baru laporan kasus + pembahasan
DESCRIPTION
sdfsdfTRANSCRIPT
BAB III
LAPORAN KASUS
A. Identitas
Nama : Tn. Khairudin
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Suku : Banjar
Alamat : Kotabaru
MRS : 23 Januari 2015
No. RMK : 1-13-6830
B. Anamnesa
Autoanamnesis dan alloanamnesis: 03 Februari 2015
Keluhan Utama : Badan kuning
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan badan kuning sejak 1 bulan yang lalu. Kuning
awalnya terlihat di mata kemudian mulai terlihat diseluruh tubuh. Awalnya pasien
mengeluh nyeri perut selama kurang lebih 2 bulan terakhir yang hilang timbul, Nyeri
19
dirasakan pada daerah pusar dan perut bawah. Nyeri juga kadang menjalar ke kanan
atas. Nyeri dirasakan memberat oleh pasien dalam satu bulan terakhir. Pasien
kemudian berobat ke RS Kotabaru pada tanggal 11 januari 2015.. Disana dirawat
selama 3 hari dan diperiksa darah dan urin. Pasien kemudian diperbolehkan pulang
karena dari hasil laboratorium tidak ada kelainan. Sekitar 4 hari setelah pulang, badan
serta matanya mulai menjadi kuning. Pasien juga sempat demam dan sering mual
tetapi tidak ada muntah. Buang air kecil pasien juga menjadi seperti teh. Pasien
kemudian berobat ke RS Pelita Insani martapura. Disana pasien dirawat inap dan
kembali dicek darah urin serta USG. Dari hasil USG pasien didapatkan adanya batu
di kandung empedu dengan peradangan kandung empedu. Pasien kemudian dirujuk
ke RSUD Ulin untuk penanganan lebih lanjut. Pasien tidak ada mempunyai riwayat
nyeri pinggang dan nyeri saat buang air kecil (BAK). Tidak ada riwayat BAK tidak
tuntas serta BAK sering.
Pasien mempunyai riwayat hepatitis pada tahun 2004, berobat dan dinyatakan
sembuh. Pasien tidak mempunyai riwayat minum-minuman alkohol ataupun memakai
obat-obatan suntik.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat DM (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat hepatitis (+) 11 tahun lalu
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pada keluarga penderita tidak ada riwayat keluhan serupa. 20
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS = 4-5-6
Tanda Vital : Tekanan Darah = 120/90 mmHg
Respirasi = 22 kali/menit
Nadi = 84 kali/menit
Suhu = 37,8o C
Kepala/Leher : Edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+),
diameter pupil 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+, pupil isokor.
Thoraks : Dalam batas normal
Jantung : I = Iktus tidak terlihat
P = Thrill tidak teraba
P = Tidak ada pembesaran jantung
A = S1 dan S2 tunggal
Paru : I = Bentuk simetris
P = Fremitus raba simetris
P = Sonor
A = Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : I = distensi (-) luka post op kering (+)
drain (+) 130cc T-Tube (+) minimal
A = Bising usus (+) 21
P = timpani
P = nyeri tekan (-). Defans muskular (-) Hepar, lien dan
massa tidak teraba.
Ekstremitas : Akral hangat (+/+) (+/+) edema (-/-) (-/-) parase (-/-) (-/-).
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Januari 2015 (RSU Pelita Insani)
Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGIHemoglobin 15.5 11,0-14,0 g/dlLeukosit 7.9 4,0-10,5 Ribu/µlEritrosit 4.5 4,5-6,00 Juta/µlHematokrit 43.1 40-50 Vol%Trombosit 226 150-450 Ribu/µlRDW-CV 12.6 11,5-14,7 %MCV,MCH,MCHCMCV 95.3 80-97 FlMCH 34.2 27-32 PgMCHC 35.9 32-38 %HITUNG JENIS - Gran % 74.9 50-70 %- Limfosit % 15.0 25-40 %- MID% 4-11 %- Gran # 4.29 2,50-7,00 ribu/µl- Limfosit # 1.8 1,25-4,00 ribu/µl- MID # 0.30-1.00 ribu/ulKIMIA DARAHSGOT 293 <40 U/LSGPT 200 <40 U/LUreum 40 20-50 Mg/dlKreatinin 0.4 0.5-1.2 Mg/dlAsam urat 9.0 3.4-9.0 Mg/dlBilirubin total 21.8 0.3-1.0 Mg/dlBilirubin direct 11.1 0.0-0.3 Mg/dlBilirubin indirect 11 0.2-0.8 Mg/dl
22
Hasil Rujukan Satuan
Gula darah sewaktu 94 7-115 Mg/dlAlbumin 4.8 3.7-5.2 g/LGlobulin 1 <25 g/LNatrium 139.7 135-145 Mmol/LKalium 4.4 3.5-5.0 Mmol/LKlorida 106.8 94-111 Mmol/LHbsAG Positif Negatif
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 21 Januari 2015 (RSU Pelita Insani)
UrinalisaWarna Kuning kemerahan KuningKejernihan Agak keruh JernihPh 6 6.0-7.0Berat Jenis 1.030 1.003-1.030Protein Negatif NegatifGlukosa Negatif NegatifUrobilin Normal NegatifBilirubin Negatif NegatifKeton Negatif NegatifNitrit Negatif NegatifBlood Negatif NegatifLeukosit Negatif NegatifBakteri Positif NegatifSedimenEritrosit 0-1 0-1/LPBLeukosit 0-2 1-2/LPBSilinder Negatif NegatifKristal Negatif Negatif
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 23 Januari 2015 (RSU Pelita Insani)
HATIBilirubin total 23.3 0.20-1.20 Mg/dlBilirubin direk 11.1 0.00-0.40 Mg/dlBilirubin indirek 12.0 0.20-0.60 Mg/dlSGOT 325 0-46 U/i
23
SGPT 568 0-45 U/I
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 23 Januari 2015 (RSUD ULIN)
Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGIHemoglobin 14.0 11,0-14,0 g/dlLeukosit 19.6 4,0-10,5 Ribu/µlEritrosit 4.05 4,5-6,00 Juta/µlHematokrit 39.1 40-50 Vol%Trombosit 220 150-450 Ribu/µlRDW-CV 15.8 11,5-14,7 %MCV,MCH,MCHCMCV 96.6 80-97 FlMCH 34.5 27-32 PgMCHC 35.8 32-38 %HITUNG JENIS - Gran % 89.8 50-70 %- Limfosit % 6.0 25-40 %- MID% 4.2 4-11 %- Gran # 17.60 2,50-7,00 ribu/µl- Limfosit # 1.2 1,25-4,00 ribu/µl- MID # 0.8 0.30-1.00 ribu/ulKIMIA DARAHSGOT 283 <40 U/LSGPT 514 <40 U/LUreum 73 20-50 Mg/dlKreatinin 0.9 0.5-1.2 Mg/dl
Bilirubin total 20.50 0.3-1.0 Mg/dlBilirubin direct 12.91 0.0-0.3 Mg/dlBilirubin indirect 7.59 0.2-0.8 Mg/dlGula darah sewaktu 161 7-115 Mg/dlPT 14.8 9.9-13.5 DetikAPTT 27.4 22.2-37.0 DetikNatrium 138.3 135-145 Mmol/LKalium 4.8 3.5-5.0 Mmol/LKlorida 102.8 94-111 Mmol/L
24
UrinalisaWarna Kuning Tua KuningKejernihan Jernih JernihPh 6 6.0-7.0Berat Jenis 1.025 1.003-1.030Protein 1+ NegatifGlukosa Negatif NegatifUrobilin Normal NegatifBilirubin 3+ NegatifKeton Negatif NegatifNitrit Negatif NegatifBlood Negatif NegatifLeukosit Negatif NegatifBakteri Negatif NegatifSedimenEritrosit 0-2 0-2/LPBLeukosit 0-3 0-3/LPBSilinder Negatif NegatifKristal Negatif Negatif
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 25 Januari 2015 (RSUD ULIN)
Albumin 3.4 3.5-5.5 g/dl
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 26 Januari 2015 (RSUD ULIN)
GinjalUreum 71 10-50 Mg/dlCreatinin 0.7 0.7-1.4 Mg/dl
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 30 Januari 2015 (RSUD ULIN)
25
Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGIHemoglobin 14.2 11,0-14,0 g/dlLeukosit 13.8 4,0-10,5 Ribu/µlEritrosit 3.99 4,5-6,00 Juta/µlHematokrit 33.9 40-50 Vol%Trombosit 186 150-450 Ribu/µlRDW-CV 14.6 11,5-14,7 %MCV,MCH,MCHCMCV 85.0 80-97 FlMCH 35.6 27-32 PgMCHC 41.9 32-38 %
HITUNG JENIS - Gran % 91.9 50-70 %- Limfosit % 3.9 25-40 %- MID% 4.2 4-11 %- Gran # 12.72 2,50-7,00 ribu/µl- Limfosit # 0.5 1,25-4,00 ribu/µl- MID # 0.8 0.30-1.00 ribu/ulKIMIA DARAHSGOT 144 <40 U/LSGPT 334 <40 U/LUreum 61 20-50 Mg/dlKreatinin 0.8 0.5-1.2 Mg/dl
Bilirubin total 23.07 0.3-1.0 Mg/dlBilirubin direct 11.93 0.0-0.3 Mg/dlBilirubin indirect 11.14 0.2-0.8 Mg/dlGula darah sewaktu 146 <200 Mg/dlPT 21.9 9.9-13.5 DetikAPTT 27.9 22.2-37.0 DetikNatrium 133 135-145 Mmol/LKalium 4.3 3.5-5.0 Mmol/LKlorida 101 94-111 Mmol/LHbsAg 6593 (reaktif) Non reaktif
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 01 februari 2015 (RSUD ULIN)
26
Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGIHemoglobin 13.6 11,0-14,0 g/dlLeukosit 12.7 4,0-10,5 Ribu/µlEritrosit 4.00 4,5-6,00 Juta/µlHematokrit 38 40-50 Vol%Trombosit 190 150-450 Ribu/µlRDW-CV 15.9 11,5-14,7 %MCV,MCH,MCHCMCV 95.2 80-97 FlMCH 34.0 27-32 PgMCHC 35.7 32-38 %
HITUNG JENIS - Gran % 89.3 50-70 %- Limfosit % 6.1 25-40 %- MID% 4.6 4-11 %- Gran # 11.30 2,50-7,00 ribu/µl- Limfosit # 0.8 1,25-4,00 ribu/µl- MID # 0.6 0.30-1.00 ribu/ul
PT 12.5 9.9-13.5 DetikAPTT 23.8 22.2-37.0 Detik
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 03 februari 2015 (Post OP)
Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGIHemoglobin 13.9 11,0-14,0 g/dlLeukosit 33.4 4,0-10,5 Ribu/µlEritrosit 4.09 4,5-6,00 Juta/µlHematokrit 39.4 40-50 Vol%Trombosit 181 150-450 Ribu/µlRDW-CV 15.9 11,5-14,7 %MCV,MCH,MCHCMCV 96.2 80-97 FlMCH 33.9 27-32 PgMCHC 35.2 32-38 %
27
Hasil Rujukan Satuan
HITUNG JENIS - Gran % 72.9 50-70 %- Limfosit % 8.9 25-40 %- MID% 18.2 4-11 %- Gran # 24.30 2,50-7,00 ribu/µl- Limfosit # 3.0 1,25-4,00 ribu/µl- MID # 0.6 0.30-1.00 ribu/ul
Pemeriksaan USG abdomen tanggal 20 Januari 2015 (RSU Pelita Insani)
28
29
30
Kesan:
-Cholelitiasis dengan gambaran cholesistitis akut
-Tak tampak kelainan pada: hepar, pancreas, lien, ren dekstra et sinistra maupun
vesica urinaria
Pemeriksaan CT whole abdomen + contrast 26 Januari 2015
31
32
33
Hepar: normalLien: 127mmGallblader: hydrops 66mm dgn sigle gallstone 12.6mm dgn penebalan dinding 14mm double layer dgn bacterial gas forming dan peritoneal pleural reaction dgn cairan bebas perihepaticCBD: CBD stone 12.6mmPancreas: normalRen: ren stone dekstra 4mm, sinistra normalProstat: normal
Kesan: Gallstone, kolesistitis, kolangitis akut dengan peritonitis reaction.
34
E. DIAGNOSIS
Pre operatif: Obstruktif jaundice e.c choledocolitiasis + moderate cholangitis
Post operatif: Post Laparotomi eksplorasi + kolesistektomi + eksplorasi CBD +
pasang T-tube a/i obstruksi jaundice e.c choledocolitiasis + moderate cholangiitis
F. LAPORAN OPERASI
-Incisi midline
-Eksplorasi batu di CBD
-Dilakukan kolesistektomi
-Eksplorasi CBD, terdapat batu di cbd
-Test CBD paten
-Pasang T-tube dan drain
-Operasi selesai.
G. PENATALAKSANAAN
IVFD RL:D5 2000cc/24jam
Ceftriaxone iv 1gr/12jam
Metronidazole flsh 0.5g/8jam
Ranitidin iv 1 amp/12jam
Antrain 1amp/8jam
Manitol 100cc/8jam
G. FOLLOW UP
24 Januari 2015 (HP.I)
S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(+/-)O)Objektif HR 80 x/menit T 36.70C
35
RR 20 x/menit TD 130/80Pemeriksaan fisikK/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera
ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-)
A= BU (+)P=H/L/M tidak terabaP=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Obstruktif jaundice e.c choledocolitiasis + susp moderate cholangitis
P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampKetorolac amp 3 x 30 mgMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 amp
Program Pro ct scan whole abdomen +contrast
25 Januari 2015 (HP.II)
S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(+/-)O)Objektif HR 76 x/menit T 36.50C
RR 20 x/menit TD 130/80Pemeriksaan fisikK/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera
ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
36
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-)
A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba P=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Obstruktif jaundice e.c choledocolitiasis + susp moderate cholangitis
P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 amp
Program Pro ct scan whole abdomen +contrast + cek albumin
26 Januari 2015 (HP.III)
S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(+/-)O)Objektif HR 82 x/menit T 36.80C
RR 20 x/menit TD 130/80Albumin: 3.4
Pemeriksaan fisikK/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera
ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-)
A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba P=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Obstruktif jaundice e.c choledocolitiasis + susp moderate cholangitis
37
P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 ampMetil prednisolon 3x125mg
Program Pro ct scan whole abdomen +contrast
27 Januari 2015 (HP.IV)
S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(+/-)O)Objektif HR 87 x/menit T 36.70C
RR 20 x/menit TD 130/80Ct scan: gallstone 12,6mm cbd stone 12.6mm
Pemeriksaan fisikK/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera
ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-)
A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba P=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Obstruktif jaundice e.c choledocolitiasis + susp moderate cholangitis
P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 ampMetil prednisolon 3x125mg (H-1)
Program Co. Anestesi
38
28 Januari 2015 (HP.V)
S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(+/-)O)Objektif HR 90 x/menit T 36.80C
RR 20 x/menit TD 110/70Pemeriksaan fisikK/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera
ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-)
A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba nyeri tekan (-), defans muskular (-) P=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Obstruktif jaundice e.c choledocolitiasis + cholelitiasis + susp moderate cholangitis
P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 ampMetil prednisolon 3x125mg (H-2)
Program Tappering off metil prednisolon 3 hari 1x125
29 Januari 2015 (HP.VI)
S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(+/-)O)Objektif HR 80 x/menit T 36.80C
RR 20 x/menit TD 130/80Pemeriksaan fisikK/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera
39
ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-)
A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba nyeri tekan (-), defans muskular (-) P=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Obstruktif jaundice e.c choledocolitiasis + cholelitiasis + susp moderate cholangitis
P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 ampMetil prednisolon 2x125mg
Program Tappering off metil prednisolon 3 hari 1x125 Cek darah lengkap
30 Januari 2015 (HP.VII)
S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(+/-)O)Objektif HR 90 x/menit T 36.80C
RR 20 x/menit TD 130/80Pemeriksaan fisikK/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera
ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)
40
Abdomen I=distensi (-) A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba nyeri tekan (-), defans muskular (-) P=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Obstruktif jaundice e.c choledocolitiasis + cholelitiasis + susp moderate cholangitis
P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 ampMetil prednisolon 1x125mg
Program Cek Lab lengkap
31 Januari 2015 (HP.VIII)
S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(+/-)O)Objektif HR 82 x/menit T 36.50C
RR 20 x/menit TD 130/80Pemeriksaan fisikK/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera
ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-)
A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba nyeri tekan (-), defans muskular (-) P=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Obstruktif jaundice e.c choledocolitiasis + cholelitiasis + susp moderate cholangitis
P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam
41
Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 ampMetil prednisolon 3x125mg (H-2)
Program Cek ulang DL
10.00
Hasil DL ulang:
PT: 21.9 INR: 2.04 albumin 2.9
Program: Vit K 3x1 amp teruskan
Tranfusi plasma 1 kolf
Lain-lain teruskan.
01 Februari 2015 (HP.IX)
S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(-/-)O)Objektif HR 78 x/menit T 36.60C
RR 20 x/menit TD 110/80Pemeriksaan fisikK/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera
ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-)
A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba nyeri tekan (-), defans muskular (-) P=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Obstruktif jaundice e.c choledocolitiasis + cholelitiasis + susp moderate cholangitis
42
P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 ampMetil prednisolon 1x125mg
2 Februari 2015 (HP.X)
S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(+/-)O)Objektif HR 82 x/menit T 36.70C
RR 20 x/menit TD 110/80Pemeriksaan fisikK/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera
ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-)
A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba nyeri tekan (-), defans muskular (-) P=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Obstruktif jaundice e.c choledocolitiasis + cholelitiasis + susp moderate cholangitis
P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 ampMetil prednisolon 1x125mg
03 Februari 2015 (HP.XI)
S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(+/-)
43
O)Objektif HR 82 x/menit T 36.70C RR 20 x/menit TD 110/80
Pemeriksaan fisikK/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera
ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-)
A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba nyeri tekan (-), defans muskular (-) P=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Obstruktif jaundice e.c choledocolitiasis + cholelitiasis + susp moderate cholangitis
P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 ampMetil prednisolon 3x125mg (H-2)
Program Pro laparotomi eksplorasi Instruksi Post Op IVFD RL : D5 2000cc/24jamCeftriaxone 1gr/12jamMetronidazole 0,5gr/8jamRanitidin 1amp/12jamAntrain 1amp/8jamManitol 100cc/8jamCek Hb post op
04 Februari 2015 (POD.I)
S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(-/-) flatus (-)
44
O)Objektif HR 94 x/menit T 36.90C RR 22 x/menit TD 120/90
Pemeriksaan fisik
T-tube: minimal drain 150cc urine 1500ccHb: 13.9 leukosit 33.4
K/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-) luka post op (+) kering, drain (+) t-tube(+)
A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba nyeri tekan (-), defans muskular (-) P=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Post Laparotomi eksplorasi + kolesistektomi + eksplorasi CBD + pasang T-tube a/i obstruksi jaundice e.c choledocolitiasis + moderate cholangiitis
P) Terapi IVFD RL : D5 2000cc/24jamCeftriaxone 1gr/12jamMetronidazole 0,5gr/8jamRanitidin 1amp/12jamAntrain 1amp/8jamManitol 100cc/8jam
Program Aff NGT, diet minum
05 Februari 2015 (POD.II)
S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(-/-) flatus (+)
O)Objektif HR 90 x/menit T 37.30C
45
RR 22 x/menit TD 130/70
Pemeriksaan fisik
T-tube: minimal drain 200cc (+50cc)
K/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-) luka post op (+) kering, drain (+) t-tube(+)
A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba nyeri tekan (-), defans muskular (-) P=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Post Laparotomi eksplorasi + kolesistektomi + eksplorasi CBD + pasang T-tube a/i obstruksi jaundice e.c choledocolitiasis + moderate cholangiitis
P) Terapi IVFD RL : D5 2000cc/24jamCeftriaxone 1gr/12jamMetronidazole 0,5gr/8jamRanitidin 1amp/12jamAntrain 1amp/8jamManitol 100cc/8jam
Program Aff DC, diet bebas
06 Februari 2015 (POD.III)S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(-/-) makan
(+)O)Objektif HR 80 x/menit T 37.00C
RR 24 x/menit TD 90/60T-tube: minimal
46
Pemeriksaan fisik
drain 300cc (+50cc)
K/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-) luka post op (+) kering, drain (+) t-tube(+)
A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba nyeri tekan (-), defans muskular (-) P=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Post Laparotomi eksplorasi + kolesistektomi + eksplorasi CBD + pasang T-tube a/i obstruksi jaundice e.c choledocolitiasis + moderate cholangiitis
P) Terapi IVFD RL : D5 2000cc/24jamCeftriaxone 1gr/12jamMetronidazole 0,5gr/8jamRanitidin 1amp/12jamAntrain 1amp/8jamManitol 100cc/8jam
Program Aff drain, ganti po, BLPL.
07 Februari 2015 (POD.IV)
S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(-/-) makan (+)
O)Objektif HR 84 x/menit T 36.80C RR 24 x/menit TD 100/70
47
Pemeriksaan fisik
T-tube: minimal
K/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-) luka post op (+) kering, drain (+) t-tube(+)
A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba nyeri tekan (-), defans muskular (-) P=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Post Laparotomi eksplorasi + kolesistektomi + eksplorasi CBD + pasang T-tube a/i obstruksi jaundice e.c choledocolitiasis + moderate cholangiitis
P) Terapi Cefixime 2x100mgAsam mefenamat 3x500mgRanitidin tab 2x1Curcuma 3x1
Program BLPL
08 Februari 2015 (POD.V)
S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(-/-) makan (+)
O)Objektif HR 80 x/menit T 30.30C RR 24 x/menit TD 100/70
48
Pemeriksaan fisik
T-tube: minimal
K/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)
Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-) luka post op (+) kering, drain (+) t-tube(+)
A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba nyeri tekan (-), defans muskular (-) P=timpani
Ekstremitas Akral hangat, edema (-)
A)Diagnosis Post Laparotomi eksplorasi + kolesistektomi + eksplorasi CBD + pasang T-tube a/i obstruksi jaundice e.c choledocolitiasis + moderate cholangiitis
P) Terapi Cefixime 2x100mgAsam mefenamat 3x500mgRanitidin tab 2x1Curcuma 3x1
Program BLPL
BAB IV
PEMBAHASAN
49
Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis didapatkan penderita datang dengan keluhan badan kuning
sejak 1 bulan lalu. Kuning awalnya terlihat pada daerah mata, kemudian terlihat
hampir diseluruh tubuh. Awalnya penderita mengeluh nyeri perut selama kurang
lebih 2 bulan terakhir yang hilang timbul, Nyeri dirasakan pada daerah pusar dan
perut bawah. Nyeri juga kadang menjalar ke kanan atas. Nyeri dirasakan memberat
oleh pasien dalam satu bulan terakhir. Pasien juga sempat demam dan sering mual
tetapi tidak ada muntah. Buang air kecil pasien juga menjadi seperti teh. Pasien tidak
ada mempunyai riwayat nyeri pinggang dan nyeri saat buang air kecil (BAK). Tidak
ada riwayat BAK tidak tuntas serta BAK sering.
Berdasarkan kepustakaan, keadaan ikterik (jaundice) diakibatkan akibat
terganggunya aliran dan metabolisme bilirubin dalam tubuh. Gangguan tersebut
secara umum dapat terjadi pada 3 tempat yaitu prehepatik, intrahepatik, dan
posthepatik. Gangguan pada prehepatik biasa diakibatkan oleh adanya hemolisis
darah yang berlebihan sehingga terjadi peningkatan bilirubin yang tidak terkonjugasi.
Pada intrahepatik gangguan dapat terjadi akibat rusaknya hepatosit contohnya pada
hepatitis. Sedangkan pada kasus posthepatik gangguan umunya diakibatkan adanya
sumbatan oleh batu.9,11
Pasien mengeluhkan ikterik dengan didahului nyeri perut sebelumnya.
Kondisi ini dapat ditemukan pada kasus gangguan post hepatik akibat adanya batu
empedu. Batu yang terdapat dikandung empedu tidak dapat menyebabkan sumbatan, 50
namun apabila batu jatuh atau terdapat di duktus koledokus maka disebut
koledokolitiasis yang mempunya gejala khas. Nyeri yang hilang timbul menandakan
suatu nyeri kolik. Nyeri kolik disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut
(obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminar). Nyeri
ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Karena
kontraksi ini berjeda, kolik dirasakan hilang timbul. Pada anamnesis juga didapatkan
penderita mengeluh warna urin seperti teh. Pada gangguan pengeluaran empedu,
kadar bilirubin terkonjugasi dalam darah akan meningkat dan akan dikeluarkan
melalui urin sehingga urin akan menjadi gelap.5
Koledokolitiasis dapat menyebabkan komplikasi. Secara umum komplikasi
yang dapat muncul adalah kolangitis akut. Kolangitis berasal dari infeksi sekunder
dalam saluran empedu yang tersumbat. Sekitar 90% dari kasus kolangitis berasal dari
koledokolitiasis. Hanya sekitar 15% kolangitis yang berasal dari obstruksi akibat
neoplasma. Pada 1877 charcot mendeskripsikan trias dari kolangitis yaitu nyeri perut,
demam menggigil, dan ikterik. Trias charcot dapat muncul pada 3/4 pasien dengan
kolangitis. Tokyo guideline 2013 sendiri membuat suatu kriteria diagnosis dari
kolangitis akut berdasarkan ada tidaknya inflamasi sistemik, sumbatan empedu dan
temuan radiologis.12,14
Pasien ini memenuhi ketiga kriteria diagnosis kolangitis akut yaitu dilihat dari
adanya inflamasi sistemik (demam dan leukositosis) kemudian sumbatan empedu
(ikterik dan peningkatan kadar bilirubin) serta temuan radiologis (USG dan CT scan).
51
Selain kriteria diagnosis, dalam Tokyo Guideline 2013 juga dibahas tingkat
keparahan (grading) dari kolangitis. Pasien ini sendiri termasuk dalam kriteria
moderate kolangitis akut (grade II) dilihat dari adanya riwayat demam, leukositosis
dan hiperbilirubinemia.14
Selama perawatan, pasien mendapat terapi berupa injeksi antibiotik gram
negatif serta anaerob, H2 bloker, metil prednisolon dan vitamin K. Pada kolangitis
akut, drainase dari obstruksi duktus biliaris tetap merupakan terapi utama jauh
sebelum ditemukannya agen anti mikrobial. Peran tambahan dari antimikrobial terapi
sendiri yaitu untuk mengisi jeda waktu sebelum operasi dapat dilakukan atau selama
pasien masih belum dalam keadaan stabil. Bakteri yang secara umum ditemukan
pada kolangitis yaitu E.coli, Klebsiella, pseudomonas, proteus, enterococci
clostridium dan bacteriodes. Bakteri anaerob juga ditemukan pada sekitar 15% kasus
kolangitis.15
Pemberian immunosupresan dalam hal ini kortikosteroid dapat membantu
menurunkan kadar bilirubin total dalam darah. Mekanismenya sendiri sampai saat ini
belum diketahui. Pemberian immunosupresan juga dapat membantu menurunkan
kadar enzim hati dan mengurangi kerusakan dari hepatosit. Obstruksi biliaris dapat
menyebabkan kerusakan pada membran hepatosit lewat asam empedu dan membran
perioksidasi.16
Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin A,D,E,K
yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-
vitamin ini jika obstruksi biliaris berlangsung lama. Defisiensi vitamin K dapat 52
mengganggu pembekuan darah yang normal. Selain itu kombinasi dari disfungsi
hepatosit dan endotoximia dapat menyebabkan microtrombosis yang luas dan
memicu kaskade intrinsik serta disseminated intravaskular koagulasi. Pencegahan
dapat dilakukan dengan pemberian vitamin K parenteral pada kasus tanpa penyakit
hepar kronis. Sedangkan pada kasus dengan penyakit hepar kronis atau PTT yang
memanjang atau perdarahan aktif dapat memerlukan transfusi fresh frozen flasma
(FFP) untuk menggantikan faktor pembekuan. FFP mensuplai semua faktor
pembekuan yang hilang termasuk faktor V.17
Pada dasarnya pentalaksanaan pasien bertujuan untuk menghilangkan
penyebab sumbatan atau mengalirkan aliran empedu. Tindakan tersebut dapat berupa
tindakan pembedahan pengangkatan batu dan kantong empedu (kolesistektomi).
Kolesistektomi dapat dilakukan baik dengan kolesistektomi terbuka maupun
kolesistektomi laparoskopik.
Bila tindakan pembedahan tidak mungkin dilakukan untuk menghilangkan
penyebab sumbatan, maka dilakukan tindakan drainase yang bertujuan agar empedu
yang terhambat dapat dialirkan. Drainase dilakukan keluar tubuh tubuh yaitu dengan
pemasangan pipa pada duktus koledokus atau kolesistostomi.
Pada post operatif, pasien ini mendapat tambahan terapi yaitu mannitol.
Dawson menemukan bahwa terdapat hubungan antara kadar plasma bilirubin dan
peningkatan creatinin post operatif dan menduga bahwa bilirubin mempunyai efek
toksik langsung ke ginjal. Bilirubin juga dikatakan dapat menurunkan reasbsorbsi air
53
dan garan dari tubulus proksimal. Untuk mencegah hal tersebut dilakukan dengan
pemberian diuresis dan mempertahankan volume intravaskular yang adekuat.17
Pada hari ke III post operasi dilakukan pelepasan drain pada pasien. Drain
dapat dilepas dari pasien apabila produksi nya sekitar 100ml atau kurang per harinya.
Pelepasan drain secara dini juga bermanfaat untuk menghindari infeksi post operatif
yang berasal dapat bersumber dari drain tersebut. Pada pasien ini tidak segera
dilakukan pelepasan T-tube. Drainase t-tube sendiri merupakan prosedur yang umum
dilakukan setelah ekplorasi cbd dengan tujuan mencegah post operatif striktur. Reaksi
benda asing yang diakibatkan oleh t-tube akan mengarah pada pembentukan saluran
disekitar t-tube yang nantinya mencegah terjadinya kebocoran setelah t-tube dilepas.
Setelah 2 minggu post operatif, cholangiogram dapat dilakukan pada pasien untuk
melihat drainase dan apabila tidak ditemukan batu maka t-tube dapat dilepas.
Kepustakaan lain juga menyebutkan apabila setelah dilakukan cholangiogram tidak
terdapat kelainan maka t-tube cukup diklem terlebih dahulu baru dilepas sekitar 3
minggu berikutnya.5,18
Pasien diperbolehkan pulang pada post operasi hari ke 6 dengan diberi obat
pulang antibiotik, analgetik, H2 bloker dan curcuma. T-tube masih terpasang pada
pasien dan pasien direncanakan untuk kontrol 1 minggu kemudian.
54