bab iii tinjauan kasus a....
TRANSCRIPT
24
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian pada tanggal 4 Mei 2009, di Ruang C3L1 Rumah Sakit
Kariadi Semarang.
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lampongsari
No. Register : 53888
Dx. Medis : Efusi Pleura
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. K
Umur : 44 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
25
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lampongsari
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas disertai batuk-batuk, secret sulit
dikeluarkan.
2. Riwayat penyakit sekarang
Kurang lebih 1 minggu klien sesak nafas terus menerus, sesak bertambah
jika dibuat aktivitas, klien juga mengeluh demam nglemeng dan keringat
sering keluar pada malam hari.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah sakit jantung, gagal ginjal, asma atau
keganasan di daerah paru, klien hanya sakit ringan seperti batuk, pilek
kurang lebih 5 hari.
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit seperti klien
dikeluarganya.
C. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan kesehatan sangat penting karena kalau sakit tidak bisa
melakukan kegiatan apapun, klien atau keluarga jika ada yang sakit
dibawa ke pelayanan kesehatan.
26
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit : klien makan 3 kali sehari dengan nasi lauk pauk habis 1
porsi, tidak ada mual, muntah, minum ± 5-7 gelas air putih per hari.
Setelah dirawat : klien makan 3 kali sehari, makan habis ± ¼ porsi nasi,
lauk pauk, nafsu makan turun, mual, tidak ada nyeri saat menelan, BB
sebelum sakit : 55 kg, selama sakit 45 kg, TB 150,LL 20, minum ± 1-2
gelas air putih.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien BAB 1 kali sehari setiap pagi konsistensi lembek,
warna kuning bau khas, BAK ± 5-6 kali sehari warna kuning, bau khas.
Setelah dirawat : klien BAB seminggu sekali konsistensi keras, BAK ± 3-5
kali sehari, warna kuning, bau khas ± 600 cc, terpasang kateter.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien tidak pernah tidur siang, pada malam hari klien tidur
± 7-9 jam, tidak ada kesulitan tidur.
Setelah dirawat : klien sering tidur siang ± 1 jam, terbangun sebentar dan
tidur lagi, pada malam hari klien tidur ± 7-9 jam, tidak ada kesulitan tidur.
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : klien bekerja sebagai petani di sawah, aktivitas bisa
dilakukan sendiri tanpa bantuan.
Setelah dirawat : klien hanya tiduran di tempat tidur karena badan klien
terasa lemah, aktivitas dibantu keluarga.
27
6. Pola persepsi dan kognitif
Klien mengatakan nyeri saat bernafas sampai perut bawah, skala nyeri 5,
nyeri meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri menjalar sampai ke perut.
7. Pola reproduksi dan seksual
Klien seorang ibu rumah tangga, klien tidak mempunyai masalah dalam
reproduksi dan seksual, klien mempunyai 1 anak laki-laki yang sudah
menikah.
8. Pola hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan orang lain, perawat dan keluarga baik, klien
kooperatif.
9. Persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga.
Konsep diri:
a. Citra diri/body image : Klien menerima semua dari bagian
tubuhnya
b. Identitas : Klien seorang perempuan dan bangga
sebagai perempuan
c. Peran : Klien adalah seorang ibu rumah tangga
d. Ideal diri : Klien berharap ingin cepat sembuh dan
bisa berkumpul dengan keluarga
e. Harga diri : Klien bangga terhadap dirinya
28
10. Pola mekanisme koping
Klien kalau ada masalah selalu menceritakan dan musyawarah dengan
keluarganya.
11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
Klien beragama Islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu saat sakit
klien tidak sholat, hanya berdoa agar klien cepat sembuh.
D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg
N : 120 x/mnt
RR : 28
S : 390C
4. Antropometri : BB : 45
TB : 150
LL : 20
5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka
6. Rambut : Hitam ada yang beruban, ikal, lembab, kotor
7. Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak
menggunakan alat bantu pernafasan
8. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip
29
9. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran
baik
10. Mulut : Bibir kering, tidak ada sianosis, gigi kotor
11. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
12. Dada : Simetris
13. Paru-paru :
I : Dada simetris, tampak sesak nafas
Pa : Stem fremitus kiri menurun daripada yang
kanan
Pe : Pekak pada paru kiri
Au : Bunyi nafas menghilang pada paru kiri,
suara nafas ronchi
14. Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba pada intercosta v2 cm
Media linia media clavicula sinistra
Pe : tidak ada bunyi tambahan
Au : BJ 1-11 murni
15. Abdomen :
I : perut membuncit
Au : bising usus 20-25 x/menit
Pe : tympani, ada cairan massa di perut sebelah
kiri
Pa : nyeri tekan di kuadran kiri bawah
30
16. Genetalia : Bersih, tidak ada kelainan pada alat reproduksi
17. Ekstremitas : Lengan sebelah kanan terpasang infus RL 20
tetes/menit, tidak ada edema di ekstremitas atas
dan bawah
18. Kulit : Sawo matang, capilary refille < 3 detik, turgor baik
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah tanggal 3-5-2009
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Ket
Hematologi
1. Hemoglobin 10,40 gr% 12.00-15.00 L
2. Hematokrit 32,9 % 55.0-47.0 L
3. Eritrosit 3,63 jt/mmk 3.90-5.60 L
4. MCH 28,70 pg 27.00-32.00 -
5. MCV 90,60 fl 76.00-96.00 -
6. MCHC 31,60 g/dl 29.00-36.00 -
7. Leukosit 15,00 rb/mmk 4.00-11.00 H
8. Trombosit 47,0 rb/mmk 150.0-400.0 L
9. RDW 21,30 % 11.60-14.00 H
Kimia klinik
1. Glukosa sewaktu 76 mg/dl 1.0 L
2. Ureum 16 mg/dl 39 -
3. Creatinin 0.54 mg/dl 1.30 L
4. Elektrolit - - - -
5. Natrium 132 mmol/L 136-145 L
31
6. Kalium 3.8 mmol/L 3.5-5.1 -
7. Klorida 103 mmol/L 98-107 -
Analisa gas darah
1. Temperature 38.0 C - -
2. Hemoglobin 10.40 g/dl - -
3. F1O2 21.00 % - -
4. PH 7.500 - - -
5. PCO2 25.0 mmHg - -
6. PO2 59.0 mmHg - -
7. PH (corrected) 7.490 - 7.35-7.40 H
8. PCO2 (corrected) 26.0 mmHg 35.0-45.0 L
9. PO2 (corrected) 63.0 mmHg 83.0-108.0 -
10. HCO3 19.5 mmol/L 18.0-23.0 L
11. TCO2 20.30 - - -
12. Base excess -1.3 mmol/L 2.0-3.0
13. BE effective -3.30 - - -
14. 5BC 23.8 mmol/L - -
15. O2 saturasi 93.0 - 95.0-98.0 L
16. A-ADO2 54.00 mmol/L - -
17. R1 0.90 % - -
32
Tes sputum tanggal 05-05-2009
Pemeriksaan Hasil
sdiplococcupengecatan
(+) / positif
BTAnelsenzieh pengecatan
( - ) / negatif
cellyeast jamur pengecatan
(+) / positif
Therapy :
1. Infus D5%
2. Cefotaxim 3x1 gram/hari
3. Gentamisin 1x80 mg
4. Dulcolax supp 0-0-1
5. Spironolactune 1x200 mg
6. Diit lunak 1700 kkal
7. BC 3x1 tablet
33
F. Analisa Data
No Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
1 Senin
4-5-2009
DS : klien mengatakan sesak
nafas dan sering batuk
sekret sulit keluar.
DO : terpasang O2 nasal 3
liter/menit, klien lemah,
terdengar suara ronchi
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Peningkatan
jumlah sekret,
akumulasi sekret
2 Senin
4-5-2009
DS : klien mengatakan dadanya
terasa nyeri saat batuk
P : nyeri timbul saat
batuk
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri sampai ke perut
S : skala nyeri 5
T : ± timbul 20 detik
DO : klien lemah dan sering
berkeringat
Gangguan rasa
nyaman nyeri
Batuk menetap
3 Senin
4-5-2009
DS : klien mengatakan susah
BAB, BAB cuma seminggu
sekali
Gangguan
eliminasi BAB :
Konstipasi
Penurunan
aktivitas fisik
34
DO : perut klien kelihatan
membuncit, bising usus 20-
25 x/mnt, terdapat massa di
perut sebelah kiri di colon
sigmoid
4 Senin,
4- 5, 2009
DS : Klien mengatakan
badannya panas.
DO : Klien lemah, Suhu klien
390 C
Hipertermia
Peningkatan
tingkat
metabolisme
5 Senin,
4- 5 2009
DS : Klien mengatakan nafsu
makan menurun, terasa
mual, muntah.
DO : Makanan habis ¼ porsi,
BB : 45, TB:150 mmHg,
HB:10,40 g%, Konjungtiva
anemis, sklera tidak ikterik,
klian pucat, Diet bubur tim
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan
dengan intake
tidak adekuat
35
G. Pathway Kasus
Iritasi membran mukosa dalam saluran pernafasan
Nyeri dada
Gg. Rasa nyaman nyeri
Sputum
Mengalir ke tenggorok
Bau sputum tertinggal dimulut
Akumulasi sputum
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Mual
Muntah
Tidak nafsu makan
Anoreksia
Feses keras
Konstipasi
Panas ↑
Sel-sel maligna tidak mempunyai enzim untuk memperbaiki DNA
Metabolisme ↑
Hipertermia
Serosa jernih dalam rongga pleura meningkat
Pengumpulan cairan dalam rongga pleura
Ekspansi paru menurun
Pertukaran O2 dialveoli ↓
Dyspnea
Batuk
EFUSI PLEURA
36
H. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan jumlah secret,
akumulasi secret
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan batuk menetap
3. Gangguan eliminasi BAB konstipasi behubungan dengan penurunan
aktifitas fisik
4. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metaboliame
5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak
adekuat
37
I. Intervensi
Tanggal No.Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasional
4-5-2009 1 Tujuan : Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam maka
jalan nafas
menjadi
efektif
KH :
- Tidak ada
pengumpulan
sekret
- Tidak ada
penggunaan
alat bantu
pernafasan
- Tidak ada
dyspnea
a. Observasi
karakteristik
batuk, mis:
menetap, batuk
pendek, basah.
Bantu tindakan
untuk
memperbaiki
keefektifan upaya
batuk
b. Ajarkan batuk
efektif
c. Berikan pasien
posisi semi fowler
d. Kolaborasi
pemberian oksigen
- Batuk dapat menetap
tetapi tidak efektif.
Batuk paling efektif
pada posisi duduk
tinggi atau kepala di
bawah setelah perkusi
dada
- Membantu
mengeluarkan sekret
- Membantu
memaksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernafasan
- Dapat meningkatkan
intake oksigen
4-5-2009 2 Tujuan : Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam maka
nyeri
berkurang
a. Kaji
perkembangan
nyeri
b. Ajarkan klien
teknik relaksasi
c. Beri posisi yang
nyaman
- Untuk mengetahui
terjadinya komplikasi
- Untuk meringankan
nyeri
- Untuk memberikan
kenyamanan klien
38
KH :
- Keluhan nyeri
berkurang
- Skala nyeri
menurun
d. Ciptakan
lingkungan yang
tenang
e. Kolaborasi
pemberian
analgesik
- Untuk meringankan
nyeri
- Untuk mengurangi rasa
sakit
4-5-2009
4 – 5 –
2009
3
4
Tujuan : Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam tidak
terjadi
konstipasi
KH :
- Pasien
nyaman
- BAB normal
Tujuan : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
3x24 jam suhu tubuh
turun.
a. Observasi warna
feces, konsistensi
dan frekuensi
b. Awasi masukan dan
haluaran dengan
perhatian khusus
pada makanan/
cairan
c. Kaji kondisi kulit,
perianal, catat
perubahan dalam
kondisi kulit/ mulai
kerusakan
d. Berikan pelembek
feces, stimulan
ringan atau enema
sesuai indikasi
a. Pantau suhu pasien
( derajat panas)
b. Beri kompres
hangat.
c. Ajari pentingnya
mempertahankan
- Membantu
mengidentifikasi
penyebab/ faktor
pemberat
- Dapat mengidentifikasi
dehidrasi
- Mencegah ekskorlasi
kulit dan kerusakan
- Mempermudah
defekasi bila konstipasi
terjadi
- Pola demam dapat
membantu diagnosis
- Membantu
menurunkan demam.
- Untuk mencegah
dehidrasi.
39
4- 5-
2009
5
KH : Tidak terjadi
infeksi
Suhu tubuh normal.
Tujuan : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
3x24 jam maka
kebutuhan nutrisi akan
terpenuhi.
KH :
- Nafsu makan
meningkat
- Porsi habis.
- BB tidak turun
masukan cairan
yang adekuat.
d. Pantau suhu
lingkungan, batasi
atau tambahkan
linen tempat tidur
sesuai indikasi.
e. Berikan antipiretik
misalnya aspirin,
asetaminofen.
a. Buat tujuan berat
badan minimum
dan kebutuhan
nutrisi harian
b. Beri makan klien
sedikit tapi sering
c. Beri tahu klien
pentingnya nutrisi
d. Pemberian diet
TKTP
- Suhu ruangan atau
jumlah selimut harus di
ubah untuk
mempertahankan suhu
mendekati normal.
- Digunakan untuk
menurunkan demam.
- Perbaikan status nutrisi
meningkatkan
kemampuan berfikir
dan kerja psikologis
- Meningkatkan
masukan secara
perlahan
- Klien dapat memahami
dan mau meningkatkan
masukan nutrisi
- Peningkatan energi dan
protein pada tubuh
sebagai pembangun
40
J. Implementasi
Tgl No Dx Implementasi Respon Klien TTD
4-5-09 1, 2, 3 - Mengkaji keadaan umum klien DS : Klien mengatakan sesak nafas dan
batuk
DO : - Klien lemah
- Terpasang O2 nasal 3 liter
09.00 1, 2, 3 - Mengganti balutan DS : Klien mau diganti
DO : Tidak ada tanda-tanda infeksi
Balutan sudah bersih
12.00 4 - Mengukur TTV DS : Klien mengatakan mau diukur
DO : TD : 100/70
N : 120 x/mnt
RR : 89,2
Suhu : 39,20C
5-5-09
09.00
1, 2, 3
- Mengkaji keadaan umum klien
DS : Klien mengatakan masih sesak nafas
dan batuk
DO : Klien lemah
09.15 3 - Memberi obat pelembek feses ( supositoria) DS : Klien mengatakan sakit ga suster
DO : Klien posisi miring dan menarik napas
41
09.30 1, 2, 3 - Mengganti linen DS : Klien mengatakan mau diganti spreinya
DO : Tempat tidur rapi dan bersih
10.00 1, 2, 3 - Mengganti balutan DS : Klien mengatakan mau diganti
DO : Tidak ada tanda-tanda infeksi
Balutan bersih
10.30 - Memberi obat injeksi 1 gr cefotaxim DS : Klien mengatakan terima kasih suster
DO : Tidak terjadi alergi
11.00 - Memberikan lingkungan yang tenang dan
nyaman
DS : Klien mengatakan bisa istirahat
DO : Klien tersenyum
13.00
3 - Monitor TTV
DS : Klien mengatakan terima kasih suster
DO : TD : 90/0
RR : 28
N : 85
S : 360C
13.30 3 - Menganjurkan klien untuk selalu
mengkonsumsi buah segar, sayur dan diet serat
DS : Klien mengatakan apa saja yang harus
dimakan
DO : Perawat menjelaskan kepada klien
42
Rabu
6-5-09
08.00
1, 2, 3 - Mengganti linen DS : Klien mengatakan mau diganti
DO : Tempat tidur rapi dan bersih
08.40 1 - Mengajarkan batuk efektif DS : Klien mengatakan mau mengikuti
suster
DO : Klien kooperatif
10.00 1, 2, 3 - Memberikan injeksi cefotaxim 1 gr DS : Klien mengatakan terima kasih suster
DO : Obat masuk, tidak terjadi alergi
10.15 2 - Membantu klien untuk duduk DS : Klien mengatakan nyeri berkurang
DO : Klien rileks, klien sudah bisa
mengontrol
11.00 1,2, 3 - Memberikan lingkungan yang nyaman pada
klien
DS : Klien bisa istirahat
DO : Klien tertidur
12.00 4
- Mengukur TTV
DS : Klien mengatakan berapa tensinya
suster
DO : TD : 100/60, N : 84 x/mnt, S : 360C,
RR : 28
43
12.15 5 - Memberikan bubur pada klien DS : Klien mengatakan mau makan
DO : Klien makan habis ¼ porsi
13.00 1,2 - Membuang cairan pada selang WSD DS : Klien mengatakan terima kasih suster,
maaf ngrepotin
DO : Cairan WSD 130 cc
Kamis
7-5-09
08.30
1,2, 3 - Mengganti linen DS : Klien mengatakan terima kasih suster
DO : Linen bersih dan rapi
09.00 1,2, 3 - Mengganti balutan DS : Klien mengatakan terima kasih suster
DO : Tidak ada tanda-tanda infeksi
Balutan sudah diganti dan kelihatan
bersih
10.00 1,2, 3 - Memberikan injeksi cefotaxim DS : Klien mengatakan terima kasih suster
DO : Obat masuk tanpa ada alergi
44
11.00 4 - Mengukur TTV DS : Klien mengatakan terima kasih suster,
tensi saya berapa sus
DO : Klien tersenyum, TD : 100/60 mmHg, N
: 85 x/menit, S : 36,50 C, RR : 30 x/mnt
12.50 1,2 - Memberi posisi semi fowler DS : Klien mengatakan terima kasih suster
DO : Klien tidur, kepala diganjal bantal
Jumat
8-5-09
14.00
1,2 - Mengkaji KU pasien DS : Klien mengatakan masih sesak
DO : Klien lemah
15.00 5 - Mengganti infus NaCl DS : Klien mengatakan terima kasih suster
DO : Tetesan infus 20 tpm
16.00 4 - Monitor TTV DS : Klien mengatakan berapa tensi saya
suster
DO : TD : 110/70
N : 86
S : 36,5
RR : 30 x/mnt
45
K. Evaluasi
Tgl No
Dx Evaluasi TTD
9-5-09
14.30
1 S : Klien mengatakan masih sesak nafas dan batuk
O : Terpasang O2 nasal 2 liter/menit, RR : 30 x/mnt, klien
gelisah, masih terdengar suara ronchi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi pernafasan klien
- Atur posisi yang nyaman
9-5-09
16.00
2 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Klien rileks, klien bisa mengontrol nyeri dengan nafas dalam
yang sudah diajarkan perawat, skala nyeri 2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji perkembangan nyeri
9-5-09
17.00
3
S : Klien mengatakan bisa BAB
O : Tidak terdapat massa di perut sebelah kiri di colon sekmoid,
feces lunak, klien rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
9 – 5-
09
17.15
4 S : Klien mengatakan panasnya sudah turun
O : Suhu 36,5
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
9-5-09
17.30
5 S : Klien mengatakan sudah mau makan
O : Klien makan habis 1 porsi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi