beinbrudd hos eldre - fylkesmannen.no fmho... · •anestesi og smertebehandling ... operasjon sop...
TRANSCRIPT
HOFTEBRUDD FRA ORTOPEDENS SYNSVINKEL
Jan-Erik Gjertsen Overlege, PhD
Ortopedisk avd
Haukeland universitetssykehus
Agenda
• Bakgrunn
• Diagnostikk av skader i hofteregionen
• Peri- og postoperativt forløp, opptrening og komplikasjoner
• Hvordan går det med pasientene?
Bakgrunn
Brudd hos eldre
• Felles for brudd hos eldre:
• Osteoporotisk skjelett
Brudd hos eldre
• Felles for brudd hos eldre:
• Osteoporotisk skjelett
• Lavenergibrudd
Brudd hos eldre
• Felles for brudd hos eldre:
• Osteoporotisk skjelett
• Lavenergibrudd
• og noen få høyenergibrudd…
Brudd hos eldre
• Felles for brudd hos eldre:
• Osteoporotisk skjelett
• Lavenergibrudd
• Eldre rekker ikke å ta seg for
Brudd hos eldre
• Felles for brudd hos eldre:
• Osteoporotisk skjelett
• Lavenergibrudd
• Eldre rekker ikke å ta seg for - og får derfor andre brudd enn yngre
Brudd hos eldre
• Felles for brudd hos eldre:
• Osteoporotisk skjelett
• Lavenergibrudd
• Eldre rekker ikke å ta seg for - og får derfor andre brudd enn yngre
• Eldre har en mindre reservekapasitet
Brudd hos eldre
• Felles for brudd hos eldre:
• Osteoporotisk skjelett
• Lavenergibrudd
• Eldre rekker ikke å ta seg for - og får derfor andre brudd enn yngre
• Eldre har en mindre reservekapasitet
• Tilleggsykdommer øker fare for komplikasjoner
Brudd hos eldre
• Felles for brudd hos eldre:
• Osteoporotisk skjelett
• Lavenergibrudd
• Eldre rekker ikke å ta seg for - og får derfor andre brudd enn yngre
• Eldre har en mindre reservekapasitet
• Tilleggsykdommer øker fare for komplikasjoner
• Langvarig sykdomsforløp
Brudd hos eldre
• Hoftebrudd
• 9000 operasjoner årlig
• Alvorlig skade med høy morbiditet og mortalitet
• Store ressurser brukes vært år både i 1. og 2. linjetjenesten
Hva er et hoftebrudd?
• Lårhalsbrudd (60 %)
• Trokantære brudd (30 %)
• Subtrokantære brudd (5 %)
5 cm
Hoftebrudd – skademekanisme
Hoftebrudd - epidemiologi
Data fra Nasjonalt Hoftebruddregister
Hoftebrudd - epidemiologi
Data fra Nasjonalt Hoftebruddregister
Diagnostikk av skader i
hofteregionen
Diagnostikk av skader i hofteregionen
• Kliniske tegn:
• Forkortet og utadrotert ekstremitet
• Sterke smerter hofte/lyske
• Klarer ikke å belaste aktuell ekstremitet
Diagnostikk av skader i hofteregionen
• Kliniske undersøkelse:
• Klarer ikke å løfte aktuell ekstremitet fra underlaget
• Smerter ved rotasjon
• Stukningsømhet
• Husk: Ved innkilte lårhalsbrudd kan det være sparsom klinikk og
pasienten klarer også av og til å belaste!
• Husk: Lav terskel for røntgendiagnostikk!
Diagnostikk av skader i hofteregionen
• Radiologisk utredning
• Røntgen er gullstandard
Diagnostikk av skader i hofteregionen
• Radiologisk utredning
• Røntgen er gullstandard
1/3 2/3 <1%
Diagnostikk av skader i hofteregionen
• Radiologisk utredning
• Røntgen er gullstandard
• Ved tvil tas først supplerende røntgen skråprojeksjoner
Diagnostikk av skader i hofteregionen
• Radiologisk utredning
• Røntgen er gullstandard
• Ved tvil tas først supplerende røntgen skråprojeksjoner
• Ved fortsatt tvil og mistanke om brudd suppleres med MR
• MR viser også evt skader i bløtvev
Diagnostikk av skader i hofteregionen
• Lårhalsbrudd
Diagnostikk av skader i hofteregionen
• Pertrokantært brudd
Diagnostikk av skader i hofteregionen
• Subtrokantært brudd
Peri- og postoperativt forløp,
opptrening og forløp
Fast-track kirurgi
• Redusere pasientens totale reaksjon på det kirurgiske
stressresponsen
• Viktige momenter:
• Anestesi og smertebehandling
• Tidlig postoperativ mobilisering
Fast track
Preoperativ
informasjon
Smerte-
behandling
Mobilisering
Ernæring
Stress-
reduksjon
Nedsatt komplikasjonsrisiko og raskere
rekonvalesens
• Informasjon om
• selve inngrepet
• smertestillende
• ernæring og betydning for optimalt forløp
• mobilisering
• fallrisiko
• forventet forløp
• informasjonsbrosjyre
Preoperativ informasjon
• Kirurgisk stress kan føre til:
• Smerte
• Redusert immunforsvar
• Kvalme og oppkast
• Ileus
• Svekket lungefunksjon
• Økte kardiale krav
• Økt blødningstendens
• Cerebral dysfunksjon
• Redusert urinproduksjon og ødem tendens
• Søvnforstyrrelser og tretthet
Stress-reduksjon
• Forebyggende tiltak:
• God informasjon
• Minimal invasiv kirurgi
• Riktig medikamentbruk / nerveblokkade preop
• Væskeoptimalisering
• Minimal fasteperiode preop
• Minimere antall personer som pas. må forholde seg til
• Mulighet for søvn
• Oksygentilførsel
Stress-reduksjon
• Bruk av VAS score
• Standard prosedyre for
• Premedikasjon
• Blokkade preop
• Postoperativ smertebehandling
• Smertebehandling etter utskrivelse
Smerte-behandling
Mobilisering
• Mobiliseres første døgn postoperativt
• Fokus på det friske hos pasienten
• Etablere en standard for mobilisering
• Redusere bruk av dren og kateter
• Pasienten skal delta aktivt
• Opplæring med fysioterapeut
• Støtte fra fysioterapeut og sykepleier
• Redusere fasteperiode preop
• Tilby drikke umiddelbart etter kirurgi
• Pasientene får mat operasjonsdagen (postop)
• Kvalmestillende
Ernæring
Preoperativt pasientforløp
• Pasienten innlegges rett på post
• Raskt mottak av lege
• Fascia iliaca blokkade så raskt som mulig
• Optimalisering av pasienten
• Opereres som nr 1 påfølgende dag
Målet med operasjon
• Øvelsesstabilt brudd
• Rask mobilisering (ganghjelpemidler min. 6 uker)
• Unngå postoperative komplikasjoner
• Gjenopprette preoperativt funksjonsnivå
Skrue-osteosyntese
Skrue-osteosyntese
MEN:
Havari i opptil 40% 3 måneder postoperativt
Lårhodets blodforsyning
Caputnekrose
Hemiprotese
Hemiprotese
MEN:
• Lengre
operasjonstid
• Større traume
• Komplikasjoner
Luksasjon
Infeksjon
Glideskrue
Bilder: Yngvar Krukhaug
Glideskrue
MEN:
• Plager fra platen
• Stort operasjonssår
• Osteosyntesehavari
Glideskrue med skjoldplate
Kontrollerer i 2 plan
Nagle
Nagle
Nagle
TRIGEN Intertan
Operasjon SOP
Postoperativ røntgen
Varsling sykepleier:
- Varsle sykepleier Hoftebruddseksjon
Pleie og mobilisering
Tverrfaglig tilnærming
Utreise
Postoperativt pasientforløp
Recovery
Oppgaver fysioterapeut:
- 1. dags mobilisering
- Egentreningsprogram
- Fylle ut Cumulated Ambulation Score dag
1-3 og ved utreise
Tiltak sykepleier Recovery:
- Standard postop regime
Tiltak utskrivende lege
- Ferdigskrevet epikrise
- Bestille kontroll fysio 3 mnd m/ rtg
- Fylle ut rtg rekvisjon
- Resepter
- Fylle ut reg. skjema lege
Tiltak sykepleier:
- Ernæring
- Fallforebygging
- Delirprofylakse
- Dekubitusforebygging
- Infeksjonsforebygging
Tiltak sykepleier:
- Følge pasienten til røntgen kl 0830
1. postoperative dag
Oppgaver Farmasøyt:
- Legemiddelsamstemming
- Legemiddelgjennomgang
- Medikamentnotat til epikrise
Tiltak sykepleier:
- Sykepleie utnotat
- Hjelpemidler
- Transport
- Fylle ut reg. skjema sykepleie
Tiltak postlege:
- Daglig visitt
- Henvise tilsyn andre avdelinger
- Vurdere
- Fylle ut rtg rekvisjon
- Resepter
- Fylle ut reg. skjema lege
Fysioterapiøvelser
Fysioterapiøvelser
Fysioterapiøvelser
Fysioterapiøvelser
Fysioterapiøvelser
Standard forløp
• Sykehusopphold ca 1 uke
• Opptreningsinstitusjon eller forsterket kommunal hjelp?
• Suturfjerning etter 2 uker
• Kontroll hos fysioterapeut etter 3 mnd
Kirurgiske komplikasjoner
• De fleste komplikasjoner kommer første 3 mnd
• Osteosyntesehavari
• Proteseluksasjon
• Infeksjon
• Sene komplikasjoner
• Caputnekrose
• Pseudartrose
Postoperative komplikasjoner
• Infeksjon
• Pneumoni
• UVI
• Sårinfeksjon
• DVT /lungeemboli (rask mobilisering, blodfortynnende)
• Trykksår (rask mobilisering)
• Delir (rolige omgivelser, samme pleiepersonell)
Hva er viktig etter utskrivelse?
• Videre mobilisering etter evne
• Fysioterapi viktig
• Velg riktige ganghjelpemidler
• Tilrettelegging i hjemmet
• Korrigere beinlengdeforskjell
• Hindre komplikasjoner
• Forebygging av nye fall
Forebygging av nye fall
• Legemiddelgjennomgang
• Geriater?
• Osteoporosemedisin?
• Hoftebeskytter på blå resept
• Wonder hip
• Safehip
Forebygging av nye fall
• Tilrettelegging i hjemmet
• Tilrettelegge for ganghjelpemidler
• Fjerne løse tepper
• Montere støttehåndtak
• God belysning
• Fjerne unødvendige møbler
Forebygging av komplikasjoner
• Trykksår:
• Smertefulle og forsinker rehabilitering
• Kan gi infeksjoner
• Viktig å forebygge
• Ved lite mobiliserte pasienter, undersøk huden daglig
• Trykkfordelende underlag
• Snuregime
Forebygging av komplikasjoner
• Delir:
• Redusere antall personer som pasienten må forholde seg til
• God smertebehandling
• God ernæring
• Tidlig mobilisering
• Rolige omgivelser
• Sørge for at pasienten bruker sine vanlige hjelpemidler
Forebygging av infeksjoner
• Urinveisinfeksjon:
• Unngå permanent katerer
• Pneumoni:
• Unngå immobilisering
• Evt lungefysioterapi
• Sårinfeksjon:
• Regelmessig sårkontroll
• Ved langvarig sivning – kontakt ortoped
• Ved mistanke om infeksjon – IKKE start opp med antibiotika uten å
ha konferert med ortoped/infeksjonsmedisiner
Forebygging av komplikasjoner
• DVT / Lungeemboli
• Profylakse med lavmolekylært heparin
• Vår standard: 2 uker / mer enn 50% mobilisert
• Ved økt risiko: 5 uker
• Støttestrømpe?
Risikofaktorer: Malignitet
Tidligere gjennomgått DVT / lungeemboli / embolisk sykdom
Forventet lang mobiliseringstid
Mer enn en ekstremitet skadet / Multitraumatisert pasient
Pågående infeksjon
Pareser i underekstremiteter
Østrogenbehandling / p-pille
Hjertesvikt
Åreknuter
Adipositas
Diabetes
Hvordan går det med pasientene?
Overlevelse
Årsrapport hoftebruddregisteret 2011
Overlevelse dislokerte lårhalsbrudd
Vinje T. et al
Reoperasjoner
Årsrapport hoftebruddregisteret 2011
Livskvalitet (EQ 5D index score)
• Etter disloserte lårhalsbrudd
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
preop 4 mnd 12 mnd 36 mnd
HA
IF
p-verdi : GLM med justeringer for alder, kjønn, SA gruppe og kognitiv funksjon
n.s. n.s. p<0.001 p<0.001
Årsrapport hoftebruddregisteret 2011
Alle pasienter:
Gangfunksjon etter hoftebrudd
Data fra Nasjonalt Hoftebruddregister
Alle pasienter:
Ingen problemer før
hoftebrudd:
Gangfunksjon etter hoftebrudd
Data fra Nasjonalt Hoftebruddregister
Trendelenburgs gange
Trendelenburgs gange
Anisomeli
Evne til personlige stell
Alle pasienter:
Data fra Nasjonalt Hoftebruddregister
Evne til personlige stell
Alle pasienter:
Ingen problemer før
hoftebrudd:
Data fra Nasjonalt Hoftebruddregister
Alle pasienter:
Evne til daglige gjøremål
Data fra Nasjonalt Hoftebruddregister
Alle pasienter:
Ingen problemer før
hoftebrudd:
Evne til daglige gjøremål
Data fra Nasjonalt Hoftebruddregister
Thorngren K-G et al.
Bostatus før og etter hoftebrudd
Oppsummering:
• Målet med behandling av eldre med brudd:
• 1. Rask mobilisering!
• 2. Unngå komplikasjoner!
• 3. Forebygge nye brudd!
TAKK FOR MEG!