FEBRA REUMATISMAL ACUT Prof. C. Babiuc

Maladie inflamatorie, infecioas-imun, produs de streptococul B-hemolitic din grupul A, cu afectarea esutului conjunctiv articular i a organelor viscerale (cu predilecie a sistemului cardiovascular), n special la copiii de 7 - 15 ani).

- Este afectat predilec sistemul cardiovascular la persoanele predispuse ctre FR ( n special copiii de 7 - 15 ani).

FR i sechelele ei este cea mai invalidizant afeciune cardiovascular la vrsta sub 50 ani. -Incidena - 3%. -n R.Moldova - 2,1%. .

CLASIFICAREA

FR

(REVIZIA X, OMS, 1992) I- FR N FAZA ACTIV: 1.Fr implicarea cordului (foatre rar) -Artrita sau poliartrita reumatismal, -Coreea reumatismal (Sydenham)

2.Cu implicarea cordului (posibil n asociere cu coreea reumatismal): -Reumocardita primar, -Reumocardita recurent fr valvulopatie, -Reumocardita recurent cu valvulopatie.

II. FR n faza inactiv: -Fr valvulopatie, -Cu valvulopatie.

CLASIFICAREA FEBREI REUMATISMALE (OMS, 1994)Sindroamele clinice de baz Secundare Grad evoluia ConsecinE de activitate Insuficiena cardiac

(NYHA)

Maxi- -Acut, inelar, m-III -Trenanprimar, -Noduli Mediu t, 2.Reumocardita reumati-II-Latenrecurent, Minim t. ci, -fr -Artralgii -I valvulopatie -Artrite, -pe fondalul -Infecie valvulopatiei strepto cardiace cocic existente

1.Reumocardita -Eritem

-Frvalvulopatie, -Cu valvulopatie.

0 I II III IV

3.Artrit: -fr implicarea cordului, -cu implicarea cordului. 4.Coreea: -fr implicarea cordului, -cu implicarea cordului. 5.Valvulopatie primar depistat

Criteriile de diagnostic a FR (Djonson- 1944, OMS -1992) 1.Criteriile majore: -Cardit, -Poliartrit, -Coreea Sydenham, -Eritemul marjinat, -Noduli sibcutanai Meynet.

2. Criteriile minore: -Febra, -Artralgii, -In antecedente FR sau cardiopatie reumatic, -VSH crescut,PCR crescut, -Creterea intervalului PQ pe ECG (>0,20sec.).

3. Criterii obligatorii: -Infecie streptococic recent sau n antecedente, - Scarlatina recent, -Titrul anticorpilor antistreptococici mrit.Not-Diagnosticul de FR se confirm: -la prezena a 2 criterii majore+ infecia streptococic, -Un cruteriu major + 2 criterii minore+ prezena infeciei streptococice.

Not: la formularea diagnosticului se indic: gradul de activitate, tipul valvulopatiei cardiace, confirmarea infeciei streptococice (angin, scarlatin, faringit); titrulul anticorpilor antistreptococici-ASL-O, ASL-S, ASK, ASG).

ETIOPATOGENIE FR - afeciune poststreptococic, (streptococul B-hemolitic, grupul A). Focarul de infecie nazofaringele, afectrile sunt produse prin mecanism imun. Nu toate cazurile de FR sunt precedate de o angin evident ( numai 70%),dar prin cultivarea exsudatului faringian se pune n eviden streptococul B -hemolitic la 100% dintre bolnavi.

Germenele i exercit aciunea patologic printr-o serie de substane biologice, ca: proteina M i T, streptolizina- S, streptolizinaO, streptokinaza (fibrinolizina), hialuronidaza, streptodornaza (dezoxiribonucleaza), NAD-aza (nicotinamidadenil-dinucleotidaza),

Numai aciunea streptococului nu este suficient pentru declanarea maladiei. Este nevoie de o reacie hiperimun de durat ctre antigenii streptococici din partea organismului, ce se manifest prin apariia anticorpilor antistreptococici.

Cea mai recunoscut ipotez este imun i autoimun, care explic apariia inflamaiei prin reacia antigen - anticorp la nivelul esutului conjunctiv datorit asemnrilor dintre antigenii umani i cei streptococici.

Streptococul are componente structurale similare esuturilor umane, ce produc reacii imune ncruciate.

Anticorpii formai ctre structurile streptococice se ficseaz pe structurile umane i interacionea-z cu ele printr-o reacie imun de tip Ag-Ac.

Un exemplu de reactivitate antigenic ncruciat servesc anticorpii ntlnii la bolnavii cu coreea Sydenham, care reacioneaz ncruciat cu citoplasma neuronilor. Titrul acestor anticorpi n lichidul cefalorahidian este crescut.

Rolul predispoziiei genetice: FR fac mai frecvent persoa-neke cu HLA-B5. Nu sa stabilit o corelare ntre FR i HLA-DR, dei, revmocardita se ntlnete mai frecvent la persoanele cu HLA-DR -2, 3, 4 .

Alte confirmaii: -FR poate aparea la mai mult de un membru al familiei; -Incidena crescut a bolii n familiile ce fac angin streptoco- cic; -Tendina sporit de recidive a FR la cei care au avut un episod reumatic;

-Rspunsul imunc exagerat la antigenii streptococici la cei care fac FR; -Incidena mai mare a anumitor HLA la bolnavii cu FR fa de lotul martor;

MORFOPATOLOGIE.

Leziunile histologice se depisteaz la nivelul esutului conjunctiv (cord, articulaii, tendoane, seroase, artere, esutul subcutanat, pulmoni, creier, rinichi).

Inflamaia evolueaz n 3 faze: 1.Prima faz (exsudativdegenerativ). - Edem al esutului conjunctiv. Edemaierea i fragmentarea fibrelor de colagen (necroza fibrinoid).

FAZA a 2-a -PROLIFERATIV:infiltraie cu celule mononucleare (limfocite, plasmocite, histiocite, fibroblaste) i celule gigante polinucleare. Leziunile au aspect de granulom (noduli) corpi Aschoff, depistai n miocard i alte esuturi (membrana sinovial i al.).

Faza a 3-a fibrozare i cicatrizare..

TABLOUL CLINIC. Evoluia FR ara trei perioade: 1.De debut - tabloul clinic al unei infecii faringiene (angin); 2.Latent- fatigabilitate, anorexie, iritabilitate, artralgii, mialgii, paloare,adenopatii,subfebrilitate. 3.Manifestrilor clinice.

Manifestrilor clinice: apar peste 2-3 sptmni dup primele manifestri ale unei angine streptococice. Aceast perioad variaz de la 1-2 pn la 46 sptmni.

MANIFESTRILE ARTICULARE: artralgii

sau artrite nsoite de febr.

Se afecteaz articulaiile mari i medii: genunchilor, talocrurale, humerale,cubitale,radiocarpiene. Artrita se manifest prin dureri pronunate, tumefiere,eritem i temperatur local, limitarea micrilor.

Artrita: este simetric, migratoare, efect rapid la administrarea salicilatelor, nu formeaz sechele, regreseaz complet; n caz de recidive frecvente, pot fi afectate articulaiile mici.

NODULII SUBCUTANAI(1-20%)

Formaiuni subcutanate, rotunde sau ovale(diametrul- 1 mm - 2 cm, indolori, nu afecteaz tegumentul supradiacent, pot fi ataai de fascii i aponevroze, tendoane i periost.

Nodulii se localizeaz la nivelul proeminenelor osoase, dureaz 1-2 sptmni i pot reaprea n valuri succesive.

ERITEMUL MARGINAT( 5-10%): este inelar (circular), se localizeaz pe trunchi,segmentele proximale ale membrelor(nu pe fa), evolueaz rapid, au civa milimetri n diametru sau mai mari,marginea proeminent, culoarea roz-pal, centrul plat palid, este indolor, apare i dispare rapid.

AFECTAREA PULMONILOR.

Este acut sau recidivant: pneumonie,vasculit pulmonar. Clinic: febr,dispnee, raluri buloase; radiologic -accentuarea i deformarea desenului pulmonar, infiltrate pulmonare. Afectarea bilateral - este simetric (form de fluture).

Vasculita pulmonar- tuse, hemop- tizie, dispnee. Percutor modificri nu se determin, auscultativ - raluri buloase. Radiologic - accentuarea difuz a desenului pulmonar. Pleurezia -dureri toracice la inspir, frecturii pleurale. La apariia exsudatului sunetul percutor devine mat, respiraia nu se auscult.

CARDITA REUMATISMAL: -endocardit, -miocardit, -pericardit.

SINDROMUL ABDOMINAL

-Peritonit reumatismal, asociaz cu alte serozite.-Dureri difuze sau locale migrtoare n abdomen, greuri, vome, dereglarea tranzitului intestinal.

AFECTAREA RENAL -Glomerulonefrit (focal sau difuz): - Edeme periorbitale, -Creterea TA, -albuminurie minim, -hematurie, -cilindrurie, - rar leucociturie.

-

AFECTAREA SNC

Reumovasculit cerebral sau coree. Reumovasculita: nrutirea memoriei, cefalee, labilitate emoional, dereglri tranzitorii ale funciei nervilor cranieni, sindrom hipotalamic (distonie neurocirculatorie, subfebrilitate, somnolen).

Coreea Sydenham (12-17%) (Copii de 6-15 ani) -labilitate emoional, fatigabilitate, agresivitate, hiperkinezie (micri involuntare ale unor grupuri musculare (feei, gtului, membrelor, trunchiului), grimase i zmbete nea- decvate, care dispar n somn. Copilul scap obiectele din mn, vars lichidul cnd l bea, scrie urt, nu-i poate ncheia nasturii i lega ireturile. -Durata bolii 8- 15 sptmni.

Indicii de laborator de activitate a FR Activi- Activi- Activ. FazaIndiceinactiv6-7 Lipsesc tate-I 8-10 tate II 10-12 III Leucocite 10/9/L Modificri ale formulei leucocitare VSH, mm/or Fibrinogen, g/l Fibrin, mg/ml >12Neutro Neutro filie. Lipsesc filie. monocit Monocit oz oz

Pn la 10 Pn la 4 11-14

11-20 4-5 14-15

20-40 5-6 16-21

>40 >6 22-28

Seromucoid, un.dens.opt. Seromucoid, mmoli/l Hexoze, g/l Acizi sialiciun.opt Proteina C reactiv mg/L

0,20-0,22 0.22-0,30 >0,30 1,65-4,4 O,99-1,32 O,99-1,32 >4,5 1,2-1,8 O,8-1,0 1-1,2 0,25-0,3 >1,8 0,20 0,20-o,25 20-30 >0,35 0,68-10 10-20 >30-40 11,5-14 6-10 10-11 14-16 21-23 a2 globuline-%, 18-19 19-20 1:600 23-25 -globuline,% !:250 1:300 >1:600 Titrul ASL-O 1:600 1:300 1:300 1:600 >1:600 1:300 1:300 >1:600 Titrul ASH Titrul ASK

0,20

Cultivarea streptococului din exsudatul faringian; Imunoglobulinele IgG,IgM,IgA-crescute. Urina - albuminurie, hematurie,cilindrurie (la prezena glomerulonefritei).

ECG. - Reducerea voltajului, -Aplatizarea i inversarea undei T sau unde-T bifazice, -Alungirea intervalului PQ >0,2sec. -Aritmii cardiace (diverse).

ECOCG- permite depistarea: -Valvulopatiilor cardiace ca rezultat al endocarditei reumatismale, -Dilatarea camerelor cardiace (miocardit reumatismal), -Semnelor de pericardit (efuzie pericardic, sechele).

COMPLICAII:

evolueaz fr sechele. -Tulburri cardiace de ritm, insuficiena cardiac, tromboze i trombembolii (la pacienii cu stenoz mitra- l i fibrilaie atrial), asocie- rea endocarditei infecioase.

- Artritele i coreea

REGIMUL PACIENILOR: -primele 7-10 zile - regim de salon; -n cardit sever - regim strict la pat (2-3 sptmni). -Extinderea regimului: micorarea VSH sub 25 mm/or, -PCR- negativ 2 sptmni.

Dieta: -Cantitate suficient de proteine, limitarea srii de buctrie (la prezena insuficienei cardiace). - Alimentaie normal cu legume i fructe,

TRATAMENTUL ETIOTROP: -Penicilin-2-4mlnUI/zi zile) (10-15-

-Eritromicin-250 mg-4ori/zi, 10zile (n caz de reacii alergice la peniciline). -Clindomicin-0,6g/zi(10zile). -Lincomicin-1,5g/zi,(10 zile).

Tratamentul patogenetic: AINS i corticosteroizii (efecte): 1.Stopeaz sinteza i inactiveaz mediatorii inflamaiei, 2.Micoreaz permeabilitatea capilarelor, 3.Stabilizeaz membrana celular i lizozomal, 4.Aciune citostatic asupra fibroblastelor (produc colagen); 5.Efect analgezic i antipiretic.

AINS, MECANISM DEMecanism de Preparatele aciune Doze mici ale Inhibitori selectivi acidului ai COX-1 acetilsalicilic Inhibitori Majoritatea neselectivi ai COX-1 preparatelor AINS i COX-2 Meloxicam Inhibitori preponde- Nimesulid rent ai COX-2 Celecoxib, Inhibitori specifici ai Rofecoxib COX-2 Valdecoxib

ACIUNE

DOZELE AINSPreparatul Diclofenac (lodifen) Ibuprofen Flugalin Ketoprofen Naproxen Piroxicam Meloxicam (Loxidol) Nimesulid (mg/24 ore) Prize/zi 75-150 1-3 ori 1200-2000 3-6 ori 100-200 1-3 100-200 2-3 250-750 2-3 20-40 1-2 7,5 1 100-200 2-3

Celecoxib Rofecoxib Valdecoxib

100-200 2-3 ori 12,5-25 10-20 2 ori 2 ori

REACIILE ADVERSE ALE AINSDigestive Grea, vom, dispepsie, diaree, constipaie,eroziuni gastroduo-denale, ulcer peptic,hemoragie, perforaie, hepatotoxicitate Glomerulopatie,nefrit inter- stiial, inhibarea eliberrii reninei, inducerea edemu- lui, dereglarea funciei

Renale

Sistemul nervos central Sistemul

Cefalee, halucinaii, obnubi-lare, depresie,tremor,me-ningit aseptic,neuropatie. hematopoetic Anemie, supresia mduvei osoase, anemie autoimun, inhibarea agregrii trombocitelor Hipersensibi -lizare Astm bronic, sindromul Altele Stevens-Johnson Interaciuni cu antidiabeticele orale, beta blocantele i unele diuretice

Contraindicaii pentru tratamentul cu AINS Toxicitate gastrointestinal: Precauie la: Pacieni cu vrsta mai mare de 65 de ani; Ulcer peptic n anamnez; Tratament concomitent cu corticosteroizi i anticoagulante; Fumtori; Pacieni cu afeciuni cardiovasculare; Consumatori abuzivi de alcool.

Toxicitate renal: Precauie la: Pacieni cu vrsta mai mare de 65 de ani; Pacieni cu hipertensiune arterial; Pacieni cu insuficien cardiac congestiv; Tratament concomitent cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei i diuretice.

CORTICOSTEROIZII: -Indicaii: prezena carditei severe, intolerana i inefici- ena AINS. -Prednisolon (ali corticoste- roizi)1mg/kg/zi(40-60 mg 2-3 sptmni, apoi doza lent se micoreaz pn la suspendarea complet).

Efectele adverse ale acestei terapii sunt: retenia hidrosalin, depleia de potasiu, diminuarea toleranei la glucoz, ulceraiile i hemoragiile gastro-intestinale, apariia aspectului cuingoid.

Tratamentul simptomaticn dependen de complicaii: -Insuficiena cardiacdiuretice, vasodilatatoare periferice; -Micorarea brusc a funciei contractile a miocardului preparate cu aciune inotrop pozitiv (digitale, potasiu), -Aritmii - preparate antiaritmice.

TRATAMENTUL BALNEAR

Se indic n faza de remisiune complet a reumatismului, absena insuficienei cardiace i a aritmiilor severe.-

-Peste 6-8 luni de la ultimul atac reumatic.

DISPENSARIZARE.-n primul an: internistul -4 ori/an; reumatologul-2 ori;ORL+ stomat.- 1; cardiochirurg+neurolog-la necesi-tate. -Analiza sngelui-4 ori; urina, ECG, ECCG, antistreptolizinele 2 ori/an. -Mai departe: medicul de familie- 2 ori/an; reumatologul 1-2 ori,ORL i stomatolog-1; cardiochirurg, neurolog la necesitate. -Analiza sngelui-2 ori;alte annalize- 1/an.

PROFILAXIA PRIMAR

Tratamentul precoce al anginei i al altor infecii streptococice. Se recomand penicilin - 1.52mln UI/24 ore, timp de 2 sptmni. n cazul alergiei la penicilin -eritromicin sau tetraciclin- 250 mg 4 ori/zi.

Profilaxiei secundar a FRAMod de admi nistrare

Retarpen

Retarpen -2,4mlnUI, odat Intramus- la 3/spt., la risc crescut de recidiv-odat la 2/sptm. cular Copiilor cu masa corporal pn la 30kg se administreaz 600.000 UI; copiilor cu masa corporal mai mult de 30kg1.200.000 UI o dat la 3 sptmni.

Peroral: Fenoximetilpenicilin500mg de 2 ori/zi.