21.09.2015

1

Behandling av belastningsskader legg,

ankel og fot

Grunnkurs i idrettsmedisin trinn 2

Jan Henning Løken Spesialist i Manuellterapi MNFF/ Idrettsfysioterapeut FFI

NIMI

.

Behandling akillestendinose

Justering av ytre faktorer: treningsmengde, intensitet, underlag etc

Korrigere malalignment og «avlastning» av senen med sko/såler/tulis

(Petersen W et al.07)

Lokal behandling: Trp m. gastrochnemius/ soleus, Mobilisering

ankelledd

UL (Chester et al.08)

Laser: ET + laser vs ET og «sham» : lasergruppa vinner v/12 uker.

(Tumilty 2008, Stergioulas 2008)

Alternativ trening (sykkel, vannløping etc.)

Eksentrisk eller konsentrisk trening eller begge? Alene eller kombinert med annen behandling

. Trykkbølgebehandling

VS ET: Ingen effekt. NB! «mid portion»

(Rompe 07)

VS «Wait and see» 16 uker: God effekt (Rompe 07),

VS «sham»: ingen effekt for noen av gruppene. (Costa 2010)

Kombinert med ET vs ET og «sham»: Ingen effekt for noen

av gruppene v/ 4uker (Rassmussen2008(RCT),

«Insertional achilles tendinopathy»: VS ET: God

effekt!(Rompe 08)

– ESWT vs kontroll (kons. beh). God effekt. Dårligere effekt med

lokalbedøvelse. (Furia 2006)

Presentasjonens tittel 3

.

“The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in

lower limb tendinopathy: a systematic review.”

Mani-Babu et al 2015

A total of 20 studies were identified, with 13 providing sufficient

data to compute effect size calculations.

“Extracorporeal shock wave therapy is an effective intervention

and should be considered for GTPS, PT, and AT particularly when

other nonoperative treatments have failed.”

Presentasjonens tittel 4

. Eksentrisk trening – hvordan?

Konsentrisk- eksentrisk eller bare eksentrisk?

Med eller uten smerter?

Mengde (ant. set/ økter pr dag)?

Intensitet (hurtig eller sakte)

Annen aktivitet?

.

Hvorfor virker trening?

Trening vs immobilisering

Effekt av trening:

– Økt tøyningsstyrke

– Økt Økt vektelastisk stivhet (Morrissey 2010)

– Økt tverrsnitt?

STÆRKERE

Langsom treningseffekt!

(Jozsa og Kannus 1997, Kannus et al. 1997)

Effekt av innaktivitet:

– Redusert tøyningsstyrke

– Redusert elastisk stivhet

– Redusert vekt

SVAKERE

Langsom effekt!

(Jozsa & Kannus 1997, Kannus et al. 1997,

Maganaris et al. 2006)

21.09.2015

2

.

Eksentrisk trening: Hva skjer?

Forlengning av muskel-/sene enheten (Stanish/Curwin 1986)

Reversering av neovascularisering (Alfredson)

Økt stivhet i senen (Pausson 1990)

Oppgradering av Kollagensyntesen (Langberg 2007)

Endret mikrosirkulasjon--- «improved blodflow» (Knobloch

2007)

Mecanotransduction/ Mecanotherapy (Kahn 2009)

Samme mekanisme som fører til remodellering i bein?

. Fungerer eksentrisk trening?

«Strukturelle forandringer

i senen forklarer ikke

responsen på ET»

.

CLINICAL COMMENTARY:

WHY ARE ECCENTRIC EXERCISES EFFECTIVE FOR

ACHILLES TENDINOPATHY? O`Neill et al 2015

Presentasjonens tittel 9

Key points:

Structural tendon adaptation does not correspond to clinical improvements in those with Achilles tendinopathy

Other possible mechanisms are more likely to explain clinically observable changes than structural adaptation

Various neuromuscular changes may be responsible for the clinical benefit associated with eccentric exercise

.

Eksentrisk trening achilles tendinose Eksentrisk trening (ET):

– Curwin-Stanish 1984: 6 u. prog. hastighet

– Alfredson et al 1998: 180 reps pr dag i 12 uker

– Silbernagel 2000

Meta-analyser/ sys rev: Kingma 07, Kujala 05, Magnusssen 09, Woodley 07, Sussmilch Leitch SP 2012

ET vs annen behandling (RCT)

Is: ET best (Knobloch 2007)

Ultralyd: Ingen forskjell 6/12 uker (Chester 2008)

SWT: Ingen forskjell 16 uker (Rompe 2007,08)

Konsentrisk trening: ET best 4,8 og 12 uker (Mafi 01, Niesen Vertommen 1992)

ET kombinert med SWT («mid portion») (Rompe et al 09)

.

Eksentrisk trening med høy belastning og smerteregistrering VAS (0-10) vs konsentrisk–eksentrisk trening

Effektmål: Spørreskjema, hoppetest, ROM ankel, tåhevtest, palpasjonsømhet, VAS under hoppetest, tåhevtest og hvile. Spørreskjema etter 1 år

Evaluering: 6 og 12 uker og 6 mnd.

Ktr hos fysio ukentlig vs 3-5 ganger totalt (kontrollgr)

– Eksentrisk trening med smerteregistrering gav signifikant bedre resultater enn kontrollgruppa mht funksjon og smerte.

– Begge gruppene ble bedre! MEN ved ett års oppfølging var de med eksentrisk trening/smertereg. mest fornøyd!

. Eksentrisk trening

2 grupper

– Treningsgruppen(n:19): Fortsatte m/ hopp og løpsaktivitet styrt av smerteregistreringsmodell (VAS 0-10)

– Aktiv hvile gruppen (n:19): Aktivitetsrestriksjoner første 6 uker på hopp og løp

– Identiske øvelsesprogram med fokus på eks trening i 12-24 uker

Effektmål: VISA-A-S, sm under belastning (hopping), smerteregistrering (VAS), ankel ROM, 6 Funksjonelle tester (styrke og hoppetester)

Evaluering: 6 uker, 3,6,12mnd

21.09.2015

3

. Resultater Begge gruppene hadde

forbedring av symptomer

ved 6 uker

Ingen negative effekter av

smertestyrt aktivitet

Forbedring på funksjonelle

parametre kom noe seinere

– Treningsgruppen hadde

flere signifikante

forbedringer enn Aktiv-

hvile- gruppen

.

Smertehåndtering

VAS

1 sikkert 2 ok 5 risiko 10

Ingen sm Værst tenkelige sm

Normalisering av smerte etter trening. Ingen progrediering av sm. fra uke til uke

Trening av akillestendinose er smertefullt

Senen trenger mekanisk belastning for å bli frisk

Trenings-/Smertedagbok

.

5 års oppfølging

Effektmål:

VISA-A (symp), Tampa Scale (Kinesiophobia),

funksjonelle tester for underekstr.

80% ”fully recovered”

– 65% ingen symptomer

– 15% andre symptomer

20% tilsvarende symptomer

– Lavre score på VISA-A på 1 og 5 års

oppfølging

Økt frykt for aktivitet kan påvirke effekten av treningen

– Anbefaler derfor smerteregistreringsmodell

”Ting tar tid”

.

Presentasjonens tittel 16

.

Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment

for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial

Presentasjonens tittel 17

Beyer et al 2015

. Eksentrisk Langsom tung

3x15 unilateralt med bøyde knær og

strake knær. 2 ganger daglig

3 sek på hver repetisjon

Tot. loading: 63 min./uke

3x 15(uke 1)- 4x6(uke 9-12) RM, 3

ganger pr uke.

6-8 sek på hver repetisjon

Tot. loading: 41 min./uke

Felles: Ingen annen idrett første 3 u. VAS 4-5 under styrketrening. VAS 3 i andre aktiviteter. Ingen NSAIDS

21.09.2015

4

.

Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment

for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial

Patient satisfaction tended to be greater after 12 weeks with HSR

(100%) than with ECC (80%; P = .052) but not after 52 weeks (HSR,

96%; ECC, 76%; P = .10), and the mean training session compliance

rate was 78% in the ECC group and 92% in the HSR group, with a

significant difference between groups (P < .005).

“In conclusion, the results of this study do not support our

hypothesis that HSR would yield a more favorable clinical

outcome compared with the traditional ECC...”

Presentasjonens tittel 19

.

Tung langsom styrketrening vs eksentrisk trening

«One size fits all?» NOT!

Presentasjonens tittel 20

.

Presentasjonens tittel 21

Langberg/Coupee . Tung langsom styrketrening- retningslinjer

Smertemodulering under aktivitet VAS(3-5) (Silbernagel 01,07)

Unngå provoserende aktivitet (Visnes et al 2005)

Effekt evaluering underveis:

– Smerter: VAS

– Symptomer og funksjon: VISA for akilles

– Patologi: UL

Progresjon på treningen! Plyometriske øvelser!

Presentasjonens tittel 22

. Problemstillinger

Når tilbake til idrett??

Når er senen frisk??

Er senen frisk når smerten er borte??

Eliteidrett??

Eksentrisk trening bare på midtseneplager? (Jonsson 2008)

.

Plantar fascitt

Eksterne faktorer

– Underlag

– Treningsmengde-/intensitet

– Sko

– Stående jobb (Irving et al 06)

Interne faktorer

– Malalignment ankel/fot

– Hypomobilitet: Redusert dorsalfleksjon (Riddle et al 03)

– Løpsteknikk/overpronasjon? Nei! (Wearing et al 04)

– Overvekt hos utrente (Irving et al 06)

21.09.2015

5

.

Plantar fascitt- aktiv rehabilitering

Justering av treningsmengde/intensitet

Sko/underlag (Hallidrett/fotball)

Ortopediske såler (Drake 2011, Al Bluwi 2011, Walther 2013)

Taping. Low Dye teknikk (Radford et al 06, Podolsky 2014))

Tape vs ort. Såle (El salam 2011)

Tøyning (Sweeting 2011) sys rev

– 6 studier

– akilles og plantarfascie tøyning

– Utført av terapeut(4) og pasient (2)

– Vektbærende/ ikke vektbærende

– Stor variasjon i intensitet

(holdetid og repetisjoner)

– Eksentrisk trening?

. Eksentrisk trening plantar fascitt

«High load strength training» + ort. såler vs «stretching» + ort

såler

RCT 48 pasienter. Randomisert til såler og daglig tøyninger eller

såler og tung styrketrening annen hver dag

Effekt mål: Foot function index (FFI) 3, 6 og 12 mnd.

“High-load strength training may aid in a quicker reduction in pain

and improvements in function. “

Rathleff et al 2015

Presentasjonens tittel 26

. «High- load strength training» plantarfascitt

Presentasjonens tittel 27

.

Trykkbølgebehandling, Plantar fascitt

Wang Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2012, 7:11 «Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders. A review.»

– 18 artikler som viser effekt på proksimal plantar

fascitt – Suksessrate fra 34-88% – 5 studier fant ingen effekt – Avhengig av maskintype og behandlingsprotokoll

(Speed 2003) – Stor variasjon i inklusjonskriterier, metode,

dosering og energinivå – Sikker behandling. Få bivirkninger: kun lokalt

hematom, mild hudreaksjon og hodepine er rapporter.

Med sikker UL diagnose: God effekt 2 år etter (Park 2014)

Storheim2010: ”Varierende effekt”. Mer forskning!

. Trykkbølgebehandling, Plantar fascitt

Gollwitzer et al 2015 (RCT: ESWT >Placebo ESWT))

Rompe et al 2015 (RCT: ESWT+ 8 uker tøyning>ESWT)

Konjen et al 2015 (RCT: ESWT>UL)

Speed 2015, Systematisk oversiktsartikkel: Høy dose > lav dose

Presentasjonens tittel 29

.

Plantar fascitt- fysioterapitiltak

Manuellterapi (MT/ TrPbehandling)

• 1 mnd oppfølging

• MT (TrP beh)+ tøyning bedre enn tøyning alene

Renan- Ordine 2011

– Laser (Sm. og UL forandringer, Kiritsi 2010)

– UL?

– Massasje?

– Akupunktur?

21.09.2015

6

.

Oppsummering tiltak i idretten

Korrigering av treningsmengde/-intensitet/-underlag.

Skovalg

Tape- diagnostisk og behandling. Hvis effekt av tape: ortopedisk såle

Tøyning/ eksentrisk trening

ESWT/ rESWT

Injeksjon

Kirurgi

NSAIDS

.

Plantar fascitt- NSAIDS, Injeksjonsbeh.

NSAIDS:

– McPoil 2008

Injeksjonsbehandling / dry

needling/ akupunktur

– McPoil 2008

– Cotchett 2010 (sys rev)

– Kargounis 2011

PRP

– Raqab 2012

– Asahin 2012 (vs cortison)

.

Shin splint/ beinhinnebetennelse/

traksjonsperiostitt/»medial tibial stress syndrom»-

behandling

Avlastning/ alternativ trening Korrigering av eksterne faktorer:

– Underlag – Treningsmengde/-intensitet – sko

Korrigere malalignments ankel/fot med ortopediske såler

Lokal behandling – Is – ESWT – Manuellterapi – Tøyning triceps surae, tib ant./post. – Tape

.

Shin splint, evidens

Pubmed: 166 treff

«medial tibial stress syndrom» 138 treff

Flest studier på etiologi og risikofaktorer

Få studier på effekt av behandling

Forebygging:

– Thacker SB et al. ”The prevention of shin splints in sports: a

systematic review of literature. The prevention of shin splints in

sports: a systematic review of literature. ” Med Sci Sports Exerc.

2002 Jan;34(1):32-40.

shock-absorbing insoles.

. Shin splint - ESWT

Cohort study:

Treningsprogram(1) vs treningsprogram

og ESWT (2)

15 mnd: 22/47 (1) og 40/47(2) tilbake i

full aktivitet

» Rompe 2010

Prospektivt:

Gradert løping vs gradert løping og ESWT

(5 beh /9uker)

Tilbake til idrett: 90 dg /60 dg

» Moen 2012

.

Shin splint -fysioterapi

Leggtøyning og ortopediske

såler

– 3 uker: 50% reduksjon i

smerte

Loudon 2010

21.09.2015

7

.

Shin splint- aktiv rehabilitering

Styrketrening av triceps surae

”Core”-trening (weak links)

– Ettbensbøy

– setehev

Løpsanalyse-/trening

Tøyning triceps surae, tib

ant/post.

.

Shin splint - taping

Under trening

Avlastning av mediale rand

av tibia

Usikker mekanisme

Supplement til annen

behandling

.

Treatment of medial tibial stress syndrome: a systematic

review.

Sports Med. 2013 Dec;43(12):1315-33

11 studies

Small effect: Ice massage, ultrasound therapy, periosteal pecking and

extracorporeal shockwave therapy (ESWT

No effect: Low-energy laser treatment stretching and strenghtening exercises,

sports compression stockings, lower leg braces and pulsed electromagnetic

fields

CONCLUSION: None of the studies are sufficiently free from methodological

bias to recommend any of the treatments investigated. Of those examined,

ESWT appears to have the most promise.

• Winters 2013

Presentasjonens tittel 39

.

NB! Differensialdiagnose- stressfraktur

Unge utøvere-store treningsmengder

Jenter

Spiseforstyrrelser

MR

Rtg

CT

Takk for oppmerksomheten.