behandlingsformer bland fysioterapeuter inom svensk...
TRANSCRIPT
Andreas Ljung
Behandlingsformer bland fysioterapeuter inom svensk sjukvård avseende rotatorcuffsrelaterad smärta hos idrottare: en enkät- och litteraturstudie
Idrottsmedicin: Examensarbete för magisterexamen 30 hp Magisterprogrammet, Idrottsmedicin, Umeå Universitet Vt-2017 Handledare: Kajsa Gilenstam, Med Dr, Universitetslektior Bihandledare: Håkan Alfredson, Med Dr, Universitetslektor
2
Extra information om uppsatsen
o Extern samverkan med: …………………………………………………………………………….. Denna uppsats har utformats och genomförts i samverkan med externa intressenter. Det kan vara att projektidén utvecklats tillsammans med t ex en idrottsförening eller en arbetsplats, eller att studenten presenterat en idé som en arbetsplats eller idrottsklubb tycker är intressant och där studenten kan genomföra sin datainsamling eller kanske till och med kan medverka i utformningen av uppsatsen. Kort sagt: uppsatsen är intressant och relevant för någon utanför universitetets väggar
o Del i ett forskningsprojekt: …………………………………………………………………………… Denna uppsats har utformats och genomförts som en del av ett forskningsprojekt. Det kan vara att projektidén utvecklats som ett komplement till ett forskningsprojekt, en pilotstudie, reliabilitets/validitetsstudie på en metod, nya idéer som fötts i anslutning till ett pågående forskningsprojekt.
o Tvärvetenskapligt samarbete med: ………………………………………………………….. Denna uppsats har utformats och genomförts som ett tvärvetenskapligt projekt, där individer från olika arbetsplatser och med olika yrken medverkat. Det kan vara så att studenter från olika program genomfört ett gemensamt projekt eller där handledare med olika kunskapsområden medverkat. För att detta kryss ska sättas ska samarbetet ha bidragit till att mer kunskap har nåtts jämfört med om uppsatsens innehåll belysts från enbart ett kunskapsområde
3
Abstract
”Treatment methods amongst physioterapist within the Swedish health care system for athletes with rotator cuff-related pain: a survey and review. “ Background: Shoulder pain is common among athletes and the most common cause of this is
rotatorcuffrelated pain. The shoulder is a complex joint, both anatomically and kinematically.
In the field of health care, one should work evidence-based and previous studies have been
conducted in other countries to compare current practice in rotator cuff-related pain with
current evidence. However, no such study has been conducted in Sweden.
Problem statments: What types of treatment methods are used in rotator cuff-related pain
among physiotherapists in Sweden?
What does the current evidence look like in the treatment of rotator cuff-related pain?
Methods: An electronic survey was designed, which included a patient case with a typical
presentation of a patient with rotator cuff-related pain as a basis for respondents to base their
answers. In addition, a literature study was also conducted to investigate current evidence.
Results: Overall, physiotherapists based their treatment on counseling / education and
exercise therapy. Other passive treatment methods were also found that physiotherapists
would use as alternative treatments.
Discussion: Swedish physiotherapists primarily use exercise therapy, which is based on
current evidence. Passive treatment methods are often used despite evidence of its low effect
on rotator cuff-related pain and low cost effectiveness.
Keywords: Shoulder pain, Evidence-based practice, Physical Therapy
4
Abstrakt
Bakgrund: Axelsmärta är vanligt förekommande bland idrottare och den vanligaste orsaken
till detta är rotatorcuffsrelaterad smärta. Axeln är en komplex led, både anatomiskt och
kinematiskt. Inom sjukvården ska man arbeta evidensbaserat och tidigare studier har gjorts i
andra länder för att jämföra nuvarande praktik vid rotatorcuffsrelaterad smärta med
nuvarande evidens. Ingen sådan studie har dock genomförts i Sverige.
Frågeställningar: Vilka typer av behandlingsmetoder används vid rotatorcuffsrelaterad
smärta bland fysioterapeuter i Sverige?
Hur ser den nuvarande evidensen ut vid behandling av rotatorcuffsrelaterad smärta?
Metod: En elektronisk enkätstudie utformades och hade ett patientfall med en vanlig
presentation av en patient med rotatorcuffsrelaterad smärta som grund för respondenter
att grunda sina svar på. Utöver detta genomfördes också en litteraturstudie för att
undersöka nuvarande evidens.
Resultat: Överlag hade fysioterapeuter grundat sin behandling på rådgivning/utbildning och
träningsterapi. Även andra passiva behandlingsmetoder förekom som alternativ
fysioterapeuter skulle använda sig av.
Diskussion: Svenska fysioterapeuter använder sig primärt av träningsterapi vilket grundar sig
på nuvarande evidens. Passiva behandlingsmetoder används trots evidens kring dess låga
effekt vid rotatorcuffsrelaterad smärta och låg kostnadseffektivitet.
Keywords: Shoulder pain, Evidence-based practice, Physical Therapy
5
Innehållsförteckning
Abstract .................................................................................................................................... 3
Abstrakt .................................................................................................................................... 4
Innehållsförteckning................................................................................................................. 5
Introduktion ............................................................................................................................. 7
Axeln och skuldrans anatomi ............................................................................................... 7
Axelns biomekanik och kinematik ..................................................................................... 11
Skuldrans biomekanik och kinematik ................................................................................ 12
Diagnosticering ................................................................................................................. 13
Senskador av biceps ................................................................................................. 13
SLAP-skador ............................................................................................................ 13
Posterior Internal Impingement ................................................................................ 13
Skapulär dyskinesi .................................................................................................... 14
Skador av AC-leden ................................................................................................. 14
Subakromiell impingement ....................................................................................... 14
Rotatorcuffsrelaterad smärta ..................................................................................... 15
Riskfaktorer hos idrottare med rotatorcuffsrelaterad smärta ............................................... 15
Evidensbaserad praktik ...................................................................................................... 16
Tidigare studier inom ämnet .............................................................................................. 17
Frågeställningar ................................................................................................................. 19
Metod ...................................................................................................................................... 20
Enkätundersökning ............................................................................................................ 20
Statistik ............................................................................................................................. 20
Litteraturundersökning ......................................................................................................... 21
Resultat ................................................................................................................................... 22
Enkätundersökning ................................................................................................................ 22
Litteraturundersökning ......................................................................................................... 24
Rådgivning/information ............................................................................................ 24
Träningsterapi .......................................................................................................... 25
Stretching ................................................................................................................. 25
6
Manuell terapi .......................................................................................................... 25
Massage/Tvära Friktioner ......................................................................................... 26
Akupunktur/ Dry Needling ....................................................................................... 26
Tejpning ................................................................................................................... 27
Stötvågsbehandling .................................................................................................. 27
Injektionsterapi ......................................................................................................... 28
Elektroterapi ............................................................................................................. 28
Diskussion ............................................................................................................................... 28
Begränsningar och styrkor .................................................................................................... 30
Etik och samhällsnytta ........................................................................................................... 31
Referenser ............................................................................................................................... 32
Bilagor..................................................................................................................................... 43
1 Behandlingsformer bland fysioterapeuter inom svensk sjukvård avseende rotatorcuffsrelaterad smärta hos idrottare: en enkät- och litteraturstudie .................. 43
7
Introduktion Axelsmärta är ett vanligt problem inom idrotten och en vanlig orsak till missad träningstid
eller missade matcher. Inom idrotten finns studier inom handboll där axelproblematik kom på
tredje respektive fjärde plats bland de mest förekommande skadorna och där incidensen för
akut eller kronisk axelsmärta rapporteras ligga mellan 30-45% av populationen och är en
vanlig orsak till missad träningstid och missade matcher (1). Bland simmare är axelsmärta den
vanligaste problematiken med en incidens på mellan 40-91% (2), men stora skillnader
förekommer beroende på ålder, tävlingsnivå, simsätt, mängden träning, tid på säsong och
beroende på definitionen av axelsmärta. Axelsmärta bland simmare är även vanligt bland
yngre simmare där 21% av simmare i åldern 8-11 år uppgav att de upplever hög smärta vilket
i sin tur ger en nedsatt prestationsförmåga (3). En introduktion av anatomi, biomekanik,
kinematik och de mest vanliga diagnoserna vid axelsmärta kommer presenteras i
introduktionen för att visa läsaren den komplexitet som kan förekomma vid axelbesvär.
Axeln och skuldrans anatomi
Axeleden, art. Glenohumerale är en kulled och den leden i kroppen som medger störst
rörlighet i människokroppen. Leden består av cavitas glenoidale vilket är skulderbladets
ledpanna och av caput humeri vilket är överarmbenets ledhuvud. Leden kan även utveckla
kraft på uppemot 7000 grader per sekund, vilket är det högsta värdet som uppmäts hos
människor (4). På grund av dess stora rörlighet och möjligheter till kraftutveckling så är leden
utformad med både passiva och aktiva stabilisatorer.
De statiska stabilisatorerna består primärt av de glenohumerala ligamenten vilket består av:
lig. glenohumeral superior, lig. glenohumerale medialis, och lig. glenohumerale inferior vilka
utgör axelns ledkapsel. Andra ligament i axeln är lig. coracohumerale, lig. coracoacromiale,
lig. acromioclaviculare, lig. coracoclaviculare och lig. transversum humeri som alla bidrar till
den passiva stabiliteten i axelleden (5). Man har dock vid vissa analyser sett att dessa ligament
till största del endast bidrar med stabilitet av leden vid slutet av rörelseomfånget (6) (Bild1).
8
Bild 1. The left shoulder and acromioclavicular joints, and the proper ligaments of
the scapula. (7)
Labrum glenoidale är en ring av fibrös vävnad som är fäst vid kanten av cavitas glenoidalis
som ökar storleken och djupet av ledytan. Den är även en fästpunkt för ligament och biceps
långa huvud. Här finns många fria nervändar men inga mekanoreceptorer (8) (Bild 2).
9
Bild 2. Glenoid fossa of right side. (7)
På grund av ledens stora rörlighet och det faktum att de statiska stabilisatorerna endast bidrar
med stabilitet i slutet av rörelseomfången så ställer detta stora krav på de aktiva
stabilisatorerna. I axeln består dessa primärt av rotatorcuffsmuskulaturen som genom
kokontraktion stabiliserar caput humeri mot cavitas glenoidale. Dessa muskler besvär av: m.
infraspinatus, m. supraspinatus, m. supscapularis och m. teres minor. Senorna av musklerna
sammanfogas till ett gemensamt brett fäste mot humerus, vilket gör att de samverkar för att
stabilisera axeln och för att skapa rörelse i axeln. Annan muskulatur som verkar över
axelleden involverar till exempel: m. pectoralis minor, m. pectoralis major, m. latisimuss
dorsi, m. teres major, m. biceps brachii, m. triceps brachii, m. subclavius och m. deltoideus
(5)(Bild 3)(Bild 4).
10
Bild 3. Deep muscles of the chest and front of the arm, with the boundaries of the axilla. (7)
11
Bild 4. Muscles on the dorsum of the scapula, and the Triceps brachii.(7)
I axeln finns även mellan 8-12 olika bursor vars primära uppgift är att minska friktionen
mellan strukturer i axeln vid rörelse. Dessa bursor är mycket nociceptiva och en hög grad av
inflammatorisk aktivitet kan förekomma i dessa strukturer (9).
Axelns biomekanik och kinematik
Kastidrottare har ofta en förändrad rörlighet i axeln i kastarmen i jämförelse med den andra
axeln, där man ofta observerar en minskad inåtrotation i kastarmen, ofta kallad GIRD
(Glenohumeral internal rotation deficit) (5). Ofta kan man dock även observera en ökad
utåtrotation i samma axel, vilket innebär att den totala rörligheten i leden, (TROM), är lika
stor på båda sidorna. Denna förändrade rörlighet i axelleden verkar vara en adapation på
grund av de fysiska krav som ställs på axeln och ett tydligt samband kan ses mellan en GIRD
och graden av humeral torsion (10).
12
En vanlig missuppfattning är att man selektivt kan testa supraspinatus vid initiering av
abduktion. Studier har dock visat att detta påstående inte stämmer då det är ett flertalet
muskler som initierar abduktion i samverkan (11). På samma sätt förekommer även
uppfattningen att infraspinatus är primär utåtrotator av axelleden och att man kan isolera
aktiveringen av denna muskel vid just utåtrotation av axeln. Detta har testats i EMG-studier
där man dock ser en jämlik aktivering av infraspinatus som supraspinatus vid utåtrotation av
axeln. Dock så minskar aktiviteten av supraspinatus vid utåtrotation i abduktion med stöd
under armen. Den primära skillnaden i aktivitet mellan dessa muskler förekommer vid
axelflektion (12). Snarare verkar det ske en kokontraktion av hela rotatorcuffen vid abduktion
medan de primära skillnaderna man kan se förekommer vid flektion och extension. Vid
extension aktiveras primärt subscapularis medan vid flektion så aktiveras primärt
infraspinatus och supraspinatus. Dock så kan man aldrig selektivt aktivera en muskelgrupp då
det hela tiden sker en kokontraktion oavsett rörelse. Detta är av största vikt att veta vid
undersökning av axeln då smärtproblematik ofta kan bero på många faktorer och det kan vara
svårt att tillskriva det till i en enskild struktur vid en klinisk undersökning (13).
Skuldrans biomekanik och kinematik
Skulderbladet, även kallat skapula, agerar som en stabil bas för de muskler som fäster mot
den och är en viktig del av axelledens rörelser. Skuldran kan röra sig i vad man kallar
tredimensionell rotation vilket involverar följande rörelser: Inåt/utåt rotation,
uppåtgående/nedåtgående rotation och anterior/posterior tiltning. Dessa rörelser sker
simultant för att säkerhetsställa en optimal stabilitet och möjlighet i till kraftutveckling i
axelleden. Muskulaturen som primärt utför dessa rörelser är: m. trapezius, m. serratus
anterior, mm. rhomboideus, m. levator scapulae och m. pectoralis minor.
Tidigare har man i en studie sett att förhållandet mellan den glenohumerala rörligheten och
den skapulära rörligheten vid abduktion och flektion var 2:1 (14). Detta samband har dock
ifrågasatts då resultatet baserades på endast en testperson och andra efterföljande studier har
visat på en stor variation. (15,16). Ett flertal faktorer påverkar den observerade ration och
några av dessa är: Population, domninant/ icke-domninat hand, hastighet, graden av
belastning, koncentriskt eller excentrisk rörelse och unilateral/bilateral rörelse. Ett flertal
studier verkar snarare antydda att ration kan variera på grund av det är en adaption till de krav
som individen i fråga ställer till sin axel/skuldra (17).
13
Diagnosticering
Att göra en precis patoanatomisk diagnos av axelsmärta har stora brister då det oftast inte är
möjligt att göra på grund av det höga antalet morfologiska fynd som kan hittas hos
asymtomatiska individer (18).
Allt fler har börjat flagga för att man bör gå ifrån strukturella diagnoser då det ger en väldigt
liten vinst för patienterna och ofta inte förändrar något i samband med rehabilitering. Man
anser att man istället bör använda sig av bredare diagnoser där skillnaden kan vara upplägget
av rehabiliteringen (19–21).
Senskador av biceps Senskador av bicepssenan på framsidan av axeln är ett vanligt besvär hos kastidrottare.
Vanligast är tendinopati vilket defineras som en belastningsrelaterad smärta kring framsidan
av axeln. Flera olika typer av diagnostiska tester har utformats där de vanligaste testerna som
används är Speed’s test, Yergason’s test och Upper Cut test.(22)
SLAP-skador SLAP-skador (superior labrum anterior posterior) är en annan diagnos som tidigare frekvent
använts men man har i en nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie från 2017 gjort
en dubbelkontrollerad och shamkontrollerad jämförelse av de två vanligaste operativa
metoderna och en sham-operation på 118 deltagare med en medelålder på 40 år med SLAP-
skador. Resultaten visade inte på någon skillnad mellan grupperna i några mätvärden vid vare
sig 6 månaders eller 24 månaders uppföljning. Konklusionen i studien var att man inte
rekommenderar operativ åtgärd hos denna population utan operativ åtgärd endast ska
övervägas hos unga och aktiva patienter (23). En SLAP-skada innbär förändringar och skador
på labrum vid biceps infäste som både kan ge smärta och klickfenomen i axeln vid rörelser
ovan huvudhöjd. SLAP-skador är vanligt förekommande och har vid MRI observerats i 78%
av axlarna hos 14 asymtomatiska elitspelande basebollkastare utan tidigare axelskador där
man undersökte både axlarna (24).
Posterior Internal Impingement Posterior Internal Impingement defineras som en smärta på baksidan av axeln som sker vid
maximal utåtrotation i axeln med axeln i ca 90° abduktion. I denna positionen sker en
14
inklämning mellan supraspinatus och/eller infraspinatus och kanten av glenoidale. Detta
drabbar oftast yngre aktiva individer som sysslar med någon typ av kastidrott eller idrott med
mycket rörelser av armen ovan huvudhöjd. Vid undersökning är vanligen Jobe’s
subluxation/relocation test positivt. Detta test utförs i samma position som Apprehensions test
men är positivt om patienten upplever en smärta kring baksida axeln i jämförelse vid
Apprehensions test då det är ett obehag att axeln ska gå ur led som räknas som positivt.(25)
Skapulär dyskinesi Skapulär dyskinesi är en diagnos som innebär en onormal dynamisk skapulär kontroll.
Diagnosen ställs genom att observera patienten i rörelse och bedöma om en sidoskillnad
förekommer. I studier har man sett en prevalens på 61% hos idrottare inom ”Over head
sports” i jämförelse med 33% hos övriga idrottare.(26) Ett stort problem är dock den låga
reliabiliteten på nuvarande förekommande test som används för att ställa bedöma skapulas
rörelsemönster är väldigt låg, vilket väcker frågetecken kring huruvida skapulas
rörelsemönster är en orsak till axelsmärta och dess kliniska relevans vid rehabilitering (17,27–
30).
Skador av AC-leden Besvär och patologi från AC-leden är vanligt förekommande hos idrottare. Man brukar
vanligen dela in dessa skador i tre olika kategorier: Luxation av AC-leden, AC-ledsartros och
Osteolys av den distala delen av klavikula. Smärtan vid icke traumatiska besvär föreläggs ofta
kring ovansidan av axeln och pekar ofta rakt på leden. Det test som visat sig ha bäst
specificitet och sensitivitet är Cross body adduction test.(22)
Subakromiell impingement Subakromiell impingement defineras som smärta som uppstår vid rörelser av axeln och man
har tidigare trott att det berodde på en inklämning av rotatorcuffens senor och akromion.
Detta i sin tur kunde leda till tendionpati och subakromiell bursit. En nyligen publicerad
studie har dock visat på en dålig korrelation mellan formen på akromion och graden av
subakromiell patologi (31). Förtjockning av den subakromiella bursan verkar snarare vara en
anpassning till träningen än en orsak till axelsmärta (32). Impingement verkar inte vara en
diagnos utan mer av ett symtom i samband med axelsmärta (33).
15
Rotatorcuffsrelaterad smärta Rrotatorcuffsrelaterad smärta är en av dessa bredare diagnoser vilket är en samlingsdiagnos
som kan inkludera följande strukturella diagnoser: subakromiell smärta (impingement),
rotatorcuffstendinopati och symtomatiska partiella eller totala degenerativa
rotatorcuffsrupturer (20). Rotatorcuffsrelaterad smärta är den mest vanliga orsaken till
axelsmärta. Den kliniska presentationen av rotatorcuffsrelaterad smärta är smärta och
funktionsnedsättning vid rörelser av axeln som vanligen upplevs vid flektion och utåtrotation
av axeln där ingen specifik strukturell diagnos kan ställas. Ett flertalet studier har undersökt
olika testbatterier för att diagnostisera detta där smärta vid isometrisk utåtrotation av axeln,
painful arc tecken vid abduktion och ett positivt Hawkings Kenndy test uppvisar god
reliabilitet och specificitet (20,34).
Riskfaktorer hos idrottare med rotatorcuffsrelaterad smärta
Överbelastning verkar vara den primära riskfaktorn till rotatorcuffsrelaterad smärta (20,35).
En riskfaktor som kan leda till rotatorcuffsrelaterad smärta kan vara en muskelimbalans med
ett förändrat styrkeförhållande mellan inåtrotatorer och utåtrotatorer i axeln vilket kan leda till
en förändrad dynamisk stabilitet i axeln vilket i sin tur kan leda till överbelastning. Ett
flertalet studier har tittat på detta och där har man funnit att ett optimalt förhållande ligger på
mellan 66-75% av kraft i utåtrotatorer i jämförelse med inåtrotatorer vid test av rotation i
neutralposition med armen intill kroppen (36). En annan position som kan användas vid test
är magliggande med armen i 90 graders abduktion. I denna position har man sett att
förhållandet i styrka mellan inåtrotatorer och utåtrotatorer av axeln bör ligga kring 1:1. För att
reliabelt kunna bedöma styrkan rekommenderas att man kliniskt använder sig av en
isokinetisk dynamometer eller alternativt en handhållen dynamometer för att få så exakta
mätningar som möjligt (37).
En annan riskfaktor att ta hänsyn till är ”acute to chronic workload ratio” vilket visade att en
procentuell ökning av träningsbelastning på 10% per vecka oftast kan tolereras utan en ökad
risk för skada medan en ökning högre än 10% ger en ökad risk för skada i en mer eller mindre
linjär kurva. Det är av största vikt att idrottare på ett eller ett annat sätt mäter detta för att
minska risken för skador (38). Andra faktorer som visat öka skaderisken är egenrapporterad
känsla av trötthet, störda viloperioder och nedsatt sömnkvalitet som alla visade på en
signifikant ökad risk för skada den efterföljande månaden (39).
16
Evidensbaserad praktik
Den vanligaste definitionen av evidensbaserad praktik är utformad av David Sackett och
belyser integrationen av tre olika element: den bästa möjliga evidensen från välkonstruerad
och relevanta vetenskapliga studier, klinisk expertis och patients värde och preferenser. Detta
system eftersträvar man att följa inom hälso- och sjukvården för att uppnå bästa möjliga
resultat (40). Kravet ett sådant system ställer på de som arbetar inom hälso- och sjukvården är
att man ska hålla sig uppdaterad kring den vetenskapliga evidensen och att ens praktik ska
förändras efter nuvarande evidens. Inom vetenskaplig metodik har man tidigare använt sig av
en hierarki vid studier om behandlingseffekter i följande uppåtgående ordning:
Bakgrundsinformation/experters åsikter, case-serier/rapporter eller case-kontrollerade studier,
cohort studier, randomiserad kontrollerade studier (RCT) och i toppen av hierarkin är
systematiska reviews (41). Denna hierarkin har dock visat sig ha begränsningar: Enligt denna
modell så är en RCT alltid bättre än till exempel en cohort studie. Detta är dock något som
inte stämmer då den hierarkin inte tar i hänsyn kvalitén på studierna och de begränsningarna
som kan finnas. På grund av dessa begränsningar så har man utvecklat ett nytt system för att
bedöma kvalitén på evidensen som kallas Grades of Recommendation Assesment,
Development, and Evaluation (GRADE). Systemet appliceras primärt på RCT-studier men
kan även appliceras på observationsstudier.
Definitionen av evidensbaserad praktik har även den visat sig ha sina begränsningar och har
även implementerats på ett felaktigt sätt. Många har liknat modellen vid en trebent stol där
alla tre delar har lika värde. Detta är dock inte hur modellen ska implementeras då ett sådant
tankesätt med den trebenta stolen med lika värden gör att till exempel en behandlingsmetod
med begränsad evidens kan appliceras då klinikern och patienten tror att metoden ska fungera.
Modellen kan istället liknas vid en tratt: Överst har man den bästa tillgängliga evidensen som
innefattar enskilda studier vars primära syfte är att utvärdera ”efficacy”, vilket innebär
effekten under perfekta förhållanden. I mitten på modellen har man Klinisk expertis/
sammanfattning av nuvarande evidens vilket innefattar systematiska litteraturstudier där man
försöker utvärdera ”effectiveness”, vilket innebär att man testar effekten i den riktiga världen,
där förhållandena inte är perfekta. Längst ner i modellen ingår patientens värde och
preferenser utifrån ett informerat samtycke där klinikern med hjälp av ovanstående steg har
redogjort för patienten vilka behandlingsmetoder som har bäst evidens bakom sig. Utifrån
17
denna information ska man sedan komma överens kring val av till exempel behandlingsmetod
(42) (Figur 1). Ytterligare en faktor att ta hänsyn till är ”efficiency”, vilket syftar till
kostnadseffektiviteten av den valda effekten. Detta är av största vikt att ta hänsyn till då
sjukvården verkar inom förhållanden där de ekonomiska resurserna är begränsade, man kan
helt enkelt inte göra vad som helst till vilken ekonomisk kostnad som helst om effekten i fråga
är begränsad (41).
Implementeringen av vetenskaplig evidens i evidensbaserad praktik är av största vikt för att
effektivisera vården för att uppnå bästa möjliga resultat vid behandlingar (5).
Figur 1. Modell av evidensbaserad praktik.(Glasgow, 2003)(41)
Tidigare studier inom ämnet
Struyf et Al genomförde en enkätstudie avseende användandet av evidensbaserad medicin
bland holländsktalande fysioterapeuter i Belgien 2012 där man såg goda resultat för
användandet av evidensbaserad medicin vid behandling av impingementsyndrom i axel där
starkast evidens vid tillfället för studien fanns för träningsterapi och manuella tekniker. Ingen
tydlig evidens kunde ses vid användandet av massageterapi på grund av begränsningar av
Bästa tillgängliga evidensen: Enskilda studier/ Efficacy
Klinisk expertis/ sammanfattning av evidens:
Systematiska litteraturstudier/ Effectiveness
Patientens värde och preferenser:
Informerat samtycke
18
förekommande studier. Begränsad eller ingen evidens fanns för användandet av tejpning,
elektroterapi, terapeutiskt ultraljud , laserterapi eller radiell stötvågsbehandling (43).
En annan indisk studie publicerades 2015 där man utöver behandlingsmetoder även
undersökte kunskaperna kring orsaker och undersökning vid impingementsyndrom i axel. De
primära resultaten man såg i denna studien avseende behandlingsmetoder var att 94% av
respondenterna använda sig av övningar och att de som var utbildade inom manuella teknik
och tejpning använde sig av dessa tekniker något mer. Vad som observerades var användandet
av interferensterapi (89,5%) och av ultraljud (98,4%), trots att bristande evidens finns för
detta (44).
Ylinen et al visade 2013 att 49% av 104 patienter inte hade fått rådgivning och guidning
avseende träningsterapi innan operation med hjälp av subakromiell dekrompression. Av dessa
hade dock 78% fått passiva behandlingsmetoder vilket inkluderade: värme, kyla, elektroterapi
och massageterapi. Vad som också var uppmärksammande var att ett år efter operationen
hade fortfarande 25% inte fått någon rådgivning och guidning avseende träningsterapi, trots
vikten av att återställa rotatorcuffens kraftproduktion postoperativt då denne ofta är nedsatt
postoperativt (45).
Ytterligare en enkätstudie som kontrollerade evidensbaserad praktik vid rotatorcuffsrelaterad
smärta publicerades 2012. Den studien genomfördes i Storbritannien och i denna enkät
användes ett patientfall för förtydligande och frågor ställdes kring vidare information, val av
behandlingsformer, huruvida det var okej med smärta vid övningar, planering, förväntad
rehabiliteringstid och om framtida forskning kunde förändra deras nuvarande praktik. De
behandlingsmetoder som främst används var primärt rådgivning(89,8%),
stabiliseringsövningar(58,3%) och isotoniska övningar(40,7%). Det författarna primärt
uppmärksammade var att 35,2% av fysioterapeuterna skulle rekommendera en
kortisoninjektion trots bristande evidens kring dess effekter. Slutsatsen var att fysioterapeuter
i Storbritannien erbjuder en stor variation av olika behandlingsmetoder och att detta är en
effekt av den bristande högkvalitativa evidensen som finns tillgänglig kring
rotatorcuffsrelaterad smärta (46).
En tydlig begränsning med ovanstående studier är att de har inriktat sig på en generell
population och inte har varit specifika för idrottsrelaterade axelproblem.
19
Ingen studie har tidigare kontrollerat för vilka behandlingsmetoder svenska fysioterapeuter
använder vid rotatorcuffsrelaterad smärta hos idrottare inom svensk sjukvård och huruvida
valet av behandlingsmetoder är evidensbaserat. Denna studie har som syfte att genom en
enkätstudie kontrollera vilka behandlingsmetoder som används av svenska fysioterapeuter vid
behandling av idrottare med rotatorcuffsrelaterad smärta och i arbetet kommer även en
litteraturundersökning genomföras som används som grund för diskussionen av resultaten
från enkäten.
Frågeställningar
Vilka typer av behandlingsmetoder används vanligen vid rotatorcuffsrelaterad smärta hos
idrottare bland fysioterapeuter i Sverige?
Hur ser den nuvarande evidensen ut vid behandling av rotatorcuffsrelaterad smärta?
20
Metod
Enkätundersökning Ett frågeformulär utformades av författaren (Bilaga 1) med referens från en tidigare utformad
enkätstudie angående behandlingsformer vid rotatorcuffsrelaterad smärta (46).
Detta frågeformuläret distribuerades till andra fysioterapeuter inom författarens informella
nätverk, vilket bestod av fysioterapeuter i blandade åldrar med stor spridning avseende
erfarenhet inom yrket och även med spridning inom landet. Deltagarna blev tillfrågade att
fylla i enkäten och sedan lämna feedback kring innehållet, språket, formatet och andra
kommentarer kring frågeformuläret. Korrigeringar gjordes sedan innan frågeformuläret
färdigställdes och utformades i Survey Monkey för distribution. Därefter skickades länken till
frågeformuläret ut åter igen inom det informella nätverket med instruktion om att distrubuera
detta vidare till andra inom yrket. Detta gör att den exakta spridningen av frågeformuläret ej
kan anges.
Ett patientfall utformades med utgångspunkt från liknande patientfall (46). Detta anpassades
dock för att passa inom ramarna för idrottsmedicin enligt följande:
”En 30-årig tävlingsaktiv person inom tennis på hög nivå kommer till dig med en historik av
12 månaders smärta i vänster axel. Debuten var succesiv utan trauma och smärtnivån har
förblivit tämligen oförändrad sedan debuten. Patienten har inte tidigare haft några problem
med vänster axel. Patienten håller raketen i vänster hand och spelar med enhandsforehand och
enhandsbackhand. Patienten beskriver intermittenta besvär som uppkommer när han servar
och smashar. Ingen vilovärk förekommer. Vid undersökning ses full rörlighet i nacken utan
någon reproducerad smärta i axeln. Full rörlighet i axeln observeras både passivt och aktiv
men där är en painful arc vid aktiv abduktion kring 80-120°. Den skapulära rytmen ansågs
vara normal vid observation av aktiv rörlighet. Smärtan i vänster axel reproduceras vid
isometriskt test av abduktion och utåtrotation med tydligt smärtsvar och svaghet på grund av
smärtan. Patienten har inte träffat någon annan inom sjukvården med dessa besvär tidigare.”
Statistik Deskriptiv statistik samlades in från alla svarspersoner och genererades från Survey Monkey
och importerades sedan in i Microsoft Excel(Microsoft Corp., Redmond, WA, USA.) för att
utforma figurer och tabeller.
21
Litteraturundersökning
En litteratursökning gjordes i Pubmed på efterfrågade behandlingsmetoder och dess
effektivitet på axelsmärta. Inklusionskriterier var att de skulle innefatta behandlingar avseende
rotatorcuffsrelaterad smärta (samlingsdiagnos som kan inkludera följande strukturella
diagnoser: subakromiell smärta (impingement), rotatorcuffstendinopati och symtomatiska
partiella eller totala degenerativa rotatorcuffsrupturer) och publicerade tidigast år 2000.
Ytterligare sökningar i Pubmed gjordes på efterfrågade behandlingsmetoder och deras
generella effektivitet. Inklusionskriteriet var: systematiska litteraturundersökningar inom
ortopedisk medicin med publicering tidigast år 2000. Relaterade artiklar enligt förslag på
Pubmed inkluderades också i datainsamlingen i båda ovanstående steg. Ingen systematisk
sökning genomfördes.
22
Resultat
Enkätundersökning Totalt svarade 29 fysioterapeuter på enkäten varav 25 genomförde hela enkäten. Antal år som
personerna arbetat inom yrket var fördelade enligt följande: 0–10 år: 15st. 10–20 år: 8st. 20–
30 år: 6st. 11 personer angav att de hade ett specialintresse kring rotatorcuffsrelaterad smärta
medan 18 angav att de ej hade det. 15 personer arbetade på vårdcentral, 1 person på privat
vårdcentral, 6 personer på etablering på privat klinik, 3 personer på privat klinik utan
etablering och 3 personer på idrottsmedicinsk klinik. Totalt svarade 28 personer på frågan
kring vilka vidareutbildningar som de genomfört vilket redovisas i tabell 1.
Vidareutbildning Antal
OMI Basic 15
OMI Advanced 3
OMT steg 1 11
OMT steg 2 4
OMT steg 3 1
McKenzie A 12
McKenzie B 7
McKenzie C 5
McKenzie D 4
McKenzie Examen 1
Mulligan övre extremitet 9
Mulligan nedre extremitet 9
Akupunktur 14
Axelina 6
Ingen annan vidareutbildning 2
Tabell 1. Fördelning av vidareutbildningar bland respondenterna
Totalt svarade 25 personer på vilka behandlingsmetoder de skulle använda sig av vid
rotatorcuffsrelaterad smärta. Fördelning av val av behandlingsmetod redovisas utifrån vilken
typ av vidareutbildning som genomförts i tabell 2 och figur 2. Observera att en person kan ha
23
genomfört mer än en typ av utbildning. Svaren delades in i grupperna Alla, OMI, OMT,
McKenzie och Mulligan och fördelningen av val av behandlingsmetoder utifrån utbildning.
Alla (n=25) OMI
(n=14) OMT (n=11)
McKenzie (n=12)
Mulligan (n=8)
Ingen behandling 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Rådgivning/utbildning 92 (23) 93 (13) 82 (9) 92 (11) 100 (8) Stretching 20 (5) 21 (3) 45 (5) 33 (4) 50 (4) Isometriska övningar 60 (15) 57 (8) 73 (8) 67 (8) 75 (6) Koncentriska/excentriska övningar
84 (21) 93 (13) 91 (10) 83 (10) 100 (8)
Excentriska övningar 60 (15) 57 (8) 73 (8) 58 (7) 75 (6) Stabiliseringsövningar 76 (19) 79 (11) 100 (11) 83 (10) 88 (7) Plyometriska övningar 36 (9) 36 (5) 36 (4) 42 (5) 63 (5) Pertubationsövningar 16 (4) 21 (3) 18 (2) 8 (1) 25 (2) Idrottsspecifika övningar 60 (15) 71 (10) 55 (6) 42 (5) 63 (5) Mobilisering 32 (8) 14 (2) 55 (6) 42 (5) 50 (4) Manipulationer 8 (2) 7 (1) 19 (2) 17 (2) 25 (2) Massage/tvära friktioner 28 (7) 36 (5) 27 (3) 25 (3) 25 (2) Tejpning 48 (12) 50 (7) 64 (7) 33 (4) 63 (5) Akupunktur 20 (5) 289 (4) 36 (4) 33 (4) 25 (2) Elektroterapi 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Kortisoninjektion 16 (4) 21 (3) 18 (2) 8 (1) 13 (1) Dry Needling 20 (5) 14 (2) 27 (3) 17 (2) 38 (3) Annan 8 (2) 7 (1) 9 (1) 8 (1) 13 (1) Vidare undersökning 20 (5) 29 (4) 27 (3) 25 (3) 25 (2) Annan intervention 4 (1) 0 (0) 9 (1) 0 (0) 13 (1) Tabell 2: Val av behandling. Alla värden rapporteras i procent. Värdet inne i parentesen anger det faktiska antalet av respondanterna
24
Figur 2. Val av behandling. Alla värden rapporteras i procent.
20 personer svarade ja och 5 personer svarade osäker på frågan: ”Tror du att vidare forskning
inom ämnet skulle förändra din praktik kring rotatorcuffsrelaterad smärta?”.
Litteraturundersökning
Rådgivning/information
Ingen specifik studie hittas vid sökning i Pubmed som behandlade ämnet rotatorcuffsrelaterad
smärta eller axelsmärta och information och rådgivning i jämförelse med andra
behandlingsmetoder i isolation. Hanratty et al publicerade 2016 en intervjustudie med 20
fysioterapeuter från England och Irland. Fokus hos fysioterapeuterna låg på information,
rådgivning, vikten av att engagera patienterna i rehabiliteringsprocessen och träningsterapi.
De betonade vikten av att patienten har en förståelse kring sin diagnos, förväntad
rehabiliteringstid, vad de själva kan göra åt det och vad fysioterapeuten kan hjälpa till med
(47). En studie av Yiasemides et al från 2011 jämförde en grupp som fick information och
rådgivning i kombination med träningsterapi mot en grupp som också fick passiv
mobiliseringsbehandling i samband med rotatorcuffsrelaterad smärta, där det visade sig att
tillägg av passiva mobiliseringar inte hade någon ytterligare effekt. Ingen kontrollgrupp fanns
som bara fick information och rådgivning (48).
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
100,00%
Ingen behan
dling
Rådgiv
ning/utbild
ning
Stretch
ing
Isometri
ska övn
ingar
Koncentri
ska/ex
centri
ska…
Exce
ntriska
övninga
r
Stabilis
eringsö
vninga
r
Plyometr
iska ö
vninga
r
Pertubati
onsövn
ingar
Idrottssp
ecifika
övninga
r
Mobiliserin
g
Manipulat
ioner
Massag
e/tvära
frikti
oner
Tejpning
Akupunktu
r
Elektr
oterap
i
Kortiso
ninjektion
Dry Nee
dling
Annan
Vidare undersö
kning
Annan in
terventio
n
Val av behandlingsmetod
Alla (n=25) OMI (n=14) OMT (n=11) McKenzie (n=12) Mulligan (n=8)
25
Träningsterapi
Träningsterapi har i flertalet systematiska litteraturöversikter visat sig ha god effekt på smärta
och funktion vid rotatorcuffsrelaterad smärta och har visat sig vara en mycket
kostnadseffektiv behandlingsform i jämförelse med andra behandlingsformer (20,49–52).
Studier har visat att träningsterapi kan vara lika effektivt som operativa åtgärder upp till 8 år
efter interventionen (53,54). En randomiserad kontrollerad studie har visat på moderat effekt
på träningsterapi vid rotatorcuffsrelaterad smärta bland manuella arbetare (55). Ingen skillnad
verkar förekomma om träningsterapin görs på egen hand hemma eller leds av terapeut på plats
(56). Heron et Al visade i en nyligen publicerad studie att vilken typ av träningsprogram som
användes inte gjorde någon skillnad hos patienter med långvarig rotatorcuffsrelaterad smärta,
alla grupper fick en förbättring i smärta och symtom (57). Flertalet studier har visat att fokus
bör läggas på styrkan och uthålligheten av axelns utåtrotatorer vid rehabilitering (10,58).
Annan muskulatur där fokus kan läggas på under rehabilitering är skapulas retraktorer och
nedre trapezius (58).
Flertalet studier har genomförts utan att man kunnat dra några stora slutsatser angående
optimalt upplägg utifrån val av belastning, intensitet eller frekvens vid träningsterapi. I många
fall redovisas inte träningsprogrammen på ett adekvat och övergripande sätt i studierna, vilket
inte möjliggör konklusiva rekommendationer (49,50,52,55,56,59–61).
Stretching
Man har i systematiska litteraturundersökningar som genomförts inom ämnet kunnat se att
stretching är vanligt förekommande kliniskt och kan vara effektivt för att förbättra rörligheten
i axelleden (49). Nedsatt total rörlighet i axelleden (inåtrotation+utåtrotation) i den
smärtsamma axeln vid jämförelse med andra axeln är en riskfaktor för framtida skada och
rekommendationen är att behandla detta med stretching (10,58). De strechövningar som visat
sig ha bäst effekt för att förbättra posterior stramhet och nedsatt inåtrotation i axelleden är
”sleeper stretch” och ”cross body stretch” (62,63).
Manuell terapi
En studie har jämfört träningsterapi med träningsterapi i kombination med manuell terapi och
har där inte kunnat se någon skillnad i smärta eller funktion mellan grupperna vid uppföljning
efter ett år. Man såg där dock en statistisk signifikant ökad ekonomisk kostnad för gruppen
som fick träningsterapi i kombination manuell terapi i jämförelse med gruppen som endast
26
fick träningsterapi (51). Ytterligare en studie från 2011 undersökte samma parametrar och
kom fram till samma sak: att tillägg av passiv mobilisering utöver rådgivning och
träningsterapi inte gav någon signifikant ökad effekt på smärta, funktionsnedsättning,
självrapporterade förändringar av symtom och rörlighet, vare sig på kort eller lång sikt (48).
En litteraturundersökning från 2009 kom fram till samma rekommendation att passiv manuell
terapi inte rekommenderas vid impingementsyndrom i axeln (54). En annan systematisk
litteraturundersökning 2011 av en annan grupp hittade viss evidens talande för god effekt vid
manuell terapi vid rotatorcuffsrelaterad smärta. Vilken typ av manuell terapi som
användes(manipulation eller mobilisering) och vilken grad av kraft som användes var av
varierande grad vilket gjorde att ingen konklusiv rekommendation kan göras (64). Ytterligare
en systematisk litteraturöversikt från 2010 visade på att endast låg evidens finns effekten av
manuell terapi vid axelsmärta (65).
Massage/Tvära Friktioner
Inga konklusiva data går att få fram kring användandet av tvära friktioner vid
rotatorcuffsrelaterad smärta. En systematisk litteraturöversikt över tvära friktioner vid
behandling av tendinopatier drog slutsatsen att tvära friktioner kan ha effekt vid supraspinatus
tendinopati, vilket grundade sig på en enskild randomiserad kontrollerad studie av lägre
kvalité (66). En annan systematisk litteraturöversikt har kategoriserat ihop tvära friktioner
med övrig manuell behandling vilket gör att ingen specifik rekommendation kan göras kring
tvära friktioner eller massageterapi (67).
Akupunktur/ Dry Needling
Akupunktur är en behandlingsform som är vanligt förekommande vid behandling av smärta.
En Cochrane-review från 2005 visade ingen effekt vid behandling med hjälp av akupunktur
vid axelsmärta (68). Detta resultatet stämmer väl överens med tidigare studier som har tittat
på akupunktur som behandlingsmetod vid smärta. En del studier visar på liten effekt och en
del studier visar på ingen effekt, oberoende diagnos. Många brister förekommer i studier inom
ämnet och ett stort problem är att där inte finns någon fysiologisk förklaringsmodell för varför
akupunktur skulle vara effektivt för en viss typ av smärtbesvär men inte för en annan typ av
smärtbesvär. Konklusionen som gjordes i en systematisk review från 2011, där man tittade på
tidigare gjorda systematiska reviews var att där finns väldigt lite evidens för att akupunktur
kan minska smärta och att flertalet allvarliga bieffekter fortsätter att rapporteras vid
27
användandet av akupunktur (69). Dry Needling är en form av behanlingsmetod som har
uppkommit under de senaste 100 åren och är en behandlingsform liknande nålar som används
som behandling vid myofasciell smärta. Stora likheter mellan Dry Needling och Akupunktur
förekommer och en stor debatt har förekommit kring det faktum om det är samma
behandlingsmetod med olika namn (70,71).
Tejpning
Användandet av kinesiotejp och dess påstådda muskelenergitekniker för att inhibera eller
facilitera är är även det något som de senaste åren blivit populärt bland fysioterapeuter.
Problemet som dock förekommer är att dess påstådda verkningsmekanismer med inhibering
och facilitering inte har någon vetenskaplig evidens bakom sig, vilken teknik som används har
ingen betydelse enligt studier (72).
Vissa studier har visat på en förändrad kinematik vid användandet av kinesiotejp vid
jämförelse med placebo medan man i andra studier inte har sett någon effekt på smärta eller
funktion (73,74).
Man har även i systematiska reviews inte sett någon effekt vid användandet av kinesiotejp på
smärta, aktivitet, livskvalité, återgång till arbete eller generell känsla av förbättring (75).
Stötvågsbehandling Stark evidens förekommer för användandet av främst fokuserad stötvågsbehandling, men
även radiell stötvågsbehandling, i jämförelse med andra invasiva behandlingsmetoder vid
behandling av kalkinlagring i rotatorcuffen. Bäst effekt verkar fokuserad stötvågsbehandling
ha på både funktionella och radiologiska mätvärden (76–78).
Effekten på rotatorcuffsrelaterad smärta utan kalkinlagring är delad. Där finns en del
randomiserade studier där en mindre effekt har setts på kort sikt, 6-12 veckor (79). Där finns
dock också flertalet studier där ingen statistisk signifikant skillnad har setts i jämförelse med
placebo (80–84).
Systematiska litteraturundersökningar på effekten vid behandling av rotatorcuffsrelaterad
smärta utan kalkinlagring pekar på att ingen statistiskt signifikant effekt kan ses och att man i
nuläget inte kan rekommendera behandlingsformen vid denna diagnos (78).
28
Injektionsterapi
Muhamdi et al visade i sin systematiska litteraturöversikt från 2016 att en subakromiell
kortisoninjektion inte hade en minskande effekt smärta än placeboinjektion vid 3 månaders
uppföljning hos patienter med rotatorcuffstendinopati. Man såg att endast 20% av patienterna
fick en minskad smärta som kunde beskrivas som av mildare grad. Man kom fram till att man
på grund av obehaget från injektionen, kostnaden och den potentiellt accelererande
degenerativa förändringar på senor, som setts i samband med kortisoninjektioner, inte kunde
rekommendera denna behandlingsmetod trots dess regelbundna användning (85).
Elektroterapi
I en systematisk litteraturöversikt från Cochrane 2016 så kom man fram till att endast studier
med låg kvalité finns inom ämnet. I denna litteraturöversikt inkluderades terapeutiskt
ultraljud, lågenergi laserterapi (LLLT), transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) och
pulserad elektromagnetiskt fält terapi (PEMF). Man kom fram till att PEMF inte har någon
bättre effekt än placebo och att terapeutiskt ultraljud, LLLT, TENS och PEMF inte tillför
något i kombination med andra mer evidensbaserade metoder. Slutsatsen är att man
rekommenderar kliniker att använda sig av andra behandlingsmetoder och andra typer av
kombinationer av behandlingsmetoder.(86)
Diskussion De flesta av fysioterapeuterna hade valt att använda sig av rådgivning/utbildning oavsett
vidareutbildning vilket stämmer väl överens med tidigare studier inom ämnet vid
rotatorcuffsrelaterad smärta.
Träningsterapi är den mest vanliga formen av behandlingsmetod utöver rådgivning/utbildning
där fysioterapeuterna skulle använda sig av varierande former av träningsterapi. Detta
stämmer väl överens med nuvarande evidens som sågs i litteraturundersökningen. Den stora
variationen av former av träningsterapi grundar sig troligen på att ingen evidens finns
avseende optimalt upplägg utifrån val av belastning, intensitet eller frekvens vid
träningsterapi.
29
Behandling med hjälp av mobilseringstekniker används primärt hos fysioterapeuter med
utbildning inom OMT (54,55%), McKenzie (41,67%) och Mulligan (50%) i jämförelse med
OMI (14,29%). Samma trend kan ses vid manipulationer vilket där förhållandet är följande:
OMT (18,8%), McKenzie (16,67%) och Mulligan (25%) i jämförelse med OMI (7,14%).
Användandet av dessa metoder, då främst mobiliseringar, är vanligt förekommande trots den
bristande evidensen på dess effektivitet och kostnadseffektivitet vid rotatorcuffsrelaterad
smärta.
Användandet av massage/tvära friktioner används i genomsnitt av 25% av fysioterapeuterna
oavsett vidareutbildning med en viss favör bland fysioterapeuter med vidareutbildning i OMI
där 35,71% skulle använda sig av denna behandlingsmetod. Siffror för övriga
vidareutbildningar är 27,27% med OMT-utbildning, 25% bland de med McKenzie-utbildning
och 25% bland de med Mulliganutbildning. För denna behandlingsform finns inga
systematiska litteraturstudier som har kunnat vissa på någon konklusion kring dess eventuella
effekter och kostnadseffektivitet. Den endas studien som finns inom ämnet är en mindre
studie av lägre kvalité där författarna inte tagit upp eventuellt andra förklaringar till resultaten
som uppnåddes i studien.
Tejpning som behandlingsmetod är vanligt förekommande hos 48% av fysioterapeuterna där
en jämn fördelning ses oavsett vidareutbildning förutom hos gruppen som gått
vidareutbildning inom McKenzie där 33,33% skulle använt denna behandlingsmetod.
Problemet med denna behandlingsmetod är att systematiska litteraturstudier inte har kunnat
påvisa någon positiv effekt oavsett mätinstrument och studier har visat att metodens
nuvarande förklaringsmodell inte stämmer.
Akupunktur är en behandlingsmetod som 20% av alla tillfrågade i enkätstudien skulle
använda sig av och ingen större skillnad verkar finnas oavsett vilket vidareutbildning
individerna genomfört. Denna behandlingsmetod fortsätter att användas frekvent vid
axelsmärta trots den systematiska litteraturöversikten från Cochrane som kom ut 2005 och
inte visade på någon positiv effekt vid akupunktur hos patienter med axelsmärta. Andra
studier har även visat på en liten effekt eller ingen effekt alls, oavsett diagnos. Ytterligare en
brist i förklaringsmodellen till akupunktur är att där inte finns någon fysiologisk förklaring
kring varför akupunktur skulle vara effektivt för en viss diagnos men inte för en annan. Bland
de tillfrågade skulle 20% använda sig av Dry Needling som behandlingsmetod. Dry Needling
30
är även det en behandlingsform med nålar där man kommit fram till att det är samma
behandlingsmetod som akupunktur med ett annat namn, vilket även gör att dess
behandlingseffekt är den samma som för akupunktur.
Ingen person i studien hade valt att använda sig av olika typer av elektroterapier, vilket
stämmer väl överens med nuvarande evidens där ingen positiv effekt har setts och där man
rekommenderar andra behandlingsmetoder att användas istället.
I denna enkätstudie hade 16% av de tillfrågade fysioterapeuterna kunnat tänka sig att
rekommendera patienten en kortisoninjektion. Detta trots studier som endast visat på en låg
positiv effekt, en dålig kostnadseffektivitet och negativa långsiktiga effekter på senstrukturer.
Överlag verkar svenska fysioterapeuter använda sig av träningsterapi oavsett vidareutbildning
vilket stämmer väl överens med nuvarande evidens. Dock verkar en del passiva
behandlingsmetoder med låg eller ingen positiv effekt och låg kostnadseffektivitet
förekomma. Detta verkar förekomma oavsett vidareutbildning där endast viss skillnad finns
beroende på vilken passiv behandlingsmetod som analyseras.
Begränsningar och styrkor Enkätstudien hade endast 29 respondenter varav 25 genomförde hela enkäten. Detta gör att
resultatens överförbarhet på den svenska yrkeskåren av fysioterapeuter är begränsad. Troligen
blev antalet respondenter så lågt på grund av svårigheter med att få tillräcklig spridning på
länken till enkäten. Detta gjorde att ett färre antal personer exponerades för länken än vad som
hade behövts för att få in ett större datamaterial för att kunna göra djupare statistisk analys.
I studien så svarade endast 3 personer att de arbetade på en klinik med idrottsmedicinsk
inriktning vilket gör att vidare analys kring eventuella skillnader mellan fysioterapeuter som
arbetar specifikt inom idrottsmedicin mot de som inte gör det ej kan göras. Ingen vidare fråga
ställdes heller i enkäten för huruvida respondenterna hade ett idrottsmedicinskt intresse varpå
ingen analys av detta kan göras.
31
Dock har det i samband med litteraturstudien genomförts en litteraturöversikt vars resultat
sedan jämförts med data från enkätstudien. Detta gör att data från enkätstudien kan analyseras
på ett mer adekvat sätt då den jämförs med nuvarande evidens vid rotatorcuffsrelaterad
smärta. Ingen förändring av frågeställningar har gjorts efter datainsamling och analys av data.
En annan begränsning är att det ej är en systematisk litteraturundersökning som genomfördes
och ingen analys av kvalitén på studierna som inkluderades gjordes. Ingen typ av bias
förekommer hos författaren vid analys och redovisning av data.
Etik och samhällsnytta
Den enda risken som deltagarna hade i samband med deltagande i studien var en låg risk av
konfidentialitetsförslust, vilket minimerades genom adekvat hantering av data i
enkätprogramvaran. Inget etiskt godkännande har fåtts för studien men var inte heller något
krav utifrån studieupplägg.
Studien är en viktig del då den ger en indikation på att alla typer av behandlingsmetoder som
används inte är de med mest evidens på en positiv effekt och att detta i sin tur innebär onödiga
ekonomiska kostnader för samhället på behandlingsmetoder som ej är kostnadseffektiva. Den
svenska sjukvården har inte obegränsade ekonomiska resurser vilket innebär att sjukvården
ska sträva efter att använda sig av de mest kostnadseffektiva behandlingsmetoder som finns
enligt nuvarande evidens. Ingen ekonomisk kostnadsanalys har dock gjorts i arbetet för att
kunna bedöma den eventuella kostnaden som detta kan innebära.
32
Referenser 1. Mladen P, Jaklinovic Ž, Vrgoc G. Shoulder issues in handball Are there any och are
handball playes either lucky, well-prepared och just under-investigated? Aspetar Sport
Med J. 2014;3:160–5.
2. Bak K. The practical management of swimmer’s painful shoulder: etiology, diagnosis,
and treatment. Clin J Sport Med. 2010;20(5):386–90.
3. Struyf F, Tate A, Kuppens K, Feijen S, Michener L. Musculoskeletal dysfunctions
associated with swimmers’ shoulder. Br J Sports Med. 2017;0:1–6.
4. Reinold MM, Gill TJ. Current concepts in the evaluation and treatment of the shoulder
in overhead-throwing athletes, part 1: physical characteristics and clinical
examination. Sports Health [Internet]. 2010;2(1):39–50. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3438857&tool=pmcentr
ez&rendertype=abstract
5. Brukner P, Khan KM, Clarsen B, Cook J, Cools A, Crossley KM, et al. Brukner & Khan’s
Clinical Sports Medicine. 5th ed. Vol. 1. North Ryde: McGraw-Hill Education; 2017.
6. Debski RE, Weiss JA, Newman WJ, Moore SM, McMahon PJ. Stress and strain in the
anterior band of the inferior glenohumeral ligament during a simulated clinical
examination. J Shoulder Elb Surg. 2005;14(1):24–31.
7. Gray H. Anatomy of the Human Body [Internet]. 20th ed. Philadelphia: Lea & Febiger;
Bartleby.com, 2000; 1918 [cited 2017 May 1]. Available from:
http://www.bartleby.com/107/
8. Vangsness CT, Ennis M, Taylor JG, Atkinson R. Neural Anatomy of the Glenohumeral
Ligaments, Labrum, and Subacromial Bursa. Athroscopy [Internet]. 1995;11(2):180–4.
Available from: http://ac.els-cdn.com.ezproxy.aut.ac.nz/0749806395900640/1-s2.0-
0749806395900640-main.pdf?_tid=83fc41f0-223d-11e7-a36e-
00000aab0f26&acdnat=1492303506_0fb2fa3f79adeac40d75fa381a415a3f
9. Lewis J. Rotator cuff tendinopathy. Br J Sports Med. 2009;43:236–41.
10. Whiteley R, Oceguera M V., Valencia EB, Mitchell T. Adaptations at the Shoulder of
the Throwing Athlete and Implications for the Clinician. Tech Shoulder Elb Surg
[Internet]. 2012;13(1):36–44. Available from:
http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=001325
33
89-201203000-00009
11. Reed D, Cathers I, Halaki M, Ginn K. Does supraspinatus initiate shoulder abduction? J
Electromyogr Kinesiol [Internet]. 2013;23(2):425–9. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jelekin.2012.11.008
12. Dark A, Ginn KA, Halaki M. Shoulder muscle recruitment patterns during commonly
used rotator cuff exercises: an electromyographic study. Shoulder Muscle Recruit
Patterns Dur Commonly Used Rotator Cuff Exerc An Electromyogr Study.
2007;87(8):1039–46.
13. Wattanaprakornkul D, Cathers I, Halaki M, Ginn KA. The rotator cuff muscles have a
direction specific recruitment pattern during shoulder flexion and extension exercises.
J Sci Med Sport [Internet]. Sports Medicine Australia; 2011;14(5):376–82. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jsams.2011.01.001
14. Inman VT. Observations on the function of the shoulder joint. J bone Jt Surg.
1944;26:1–30.
15. Nagamatsu T, Kai Y, Gotoh M, Madokoro K, Shiba N. Effects of sex differences on
scapular motion during arm elevation. Sicot-J [Internet]. 2015;1:9. Available from:
http://www.sicot-j.org/10.1051/sicotj/2015004
16. McQuade KJ, Smidt GL. Dynamic scapulohumeral rhythm: the effects of external
resistance during elevation of the arm in the scapular plane. J Orthop Sports Phys
Ther. 1998;27(2):125–33.
17. Willmore EG, Smith MJ. Scapular dyskinesia: evolution towards a systems-based
approach. Shoulder Elb [Internet]. 2016;8(1):61–70. Available from:
http://sel.sagepub.com/lookup/doi/10.1177/1758573215618857
18. van Dorssen E, Whiteley R, Mosler A, Ortega-Cebrian S, Dijkstra P. Shoulder Injuries in
Swimming Meeting the challenge. Aspertar Sport Med J. 2014;3(3):571–80.
19. Schellingerhout JM, Verhagen AP, Thomas S, Koes BW. Lack of uniformity in diagnostic
labeling of shoulder pain: Time for a different approach. Man Ther. 2008;13(6):478–
83.
20. Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and
uncertainties. Man Ther [Internet]. Elsevier Ltd; 2016;23:57–68. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2016.03.009
21. Lewis JS. Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for
34
a new method of assessment? Br J Sport Med. 2009;43:259–64.
22. Cotter EJ, Hannon CP, Christian D, Frank RM, Bach BR. Comprehensive Examination of
the Athlete’s Shoulder. Sports Health. 2018;10(4):366–75.
23. Schrøder CP, Skare Ø, Reikerås O, Mowinckel P, Brox JI. Sham surgery versus labral
repair or biceps tenodesis for type II SLAP lesions of the shoulder: a three-armed
randomised clinical trial. Br J Sports Med [Internet]. 2017;0:1–8. Available from:
http://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsports-2016-097098
24. Miniaci A, Mascia AT, Salonen DC, Becker EJ. Magnetic resonance imaging of the
shoulder in asymptomatic professional baseball pitchers. Am J Sports Med.
2002;30(1):66–73.
25. Manske RC, Grant-Nierman M, Brennen L. Shoulder Posterior Internal Impingement in
the Overhead Athlete. Int J Sports Phys Ther. 2013;8(2):194–204.
26. Burn MB, McCulloch PC, Lintner DM, Liberman SR, Harris JD. Prevalence of Scapular
Dyskinesis in Overhead and Nonoverhead Athletes: A Systematic Review. Orthop J
Sport Med. 2016;4(2):1–8.
27. McClure P, Tate AR, Kareha S, Irwin D, Zlupko E. A clinical method for identifying
scapular dyskinesis, part 1: Reliability. J Athl Train. 2009;44(2):160–4.
28. Uhl TL, Kibler WB, Gecewich B, Tripp BL. Evaluation of clinical assessment methods for
scapular dyskinesis. Arthroscopy [Internet]. Elsevier Inc.; 2009;25(11):1240–8.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19896045
29. Ellenbecker TS, Kibler W Ben, Bailie DS, Caplinger R, Davies GJ, Riemann BL. Reliability
of scapular classification in examination of professional baseball players. Clin Orthop
Relat Res. 2012;470(6):1540–4.
30. Wright AA, Wassinger CA, Frank M, Michener LA, Hegedus EJ. Diagnostic accuracy of
scapular physical examination tests for shoulder disorders: a systematic review. Br J
Sports Med [Internet]. 2013;47(14):886–92. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23080313%5Cnhttp://bjsm.bmj.com/cgi/doi/1
0.1136/bjsports-2012-091573
31. Chalmers PN, Salazar D, Steger-May KM, Chamberlain AM, Yamaguchi K, Keener JD.
Does the Critical Shoulder Angle Correlate With Rotator Cuff Tear Progression? Clin
Orthop Relat Res. Springer US; 2017;Epub ahead of print.
32. Couanis G, Breidahl W, Burnham S. The relationship between subacromial bursa
35
thickness on ultrasound and shoulder pain in open water endurance swimmers over
time. J Sci Med Sport [Internet]. Sports Medicine Australia; 2015;18(4):373–7.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jsams.2014.05.004
33. Huegel J, Williams AA, Soslowsky LJ. Rotator cuff biology and biomechanics: a review
of normal and pathological conditions. Curr Rheumatol Rep. 2015;17(1):476.
34. Biederwolf NE. A proposed evidence-based shoulder special testing examination
algorithm: clinical utility based on a systematic review of the literature. Int J Sports
Phys Ther [Internet]. 2013;8(4):427–40. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24175129%5Cnhttp://www.pubmedcentral.ni
h.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC3812837
35. Asker M, Brooke HL, Waldén M, Tranaeus U, Johansson F, Skillgate E, et al. Risk factors
for, and prevention of, shoulder injuries in overhead sports: a systematic review with
best-evidence synthesis [Internet]. Vol. 0, British Journal of Sports Medicine. 2018. p.
1–9. Available from: http://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsports-2017-098254
36. Wilk KE, Meister K, Andrews JR. Current concepts in the rehabilitation of the overhead
throwing athlete. Am J Sports Med. 2002;30(1):136–51.
37. Riemann BL, Davies GJ, Ludwig L, Gardenhour H. Hand-held dynamometer testing of
the internal and external rotator musculature based on selected positions to establish
normative data and unilateral ratios. J Shoulder Elb Surg [Internet]. Elsevier Ltd;
2010;19(8):1175–83. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2010.05.021
38. Gabbett TJ. The training-injury prevention paradox: should athletes be training
smarter and harder? Br J Sports Med. 2016;50:273–80.
39. Laux P, Krumm B, Diers M, Flor H. Recovery-stress balance and injury risk in
professional football players: a prospective study. J Sports Sci [Internet]. Routledge;
2015;0414(July 2015):1–9. Available from:
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/02640414.2015.1064538%5Cnhttp://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26168148
40. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray J a M, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based
medicine: what it is and what it isn’t. Br Med J [Internet]. 1996;312(7023):71–2.
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2349778/pdf/bmj00524-0009.pdf
41. Glasgow RE, Lichtenstein E, Marcus AC. Why Don’t We See More Translation of Health
36
Promotion Research to Practice? Rethinking the Efficacy-to-Effectiveness Transition.
Am J Public Health. 2003;93(8):1261–7.
42. Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on.
Lancet [Internet]. Elsevier Ltd; 2017;6736(16):1–9. Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673616315926
43. Struyf F, De Hertogh W, Gulinck J, Nijs J. Evidence-based treatment methods for the
management of shoulder impingement syndrome among dutch-speaking
physiotherapists: An online, web-based survey. J Manipulative Physiol Ther [Internet].
National University of Health Sciences; 2012;35(9):720–6. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmpt.2012.10.009
44. Phadke V, Makhija M, Singh H. The use of evidence-based practices for the
management of shoulder impingement syndrome among Indian physical therapists: A
cross-sectional survey. Brazilian J Phys Ther. 2015;19(6):473–81.
45. Ylinen J, Vuorenmaa M, Paloneva J, Kiviranta I, Kautiainen H, Oikari M, et al. Exercise
therapy is evidence-based treatment of shoulder impingement syndrome. Current
practice or recommendation only. Eur J Phys Rehabil Med. 2013;49(4):499–505.
46. Littlewood C, Lowe A, Moore J. Rotator cuff disorders: a survey of current UK
physiotherapy practice. Shoulder Elb [Internet]. 2012;4(1):64–71. Available from:
http://sel.sagepub.com/lookup/doi/10.1111/j.1758-5740.2011.00164.x
47. Hanratty CE, Kerr DP, Wilson IM, McCracken M, Sim J, Basford JR, et al. Physical
Therapists’ Perceptions and Use of Exercise in the Management of Subacromial
Shoulder Impingement Syndrome: A Focus Group Study Catherine. Phys Ther.
2016;96(9):1354–63.
48. Yiasemides R, Halaki M, Cathers I, Ginn KA. Does Passive Mobilization of Shoulder
Region Joints Provide Additional Benefit Over Advice and Exercise Alone for People
Who Have Shoulder Pain and Minimal Movement Restriction? A Randomized
Controlled Trial. Phys Ther [Internet]. 2011;91(2):178–89. Available from:
http://ptjournal.apta.org/cgi/doi/10.2522/ptj.20100111
49. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review
and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elb Surg.
2009;18(1):138–60.
50. Littlewood C, Malliaras P, Chance-Larsen K. Therapeutic exercise for rotator cuff
37
tendinopathy: a systematic review of contextual factors and prescription parameters.
Int J Rehabil Res [Internet]. 2015;38(2):95–106. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25715230
51. Kromer TO, De Bie RA, Bastiaenen CHG. Effectiveness of physiotherapy and costs in
patients with clinical signs of shoulder impingement syndrome: One-year follow-up of
a randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2014;46(10):1029–36.
52. Hanratty CE, McVeigh JG, Kerr DP, Basford JR, Finch MB, Pendleton A, et al. The
Effectiveness of Physiotherapy Exercises in Subacromial Impingement Syndrome: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Semin Arthritis Rheum [Internet]. Elsevier Inc.;
2012;42(3):297–316. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2012.03.015
53. Haahr JP, Andersen JH. Exercises may be as efficient as subacromial decompression in
patients with subacromial stage II impingement: 4-8-years’ follow-up in a prospective,
randomized study. Scand J Rheumatol. 2006;35(792024350):224–8.
54. Kromer TOT, Tautenhahn UGU, De Bie RARAR a RA, Staal JB, Bastiaenen CHGC. Effects
of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: A systematic
review of the literature. J Rehabil Med [Internet]. 2009;41(11):870–80. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19841837
55. Desmeules F, Boudreault J, Dionne CE, Frémont P, Lowry V, MacDermid JC, et al.
Efficacy of exercise therapy in workers with rotator cuff tendinopathy: a systematic
review. J Occup Health [Internet]. 2016;58:389–403. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27488037
56. Littlewood C, Malliaras P, Mawson S, May S, Walters SJ. Self-managed loaded exercise
versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy: A pilot
randomised controlled trial. Physiother (United Kingdom) [Internet]. The Chartered
Society of Physiotherapy; 2014;100(1):54–60. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.physio.2013.06.001
57. Heron SR, Woby SR, Thompson DP. Comparison of three types of exercise in the
treatment of rotator cuff tendinopathy/shoulder impingement syndrome:a
randomised control trial. Physiotherapy [Internet]. The Chartered Society of
Physiotherapy; 2017;103(2):167–73. Available from:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0031940616300591
38
58. Reinold MM, Gill TJ, Wilk KE, Andrews JR. Current concepts in the evaluation and
treatment of the shoulder in overhead throwing athletes, part 2: injury prevention
and treatment. Sports Health [Internet]. 2010;2(2):101–15. Available from:
http://sph.sagepub.com/content/2/2/101.short
59. Littlewood C, Ashton J, Chance-Larsen K, May S, Sturrock B. Exercise for rotator cuff
tendinopathy: A systematic review. Physiotherapy [Internet]. The Chartered Society of
Physiotherapy; 2012;98(2):101–9. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.physio.2011.08.002
60. Desmeules F, Boudreault J, Roy J-S, Dionne CE, Frémont P, MacDermid JC. Efficacy of
transcutaneous electrical nerve stimulation for rotator cuff tendinopathy: a
systematic review. Physiotherapy [Internet]. The Chartered Society of Physiotherapy;
2015;5(1):15. Available from: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-
2474-5-15.pdf%5Cnhttp://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0031940615038134
61. Djordjevic OC, Vukicevic D, Katunac L, Jovic S. Mobilization with movement and
kinesiotaping compared with a supervised exercise program for painful shoulder:
Results of a clinical trial. J Manipulative Physiol Ther [Internet]. National University of
Health Sciences; 2012;35(6):454–63. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmpt.2012.07.006
62. Yamauchi T, Hasegawa S, Nakamura M, Nishishita S, Yanase K, Fujita K, et al. Effects of
two stretching methods on shoulder range of motion and muscle stiffness in baseball
players with posterior shoulder tightness: a randomized controlled trial. J Shoulder Elb
Surg [Internet]. Elsevier Inc.; 2016;25(9):1395–403. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2016.04.025
63. Wilk KE, Hooks TR, Macrina LC. The modified sleeper stretch and modified cross-body
stretch to increase shoulder internal rotation range of motion in the overhead
throwing athlete. J Orthop Sports Phys Ther [Internet]. 2013;43(12):891–4. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24175603
64. Brantingham JW, Cassa TK, Bonnefin D, Jensen M, Globe G, Hicks M, et al.
Manipulative therapy for shoulder pain and disorders: Expansion of a systematic
review. J Manipulative Physiol Ther [Internet]. National University of Health Sciences;
2011;34(5):314–46. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jmpt.2011.04.002
65. Pribicevic M, Pollard H, Bonello R, De Luca K. A systematic review of manipulative
39
therapy for the treatment of shoulder pain. J Manipulative Physiol Ther [Internet].
National University of Health Sciences; 2010;33(9):679–89. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmpt.2010.08.019
66. Joseph MF, Taft K, Moskwa M, Denegar CR. Deep Friction Massage to Treat
Tendinopathy: A Systematic Review of a Classic Treatment in the Face of a New
Paradigm of Understanding. J Sport Rehabil. 2012;21:343–53.
67. Senbursa G, Baltaci G, Atay A. Comparison of conservative treatment with and
without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome:
A prospective, randomized clinical trial. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc.
2007;15(7):915–21.
68. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Acupuncture for shoulder pain ( Review ). Cochrane
Libr. 2005;(2).
69. Ernst E, Lee MS, Choi TY. Acupuncture: Does it alleviate pain and are there serious
risks? A review of reviews. Pain. International Association for the Study of Pain;
2011;152(4):755–64.
70. Fan AY, Xu J, Li Y. Evidence and expert opinions: Drying needling versus acupuncture
(II). Chin J Integr Med [Internet]. 2016;23(2):83–90. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28004301%0Ahttp://link.springer.com/10.100
7/s11655-016-2630-y
71. Fan AY, Xu J, Li Y. Evidence and expert opinions: Drying needling versus acupuncture
(I). Chin J Integr Med [Internet]. 2016;(06878):1–7. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28004301%0Ahttp://link.springer.com/10.100
7/s11655-016-2630-y
72. Cai C, Au IPH, An W, Cheung RTH. Facilitatory and inhibitory effects of Kinesio tape:
Fact or fad? J Sci Med Sport. 2016;19(2):109–12.
73. Hsu YH, Chen WY, Lin HC, Wang WTJ, Shih YF. The effects of taping on scapular
kinematics and muscle performance in baseball players with shoulder impingement
syndrome. J Electromyogr Kinesiol [Internet]. Elsevier Ltd; 2009;19(6):1092–9.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jelekin.2008.11.003
74. Thelen MD, Dauber JA, Stoneman PD. The Clinical Efficacy of Kinesio Tape for
Shoulder Pain: A Randomized, Double-Blinded, Clinical Trial. Orthop Sport Phys Ther.
2008;38(7):389–95.
40
75. Parreira P do CS, Costa L da CM, Hespanhol Junior LC, Lopes AD, Costa LOP. Current
evidence does not support the use of Kinesio Taping in clinical practice: A systematic
review. J Physiother [Internet]. Korea Institute of Oriental Medicine; 2014;60(1):31–9.
Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jphys.2013.12.008
76. Ioppolo F, Tattoli M, Di Sante L, Venditto T, Tognolo L, Delicata M, et al. Clinical
improvement and resorption of calcifications in calcific tendinitis of the shoulder after
shock wave therapy at 6 months’ follow-up: A systematic review and meta-analysis.
Arch Phys Med Rehabil [Internet]. Elsevier; 2013;94(9):1699–706. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2013.01.030
77. Verstraelen FU, In Den Kleef NJHM, Jansen L, Morrenhof JW. High-energy versus low-
energy extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder:
Which is superior? A meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(9):2816–25.
78. Moya D, Ramon S, Guiloff L, Gerdesmeyer L. Current knowledge on evidence-based
shockwave treatments for shoulder pathology. Int J Surg. 2015;24:171–8.
79. Galasso O, Amelio E, Riccelli DA, Gasparini G. Short-term outcomes of extracorporeal
shock wave therapy for the treatment of chronic non-calcific tendinopathy of the
supraspinatus: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. BMC
Musculoskelet Disord [Internet]. 2012;13:86. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3434084&tool=pmcentr
ez&rendertype=abstract
80. Bannuru RR, Flavin NE, Vaysbrot E, Harvey W, McAlindon T. High-Energy
Extracorporeal Shock-Wave Therapy for Treating Chronic Calcific Tendinitis of the
Shoulder. Ann Intern Med. 2014;160(8):542–9.
81. Speed C. A systematic review of shockwave therapies in soft tissue conditions:
focusing on the evidence. Br J Sports Med [Internet]. 2013;1–6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23918444
82. Kolk A, Auw Yang KG, Tamminga R, Van Der Hoeven H. Radial extracorporeal shock-
wave therapy in patients with chronic rotator cuff tendinitis: A prospective
randomised double-blind placebocontrolled multicentre trial. Bone Jt J. 2013;95
B(11):1521–6.
83. Schmitt J, Haake M, Tosch A, Hildebrand R, Deike B, Griss P. Low-energy
extracorporeal shock-wave treatment (ESWT) for tendinitis of the supraspinatus. A
41
prospective, randomised study. J Bone Joint Surg Br [Internet]. 2001;83(6):873–6.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11521932
84. Speed C, Richards C, Nichols D, Burnet S, Wies JT, Humphreys H, et al. Short-term
outcomes of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic non-
calcific tendinopathy of the supraspinatus: a double-blind, randomized, placebo-
controlled trial. J bone Jt Surg [Internet]. 2002;84(B):509–12. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7943517%5Cnhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/p
ubmed/23893418%5Cnhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3
434084&tool=pmcentrez&rendertype=abstract%5Cnhttp://ajs.sagepub.com/content/
early/2015/10/23/0363546515
85. Mohamadi A, Chan JJ, Claessen FMAP, Ring D, Chen NC. Corticosteroid Injections Give
Small and Transient Pain Relief in Rotator Cuff Tendinosis: A Meta-analysis. Clin
Orthop Relat Res. Springer US; 2016;475(1):232–43.
86. Page M, Green S, Mrocki M, Surace S, Deitch J, Mcbain B, et al. Electrotherapy
modalities for rotator cuff disease ( Review ). Cochrane Database Syst Rev. 2016;(6).
42
43
Bilagor
1 Behandlingsformer bland fysioterapeuter inom svensk sjukvård avseende rotatorcuffsrelaterad smärta hos idrottare: en enkät- och litteraturstudie
Du tillfrågas att delta i en webbaserad enkätstudie med följande titel: ” Behandlingsformer
bland fysioterapeuter inom svensk sjukvård avseende rotatorcuffsrelaterad smärta hos
idrottare: en enkät- och litteraturstudie” Detta är en del av magisteruppsatsen på
Magisterutbildningen inom Idrottsmedicin på Idrottsmedicinska enheten på Umeå
Universitet.
Syftet med studien är att undersöka hur nuvarande praktik bedrivs vid rotatorcuffsrelaterad
smärta hos idrottare bland fysioterapeuter inom svensk sjukvård.
Det åtagande vi önskar från dig är ifyllandet av följande enkät som studien ämnar analysera.
Detta beräknas ta 10-15 minuter att genomföra för din del.
Ditt deltagande i studien är helt och hållet frivilligt och du har möjlighet att avbryta ditt
deltagande i enkäten när som helst under tiden du fyller i denna. Du kan vägra att delta i
eller avbryta ditt deltagande i enkäten när som helst utan att du behöver motivera detta..
Du kommer personligen inte få någon vinst från deltagande i enkäten. Resultaten från
enkäten kommer sammanställas och öka förståelsen på nuvarande praktik i samband med
rotatorcuffsrelaterad smärta hos idrottare bland fysioterapeuter inom svensk sjukvård och
se huruvida evidensbaserad praktik utförs.
Den enda risken du tar i samband med deltagande i studien är en låg risk av
konfidentialitetsförslust. Denna risken har minimerats enligt nedanstående punkt.
Dina enkätsvar kommer sparas i Surveymonkeys system på ett lösenordsskyddat konto som
endast författaren till studien har tillgång till. Surveymonkey lagrar ingen personlig
44
information vilket innebär att dina svar kommer vara anonyma. På grund av detta så
kommer ingen kunna identifiera dig eller dina svar och ingen kommer därför veta om ditt
deltagande i studien.
Kontakt
Om du har några frågor när som helst angående studien eller enkäten eller om du önskar få
ta del av resultaten, så kan du när som helst nå mig på följande kontaktuppgifter:
Andreas Ljung
070-20 65 742
Elektroniskt medgivande av deltagande
Genom att trycka på ”Nästa” så intygar du att:
• Du har tagit del av ovanstående information.
• Du frivilligt vill delta i enkätstudien.
Patientfall
Var god att läs följande patientfall innan du fyller i enkäten:
”En 30-årig tävlingsaktiv person inom tennis på hög nivå kommer till dig med en historik av
12 månaders smärta i vänster axel. Debuten var succesiv utan trauma och smärtnivån har
förblivit tämligen oförändrad sedan debuten. Patienten har inte tidigare haft några problem
med vänster axel. Patienten håller raketen i vänster hand och spelar med enhandsforehand
och enhandsbackhand. Patienten beskriver intermittenta besvär som uppkommer när han
servar och smashar vid inbromsningsfasen av slagen. Ingen vilovärk förekommer. Vid
undersökning ses full rörlighet i nacken utan någon reproducerad smärta i axeln.
Spurlingstest och palpation av nacken är negativa. Full rörlighet i axeln observeras både
passivt och aktiv men där är en painful arc vid aktiv abduktion kring 80-120° observeras. Den
skapulära rytmen var normal vid observation av aktiv rörlighet. Smärtan i vänster axel
reproduceras vid isometriskt test av abduktion och utåtrotation med smärtsvar och svaghet
på grund av smärtan. Vid mätning av styrka av inåtrotation och utåtrotation i vänster axel i
stående med axeln i neutralläge uppmäts ett värde på 45% styrka i utåtrotation i jämförelse
45
med inåtrotation. Patienten har inte träffat någon annan inom sjukvården med dessa besvär
tidigare.”
Var god läs igenom frågorna nedan noga och fyll i det alternativ som du tycker passar bäst.
1. Hur länge har du arbetat inom muskuloskelletal problematik i öppen klinik som
fysioterapeut/sjukgymnast?
1. 0-10 år.
2. 10-20 år.
3. 20-30 år.
4. 30-40 år.
5. 40-50 år.
2. Har du ett specialintresse kring rotatorcuffsrelaterad smärta?
1. Ja
2. Nej
3. Vilka vidareutbildningar har du gjort inom fysioterapi? Markera gärna flera om du har
gjort flera av nedanstående. Om annan var god skriv detta.
1. OMI Basic
2. OMI Advanced
3. OMT steg 1
4. OMT steg 2
5. OMT steg 3
6. McKenzie A
7. McKenzie B
8. McKenzie C
9. McKenzie D
10. McKenzie examen
11. Mulligan Övre extremitet
12. Mulligan Nedre extremitet
13. Akupunktur
14. Axelina
15. Annan:_______________________________
46
4. Hur ser din nuvarande arbetssituation ut?
1. Vårdcentral.
2. Privat vårdcentral.
3. Etablering på privat klinik.
4. Privat klinik utan etablering.
5. Öppen ortopedmottagning.
6. Idrottsmedicinsk klinik.
5. Innan du föreslår behandlingsval vid ovanstående patientfall, är där någon annan typ
av information du hade velat ha eller några andra typer av kliniska test du hade velat
genomföra? Välj flera alternativ om du önskar. Förtydliga dina svar nedan.
1. Ytterligare information från anamnes.
2. Ytterligare kliniska tester.
3. Vidare tekniska undersökningar (T.ex röntgen)
4. Annan information
5. Nej, ingen ytterligare information krävs.
6. Var god att förtydliga dina svar
här:____________________________________________________________
_______________________________________________________________
6. Vilka behandlingsmetoder hade du rekommenderat i patientfallet ovan? Var god
kryssa i alla metoder du hade kunnat tänka dig att använda vid ovanstående
problematik.
1. Ingen behandling
2. Rådgivning/utbildning
3. Stretching
4. Isometriska övningar
5. Koncentrisk/excentriska övningar
6. Excentriska övningar
7. Stabiliseringsövningar
8. Plyometriska övningar
47
9. Pertubationsövningar
10. Idrottsspecifika övningar
11. Mobilisering
12. Manipulationer
13. Massage (inklusive tvära friktioner)
14. Tejpning
15. Akupunktur
16. Elektroterapi
17. Kortisoninjektion
18. Dry Needling
19. Annan
20. Skickat vidare för vidare undersökning (t.ex diagnostiskt ultraljud, MRI etc.)
21. Skickat vidare för annan intervention (t.ex operation)
7. Om du skulle rekommendera övningar, skulle du rekommendera patienten att
fortsätta med övningarna om dessa var smärtfulla?
1. Ja
2. Nej
3. Ibland
8. Om du skulle rekommendera övningar, vilka muskelgrupper skulle du lägga fokus på?
Kryssa i alla alternativ som du tycker passar in.
1. Inåtrotatorer
2. Utåtrotatorer
3. Flexorer
4. Extensorer
5. Abduktorer
6. Adduktorer
7. Skapulära stabilisatorer
8. Vet ej.
48
9. Tror du att vidare forskning inom ämnet skulle förändra din praktik kring
rotatorcuffsrelaterad smärta?
1. Ja.
2. Nej.
3. Osäker.
10. Om du har några andra kommentarer skriv dem gärna nedan.
Tack för att du tog dig tiden att fylla i denna enkät.