ARTICLE ORIGINAL

Cot de la pris

sis

aininetisf,

a JNB-Dveloppement, 6, nral-Larminat, 75015 Paris, Franceb

Nphrologie & Thrapeutique 3 (2007) 96106

ava i lab le at www.sc ienced i rect .com

journService de nphrologie, hpital Pasteur, CHG Colmar, 39, avenue de la Libert, 68024 Colmar cedex, Francec ATIR Avignon, 355, chemin de Baigne-Pieds, 84000 Avignon, Franced Rseau pidmiologie et information en nphrologie, agence de biomdecine, 1, avenue du Stade-de-France,93212 Saint-Denis-La-Plaine cedex, Francee Mission T2A, ministre de la Sant et des Solidarits, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris, Francef AURA Paris, association pour lutilisation du rein artificiel, 26, rue des Peupliers, 75013 Paris, Franceg Hpital de la Maison-Blanche, 47, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims, Franceh Laboratoire danalyse des systmes de sant, FRE 2747 CNRSuniversit Lyon-I, btiment Jean-Braconnier,43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69622 Villeurbanne, France

Reu le 15 dcembre 2006 ; accept le 3 mars 2007

MOTS CLSCots ;Dialyse ;puration extrarnale ;Insuffisance rnalechronique terminale

Rsum La prise en charge des patients, souffrant dinsuffisance rnale chronique terminale,reprsente un enjeu mdical et financier important pour lassurance maladie. Des tudesanciennes ont montr un cot moindre des techniques de domicile. Des tudes plus rcentesont confirm des survies identiques court terme entre hmodialyse et dialyse pritonale.Cependant, les techniques de domicile restent encore peu dveloppes en France. Lobjectifde cette tude est double : estimer les cots moyens annuels de la dialyse, par patient et parmodalit de dialyse, et dterminer le cot annuel global de la dialyse en France, du point devue de lassurance maladie. Sur le plan mthodologique, le prsent article propose une esti-mation statique du cot de la dialyse. Les cots lis la prise en charge des comorbidits delinsuffisance rnale chronique terminale nont pas t retenus dans cette tude. Desparcours-types de soins ont t labors par un comit dexperts pluridisciplinaire pourchaque technique de dialyse, et valoriss laide des donnes publiques disponibles et destarifs de soins en vigueur en 2005. Les rsultats sont les suivants : les techniques de dialysedispenses au domicile sont les moins coteuses avec un cot moyen annuel de 49,9, 49,7 et50,0 k respectivement pour lhmodialyse domicile, la dialyse pritonale automatise etCost of dialy

Jean-Philippe BenChristian JacquelJean-Pierre Dubo* Auteur correspondant.Adresse e-mail : cBehaghe

1769-7255/$ - see front mattedoi:10.1016/j.nephro.2007.03rue du Gl@jnbd.

r 200.001e en charge de la dialyse en France

in Francea, Bernadette Fallerb, Claude Briatc,d, Michle Bramie, Martine Aoustine,Philippe Rieug, Cecile Behaghela,*, Grard Duruh

a l homepage: ht tp://f rance.e l sev ier.com/di rect/nephrola dialyse pritonale continue ambulatoire. Lautodialyse, lunit de dialyse mdicalise etlhmodialyse en centre cotent par anne et par patient respectivement 59,5, 62,3 et81,5 k. Le cot global pour lassurance maladie slve 2,1 milliards pour 2005. Ainsi, le

com (C. Behaghel).

7 Elsevier Masson SAS et Association Socit de Nphrologie. Tous droits rservs.

uesma

ent, coifS et

arecha. Mlyseakande Hthet bexilae thy foalecsisternative techniques to in-center haemodialysis, such as home dia-

lysis or autonomous in-center haemodialysis, autodialysis being already well developed, could

Introduction

La prise en charge des patientsrnale chronique terminale (IRCmdical et financier important pLes seules options thrapeutiquedes patients sont la greffe rnale

e diae ousont dlevl mdprpode latr d

Dans le pass, le choix d alit tait davantage li loffre de soins qu un choix mdu patient. Lautorit rglementa2002 les conditions douverture ddialyse pour quelles offrent tquelles soient le reflet des besotermes de niveau de prise en chtraitement [24]. Cependant, lesrestent actuellement peu dvel10,6 % des patients dialyss en 20nales fortes [5]. Lhmodialyse

en dialyse pritonale (DP). Il existe donc un espace pos-

Cot de la prise en charge de la dialyse en France 97dical ou une prfrenceire de tutelle a modifi ene nouvelles structures deoutes les modalits etins rels des patients enarge et de proximit dutechniques de domicile

oppes en France, avec

sible pour le dveloppement des techniques de domicile,avec une place prpondrante pour la DP au vu des carac-tristiques cliniques des patients actuels.

Lenjeu est dautant plus important quen France,comme dans la plupart des pays industrialiss, la prva-lence et lincidence de lIRCT augmentent [9]. En juin 2003,30 882 patients insuffisants rnaux taient traits par dia-lyse, soit une prvalence de 513 par million dhabitants [5].(EER) par des techniques ddEER retenue (hmodialysressources mises en uvrediffrents : investissementsriel et charges de personnele cas de lhmodialyse,consommables dans le castudes antrieures ont moncot moindre de la dialyse priton

e la modgenerate savings for the Health Insurance. From the patients perspective, it could also allowthe enlightened choice of the best customized technique, less guided by local offer than bymedical or social criteria, as well as by the patients own opinion. 2007 Elsevier Masson SAS et Association Socit de Nphrologie. Tous droits rservs.

souffrant dinsuffisanceT) reprsente un enjeuour lassurance maladie.s pour la prise en chargeet lpuration extrarnalelyse. Selon la techniquedialyse pritonale), lese nature et de cot trss en immobilier, en mat-ical, et paramdical dansndrance des cots dedialyse pritonale. Des

e manire consistante unale [1].

avoir atteint 2300 places en 1987 [6], ne reprsente plusque 586 places en 2003 [5], soit 1,9 % des patients dialyss.Plusieurs raisons peuvent tre voques : le dveloppementde lautodialyse, le vieillissement de la population (entra-nant une perte dautonomie), et le dveloppement de latransplantation chez les patients jeunes, et donc potentiel-lement autonomes. La dialyse pritonale (DP) sest quant elle peu dveloppe et reprsente 8,7 % des patients dia-lyss en 2003. Pourtant, la stratgie reposant sur un traite-ment initial par dialyse pritonale nest pas moins efficacesur un plan mdical [7], avec un taux de survie identique lhmodialyse court terme [8], et elle est moins coteusepour lassurance maladie. Lenqute ralise auprs desnphrologues par la Caisse nationale dassurance maladiedes travailleurs salaris (CNAMTS) estime par ailleurs que39,9 % des patients incidents pourraient tre pris en chargedveloppement des techniqde domicile principalement,rpandue en France), seraiDu point de vue du patienttechnique la plus adapte, mmdicales, sociales ou de pr 2007 Elsevier Masson SA

KEYWORDSCosts;Dialysis;Extrarenal dialysis;End-stage chronic renalfailure

Abstract The provision of ctant medical and economiclower cost for home dialysisval rates between haemodianiques utilization remains wcost of dialysis, per patientof dialysis in France, from thvides a static estimation ofchronic renal failure have nolined by a multidisciplinaryvalorised using publicly avahome dialysis techniques ar49.7 and 50.0 k respectiveltinuous ambulatory peritonein-center haemodialysis respThe total 2005 cost of dialyfore, the development of al03 et des disparits rgio- domicile (HDD), aprsalternatives lhmodialyse en centre, comme les techniquesis aussi lunit de dialyse mdicalise (lautodialyse tant djune piste dconomies potentielles pour lassurance maladie.e dveloppement permettrait en outre un choix clair de lans contingent par loffre locale, mais selon des considrationsrence du patient.Association Socit de Nphrologie. Tous droits rservs.

for patients with end-stage chronic renal failure is an impor-llenge for the Health Insurance. Previous studies have shown aore recently, studies have confirmed identical short-term survi-is and peritoneal dialysis. Notwithstanding, home dialysis tech-in France. This work aims at: determining the average annualper technique of dialysis, and assessing the global annual costealth Insurance perspective. Methodologically, this article pro-cost of dialysis. Costs related to co-morbidities of end-stage

een considered. Standard patient care schemes have been out-pert committee, for each dialysis technique, and have beenble data and tariffs recorded in 2005. Our result show thate less costly, with an average annual cost per patient of 49.9,r home haemodialysis, automated peritoneal dialysis, and con-dialysis. Autodialysis, autonomous in-center haemodialysis andtively cost 59.5, 62.3 and 81.5 k per patient and per annum.for the Health Insurance is estimated at 2.1 billion . There-En 2002, lincidence de lIRCT a t estime par le registrefranais Rseau pidmiologie et information en nphrolo-

J.-P. Benain et al.98gie (REIN) 123 par million dhabitants en France [10]. Latransplantation rnale a progress en 2004 avec 2423 gref-fes (+13,9 % par rapport 2003), cependant elle reste insuf-fisante puisque 5625 patients taient toujours en attentede greffe au 31 dcembre 2004 (+4,7 % par rapport 2003) [11].

Lobjectif de cette tude est double : tablir les cotsannuels de la dialyse, par patient et par modalit de dia-lyse, et dans un deuxime temps dterminer le cot annuelglobal de la dialyse en France, du point de vue de lassu-rance maladie.

Mthodologie de ltude

Approche par parcours type de soins

Ce travail a t ralis sur la base de parcours types desoins des patients dialyss, constitus pour chaque modalitdEER. Les diffrentes modalits de prise en charge delhmodialyse varient en fonction du type dunit o ellessont dispenses : hmodialyse en centre (HDC), unit dedialyse mdicalise (UDM), centre dautodialyse (AutoD)simple ou assiste ou hmodialyse domicile (HDD). Quant la DP, qui seffectue au domicile du patient, les deuxtechniques sont la dialyse pritonale automatise (DPA)ou la dialyse pritonale continue ambulatoire (DPCA).

La rpartition des patients dialyss entre les diffrentesmodalits en juin 2003 tait la suivante : 8,72 % pour la DP(6,05 % DPCA ; 2,67 % DPA), 57,94 % pour lHDC, 3,20 % pourlUDM, 28,23 % pour lAutoD (simple ou assiste) et 1,91 %pour lHDD [5].

partir de donnes de la littrature, les parcours typesont t labors et valids par un comit mthodologiquedexperts indpendants : nphrologues hospitaliers, cono-mistes de la sant, association de prise en charge de lIRCT,Mission T2A (ministre de la Sant), agence de biomde-cine. De plus, un expert nphrologue hors comit a t sol-licit pour un premier avis sur les prescriptions types debiologie et dexamens complmentaires dun patient dia-lys.

La pose de la voie dabord a t considre commetant le point de dpart du parcours type. Sont ensuiteinclus dans le parcours de soins : lEER en elle-mme, lessances dentranement, la surveillance, le transport, lerecours une infirmire domicile, les examens de biologieet autres examens complmentaires, les mdicaments lis linsuffisance rnale, lexclusion de ceux destins trai-ter les comorbidits. Les complications ventuelles lies chaque modalit dEER ont galement t prises encompte, car elles sont nombreuses dans toutes les techni-ques et ont un impact significatif sur le cot et la prise encharge. Lensemble de ces lments a t valoris danslestimation des cots.

Les cots pris en compte

La perspective retenue pour valoriser les dpenses de santdes patients dialyss est celle du payeur, cest--dire lassu-

rance maladie. Les patients IRCT sont pris en charge 100 %.Les cots pris en compte dans cette tude sont les cotsdirects mdicaux et non mdicaux (transports), hospitalierset ambulatoires, consomms dans le cadre de la dialyse.Les cots relatifs aux comorbidits de lIRCT ainsi que lescots indirects (arrts de travail) ne font pas lobjet de laprsente tude. Les cots dquipement et damnagementdes locaux, requis pour permettre lHDD ou, dans une moin-dre mesure, la DPA, sont inclus dans les forfaits de rem-boursement qui couvrent lensemble des charges dexploi-tation.

Les postes de dpense des parcours types ont t valori-ss aux tarifs en vigueur en 2005 dans les secteurs hospita-liers (public et priv) et ambulatoire : tarifs 2005 des grou-pes homognes de sjours, forfaits de dialyse et forfaitsdentranement, tarifs des consultations mdicales et desactes mdicaux, soins infirmiers, mdicaments, dispositifsmdicaux, transports, examens de biologie et autres exa-mens complmentaires.

Plus prcisment, les cots hospitaliers, hors sances dedialyse, concernent la pose de la voie dabord et le traite-ment des complications. Les statistiques du programme demdicalisation du systme dinformation (PMSI), basespublique et prive 2004 [12], permettent dobtenir, pourchaque type dhospitalisation hors sance, la liste des grou-pes homognes de malades concerns ainsi que les effectifscorrespondants. Un cot moyen par patient en a t dduitpour chaque secteur (public et priv) laide des tarifs envigueur en 2005. Le cot des honoraires mdicaux relatifsaux actes engags nest pas inclus dans les tarifs du secteurpriv et a donc t ajout au cot moyen priv, valoris surla base de la classification commune des actes mdicaux(CCAM). Enfin, une moyenne tous secteurs a t calcu-le au prorata des effectifs entre public et priv.

Horizon temporel

Ce travail propose une estimation du cot de la dialyse enFrance pour lanne 2005. Lhorizon temporel est statiqueet dune anne, il nest donc pas ncessaire de procder une actualisation de cots.

Patients incidents, patients prvalents

Pour tout patient nouvellement dialys, lors des six pre-miers mois, il existe un surcot li la pose de la voiedabord dune part, et aux forfaits dentranement dautrepart (le cas chant), en fonction de la technique dEERutilise. Ainsi, afin dobtenir une estimation refltant aumieux la prise en charge relle, les six premiers mois(appel cycle A) de la dialyse ont t distingus du semes-tre suivant (appel cycle B). Pour la premire anne, unpatient incident consomme un cycle A les six premiersmois de sa prise en charge et un cycle B au semestre sui-vant. Les patients prvalents consomment quant eux deuxcycles B par an.

Lhypothse suivante de calcul a t retenue : lespatients incidents sont pris en charge au mme rythmetout au long de lanne (pas deffet saisonnier). De mme,

les patients sont greffs ou dcdent de manire uniformetout au long de lanne.

Donnes pidmiologiques

Pour tablir le cot annuel de la dialyse en France partirdes cots moyens par patient dans les diffrentes techni-ques, il est ncessaire de connatre la proportion depatients incidents et de patients dcds ou greffs en

lorsque les patients sont pris en charge en urgence soit38,3 % des patients incidents, seuls 32 % dentre eux ontdbut la dialyse avec FAV contre 88 % lorsque la mise endialyse tait programme lavance [10]. Enfin, la perteprcoce dune fistule peut survenir dans 14 % des cas [18]et donner lieu la pose temporaire dun CVC non tunnlis.

ont se

Cot de la prise en charge de la dialyse en France 99cours danne. Les donnes retenues sont les suivantes :en juin 2003, 30 696 patients taient dialyss en France[5] ; la prvalence de lIRCT crot de 4 % par an, selondeux tudes rgionales [13,14] ; 2127 patients ont t gref-fs en 2003 [11] ; lincidence est de 123 par million dhabi-tants [10]. La progression du nombre de dialyss entre jan-vier et dcembre 2003, laquelle est ajout le nombre decas incidents et retranch le nombre de greffes, donne unnombre de patients dcds en 2003 de 4157 patients, soitun taux de mortalit annuel approximatif de 11,2 %. Cersultat est comparable aux autres donnes publiques oupublies : dans le registre REIN, les patients incidents pr-sentent un taux de mortalit de 19 % ; les tables de morta-lit de lOMS montrent un taux de mortalit de 9,9 % enFrance en 2000 pour des patients prvalents IRCT gs de65 ans en moyenne [15] ; afin dobtenir un ordre de gran-deur approximatif, ces donnes ont t compiles, pouraboutir un taux de mortalit annuel moyen de 11,8 %.Lcart par rapport au taux de mortalit de 11,2 % retenudans cette tude est ainsi de 5 %. Une analyse de sensibilitsera mene sur ce paramtre du modle, qui dpend direc-tement de lhypothse sur le taux de croissance de lIRCT.

Parcours types retenus

Pose de la voie dabord

Le comit a estim que la pose de la voie dabord dans lecadre de la DP (cathter pritonal) se faisait essentielle-ment par abord chirurgical. Pour lAutoD et lHDD, la voiedabord habituelle est la fistule artrioveineuse (FAV).

Aprs tude des donnes de la littrature [16,17],lhypothse retenue par le comit pour les patients hmo-dialyss en centre est la suivante : la voie dabord est uneFAV dans 80 % des cas et un cathter veineux central (CVC)tunnlis (longue dure) dans 20 % des cas. Pour lespatients en UDM, cette proportion est de 95 % pour les FAVet 5 % pour les CVC.

Par ailleurs, la pose temporaire dun CVC non tunnlispeut tre envisage dans trois situations, toutes prises encompte dans cette tude. Certains patients nont pas uneFAV suffisamment dveloppe pour commencer la dialysedans 12 % des cas [10] ; celle-ci dbute alors via un CVCnon tunnlis (temporaire). Il en est de mme des patientspour lesquels la pose de la fistule na pas t programme :

Tableau 1 Les complications de la dialyse

Modalitvoie d'abord ComplicationsDialyse pritonale Infection pritHmodialyseCVC tunnlis Bactrimies e

HmodialyseFAV Bactrimies et se

Thromboses et stEER et entranement

Dans lexprience de lAURA Paris, le nombre de sancesdentranement ncessaires au moment de la mise en dia-lyse est de neuf pour la DPCA, six pour la DPA, 40 pourlAutoD simple, 30 pour lAutoD assiste et 50 pour lHDD.LHDC et lUDM ne ncessitent pas dentranement dupatient, du fait de la prsence de professionnels de sant.

En ce qui concerne lEER, elle est quotidienne dans lecas de la DP (forfait hebdomadaire) et a lieu sur la basede trois sances par semaine en moyenne pour lhmodia-lyse (forfait la sance) [10].

Consultations

Le comit dexperts a estim quun patient en DP consultele nphrologue en moyenne une fois par mois, un patient enAutoD ou HDD consulte six fois par an et un patient en HDCou UDM consulte trois fois par an.

Complications

Les complications de la dialyse identifies sont lies lavoie dabord (Tableau 1).

Les principales complications lies aux CVC tunnlisssont les bactrimies et septicmies. Ltude mene parLegendre et al. estime que le taux de survenue de ces com-plications est de 0,85 pisode dinfection pour 1000 jourscathters [19], soit un taux annuel de survenue de 0,31.

Les complications lies aux FAV sont les infections (bac-trimie et septicmie), les thromboses et les stnoses.Ltude DOPPS montre que le taux dinfection sur FAV est5,2 fois moins important que celui sur CVC tunnliss [20],soit 0,06 pisode par patient et par an. Quant au taux desurvenue des thromboses et stnoses, il est estim parBranger et al. un pisode toutes les 8,5 annes parpatient (soit 0,12 annuel), dans le contexte dune surveil-lance des FAV utilisant lcho-doppler et/ou le Transonic[21].

Pour les patients en DP, la complication principale estlinfection pritonale. Lintervalle libre moyen est respec-tivement de 30,84 mois pour la DPA et de 30,6 mois pour laDPCA [22], soit un taux annuel de survenue gal 12/30,84

Taux annuel de survenueale 0,39pticmies 0,31

pticmies 0,06noses 0,12

et 12/30,6 respectivement, soit 0,39 pour les deux techni-ques. La pritonite peut tre prise en charge en hospitali-sation complte ou en ambulatoire (hpital de jour). La dif-frence de cot entre ces deux modalits est prise encompte dans ltude.

Mdicaments

Ce poste de dpense comprend les mdicaments hors for-fait consomms par les patients dialyss, en dehors desmdicaments lis aux comorbidits de lIRCT.

Le patch Emla (anesthsie locale) est dispens, chaquesance dHD, pour les patients sous FAV uniquement. Parailleurs, les patients dialyss peuvent ncessiter des mdi-caments pour lutter contre le retentissement de linsuffi-sance rnale (anmie, ostodystrophie rnale) : agents sti-mulants de lrythropose (ASE), fer injectable, sevelamer,cinacalcet.

Les consommations dASE et de fer injectable ont faitlobjet dans un premier temps dune revue de la littrature

moins de 6 % pour le cinacalcet. Les rsultats de consomma-tion moyenne par technique sont donns dans le Tableau 2.

Soins infirmiers et allocation tierce personne

Seuls les patients sous DP ncessitent des soins infirmiers(hors forfait) et le RDPLF (2004) [22] estime quils concer-nent 36,7 % des patients en DPCA et 4 % des patients enDPA. Ils ont t valus pour chaque technique par desexperts nphrologues et valids par le comit. Le dtaildes interventions infirmires est synthtis dans leTableau 3 et a t valoris aux tarifs en vigueur en 2005.

Par ailleurs, une indemnit compensatrice tierce per-sonne a t instaure par lassurance maladie pour lestechniques de domicile. Elle est destine aux patients quine ncessitent pas de soins infirmiers (soit 63,3 % despatients en DPCA, 96 % des patients en DPA, et 100 % despatients en HDD).

Transports

er

)2

t pr

et

Dh23

27

J.-P. Benain et al.100[2328]. Les informations obtenues taient difficilementexploitables et disparates, notamment du fait de diffren-ces entre pays. Le comit a donc opt pour lexploitationde donnes relles de consommation franaise, obtenuesvia trois centres de dialyse : AURA Paris, ATIR Avignon, cen-tre de Colmar. Les donnes transmises taient consolidesen euros par sance (pour lHD) ou par semaine (pour la DP)et sont synthtises dans le Tableau 2.

Les donnes de consommation nationale de sevelamer etcinacalcet ont t obtenues via les sources Medicam 2004(base de donnes nationales de lassurance maladie) etGERS hospitalier 2005. Le comit a statu sur des posologiesmoyennes des patients ncessitant ces mdicaments, DPversus HD. Ces posologies ont permis destimer la propor-tion de patients dialyss qui sont traits par cesmdicaments : elle serait de 33 % pour le sevelamer et de

Tableau 2 Consommations hebdomadaires moyennesa dEPO, fdialyse

DPCA () DPA () HDC (EPO 41,08 37,91 101,3Fer injectable 7,25Sevelamer 8,23 8,23 16,45Cinacalcet 5,60 5,60 5,60a Ces moyennes sont ralises sur lensemble de la population IRCT, ements.

Tableau 3 Soins infirmiers dispenss dans le cadre de la DPCA

change de pochePansementBranchementdbranchementOrganisation de la surveillance sur 12 heuresIndemnit forfaitaire de dplacementMajoration de nuit

Majoration de dimanche 4Les trajets en rapport avec les consultations, sancesdentranement et sances dEER ont t valoriss pourchaque technique. Lassurance maladie en assure la priseen charge en fonction de la distance parcourue.

Pour la DP, le recours un trajet allerretour par mois enmoyenne pour consultation a t valid par le comit. Pourlhmodialyse domicile, les trajets pour se rendre enconsultation (six par an) et aux sances dentranement(cinquante au total au premier semestre) ont t valoriss.En ce qui concerne la modalit de transport, il a t retenuque les patients en DP ou HDD utilisent leur vhicule per-sonnel, un VSL (vhicule sanitaire lger) ou un taxi.

Pour les techniques hors domicile, les trajets pour alleren consultation, en sance dentranement (pour lAutoD)et en sance dEER ont t valoriss. Plus prcisment, le

injectable, sevelamer et cinacalcet en euros par modalit de

UDM( ) AutoD () HDD ()81,42 69,12 52,504,42 4,09 1,6816,45 16,45 16,455,60 5,60 5,60

ennent donc en compte les patients ne consommant pas ces mdica-

de la DPA (frquence hebdomadaire)

PCA (nombre d'actesebdomadaires)

DPA (nombre d'acteshebdomadaires)

8 7147

8 147

2

registre REIN [10] nous renseigne, pour chaque modalit,sur le mode de transport utilis : le vhicule personnel estutilis dans 7 % des cas, lambulance dans 10,9 % et le VSLou taxi dans 82,1 %. Le comit a retenu ces proportionspour lHDC, mais a considr que lambulance ntait pasutilise pour lUDM, lAutoD et lHDD. Pour ces modalits,la part ambulance a t rpartie proportion du tauxdutilisation des deux autres modes de transport(Tableau 4).

La distance moyenne parcourue par les patients dialyssest estime 19 km par trajet en VSL, 21 km en taxi et15 km en ambulance selon une tude de la CNAMTS [29].Une valeur moyenne de 20 km a t retenue pour lesmodes VSL, taxi et vhicule personnel.

Autres lments du parcours type

Rsultats

Cot moyen de chaque cycle par techniqueet par patient

La valorisation de lensemble des cots recueillis a permisla dtermination dun cot moyen par semestre, parpatient et par technique, dont le dtail est donn dans leTableau 5.

La technique la plus coteuse pour les six premiers moisde dialyse (Cycle A) est lHDD (47 650 pour six mois), sui-vie de lAutoD simple (46 100 ) et de lHDC (44 478 ) etles techniques les moins coteuses sont la DPCA (31 965 )et la DPA (30 975 ).

Cependant, pour les patients sous dialyse depuis plus desix mois, la technique la plus coteuse est lHDC (40 191 pour six mois) et les techniques les moins coteuses sontcelles de domicile : la DPA (23 966 ), la DPCA (23 984 )et lHDD (21 731 ).

La ventilation par poste de cot de ces rsultats semes-triels nest pas dtaille ici par souci de simplification (voirci-aprs le cot moyen annuel ventil par poste).

Cot moyen annuel par patient et par technique,ventil par poste de cot

is d

ar

atio

Tableau 4 Modes de transport par technique dhmodialyse

Vhiculepersonnel (%)

Ambulance VSLtaxi (%)

HDC 7,0 10,9 % 82,1UDM 7,9 92,1AutoD 7,9 92,1HDD 7,9 92,1

Cot de la prise en charge de la dialyse en France 101Les examens de biologie, de radiologie et examens compl-mentaires ont t tablis par des experts (hors comit) puisvalids par le comit. Les cots des dispositifs mdicauxhors forfait utiliss dans le cas de la DP (cathter, embout,ligne dextension) sont galement pris en compte.

Tableau 5 Cot moyen par technique, par patient et par cycle

Modalit de dialyse Cycle A : 6 premiers mois()

Cycle B : 6 mo()

DPCA 31 965 23 984DPA 30 975 23 966HDC 44 478 40 191UDM 35 100 30 577AutoD simple 46 100 27 400AutoD assiste 43 031 27 856HDD 47 650 21 731

Tableau 6 Dcomposition du cot annuel moyen par patient, p

Pose de la voie Forfaits Transports Complic

d'abord () (entranement,

EER) ()() ()

DPCA 1144 27 954 587 2395DPA 1144 35 510 587 2377HDC 1067 55 956 9556 1219UDM 1125 39 899 7778 774AutoD 1145 37 660 7925 626HDD 1145 35 500 902 626Toutes modalitsba Comprend les autres dpenses ambulatoires : consultations, allocation tmentaires, dispositifs mdicaux hors forfait dans le cas de la DP.b Cot moyen pondr par la rpartition au sein des diffrentes modalitsLe Tableau 6 prsente la dcomposition des cots annuelsmoyens par poste de dpense et par technique et permetune analyse plus fine des cots. Il est dduit des consomma-tions des patients prvalents, incidents en anne n et n 1,dcds ou greffs en cours danne. Les forfaits (entrane-

e suivi Surcot li aux incidents()

Cot annuel moyen()

7981 49 9537009 49 6764287 81 4494523 62 28018 700 59 47015 17525 919 49 911

modalit de dialyse

ns Soins infirmiers(ambulatoire)()

Mdicaments(hors forfait)()

Autresdpensesambua ()

Cot total()

9 735 2855 5282 49 953899 2690 6468 49 676 7701 5950 81 449 6752 5950 62 280 6096 6019 59 470 5106 6632 49 911

71 275ierce personne, examens de biologie, radiologie et examens compl-.

ment et EER) reprsentent la majeure partie des cots tou-tes modalits confondues (de 56 % pour la DPCA 69 % pourlHDC et 71 % pour lHDD). Les transports reprsentent unepart significative du cot pour les techniques hors domicile(autour de 12 %, contre 1 % pour la DP et moins de 2 % pourlHDD). Les soins infirmiers ambulatoires reprsentent prsde 20 % du cot de la prise en charge en DPCA, contre moinsde 2 % pour la DPA. Les patients en HD ne ncessitent pas desoins infirmiers domicile dans le cadre de leur dialyse.Quant au poste mdicament, il apparat plus importantdans le cadre de lHD, par rapport la DP. La prise encharge des complications reprsente en revanche un cotplus important dans le cas de la DP, par rapport lHD.

Cot moyen annuel par patient et par technique

LHDC est la technique la plus coteuse (81 449 ), etlHDD, la DPA et la DPCA sont les techniques les moins co-teuses, avec un cot annuel par patient respectivement de49 911, 49 676 et 49 853 . La forte prdominance des tech-niques en centre conduit un cot moyen annuel parpatient, pondr par la rpartition entre les techniques, de71 275 (Tableau 6). Le nombre de patients pouvant tre

des dpenses dassurance maladie (ONDAM) de 2005 pour0,05 % de la population ; un patient dialys consommeainsi 31 fois plus quun citoyen moyen [30].

Analyse de sensibilit

Aucune analyse de sensibilit na t mene sur les postesde cot relatif la pose de la voie dabord et aux forfaitscar la prise en charge est relativement standard. La robus-tesse du modle a t teste sur les autres postes de cot

J.-P. Benain et al.102traits dans chaque technique avec un budget annuel de1 000 000 est de 12,3 pour lHDC, 16,1 pour lUDM, 16,8pour lAutoD, 20,0 pour lHDD et la DPCA, 20,1 pour la DPA(Tableau 7).

Cot annuel de la dialyse en France

Le Tableau 8 prsente le cot annuel de la dialyse en Franceet la part de chaque technique dans ce cot, au regard dela rpartition des patients dans les diffrentes modalits.Le cot annuel de la dialyse a t estim dans cette tude 2,145 milliards deuros soit 1,56 % de lObjectif national

Tableau 7 Nombre de patients pouvant tre traits avec unbudget annuel de 1 000 000

Technique de dialyse Nombre de patientsHDC 12,3UDM 16,1AutoD 16,8DPCA 20,0HDD 20,0DPA 20,1

Tableau 8 Cot annuel de la dialyse en France

Modalitsd'EER

Patients parmodalit

Cot total France

% (en 2003) Euros %DPCA 6,1 90 895 504 4,2DPA 2,7 39 984 21 1,9HDC 57,9 1 420 165 873 66,2UDM 3,2 59 898 641 2,8AutoD 28,2 505 326 094 23,6

HDD 1,9 28 674 240 1,3Total 100 2 144 944 773 100qui ont t estims et valids par le comit dexperts :transport, complications, mdicaments, soins infirmiers etautres dpenses ambulatoires (consultations, biologie).Deux scnarios ont t constitus : un scnario haut faisantvarier de +10 % chacun de ces postes, et un scnario bas 10 %. Lanalyse de sensibilit est prsente dans leTableau 9. Dans lhypothse basse (10 %), limpact sur lecot par technique varie de 2,6 % pour la DPA 4,2 % surla DPCA. Il induit une baisse de 3,2 % du cot global de ladialyse en France, qui passe de 2,145 milliards deuros 2,077 milliards deuros. Dans lhypothse haute (+10 %),limpact sur le cot par technique varie de +2,2 % pourlHDD +3,7 % sur la DPCA. Il induit une hausse de +2,8 %du cot global de la dialyse en France, qui passe de 2,145 2,204 milliards deuros.

La robustesse de lestimation du cot annuel de la dia-lyse en France a galement t teste au regard de larpartition des patients entre les modalits de dialyse. Ladialyse domicile est peu dveloppe en France. La DP estla principale modalit de prise en charge domicile au vudes caractristiques cliniques des patients actuels. Deuxscnarios ont t constitus : un scnario dans lequel laproportion de patients pris en charge en DP passe de 8,7 9,7 % (+1 %) des patients dialyss, et un scnario +5 % (soit13,7 % des patients dialyss). Les baisses de prise en chargedans les autres modalits ont t ralises en proportion deleur rpartition en 2003. Une augmentation de 1 et 5 % despatients pris en charge en DP entrane une variation du cotannuel de la dialyse en France respectivement de 0,3 %(soit 7,1 millions deuros) et de 1,6 % (soit 35,3 millionsdeuros).

Enfin, une analyse de sensibilit a t mene sur lhypo-thse dune croissance annuelle de 4 % de la prvalence delIRCT. Des hypothses 2 et 6 % entranent une variationdu cot annuel de la dialyse en France de moins de 1 %dans les deux cas. Notre modle est donc robuste au regardde ce paramtre.

Tableau 9 Analyse de sensibilit

Modalitsd'EER

Cot annuel moyen par patientScnario bas(10 %)

Moyenne()

Scnario haut(+10 %)

DPCA 47 868 (4,2 %) 49 953 51 779 (+3,7 %)DPA 48 374 (2,6 %) 49 676 50 816 (+2,3 %)HDC 79 006 (3,0 %) 81 449 83 588 (+2,6 %)UDM 60 154 (3,4 %) 62 280 64 141 (+3,0 %)

AutoD 57 404 (3,5 %) 59 470 61 282 (+3,0 %)HDD 48 584 (2,7 %) 49 911 51 019 (+2,2 %)

insuffisants rnaux ;

Cot de la prise en charge de la dialyse en France 103Discussion

Les carts de cots entre techniques

Les techniques les moins onreuses sont celles qui sont dis-penses au domicile des patients (HDD et DP). LHDD est latechnique la plus coteuse pour les patients incidents et lamoins onreuse pour les patients prvalents : elle ncessiteun grand nombre de sances dentranement (50 sances),mais lautonomie du patient acquise entrane ensuite unfaible cot de la prise en charge.

La DP est la technique de domicile la plus rpandue.Lcart de cot annuel pour chaque patient entre la DP etlHDC est de 31 580 (Tableau 6), soit une diffrence de39 % par rapport lHDC. Cet cart sexplique en premierlieu par les sances : +25 700 pour lHDC, sachant quecette technique ne ncessite pas de sances dentrane-ment. Le surcot li aux transports pour lHDC (+9000 )est presque totalement compens par des dpenses plusimportantes en soins infirmiers (+7000 pour la ralisationde la DP de patients non autonomes) et la prise en chargedes complications (+1200 pour la DP). Le reste de lcartsexplique par un surcot dun peu moins de 5000 duposte mdicament pour lHDC.

Dune manire gnrale, lestimation montre pour leposte complications un cart de cot allant du simple plus du double entre patients en HD et patients en DP.Cela sexplique principalement par un taux annuel de sur-venue des complications lies aux FAV (principale voiedabord chez les patients hmodialyss) trs infrieur celui constat sous cathter intrapritonal (Tableau 1).En outre, le cot de la prise en charge de certaines compli-cations de lHD, les thromboses ou stnoses, est moindreque celui de la DP.

De mme, lestimation montre un cart de cot impor-tant entre la DP et lensemble des techniques dHD sur leposte mdicaments (Tableau 6), qui comprend le patchEmla et les mdicaments contre lanmie et lostodystro-phie rnale. Les ASE expliquent 65 % de la diffrence entreHDC et DP, soit plus de 3000 annuels, et le ferinjectable 8 %. En effet, les patients en hmodialyse sontplus anmis que les patients en DP [31], notammentparce que la perte de globules rouges est plus importanteen HD, la perte de la fonction rnale est plus rapide, et ladure en dialyse est plus ancienne en HD. La diffrence deconsommation dASE entre DP et HDC est particulirementimportante (rapport de 1 2,5), ce qui peut sexpliquer parun profil de patients plus lourds en centre, pouvant prsen-ter un syndrome inflammatoire ncessitant davantagedASE. Il se peut galement que ces consommations, issuesde trois centres de dialyse, soient surestimes. Le sevela-mer explique seulement 9 % de lcart du fait quune pro-portion peu importante de patients est concerne. Nan-moins, lostodystrophie rnale touche les patients dont ladialyse est plus ancienne, ce qui est le cas des patients enHD [32,33]. Enfin, le patch Emla concerne uniquement lespatients en HD sous FAV et explique 19 % de lcart entre DPet HDC.

Lanalyse de sensibilit montre une bonne robustesse des

rsultats de cot par technique (Tableau 9). La technique laplus sensible aux variations est la DPCA, du fait de limpor- ltude CNAMTS est base sur les dpenses 20022003alors que le groupe dexperts a modlis la pratique de2005. En outre, lapproche par parcours type a permisune analyse plus fine : distinction entre patients prva-lents et patients incidents, diffrenciation des cots hos-pitaliers tels que complications et pose de la voiedabord ;

lenqute CNAMTS distingue dans son analyse les tablis-sements sous dotation globale (DG) des tablissementshors DG, selon des modes de financement antrieurs la mise en place de la tarification lactivit.

Globalement, la mthode de ltude CNAMTS est rtro-spective et prsente lavantage certain dtre base surdes donnes relles (bien quelle conduise surestimer lesdpenses). Notre approche permet une analyse plus fine,avec valorisation de tous les postes de cot, sans surestima-tion lie aux comorbidits. Au final, ces deux mthodespeuvent apparatre complmentaires.

Malgr ces diffrences mthodologiques, les rsultatsobtenus sont comparables au niveau des cots globaux. Onobserve cependant une htrognit au niveau des postesde dpenses transport et pharmacie . Nos rsultatssous-estiment le cot li au transport en ce qui concernelHDC (13 000 environ compars 9600 ) ; pour les autresmodalits de dialyse, lordre de grandeur est similaireentre les deux tudes : 7280 compars 7900 pourlAutoD, 740 compars 587 pour la DP, 333 compars 902 pour lHDD. Lcart important sur la modalit HDCpeut sexpliquer par un recours lambulance plus frquent(22 %) par rapport notre hypothse (10,9 %) et parlimpossibilit de distinguer les transports non lis la dia-lyse.

Quant au poste mdicament, la CNAMTS montre unehomognit du cot de ce poste entre les diffrentestance des cots ambulatoires infirmiers lis cette tech-nique (Tableau 6).

Comparaison avec dautres tudes nationales

Daprs une recherche effectue sur Pubmed Medline,aucune tude sur le cot de la dialyse na t publie enFrance depuis 1999 [34,35]. Cependant, la CNAMTS arendu public en 2006 les rsultats dune tude de cot despatients dialyss en France, base sur une analyse desdpenses dassurance maladie [29]. Il existe des diffrencesmthodologiques importantes entre les deux tudes :

ltude CNAMTS analyse les dpenses observes delassurance maladie alors que nous procdons par cons-truction de parcours types valoriss par les tarifs.Ltude CNAMTS a lavantage de porter sur des donnesrelles de consommation, et non sur des estimations. Enrevanche, les dpenses ont t surestimes, car il napas toujours t possible disoler celles lies lIRCTuniquement des autres consommations rsultant de com-orbidits classes ALD (diabte, certaines pathologiescardiovasculaires), qui sont frquentes chez les patientsmodalits (autour de 2500 ). Nous obtenons un montantcomparable (autour de 2800 ) pour la DP. Cependant, les

les diffrentes modalits de traitement (dialyse et greffe).

J.-P. Benain et al.104montants sont beaucoup plus importants en ce qui concernelHDC (7700 ), lUDM (6800 ), lAutoD (6100 ) et lHDD(5100 ). Plusieurs facteurs peuvent expliquer cesdiffrences : notre tude est base sur la pratique couranteau moment de ltude et prend en compte la commerciali-sation du sevelamer ; par ailleurs, lenqute CNAMTS na puidentifier que les dpenses en officine et ne rend pascompte des dlivrances lhpital, notamment les ASE ;Enfin, mdicalement, les patients en HD, consommentplus de mdicaments contre lanmie ou lostodystrophiernale.

Globalement, les rsultats de la CNAMTS valident notremthodologie a posteriori en confirmant lcart de cotimportant entre les techniques en structure et les techni-ques de domicile.

Comparaison dautres tudes de cotinternationales

Il aurait t intressant de pouvoir comparer nos rsultats dautres tudes de cot internationales. Cependant, les dif-ficults de comparaison dj rencontres entre deux tudesdun mme pays sont exacerbes lorsquil sagit de compa-raisons internationales, comme le montre la revue de la lit-trature mene par Peeters et al. [1]. Il existe notammentdes diffrences de mthodes ainsi que des divergences dansle degr de dtail apport leur description. Cependant,Peeters et al. [1] montrent que la dialyse pritonale pr-sente, dans tous les systmes de sant ayant fait lobjetdune analyse, un avantage en termes de cot par rapport lhmodialyse hors domicile.

Choix de la technique

Si le choix des techniques de domicile est rechercher dupoint de vue du cot, les critres mdicaux et psychoso-ciaux de choix entre les modalits de dialyse ne devraientpas tre une barrire au dveloppement des techniques dedomicile, notamment la DP. En effet, ltude mene parVonesh et al. [8] montre sur 36 mois des taux de survieidentiques entre DP et HD pour 30 % des patients et des dif-frences de taux de survie, selon certains profils depatients : ge, prsence ou non dun diabte ou duneautre comorbidit. De plus, lanalyse critique de la littra-ture mene par Grenche et al. [7] ne met pas en videncela supriorit dune stratgie (HD immdiate ou DP initialepuis HD), par rapport lautre mme sil existe un faisceaude critres mdicaux, pour chaque cas patient, en faveurde lune ou lautre des techniques. Par ailleurs, le choixentre DP et HD se fait galement sur des critrespsychosociaux : qualit de vie, dpendance, prfrence dupatient. Linformation pralable auprs du patient permetle dveloppement des techniques hors centre telles quelAutoD, lHDD ou la DP [36]. La faible utilisation en Francedes techniques de domicile peut sexpliquer principalementpar la structure de loffre de soins, par la frquence desprises en charge en urgence qui ne laisse pas la place unchoix clair du patient, ainsi que par lexistence de biais

tarifaires. En effet, jusqu la mise en place de la tarifica-tion lactivit en 2004, il nexistait pas de forfaitsDans un objectif daide la dcision au niveau national etrgional, il pourrait permettre destimer les conomiespotentielles, pour lassurance maladie, de diffrentes stra-tgies de dveloppement des techniques de domicile chezles patients incidents. Il pourrait de mme permettre demesurer les rductions de cot de production de soinspotentielles ralises par des investissements sur des pro-grammes de prvention secondaire ou tertiaire (ralentir laprogression vers lIRCT, diminution des complications parnationaux : la ngociation tarifaire tait ralise locale-ment avec les caisses de scurit sociale. Certaines moda-lits comme la DPA ntaient pas rembourses. En outre, ausein des structures prives mobilisant des mdecins nonsalaris, il nexiste ce jour pas dacte rmunr pour lesuivi informel du patient en HDD ou en DP.

Conclusion

Cette tude a estim le cot des diffrentes techniques dedialyse, au cours des six premiers mois et en rgime perma-nent, dans la perspective de lassurance maladie. Elle estfonde sur la valorisation des parcours types des patients(y compris les complications), selon les tarifs en vigueuren 2005 pour les diffrents actes attachs la prise encharge. Elle confirme les rsultats dtudes antrieures etmet en lumire le moindre cot des techniques de domicile(dialyse pritonale automatise, dialyse pritonale conti-nue ambulatoire, hmodialyse domicile) par rapport auxtechniques dhmodialyse en centre, en unit mdicaliseou en autodialyse. Au total, la prise en charge par tech-nique dpuration extrarnale des patients souffrantdIRCT reprsente pour lassurance maladie une dpensede 2,145 milliards deuros soit 1,56 % de lONDAM. Le nom-bre de patients pouvant tre trait dans chaque techniqueavec un budget annuel de 1 000 000 est de 12,3 pourlHDC, 16,1 pour lUDM, 16,8 pour lAutoD, 20,0 pourlHDD et la DPCA et 20,1 pour la DPA.

Nous montrons ainsi que le dveloppement de techni-ques telles que les techniques de domicile principalement,mais aussi lUDM, sont une piste dconomies potentiellespour lassurance maladie, lAutoD tant dj bien dvelop-pe. Du point de vue du patient, il permettrait galementde proposer les diffrentes modalits selon des considra-tions mdicales, sociales et de choix du patient, de faonmoins contingente par loffre locale.

Le prsent article propose une modlisation permettantune estimation statique du cot de la dialyse. Nanmoins,la mthode employe permet une actualisation rguliresimple, prenant en compte la fois les volutions pid-miologiques, de tarifs en vigueur, de la pratique profession-nelle le cas chant, et de lutilisation des diffrentestechniques en cas dinflexion des politiques rgionales enmatire de dialyse.

La construction dun modle de Markov, mobilisant lescots estims dans cette tude, pourrait apporter unedimension prospective et plus complte en intgrant lephnomne dynamique des transitions de patients entreexemple). La construction dune plateforme de modlisa-tion prenant en compte la dimension mdicoconomique

systme dinformation (PMSI) Bases nationales publiques et

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Remerciements

Source de financement. Ces travaux ont t soutenusfinancirement par la socit Baxter SAS.

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Cot de la prise en charge de la dialyse en FranceIntroductionMthodologie de l'tudeApproche par parcours type de soinsLes cots pris en compteHorizon temporelPatients incidents, patients prvalents

Donnes pidmiologiquesParcours types retenusPose de la voie d'abordEER et entranementConsultationsComplicationsMdicamentsSoins infirmiers et allocation tierce personneTransportsAutres lments du parcours type

RsultatsCot moyen de chaque cycle par technique et par patientCot moyen annuel par patient et par technique, ventil par poste de cotCot moyen annuel par patient et par techniqueCot annuel de la dialyse en FranceAnalyse de sensibilit

DiscussionLes carts de cots entre techniquesComparaison avec d'autres tudes nationalesComparaison d'autres tudes de cot internationalesChoix de la technique

ConclusionRemerciementsRfrences