bases biolÓgicas, diagnÓstico y tratamiento del alcoholismo marisol roncero rodríguez psiquiatra...
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BASES BIOLÓGICAS, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO
Marisol Roncero RodríguezPSIQUIATRA CSM DE ALCORCÓN
RESPONSABLE PROGRAMA ALCOHOL CSM ALCORCÓN
JORNADAS ALCOHOLISMO DE ALCORCÓN 15 DE NOVIEMBRE DE 2014
INTRODUCCIÓN
PROGRAMA DE ALCOHOLISMO
• El programa de alcoholismo del Centro de Salud Mental, está basado en el modelo de enfermedad: una forma de entender la enfermedad gira en torno al concepto de pérdida de control, con dos componentes: incapacidad para parar una vez iniciado el consumo y la incapacidad para abstenerse.
• Este modelo médico , asume que una vez instaurada la dependencia, la ausencia de control es un déficit estructural que no se modifica con los tratamientos actuales. Esto supone que en un dependiente del alcohol no se puede conseguir que se beba poco y sin problemas, de ahí que el tratamiento sea la abstinencia absoluta, la cual como tratamiento y como objetivo terapéutico se va a convertir en un elemento básico del modelo de enfermedad que tenemos de la dependencia alcohólica
ALCOHOL: PREVALENCIA
90% de población española (15-64 años) ha consumido alcohol alguna vez, 64% habitualmente, 16% diariamente
Más del 6% de muertes anuales son debidas al alcohol. 43% accidentes de tráfico mortales está implicado el alcohol.
Cambio de patrón de consumo diario de vino (mediterráneo) a consumo de destilados y cerveza (anglosajón), con mayores consecuencias psíquicas.
Europa tiene uno de los consumos per cápita de alcohol más elevado del mundo
WHO. Global status report on alcohol and health, 2011.
Consumo per cápita(litros)
<2,50
2,50–4,99
5,00–7,49
7,50–9,99
10,00–12,49
≥12,50
No disponible
No disponible
Epidemiología Europa
BASES BIOLÓGICAS
ORIGEN DEL ALCOHOLISMOALCOHOLISMO: Enfermedad de origen biopsicosocial:
– Base biológica: Se trata de una enfermedad probablemente debida a una alteración del funcionamiento de determinados circuitos cerebrales que intervienen en el autocontrol de la conducta de tomar bebidas alcohólicas.
– Base psicológica: Las motivaciones psicológicas que hacen que una persona que consume alcohol se transforme en alcohólico, pueden ser muy variadas: (beber para calmar la angustia, para quitar la tristeza, socializarse).
– Base social: La presión que ejerce la sociedad sobre el consumo de alcohol, hace que en personas predispuestas una persona que consume alcohol se transforme en alcohólico (no está mal visto beber alcohol, al contrario que el consumo de otras drogas)
CAUSAS DE ALCOHOLISMODiversos factores pueden contribuir a que una persona tenga un mayor riesgo
de desarrollar alcoholismo:• Antecedentes familiares de alcoholismo: tener un progenitor con problema
de alcoholismo, multiplica por tres el riesgo de padecerlo. Si son dos progenitores el riesgo es 6 veces mayor .
• La convivencia con personas que beben en exceso para sentirsemejor, o que utilizan el alcohol como si se tratara de un medicamento para combatir estados de angustia, temor, desánimo, etc.
• Haber sufrido malos tratos o haber soportado situaciones de estrés muy intenso (catástrofes, graves accidentes) o muy prolongado (guerras, cautiverios).
• Descubrir que las bebidas alcohólicas ayudan a superar ciertos síntomas de ansiedad o depresión.
• Utilizar las bebidas alcohólicas para evadirse ante las dificultades de la vida cotidiana (trabajo, relación de pareja, etc.) u otros conflictos.
• Considerar las bebidas alcohólicas como un requisito imprescindible para divertirse o pasarlo bien.
Es posible que en una misma persona coincidan varios factores o que exista un factor más importante y otros secundarios, pero de manera aislada ninguno de ellos puede ser definitivo:
No todas las personas expuestas al mismo factor de riesgo van a desarrollar alcoholismo.
Adaptación
cerebral
Genes Entorno
Dependencia del alcohol es una enfermedad cerebral1
DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA2
Se estima que los factores genéticos pueden
explicar un 60% del riesgo de desarrollar dependencia del
alcohol3.
Dependencia del alcohol
Alcohol
1. NIDA National Institute on Drug Abuse 2010; Drugs, Brains and Behavior. The Science of Addiction. Page 5, 8, 9.2. Adapted from: Nestler. Nature genetics 2000; 26: 277-281.3. Schuckit Ch. 98. In: Davis et al. Neuropsychopharmacology: The fifth Generation of Progress 2002. Page 1399.4. Gilpin & Koob. Alcohol Res Health 2008; 31: 185-195.5. Clapp et al. Alcohol Res Health 2008; 31(4): 310-339
Dependencia del alcohol es una
enfermedad del Sistema Nervioso Central
Leshner, Science 1997: 278, 45; Volkow 2010 Drugs, Brains and Addiction, NIH Pub No. 10-5605.
Enfermedad tratable
ASAM website 2012.
ConceptoALCOHOLISMO COMO ENFERMEDAD DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
• Dependencia del alcohol es una enfermedad primaria, crónica y con tendencia a las recaidas.
• Enfermedad del sistema cerebral de recompensa, motivación y memoria.
• Esto se refleja en un refuerzo patológico individual a través de la búsqueda de recompensa(placer, euforia o satisfacción) mediante consumo de alcohol.
NEUROBIOLOGÍA DEL ALCOHOLISMO
• EL ALCOHOL consumido en cantidad y de forma continuada, después de un tiempo, produce grandes cambios en el cerebro: El alcohol activa un circuito de recompensa en ciertas zonas del cerebro, por el cual al beber se liberan una serie de sustancias (dopamina, opioides) a través de circuitos cerebrales llamados circuitos de recompensa, que produce sensación de bienestar, placer. Esto hace que la persona cada vez ingiera más alcohol, porque inconscientemente el cerebro lo pide.
Fisiopatologí, estructuras y neurotransmisores BASES BIOLÓGICAS
SISTEMA DE RECOMPENSA CEREBRAL
Se compone de:
1/ Estructuras cerebrales
- Área Tegmental Ventral (ATV) - Núcleo Acumbens (NAc) - Corteza prefontal
- Vía mesolímbica, conexión de: ATV NAc
ATV
NAc
Cortezaprefrontal
Vía mesolímbica
Fisiopatología y consecuenciasBASES BIOLÓGICAS
SISTEMA DE RECOMPENSA CEREBRAL
El alcohol activa estructuras cerebrales relacionadas con una serie de neurotransmisores (dopamina, opiaceos)
Al tomar alcohol se produce una liberación de dopamina en dichas estructuras, que activan sensación placentera. Lo que hace que esta conducta se repita en el tiempo, y el cerebro se acaba adaptando al alcohol . Este cerebro cada vez pide más alcohol.
Recompensaplacer, bienestar, euforia y satisfacción
Craving*
Efectorefuerzo
*Craving: deseo imperioso o “necesidad” de ingerir alcohol.
CRAVING• NECESIDAD IMPERIOSA DE CONSUMIR ALCOHOL: Cuando
una persona tiene dependencia del alcohol, simplemente ver su bebida preferida, a otras personas bebiendo, pasar por lugares donde habitualmente bebía o tener sensaciones de nerviosismo, insomnio, temblor, u otros estados emocionales desagradables, son estímulos condicionados que pueden disparar una respuesta conductual automática de búsqueda y consumo de alcohol, o bien un estado de “necesidad” imperiosa de beber alcohol que también conocemos como “craving” de alcohol.
DIAGNÓSTICO
Abandono de placeres o intereses
Deseo persistente
Continúa a pesar de problemas
Síntomasabstinencia
Pérdida control
Tolerancia
Conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de alcohol adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto.
Consecuencias
Fisiológicos
Cognitivo/conductual
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CIE-10 (OMS, 1992)
CONSUMO DE RIESGO
• Consumo de riesgo:– 40 g/día EN HOMBRES ó 280 g/semana– 20 g/día EN MUJERES ó 140 g/semana
• Esto equivale a 4 cervezas diarias en hombre y 2 cervezas diarias en mujeres
• Este consumo de riesgo si se mantiene en el tiempo conlleva consecuencias biológicas (alteraciones hepáticas), psicológicas y sociales, y pueden desencadenar una dependencia.
DIAGNÓSTICO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON ALCOHOL
Síntomas y detección
FUNDAMENTAL EL CRIBADOAlcohol se halla implicado de forma dosis dependiente en una gran variedad de patologías físicas y mentales con lo cual mejor detectar precozmente.
A quién hacer el cribado
………….hipertensión, cefaleas, dispepsia, ansiedad, depresión, irritabilidad, insomnio, déficits atencionales, disfunciones sexuales, accidentes, enfermedad hepática, cáncer, resacas y bajo rendimiento laboral, temblor, arañas vasculares, hepatomegalia, halitosis etílica o elevaciones de VCM, GGT, ASAT o ALAT……………………….
Proceso de detección/diagnóstico del paciente
La detección/diagnóstico del paciente se realiza mediante:
• Entrevista clínica
• La presencia de síntomas
• Exploración física
• Cuestionarios de detección
• Marcadores biológicos
• Criterios diagnósticos
Detección Diagnóstico
Síntomas y detección
Lieber. NEJM 1995;3331058-65; CDC. Alcohol use and health. Available at http://www.cdc.gov/alcohol/fact-sheets/alcohol-use.htm; Anderson & Baumberg, A report for the European Commission, Institute of Alcohol Studies, UK 2006. Alcohol in Europe. A Public Health Perspective. 2. Raistrick el al. NHS. National Treatment Agency for Substance Misuse. Review of the effectiveness of treatment for alcohol problems
Valorar:
Problemas psiquiátricos Depresión Ansiedad Problemas del sueño
Problemas físicos Hipertensión Digestivos Sobrepeso Diabetes
Problemas sociales Problemas laborales Problemas familiares Lesiones frecuentes
(p. ej. Accidentes de tráfico)
Indicadores analíticos Enzimas hepáticas
elevadas (GGT, AST, ALT) VCM elevado
Signos y síntomas del consumo nocivo de alcohol
SIGNOS DE ALCOHOLISMO
• Eritema palmar • Contractura de Dupuytren • Telangiectasias • Fetor etílico • Traumatismos craneales• Fracturas costales • Hipotermia• Hematomas faciales
ALCOHOLISMO : CURSO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN
Dos tipos de curso clínico:1. Curso progresivo: Alcohólico: Enfermo crónico, cuya evolución es abstinencia absoluta o empeoramiento progresivo. La enfermedad se divide en 4 fases:
1ª: etapa inicial o previa: Alcohol como reforzador2ª etapa podrómica: Aumento de consumos y
fenómenos de tolerancia.3ª etapa o fase crucial: Lagunas de memoria o black
outs: verdadera fase de estado de la enfermedad4ª etapa crónica: Fenómeno de intolerancia:
pequeños consumos dan lugar a embriagueces. Afectación psicoorgánica (demencia, cirrosis, etc)
ALCOHOLISMO : CURSO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN
2. Curso intermitente: Aproximadamente un tercio de pacientes que cumplen criterios de dependencia, no curso progresivo, sino intermitente.
Muchos no inician tratamiento de dependencia alcohólica
(LO QUE CARACTERIZA AL ALCOHÓLICO ES LA INCAPACIDAD DE CONTROLAR EL CONSUMO UNA VEZ QUE EMPIEZA A BEBER, NO LA CANTIDAD DE ALCOHOL CONSUMIDA)
• Absentismo laboral• Violencia doméstica• Suicidios• Accidentes de tráfico: 10-15% accidentes leves y casi un 50 % de accidentes mortales.
CONSECUENCIAS SOCIALES DE CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL
• ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE: Movimientos oculares alterados, ataxia o marcha inestable, confusión. Si no se trata bien, puede dar lugar al síndrome de Wernicke-Korsakoff. Déficit de vitamina B.
• SÍNDROME DE WERNICKE- KORSAKOFF: Pérdida de memoria reciente, desorientación y confabulación (inventa historias para rellenar huecos).
Tratamiento: Complejo vitaminico B vía oral a largo plazo.
• POLINEUROPATÍA SENSITIVO MOTORA: Hormigueos y dolor en piernas
• DEMENCIA ALCOHÓLICA Parecida a enfermedad de Alzheimer.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: Miopatía alcohólica, miocardiopatía congestiva
HIPERTENSIÓN ARTERIAL: A partir de 30-40 g etanol /día
ALCOHOL Y CÁNCER: Mandíbula, mama
ENFERMEDADES PANCREÁTICAS Y GASTROINTESTINALES: Gastritis, esofagitis, úlceras gástricas. Pancreatitis, cáncer de páncreas.
HEPATOPATÍAS ALCOHÓLICAS: Esteatosis, hepatitis, cirrosis hepáticas
PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA: Psicosis, depresión, ansiedad, suicidio.
SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL
TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:• Abstinencia, prevención de recaídas y rehabilitación
• Modelo biopsicosocial o “modelo médico” (alcoholismo como enfermedad)
• Recaídas: Forman parte del proceso de recuperación
• Proceso de recuperación lo realiza el paciente. Responsabilidad recae en el paciente.
TRATAMIENTO
Fases del tratamiento de la dependencia del alcohol
Fases del tratamiento de la dependencia del alcohol
Fase 1.
DESINTOXICACIÓN (aprox. 7-14 días)
Fase 2.
DESHABITUACIÓN (aprox.2 años)
Objetivo
Interrupción del consumo de alcohol.Tratar y prevenir la aparición de un Síndrome de Abstinencia al Alcohol (SAA).
Objetivo
1.Mantener la abstinencia y prevenir las recaídas.
2. Mejorar en la calidad de vida.3. Disminución de los problemas asociados al
consumo.4. Mejora de la comorbilidad médica y psiquiátrica.
TRATAMIENTO
• FASE DE DESINTOXICACION : significa hacer desaparecer los efectos que el tóxico ha producido en el organismo e implica dejar de consumir alcohol. Pueden experimentar signos leves de abstinencia. Precisa apoyo farmacológico, vitamínico y mineral, dietético e higiénico.
TRATAMIENTO
• FASE DE DESHABITUACIÓN: consiste en la permanencia en la conducta de no ingestión de bebidas alcohólicas. Hay dos elementos importantes:– La estimulación.– La modificación del estilo de vida para
adaptarse a una existencia sin alcohol.• Hay varios fármacos que se pueden usar en esta
fase, que suele durar mínimo 2 años.
a)Fármacos antidipsotrópicos o interdictores o aversivos.
ANTABUS Y COLME
b)Fármacos GABAérgicos con acción sobre el sistema NMDA-
glutamato. CAMPRAL
c)Fármacos con acción a nivel de los receptores opiáceos.
NALTREXONA Y NALMEFENO
Alcoholismo. Guías Clínicas SOCIDROGALCOHOL basada en la evidencia 2013.
Fase de deshabituación
FASE DE DESHABITUACIÓN: FÁRMACOS
Los fármacos aprobados para el tratamiento de deshabituación se
dividen en varios grupos. Siempre controlados por un médico:
FASE DE DESHABITUACIÓN: INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES:
• Motivación: Modelo transteórico del cambio (Prochaska y Di Clemente): – Etapa de precontemplación.– Etapa de contemplación.– Etapa de preparación para el cambio.– Etapa de acción.– Etapa de mantenimiento. Las entrevistas motivacionales se basan en promover el cambio
en el alcohólico a través de motivar al paciente , sin juzgar, sin actitudes de rechazo ni negativas, y haciendo recaer toda la responsabilidad de su tratamiento en él, no en el médico, asociación ni en los familiares.
FASE DE DESHABITUACIÓN: INTERVENCION PSICOLÓGICA
• Prevención de recaídas:– Análisis de la conducta de consumo y estrategias de
afrontamiento.– Enfrentamiento al deseo.– Solución de problemas.– Aprender a decir “NO”.– Análisis del proceso de recaída.
• Señales de recaída:– Pensamientos, sueños, ideas– Volver a lugares de riesgo y a personas que consumen– Dejar de ir a Asociación, a citas con psiquiatra, abandono del
tratamiento farmacológico.– Dejar de tener relaciones con gente de la Asociación.– Aumentar enfados y discusiones familiares.– Depresión, ansiedad, insomnio.– Ponerse a la defensiva cuando se les habla de su recuperación
FASE DE DESHABITUACIÓN: INTERVENCION PSICOLÓGICA
• Cambios en el estilo de vida. Aprender a vivir sin alcohol
• Entrenamiento en habilidades sociales.Aprender a decir NO al alcohol en situaciones sociales
• Intervención familiar. La familia juega un papel fundamental en la rehabilitación del enfermo alcoholico
• Asociaciones de Alcohólicos Rehabilitados. Muy importantes en el proceso de recuperación del paciente
PROGRAMA DE ALCOHOLISMO
• Los tratamientos inciden no sobre la dependencia sino sobre el consumo y la decisión de consumir: La aceptación del modelo de enfermedad por parte de los pacientes constituye la base del marco terapeútico en el que se va a desarrollar el establecimiento de una relación entre el profesional y el paciente, y puesta en marcha de intervenciones psicoterapéuticas, psicofarmacológicas y psicosociales dirigidas a actuar, no tanto sobre la dependencia entendida como relación anómala con el consumo, sino como sobre el consumo en sí: deteniendo el mismo y evitando que se reanude. Los tratamientos van dirigidos a actuar sobre la decisión de consumir.
CONCLUSIONES
El alcoholismo es una enfermedad mental, crónica, que es primaria, no secundaria a otras enfermedades.
Produce unas alteraciones cerebrales que hacen que cada vez se consuma más alcohol (modifica circuitos cerebrales implicados en sensación de bienestar)
El diagnóstico precoz es fundamental para un buen tratamiento.
El tratamiento basado en la motivación del paciente es mucho más efectivo que el enfrentarse a él
La Asociación de Alcohólicos es una pieza fundamental en la recuperación del paciente y en la prevención de recaídas.
La única solución es la ABSTINENCIA TOTAL
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Muchas gracias