BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Kematian NeonatalKematian neonatal adalah kematian neonatus lahir hidup pada usia gestasi 20 minggu atau lebih. Sedangkan neonatus lahir hidup adalah neonatus yang menunjukkan bukti hidup setelah lahir, bahkan bila hanya sementara, dan meninggal dalam waktu 28 hari( Prawirohardjo, 2005). Kematian neonatal terbagi atas kematian neonatal dini dan kematian neonatal lanjut. Kematian neonatal dini merupakan kematian seorang bayi yang dilahirkan hidup dalam tujuh hari setelah kelahirannya. Kematian neonatal lanjut adalah kematian neonatal yang dilahirkan hidup pada hari ke tujuh hingga kurang dari 29 hari (Prawirohadrjo, 2005).

2.2 Etiologi dan Patofisiologi Kematian Neonatal2.2.1 Kausa Maternal1. Hipertensi dalam KehamilanPenyebab kematian neonatal dari faktor ibu dapat dilihat dari adanya komplikasi dalam kehamilan ataupun kunjungan ibu hamil yang tidak teratur. Salah satu contoh penyakit yang dapat menjadi penyulit pada kehamilan adalah hipertensi dalam kehamilan. Hipertensi dalam kehamilan terbagi menjadi tiga jenisa. Hipertensi gestasionalb. Pre-eklampsiac. EklampsiaKetiga jenis hipertensi dalam kehamilan ini merupakan bagian yang berurutan sesuai dengan tingkat keparahan. Hipertensi gestasional merupakan peningkatan tekanan darah mencapai lebiih atau sama dengan 140/90mmHg untuk pertama kali selama kehamilan, tetapi belum mengalami proteinuria. Hipertensi gestasional yang berlanjut akan menyebabkan terjadinya pre-eklampsia. Pre-eklampsia adalah sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel disertai dengan adanya kombinasi antara hipertensi dan proteinuria yang nyata selama kehamilan. Pre-eklampsia yang tidak segera ditangani dengan baik akan menimbulkan stadium pre-eklampsia berat yang dapat berujung pada eklampsia. Eklampsia adalah terjadinya kejang grand mall pada seorang wanita dengan pre-eklampsia yang tidak dapat disebabkan oleh hal lain (Cunningham, 2010).Hipertensi dalam kehamilan sejatinya mengakibatkan vasospasme dan iskemia pembuluh darah ibu. Pada hipertensi gestasional, terjadi peningkatan curah jantung yang akan mengakibatkan adanya peningkatan afterload jantung. Hal ini akan semakin parah jika mencapai tahap pre-eklampsia yang mana terjadi peningkatan tahanan perifer akibat vasospasme yang berlebihan dan berakibat pada penurunan curah jantung yang mencolok. Jika keadaan ini tidak ditatalaksana dengan benar, perfusi utero-plasenta akan terganggu dan mengakibatkan hipoksia janin dan dapat berakibat pada kematian janin. Gejala dan tanda untuk masing-masing tipe hipertensi dalam kehamilan hampir memiliki gambaran yang sama, terutama pada keluhan nyeri kepala dan epigastrium. Pada hipertensi gestasional dikenal adanya nyeri kepala, nyeri epigastrium, dan peningkatan tekanan darah yang nyata. Pre-eklampsia berat ditegakkan berdasarkan adanya eksresi protein dalam urin dalam 24 jam sebesar dua gram atau lebih dan proteinuria +2 atau lebih yang menetap. Sedangkan pre-eklampsia ringan ditemukan proteinuria +1 atau tidak ada sama sekali dan merupakan kelanjutan dari hipertensi gestasional. Oleh karena itu, pada pre-eklampsia perbedaan antara pre-eklampsia ringan dan berat merupakan sesuatu yang vital karena berhubungan dengan tekanan onkotik dan volume cairan tubuh yang terganggu( Prawirohardjo, 2007).2. Diabetes MelitusDiabetes Melitus tipe 2 lebih merupakan faktor penyulit medis tersering pada kehamilan. Pasien dipisahkan menjadi golongan dengan diabetes melitus sebelum hamil dan yang mengidap diabetes melitus saat hamil (gestasional). Diabetes gestasional mengisyaratkan bahwa gangguan ini dipicu oleh kehamilan yang mungkin terjadi akibat perubahan-perubahan fisiologis pada metabolisme glukosa. Keadaan ini dapat menimbulkan efek bagi ibu dan janin. Efek yang akan dialami janin adalah makrosomia disertai risiko trauma lahir yang besar karena distosia bahu. Hal ini disebabkan oleh pengendapan lemak yang belebihan di bahu dan badan. Hiperinsulinemia janin yang disebabkan oleh hiperglikemia ibu pun akhirnya akan merangsang pertumbuhan somatik yang berlebihan. 3. Anemia dalam KehamilanAnemia adalah berkurangnya jumlah sel darah merah hingga di bawah normal, kuantitas hemoglobin dan volume hematokrit (packed red cells) per 100 ml darah. Pada wanita tidak hamil, anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin yang kurang dari 12.00 gr/dl. Untuk wanita hamil, anemia didefinisikan sebagai kadar hemoglobin kurang dari 11.00 gr/dl pada trimester pertama dan ketiga dan dibawah 10.50 gr/dl pada trimester kedua (Cunningham, 2010).Menurut Mochtar (1998) penyebab anemia adalah malnutrisi, kekurangan zat besi, malabsorpsi, kehilangan darah, haid yang berlebihan dan penyakit-penyakit kronik. Secara umum faktor utama penyebab penyakit anemia adalah a. Banyak kehilangan darah. Faktor penyebab kehilangan darah diantaranya perdarahan, haid terlalu banyak dan gangguan pencernaan seperti keganasan, infeksi cacing tambang dan kelainan lambung.b. Rusaknya sel darah merah. Rusaknya sel darah merah disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya oleh penyakit malaria dan penyakit thalasemia yang merusak asam folat dalam darah.c. Kurangnya produksi sel darah merah. Kurangnya sel darah merah dikarenakan kurang mengkonsumsi bahan makanan yang mengandung zat gizi terutama zat besi, vitamin C, vitamin B12, protein, asam folat, dan zat gizi penting lainnya (Wirahadikusuma, 1997).Kehamilan memicu perubahan-perubahan fisiologis yang sering mengaburkan diagnosis sejumlah kelainan hematologis, salah satunya anemia. Perubahan hematologis yang paling bermakna adalah ekspansi volume darah dengan peningkatan volume plasma yang tidak sepadan sehingga hematokrit biasanya menurun. Penurunan kadar hemoglobin yang dijumpai selama kehamilan pada wanita sehat yang tidak mengalami defisiensi besi atau folat dikarenakan ketidakseimbangan antara kecepatan penambahan plasma dan penambahan eritrosit ke dalam sirkulasi peredaram darah disebut anemia fisiologis. Anemia fisiologis biasanya memuncak pada trimester kedua (Cunningham, 2010; Prawirohardjo, 2011). Volume darah ibu akan meningkat secara nyata selama kehamilan. Volume darah saat aterm dan mendekati aterm rata-rata berkisar antara 40 sampai 45 % diatas volume darah ketika tidak hamil. Hipervolemia yang diinduksi kehamilan tersebut mempunyai beberapa fungsi penting diantaranya :1. Untuk memenuhi kebutuhan uterus yang membesar dengan sistem vaskularnya yang mengalami hipertrofi.1. Untuk melindung ibu dan janinnya terhadap efek merusak dari terganggunya aliran balik vena pada posisi berbaring dan posisi berdiri tegak.1. Untuk menjaga ibu dari efek samping kehilanggan darah saat proses persalinan (Cunningham, 2010; Prawirohardjo, 2011). Volume darah ibu akan mulai meningkat pada trimester pertama, bertambah paling cepat pada trimester kedua dan kemudian naik dengan kecepatan lebih pelan pada trimester ketiga untuk mencapai kondisi keseimbangan pada beberapa minggu terakhir kehamilan. Penyebab peningkatan volume antara lain karena aldosteron dan estrogen yang meningkat saat kehamilan dan karena retensi cairan oleh ginjal. Selain itu, sumsum tulang menjadi sangat aktif dan menghasilkan sel darah merah tambahan serta kelebihan volume cairan. Oleh karena itu, pada saat kelahiran bayi, ibu memiliki kelebihan darah 1 sampai 2 liter dalam sirkulasinya (Cunningham, 2010; Prawirohardjo, 2011). Selain itu penyebab anemia yang sering terjadi selama kehamilan adalah karena defisiensi besi. Pada gestasi dengan satu janin, kebutuhan zat besi pada ibu hamil rata-rata 800 mg dengan komposisi 300 mg untuk janin dan plasenta dan sekitar 500 mg untuk kebutuhan hemoglobin ibu. Sekitar 200 mg zat besi atau lebih keluar melalui usus, urin, dan kulit. Jumlah total zat besi yang diperlukan ibu hamil adalah sekitar 1000 mg (Cunningham, 2010; Prawirohardjo, 2011) 2.2.2 Kausa JaninPada tahun 1961 oleh World Health Organization (WHO), semua bayi yang baru lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram disebut Low Birth Weights Infants atau BBLR tanpa memandang masa gestasi (Depkes RI,2008.8-1). Pada tahun 1970, Kongres European Perinatal Medicine II yang diadakan di London mengusulkan definisi untuk mendapatkan keseragaman tentang maturitas bayi lahir, yaitu sebagai berikut :1. Preterm Infant (Premature) atau bayi kurang bulan yaitu bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu (259 hari).1. Term Infant atau bayi cukup bulan yaitu bayi dengan masa kehamilan mulai 37 minggu sampai 42 minggu (259-293 hari).1. Post Term Infant atau bayi lebih bulan yaitu bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih (294 hari atau lebih).Penilaian terhadap bayi berat lahir rendah (BBLR) dilakukan dengan cara menimbang bayi pada saat lahir atau dalam 24 jam pertama. Dalam minggu pertama bayi akan turun, kemudian akan naik sesuai dengan umur bayi. Pada bayi berat lahir rendah (BBLR), penurunan berat badan dapat terjadi setiap saat (Prawirohardjo, 2009).Berkaitan dengan masa gestasinya, bayi berat lahir rendah (BBLR) dapat diklasifikasikan (Proferawati, 2010) sebagai berikut 1. Prematuritas murni yaitu bayi dengan masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi berat atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan (NKB-SMK).1. Dismaturitas yaitu bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Berat badan bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya (KMK).Beberapa faktor penyebab bayi berat lahir rendah (BBLR) diantaranya a. Faktor IbuBayi dengan bayi berat lahir rendah (BBLR) yang disebabkan oleh faktor ibu diantaranya : 0. Gizi ibu hamil yang kurang yang berakibat menderita anemia defisiensi besi, penyakit menahun ibu seperti hipertensi, jantung, toksemia gravidarum dan diabetes melitus, perdarahan antepartum,trauma fisik dan psikologis, malaria, infeksi menular seksual, HIV/AIDS, Torch dan sebagainya0. Faktor usia ibu dibawah 16 tahun, diatas 35 tahun, multigravida dengan jarak kelahiran yang terlalu dekat, dan memiliki riwayat bayi berat lahir rendah (BBLR) sebelumnya0. Keadaan sosial antara lain golongan sosial ekonomi rendah, mengerjakan aktivitas fisik beberapa jam tanpa istirahat, perkawinan yang tidak sah dan sebagainya

0. Ibu seorang perokok berat, peminum alkohol, dan pecandu narkotik. (Manuaba, 1998; Rayburn, 1998;Depkes, 1992 ;Prawirohardjo, 2008).b. Faktor JaninBayi dengan bayi berat lahir rendah (BBLR) yang disebabkan oleh faktor janis diantaranya janin hidramnion, kehamilan ganda, radiasi, aplasia pancreas, penyakit membran hialin, pneumonia aspirasi, perdarahan ventrikel otak, disautonomia familial, infeksi janin (sitomegalo dan rubela), dan kelainan kromosom (Manuaba, 1998; Rayburn, 1998;Depkes, 1992 ;Prawirohardjo, 2008).c. Faktor LingkunganBayi dengan bayi berat lahir rendah (BBLR) yang disebabkan oleh faktor lingkungan diantaranya tempat tinggal di dataran tinggi, radiasi, dan zat-zat racun (Manuaba, 1998; Rayburn, 1998;Depkes, 1992; Prawirohardjo, 2008).Dari berbagai penyebab di atas, secara garis besar terjadinya bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah 1. Faktor GenetikDiperkirakan 40% dari seluruh variasi berat lahir berkaitan dengan kontribus genetik ibu dan janin. Wanita normal tertentu memiliki kecenderungan untuk berulang kali melahirkan bayi dengan berat lahir rendah (Nelson, 1999; Setyawati T, 2001).

1. MalnutrisiDua hal yang mempengaruhi pertumbuhan janin, yaitu berat ibu sebelum hamil dan pertambahan berat ibu selama hamil. Ibu dengan berat badan kurang seringkali melahirkan bayi dengan ukuran lebih kecil daripada ibu dengan berat normal. Selama embriogenesis, status nutrisi ibu memiliki efek kecil terhadap pertumbuhan janin. Hal ini karena kebanyakan wanita memiliki cukup simpanan nutrisi untuk embrio yang tumbuh lambat. Pada fase pertumbuhan trimester ketiga saat hipertrofi seluler janin dimulai, kebutuhan nutrisi janin dapat melebihi persediaan ibu jika masukan nutrisi ibu rendah (Nelson, 1999; Setyawati T, 2001).1. PlasentaBerat lahir berhubungan dengan berat plasenta dan luas permukaan vilus plasenta. Selain itu aliran darah uterus, transfer oksigen dan nutrisi plasenta yang berubah ubah dapat menimbulkan berbagai penyakit vaskular yang diderita ibu. Disfungsi plasenta yang terjadi sering berakibat gangguan pertumbuhan janin (Nelson, 1999; Setyawati T, 2001).Bagian ini menjelaskan masalah masalah yang sering terjadi pada bayi berat lahir rendah (BBLR). Masalah masalah yang terjadi pada bayi berat lahir rendah (BBLR) meliputi masalah jangka pendek dan masalah jangka panjang. Untuk masalah jangka pendek meliputi gangguan metabolik, gangguan pernapasan, dan gangguan pencernaan. Adapun penjelasan masing masing masalah jangka pendek adalah 0. Gangguan MetabolikGangguan metabolik pada bayi berat lahir rendah (BBLR) terbagi atas 2 bagian berikut0. HipotermiaDalam kandungan, bayi berada dalam suhu lingkungan yang stabil, yaitu 36 derajat celcius. Setelah lahir bayi dan berada pada suhu lingkungan yang umumnya lebih rendah. Pusat pengatur panas badan masih belum sempurna. Luas badan bayi relatif besar sehingga penguapannya bertambah. Otot bayi masih lemah. Lemak kulit dan lemak coklat berkurang, sehingga bayi cepat kehilangannya panas badan. Kemampuan adaptasi yang rendah terkait belum matangnya sistem saraf pengatur suhu tubuh maka pada bayi berat lahir rendah (BBLR) perlu diperhatikan agar tidak terlalu banyak kehilangan panas badan dan suhu tubuh dapat dipertahankan sekitar 36 derajat sampai 37 derajat. (Bari MI et al., 2008; Singsh et al., 2010; Proferawati., 2010).0. HipoglikemiaPemeriksaan kadar gula darah pada 12 jam pertama menunjukkan bahwa hipoglikemia dapat terjadi pada bayi prematur dengan tingkat persentase kejadian sebesar 50 %. Glukosa merupakan sumber utama energi selama masa janin. Jika asupan glukosa berkurang, sel saraf di otak mati dan memengaruhi kecerdasan otak bayi kelak. Bayi aterm dapat mempertahankan gula darah sebesar 50 60 mg/dl, sedangkan pada bayi berat lahir rendah (BBLR) dalam kadar 40 mg/dl. Hipoglikemia terjadi bila kadar gula darah kecil atau sama dengan 20 mg/dl (Bari MI et al., 2008; Singsh et al., 2010; Proferawati, 2010).b. Gangguan pernapasanSindrom gangguan pernapasan pada bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah perkembangan imatur pada sistem pernapasan atau tidak cukupnya jumlah surfaktan pada paru - paru. Secara garis besar, penyebab sesak napas utama pada neonatus adalah penyakit membran hialin dan aspirasi mekonium. Pada bayi berat lahir rendah (BBLR) kurang bulan, gangguan napas sering terjadi akibat penyakit membran hialin, sedangkan pada bayi berat lahir rendah (BBLR) lebih bulan lebih sering disebabkan oleh aspirasi mekonium. Bayi bayi berat lahir rendah (BBLR) berdampak pada proses adaptasi pernapasan waktu lahir sehingga mengalami asfiksia lahir disertai periode apneu terkait belum sempurnanya organ paru-paru dan susunan saraf pusat (Bari MI et al., 2008; Singsh et al., 2010; Proferawati, 2010).c.Gangguan pencernaanGangguan pencernaan yang terjadi pada bayi berat lahir rendah (BBLR) antara lain 0. Sistem pencernaan makanan belum berfungsi dengan sempurna sehingga penyerapan makanan cenderung lemah atau kurang baik. Aktivitas otot pencernaan juga berfungsi kurang baik dan kerja sfingter kardioesofagus yang belum sempurna memudahkan terjadinya regurgitasi isi lambung dan dapat menimbulkan aspirasi pneumonia. Selain itu, dapat terjadi distensi abdomen akibat motilitas usus yang berkurang, volume lambung berkurang dan daya untuk mencerna dan mengabsorpsi lemak, laktosa, vitamin larut lemak dan mineral tertentu berkurang.0. Ikterus adalah kuningnya warna kulit, selaput lendir, dan berbagai jaringan oleh zat warna empedu. bayi berat lahir rendah (BBLR) menjadi kuning lebih awal dan lebih lama daripada bayi cukup berat badannya. Ikterus patologis yang terjadi ditandai dengan tanda- tanda sebagai berikut 1. Wana kuning kulit timbul dalam 24 jam pertama setelah lahir1. Jika dalam sehari, kadar bilirubin meningkat pesat dan progresif1. Jika bayi kuning lebih dari 2 minggu.1. Jika air kencingnya berwarna tua seperti air teh. Pusat pengatur pernapasan yang cenderung belum sempurna dan surfaktan paru yang kurang disertai dengan otot pernapasan dan iga yang lemah. Bayi berat Lahir Rendah sering disertai dengan penyakit membrane hialin, infeksi paru, dan gagal napas.Hal ini dapat terjadi karena belum matangnya fungsi hepar. Kurangnya enzim glukoronil transferase sehingga konjugasi bilirubin indirek menjadi bilirubin direk belum sempurna dan kadar albumin darah yang berperan dalam transportasi bilirubin dari jaringan ke hepar kurang (Bari MI et al, 2008; Singsh et al, 2010; Proferawati, 2010).Untuk masalah jangka panjang meliputi masalah psikis dan masalah fisik dengan penjelasan sebagai berikut 0. Masalah PsikisAdapun masalah - masalah psikis yang terjadi pada bayi berat lahir rendah (BBLR) meliputi gangguan perkembangan dan pertumbuhan, gangguan bicara dan komunikasi, gangguan neurologi dan kognisi, gangguan belajar dan gangguan atensi dan hiperaktif. Penjelasan masing masing gangguan sebagai berikut

1. Gangguan Perkembangan dan PertumbuhanPada bayi berat lahir rendah (BBLR), pertumbuhan dan perkembangan lebih lambat berkaitan dengan maturitas otak (Bari MI et al., 2008).1. Gangguan Neurologi dan KognisiHal ini berkaitan dengan kognisi abnormal atau IQ rendah, bayi berat lahir rendah (BBLR) yang berhasil melewati masa kritis beresiko tinggi untuk lambat berkembang dikemudian hari. Gejala neurologis yang paling sering dilaporkan adalah cerebral palsy. Makin kecil usia kehamilan makin tinggi risikonya (Goldenberg et al., 2007; Setyawati, 2001).1. Gangguan Atensi dan HiperaktifGangguan ini lebih dikenal sebagai ADHD (attention defficiency hiperactive disorders). Merupakan gejala neurologi yang lebih banyak terjadi pada laki-laki daripada perempuan dan pada anak dengan berat lahir kurang 2041 gram sering disertai dengan gejala ringan, perubahan perilaku, dan gangguan disfungsi integrasi sensori (Setyawati, 2001).1. Masalah FisikAdapun masalah - masalah fisik yang terjadi pada bayi berat lahir rendah (BBLR) meliputi penyakit paru paru kronis, gangguan penglihatan dan pendengaran dan kelainan bawaan. Penjelasan masing masing gangguan sebagai berikut0. Gangguan Penglihatan (Retinopati) dan PendengaranGangguan penglihatan dan pendengaran sering dikeluhkan meskipun telah diberikan terapi oksigen terkendali. Biasanya retinopathy of prematurity (ROP) ini menyerang bayi dengan berat lahir dibawah 1500 gram dan masa gestasi dibawah 30 minggu.0. Kelainan Bawaan (Kelainan Kongenital)Kelainan bawaan adalah suatu kelainan pada struktur, fungsi maupun metabolisme tubuh yang ditemukan pada bayi ketika dilahirkan. Cacat bawaan lebih sering ditemukan pada bayi berat lahir rendah (BBLR) daripada bayi lahir hidup lainnya. Sekitar 3-4% bayi baru lahir memiliki kelainan bawaan yang berat. Angka kejadian cacat bawaan meninggi pada SMK dan KMK, sedangkan kejadian tertinggi adalah pada bayi dengan pertumbuhan intrauterin yang terlambat. (Goldenberg et al., 2007; Setyawati, 2001).

2.3 Hubungan Anemia pada Kehamilan dengan Kejadian Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)Di negara berkembang penyebab anemia defisiensi besi adalah konsumsi gizi yang tidak memadai. Banyak orang bergantung hanya pada makanan nabati yang memiliki absorpsi zat besi yang buruk dan terdapat beberapa zat dalam makanan tersebut yang memengaruhi absorpsi besi. Simpanan zat besi dalam tubuh orang-orang Asia memiliki jumlah yang tidak besar, terbukti dari rendahnya kadar hemosiderin dalam sumsum tulang dan rendahnya simpanan besi di hati. Kehamilan menyebabkan kebutuhan tambahan terhadap zat besi meningkat, khususnya kehamilan trimester kedua dan ketiga sehingga kebutuhan hariannya meningkat menjadi 4-6 mg. Terdapat peningkatan kebutuhan zat besi selama kehamilan yang biasanya tidak terpenuhi berkaitan dengan fungsi reproduktif yang buruk, proporsi kematian maternal yang tinggi, insiden berat bayi lahir rendah dan malnutrisi intrauterin (Michael, 2009). Anemia pada saat kehamilan dapat berakibat buruk baik pada ibu maupun bayi yang dilahirkannya. Anemia dapat mengurangi suplai oksigen pada metabolisme ibu karena kurangnya kadar hemoglobin untuk mengikat oksigen yang dapat berefek tidak langsung pada bayi maupun ibu antara lain kematian bayi, bertambahnya kerentanan ibu terhadap infeksi dan kemungkinan bayi lahir prematur (Setyawan, 1996). Anemia ringan dapat mengakibatkan terjadinya kelahiran prematur dan kelahiran bayi berat lahir rendah (BBLR). Untuk anemia berat pada masa kehamilan dapat meingkatkan risiko morbiditas dan mortilitas pada ibu maupun bayi yang dilahirkannya. Selain itu, anemia juga dapat mengakibatkan hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim dan ketuban pecah dini (Manuaba, 1998).

2.4 Pengawasan Ibu Hamil dalam Upaya Menurunkan Kejadian Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)Menurut Wiknjosastro (2002), tujuan pengawasan pada ibu hamil adalah untuk menjaga kesehatan fisik dan mental, serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan. Pengawasan ini dapat dilakukan dalam antenatal care yang bertujuan untuk 1. Wanita hamil sampai akhir kehamilan sekurang-kurangnya harus sama sehatnya atau lebih sehat.1. Adanya kelainan fisik atau psikis yang harus ditemukan dini dan di terapi.1. Wanita hamil melahirkan tanpa kesulitan dan bayi yang dilahirkan sehat fisik dan mental.Ibu hamil dianjurkan melakukan pengawasan antenatal sebanyak 4 kali, yaitu pada setiap trimester, sedangkan trimester terakhir sebanyak dua kali. Pemeriksaan pertama dilakukan setelah diketahui terlambat haid. Dilanjutkan dengan pemeriksaan ulang setiap bulan sampai umur kehamilan 6 7 bulan, setiap dua minggu sejak umur kehamilan 8 bulan sampai terjadinya persalinan. Jadwal pemeriksaan antenatal sebanyak 12 sampai 13 kali selama kehamilan, Di Negara berkembang, pemeriksaan antenatal dilakukan sebanyak empat kali pada sebagian besar kasus yang tercatat (Saifuddin, 2009)Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, tanda-tanda bahaya selama kehamilan agar ibu hamil dapat menjaga kesehatannya dan janin yang dikandungnya dengan baik. Selain itu hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi sehat (20-34 tahun). Memperbaiki status gizi ibu hamil, dengan mengonsumsi makanan yang lebih sering atau lebih banyak dan lebih diutamakan makanan yang mengandung nutrien yang memadai. Menghentikan kebiasaan merokok ataupun obat-obatan terlarang pada ibu hamil. Menkonsumsi tablet zat besi secara teratur sebanyak 1 tablet per hari sebanyak minimal 90 tablet. Kurangi kegiatan fisik yang melelahkan semasa kehamilan dan menganjurkan lebih banyak istirahat bila kehamilan mendekati aterm. Membrikan program stimulasi bayi berat lahir rendah (BBLR) lebih meningkatkan tingkat perkembangan anak. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat meningkatkan akses terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama kehamilan (Saifuddin, 2010; Proferawati, 2010; Francin et al., 2009; Bhalerao et al., 2011).22