big case
DESCRIPTION
paruTRANSCRIPT
CASEPenyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK) Eksaserbasi Akut
Pembimbing : Pembimbing : dr. Niwan Tristanto M. Sp.P
Disusun oleh :Anggita Rizki Kusuma, S.Ked
Dede Chrisna F. H, S. Ked
Heru Fery Santoso, S. Ked
Lia Dwi N. A, S. Ked
Pradetyawan, S. Ked
TANGGAL PEMERIKSAAN
30 Oktober 2015
IDENTITAS PASIEN
Pasien Nama : An. SUmur : 79 TahunJenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kaliwungu RT3/1 Ngesrep Ngemplak Boyolali Pekerjaan : Pensiunan PegawaiAgama : Islam Suku : JawaTanggal masuk RS : 29 Oktober 2015Tanggal pemeriksaan : 30 Oktober 2015No. Register : 02xxxx
KELUHAN UTAMA
Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD BBKPM
Surakarta bersama istri dan anaknya, dengan keluhan sesak yang memberat 3 HSMRS, batuk, sesak hampir dirasakan saat beraktifitas, sesak berkurang saat istirahat. Pasien batuk namun kadang-kadang, batuk darah (-), dahak (-), pilek (-). Nyeri dada (-) mual (-), muntah (-), demam (-), badan lemas (-), pusing (-), BAB/BAK (dbn), nafsu makan (dbn), berat badan tidak menurun.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Merokok : diakui
(sudah berhenti 3 tahun terakhir, dulunya perokok aktif)
Riwayat Asma : disangkal
Alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat batuk darah :disangkalRiwayat batuk lama :
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa : disangkalRiwayat asma : disangkalRiwayat alergi : disangkalRiwayat hipertensi : disangkalRiwayat DM : diakui (kakak
pasien)Riwayat perokok : disangkalTb : disangkal
Riwayat Kesehatan LingkunganAda kontak dengan penderita TB
(-)Adanya penderita batukdarah
disangkalUdara dingin pada tempat tinggal
pasien disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum dan Vital Sign Pemeriksaan Fisik
KU : Compos Mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)
BB : -Gizi :Cukup
Nadi : 80x/ menitPernafasan : 24x/ menitSuhu : 36,5oCTekanan Darah : 110/70
mmHg
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik tidak ditemukan Nafas cuping hidung tidak
ditemukan.
Leher : deviasi tracheal tidak
ditemukan, peningkatan JVP
tidakditemukan, pembesaran kelenjar limfe
(-/-)
Wheezing :+/+Rhonki: -/-
Pulmo
o Inspeksi : simetris, gerak dada kanan dan kiri sama, retraksi subcostal (+/+)
o Palpasi
Ketinggalan gerak :tidak ada
Fremitus:
Depan Belakang
Perkusi:
Depan Belakang
Auskultasi : SD vesikulerDepan Belakang
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
Abdomen dan Ekstremitas Inspeksi :bentuk abdomen simetris, ukuran normal,tidak
ada darm contour,tidak ada dada darmsteifung, tidak ada bekas luka operasi
Auskultasi :Peristaltik usus normal Palpasi :supel, nyeri tekan tidak ditemukan, hepar-lien
tidak terabaPerkusi :timpaniEkstremitas : clubbing finger tidak ditemukan, tidak ditemukan edema pada daerah ekstremitas
Pemeriksaan Penunjanga. Laboraturium30 Oktober 2015
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukkan
Hemaglobin 13.7 g/dL 14.0-17.5
Lekosit 12.400/L 4.000-10.000
Trombosit 239/L 150-140
Eritrosit 4.94/L 3.50-5.50
SGOT 35 U/L <35
SGPT 43 U/L <45
Ureum 63 mg/dL 50
Kreatinin 1.2mg/dL <1.4
Glukosa Sewaktu 124mg/dL 76-115
Asam Urat 9.2mg/dL <7.0
02 November 2015
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukkan
Hemaglobin 16.0 g/dL 14.0-17.5
Lekosit 6.300/L 4.000-10.000
Hematokrit 51.8% 40-52
Trombosit 151/L 150-140
Eritrosit 5.72L 3.50-5.50
Radiologi (Rontgen PA)Cor : dalam batas normalPulmo : corakan vaskuler kasar
infiltrat (-)diafragma kanan dan kiri
agak mendatar
Kesan :Bronkitis Kronik
Resume
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Batuk (+) kadang-kadang
Sesak saat berjalan/aktifitas
Sesak berkurang saat istirahat
Respirasi 24x/menit, Suhu 36,5 C, nadi: 80x/menit, TD : 110/70 mmHg
Kepala :konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik(-/-),nafas cuping hidung (-).
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-), retraksi supra sterna(+), deviasi tracheal (-), peningkatan JVP (-).
Thorax : simetris, retraksi subkostal (+), fremitus normal, perkusi sonor, auskutasi : SD vesikuler (+/+), whezing (+/+) dan ronkhi (-/-)
Jantung :Bunyi jantung I-II regular, Bising jantung (-)
Abdomen : supel, peristaltik (+) normal
Ekstremitas : clubbing finger (-), edema (-)
Pemeriksaan Penunjang
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukkan
Hemaglobin 13.7 g/dL 14.0-17.5
Lekosit 12.400/L 4.000-10.000
Trombosit 239/L 150-140
Eritrosit 4.94/L 3.50-5.50
SGOT 35 U/L <35
SGPT 43 U/L <45
Ureum 63 mg/dL 50
Kreatinin 1.2mg/dL <1.4
Glukosa Sewaktu 124mg/dL 76-115
Asam Urat 9.2mg/dL <7.0
Assesment dan Planning
Assesment
Assessment : PPOK eksaserbasi
Akut
Planning :O2 2-3 lpm/menit Inf. RL 20 tpmNebu B+P selang seling
Meptin+P/6 jam Inj. Metyhlprednisolon
125mg/8 jam Inj. Ranitidin 1amp/12
jamForasma 2x1N Asetil sistein 3x1
Follow Up29
Oktober
2015
S/ Sesak (+)
O/ KU: CM, sedang Vital Sign:TD: 90/60 HR: 80x/mnt, S: 36.6, RR: 26x/mnt, SpO2 : 93%Thorax : Inspeksi : ketinggalan gerak (-/-)Perkusi: sonor (+/+)Palpasi : Fremitus (+/+), retraksi (+)Aus: Bj I.II reguler bising (-), SDV ( +/+), Ronkhi (-/-),Whezzing (+/+)Abdomen : peristaltik(+), snyeri perut (-)Ekst : akral Hangat (+), sianosis (-),
A/ - PPOK Eksaserbasi Akut
Terapi :O2 3lpmNebu B+P, Meptin +pulmicort selang seling/6 jamInf RL 20tpmInj. Metylprednisolon 125mg/8jamInj. Ranitidin 1amp/12 jamForasma 2x1NAC 3x1Inj. Levofloxacim 500mg/24 jamAllopurinol 0-0-300mg
30 Oktober 2015 S/ Sesak (+) berkurang,
batuk (+) jarang
O/ KU: CM, sedang
Vital Sign:
TD: 110/70 HR: 80x/mnt, S:
36.6, RR: 24x/mnt
Thorax :
Inspeksi : ketinggalan gerak
(-/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi : Fremitus (+/+),
retraksi (+)
Aus: Bj I.II reguler bising (-),
SDV ( +/+), Ronkhi
(-/-),Whezzing (+/+)
Abdomen :
peristaltik(+), snyeri perut (-)
Ekst : akral Hangat (+),
sianosis (-),
A/ - PPOK Eksaserbasi Akut
Terapi :
- O2 3lpm
- Nebu B+P, Meptin
+pulmicort selang
seling/6 jam
- Inf RL 20tpm
- Inj. Metylprednisolon
125mg/8jam
- Inj. Ranitidin 1amp/12
jam
- Forasma 2x1
- NAC 3x1
- Inj. Levofloxacim
500mg/24 jam
- Allopurinol 0-0-300mg
31 Agustus 2015 S/ Sesak (+) berkurang saat
istirahat, batuk (+), dahak
susah keluar, untuk makan
kadang nafas terengah-engah.
O/ KU: CM, sedang
Vital Sign:
TD: 120/80 HR: 96x/mnt, S:
36.6, RR: 30x/mnt
Thorax :
Inspeksi : ketinggalan gerak
(-/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi : Fremitus (+/+),
retraksi (+)
Aus: Bj I.II reguler bising (-),
SDV ( +/+), Ronkhi
(-/-),Whezzing (-/-)
Abdomen :
peristaltik(+), snyeri perut (-)
Ekst : akral Hangat (+),
sianosis (-),
A/ - PPOK Eksaserbasi Akut
Terapi :
- O2 3lpm
- Nebu C+P/8 jam
- Inf RL 20tpm
- Inj. Metylprednisolon
125mg/8jam
- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam
- Forasma 2x1
- NAC 3x1
- Inj. Levofloxacim
500mg/24 jam
- Allopurinol 0-0-300mg
01 November 2015 S/ Sesak (+) membaik untuk
aktifitas ringan, batuk (+),
dahak susah keluar, untuk
makan kadang nafas terengah-
engah, mual (-), muntah (-)
O/ KU: CM, sedang
Vital Sign:
TD: 120/80 HR: 96x/mnt, S:
36.6, RR: 28x/mnt
Thorax :
Inspeksi : ketinggalan gerak
(-/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi : Fremitus (+/+),
retraksi (+)
Aus: Bj I.II reguler bising (-),
SDV ( +/+), Ronkhi
(-/-),Whezzing (-/-)
Abdomen :
peristaltik(+), snyeri perut (-)
Ekst : akral Hangat (+),
sianosis (-),
A/ - PPOK Eksaserbasi Akut
Terapi :
- O2 3lpm
- Nebu C+P/8 jam
- Inf RL 20tpm
- Inj. Metylprednisolon
125mg/8jam
- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam
- Forasma 2x1
- NAC 3x1
- Inj. Levofloxacim
500mg/24 jam
- Allopurinol 0-0-300mg
02 November 2015 S/ Sesak (+) berkurang,
O/ KU: CM, sedang
Vital Sign:
TD: 120/80 HR: 90x/mnt,
S: 36.5, RR: 22x/mnt
Thorax :
Inspeksi : ketinggalan
gerak (-/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi : Fremitus (+/+),
retraksi (+)
Aus: Bj I.II reguler bising
(-),
SDV ( +/+), Ronkhi
(-/-),Whezzing (-/-)
Abdomen :
peristaltik(+), snyeri perut
(-)
Ekst : akral Hangat (+),
sianosis (-),
A/ - PPOK Eksaserbasi
Akut
Terapi :
- O2 3lpm
- Nebu C+P/8 jam
- Inf RL 20tpm
- Inj. Metylprednisolon
125mg/8jam
- Inj. Ranitidin 1amp/12
jam
- Forasma 2x1
- NAC 3x1
- Inj. Levofloxacim
500mg/24 jam
- Allopurinol 0-0-300mg
- BLPL
AD VITAM : DUBIA AD BONAM
AD FUNGSIONAM : DUBIA AD BONAM
AD SANATIONAM : DUBIA AD BONAM
PROGNOSIS
TERIMA KASIH