Italia

Frequenza variabile: 12.6-79% dei pazienti in TI

Polmoniti 45.5%

Batteriemie 30.4%

Infezioni urinarie 11.4%

Infezioni della ferita chirurgica 1.3%

Si calcola in media un costo aggiuntivo di 1500 europer ciascuna infezione

In Campania circa 800.000 ricoveri l’anno

Infezioni= 10% ricoveri

80.000 infezioni Costo120 MLNEURO

16.000 infezioni inUTI

Costo 24 MLN EURO

Sepsis: Defining a Disease Continuum

A clinical response arisingfrom a nonspecific insult, including ≥2 of the following:

– Temperature ≥38oC or ≤36oC

– HR ≥90 beats/min– Respirations ≥20/min– WBC count ≥12,000/mm3

or≤4,000/mm3 or >10%

immature neutrophils SIRS = systemic inflammatory response syndrome.SIRS = systemic inflammatory response syndrome.

Bone et al. Bone et al. Chest.Chest. 1992;101:1644.1992;101:1644.

SIRS with a presumed or confirmed infectious process

SepsisSepsisSIRSSIRSInfection/Infection/TraumaTrauma Severe SepsisSevere Sepsis

Sepsis: Defining a Disease Continuum

Bone et al. Bone et al. Chest.Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J MedN Engl J Med. 1999;340:207. . 1999;340:207.

SepsisSepsisSIRSSIRSInfection/Infection/TraumaTrauma Severe SepsisSevere Sepsis

• Sepsis with ≥1 sign of organ failure– Cardiovascular (refractory

hypotension)– Renal– Respiratory– Hepatic– Hematologic– CNS– Unexplained metabolic

acidosis

ShockShock

O2i.o.t.vam

cvca

Analgo-sedCurar.

pvc

map

SVO2

goals

ricovero

< 8 mm Hg

cristalloidi

colloidi

8-12 mm Hg

<65 mm Hg

>90 mm HgFarmaci vasoattivi

>65 e < 90 mm Hg

< 70% Emotrasfusionifino aHCT > o = 30%

> O = 70%

> O = 70%

<70%

inotropi

si

no

Algoritmo nella sepsi

SINTOMI GENERALI

RigiditàFebbre o ipotermiaTachipnea, alcalosi resp.Bil. Idrico +, edemiALTERAZIONI EMODINAMICHE

Ipotensione arteriosaTachicardia Gittata aumentata e SVR<SVO2>Alterata perfusione cutaneaOliguriaIperlattacidemiaDeficit di basi>

REAZIONE INFIAMMATORIA

Globuli bianchi >( a volte<<)PCR>PCT>

DISFUNZIONE D’ORGANOIpossiemiaAlterazioni coscienzaTromocitopenia/CIDIperglicemiaAlterazioni funzionalità renaleAlterazionifunz. Epatica(bilirub.)Alterata motilità intestinaleIntolleranza alimentare

Batteri normalmente presenti nelle diverse aree corporee

AREE CORPOREE cfu/cm2

Cuoio capelluto 1 × 106

Ascella 5 × 105

Addome 4 × 10 4

Avambraccio 1× 104

Il numero di microrganismi (es. Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Proteus, Acinetobacter spp.) presenti in aree intatte della cute di certi pazienti può variare da 100 a 106/cm2.

Larson El. et al.Heart Lung 2000; 29: 298-305

FATTORI PREDISPONENTI

vInfezioni preesistentivDurata ricoverovTrasferimenti intra-H ed inter-HvUso antibioticivManovre invasivevNPTvApache>15vEta’>60°.vUnder-staffingvAffollamento vCultura del personale vMotivazione personalevFattori ambientali

Infezioni di origine intra-addominale

Mortalità associata a peritonite terziaria: 63.6%

Eziologia polimicrobica:

• Enterobacteriaceae, spesso antibioticoresistenti

• Enterococcus spp

• Anaerobi

• Miceti (Candida spp)

Podnos YD (2002) CID 35:62; Gilbert ND (2003) The Sanford guide to antimicrobial therapy

Batteriemie CVC correlate/associate

Incidenza USA: 14 %Tasso di infezione: 5.3 episodi/1000 gg di CVC

Europa: 3-7% delle batteriemie nosocomiali

Eziologia: 38.7 % CNS11.9 % Enterobacteriaceae11.5 % S.aureus11.5 % Candida spp

In un terzo dei pazienti in shock setticonon si riesce a stabilire il germe responsabile!

Pazienti con cute intatta, colonizzati con Staphylococcus aureus:

DIALIZZATI CRONICI

DIABETICI

PZ AFFETTI DA DERMATITE CRONICA

Terapia sepsi grave e shock settico

Trattamento dell’infezione Rianimazione e gesti one dello shock Terapia adiuvante Terapia di supporto

– Buona evidenza che una appropriata e complessiva terapia di supporto migliori la sopravvivenza nella sepsi

Adequacy of Early Empiric Antibiotic Treatment and Survival in Severe Sepsis: Experience from the MONARCS Trial

Rodger D. MacArthur,1 Mark Miller,2 Timothy Albertson, 3 Edward Panacek,3 David Johnson,4 Leah Teoh,5 and William Barchuk51Wayne State University, Detroit, Michigan; 5Abbott Laboratories, Parsippany,New Jersey; 3University of California, Davis, Sacramento, California;and 2McGill University, Montreal, and 4Department of Medicine,Royal University Hospital, Saskatoon, Canada

2634 patients

91% of whom received adequate antibiotic therapy.

The mortality rate among patients given adequate antibiotic treatment was 33%,

Versus 43% among patients given inadequate treatment

significant decrease in the crude mortality

Clinical Infectious Diseases 2004; 38:284–8

Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or s eptic shock in whom early goa l-directed therapy was initiated in the e mergency department

David F. Gaieski, MD; Jesse M. Pines, MD, MBA, MSCE; Roger A. Band, MD; Mark E. Mikkelsen, MD, MSCE; Richard Massone, MD; Frances F. Furia, MD; Frances S. Shofer, PhD;Munish Goyal, MD

Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 3

Elapsed times from triage and qualification for early goal-directed therapy to administration of appropriate antimicrobials are primary determinants of mortality in patients with severe sepsis and septic shock treated with early goal-directed therapy.

Time from qualification for EGDT to administration of appropriate antibiotics is an important determinant of outcome

Administration of appropriate antibiotics is one of manyearly resuscitation interventions that must be performed as soon as possible in patients with critical infections

Appropriate antibiotics should be administered within 1 hr of qualification for EGDT.

MICROBIOLOGIA

L’esame più importante è rappresentato dalleEMOCOLTURE in numero di 2 -3 all’acme febbrile

PROGNOSI

MORBIDITA ’ E LETALITA ’

variano in relazione a: nazione di rilevamen to tipologia di paziente disponibilità di terapie intensive caratteristiche di def inizione della sepsi

LETALITA ’- 10-20% per batteriemie

- 20-30% per sepsi- 50% per sepsi grave/shock- 80% per MODS

PROGNOSI

L’evoluzione dipende anche dal microrganis mo in causaLetalità

15% stafilococchi coagulasi negativi 25% bacilli gram negativi 30% enterococchi 40% Candida spp.

Terapia sepsi grave e shock settico

Trattamento dell’infezione

– Sempre maggiore evidenza che una precocee appropriata terapia antibiotica (elettiva oempirica) riduce la letalità nella sepsi

Trattamento dell’infezione

Antibiotici battericidi e non batteriostatici Terapia di associazione (p.e. ß-lattamico/glicopeptide+ aminoglicoside) Terapia endovenosa Elevato dosaggio del f armaco Terapia empirica in base a- sede dell’infezione- tipo di esposizione- stato immunologico- allergie farmacologiche Messa in evidenza e rimozione di ma teriale infetto(drenaggio ascessi, rimozione catete ri…)

Razionale dell ’impiego di associazioni antibiotiche

Sinergismo di potenziamento Copertura di un pi ù ampio spettro di

possibilità eziologiche Eventualità di infezione polimicrobica Prevenzione dell ’emergenza di resistenze

Antibioticoterapia empi rica delle sepsi

Origine domiciliarepenicillina protetta (pr eferibile per maggior a ttività verso anaerobi ed enterococc hi)oppurecefalosporina di III generazioneoppurefluorochinolone (in allergici alle beta -lattamine)+ aminoglucoside

Antibioticoterapia empi rica delle

Origine nosocomiale

beta-lattamina anti-Pseudomonas (fluorochinolonein allergici alle beta-lattamine)+ aminoglucoside+ glicopeptideoppurecarbapenemico+ glicopeptide

Problemi emergenti nella terapia delle sepsi nosoco miali

Enterobacteriaceae: resistenze mediate dalle beta-lattamasi a spettro espanso Pseudomonas aeruginosa: multiresistenza Stafilococchi: meticillino-resistenza Enterococchi: vancomicino-resistenza,resistenza ad alti livelli di aminoglucosidi

Polmoniti: 11.1/1000 gg di ventilazione meccanica (tubo ET)

Infezioni urinarie : 6.1/1000 gg di catetere vescicale

Batteriemie CVC associate: 5.3/1000 gg di CVC

ANTIBIOTICI

Concentrazione -dipendenti Tempo-dipendenti

Fluorochinoloni,

aminoglicosidi

Penicilline, Cefalosporine, Monobattami, Glicopeptidi

Concentrazione -dipendenti

•Efficacia direttamente proporzionale alla concentrazione raggiunta in sede d’infezione

• Scarsa diffusibilità nelle cellule

• Basso legame farmacoproteico

• Prolungato effetto post-antibiotico, conseguente a ritardata eliminazione

Somministrazione a dosaggi elevati

Lunghi intervalli di tempo

Dose unica nell’arco della giornata

Tempo-dipendenti

•Efficacia direttamente proporzionale al tempo di permanenza in sede d’infezione di concentrazioni efficaci

• Molecole idrosolubili

• Eliminazione renale o biliare

• Elevata tollerabilità

Brevi intervalli tra le somministrazioni

Infusione continua

• Antibioticoterapia empirica precoce (epidemiologia locale; possibile eziologia)

escalation-therapy

• Antibioticoterapia empirica

de-escalation therapy

Leone M et al (2003) Crit Care Med 31(2):462

RESISTENZA BATTERICA AGLI ANTIBIOTICI

Cause:

• uso improprio della terapia antimicrobica

•prolungata degenza

•carenza misure igieniche

•presenza devices invasivi

Conseguenze:

• possibile insorgenza di infezioni ospedaliere sostenute da microorganismi antibioticoresistenti (MRSA, P.aeruginosa, A.baumanii, S.maltophilia)

• rischio di sovrinfezioni da Cl.difficile e Candida

Vincent JL (2003) Yearbook of intensive care and emergency medicine

Leone M et al (2003) Crit Care Med 31(2):462-7

Bassetti D et al (2002) P.I.R.A.N.D.E.L.L.O.

( Percorso Interdisciplinare su Resistenze batteriche e Antibiotici in ambito Nosocomiale: Diversità Epidemiologiche a Livello locale oggi)

Terapia empirica iniziale

Ragionata su dati clinici

Sensibilità teorica

Fattori di rischio per patogeni multiresistenti

Caratteristiche del reparto

Piperacillina + tazobactam

Primo approccio per Pseudomonas

Vancomicina o linezolid

Sospetta mrsa

Dato epidemiologico locale

L’INFERMIERE EPIDEMIOLOGO

Dipartimento di EmergenzaAzienda Sanitaria Salerno 3VALLO DELLA LUCANIA

P.O. “S. Luca”

Infermiere addetto al controllo

delle infezioni ospedaliere (ICI )

Antonio Tomei– CPS coordinatore Diparti mento di Emergenza ASL SA/3 -

DIPARTIMENTO DI EMERGENZADirettore: dott. G. Bellucci

P.O. VALLO DELLA LUCANIAU.O. Rianimazione

PROTOCOLLO N 2INSERZIONE

C.V.C.OGGETTO: modalità per l’inserimento del catetere venoso centrale (CVC).SCOPO: accesso venoso centrale in sicurezza, con misure di prevenzione delle infezioni correlate a c.v.c.CAMPO DI APPLICAZIONE: Il presente protocollo deve essere applicato

sempre, quando sussistano indicazioni all’impianto di c.v.c., e quindi in Rianimazione, in altre UU.OO. o in servizi.

Materiali e devices occorren•Carrello / tavolino servitore

•guanti sterili numero 3 paia, n° 7, 7,5 e 8• Polivinil-pirrolidone-iodio in sol. Alcolica(Betadine)•sol. fisiologica 500 cc.• 1 deflussore sterile• kit sterile CVC• sutura montata sterile con ago 3/8 cerchio Mersilene 2 o 3• Portaghi• sistema di fissaggio per CVC• garze sterili•Cerotto a maglia adesivo 3M• anestetico locale (Lidocaina al 2%)• forbici sterili• siringhe da 5cc e da 10cc sterili• aghi 19G/23G• mascherina chirurgica - copricapo - schermo protettivo• N°4 teli sterili monouso con nastro adesivo• Kit CVC (1 camice, 3 teli in cotone, n°20 compresse in tnt 10x20 , 2 pinze anatomiche•in plastica). Confezionato in carta medicale 100x100. Validità della sterilità 1 mese.•Presenza di etichetta identificativa•Contenitori per rifiuti speciali pericolosi a rischio infettivo•Contenitore per acuminati e taglienti

Pazienti cateterizzati da < 30 gg: eziologia monomicrobica (80%)

Pazienti cateterizzati da > 30 gg: eziologia polimicrobica

E.coli (25%)Enterococcus spp (16%)

P.aeruginosa (11%)C.albicans (8%)

Kl.pneumoniae (7%)Enterobacter spp (5%)

Infezioni urinarie

Gilbert ND (2003)

The Sanford guide to antimicrobial therapy

Fluit AC et al (2001) Eur J Clin Microbiol Infect Dis 20(3):188

Gilbert ND (2003)

The Sanford guide to antimicrobial therapy

Dal momento che i principali microorganismi coinvolti in infezioni del tratto urinario sono Enterobacteriaceae ed Enterococchi,

il trattamento empirico proposto prevede:

fluorchinoloneo

β-lattamico protettoo

ceftazidime/cefepime+/-

aminoglicoside

Infezioni di origine intra -addominale

PERITONITE SECONDARIA

Da perforazionenecrosi della parete intestinale; pelviperitonite;da traslocazione batterica

Post-operatorialeak di anastomosi; leak di linea di sutura; deiscenza di moncone; altri leaks iatrogeni

Post-traumaticada trauma chiuso; da trauma aperto

PERITONITE TERZIARIA

Senza germi patogeniCon micetiCon batteri a basso grado di patogenicità

Bassetti D (2002) P.I.R.A.N.D.E.L.L.O

Classificazione delle peritoniti

Infezioni di origine intra-addominale

•Frequente eziologia da anaerobi

•Possibile coinvolgimento di Enterobacteriaceae ed Enterococchi

P.aeruginosa: 3-15%

Terapia antibiotica

ad ampio spettro :

βlattamico protetto o carbapenemico + aminoglicoside oppure

cefalosporina di III o IV generazione + metronidazolo +aminoglicoside

Gilbert ND (2003) The Sanford guide to antimicrobial therapy

ENDOCARDITI

ETIOLOGIA IMPIANTO DIRETTO MANOVRE DIAGNOSTICHETERAPEUTICHE

VIA EMATICA •INIEZIONI ENDOVENOSE•ESTRAZIONI DENTARIE•INTERVENTI CHIRURGICI SULL’ADDOME E VIE URINARIE•INFEZIONI RESPIRATORIE•INFEZIONI CUTANEE

BATTERI•STEPTOCOCCHI g ruppo VIRIDANS•STAFILOCOCCHI•SALMONELLA•BRUCELLA•ESCHERICHIA COLI

MICROORGANISMI OPPORTUNISTICIMICROORGANISMI OPPORTUNISTICI

•HAEMOPHHILUS INFLUENZAE•BATTERI ANAEROBI

•FUNGHI•CANDIDA•ASPERGILLIENDOCARDITI

Batteriemie CVC correlate/associate

TerapiaAlto rischio di Gram+ MR

Terapia empirica inclusiva del glicopeptideGram+ MR documentati microbiologicamente

Glicopeptide

DOPO 3 GIORNI

Non responder microbiologici(Gram+ MR, resistenti/intermedi a glicopeptidi)

Glicopeptidi + Rifampicina + Ac.fusidico

Non responder

Non responder clinici

(fallimenti;intolleranti;allergici;lenta risposta)

Pz ad alto rischio

(immunocompromessi;patologie concomitanti)

Q/D, LIN

oppure

Glicopeptide + Q/D

Journal of Chemotherapy 15:3, 2003

Intravenous colistin in the treat ment of sepsis from multiresistant Gram-negative bacilli in critically ill patients

Critical Care 2003, 7:R78-R83Nikolaos Markou1*, Haralampos Apostolakos2, Christiana Koumoudiou1, Maria Athanasiou1, Alexandra Koutsoukou3,

Ioannis Alamanos1 and Leonidas Gregorakos1

Infezioni di origine intra-addominale

“…la candidosi invasiva rappresenta l’infezione fungina sistemica di più frequente riscontro in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia addominale secondaria a perforazione del tratto digerente…”

Vincent JL (1995) Yearbook of intensive care and emergency medicine

Eziologia: • > 50% Candida albicans

• ~ 50% Candida non albicans

Pfaller MA (1998) J Clin Microb 36(7):1886-89

Delaying the Empiric Treatment of Candida Bloodstream Infectionuntil Positive Blood Culture Results Are Obtained: a Potential Risk Factor for Hospital MortalityMatthew Morrell,1 Victoria J. Fraser,2 and Marin H. Kollef1*Pulmonary and Critical Care Division1 and Division of Infectious Diseases,2 Washington UniversitySchool of Medicine, St. Louis, MissouriJune 2005

Isolamento di funghi e signif icatività del campione microbiologico

• isolamento di Candida spp anche da una sola emocoltura (candidemia)

• isolamento di Candida nel liquido peritoneale di pazienti con diagnosi di peritonite

• isolamento di miceti in biopsie di tessuti profondi

Sganga G (2000) Sepsi addominali chirurgiche e MOFS

…la terapia…

SPECIE FLUCON ITRAC FLUCYT AMPH B VORIC CAND

C. albicans S S S S S S

C. tropicalis S S S S S S

C. parapsilosis S S S S S S/I

C. glabrata DD/R DD/R S S/I S/I S

C. krusei R DD/R I/R S/I S/I S

C. lusitaniae S S S S/R S S

Patterns di sensibilità di Candida spp. S sensibile; I intermedio; R resistente; DD/R resistenza dose dipendenteFLUC: fluconazolo; ITRAC: itraconazolo; FLUCYT: flucitosina; AMPH B: amfotericina B; VORIC: voriconazolo;CAND: echinocandine

Pappas PG (2004) Clinical Infectious Diseases 38:161)

Biofilm

La Candida albicans, in taluni casi, diventa produttrice di una pellicola (biofilm) che la rende capace di attecchire ai prodotti plastici ed alle superfici liscie (cateteri) oltre che alle membrane biologiche (valvole...).

Questa pellicola è in grado di difendere la cellula fungina dall’azione delle difese dell’ospite e dall’azione dei farmaci AF.

Nuovi antifungini efficaci sui biofilms

In questo studio in vitro è stata

testata l’azione di Fluconazolo,

AmB desossicolato e Caspofungin

sulle Candide spp. con biofilm.

Fluconazolo non agisce

sui ceppi produttori di biofilm.

AmB desossicolato agisce con MIC > 8

ossia ad un dosaggio non raggiungibile

in vivo per tossicità dose-limitante.

Caspofungin agisce

sui ceppi produttori di biofilm.

Ramage et al, AAC 2002

Caspofungin

ha dimostrato di possedere

una potente attività contro le

Candide albicans sessili (cresciute

nel biofilm) resistenti a Fluconazolo

e AmB desossicolato.

Bachmann et al, AGC 2002

Storia–Terenzio Marrone (116-27 a.C.)

“Rerum rusticarum de agricoltura”

“Animalia quaedam minuta, quae non possuntoculi consegui, et per aera intus in corpus per os ac nares perveniunt, atque efficiunt

difficiles morbos”

Storia: Louis Pasteur (1822-1895)

I microbi nascono dai microbi, la generazione spontanea non è possibile.

I microrganismi possono essere distrutti in tre modi diversi: con il calore, filtrazione, uso di antisettici.

Storia – Girolamo Fra Castoro (1478-1553)

“De contagione et contagiosismorbis et eorum cautione”

Contagio: corruzione che esala dal corpo del malato, si espande nell’aria e si attacca a certi corpi (fomites) capaci di conservarli anche per decine di anni e quindi di infettare città intere e di trasmettere l’infezione a distanze illimitate.

Gli agenti etiologici sono sostanze vive “seminaria” “virus” che hanno per l’organismo contagiato una particolare “antipatia” materiale e spirituale

Storia: Louis Pasteur (1822-1895)

I microbi nascono dai microbi, la generazione spontanea non è possibile.

I microrganismi possono essere distrutti in tre modi diversi: con il calore, filtrazione, uso di antisettici.

Storia: Semmelweiss (1846)

Dimostrò il ruolo delle mani degli studenti nel trasmettere la febbre puerperale (coinvolgimento dell’ospedale e dei suoi operatori nel causare malattia)

Con la sola introduzione della pratica del lavaggio delle mani ridusse la mortalità dal 12,24% al 3,04%

Infermiera Nightingale chirurgo Simpson(1860)

Ipotizzarono il ruolo dell’ospedale, del sovraffollamento nel generare l’aumento della mortalità di alcune categorie di pazienti

“l’uomo sdraiato sulla tavola operatoria di uno dei nostri ospedali corre pericolo di morte più dei soldati inglesi sul campo di Waterloo”

Storia Joseph Lister (1864)

“Il medico deve ricordare che si tratta di una malattia nosocomiale e che, una volta fuori dalle pareti infette, gli uomini ne sono al sicuro; si affretti dunque ad allontanarli dalla casa della morte; cambi le corsie; occupi una abitazione vuota e trasferisca i pazienti in aria salubre”