Practice Essentials

Multiple myeloma (MM) is a debilitating malignancy that is part of a spectrum of diseases ranging from monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS) to plasma cell leukemia. First described in 1848, MM is characterized by a proliferation of malignant plasma cells and a subsequent overabundance of monoclonal paraprotein (M protein).

Signs and symptoms

The presentation of MM can range from asymptomatic to severely symptomatic, with complications requiring emergent treatment. Systemic ailments include bleeding, infection, and renal failure; pathologic fractures and spinal cord compression may occur.

Presenting symptoms of MM include the following:

Bone pain Pathologic fractures Weakness, malaise Bleeding, anemia Infection (often pneumococcal) Hypercalcemia Spinal cord compression Renal failure Neuropathies

See Clinical Presentation for more detail.

Diagnosis

MM is often discovered through routine blood screening when patients are being evaluated for unrelated problems. In one third of patients, the condition is diagnosed after a pathologic fracture occurs, usually involving the axial skeleton.

Examination for MM may reveal the following:

HEENT examination: Exudative macular detachment, retinal hemorrhage, or cotton-wool spots

Dermatologic evaluation: Pallor from anemia, ecchymoses or purpura from thrombocytopenia; extramedullary plasmacytomas (most commonly in aerodigestive tract but also orbital, ear canal, cutaneous, gastric, rectal, prostatic, retroperitoneal areas)

Musculoskeletal examination: Bony tenderness or pain without tenderness Neurologic assessment: Sensory level change (ie, loss of sensation below a

dermatome corresponding to a spinal cord compression), neuropathy, myopathy, positive Tinel sign, or positive Phalen sign

Abdominal examination: Hepatosplenomegaly Cardiovascular evaluation: Cardiomegaly

In patients with multiple myeloma and amyloidosis, the characteristic examination findings include the following:

Shoulder pad sign Macroglossia Typical skin lesions Postprotoscopic peripalpebral purpura Carpal tunnel syndrome Subcutaneous nodules

Testing

The 2009 International Myeloma Workshop guidelines for standard investigative workup in patients with suspected MM include the following[1] :

Serum and urine assessment for monoclonal protein (densitometer tracing and nephelometric quantitation; immunofixation for confirmation)

Serum free light chain assay (in all patients with newly diagnosed plasma cell dyscrasias)

Bone marrow aspiration and/or biopsy Serum beta2-microglobulin, albumin, and lactate dehydrogenase measurement Standard metaphase cytogenetics Fluorescence in situ hybridization Skeletal survey MRI

Routine laboratory tests include the following:

Complete blood count and differential Erythrocyte sedimentation rate Comprehensive metabolic panel (eg, levels of total protein, albumin and globulin,

BUN, creatinine, uric acid) 24-hour urine collection for quantification of the Bence Jones protein (ie, lambda light

chains), protein, and creatinine clearance; proteinuria greater than 1 g of protein in 24 hours is a major criterion

C-reactive protein Serum viscosity in patients with CNS symptoms, nosebleeds, or very high M protein

levels

The 2011 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines on Oncology, Multiple Myeloma Version recommend the use of serum free light chain assay as well as fluorescence in situ hybridization (FISH) for 1q21 amplification as part of the initial diagnostic workup.[2]

Imaging studies

Simple radiography for the evaluation of skeleton lesions; skeletal survey, including the skull, long bones, and spine

MRI for detecting thoracic and lumbar spine lesions, paraspinal involvement, and early cord compression

PET scanning in conjunction with MRI potentially useful

See Workup for more detail.

Management

There is currently no cure for MM. However, advances in therapy have helped to lessen the occurrence and severity of adverse effects of this disease, such as autologous stem cell transplantation, radiation, and surgical care in certain cases, as well as manage any associated complications.[3, 4, 5]

Chemotherapy and immunosuppression

Several drug therapies are valuable in the treatment of symptomatic MM. Clinicians treat many patients with high-dose therapy and peripheral blood or bone marrow stem cell transplantation.

Chemotherapy regimens used in patients with MM include the following:

Thalidomide, either as a single agent or in combination with steroids or with melphalan

Lenalidomide plus dexamethasone Bortezomib plus melphalan VAD (vincristine, doxorubicin [Adriamycin], and dexamethasone) Melphalan plus prednisone

The 2011 NCCN guidelines for MM added the following therapies[2] :

The combination of bortezomib/cyclophosphamide/dexamethasone as primary induction therapy for transplant candidates

The combination of bortezomib/dexamethasone (without cyclophosphamide) as primary induction therapy for patients who are not candidates for transplantation

The combination of melphalan/prednisone/lenalidomide for primary induction therapy for nontransplant candidates

Patients with refractory disease or relapse may be treated with the following:

Any of the agents not previously used Bortezomib plus cyclophosphamide and dexamethasone[2, 6]

Carfilzomib (Kyprolis) Thalidomide Lenalidomide plus cyclophosphamide and dexamethasone[2]

Pomalidomide[7, 8]

See Treatment and Medication for more detail.

Image library

Amyloidosis infiltrating the tongue in multiple myeloma. All images and text are (c) 2002 by the American Society of Hematology. All rights reserved.

Background

Multiple myeloma (MM) is a debilitating malignancy that is part of a spectrum of diseases ranging from monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS) to plasma cell leukemia. First described in 1848, MM is characterized by a proliferation of malignant plasma cells and a subsequent overabundance of monoclonal paraprotein (M protein). An intriguing feature of MM is that the antibody-forming cells (ie, plasma cells) are malignant and, therefore, may cause unusual manifestations.

The proliferation of plasma cells in MM may interfere with the normal production of blood cells, resulting in leukopenia, anemia, and thrombocytopenia. The cells may cause soft-tissue masses (plasmacytomas) or lytic lesions in the skeleton. Feared complications of MM are bone pain, hypercalcemia, renal failure, and spinal cord compression.

The aberrant antibodies that are produced lead to impaired humoral immunity, and patients have a high prevalence of infection, especially with encapsulated organisms such as Pneumococcus. The overproduction of these antibodies may lead to hyperviscosity, amyloidosis, and renal failure. (See Pathophysiology.)

The American Cancer Society estimated that about 20,580 new cases of MM (11,680 in men and 8,900 in women) would be diagnosed during 2009. In the United States, the lifetime risk of getting MM is 1 in 161 (0.62%).[9] About 10,580 Americans (5,640 men and 4,940 women) are expected to have died of MM in 2008.[9] (See Epidemiology.)

The 5-year relative survival rate for MM is around 35%. Survival is higher in younger people and lower in the elderly.[9, 10, 11] (See Prognosis.)

The presentation of MM can range from asymptomatic to severely symptomatic with complications requiring emergent treatment. Systemic ailments include bleeding, infection and renal failure; local catastrophes include pathologic fractures and spinal cord compression. (See Clinical Presentation.)

Although patients benefit from treatment (ie, longer life, less pain, fewer complications), currently no cure exists. Recent advances in therapy have helped to lessen the occurrence and severity of adverse effects of MM. (See Treatment and Management.)

Also see Imaging Multiple Myeloma.

Pathophysiology

MM is characterized by neoplastic proliferation of plasma cells involving more than 10% of the bone marrow (see the images below). Increasing evidence suggests that the bone marrow microenvironment of tumor cells plays a pivotal role in the pathogenesis of myelomas.[12] This information has resulted in the expansion of treatment options.

Bone marrow aspirate demonstrating plasma cells of multiple myeloma. Note the blue cytoplasm, eccentric nucleus, and perinuclear pale zone (or halo). All images and text are (c) 2002 by the American Society of Hematology. All rights reserved.

Bone marrow biopsy demonstrating sheets of malignant plasma cells in multiple myeloma. All images and text are (c) 2002 by the American Society of Hematology. All rights reserved.

The malignant cells of MM, plasma cells, and plasmacytoid lymphocytes are the most mature cells of B-lymphocytes. B-cell maturation is associated with a programmed rearrangement of DNA sequences in the process of encoding the structure of mature immunoglobulins. It is characterized by overproduction of monoclonal immunoglobulin G (IgG), immunoglobulin A (IgA), and/or light chains, which may be identified with serum protein electrophoresis (SPEP) or urine protein electrophoresis (UPEP).

The role of cytokines in the pathogenesis of MM is an important area of research. Interleukin (IL)–6 is also an important factor promoting the in vitro growth of myeloma cells. Other cytokines are tumor necrosis factor and IL-1b.

The pathophysiologic basis for the clinical sequelae of MM involves the skeletal, hematologic, renal, and nervous systems, as well as general processes (see below).

Skeletal processes

Plasma-cell proliferation causes extensive skeletal destruction with osteolytic lesions, anemia, and hypercalcemia. Mechanisms for hypercalcemia include bony involvement and, possibly, humoral mechanisms. Isolated plasmacytomas (which affect 2-10% of patients) lead to hypercalcemia through production of the osteoclast-activating factor.

Destruction of bone and its replacement by tumor may lead to pain, spinal cord compression, and pathologic fracture. The mechanism of spinal cord compression symptoms may be the development of an epidural mass with compression, a compression fracture of a vertebral body destroyed by multiple myeloma, or, rarely, an extradural mass. With pathologic fracture, bony involvement is typically lytic in nature.

Hematologic processes

Bone marrow infiltration by plasma cells results in neutropenia, anemia, and thrombocytopenia. In terms of bleeding, M components may interact specifically with clotting factors, leading to defective aggregation.

Renal processes

The most common mechanisms of renal injury in MM are direct tubular injury, amyloidosis, or involvement by plasmacytoma.[13, 14] Renal conditions that may be observed include hypercalcemic nephropathy, hyperuricemia due to renal infiltration of plasma cells resulting in myeloma, light-chain nephropathy, amyloidosis, and glomerulosclerosis.

Neurologic processes

The nervous system may be involved as a result of radiculopathy and/or cord compression due to nerve compression and skeletal destruction (amyloid infiltration of nerves).

General processes

General pathophysiologic processes include hyperviscosity syndrome. This syndrome is infrequent in MM and occurs with IgG1, IgG3, or IgA. MM may involve sludging in the capillaries, which results in purpura, retinal hemorrhage, papilledema, coronary ischemia, or central nervous system (CNS) symptoms (eg, confusion, vertigo, seizure). Cryoglobulinemia causes Raynaud phenomenon, thrombosis, and gangrene in the extremities.

Etiology

The precise etiology of MM has not yet been established. Roles have been suggested for a variety of factors, including genetic causes, environmental or occupational causes, MGUS, radiation, chronic inflammation, and infection.

Genetic causes

MM has been reported in 2 or more first-degree relatives and in identical twins, although no evidence suggests a hereditary basis for the disease. A study by the Mayo clinic found MM in 8 siblings from a group of 440 patients; these 8 siblings had different heavy chains but the same light chains.

Some studies have shown that abnormalities of certain oncogenes, such as c-myc, are associated with development early in the course of plasma cell tumors and that abnormalities of oncogenes such as N-ras and K-ras are associated with development after bone marrow

relapse. Abnormalities of tumor suppressor genes, such as TP53, have been shown to be associated with spread to other organs.[9]

Ongoing research is investigating whether human leukocyte antigen (HLA)-Cw5 or HLA-Cw2 may play a role in the pathogenesis of multiple myeloma.

Environmental or occupational causes

Case-controlled studies have suggested a significant risk of developing MM in individuals with significant exposures in the agriculture, food, and petrochemical industries. An increased risk has been reported in farmers, especially in those who use herbicides and insecticides, and in people exposed to benzene and other organic solvents. Long-term (>20 y) exposure to hair dyes has been tied to an excessive risk of developing MM.

MGUS/Smoldering Multiple Myeloma (SMM)

Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) is defined by the presence of three criteria:

Serum monoclonal M protein (M-protein) concentration < 3 g/dL Bone marrow plasma cell concentration < 10% No evidence of end organ damage

MGUS is seen in 2-3% of the elderly Caucasian population. It is divided into the following three subtypes:

Non IgM MGUS IgM MGUS Light chain MGUS

Patients with non-IgM MGUS have a risk of progression to MM at rate of 1% per year. For these patients, risk factors for progression to MM are as follows:

M protein concentration > 1.5 g/dL Non-IgG isotype An abnormal free light chain (FLC) ratio

Patients with IgM MGUS have a risk of progression to Waldenstrom macroglobulinemia and less frequently lymphoma or amyloid light chain (AL) amyloidosis. IgM MGUS rarely progresses into MM. Light chain MGUS has a tendency to progress to light chain MM, AL amyloidosis, or light chain deposition disease.

A study by Wadhera et al examined secondary MGUS that developed in patients with MM. Of 1942 patients with MM, 128 (6.6%) developed a secondary MGUS at a median of 12 months from the diagnosis of MM. Overall survival was superior in patients with MM who developed secondary MGUS compared with the rest of the cohort.[15]

Smoldering MM is present when the serum M protein concentration is > 3 g/dL or the bone marrow plasma cell concentration is > 10% but there is no evidence of end-organ damage. Risk factors for progression of SMM to MM include any of the following:

M protein concentration > 3 g/dL Abnormal FLC ratio Bone marrow plasma cell concentration > 10%

The time to progression decreases with increasing numbers of risk factors, as follows:

One factor: 10 years Two factors: 5.1 years Three factors: 1.9 years

Radiation

Radiation may play a role in some patients. An increased risk has been reported in atomic-bomb survivors exposed to more than 50 Gy: In 109,000 survivors of the atomic bombing of Nagasaki during World War II, 29 died from multiple myeloma between 1950 and 1976. Some more recent studies, however, do not confirm that these survivors have an increased risk of developing multiple myeloma.

A recent study of workers at the Oak Ridge Diffusion Plant in eastern Tennessee showed only a weak correlation of risk of multiple myeloma to uranium exposure.[16]

Chronic inflammation

A relationship between MM and preexisting chronic inflammatory diseases has been suggested. However, a case-control study provides no support for the role of chronic antigenic stimulation.

Infection

Human herpesvirus 8 (HH8) infection of bone marrow dendritic cells was found in patients with MM and in some patients with MGUS.

Epidemiology

MM accounts for 10% of all hematologic cancers.[17, 18] The age-adjusted annual incidence of MM is 4.3 cases per 100,000 white men, 3 cases per 100,000 white women, 9.6 cases per 100,000 black men, and 6.7 cases per 100,000 black women.

The American Cancer Society estimated that in the United States, 20,580 new cases of MM would be diagnosed during 2009, with 11,680 cases occurring in men and 8,900 in women. The lifetime risk of getting MM is 1 in 161 (0.62%).[9]

The median age of patients with MM is 68 years for men and 70 years for women. Only 18% of patients are younger than 50 years, and 3% of patients are younger than 40 years. The male-to-female ratio of multiple myeloma is approximately 3:2.

In the United States, African Americans are twice as likely as whites to have myeloma, with a ratio of 2:1. Myeloma is rare among people of Asian descent, with an incidence of only 1-2 cases per 100,000 population.

According to a study of the ethnic disparities among patients with MM, Hispanics had the youngest median age at diagnosis (65 years) and Whites had the oldest (71 years). Asians had the best overall survival rates, while Hispanics had the worst.[19]

Prognosis

MM is a heterogeneous disease, with survival ranging from 1 year to more than 10 years. Median survival in unselected patients with MM is 3 years. The 5-year relative survival rate is around 35%. Survival is higher in younger people and lower in the elderly.[9] It was estimated that about 10,580 Americans (5,640 men and 4,940 women) would die of multiple myeloma in 2008.[9]

The tumor burden and the proliferation rate are the 2 key indicators for the prognosis in patients with MM. Many schemas have been published to aid in determining the prognosis. One schema uses C-reactive protein (CRP) and beta-2 microglobulin (which is an expression of tumor burden) to predict survival as follows[20] :

If levels of both proteins are less than 6 mg/L, the median survival is 54 months. If the level of only one component is less than 6 mg/L, the median survival is 27

months. If levels of both protein values are greater than 6 mg/L, the median survival is 6

months.

Poor prognostic factors include the following:

Tumor mass Hypercalcemia Bence Jones proteinemia Renal impairment (ie, stage B disease or creatinine level >2 mg/dL at diagnosis)

The prognosis by treatment is as follows:

Conventional therapy: Overall survival is approximately 3 years, and event-free survival is less than 2 years.

High-dose chemotherapy with stem-cell transplantation: The overall survival rate is greater than 50% at 5 years.

Serum amyloid P retention: More than 50% of patients have a median survival of approximately 11 months.

Serum amyloid P retention: Median survival is 24 months.

Bacterial infection is the leading cause of death in patients with myeloma.[9]

A study by Larsen et al found that a significant reduction in plasma cell proliferation in patients with newly diagnosed MM is an important predictor of survival.[21]

Patient Education

Patient education is very important in the management of MM. The International Myeloma Foundation (IMF) offers educational resources, a quarterly newsletter, and conferences.

Patients or physicians can contact the IMF by phone at (800) 452-CURE (800-452-2873) in the United States and Canada or on the Web at International Myeloma Foundation.

Patient education should address, at a minimum, the following questions:

What is MM, and how does it affect the body? What are the causes of MM? What is the treatment for MM? What are the adverse effects of medicine? (As an example, patients should be

informed of the risk of osteonecrosis of the jaw, which has been associated with bisphosphonate therapy in MM.)

What are some of the complications of MM? Where can additional information be found?

For patient education information, see Blood and Lymphatic System Center, as well as Myeloma.

History

Presenting symptoms of multiple myeloma (MM) include bone pain, pathologic fractures, weakness, anemia, infection (often pneumococcal), hypercalcemia, spinal cord compression, or renal failure. The diagnosis is incidental in 30% of cases. MM is often discovered through routine blood screening when patients are being evaluated for unrelated problems. Typically, a large gap between the total protein and the albumin levels observed on an automated chemistry panel suggests a problem (ie, protein minus albumin equals globulin).

In one third of patients, MM is diagnosed after a pathologic fracture occurs; such fractures commonly involve the axial skeleton. Two thirds of patients complain of bone pain, commonly with lower back pain. This bone pain is frequently located in the back, long bones, skull, and/or pelvis.

Patients may also complain of nonspecific constitutional symptoms related to hyperviscosity and hypercalcemia.

Bone pain

Bone pain is the most common presenting symptom in MM. Most case series report that 70% of patients have bone pain at presentation. The lumbar spine is one of the most common sites of pain.

Pathologic fractures and bone lesions

Pathologic fractures are very common in MM; 93% of patients have more than one site of bony involvement. A severe bony event is a common presenting issue.

Spinal cord compression

The symptoms that should alert physicians to consider spinal cord compression are back pain, weakness, numbness, or dysesthesias in the extremities. Because spinal cord compressions in

MM occur at multiple levels, comprehensive evaluation of the spine is warranted. Patients who are ambulatory at the start of therapy have the best likelihood of preserving function and avoiding paralysis.

Bleeding

Occasionally, a patient may come to medical attention for bleeding resulting from thrombocytopenia. Rarely, monoclonal protein may absorb clotting factors and lead to bleeding.

Hypercalcemia

Confusion, somnolence, bone pain, constipation, nausea, and thirst are the presenting symptoms of hypercalcemia. This complication may be present in as many as 30% of patients with MM at presentation. In most solid malignancies, hypercalcemia carries an ominous prognosis, but in MM, its occurrence does not adversely affect survival.

Infection

Abnormal humoral immunity and leukopenia may lead to infection. Pneumococcal organisms are commonly involved, but shingles (ie, herpes zoster) and Haemophilus infections are also more common among patients with MM.

Hyperviscosity

Hyperviscosity may be associated with a number of symptoms, including, generalized malaise, infection, fever, paresthesia, sluggish mentation, and sensory loss. Patients may report headaches and somnolence, and they may bruise easily and have hazy vision. Patients with MM typically experience these symptoms when their serum viscosity is greater than 4 times that of normal serum.

Epistaxis may be a presenting symptom of MM with a high tumor volume. Occasionally, patients may have such a high volume of monoclonal protein that their blood viscosity increases, resulting in complications such as stroke, myocardial ischemia, or infarction.

Neurologic symptoms

Carpal tunnel syndrome is a common complication of myeloma. Meningitis (especially that resulting from pneumococcal or meningococcal infection) is more common in patients with MM. Some peripheral neuropathies have been attributed to MM. Long-term neurologic function is directly related to the rapidity of the diagnosis and the institution of appropriate therapy for MM.

Anemia

Anemia, which may be quite severe, is the most common cause of weakness in patients with MM.

Physical Examination

On head, ears, eyes, nose, and throat (HEENT) examination, the eyes may show exudative macular detachment, retinal hemorrhage, or cotton-wool spots. Pallor from anemia may be present. Ecchymoses or purpura from thrombocytopenia may be evident.

Bony tenderness is not uncommon in MM, resulting from focal lytic destructive bone lesions or pathologic fracture. Pain without tenderness is typical. Pathologic fractures may be observed. In general, painful lesions that involve at least 50% of the cortical diameter of a long bone or lesions that involve the femoral neck or calcar femorale are at high (50%) risk for a pathologic fracture. The risk of fracture is lower in upper-extremity lesions than in lower-extremity lesions. Even a small cortical defect can decrease torsional strength by as much as 60% (stress riser effect).

Neurologic findings may include a sensory level change (ie, loss of sensation below a dermatome corresponding to a spinal cord compression), neuropathy, myopathy, a Tinel sign, or a Phalen sign due to carpel tunnel compression secondary to amyloid deposition.

Extramedullary plasmacytomas, which consist of soft-tissue masses of plasma cells, are not uncommon. Plasmacytomas have been described in almost every site in the body. Although the aerodigestive tract is the most common location, reports also describe orbital, ear canal, cutaneous, gastric, rectal, prostatic, and retroperitoneal lesions.

On evaluation of the abdomen, hepatosplenomegaly may be discovered. Cardiovascular system examination may reveal cardiomegaly secondary to immunoglobulin deposition.

Amyloidosis may develop in some patients with MM. The characteristic physical examination findings that suggest amyloidosis include the following:

Shoulder pad sign Macroglossia Typical skin lesions Postprotoscopic peripalpebral purpura

The shoulder pad sign is defined by bilateral swelling of the shoulder joints secondary to amyloid deposition. Physicians describe the swelling as hard and rubbery. Amyloidosis may also be associated with carpal tunnel syndrome and subcutaneous nodules.

Macroglossia may occur secondary to amyloid deposition in the tongue and is a common finding in patients with amyloidosis (see the image below).

Amyloidosis infiltrating the tongue in multiple myeloma. All images and text are (c) 2002 by the American Society of Hematology. All rights reserved.

Skin lesions that have been described as waxy papules or nodules may occur on the torso, ears, or lips.

Postprotoscopic peripalpebral purpura strongly suggests amyloidosis. Patients may develop raccoonlike dark circles around their eyes following any procedure that parallels a prolonged Valsalva maneuver. The capillary fragility associated with amyloidosis may account for this observation. In the past, this correlation was observed when patients underwent rectal biopsies to make the diagnosis.

Complications

Renal failure and insufficiency are seen in 25% of patients with MM,[22] including the following manifestations:

Myeloma kidney syndrome with multiple etiologies Amyloidosis with light chains Nephrocalcinosis due to hypercalcemia

Anemia, neutropenia, or thrombocytopenia is due to bone marrow infiltration of plasma cells. Thrombosis and Raynaud phenomenon due to cryoglobulinemia may be present.

Bone disease may result in the following:

Severe bone pain, pathologic fracture due to lytic lesions: Lytic disease or fracture may be observed on plain radiographs.

Increased bone resorption leading to hypercalcemia Spinal cord compression: This is one of the most severe adverse effects of MM.

Reports indicate that as many as 20% of patients develop spinal cord compression at some point during the course of their disease. Symptoms typically include back pain, weakness or paralysis in the legs, numbness, or dysesthesias in the lower extremities. However, depending on the level of involvement, patients may present with upper-extremity symptoms.

Radiculopathy and/or cord compression may occur because of skeletal destruction and nerve compression.

Bacterial infection may develop; it is the leading cause of death in patients with myeloma. The highest risk is in the first 2-3 months of chemotherapy.

Purpura, retinal hemorrhage, papilledema, coronary ischemia, seizures, and confusion may occur as a result of hyperviscosity syndrome.

Hypercalcemia may cause polyuria and polydipsia, muscle cramps, constipation, and a change in the patient’s mental status.

Essentials praktek

Multiple myeloma (MM) adalah keganasan yang melemahkan yang merupakan bagian dari spektrum penyakit mulai dari gammopathy monoklonal signifikansi diketahui (MGUS) untuk leukemia sel plasma. Pertama kali dijelaskan pada 1848, MM ditandai dengan proliferasi sel plasma ganas dan meluap-luap berikutnya paraprotein monoklonal (protein M).Tanda dan gejala

Presentasi MM dapat berkisar dari tanpa gejala hingga parah gejala, dengan komplikasi yang memerlukan perawatan yang muncul. Penyakit sistemik termasuk perdarahan, infeksi, dan gagal ginjal; fraktur patologis dan kompresi sumsum tulang belakang dapat terjadi.

Gejala yang muncul dari MM adalah sebagai berikut:

nyeri tulang fraktur patologis Kelemahan, malaise Perdarahan, anemia Infeksi (sering pneumokokus) hiperkalsemia Kompresi medula spinalis gagal ginjal neuropati

Lihat Presentasi klinis untuk detail lebih lanjut.diagnosa

MM sering ditemukan melalui pemeriksaan darah rutin saat pasien sedang dievaluasi untuk masalah yang tidak terkait. Dalam sepertiga pasien, kondisi ini didiagnosis setelah fraktur patologis terjadi, biasanya melibatkan kerangka aksial.

Pemeriksaan untuk MM dapat mengungkapkan hal-hal berikut:

HEENT Pemeriksaan: Exudative detasemen makula, perdarahan retina, atau kapas tempat Evaluasi dermatologi: Pucat anemia, ekimosis atau purpura trombositopenia dari; plasmacytomas extramedullary (paling sering di aerodigestive saluran tetapi juga orbital, saluran telinga, kulit, lambung, rektum, prostat, daerah retroperitoneal) Pemeriksaan Musculoskeletal: nyeri tulang atau nyeri tanpa nyeri Penilaian neurologis: perubahan tingkat Sensory (yaitu, hilangnya sensasi di bawah dermatom sesuai dengan kompresi sumsum tulang belakang), neuropati, miopati, positif Tinel tanda, atau positif Phalen tanda Pemeriksaan abdomen: Hepatosplenomegali Kardiovaskular Evaluasi: Kardiomegali

Pada pasien dengan multiple myeloma dan amiloidosis, temuan pemeriksaan karakteristik adalah sebagai berikut:

Bahu tanda pad macroglossia Lesi kulit yang khas Postprotoscopic purpura peripalpebral Carpal tunnel syndrome nodul subkutan

pengujian

The 2009 International Myeloma Lokakarya pedoman pemeriksaan investigasi standar pada pasien dengan dugaan MM meliputi berikut ini [1]:

Serum dan urine penilaian untuk protein monoklonal (densitometer tracing dan kuantisasi nephelometric; immunofixation konfirmasi) Serum uji rantai ringan gratis (pada semua pasien yang baru didiagnosis diskrasia sel plasma) Tulang sumsum aspirasi dan / atau biopsi Serum beta2-mikroglobulin, albumin, dan pengukuran dehidrogenase laktat Standard metafase Sitogenetika Fluoresensi in situ hibridisasi survei kerangka MRI

Tes laboratorium rutin adalah sebagai berikut:

Hitung darah lengkap dan diferensial Laju endap darah Panel metabolik yang komprehensif (misalnya, kadar protein total, albumin dan globulin, BUN, kreatinin, asam urat) Pengumpulan urin 24 jam untuk kuantifikasi dari protein Bence Jones (yaitu, rantai ringan lambda), protein, dan kreatinin; proteinuria lebih besar dari 1 g protein dalam 24 jam adalah kriteria utama Protein C-reaktif Serum viskositas pada pasien dengan gejala SSP, mimisan, atau sangat tinggi kadar protein M

2011 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Pedoman Praktik Klinis di Oncology, Mieloma Multipel Versi merekomendasikan penggunaan serum uji rantai ringan gratis serta fluoresensi in situ hybridization (FISH) untuk 1q21 amplifikasi sebagai bagian dari pemeriksaan diagnostik awal. [2 ]

pencitraan

Radiografi sederhana untuk evaluasi lesi kerangka; survei kerangka, termasuk tengkorak, tulang panjang, dan tulang belakang MRI untuk mendeteksi dada dan lesi tulang belakang lumbal, keterlibatan paraspinal, dan kompresi tali pusat dini PET scan dalam hubungannya dengan MRI berpotensi berguna

Lihat hasil pemeriksaan untuk detail lebih lanjut.pengelolaan

Saat ini tidak ada obat untuk MM. Namun, kemajuan dalam terapi telah membantu untuk mengurangi terjadinya dan tingkat keparahan efek samping dari penyakit ini, seperti transplantasi autologous sel induk, radiasi, dan perawatan bedah dalam kasus tertentu, serta mengelola komplikasi terkait. [3, 4, 5 ]

Kemoterapi dan imunosupresi

Beberapa terapi obat yang berharga dalam pengobatan simtomatik MM. Dokter mengobati banyak pasien dengan terapi dosis tinggi dan darah perifer atau sumsum tulang transplantasi sel induk.

Kemoterapi digunakan pada pasien dengan MM meliputi berikut ini:

Thalidomide, baik sebagai agen tunggal atau dalam kombinasi dengan steroid atau dengan melfalan Lenalidomide ditambah deksametason Bortezomib ditambah melfalan VAD (vincristine, doxorubicin [adriamycin], dan deksametason) Melfalan ditambah prednison

2011 NCCN pedoman MM menambahkan terapi berikut [2]:

Kombinasi bortezomib / siklofosfamid / deksametason sebagai terapi induksi utama untuk calon transplantasi Kombinasi bortezomib / deksametason (tanpa siklofosfamid) sebagai terapi induksi utama untuk pasien yang tidak kandidat untuk transplantasi Kombinasi melfalan / prednison / lenalidomide untuk terapi induksi utama untuk calon nontransplant

Pasien dengan penyakit yang sulit disembuhkan atau kambuh dapat diobati dengan berikut ini:

Salah satu agen yang sebelumnya tidak digunakan Bortezomib ditambah siklofosfamid dan deksametason [2, 6] Carfilzomib (Kyprolis) thalidomide Lenalidomide ditambah siklofosfamid dan deksametason [2] Pomalidomide [7, 8]

Lihat Pengobatan dan Obat untuk lebih detail.perpustakaan gambarAmiloidosis infiltrasi lidah dalam beberapa myAmyloidosis infiltrasi lidah di multiple myeloma. Semua gambar dan teks (c) 2002 oleh American Society of Hematology. Semua hak dilindungi.

latar belakang

Multiple myeloma (MM) adalah keganasan yang melemahkan yang merupakan bagian dari spektrum penyakit mulai dari gammopathy monoklonal signifikansi diketahui (MGUS) untuk leukemia sel plasma. Pertama kali dijelaskan pada 1848, MM ditandai dengan proliferasi sel plasma ganas dan meluap-luap berikutnya paraprotein monoklonal (protein M). Sebuah fitur menarik dari MM adalah bahwa sel-sel pembentuk antibodi (yaitu, sel plasma) yang ganas dan, oleh karena itu, dapat menyebabkan manifestasi yang tidak biasa.

Proliferasi sel plasma di MM dapat mengganggu produksi normal sel darah, sehingga leukopenia, anemia, dan trombositopenia. Sel-sel dapat menyebabkan massa jaringan lunak (plasmacytomas) atau lesi litik dalam kerangka. Komplikasi ditakuti MM adalah nyeri tulang, hiperkalsemia, gagal ginjal, dan kompresi sumsum tulang belakang.

Antibodi menyimpang yang dihasilkan menyebabkan gangguan kekebalan humoral, dan pasien memiliki prevalensi tinggi infeksi, terutama dengan organisme dikemas seperti Pneumococcus. Kelebihan produksi antibodi ini dapat menyebabkan hiperviskositas, amiloidosis, dan gagal ginjal. (Lihat Patofisiologi.)

The American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 20.580 kasus baru MM (11.680 pada laki-laki dan 8.900 perempuan) akan didiagnosis pada tahun 2009. Di Amerika Serikat, risiko seumur hidup mendapatkan MM adalah 1 di 161 (0,62%). [9] Tentang 10.580 orang Amerika (5640 laki-laki dan 4.940 perempuan) diharapkan telah meninggal MM pada tahun 2008. [9] (Lihat Epidemiologi.)

The 5-tahun tingkat kelangsungan hidup relatif untuk MM adalah sekitar 35%. Kelangsungan hidup lebih tinggi pada orang yang lebih muda dan lebih rendah pada orang tua. [9, 10, 11] (Lihat Prognosis.)

Presentasi MM dapat berkisar dari tanpa gejala hingga parah dengan gejala komplikasi yang membutuhkan pengobatan muncul. Penyakit sistemik termasuk perdarahan, infeksi dan gagal ginjal; bencana lokal termasuk fraktur patologis dan kompresi sumsum tulang belakang. (Lihat Presentasi Klinis.)

Walaupun pasien manfaat dari pengobatan (yaitu, hidup lebih lama, nyeri kurang, lebih sedikit komplikasi), saat ini tidak ada obatnya ada. Kemajuan terbaru dalam terapi telah membantu untuk mengurangi terjadinya dan tingkat keparahan efek samping dari MM. (Lihat Pengobatan dan Manajemen.)

Juga lihat Pencitraan Mieloma Multipel.patofisiologi

MM ditandai dengan proliferasi neoplastik dari sel plasma yang melibatkan lebih dari 10% dari sumsum tulang (lihat gambar di bawah). Peningkatan bukti menunjukkan bahwa lingkungan mikro sumsum tulang sel tumor memainkan peran penting dalam patogenesis myelomas. [12] Informasi ini telah menghasilkan perluasan pilihan pengobatan.

Sumsum tulang aspirasi menunjukkan sel plasma ofBone sumsum aspirasi menunjukkan sel-sel plasma multiple myeloma. Catatan sitoplasma biru, inti eksentrik, dan zona pucat perinuklear (atau halo). Semua gambar dan teks (c) 2002 oleh American Society of Hematology. Semua hak dilindungi. Sumsum tulang lembar biopsi berdemonstrasi dari malignaBone sumsum lembar biopsi berdemonstrasi sel plasma ganas pada multiple myeloma. Semua gambar dan teks (c) 2002 oleh American Society of Hematology. Semua hak dilindungi.

Sel-sel ganas MM, sel plasma, dan limfosit plasmasitoid adalah sel-sel yang paling matang dari B-limfosit. Pematangan sel-B dikaitkan dengan penataan ulang diprogram urutan DNA dalam proses pengkodean struktur imunoglobulin matang. Hal ini ditandai dengan kelebihan produksi imunoglobulin monoklonal G (IgG), imunoglobulin A (IgA), dan / atau rantai ringan, yang dapat diidentifikasi dengan elektroforesis protein serum (SPEP) atau elektroforesis protein urin (UPEP).

Peran sitokin dalam patogenesis MM merupakan area yang penting dari penelitian. Interleukin (IL) -6 juga merupakan faktor penting mempromosikan pertumbuhan in vitro sel myeloma. Sitokin lainnya adalah tumor necrosis factor dan IL-1b.

Dasar patofisiologis untuk gejala sisa klinis MM melibatkan tulang, hematologi, ginjal, dan sistem saraf, serta proses umum (lihat di bawah).proses skeletal

Proliferasi sel-plasma menyebabkan kerusakan tulang yang luas dengan lesi osteolitik, anemia, dan hiperkalsemia. Mekanisme untuk hiperkalsemia termasuk keterlibatan tulang dan, mungkin, mekanisme humoral. Plasmacytomas terisolasi (yang mempengaruhi 2-10% dari pasien) menyebabkan hiperkalsemia melalui produksi dari faktor osteoklas-mengaktifkan.

Penghancuran tulang dan penggantian dengan tumor dapat menyebabkan sakit, kompresi sumsum tulang belakang, dan fraktur patologis. Mekanisme gejala kompresi sumsum tulang belakang mungkin perkembangan massa epidural dengan kompresi, fraktur kompresi dari tubuh vertebral dihancurkan oleh multiple myeloma, atau, jarang, massa ekstradural. Dengan fraktur patologis, keterlibatan tulang biasanya litik di alam.proses hematologi

Infiltrasi sumsum tulang oleh hasil sel plasma di neutropenia, anemia, dan trombositopenia. Dalam hal perdarahan, komponen M dapat berinteraksi secara khusus dengan faktor pembekuan, yang mengarah ke agregasi cacat.proses ginjal

Mekanisme yang paling umum dari cedera ginjal di MM yang cedera langsung tubular, amiloidosis, atau keterlibatan plasmacytoma. [13, 14] kondisi ginjal yang dapat diamati meliputi nefropati hypercalcemic, hiperurisemia karena infiltrasi ginjal sel plasma menghasilkan myeloma, ringan rantai nefropati, amiloidosis, dan glomerulosklerosis.proses neurologis

Sistem saraf mungkin terlibat sebagai akibat dari radiculopathy dan / atau kompresi tali pusat karena

kompresi saraf dan kerusakan tulang (amiloid infiltrasi saraf).proses umum

Proses patofisiologis umum termasuk sindrom hiperviskositas. Sindrom ini jarang terjadi di MM dan terjadi dengan IgG1, IgG3, atau IgA. MM mungkin melibatkan sludging di kapiler, yang menghasilkan purpura, perdarahan retina, edema papil, iskemia koroner, atau sistem saraf pusat (SSP) gejala (misalnya, kebingungan, vertigo, kejang). Cryoglobulinemia menyebabkan Raynaud fenomena, trombosis, dan gangren pada ekstremitas.etiologi

Etiologi tepat MM belum ditetapkan. Peran telah diusulkan untuk berbagai faktor, termasuk penyebab genetik, penyebab lingkungan atau pekerjaan, MGUS, radiasi, peradangan kronis, dan infeksi.penyebab genetik

MM telah dilaporkan pada 2 atau lebih tingkat pertama kerabat dan pada kembar identik, meskipun tidak ada bukti menunjukkan secara turun-temurun untuk penyakit ini. Sebuah studi oleh Mayo Clinic menemukan MM di 8 bersaudara dari sekelompok 440 pasien; ini 8 bersaudara memiliki rantai berat yang berbeda tetapi rantai ringan yang sama.

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa kelainan onkogen tertentu, seperti c-myc, berhubungan dengan perkembangan awal dalam perjalanan tumor sel plasma dan kelainan onkogen seperti N-ras dan K-ras yang terkait dengan pembangunan setelah sumsum tulang kambuh . Kelainan gen supresor tumor, seperti TP53, telah terbukti berhubungan dengan penyebaran ke organ lain. [9]

Penelitian yang sedang berlangsung sedang menyelidiki apakah human leukocyte antigen (HLA) -Cw5 atau HLA-Cw2 mungkin memainkan peran dalam patogenesis multiple myeloma.Penyebab lingkungan atau pekerjaan

Studi kasus terkontrol telah menyarankan risiko yang signifikan untuk mengembangkan MM pada individu dengan eksposur yang signifikan dalam industri pertanian, makanan, dan petrokimia. Peningkatan risiko telah dilaporkan pada petani, terutama pada mereka yang menggunakan herbisida dan insektisida, dan pada orang terkena benzena dan pelarut organik lainnya. Jangka panjang (> 20 y) paparan pewarna rambut telah terikat risiko berlebihan mengembangkan MM.MGUS / membara Mieloma Multipel (SMM)

Gammopathy monoklonal signifikansi belum ditentukan (MGUS) didefinisikan oleh kehadiran tiga kriteria:

Protein M monoklonal serum (M-protein) konsentrasi <3 g / dL Konsentrasi tulang sel plasma sumsum <10% Tidak ada bukti kerusakan organ akhir

MGUS terlihat dalam 2-3% dari populasi Kaukasia tua. Hal ini dibagi menjadi tiga sub-tipe berikut:

Non IgM MGUS IgM MGUS Light chain MGUS

Pasien dengan non-IgM MGUS memiliki risiko pengembangan MM pada tingkat 1% per tahun. Untuk pasien ini, faktor-faktor risiko untuk MM adalah sebagai berikut:

Konsentrasi protein M> 1,5 g / dL Non-IgG isotipe Rantai ringan gratis abnormal (FLC) rasio

Pasien dengan IgM MGUS memiliki risiko pengembangan Waldenstrom macroglobulinemia dan jarang limfoma atau rantai ringan amiloid (AL) amiloidosis. IgM MGUS jarang berkembang menjadi MM. Cahaya rantai MGUS memiliki kecenderungan untuk maju ke rantai cahaya MM, AL amiloidosis, atau penyakit deposisi rantai ringan.

Sebuah studi oleh Wadhera et al meneliti MGUS sekunder yang berkembang pada pasien dengan MM. 1942 pasien dengan MM, 128 (6,6%) mengembangkan MGUS sekunder pada median dari 12 bulan dari diagnosis MM. Overall survival unggul pada pasien dengan MM yang dikembangkan MGUS sekunder dibandingkan dengan seluruh kohort. [15]

Membara MM hadir ketika konsentrasi protein M serum> 3 g / dL atau konsentrasi plasma sel sumsum tulang> 10% tetapi tidak ada bukti kerusakan end-organ. Faktor risiko perkembangan SMM ke MM meliputi hal-hal berikut:

Konsentrasi protein M> 3 g / dL Rasio FLC Abnormal Konsentrasi tulang sel plasma sumsum> 10%

Waktu untuk perkembangan menurun dengan meningkatnya jumlah faktor risiko, sebagai berikut:

Salah satu faktor: 10 tahun Dua faktor: 5.1 tahun Tiga faktor: 1,9 tahun

radiasi

Radiasi mungkin memainkan peran dalam beberapa pasien. Peningkatan risiko telah dilaporkan pada korban bom atom terkena lebih dari 50 Gy: Dalam 109000 selamat dari bom atom Nagasaki selama Perang Dunia II, 29 meninggal karena multiple myeloma antara tahun 1950 dan 1976. Beberapa penelitian yang lebih baru, bagaimanapun, melakukan tidak mengkonfirmasi bahwa korban ini memiliki peningkatan risiko mengembangkan multiple myeloma.

Sebuah studi baru-baru pekerja di Oak Ridge Difusi Plant di Tennessee Timur menunjukkan hanya hubungan yang lemah dari risiko multiple myeloma paparan uranium. [16]

peradangan kronis

Hubungan antara MM dan penyakit inflamasi kronik yang sudah ada telah disarankan. Namun, sebuah studi kasus-kontrol tidak memberikan dukungan untuk peran stimulasi antigenik kronis.infeksi

Herpesvirus manusia 8 (HH8) infeksi sumsum tulang sel dendritik ditemukan pada pasien dengan MM dan pada beberapa pasien dengan MGUS.epidemiologi

MM menyumbang 10% dari semua kanker hematologi. [17, 18] Kejadian tahunan yang disesuaikan menurut umur dari MM adalah 4,3 kasus per 100.000 orang kulit putih, 3 kasus per 100.000 perempuan kulit putih, 9,6 kasus per 100.000 orang kulit hitam, dan 6,7 kasus per 100.000 wanita kulit hitam.

The American Cancer Society memperkirakan bahwa di Amerika Serikat, 20.580 kasus baru MM akan didiagnosis pada tahun 2009, dengan 11.680 kasus terjadi pada pria dan 8.900 pada wanita. Risiko seumur hidup mendapatkan MM adalah 1 di 161 (0,62%). [9]

Usia rata-rata pasien dengan MM adalah 68 tahun untuk pria dan 70 tahun untuk wanita. Hanya 18% dari pasien yang lebih muda dari 50 tahun, dan 3% dari pasien yang lebih muda dari 40 tahun. Laki-laki-ke-perempuan rasio multiple myeloma adalah sekitar 3: 2.

Di Amerika Serikat, Afrika Amerika dua kali lebih mungkin sebagai orang kulit putih memiliki myeloma, dengan perbandingan 2: 1. Myeloma jarang di antara orang-orang keturunan Asia, dengan kejadian hanya 1-2 kasus per 100.000 penduduk.

Menurut sebuah studi tentang kesenjangan etnis antara pasien dengan MM, Hispanik memiliki usia rata-rata termuda di diagnosis (65 tahun) dan Putih memiliki tertua (71 tahun). Asia memiliki tingkat kelangsungan hidup terbaik secara keseluruhan, sementara Hispanik memiliki terburuk. [19]prognosa

MM adalah penyakit heterogen, dengan kelangsungan hidup mulai dari 1 tahun hingga lebih dari 10 tahun. Survival pada pasien yang tidak dipilih dengan MM adalah 3 tahun. The 5-tahun tingkat kelangsungan hidup relatif sekitar 35%. Kelangsungan hidup lebih tinggi pada orang yang lebih muda dan lebih rendah pada orang tua. [9] Diperkirakan bahwa sekitar 10.580 orang Amerika (5640 laki-laki dan 4.940 perempuan) akan mati multiple myeloma pada tahun 2008. [9]

Beban tumor dan tingkat proliferasi adalah 2 indikator kunci untuk prognosis pada pasien dengan MM. Banyak skema telah diterbitkan untuk membantu dalam menentukan prognosis. Salah satu skema menggunakan protein C-reaktif (CRP) dan beta-2 mikroglobulin (yang merupakan ekspresi beban tumor) untuk memprediksi kelangsungan hidup sebagai berikut [20]:

Bila kadar kedua protein kurang dari 6 mg / L, kelangsungan hidup rata-rata adalah 54 bulan. Jika tingkat satu komponen kurang dari 6 mg / L, kelangsungan hidup rata-rata adalah 27 bulan.

Bila kadar kedua nilai protein yang lebih besar dari 6 mg / L, kelangsungan hidup rata-rata adalah 6 bulan.

Faktor prognostik yang buruk adalah sebagai berikut:

massa tumor hiperkalsemia Bence Jones proteinemia Gangguan ginjal (yaitu, penyakit stadium B atau tingkat kreatinin> 2 mg / dL pada diagnosis)

Prognosis dengan pengobatan adalah sebagai berikut:

Terapi konvensional: Overall survival adalah sekitar 3 tahun, dan kelangsungan hidup acara bebas kurang dari 2 tahun. Kemoterapi dosis tinggi dengan transplantasi sel induk: Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan lebih besar dari 50% pada 5 tahun. Retensi amyloid P serum: Lebih dari 50% pasien memiliki hidup rata-rata sekitar 11 bulan. Serum retensi amyloid P: kelangsungan hidup rata-rata adalah 24 bulan.

Infeksi bakteri adalah penyebab utama kematian pada pasien dengan myeloma. [9]

Sebuah studi oleh Larsen et al menemukan bahwa penurunan yang signifikan dalam proliferasi sel plasma pada pasien yang baru didiagnosis MM merupakan prediktor penting untuk bertahan hidup. [21]Pendidikan pasien

Pendidikan pasien sangat penting dalam pengelolaan MM. Yayasan Myeloma Internasional (IMF) menawarkan sumber daya pendidikan, sebuah buletin triwulanan, dan konferensi. Pasien atau dokter dapat menghubungi IMF melalui telepon di (800) 452-CURE (800-452-2873) di Amerika Serikat dan Kanada atau di Web di Myeloma Foundation International.

Pendidikan pasien harus membahas, minimal, pertanyaan-pertanyaan berikut:

Apa MM, dan bagaimana hal itu mempengaruhi tubuh? Apa penyebab dari MM? Apa pengobatan untuk MM? Apa efek samping dari obat-obatan? (Sebagai contoh, pasien harus diberitahu tentang risiko osteonekrosis rahang, yang telah dikaitkan dengan terapi bifosfonat di MM.) Apa adalah beberapa komplikasi MM? Dimana informasi tambahan dapat ditemukan?

Untuk informasi pendidikan pasien, melihat darah dan limfatik System Center, serta Myeloma.

sejarah

Gejala yang muncul dari multiple myeloma (MM) termasuk nyeri tulang, fraktur patologis, kelemahan, anemia, infeksi (sering pneumokokus), hiperkalsemia, kompresi sumsum tulang belakang, atau gagal ginjal. Diagnosis insidental dalam 30% kasus. MM sering ditemukan melalui pemeriksaan darah rutin saat pasien sedang dievaluasi untuk masalah yang tidak terkait. Biasanya, kesenjangan yang besar antara jumlah protein dan kadar albumin yang diamati pada panel kimia otomatis menunjukkan masalah (yaitu, dikurangi protein albumin sama globulin).

Dalam sepertiga pasien, MM didiagnosis setelah fraktur patologis terjadi; fraktur tersebut umumnya melibatkan kerangka aksial. Dua pertiga pasien mengeluh nyeri tulang, biasanya dengan nyeri punggung bawah. Nyeri tulang ini sering terletak di bagian belakang, tulang panjang, tengkorak, dan / atau panggul.

Pasien juga melaporkan gejala konstitusional spesifik terkait dengan hiperviskositas dan hiperkalsemia.nyeri tulang

Nyeri tulang adalah gejala yang paling umum di MM. Kebanyakan seri kasus melaporkan bahwa 70% pasien mengalami nyeri tulang pada presentasi. Lumbar tulang belakang adalah salah satu situs yang paling umum dari sakit.Patah tulang dan lesi tulang patologis

Fraktur patologis yang sangat umum di MM; 93% pasien memiliki lebih dari satu situs keterlibatan tulang. Sebuah peristiwa yang parah tulang adalah masalah presentasi umum.Kompresi medula spinalis

Gejala-gejala yang harus diwaspadai dokter untuk mempertimbangkan kompresi sumsum tulang belakang kembali sakit, kelemahan, mati rasa, atau dysesthesias pada ekstremitas. Karena kompresi sumsum tulang belakang di MM terjadi pada berbagai tingkat, evaluasi menyeluruh tulang belakang dibenarkan. Pasien yang rawat jalan pada awal terapi memiliki kemungkinan terbaik untuk melestarikan fungsi dan menghindari kelumpuhan.pendarahan

Kadang-kadang, pasien mungkin menjadi perhatian medis untuk perdarahan akibat trombositopenia. Jarang, protein monoklonal dapat menyerap faktor pembekuan dan menyebabkan perdarahan.hiperkalsemia

Kebingungan, mengantuk, nyeri tulang, sembelit, mual, dan rasa haus adalah gejala yang muncul dari hiperkalsemia. Komplikasi ini mungkin ada dalam sebanyak 30% pasien dengan MM pada presentasi. Dalam kebanyakan keganasan solid, hiperkalsemia membawa prognosis menyenangkan, tapi di MM, kejadian tersebut tidak mempengaruhi kelangsungan hidup.infeksi

Kekebalan humoral abnormal dan leukopenia dapat menyebabkan infeksi. Organisme pneumokokus biasanya terlibat, tetapi herpes zoster (yaitu, herpes zoster) dan infeksi Haemophilus juga lebih

umum di antara pasien dengan MM.hiperviskositas

Hiperviskositas dapat berhubungan dengan sejumlah gejala, termasuk, malaise umum, infeksi, demam, paresthesia, pemikiran lamban, dan gangguan sensorik. Pasien dapat melaporkan sakit kepala dan mengantuk, dan mereka mungkin memar dengan mudah dan memiliki visi kabur. Pasien dengan MM biasanya mengalami gejala ini ketika viskositas serum lebih besar dari 4 kali lipat dari serum normal.

Epistaksis mungkin merupakan gejala menyajikan MM dengan volume tumor yang tinggi. Kadang-kadang, pasien mungkin memiliki sebuah volume tinggi protein monoklonal yang viskositas darah mereka meningkat, sehingga komplikasi seperti stroke, iskemia miokard, atau infark.gejala neurologis

Carpal tunnel syndrome adalah komplikasi umum dari myeloma. Meningitis (terutama akibat infeksi pneumokokus atau meningokokus) lebih sering terjadi pada pasien dengan MM. Beberapa neuropati perifer telah dikaitkan dengan MM. Fungsi neurologis jangka panjang secara langsung berkaitan dengan kecepatan diagnosis dan lembaga terapi yang tepat untuk MM.anemia

Anemia, yang mungkin cukup parah, adalah penyebab paling umum dari kelemahan pada pasien dengan MM.pemeriksaan fisik

Pada kepala, telinga, mata, hidung, dan tenggorokan (HEENT) pemeriksaan, mata mungkin menunjukkan eksudatif detasemen makula, perdarahan retina, atau bintik-bintik kapas. Pucat akibat anemia dapat hadir. Ekimosis atau purpura trombositopenia dari mungkin jelas.

Kelembutan tulang tidak jarang di MM, yang dihasilkan dari litik fokus lesi tulang destruktif atau fraktur patologis. Nyeri tanpa nyeri khas. Fraktur patologis dapat diamati. Secara umum, lesi yang menyakitkan yang melibatkan setidaknya 50% dari diameter korteks tulang panjang atau lesi yang melibatkan femoralis leher atau calcar femorale berada di tinggi (50%) risiko fraktur patologis. Risiko patah tulang lebih rendah pada lesi upper-ekstremitas dibandingkan lesi ekstremitas bawah. Bahkan cacat kortikal kecil dapat menurunkan kekuatan puntir sebesar 60% (efek riser stres).

Temuan neurologis mungkin termasuk perubahan tingkat sensorik (misalnya, hilangnya sensasi di bawah dermatom sesuai dengan kompresi sumsum tulang belakang), neuropati, miopati, tanda Tinel, atau tanda Phalen karena carpel tunnel kompresi sekunder untuk deposisi amiloid.

Plasmacytomas extramedullary, yang terdiri dari massa jaringan lunak dari sel plasma, yang tidak biasa. Plasmacytomas telah dijelaskan di hampir setiap situs dalam tubuh. Meskipun saluran aerodigestive adalah lokasi yang paling umum, laporan juga menggambarkan orbital, liang telinga, kulit, lambung, rektum, prostat, dan lesi retroperitoneal.

Pada evaluasi perut, hepatosplenomegali dapat ditemukan. Pemeriksaan sistem kardiovaskular

dapat mengungkapkan kardiomegali sekunder deposisi imunoglobulin.

Amiloidosis dapat berkembang pada beberapa pasien dengan MM. Temuan pemeriksaan fisik karakteristik yang menyarankan amiloidosis meliputi berikut ini:

Bahu tanda pad macroglossia Lesi kulit yang khas Postprotoscopic purpura peripalpebral

Tanda pad bahu didefinisikan oleh pembengkakan bilateral sendi bahu sekunder untuk deposisi amiloid. Dokter menjelaskan pembengkakan keras dan karet. Amiloidosis juga dapat dikaitkan dengan carpal tunnel syndrome dan nodul subkutan.

Macroglossia dapat terjadi sekunder terhadap deposisi amiloid di lidah dan seringkali ditemukan pada pasien dengan amiloidosis (lihat gambar di bawah).Amiloidosis infiltrasi lidah dalam beberapa myAmyloidosis infiltrasi lidah di multiple myeloma. Semua gambar dan teks (c) 2002 oleh American Society of Hematology. Semua hak dilindungi.

Lesi kulit yang telah digambarkan sebagai papula lilin atau nodul dapat terjadi pada batang tubuh, telinga, atau bibir.

Postprotoscopic purpura peripalpebral sangat menunjukkan amiloidosis. Pasien dapat mengembangkan lingkaran gelap di sekitar mata raccoonlike mereka mengikuti prosedur yang sejajar dengan Valsava manuver berkepanjangan. Kerapuhan kapiler berhubungan dengan amiloidosis dapat menjelaskan pengamatan ini. Di masa lalu, korelasi ini diamati ketika pasien menjalani biopsi rektal untuk membuat diagnosis.komplikasi

Gagal ginjal dan insufisiensi terlihat pada 25% pasien dengan MM, [22] termasuk manifestasi berikut:

Myeloma sindrom ginjal dengan beberapa etiologi Amiloidosis dengan rantai ringan Nefrokalsinosis akibat hiperkalsemia

Anemia, neutropenia, atau trombositopenia disebabkan infiltrasi sumsum tulang dari sel plasma. Thrombosis and Raynaud fenomena karena cryoglobulinemia dapat hadir.

Penyakit tulang dapat mengakibatkan berikut:

Nyeri tulang yang parah, fraktur patologis karena lesi litik: penyakit Lytic atau fraktur dapat diamati pada radiografi polos. Peningkatan resorpsi tulang yang mengarah ke hypercalcemia Kompresi medulla spinalis: Ini adalah salah satu efek samping yang paling parah MM. Laporan

menunjukkan bahwa sebanyak 20% dari pasien mengembangkan kompresi sumsum tulang belakang di beberapa titik selama perjalanan penyakit mereka. Gejala biasanya meliputi nyeri punggung, kelemahan atau kelumpuhan pada kaki, mati rasa, atau dysesthesias di ekstremitas bawah. Namun, tergantung pada tingkat keterlibatan, pasien dapat hadir dengan gejala atas ekstremitas.

Radiculopathy dan / atau kompresi tali pusat dapat terjadi karena kerusakan tulang dan kompresi saraf.

Infeksi bakteri dapat berkembang; itu adalah penyebab utama kematian pada pasien dengan myeloma. Risiko tertinggi adalah dalam 2-3 bulan pertama kemoterapi.

Purpura, perdarahan retina, edema papil, iskemia koroner, kejang, dan kebingungan dapat terjadi sebagai akibat dari sindrom hiperviskositas.

Hiperkalsemia dapat menyebabkan poliuria dan polidipsia, kram otot, sembelit, dan perubahan status mental pasien.

http://emedicine.medscape.com/article/204369-overview#showall