Balanescu Cardiomiopatiile Restrictive 2010 Exemplu

Download Balanescu Cardiomiopatiile Restrictive 2010 Exemplu

Post on 20-Jul-2015

219 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>Cardiomiopatiile restrictiveConf Dr erban Blnescu Clinica de Cardiologie i Medicin Intern Spitalul Clinic de Urgen Bucureti</p> <p>Definiia cardiomiopatiilor restrictive Cardiomiopatiile restrictive (CMR) sunt boli miocardice idiopatice sau asociate unor boli sistemice cu determinare miocardic secundar, care se caracterizeaz prin disfuncie diastolic de tip restrictiv, volum diastolic normal sau redus al cavitilor ventriculare i funcie sistolic normal (sau aproape normal). Anomalia fiziopatologic principal a CMR este reprezentat de creterea rigiditii miocardului ventricular prin reducerea complianei parietale, care afecteaz umplerea diastolic a ventriculilor i care se poate face numai cu presiuni mari. Cadru nosologic i clasificare Definiia actual a cardiomiopatiilor (CM) cuprinde un grup eterogen de boli miocardice care determin disfuncie mecanic i/sau electric n asociere cu hipertrofia sau dilataia cavitar inadecvat de etiologie foarte variat, cauza genetic fiind frecvent. Cardiomiopatiile pot reprezenta o suferin cardiac izolat sau fac parte din boli sistemice cu determinri miocardice, care pot duce la insuficien cardiac progresiv i la deces cardiac (1). n urma acestei ultime definiii a cardiomiopatiilor, bolile specifice au fost clasificate n dou grupuri majore n raport cu afectarea predominant de organ(e) int: 1. Formele primare sunt cele care afecteaz izolat sau predominant miocardul. Ele pot avea cauz genetic sau dobndit i reprezint un numr redus de afeciuni. Acestea se pot sub-mpri n: a. Primare de cauz genetic b. Primare mixte (genetice i non-genetice) c. Primare dobndite 2. Formele secundare sunt cele n care afectarea miocardic face parte dintr-o boal sistemic mult mai larg, care determin suferine multi-organice. n clasificrile precedente ale cardiomiopatiilor acestea reprezentau aa-zisele cardiomiopatii specifice, care nu se mai regsesc n terminologia actual. Dup cum se poate remarca uor, clasificarea actual nu mai ine cont de aspectul anatomopatologic al cordului i de anomalia fiziopatologic dominant care st la baza afectrii cardiace (OMS 1995), ci se bazeaz mai ales pe aspectele genetice. Genomica miocardic nu este ns complet explicat pn n prezent, mai ales din perspectiva relaiei complexe dintre genotip i fenotip. Nu se cunoate de ce unele mutaii genice ale proteinelor sarcomerice determin att cardiomiopatie dialatativ ct i hipertrofic sau de ce unele mutaii ale genelor troponinei I pot produce att forme pure de cardiomiopatie1</p> <p>hipertrofic ct i restrictiv. n acelai timp purttorii unei anomalii genice specifice unui anumit tip de CM nu dezvolt fenotipul caracteristic bolii sau au manifestri minime de boal. Prin aplicarea acestei clasificri la cardiomiopatiile restrictive se pot individualiza urmtoarele tipuri de boli: 1. Cardiomiopatia restrictiv primar reprezint o form de CM de cauz mixt, genetic i nongenetic. Ea este o form rar de boal miocardic ce se caracterizeaz prin volum normal sau sczut al ambilor ventriculi n asociere cu dilataia biatrial marcat, grosime parietal normal, disfuncie diastolic cu aspect restrictiv i funcie sistolic normal (sau cu disfuncie sistolic minim). S-au descris att forme sporadice ct i forme familiale, asociate cu mutaii ale genei troponinei I, care poate evolua cu fiziologie restrictiv pur. 2. Cardiomiopatiile restrictive secundare sau dobndite reprezint un grup numeros i extrem de variat de suferine sistemice cu afectare cardiac asociat unor boli de sistem. Acestea pot determina infiltrare interstiial (ex. sarcoidoza, amiloidoza, leucoza limfatic cronic) sau intracelular miocardic (ex. hemocromatoza). Cadrul etiologic general al CMR secundare este enumerat n tabelul 1. Dei CMR au fost considerate timp ndelungat boli predominante ale cordului drept, asociate cu fenomene de insuficien cardiac predominant dreapt, astzi se recunoate posibilitatea afectrii biventriculare cu disfuncie cardiac diastolic sever. n stadiile avansate de boal unele CMR evolueaz ctre dilataie cavitar i aspect de CM dilatativ (ex. amiloidoza), ceea ce poate face dificil identificarea bolii care st la baza suferinei cardiace originar.</p> <p>Manifestrile clinice ale CMR CMR se manifest clinic sub forma insuficienei cardiace congestive, predominant dreapt, n lipsa cardiomegaliei, asociat n general cu dimensiuni ventriculare normale (75% la 2 ani de la diagnostic) i cea din amiloidoz, care evolueaz rapid progresiv. Evoluia cea mai blnd o au CMR idiopatic i cea din sarcoidoz, cunoscndu-se evoluia bun a acesteia din urm sub tratment cortizonic.</p> <p>Explorrile paraclinice Electrocardiograma standard demonstreaz reducerea amplitudinii complexului QRS i prezena de aritmii atriale i ventriculare. Tulburrile de conducere atrio-ventriculare sau blocurile de ramur sunt ntlnite mai ales n CMR din bolile infiltrative. Dintre acestea amiloidoza este reputat a produce microvoltaj marcat al QRS. Examenul radiologic toracic arat o opacitate cardiac normal; dilataia atrial sau asocierea cu revrsat pericardic determin ocazional cardiomegalie. n cazul insuficienei cardiace drepte pot fi identificate revrsate pleurale. Disfuncia diastolic a VS se asociaz cu semne de staz interstiial pulmonar. Ecocardiografia confirm dimensiunile cavitare normale ale ventriculilor i funcia sistolic pstrat. n funcie de cauza productoare aspectul ecografic al miocardului ventricular poate fi normal sau poate arta hiper-ecogenitate difuz n formele specifice de CMR infiltrative. Cinetica parietal este de obicei normal (asociat cu funcie sistolic pstrat) sau este redus difuz, cnd este prezent disfuncia sistolic uoar. Disfuncia diastolic are aspect variat, de la relaxare ntrziat la aspect restrictiv cu reducerea marcat a duratei diastolei i creterea velocitii undei E la peste de dou ori velocitatea undei A. RMN cardiac poate permite uneori diagnosticul diferenial ntre diferitele forme etiologice de CMR. Hemocromatoza determin reducerea semnalului miocardic datorit depunerii interstiiale de fier. RMN permite de asemenea diferenierea CMR de pericardita constrictiv. Cateterismul cardiac drept i stng este o explorare necesar n cazul suspiciunii diagnostice de CMR: metoda poate confirma diagnosticul, permite aprecierea severitii hemodinamice i a etiologiei n cazul n care (preferabil) se efectueaz i biopsie endomiocardic. nregistrarea presiunii din cava superioar i din atriul drept demonstreaz o curb asemntoare jugulogramei, cu o und Y adnc cu pant abrupt, de 90 grade i presiuni medii crescute, fr variaie respiratorie semnificativ.3</p> <p>Curba de presiune ventricular dreapt are aspectul caracteristic al semnului rdcinei ptrate sau dip and plateau: din cauza incapacitii de relaxare a VD umplerea ventricular se face n protodiastol cu nregistrarea unei unde negative abrupte i ample urmat de un platou cu presiune constant pn n telediastol. Semnul rdcinei ptrate pe curba de umplere ventricular este comun n CMR i n pericardita constrictiv. Presiunile de umplere mai mari n VS dect cele din VD se ntlnesc mai frecvent n CMR, fa de pericardita constrictiv. n aceasta din urm presiunea sistolic din VD este mai redus dect n CMR, iar presiunea telediastolic din VD este mai mare de 30% din presiunea sistolic, ceea ce poate servi drept criteriu de difereniere ntre cele dou tipuri de disfuncie diastolic. Ventriculografia stng arat o funcie i presiune sistolic normale, dar aspectul curbei de presiune diastolic este asemntor celui din VD. Biopsia endomiocardic reprezint examenul diagnostic invaziv cel mai utilizat pentru stabilirea formei etiologice de CMR i este criteriul princeps de difereniere de pericardita constrictiv (3). Necesit recoltarea mai multor probe endomiocardice (5-10) din locaii diferite ale VD i prepararea dup tehnici histopatologice diferite n funcie de tipul de CMR presupus (ex: coloraia simpl hematoxilin-eozin evideniaz numai aspectul cardiomiocitelor; coloraia cu rou de Congo pentru amiloid; coloraia Movat pentru colagen i esut elastic; coloraii specifice pentru hemosiderin, etc). n recomandrile comune ale ESC, AHA i ACC n vigoare din 2007 indicaiile biopsiei endomiocardice n CMR pot fi reinute dup cum urmeaz (3): 1. Insuficiena cardiac cu debut mai recent de dou sptmni asociat cu VS de dimensiuni normale sau dilatat n asociere cu disfuncie hemodinamic: indicaie de clas I, nivel de eviden B. Acest scenariu clinic se poate suprapune att CMR, ct i unora dintre cardiomiopatiile dilatative. 2. Insuficiena cardiac prin cardiomiopatie restrictiv fr cauz aparent: indicaie de clas IIa, nivel de eviden C. 3. Suspiciunea de tumori cardiace cu excepia mixoamelor: indicaie de clas IIa, nivel de eviden C. Metastazele miocardice, ca form rar de rspndire la distan a unor tumori maligne, pot determina ocazional aspect clinic de CMR. Utilitatea biopsiei endomiocardice n CMR este susinut de faptul c pn la 50% dintre acestea sunt secundare i au tratament specific, care poate cel puin ameliora evoluia bolii.</p> <p>Diferenierea de pericardita constrictiv n ciuda numeroaselor criterii propuse pentru diferenierea ntre CMR i pericardita constrictiv, n unele cazuri diagnosticul diferenial este foarte dificil. Stabilirea unui diagnostic exact este important pentru c pericardita constrictiv se poate trata eficace i radical prin pericardiectomie chirurgical, spre deosebire de CMR n care tratamentul este complex i dificil i ajunge adesea la ultima resurs, reprezentat de transplantul cardiac. Cel mai simplu de aplicat sunt criteriile ecocardiografice: n CMR fluxul distolic mitral arat o und E mult mai mare dect unda A (E/A &gt; 2), cu timp de decelerare scurt al undei E (&lt; 150 msec) i timp de relaxare izovolumic redus (&lt; 70 msec). Modificrile descrise nu au variaie n funcie de fazele respiraiei. Fluxul4</p> <p>tricuspidian are aspect similar cu cel mitral, cu excepia faptului c timpul de relaxare izovolumic se reduce n inspir. La ecografie transesofagian raportul ntre componenta sistolic i cea diastolic (S/D) a fluxului venos pulmonar este mai mic de 1, iar refluxul n venele pulmonare la sistola atrial este crescut, ca n insuficiena mitral sever. Aspect similar cu S/D &lt; 1 se observ i la nivelul fluxului venos hepatic, cu inversare marcat n inspir profund. La Doppler tisular se remarc scderea undei Ea (70 ani), sexul masculin, severitatea manifestrilor de congestie pulmonar i/sau sistemic, clasa NYHA avansat i dilataia marcat a cavitilor atriale (&gt;60 mm). Prezena fibrilaiei atriale i aspectul histologic la biopsie endomiocardic nu au importan prognostic. Supravieuirea la 5 ani n prezena indicatorilor de prognostic infaust este de 64% fa de supravieuirea de 85% n absena bolii. Dou treimi din decese se produc prin cauze cardiovasculare, mai ales prin insuficien cardiac, moarte subit aritmic sau AVC embolic. O minoritate de 9 10% din pacieni ajung s supravieuiasc prin transplant cardiac.</p> <p>Cardiomiopatia din amiloidoz Introducere. Dei primele cazuri de boal au fost descrise n secolul al 17-lea, Virchow a utilizat pentru prima oar termenul de amiloid pentru a descrie depozitele tisulare de substan amorf, care se colora asemntor celulozei n reacie cu iodul. La microscopie electronic amiloidul apare ca o structur fibrilar dreapt, neramificat, cu diametru de 8 10 nm, compus din protofilamente. Structura fibrelor de amiloid poate fi caracterizat spaial prin microscopia de for atomic, iar tipul fibrelor se definete prin imunofluorescen sau tehnici imunoenzimatice. Patogenie. Amiloidoza reprezint o boal caracterizat prin depunerea extracelular, n interstiii a unor fibre cu structur proteic amorf, compuse din subuniti cu greutate molecular mic (ntre 5.000 i 25.000 D) care sunt polimeri insolubili. Subunitile proteice constitutive pot avea structur non-fibrilar i sunt responsabile de toxicitatea tisular i de patogenia bolii n unele forme de amiloidoz. Fibrilogeneza presupune includerea n structura molecular a amiloidului a unor molecule non-fibrilare cu titlu de cofactori de tipul glicozaminoglicanilor (mai ales heparan-sulfat), a componentei P a amiloidului seric (serum amyloid P-component SAP, care face parte din familia pentraxinelor i care include proteina C-reactiv) precum i a unor apolipoproteine specifice (E i J). Aceti cofactori moduleaz fibrilogeneza n toate etapele conversiei componentelor solubile n polimeri insolubili i pot influena dinamica depunerii i rezorbiei tisulare a amiloidului. Sunt descrise peste 25 de proteine umane care pot constitui depozitele de amiloid i care circul n plasm i n condiii normale (tabelul 3). Factorii genetici sunt implicai variabil n patogenia amiloidozei n funcie de tipul de protein anormal. Unele forme de amiloidoz au component ereditar clar; n formele familiale boala se datorete mutaiilor genice ale proteinelor precursoare cu transmitere heterozigot. Genele mutante care codific proteinele anormale au capacitatea de inducere a fibrilogenezei net superioar genelor normale. Factorii genetici pot influena nivelul acumulrii tisulare de proteine precursoare (ex. mutaiile7</p> <p>presenilinei n boala Alzheimer familial). Unele boli ereditare asociate cu inflamaie cronic determin depunerea de proteine precursoare la populaia purttoare a anomaliei genice (ex. mutaiile receptorului TNF-alfa n TNF receptor associated periodic syndrome TRAPS sau mutaiile criopirinei n febra familial mediteranean). n unele tipuri de amiloidoz n funcie de molecula mutant sunt afectate cu predilecie anumite organe sau esuturi: transtiretina (TTR) este asociat cu afectarea miocardic, apolipoproteina A-I (apoAI) cu cea aortic i proteina precursoare a amiloidului Alzheimer (APP) i proteina prionic (PRP) cu interesarea cerebral. Anatomia patologic n amiloidoza cardiac Miocardul este uor ngroat, de consisten crescut (de cauciuc) i cavitile atriale sunt dilatate, cum se ntlnete i n alte forme de CMR. Examinarea microscopic a miocardului demonstreaz depuneri hialine amorfe extracelulare. Coloraiile specifice pentru evidenierea amiloidului miocardic sunt roul de Congo, la care amiloidul tisular reacioneaz n verde la lumin polarizat, tioflavina T care la microscopia de fluorescen coloreaz depozitele de amiloid n galben-verde strlucitor i albastrul Alcian sulfatat (care induce coloraie verde a proteinelor anormale). Caracterizarea tipului de amiloid se poate face prin imunohistochimie sau imunofluorescen. Depunerea interstiial miocardic este responsabil att de disfuncia diastolic specific CMR, dar i de afectarea esutului excito-conductor cu tulburri de conducere; miocardul atrial poate fi interesat n egal msur ca i cel ventricular. Depozite semnificative de amiloid se pot gsi n coronarele intramiocardice, cele mari subepicardice, n valve sau n pericard. Depozitele miocardice de amiloid sunt sunt frecvente la examenul necroptic al pacienilor vrstnici (dup 90 ani), mai ales la cei de ras neagr (8%) fa de caucazieni (3%) i adesea nu au nici un corespondent clinic. Predilecia pentru afectarea miocardic la rasa neagr are suport genetic n prezena unei anomalii genice heterozigote pentru o alel generatoare d...</p>