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Bénédicte Breton DES déc. 2010
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Indications hystérectomie totale
BénignesFibromeAdénomyoseMénométrorragies après échec d’un traitement
médicamenteuxAlgies chroniques pelviennes
SuspectesHyperplasie endométrialeDysplasies cervicales
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Indications voie laparotomique
Difficulté de réaliser une autre voie d’abord :Volume utérin > 12 SA (fibrome, adénomyose)Interventions antérieures : risque adhérentiel,
cicatrice médianeExpérience de l’opérateur
Contexte d’urgencePathologie maligne nécessitant une
exploration abdominaleChoix secondaire pour la chirurgie bénigne
de l’utérus
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Voie d’abordMédiane sous ombilicale : historique. A utiliser si
antériorité ou volume utérin très importantPfannenstiel : plus esthétique, exposition
suffisante le plus souventMini-laparotomie : incision transversale
suspubienne de 3 à 6 cm et mise en place d’un écarteur abdominal auto statique de type Mobius.Int Arch Med 2009 The value of minilaparotomy for total
hysterectomy for benign uterine disease: A comparative study
with conventional Pfannenstiel and laparoscopic approaches Pedro Royo : Pas de différence significative en terme de complication.
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Anatomie utérusSuspension et vascularisation utérine :
Ligament rondLigament utéro-ovarienArtère utérineLigament utéro-sacréArtère cervico-vaginale
Suspension et vascularisation ovarienne :Ligament lombo-ovarien
Repérage de l’uretère : Cheminement à la face postérieure du ligament largeCroisement avec l’artère utérine à 1.5 cm du dôme
vaginal
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Anatomie utérus
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Anatomie utérus
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Installation - Exposition Position de la patiente en décubitus dorsalIncision transversale basse adaptéeExploration cavité abdominaleRefoulement des anses par des champs
abdominauxExploration du pelvis , analyse des lésions
macroscopiquesLibération des adhérences éventuelles
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Technique chirurgicalePédicule utéro annexiel et ligament rond
Mise en place d’une pince de Kocher au ras de l’utérus, prenant la trompe, le ligament rond et le ligament utéro-ovarien
Incision punctiforme du ligament large sous le pédicule annexiel
Mise en place d’une pince de Bengoléa sur le ligament rond : section et ligature au Vicryl bobine 1.0
Mise en place d’une pince de Bengoléa sur le pédicule annexiel : section et ligature au Vicryl bobine 1.0
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Technique chirurgicaleIncision du ligament
largeIncision aux ciseaux de
Mayo en antérieur après décollement ciseaux fermés du ligament large jusqu’au cul de sac vésico utérin, après repérage de l’uretère
Répétition des gestes en controlatéralLes deux incisions du
ligament large se rejoignent en avant de l’utérus.
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Technique chirurgicaleClivage vésico utérin
Traction de l’utérus par les pinces de Kocher bilatérales
Section des tractus tendus avec hémostase concomittante
Refoulement de la vessie au doigt ou aux ciseaux fermés dans le plan de clivage le plus atraumatique possible
Section du péritoine postérieur
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Technique chirurgicalePédicules utérins
Amincissement et repérage des artères utérinesTraction sur l’utérus par l’aide opératoire pour
augmenter l’éloignement de l’uretèreMise en place d’une pince de Jean-Louis Faure
à 1.5 cm au dessus de l’extrémité du col utérin, mordant sur l’isthme utérin, et d’une éventuelle pince sur le retour vasculaire.
Section entre les deux pinces et ligature du pédicule utérin par un fil serti de Vicryl 1.0 (nœud de meunier)
Répétition controlatérale.
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Technique chirurgicaleHystérectomie intrafasciale
Montée de la pièce opératoire par section progressive du fascia entre le vagin et le col
Traction soutenue sur l’utérusJusqu’à obtention d’un rapprochement
suffisant de l’extrémité inférieure du col utérin pour l’ouverture vaginale.
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Technique chirurgicalePédicule cervico-vaginal
Mise sur pince de Kocher, section et ligature au Vicryl bobine 1.0 des pédicules cervico-vaginaux bilatéraux.
Possibilité de ligature première au Vicryl serti 1.0 et ligature.
Ligature et section des ligaments utéro-sacrésSection du vagin et retrait de la pièce
opératoireCompresse bétadinée dans le vagin
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Technique chirurgicaleFermeture du vagin
Deux fils d’angle vaginal au Vicryl 1.0 sertiGodronnage de la berge vaginale possible : surjet ou
points séparés en X visant à une meilleure hémostase, notamment par la prise soigneuse de la tranche muqueuse dans le godronnage
Suture des deux berges par un surjet ou des points séparés
Vérification de l’hémostase, notamment des différents pédicules éventuellement laissés sur pince, et lavage au sérum tiède.
Fermeture des différents plans jusqu’au plan cutané
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Variations techniques Annexectomie bilatérale
Ligature des ligaments lombo-ovariens à la place des ligaments utéro-ovariens et des trompes.
Ouverture du ligament large en dehors, au dessus du pôle supérieur de l’ovaire
Repérage des uretères Indication : patiente ménopausée ++, antécédent familiaux,
endométriose Hystérectomie subtotale
Ne doit plus être réalisée en routine (balance bénéfice / risque par rapport au cancer du col)
Extra ou intrafasciale Intra en cas de pathologie bénigne (diminution des plaies vésicales et des saignements per opératoire) Extra en cas de pathologie maligne
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Variations instrumentalesUtilisation de la pince coagulation-section
Liga Sure®Réduction du temps opératoireRisque de lâchage de suture en cas de
mauvaise utilisation Double ligature des pédicules ?
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ComplicationsPer opératoire
HémorragiquesUrologiques : plaie vésicale ou urétéraleDigestives : en cas d’adhérences postérieures
Post-opératoireInfectieuses : abcès pariétal ou profondHémorragiques : tranche vaginaleUrologiques : plaie non vue, fistule vasico-
vaginale ou urétéro-vaginale
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BibliographiePratique chirurgicale en gynécologie
obstétrique J Lansac Masson 2004• Int Arch Med 2009 The value of minilaparotomy for total
hysterectomy for benign uterine disease: A comparative study
with conventional Pfannenstiel and laparoscopic approaches Pedro Royo
• Atlas d’anatomie humaine, NETTER