BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kehamilan Kembar

a. Definisi

Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu

kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat

berupa kehamilan ganda atau gemelli (2 janin), triplet (3 janin),

kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan

multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi

(dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini

hingga membentuk dua embrio (monozigotik).1

Gambar 1. Kehamilan gemelli.

b. Epidemiologi

Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan

kembar dan tunggal ialah 1:89, untuk triplet 1:892, dan untuk kuadruplet

1:893. Pada tahun 1948, Prawirohardjo mengumumkan diantara 16.288

persalinan, terdapat 197 persalinan gemelli dan 6 persalinan triplet.

Frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan sebagai berikut :1

1. Gemelli 1 : 85

2. Triplet 1 : 7.629

2

3

3. Kuadruplet 1 : 670.743

4. Quintiplet 1 : 41.600.000

Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar,

seperti bangsa, hereditas, umur dan paritas ibu. Bangsa Negro di

Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih

tinggi daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar

berbeda pada setiap negara, angka yang tertinggi ditemukan di Finlandia

dan yang terendah di Jepang.1

Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi

kehamilan kembar, makin tinggi umur makin tinggi frekuensinya.

Setelah umur 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun lagi.

Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari

angka 9,8 per 1000 persalinan primipara frekuensi kehamilan kembar

naik sampai 18,9 per 1000 persalinan untuk oktipara. Keluarga tertentu

mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar. Walaupun

pemindahan sifat herediter kadang – kadang berlangsung secara

paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal dan pada

umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. 1

c. Etiologi

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh

terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid

dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan

ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor – faktor

tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu

menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya

2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan

dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada

fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur – telur

yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang

4

kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang

lebih dari satu. 1

Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas,

umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya

kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya ialah faktor

penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor

penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula

terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion

dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor

penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk,

maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum

primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1

amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar

dempet dalam berbagai bentuk. 1

Faktor – faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel

de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :

1. Ras

Ras Afrika – Amerika memiliki kecenderungan untuk

kehamilan kembar paling besar dibandingkan ras lain.

Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada wanita kulit putih

terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1 banding 80

pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di

Jepang angka kejadian angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.2

2. Usia

Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana

aktivitas ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37

tahun. Dari penelitian – penelitian disimpulkan bahwa wanita

berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih besar

mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia 40 tahun frekuensi

kehamilan kembar menurun kembali.1,2

3. Paritas

5

Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya,

terutama kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.1

4. Hereditas

Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan

kemungkinan untuk kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih

penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan

dizigotik.1,2

5. Faktor – faktor lain

Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin

(FSH + chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan

secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari

satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat

klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk

menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.

Teknologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization

(IVF) dan tekhnik – tekhnik lain menghasilkan telur multipel yang

kemudian dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki

kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.1,2

d. Jenis

1. Kehamilan kembar monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar

monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau uniovuler. Kira

– kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis

kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin;

mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama.

Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu

bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi

daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan.

Kira – kira satu pertiga kehamilan kembar monozogotik mempunyai

2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta; kadang – kadang 2 plasenta

6

tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan

kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan 1

atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian

bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan

ini jarang terjadi. 1

Gambar 2. Jenis kembar monozigotik.

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung

pada kapan pemisahan terjadi.4

1. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan

berkembang dua mudigah, dua amnion dan dua korion dan

kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin

terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta.

2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan

berkembang dua mudigah, masing – masing di kantong amnion

yang berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan

kembar diamnion monokorion.

7

3. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah

pembuahan, pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam

satu kantong amnion atau kehamilan kembar monoamnion

monokorion.

4. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah

terbentuk diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna

dan terbentuk kembar siam.

Gambar 3. Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik.

2. Kehamilan kembar dizigotik

Kira – kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik

yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler atau

fraternal. Jenis kehamilan sama atau berbeda, mereka berbeda

seperti anak – anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik

mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang – kadang 2

plasenta menjadi satu. 1

8

Gambar 4. Plasenta pada kehamilan kembar.

Gambar 5. Monozigotik dan dizigotik.

3. Superfekundasi dan superfektasi

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan

pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak

waktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan

kehamilan kembar dizigotik. Superfektasi adalah kehamilan kedua

yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan

pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan,

akan tetapi dapat ditemukan pada kuda. 1,2

9

e. Pertumbuhan janin

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada

janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai

kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan

janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan kecil,

mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran

darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan

kembar rata – rata 1000 gram lebih ringan daripada janin kehamilan

tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan

kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan

untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal

ini adalah kecenderungan terjadinya partus prematus.1,2,4

Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak

sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram. Pada kehamilan

dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan,

dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah,

daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu

serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lainserta janinnya.

Demikian juga pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah

pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang

bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.1,2,4

Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam

plasenta yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin

yang lain. Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat

dipotong ujung bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat

dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan berasal dari janin yang

lain.1,2

Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran

darah yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada

hamil muda dapat terjadi berbagai anomaly. Jantung janin yang satu,

karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta

10

system peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh – pembuluh

darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir

terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang

dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum yang

hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah. Akardiakus akornus

adalah monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus adalah monstrum

tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai

alat rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan terjadi pada

kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma trasnfusi fetal.2 Pada

janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion,

polisitemia, edema dan pertumbuhan janin yang baik. Janin kedua kecil,

menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion dan mikokardia.

Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak

terbentuk (lebih kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan

mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet (kembar

siam). Kembar siam sangat jarang dijumpai, yaitu 1:70.000 persalinan.

Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai lokasi anatomis,

yaitu torakopagus (40%), sifo-omfalopagus (35%), pisopagus (18%),

iskiopagus (6%), dan kraniopagus (12%).

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami

kelainan. Kadang – kadang satu janin meninggal dan yang lainnya

tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama

sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir, cairan

amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus

papiraseus atau kompresus). Pada persalinan fetus papiraseus dapat

mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran

diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan infeksi

dan perdarahan. Plasemta fetus papiraseus biasanya berwarna putih,

keras, fibrotic dan berbatas tegas.1,2,3

11

f. Diagnosis

a. Gejala dan Tanda

Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan

meningkat pada kehmilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada

pasien antar lain: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih

awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi

abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan

persisten pada kehamilan kembar.1,2,5

Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan

fisik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar

adalah:

1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.

2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak

disebabkan oleh edema atau obesitas

3. Polihidramnion

4. Ballotement lebih dari satu fetus

5. Banyak bagian kecil yang teraba

6. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin

7. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan

dengan perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm

8. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu

bayi.

b. Laboratorium

Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah

menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia

mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar.

Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal

untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.

Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan

gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar.

12

Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan

pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis

dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu

walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes

biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.2

c. Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional

yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar.

Identifikasi masing – masing kepala fetus harus bisa dilakukan

dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan

lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua.2

Pada kehamilan kembar dikhorionik: jenis kelamin berbeda,

plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau

“twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta

yang menjadi satu.2

Pada kehamilan monokhorionik, mempunyai membran

pemisah yang sangat tipis sehingga tidak terlihat sampai trimester

kedua. Tebal membran < 2mm.2

Gambar 6. Gambaran USG pada kehamilan kembar dizigotik usia ± 5 minggu.

13

d. Diagnosis pasti1

Diagnostis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila

ditemukan,:

1. Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggun

2. Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan

dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

3. Sonogram pada trimester pertama

4. Rontgen foto abdomen

g. Diagnosis banding1,3

1. Polihidramnion. Polihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar,

kadang – kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion,

dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat

menentukan apakah pada polihidramnion ada kehamilan kembar

atau tidak

2. Tumor abdomen dalam kehamialan,: mioma uteri, tumor ovarium

h. Penanganan dalam kehamilan

Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan

terhadap pre-eklampsia dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia.

Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu dibuat diagnosis dini

kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering.

Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu,

sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda – tanda pre-

eklampsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan

segera. Istirahat – baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu dapat

menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga

pertumbuhan janin lebih baik.1

Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan

koitus sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi

partus prematurus. Oleh beberapa penulis dianjurkan untuk merawat

14

wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan mencapai 30

minggu untuk menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh

pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti.1

Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar

karena kebutuhan besi dua bayi dan penambahan volume darah ibu

sangat meningkat. Pemberian sulfas ferrosus sebanyak 3 x 100 mg

secara rutin perlu dilakukan. Selain besi, dianjurkan pula untuk

memberikan asam folat sebagai tambahan.1

Pemakaian korset sering meringankan beban pembesaran perut.

Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan

dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.1

i. Penanganan dalam persalinan1,2

Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan

kembar, maka diperlukan perhatian khusus. Pada kehamilan kembar,

harus dapat menghadapi semua kombinasi presentasi janin. Presentasi

janin yang paling sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong

(27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong (5%) dan lain-lain

(8%). Penting diketahui bahwa posisi ini selain kepala-kepala adalah

tidak stabil sebelum dan selama proses persalinan.1,2,6

Gambar 7. Kiri: presentasi vertex – vertex ; Kanan: presentasi vertex – bokong

15

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada

komplikasi, dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin

kepala-bokong, janin pertama dapat partus pervaginam dan pada janin

kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi kepala

kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan

sungsang. Jika pada presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin

dilahirkan per abdominam.2,6

Induksi Persalinan

Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat.

Keadaan seperti ketuban pecah dini, persalinan yang tidak maju dengan

atau tanpa ketuban pecah dapat terjadi juga pada kehamilan kembar. Oleh

karena itu diperlukan induksi persalinan. Kehamilan kembar bukan

merupakan kontra indikasi untuk dilakukannya induksi persalinan

asalkan memenuhi syarat-syarat induksi.

Proses Persalinan

Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang.

Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka

pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan

untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala bayi.

Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk

mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak

memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan

perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan

meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian

bawah janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai

ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I.2

Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur,

terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak

terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan

16

obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu.

Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila

tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis.

Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada

letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio sesaria pada

kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak lintang,

prolaps funikuli, dan plasenta previa.2

Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas.

Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang

belum masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan

janin yang lain lahir lebih dulu. Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah

interlocking, dalam hal ini janin I dalam letak sungsang dan janin II

dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin I tersangkut

pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan,

dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesaria menurut keadaan janin.6

Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan

tinggi fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka

plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi

secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat

diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.2,6

Gambar 8. Interlocking pada persalinan gemelli

Interval Kelahiran

Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai

15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari

17

5 menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat

menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari

30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena

berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta

sebelum bayi II dilahirkan.2

j. Komplikasi1,2,7

a. Ibu

1. Anemia

2. Hipertensi

3. Partus prematurus

4. Atonia uteri

5. Perdarahan pasca persalinan

b. Janin

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang

dilahirkan pada kehamilan kembar adalah:

1. Prematuritas

Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan

kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care

unit (NICU). Sekitar 50% kelahiran kembar terjadi sebelum usia

kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek

dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20%

bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat badan

lahir rendah.2,3

2. Hyalin Membran Disease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu

dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi

tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama.

Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar

18

monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya

satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka

bayi kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi

pertama.2

3. Asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi

untuk mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi napas

perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta

previa, dan rupture uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia

janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi

kembar dua dan 30 kali lebih sering pada kembar tiga

dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan

kembar memiliki risiko asfiksia saat lahir atau depresi napas

perinatal paling tinggi.2

4. Infeksi Streptococcus group β

Infeksi onset cepat Streptococcus group β pada bayi lahir rendah

adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang

dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.2

5. Kelainan kongenital/Akardia/Rangkaian perfusi balik arteri pada

janin kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)

Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya

tergabung, kadang – kadang amat kompleks. Anastomosis pada

plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena,

atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik

sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita. Pada TRAP,

terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti

dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu

kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami

19

pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang

sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung

mengalir ke pembuluh – pembuluh iliaka sehingga hanya

member perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan

pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.2

6. Vanishing Twin Syndrome

Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12%

diantara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14% diantaranya

bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan

lenyap, tetapi pada kebanyakan kasus, satu janin yang meninggal

atau sirna (vanish), dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan

tunggal. Pada 21 – 63% konsepsi kembar meninggal atau sirna

(vanish) pada trimester kedua. Kelainan ini dapat menyebabkan

kelainan genetik atau kelainan neurologic/defek neural tube pada

janin yang tetap bertahan hidup.2

7. Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Darah di transfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena

kembaran lainnya (resepien) sedemikian rupa sehingga donor

menjadi anemic dan pertumbuhannya terganggu, sementara

resepien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan

beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis.

Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan

20% berat badan pada sindrom ini.2

Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan

thrombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kemar

resepien. Hal ini kemungkinan di akibatkan oleh transfuse darah

yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami

maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi

intravaskular diseminata.2

8. Kembar Siam

20

Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan

kantung amnion rudimeter sudah terbentuk dan apabila

pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk

kembar siam/kembar dempet.

9. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah

satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah

janin yang terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR

semakin besar.

k. Prognosis

Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada

kehamilan tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia

dan eklampsia, operasi obstetrik, dan perdarahan postpartum. Kematian

perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.

Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering

terjadi pre-eklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak,

prolapsus funikuli dan operasi perdarahan serebral dan kemungkinan

adanya kelainan bawaan pada bayi.1

Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena

lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama

lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta

kelainan letak pada janin kedua. Kematian anak pada kehamilan

monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena pada yang

pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.1

2.2. Penyakit Hati Pada Kehamilan

Ada beberapa kelainan hati spesifik yang terjadi pada kehamilan

seperti cholestasis of pregnancy dan acute fatty liver of pregnancy.

Penyebab penyakit hati akut seperti hepatitis virus A, B dan C, drug induced

liver injury dapat juga terjadi pada kehamilan. Penyakit hati menahun juga

21

tidak jarang menyertai suatu kehamilan seperti hepatitis C kronik, hepatitis

B kronik, hepatitis autoimun, steatohepatitis dan yang paling banyak disebut

yaitu acute fatty liver of pregnancy dan kolestasis.