LAPORAN CASE

Cedera Kepala Ringan dengan Multiple Vulnus Excoriasi dan Vulnus Laceratum

Pembimbing: dr. Tri Budiyono Sp.S

Disusun oleh:Stien Julia Risky Hetharie

11-2014-216

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SarafFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

RS. Bayukarta Periode 4 Mei 2015 – 6 Juni 2015

1

KEPANITRAAN KLINIK

STATUS PENDIDIKAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RS. BAYUKARTA

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Alamat : Dusun Jati Mulya

No RM : -

Dirawat Diruang : Musa 1

Tanggal Masuk :3 Mei 2015

PASIEN DATANG KE R.S:

Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan / dengan alat bantu

Dibawa oleh keluarga: Ya / Tidak

Dibawa oleh orang lain: Ya / Tidak

II. SUBJEKTIF

Dilakukan Autoanmnesis pada tanggal 5 Mei 2015 Jam 12.30 WIB di ruang rawat Musa 1

Keluhan Utama:

Os mengatakan terjadi KLL pada tanggal 2 Mei 2015 16 jam SMRS

2

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os datang dengan keluhan post KLL pada tanggal 2 Mei 2015. Kecelakaan terjadi 16 jam

SMRS. Os membawa motor sendiri dan bertabrakan dengan mobil. Os mengaku ada luka robek

di pelipis kanan dan memar di mata kanan. Os menggunakan helm. Os sempat hamper pingsan.

Os merasa pusng seperti berputar saat kejadian, sakit kepala (+). Tidak keluhan mual muntah.

Sekarang OS mengaku masih pusing berputar. Os sudah bias mengepalkan tangan. Mimisan (-),

amnesia (-).

Riwayat Penyakit Keluarga:

Hipertensi (-)

DM (-)

Alergi (-)

Stroke (-)

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada riwayat demam, mual, muntah dan pusing sebelum terjadi kecelakaan. Tidak ada

riwayat tekanan darah tinggi, gula darah, kejang, stroke, asam urat, kolesterol dan alergi obat.

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi:

Kesan: Baik

III. OBJEKTIF

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 13 Mei 2015 di ruang IGD

1. Status Generalis

a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : CM

c. TD : 110/70mmHg

d. Nadi : 72 x/menit

e. Pernapasan : 19 x/menit

f. Suhu : 36,6oC

3

g. Kepala : normosefali, hematom pada daerah frontal sinistra

h. Mata : OS : pupil bulat, ø 2mm, RCL(+), RCTL (+/+)

OD : Pupil bulat ø 2mm, RCL(+), RCTL (+/+)

i. Mulut : simetris, dbn

j. Leher : KGB dan tiroid tidak terlihat membesar

k. Paru : SN vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

l. Jantung : batas jantng dbn, BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

m. Abdomen : datar, supel, timpani, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba,

nyeri tekan epigastrium (-)

n. Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

o. Berat badan : 49 kg

p. Tinggi badan : tidak dilakukan

2. Status psikikus

a. Cara berpikir : realistik, sesuai umur

b. Perasaan hati : eutim

c. Tingkah laku : pasien sadar, tidak terlalu aktif

d. Ingatan : baik, amnesia (-)

e. Kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan

3. Status neurologikus

a. Kepala

i. Bentuk : normosefali

ii. Nyeri tekan : (+) frotal bagian sinistra

iii. Simetris : (+)

iv. Pulsasi : (-)

b. Leher

i. Sikap : simetris

ii. Pergerakan : bebas

c. Tanda-tanda perangsangan meningen

i. Kaku kuduk : negatif

ii. Kernig : negatif

iii. Brudzinski I : negatif

4

iv. Brudzinski II : negatif

d. Pemeriksaan saraf kranial

N I Kiri Kanan

Subjektif Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Dengan bahan (kopi, teh) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N II Kiri Kanan

Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapangan penglihatan Normal Normal

Melihat warna Normal Normal

Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III Kiri Kanan

Sela mata 10 mm 10 mm

Pergerakan bulbus Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan

Strabismus (-) (-)

Nystagmus (-) (-)

Exopthalmus (-) (-)

Ukuran pupil

Bentuk pupil

3,5 mm

Bulat

3,5 mm

Bulat

Refleks terhadap sinar (+) (+)

Refleks konversi (+) (+)

Refleks konsensual (+) (+)

Penglihatan ganda (+) (+)

N IV Kiri Kanan

Pergerakan mata Normal Normal

Sikap bulbus Normal Normal

Melihat kembar (-) (-)

5

N V Kiri Kanan

Membuka mulut Normal Normal

Mengunyah Normal Normal

Menggigit Normal Normal

Reflex kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas (+) (+)

N VI Kiri Kanan

Pergerakan ke lateral Normal Normal

Sikap bulbus Normal Normal

Melihat kembar (-) (-)

N VII Kiri Kanan

Mengerutkan dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Menutup mata Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Memperlihatkan gigi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Bersiul Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Perasaan lidah bagian muka Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N VIII Kiri Kanan

Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX Kiri Kanan

Perasaan lidah belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pharynx Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

6

N X Kiri Kanan

Arcus pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Bicara Normal Normal

Menelan Normal Normal

N XI Kiri Kanan

Mengangkat bahu Normal Normal

Memalingkan kepala Normal Normal

N XII Kiri Kanan

Pergerakan lidah Normal Normal

Tremor lidah (-) (-)

Artikulasi Normal Normal

e. Badan dan anggota gerak

Ekstremitas atas

Kanan Kiri

Simetris Simetris Simetris

Trofik Eutrofik Eutrofik

Tonus Normotonus Normotonus

Kekuatan 5 5

Refleks bisep + +

Refleks trisep + +

Refleks H.Trommer Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sensibilitas

Raba Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Nyeri Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Badan

7

R. abdomen atas tidak dilakukan

R. abdomen bawah tidak dilakukan

R. anus tidak dilakukan

Ekstremitas bawah

Kanan Kiri

Bentuk Simetris Simetris

Trofik Eutrofik Eutrofik

Tonus Normotonus Normotonus

Kekuatan 5 5

Refleks patella Tidak dilakukan +

Refleks Achilles Tidak dilakukan +

Refleks patologis:

Babinski - -

Chaddock - -

Openheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Sensibilitas:

Raba Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Nyeri Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

f. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : Pasien tidak bisa berjalan karena merasa pusing

Test Romberg : tidak di lakukan

Heel to knee : tidak di lakukan

Past pointing : tidak dilakukan

8

Dix-Hallspike : tidak di lakukan

Test kalori : Tidak dilakukan

g. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)

Miokloni : (-)

Khorea : (-)

h. Alat vegetative

Miksi : dalam batas normal

Defekasi : dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin

Rontgen AP dan oblik antebrachii dextra.

STATUS LOKALIS

9

RESUME

Subjektif:

Nn.D berusia 40 tahun datang ke rumah sakit bayukarta dengan keluhan 8 jam SMRS

terjadi kecelakaan pada pukul 15.30 WIB. Os tidak memakai helm dan kecelakaan terjadi antara

motor dengan motor. Pusing +, mual +, muntah + >3x berisi cairan. Os mengeluh terasa nyeri

pada kaki kanan dan telinga kiri. Mimisan +, pingsan +, amnesia (-).

Objektif:

Pada pemeriksaan fisik saat di ruang Musa I, di dapatkan kesadaran compos mentis

dengan tanda-tanda vital tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 72x/ menit, frekuensi

nafas 19x/menit. Pada status generalis tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan status neurologis,

GCS E4M6V5, Pada pemeriksaan motorik diberi nilai 5, refleks fisiologis kedua ekstremitas

dextra sinistra (+), terdapat memar jarngan pada dahi sebelah kanan, dan ekskoriasi pada

mandibular, region brachii sinistra, dan VL tungkai bawah dextra.

IV. DIAGNOSIS

1. Klinis : CKR + Multiple VE + VL

2. Topis : Frontal dextra + Brachii sinistra + 1/3 distal femur dextra

3. Etiologi : Trauma

V. Rencana Awal

a. Masalah

CKR + Multiple VE + VL.

b. Assessment

Pemeriksaan Penunjang:

1. CT Scan Kepala tanpa kontras

2. Pemeriksaan Lab darah

3. Rontgen

c. Terapi

10

Medikamentosa:

IVFD Asering 20 tpm

Brainact 2x500 inj

Ketese 3x1

Pepiram 2x3

Pampicel 1x1

Tetanus toxoid 2cc IM

Asam mefenamat 3x1 tab

Vitamin B kompleks 1x1

Non-medikamentosa:

Bed rest

Hecting, luka dibersihkan dan ditutup

Perban jangan kena air

Minum obat teratur

VI. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanationam : bonam

Follow Up

8/5/2015

S: Os sudah merasa baikan, nyeri kepala dan kaki berkurang, tungkai sudah bisa digerakan. BAB

BAK normal.

O: TD: 110/80 FN: 68x/menit, RR: 18x/menit, GCS: 15, motorik: 5-5-4-5

A: Masalah belum teratasi

P: Melanjutkan terapi

11