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Bilan d’hémostase préopératoire en anesthésie pédiatrique
Nicolas ZLOTINEDARP Pr O. PAUT
Timone Enfant
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Rappels sur l’hémostase
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Coagulation plasmatique
antithrombine
TFPI
PC activée
PS
PC + thrombomoduline
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-
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Particularités de l’enfant
� Déficit en vit K chez le nourrisson nourri au sein et non supplémenté
� Immaturité hépatique� IX : défaut de synthèse, en particulier chez le prématuré,
normalisation entre 6 et 12 mois� diagnostic hémophilie B délicat
� II, VII et X : normalisation en 10 jours
� VIII et vWF : normaux à la naissance
� diagnostic hémophilie A et maladie de Willebrand possible dès la naissance
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Nouveau-né à terme
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Prématuré
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Inhibiteur de la coagulation
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De 1 à 16 ans
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Problématique
Dépister une anomalie de l’hémostase
susceptible de majorer le
saignement
Éviter une ponction veineuse
inutile
Doit-il être systématique ou fonction de l’âge, de la nature de l’intervention, de la technique anesthésique,
de l’interrogatoire et de l’examen clinique ?
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Épidémiologie� Prévalence globale des anomalies constitutionnelles à
potentiel hémorragique � 1 pour 6 500
� Chez les sujets de sexe masculin, sans antécédent chirurgical ou traumatique, prévalence des formes asymptomatiques� des anomalies congénitales de l’hémostase
� 1 pour 40 à 100 000� des désordres acquis
� 1 pour 2 000
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Maladie de Willebrand
� Maladie hémorragique constitutionnelle la + fréquente : 1 à 2% population générale
� Autosomique dominante (sauf type III) chr 12
� Type I (80%)� déficit synthèse vWF� Desmopressine
� Type II (15-20%)� vWF anormal
� Formes mineures asymptomatiques+++
� Saignements cutanéo-muqueux (epistaxis, gingivorragies), ecchymoses
� Dépistage PFA-100� Diagnostic vWFAg et
vWFRCo
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Hémophilie
� Incidence 1 pour 5 000� Récessive liée à l’X� Hémophilie A : F. VIII� Hémophilie B : F. IX� Forme sévère (50% des cas) :
taux < 2%� Forme modérée : 2 à 5%� Forme mineure : 6 à 30%
� Forme mineure peut être asymptomatique
� Volumineux hématomes et hémarthroses spontanées dans les formes modérées et surtout sévères
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Autres pathologies hémorragipares� Thrombopénies� Thrombopathies
� constitutionnelles : thrombasthénie de Glanzmann(GPIIbIIIa), mal. de Bernard-Soulier (GPIb), maladie du « pool-vide »
� acquises : hémopathies, insuffisance rénale, etc.
� Déficits en II, V, VII, X, XI et XIII� A, Hypo et Dys-Fibrinogénémie
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Déficit en facteur XI
� autosomique incomplètement récessive (1/100 000, 10% juifs Ashkénazes)
� Sujet hétérozygote souvent asymptomatique mais risque hémorragique péri-opératoire
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Déficit en facteur XIII
� N’est dépisté par aucun des tests de routine
� Autosomique récessif� Hémorragie autour du cordon ombilical, à la chute du cordon, circoncision
� Défaut de cicatrisation, hémorragies d’apparition retardées
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Taux minimum des facteurs de coagulation requis pour une hémostase chirurgicale
Fibrinogène 0.5-1 g/l
II, V, VIII, IX, X 40-50 %
XI 20-30 %
VII 10-20 %
XIII 1-5 %
XII, HMWK, Prekallicreine 0 %
Activité Willebrand 40-50 %
Plaquettes 50-100 x 109/l
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Interrogatoire et examen clinique
� Interrogatoire:
� brièveté de l’histoire clinique� consanguinité des parents� antécédents familiaux� bilans antérieurs� utilité d’un questionnaire
standardisé pour dépister les troubles de l’hémostase (Watson-Williams)
� Examen clinique :
� ecchymoses, pétéchies� hématomes,
hémarthroses� pâleur� ictère� organomégalie� adénopathies� etc.
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Questionnaire de Watson-Williams
Questions de type A : (1 réponse)
� Le patient a-t-il saigné plus de 24 heures ou a-t-il nécessité une transfusion sanguine à la suite d’un acte chirurgical (circoncision, amygdalectomie, …) ?
� Est-ce qu’après une extraction dentaire s’est produite une hémorragie prolongée ou une récidive hémorragique après 24 heures ?
� Existe-t-il des antécédents d’hématurie inexpliquée ?� Le patient a-t-il consommé au cours des deux semaines précédentes
des médicaments contenant des salicylés ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens ?
� L’examen clinique met-il en évidence des ecchymoses anormales, des pétéchies, des signes de malnutrition ou de malabsorption, des signes de maladie hépatique ou hématologique ?
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Questionnaire de Watson-Williams
Questions de type B : (2 réponses)
� Les incidents précédents se sont-ils produits chez des parents ou des hommes du côté maternel ?
� Existe-t-il des ecchymoses faciles sans cause apparente?� Est-ce qu’un épistaxis a nécessité un tamponnement chirurgical
pour assurer l’hémostase ?� Est-ce que les sites de ponction veineuse saignent plus de 15
minutes après l’application du pansement ? � A-t-on déjà signalé au patient une tendance anormale au
saignement ?
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Autres questions pertinentes
� Le questionnaire de Watson-Williams est peu adapté à la pédiatrie
� céphalhématome à la naissance� hémorragie à la chute du cordon ombilical� saignement prolongé à la chute des dents de lait� épistaxis récurrentes� hématomes étendus� ecchymoses multiples
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Orientation diagnostique
Hémostase primaire :
� saignement immédiat� saignement cutané et
muqueux� saignement digestif� purpura, pétéchies,
ecchymoses
Coagulation plasmatique :
� saignement retardé� saignement profond
(hémarthrose)� hématomes
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Bilan d’hémostase préopératoire
Hémostase primaire :
� Numération plaquettaire� (TS/PFA-100)
Coagulation plasmatique :
� TCA� TP� (Cofacteurs)� (Fibrinogène)
Difficulté de prélèvement
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Hémostase primaire : TS/TO
� TS : Méthode IVYopérateur dépendantmauvaise sensibilitédifficile chez enfant < 6 anscicatrice indélébile
� TO : PFA-100: test in vitroexcellente sensibilité pour maladie de Willebrand
� Ne font partie du bilan systématique
� A faire devant un contexte évocateur :
� épistaxis, gingivorragies
� ecchymoses
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Coagulation plasmatique : TCA� Explore la voie endogène et
la voie finale commune� Normal M/T < 1,2� explore tous les facteurs sauf
le VII� sensible aux anticoagulants
circulants� Hémophilie A (VIII) et B (IX)� déficit en XI et XII
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Coagulation plasmatique : TP
� Explore la voie exogène et la voie finale commune
� Normal > 70%� seul test du déficit en
facteur VII
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Que faire devant une anomalie du bilan ?� Confirmer le résultat +++
� qualité du prélèvement et rapidité d’acheminement
� seuls 50% des résultats anormaux sont confirmés au contrôle
Burk et al., Pediatrics, 1992� distribution normale du TCA dans la population
� Explorations à poursuivre avec des spécialistes� L’anomalie d’un test ne correspond pas forcément à
une maladie hémorragique (déficit en XII, PK, KHPM, anticoagulant circulant)
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Thrombopénie1. Vérifier la réalité de la thrombopénie
� frottis sur lame : absence d’agrégats� numération sur citrate : fausse thrombopénie à EDTA
2. NFS + Frottis sur lame� Morphologie des plaquettes � autres lignées
3. Contexte clinique évocateur� médicaments� splénomégalie� infection (sd mononucléosique)
4. Myélogramme� centrale (hémopathie, SAM, mal.métabolique)� périphérique (PTI)
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Allongement du TO / PFA-1001. Prise de médicament ?
� aspirine, AINS, Plavix, Dépakine, etc.
2. NFS : � thrombopénie < 80 G/L
� anémie Ht < 30%
3. Dosage FVIIIc, vWFAg, vWFRCo, fibrinogène : � Mal. de Willebrand
� Hypo ou afibrinogénémie
4. Agrégation plaquettaire / cytométrie de flux :� Thrombopathies acquises ou constitutionnelles
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Allongement isolé du TCA
Déficit en PKDéficit en KHPM
(non hémorragique)
normal
Déficit en VIIIHémophilie A
Mal. de Willebrand
Déficit en IXHémophilie B
Déficit en XI Déficit en XII(non hémorragique)
Correction
Anticoagulant circulant
Pas de correction
TCA M+TDosage VIII, IX, XI et XII
allongé
TCK(incubation prolongée)
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Allongement TCA et baisse TP
Déficit en II, V ou X
diminution II, V ou X
IHC
diminution en II, V, VII et X
carence en vit K
diminution en II, VII et XV normal
Dosage II, V, VII et X
TT normal
dysfibrinogénémie
normal
hypofibrinogénémieCIVDIHC
diminué
Fibrinogène
TR allongé
héparine
TR normal
Temps de Reptilase
TT allongé
Temps de Thrombine
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Un bilan normal doit-il rassurer ?� Déficit en facteur XIII : TP et TCA normaux� Déficit mineur : bilan normal possible� Les taux de F. Willebrand et de F. VIII peuvent être
augmentés en cas de stress, d’inflammation ou d’infection
� Pousser les explorations en cas d’histoire clinique évocatrice (saignement à la chute du cordon et déficit en XIII)
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Pourquoi pas de bilan systématique ?� Beaucoup de faux positifs qui engendrent inquiétude
des parents et examens complémentaires inutiles
� La sensibilité des tests de dépistage est médiocre pour les déficits mineurs
� Ne pas remplacer un interrogatoire et examen clinique par un examen paraclinique faussement rassurant
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Recommandations existantes� Recommandations ANAES 1998
� patient ASA I-II, > 3 ans
� « Sous réserve que l'interrogatoire et l'examen clinique aient permis de s'assurer de l'absence d’(...)anomalie, il n'apparaît pas utile de prévoir des examens d'hémostase, sauf condition chirurgicale àrisque hémorragique particulier. »
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Recommandations existantes� Conférence d’experts SFAR - ADARPEF 2006
� Anesthésie pour amygdalectomie
� « En cas d’antécédents personnels ou familiaux d’hémorragie connus ou suspectés, ou lorsque l’évaluation préopératoire ne peut être considérée comme fiable, notamment chez l’enfant de moins de trois ans, une étude de l’hémostase doit être réalisée. [Accord fort] »
� « Chez l’enfant de plus de trois ans, lorsque l’évaluation clinique préopératoire ne dépiste pas de risque hémorragique anormal, l’étude systématique de l’hémostase ne s’impose pas. [Accord fort] »
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Anesthésie périmédullaire
� Recommandations pour la Pratique Clinique SFAR 2006 s’appliquent uniquement chez l’adulte
� Risque d’hématome péri-médullaire : incidence inconnue en pédiatrie
� Chez l’enfant, une seule étude qui ne met pas en évidence l’utilité du bilan systématique avant 3 ans
� diminution de la VPP des tests faits à titre systématique (beaucoup de FP)
� mais manque de puissanceLe Roux et al., Paediatric
Anaesthesia 2002
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Anomalies retrouvées
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En pratiqueInterrogatoire et examen clinique
positif douteux ou non fiable
négatif
Bilan orienté Bilan systématique< 3 ans > 3 ans
Risque hémorragique
oui non
Bilan systématique Pas de bilan
amygdalectomie
Bilan systématique
autre
pas de recommandations
SFAR / ADARPEF 2006
ANAES 1998
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Conclusion� Importance de l’interrogatoire et de l’examen clinique
� Questionnaire standardisé ?
� Attitude commune dans chaque équipe à définir pour : � anesthésie périmédullaire� enfant de moins de 3 ans (excepté amygdalectomie)
� Connaître les particularités pédiatriques des tests (seuils)
� Toujours confirmer un résultat anormal
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Références bibliographiques� Les examens préopératoires systématiques 1998 ANAES� Anesthésie pour amygdalectomie chez l’enfant
Conférence d’experts 2006 SFAR ADARPEF � Bilan d’hémostase avant un bloc central chez l’enfant : quelles
sont les pratiques françaises ? Pajot et al. AFAR 2009� Is haemostasis biological screening always useful before
performing a neuraxial blockade in children? Le Roux et al. Paed Anaesth 2002
� Hémostase pédiatrique Hézard Biotribune 2006� Bilan para-clinique préopératoire
Lejus et al. Conférence ADARPEF 2002