I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: NGUYỄN THANH N.                        Tuổi: 74                     Giới: Nam

Địa chỉ: Bình Tân

Nghề nghiệp: Giáo viên – Về hưu

Ngày Nhập Viện: 8/12/2014

Ngày làm BA  : 12/12/2014

Khoa Ngoại Tổng quát                    Phòng 418

Lí do nhập viện: Ói ra máu

II. BỆNH SỬ

Sáng ngày nhập viện, BN đi cầu phân đen nhão như bã cà phê 2 lần, mùi hôi,

không hoa mắt, chóng mặt. 16h ngày nhập viện, BN ói ra máu 1 lần, máu đỏ bầm,

có lẫn máu cục, không thức ăn, không rõ lượng, trước đó không có ăn tiết canh,

không uống rượu, không nôn ói, kèm hoa mắt, chóng mặt và được chuyển vào BV

115.

Tình trạng lúc nhập viện:

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt

– M: 88 lần/phút, HA: 100/70 mmHg, Nhiệt độ: 37, Nhịp thở: 20 lần/phút

– Chi ấm, mạch rõ, da xanh, niêm nhạt, không vàng

– Bụng mềm, ấn đau thượng vị

– Thăm trực tràng: phân đen

Xử trí:

– Truyền 2 đơn vị máu

– NatriChlorua 0.9% TTM 1 L

– Nexium 40 mg TTM

– Pepsan 1 gói

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến ngày 11/12:

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt

– Sinh hiệu ổn, da xanh, niêm nhạt

– Không đau bụng, không ói máu, chưa đi cầu, tiểu bình thường

– Bụng mềm, không ấn đau

– Thăm trực tràng: phân đen

Ngày 12/12:

– BN đột ngột nôn ra máu khoảng 200g, máu đỏ thẫm, cục, không lẫn thức ăn,

không hoa mắt, chóng mặt, không đau bụng

III. TIỀN CĂN

1. Bản thân:

Nội, ngoại khoa:

– Cách NV 2 tháng, BN đau thượng vị, không lan, âm ỉ như đè ép, đau sau ăn

khoảng 2-3h, thỉnh thoảng đau về đêm, giảm khi ăn, kèm đầy bụng, không nôn,

buồn nôn, không ợ nóng ợ chua. BN không đi khám và điều trị.

– Cách NV 1 năm nay, BN được chẩn đoán Á sừng ở phòng mạch tư, điều trị thuốc

uống không rõ loại liên tục, bệnh không giảm nên cách NV 2 tháng, BN được điều

trị bằng thuốc tiêm không rõ loại, bệnh có thuyên giảm.

– Chưa ghi nhận bệnh lý gan, tiền căn vàng da trước đây.

– BN không có sụt cân, chán ăn trước đây

– Chưa ghi nhận bệnh tim, phổi, thận, THA, ĐTĐ, và các bệnh lý khác.

Thói quen:

– Hút thuốc lá 10 gói.năm, uống bia 2 lon/ngày trong 30 năm.

– Dùng thuốc điều trị bệnh Á sừng 1 năm nay (không rõ loại).

2. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.

IV. KHÁM LÂM SÀNG (ngày 12/12/2014)

1. Tổng trạng

– Tỉnh, tiếp xúc tốt

– Sinh hiệu:

Mạch 90 lần/phút                            Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C                            Nhịp thở: 20 lần /phút

– Tilt test (+)

– Da xanh, niêm nhạt, mắt không vàng

– Da khô mỏng, tróc vảy nhiều ở tay, chân, dễ bầm máu

– Chi ấm, mạch rõ, CRT<2s

– BMI = 22 kg/m2

– Không phù, không dấu lòng bàn tay son

– Hạch ngoại vi không sờ chạm

2. Ngực

– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch

– Phổi: rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 bên, không nghe âm bất

thường

– Tim: Mỏm tim khoảng liên sườn 5 đường trung đòn trái, nhịp tim 80 lần/phút,

đều, T1, T2 rõ, không âm thổi

3. Bụng

Bụng không to, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ,

Nhu động ruột 4 lần/phút, âm sắc bình thường

Không gõ đục vùng thấp

Bụng mềm, không ấn đau

Gan mấp mé bờ sườn phải, bờ trên gan khe liên sườn V, chiều cao gan 10cm trung

đòn phải, mật độ mềm

Lách không to

Thăm trực tràng: niêm mạc trơn làng, không sờ thấy khối, có phân đen dính gant

4. Các cơ quan khác

Không ghi nhận bất thường

V. Đặt vấn đề

BN nam, 74 tuổi nhập viện vì ói ra máu

Qua hỏi bệnh và thăm khám, rút ra các vấn đề sau:

1. Xuất huyết tiêu hóa trên tái phát không đáp ứng với điều trị nội khoa

2. Hạ huyết áp tư thế, không hội chứng choáng

3. Hội chứng thiếu máu

4. Không hội chứng suy tế bào gan hay tăng áp lực tĩnh mạch cửa

5. Tiền căn có đau thượng vị điển hình của loét dạ dày tá tràng 2 tháng nay

6. Tiền căn dùng thuốc nghi là corticoid khoảng 1 năm điều trị Á sừng

Biện luận

1. Xuất huyết tiêu hóa vì BN có ói ra máu và đi cầu phân đen

2. Xuất huyết tiêu hóa trên vì BN có ói ra máu

3. Xuất huyết tiêu hóa tái phát vì sau 4 ngày diễn tiến tạm ổn, không có dấu hiệu

chảy máu trở lại thì BN đột ngột ói ra máu lần 2 dù đã điều trị nội khoa

4. Xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình vì BN chỉ có dấu hạ HA tư thế, mạch<

120 lần/phút, tỉnh táo, tiểu bình thường. Vậy đồng nghĩa với BN mất từ 15-30%

thể tích máu (khoảng 1000 ml).

5. Nguyên nhân: nghi ngờ do loét vì trước đó BN triệu chứng điển hình của loét dạ

dày tá tràng và có tiền căn dùng thuốc nghi là corticoid khoảng 1 năm.

Trên đối tượng nam, lớn tuổi, hút thuốc có XHTH nên nghĩ đến Ung thư dạ dày,

tuy nhiên ít nghĩ hơn là do BN không có chán ăn, sụt cân, tổng trạng vẫn tốt

VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Xuất huyết tiêu hóa trên tái phát dù đã điều trị nội khoa, mức độ trung bình, hiện

đang chảy máu, nghi do loét dạ dày tá tràng

Chẩn đoán phân biệt

Xuất huyết tiêu hóa trên tái phát dù đã điều trị nội khoa, mức độ trung bình, hiện

đang chảy máu, nghi do ung thư dạ dày

VII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu, nhóm máu

Đường huyết, BUN, Creatinine máu, ion đồ, AST, ALT

TQ, TCK

Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng

VIII. KẾT QUẢ CLS

Công thức máu

8/12                                   9/12 (Sau truyền máu)                 12/12

WBC               12.41 K/mL

Neu%              77.9 %

RBC                 1.95                                    2.46                                                   2.42

M/mL

Hb                   6.5                                      8                                                          7.4

g/dl

Hct                  19.5                                    23.4                                                    22.7

%

PLT                 188 K/mL

Ion đồ (8/12)

Na+                 142 mEq/l

K+                   4      mEq/l

Cl-                   105 mmol/l

Sinh hóa (8/12)

Glucose           103 mg/dl

Ure                   142.2 mg/dl

Creatinin        1.32 mg/dl

eGFR                53.02 mg/dl

Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng không sinh thiết (8/12)

Đáy và thân vị có nhiều cặn máu đen

Góc bờ cong nhỏ không loét

Hang vị: sát lỗ môn vị hướng 12h có 1 lỗ sẹo loét ăn vào mặt trước trên hành tá

tràng tạo 1 loét lớn xơ chai trong hành tá tráng đáy có cặn máu

Môn vị: tròn đều, co bóp tốt

Tá tràng D2 thông thoáng

Kết luận: Loét lớn xơ chai tá tràng FORREST IIC ăn ra mặt trước tiền môn vị tạo

sẹo có lỗ. Không can thiệp trên nội soi.

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Xuất huyết tiêu hóa trên tái phát dù đã điều trị nội khoa, mức độ trung bình, hiện

đang chảy máu, do loét dạ dày tá tràng nghi do thuốc corticoid

X. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Hồi sức, truyền dịch và máu nâng Hb > 9 g/dL chuẩn bị cho cuộc mổ

Có chỉ định can thiệp ngoại khoa vì đã can thiệp nội soi và điều trị nội khoa nhưng

vẫn chảy máu

Loét dạ dày type 2 (có kết hợp với loét tá tràng) nên phương pháp ưu tiên là cắt

hang vị và cắt thần kinh X.

XI. DỰ ĐOÁN KẾT QUẢ

Biến chứng hậu phẫu gần:

Chảy máu

Viêm tụy cấp

Tổn thương đường mật

Viêm phúc mạc/ Áp-xe tồn lưu

Hội chứng ứ đọng dạ dày

Biến chứng hậu phẫu xa:

Hội chứng Dumping

XII. TIÊN LƯỢNG

Vì BN già, mất máu trung bình, tái phát, phải trải qua cuộc mổ nên tiên lượng xấu.