sânge conservat, ce se păstrează - mai mult de 5-7 zile, care în rezultatul scăderii conţinutului de - 2,3-DPG se poate dezvolta defectul de aport insuficient al O2)B)Tardive:- anemie (cauze necunoscute)- dezvoltarea maladiei “transplant către recipient” ca cauză a nimerii limfocitelor donatoare la recipientul nou-născut imunocompromitent.

Biletul 12, 17, 32, 37 1. Stările de tranziţie a nou născutului.sindromul de persistenţă a circuitului fetal .

Starile care apar in perioada de trecere a nou-nascutului de la viata intrauterina la cea extrauterina, poarta un caracter trecator si dispar in prima luna de viata (sau la sfarsitul perioadei de nou-nascut) se numesc stari tranzitorii.

Icterul. In prima saptamina dupa nastere la unii copilasi poate aparea culoare galbuie la nivelul fetei si al ochilor, este un semn ca bilirubina este crescuta. El va dispare mai repede, daca copilul va fi alimentat mai des la sin (cel putin 8-10 ori pe zi in prima saptamina) si va fi expus sistematic razelor soarelui. Icterul fiziologic trece in aproximativ o saptamina, dar poate dura mai indelungat la copiii nascuti prematur.

Modificari ale pielii. In primele saptamini pielea poate fi uscata si cu cruste, mai ales pe miini si pe picioare. De regula, aceste manifestari trec de la sine si nu necesita tratament. Eritemul asa zis toxic este o eruptie de pete rosii, punctiforme, ca niste cosuri mici, dar fara puroi. Nu necesita tratament si dispare in doua saptamini. Sudamina (roseata de la caldura) se manifesta prin eruptii marunte, cu virful albicios. Apare in locurile unde corpul transpira mai mult: pe frunte, dupa urechi, pe umeri si piept si in reggiunea axilara. Apare si atunci cind copilul este infasat prea gros. Pentru a preveni iritarea, imbracati copilul in hainute usoare si comode din bumbac care ar corespunde temperaturii camerei. Tamponati pielea cu apa calduta sau plante medicinale (romanita, dentita), ungeti cu ulei de catina locurile inrosite.

Milia puncte marunte, alb-galbui care apar pe nas si obraji. Sunt cauzate de secretia sebaceica care astupa porii. Dispar de la sine in citeva saptamini.

Acneea (cosurile) este o eruptie de bubite rosii pe pielea capului, fata si umeri. Se datoreaza secretiei crescute de sebum care astupa glandele pielii sub influenta cantitatii crescute de hormoni la nastere. Se mentine cel mult 3-4 saptamini. Cosurile nu sunt periculoase, dar se pot infecta daca pruncul se scarpina. Pentru a le preveni, vom inlatura grasimea de pe cap cu sampon pentru copii pe care il lasam 3-4 minute, apoi il clatim. Daca nou-nascutul devine agitat sau are febra consultati medicul.Eritemul fesier (opareala, dermatita de scutec) se intilneste foarte des la copiii sugari. Pielea fina a nou-nascutului transpira des, este iritata de urina si fecale. Aceleasi probleme pot aparea daca copilul va fi infasat, sau cind este spalat cu sapun sau sampon pentru maturi. Pentru ca nou-nascutul sa nu se opareasca, nu-l inveliti prea gros si nu-l infasati. Spalati-i de fiecare data funduletul cu apa calduta si sapun pentru copii, tamponati cu un prosop si lasati sa se usuce. Nu folositi talc sau acid boric pentru a trata eritemul. De mai mare ajutor este amidonul de porumb care nu irita pielea micutului. Daca opareala se agraveaza, consultati medicul.

Crustele seboreice sau seboreia capului apar pe fontanela mare, pe crestet, pe sprincene, in spatele urechilor si la subsiori. Se instaleaza de la virsta de 2-3 saptamini si vor dispare pe la 3 ani. Ca sa inlaturati cojile ce apar, spalati capul o data pe saptamina cu sampon pentru copii si ungeti cu o crema pentru bebelusi. In cazul formelor mai grave pielea se maseaza cu ulei vegetal fiert si racit pentru a inmuia cojile. Ungeti fara teama si fontanelele, care, desi sunt moi, sunt rezistente. Dupa 15 minute crustele se inlatura usurel cu un pieptene cu dinti rari sau cu o periuta moale, apoi se spala cu sampon.

31

2. Diagnosticul diferenciat dintre sepsisul precoce și tardiv.Sepsis precoce - 2 factori risc antenatal confirmati, semne clinice sugestive, evolutie fulger-Nou

născut simptomatic, apnee, tahipnee>60/min, tiraj, SDR, tegumente surii; teste screening,PCRx2,hemocultura, Xraytorace. Criterii cu valoare preductivă: neutropenia - mai jos de 5000 mm3; în cifre absolute – mai jos de 1750 m3;hemocultura pozitivă; Raportul VT > 0.25; ILI mai mare de 1,24;raportul b/ s mai mare ca 0,3; LEUCOPENIE/LEUCOCITOZĂ <5000 >20 000 MMC;

Sepsis tardiv - 2 factori risc antenatal confirmati, semne clinice sugestive- evolutie latenta-semne inflamator purulente mai des meningita,EUNTemperatură instabilă ori MST febră,apatie,hipotonie, vomă,regurjitări,balonări, (1,A2;3,1); teste scrining,PCRx2,hemocultura, Xraytorace. Criterii cu valoare preductivă: neutropenia - mai jos de 5000 mm3; în cifre absolute – mai jos de 1750 m3;hemocultura pozitivă; Raportul VT > 0.25; ILI mai mare de 1,24;raportul b/ s mai mare ca 0,3; LEUCOPENIE/LEUCOCITOZĂ <5000 >20 000 MMC; PCR>10 MG/L;VSH >15 MM/Ora; Hemocultura *,puncţie lombară*Rx abdom.*,exam.urinei

3. Pasul „C" al reanimării nou-născuţilor.Masajul cardiac:Indicaţiile masajului cardiac (MC) - FCC<60 după VPP timp de 30 secunde Condiţiile pentru efectuarea masajului cardiac exterm - Doar însoţit de ventilaţie cu presiune pozitivă (VPP)Pentru efectuarea masajului cardiac sunt necesare 2 persoane - O persoană efectuează masajul cardiac, Altă persoană efectuează ventilaţia cu balon şi mască.Concordanţă între masajului cardiac şi VPP - Raportul MC:VPP 3:1 (timp de 2 secunde); (120 evenimente pe minut- 90 de compresii toracice:30 ventilări)Sunt necesare 2 persoane: O persoană comprimă toracele, O persoană continuă ventilațiaPoziționarea degetelor: Se aplică presiune în treimea inferioară a sternului, Se evită apendicele xifoid, Presiunea trebuie îndreptată pe stern şi nu pe coaste, sau pe articulaţiile condro-costale, Există 2 tehnici a masajului cardiac, Tehnica policelor (IIIC), Tehnica celor două degete.Presiunea şi adîncimea compresiunilor: Se comprimă sternul cu o treime din diametrul antero-posterior a cutiei toracice. Durata compresiunii este mai scurtă decît durata decompresiei. În faza de decompresie, degetele nu se ridică de pe locul compresiunilor. Profunzimea compresiilor trebuie să fie de aproximativ o treime din diametrul antero-posterior al toracelui. Durata compresiei mai scurtă decît durata eliberării de sub compresie.Tehnica policelui (Preferată) - Mai puțin obositoare, Control mai bun al profunzimii compresiilor Tehnica celor două degete - Mai ușor de făcut de către un singur salvator, Mai bună pentru mîini mici, Permite accesul la ombilic pentru medicațieDacă frecvența cardiacă rămîne sub 60 b/min în ciuda ventilației şi a masajului cardiac adecvate efectuate timp de 30 secunde, administrați Adrenalina.

4. Tratamentul SDR. Complicaţiile precoce şi tardive.a. Profilactic:- evitarea nasterilor premature si a operatiei de cezariana nejustificata- administrarea unui corticosteroid sintetic cu 48-72 de ore antepartum tuturor pacientilor cu risc crescut pentru detresa respiratorie (exceptie fac cazurile de diabet, toxemie gravidica, boli renale).b. CurativEtiologic – administrarea de surfactant exogen natural sau sintetic care se poate face si profilactic din sala de nastere; se poate repeta la 12h.Masuri supportive - Mentinerea echilibrului termic; Monitorizarea parametrilor vitali; Oxigenoterapie functie de gazele sanguine si pulsoximetrie: Pe masca, Sub cort cephalic, CPAP, Ventilatie mecanica (SaHbO2<88%, PaO2<45mmHG, PaCO2>60mmHg, pH<7,25 la FiO2 de 60%); Alimentatie parenterala cu restrictie de lichide; Antibioprofilaxie (ampicilina + gentamicina); Mentinerea Ht>41% - transfuzie de masa eritrocitaraComplicațiile:

Precoce – Infectiile, Hemoragia intaventriculara, Persistenta de canal arterial, Pneumotorax Tardive - Displazia bronhopulmonara, Retinopatia prematurului, Sechele neurologice de diferite grade.

32

Biletul 16, 361. Hipotermia - definiţie, simptoamele, consecinţele, factorii cauzali, factorii generali de risc,

distribuţia şi incidenţa, măsurile de profilaxie.Cauzele termogenezei scăzute la prematuri:Suprafaţa corporală mare faţă de greutatePostura deflectată.Activitatea musculară redusăŢesutul celular subcutanat redusŢesutul gras brun cantitativ redusCantitatea de norepinefrină eliberată după stressul de frig este mai micăNu tolerează aport energetic suplimentar pentru a asigura termogenezaAfecţiunile pulmonare care se întâlnesc în 95% din cazuri limitează termogeneza prin creşterea consumului de oxigenTermoliza este mărită pe seama iradierii tegumentare datorată particularităţilor vascularizaţiei pielii (dispunerea superficială a vaselor sangvine şi prevalenţa  vaselor dilatate)Toate acestea crează posibilitatea unei răciri rapide a corpului prematurului.

Termoliza se realizează prin :ConvecţieIradiereEvaporare (are un ritm diminuat)Copilul prematur, comparativ cu cel născut la termen se află în condiţii destul de nefavorabile, capacitatea sa de termogeneză fiind scăzută.Căile de cedare a căldurii –Radiaţie Convecţie Conducţie EvaporareSimptomele hipotermiei:Picioruşele devin reci la palpare (ele devin reci înainte de se răci restul corpului);Capacitatea scăzută a suptului – imposibilitatea de a-l alăpta;Reducere în mişcări – somnolenţă;Ţipăt slab.

Hipotermia are următoarele complicaţii:

HipoglicemieAcidoza metabolică cauzată de spasme vasculare perifericeDereglări de coagulare (hemoragii pulmonare)

ŞocApneeHemoragii intraventriculare.

Măsurile ce trebuie întreprinse în cazul copiilor cu GMN:Asigurarea protecţiei termiceasigurarea necesităţilor  caloriceprevenirea şi tratarea hipoglicemiei

Asigurarea protecţiei termice Copiii cu GMN sunt supuşi riscului de hipotermie.Măsurile:să aplice cu grijă principiile “lanţului cald”să folosească tehnologiile adecvate de menţinere a temperaturii corespunzătoaresă ia temperatura copiilor, folosind termometrele cu marcaj micsă încălzească copilul hipotermic

Următoarele metode de protecţie termică duc la încălzirea copilului:

Contactul piele-piele Saltelele umplute cu apă

33

Încălzitori cu razeIncubatoare încălzite cu aer

2. Îngrijirea copilului cu greutate mică la naştere. sunt nou-născuţii cu greutatea corporală mai mică de 2500 g indiferent de termenul de gestaţie.Copiii cu greutate foarte mică la naşteresunt nou-născuţii cu greutatea corporală mai mică de 1500 g şi cu orice termen de gestaţie.Copiii cu greutate extrem de mică la naşteresunt nou-născuţii cu orice termen de gestaţie şi greutatea corporală mai mică de 1000 gMetode de alimentare a copiilor cu greutate mică la naştereSăptămâni,              Greutatea              Metode devârsta de                  aproximativă          alimentare pegestaţie                                                cale oralăÎnainte

de 30                                                    Tub naso-gastric

30 – 32                                                Alimentare cu cană                                                          ori metoda tubului

32 +                        +/- 1300 g            Alăptarea e posibilă

36 +                        +/- 1800 g            Alăptarea este bine                                                        coordonată

3.Pasul B al resuscitării.Indicaţiile pentru intubaţie în sala de naşterePasul B a resuscitării neonatale – mentinerea respiratiei include:

- Stimularea tactila ( lovirea talpilor cu palma sau cu degetele, frictionarea blinda a spatelui)- La necesitate, ventilatie cu presiune pozitiva : balon cu masca balon si sonda endotraheala

Respiratia pulmonara artficiala (VAP)- lipseste respiratia de sine statatoare (apnee)- respiratia de sinestatoare este neadecvata

VAP prin masca:- alegerea corecta a mastii necesare- plasarea copilului in decubit dorsal cu capul in extensie usoara- aplicarea corecta a mastii- frecventa respiratiei - 40/ min ( 10 comprimari ale balonului Ambu in 15 sec)

Contraindicatiile- suspectie de hernie diafragmala

VAP prin sonda endotraheala Calibrul sondei in dependenta masa si viste gestationala2,5 mm < 1000 g < 28 sapt3 1000-2000 28 – 34 3,5 2000-3000 34 – 383,5-4 > 3000 > 38 Lungimea sondei – 13 cmIndicatii:

- suspectie de hernie diafragmala- aspiratia lichidului amniotic- neeficacitatea VAP prin masca on decurs de un min.

34

4. Diagnosticul sepsisului neonatal- criterii cu valoare preductivă.In diagnosticul sepsisului se include urmatoarele metode:a)cercetari de laborator—insamintari,teste pentru depistarea Ag,determinarea titrului de Ac, colorarea dupa Gram, calcularea leucocitelor si difereantierea lor, calcularea trombocitelor, substantele fazei acuteb)cercetari radiologice—radiografia cutiei toracice, vizualizarea cailor urinare(EUS rinichilor,pielografia iv,cisturetrografia)c)alte cercetari—cercetarea placentei(examenul obiectiv si histologia placentei).

Biletul 40 (aprox. cu B2 - punctele 1, 2, 3 coincid; 4 difera)

1. Prelucrarea bontului şi a plăgii ombilicale. Secţionarea cordonului ombilical. Profilaxia oftalmiei neonatorum.Prelucrarea primară a bontului ombilical se face pe burta mamei pentru nu a întrerupe contactul „piele la piele” între mamă şi copil şi pentru susţinerea alimentaţiei la sân fără forţarea nou-născutului. Ca parte componentă a lanţului curat, cordonul trebuie să fie tăiat cu un instrument curat şi legat strâns cu o bandă de cauciuc curată; firul de mătasă sau tifon nu strînje bontul şi în timpul mumificării poate provoca sînjerări,este o sursă de infectare.Metode de clemare abontului ombilical:1. Bande neelastice de suturare ( fire de mătasă sau bande de tifon): această metodă este strict temporală,după o oră bontul se contractă,micşorînduse în volum, pe cînd ligatura rămîne intactă şi vasele sînjerează - riscul hemoragiilor, infectării.2. Cea mai sigură metodă de clemare a bontului ombilical: banda de cauciuc.După clemarea cu ajutorul pensei Koher bontul ombilical se ligaturează cu o bandă de cauciuc.3. Clamă de plastic: această metodă este scumpă, nu se permite utilizarea repetată, provoacă infectarea prin fisurarea tecumentelor adiacente . Prelucrarea cordonului dupa nastere: Pensarea se efectuează cu două pense sterile la distanţa de 10 cm de la cordonul ombilical şi alta la 2-3 cm de la inelul ombilical. Cordonul ombilical se secţionează cu foarfece sterile între cele două pense stabilite. Efectuaţi secţionarea cordonului ombilical nou-născutului pe burta mamei.Aproximativ la 3 cm de la bontul ombilical se fixează banda de cauciuc, se fixează cordonul ombilical cu două degete(mănuşi sterile) de la bandă şi se elimină sîngele din ombilic spre periferie aproximativ la 2 cm, apoi tăiaţi cordonul la cel puţin 1 cm de la banda de cauciuc, se usucă cu un tampon steril, se prelucrează cu un dezinfectant (de ex. Iodonat);Ingrijirea postnatala a bontului: La nou nascut sanatos:

Menţinerea bontului deschis,curat şi uscat; Îndoirea scutecului mai jos de bontul cordului;

La nou nascut bolnav in sectia RTI patologia nou nascutilor: Utilizarea antisepticilor, antibioticelor local numai în cazurile când copilul este izolat de mamă şi

există pericolul infectării lui cu microorganisme intraspitaliceşti.

Oftalmia neonatorum-sulfat de Na 30%, unguent 1% tetraciclina si 0,5% eritromicina. Se recomanda totusi folosirea ung tetraciclini 1% care nu e daunator sau scump. Dezavantajul nitratului de argint-provoaca conjunctivitaBoala hemoragica- la 0,5% din n-n-deficit de vit K. Poate sa apara riscul de sangerari gastro-intestinale sau alte sangerari. Deaceea se recomanda profilaxia cu vit K. Se administreaza oral 2 doze cate 2 mg una in ziua I si alta in ziua VII sau doar o doza intramuscularProfilaxia TBC-vaccinarea BCG se afectueaza tuturor n-n m. mari de 4 zile cu greutate > 2500 si care nu sunt infectati. Imediat dupa injectare, la locul inocularii se formeaza papula de 6-8 mm care dispare in cateva min si in locul ei se form in 2-3 sapt un nodul acoperit de tegumente rosii si lucioase.

35

2. Cei 10 paşi pentru primirea titlului de "Spital - prieten al copilului". În 1989, OMS şi UNICEF au elaborat Declaraţia comună Protejarea,încurajarea şi susţinerea alăptării: rolul specific al serviciilor de maternitate”. Acest document descrie modul specific în care maternităţile pot promova alăptarea.Cei “Zece Paşi pentru o alăptare încununată de succes” sunt un rezumat al principalelor recomandări ale “Declaraţiei comune” şi reprezintă baza pentru “Iniţiativa Spitalul Prieten al Copilului”. Dacă o maternitate doreşte să fie desemnată Spital Prieten al Copilului, ea trebuie să respecte şi să pună în aplicare toţi cei 10 paşi.1. Să aibă o politică scrisă privind alăptarea care să fie comunicată regulat întregului personal de îngrijire.2. Să instruiască întregul personal de îngrijire în scopul aplicării acestei politici.3. Să informeze toate gravidele despre avantajele alăptării şi aspectele practice ale alăptării.4. Să ajute mamele să înceapă alăptarea în primele cinci minute după naştere sau imediat ce mama îşi revine după anestezie (pentru naşterile prin cezariană cu anestezie generală).5. Să arate mamelor cum să alăpteze şi cum să menţină secreţia lactată chiar atunci când sunt despărţite de copiii lor.6. Să nu ofere nou-născuţilor alimente sau lichide, altele decât laptele matern, cu excepţia cazurilor cu indicaţie medicală.7. Să practice rooming-in-ul, care permite mamei şi copilului să rămână împreună 24 ore pe zi.8. Să încurajeze alăptarea la cererea copilului.9. Să nu ofere suzete sau tetine (biberon) copiilor care sug la sân.10. Să încurajeze constituirea grupurilor de sprijin pentru mame şi să orienteze mamele către aceste grupuri de sprijin la externarea din maternitate.În pachetul informativ pentru spitale este descrisă modalitatea de a introduce în practică cei Zece Paşi.3. Apneea primară şi secundară. Apnee-oprirea respir pe 20 sec.Bradicardia si cianoza apar după 20 sec de apnee.incidenta -25% din nn<2500 si 80%din nn<1000.Apnee-respir periodice,perioada de lipsa. a resp de 5-10sec urmate de perioada de respiratie t de 10-15sec.Apare la o perioada >24h nu se insoteste de bradicardie sau cianoza. Apnee centrală-absenta totala a vehicularii aerului si efortului respirator 2.factori aditionali- semne ale stabilitatii peretelui toracic si sistemului neuromuscular aferent peretelui toracic,oboseala diafragmatica,alterarea diferitelor nivele ale neurotransmitatorilor cerebrali. Apnee obstructiva-cauze-absenta fluxului aerian,continuarea efortului respirator, asociat cu blocajul cailor respiratorii 3.factori asociati-flexia gatului,malf congenitale faciale. Apnee mixta-cauza centrală precedata sau urmată de obstructia cailor respiratorii, combinatie între centrală si obstructiva.Cauze: infectii,af. respiratorii-hipoxia,aspiratia,obstructia cailor resp.sup.atelectazia,postextubatie,sdr detresei respiratorii,af ale SNC-convulsii,asfixii, hemoragii intracraniene,icter nuclear,medicamente-administrarea mamei de suflat de magneziu,analgezice,blocante antihipertensive b)administrarea nn de anticonvulsivante,prostaglandina E,narcotice,afectiuni metabolice,anemia,durerea,fracturi de clavicula,Coaste,Instabilitatea termică,reflux gastro-esofagian. Semne clinice:geamat,tahipnee,cianoza,schimbarea zgomotelor cardiace,auscultarea zg respiratorii,timpanism,TA majorata dacă este tamponada sau întoarcere venoasa,bradicardie. Diagnostic-renghenograma in 2 poziții-microcardie. Tratament-variază cu dimensiunile-prevenirea in reanimare-cofeina 10mg/kg corp-I doza,5mg/kg doza de susținere,diagnostic rapid,evaluarea rapida,stimularea tactila:pozitionarea pe burta,sonda oro-gastrica,15 pic de vanilina,pozitionarea in unghi cu capul ridicat,matrasuri,micsorarea temperaturii in incubator la limita minima a normei,tub de dren la prematuri,teofilina sau cofeina 0,2kg/corp,ventilatia asistata sub presiune cu concentratia micsorata de O2 pentru acumularea CO2 si stimularea centrului respirator4.Icterul patologic- criterii de diagnosticPrezenţa la naştere sau apariţia în prima zi, sau în a-2-a săptămână de viaţă; durează mai mult de 7 - 10 zile la nou-născuţii maturi şi 10 - 14 zile la prematuri; decurge ondulant (icterul tegumentelor şi mucoaselor creşte); dinamica creşterii bilirubinei e mai mare de 8,5 mkmol/oră sau 85 mkmol/zi; nivelul bilirubinei indirecte оn serul sanguin

36

ombilical; e mai mare de 60 mkmol/l la naştere sau 85 mkmol/l ; în primele 12 ore de viaţă, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale bilirubinei indirecte în următoarele zile depăşesc nivelul de 205 - 222 mkmol/l; nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei – mai mare de 25 mkmol/l.

37