bé y tÕ céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam - … · web viewcéng hßa x· héi chñ...

Céng hßa x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

tê khai cña th©n nh©n

I. Hä vµ tªn ngêi khai (1): ...........................................; sinh ngµy.... th¸ng..... n¨m ........; quan hÖ víi ngêi chÕt: ......................................N¬i c tró:..........................................................................................................................................................................................................Sè CMND ........................................do ........ ……………………………………cÊp ngµy ....th¸ng ..... n¨m............... II. Hä, tªn ngêi chÕt: ....................................... .sè sæ BHXH/sè hå s¬ .......................................... ; chÕt ngµy ...... th¸ng ........ .n¨m .......... N¬i hëng l¬ng hu/trî cÊp BHXH hoÆc ®¬n vÞ c«ng t¸c (®èi víi ngêi ®ang lµm viÖc), n¬i c tró (®èi víi ngêi b¶o lu thêi gian ®ãng BHXH), n¬i ®ãng BHXH (®èi víi ngêi ®ang ®ãng BHXH tù nguyÖn, tù ®ãng tiÕp BHXH) tríc khi chÕt: ..…………………......................................................................................... ……………………………………………………………III. Danh s¸ch th©n nh©n cña ngêi chÕt (khai nh÷ng ngêi cßn sèng theo thø tù con, vî hoÆc chång, cha ®Î, mÑ ®Î, cha vî hoÆc cha chång, mÑ vî hoÆc mÑ chång, ngêi kh¸c mµ ngêi tham gia BHXH cã tr¸ch nhiÖm nu«i dìng khi cßn sèng) (2):

Sè tt Hä vµ tªn

Mèi quan hÖ víi ng-êi chÕt

Ngµy, th¸ng, n¨m

sinh

§Þa chØ n¬i c tró (ghi ®Þa chØ tõ cÊp x· trë

lªn)

Møc thu nhËp hµng th¸ng (3)

Nguån thu nhËp (4)

NghÒ nghiÖp

(5)123...

MÉu sè 09A-HSB

Sau khi nghiªn cøu quy ®Þnh cña chÝnh s¸ch, t«i ®Ò nghÞ c¬ quan BHXH gi¶i quyÕt trî cÊp tuÊt hµng th¸ng ®èi víi c¸c th©n nh©n theo thø tù u tiªn díi ®©y (nÕu kh«ng cã th©n nh©n ®ñ ®iÒu kiÖn hëng trî cÊp tuÊt hµng th¸ng th× kh«ng ph¶i kª khai phÇn nµy):

Sè tt Hä vµ tªn

§Þa chØ n¬i c tró(ghi cô thÓ sè nhµ, phè, tæ, th«n, x·/phêng/thÞ trÊn,

quËn/huyÖn, tØnh/thµnh phè)

Sè chøng minh nh©n d©n (nÕu cã)

Ghi chó (6)

123...

IV. Cam kÕt cña ngêi khai: Trêng hîp ®îc hëng trî cÊp mai t¸ng, trî cÊp chÕt do TNL§, BNN hoÆc trî cÊp tuÊt mét lÇn, t«i xin thay mÆt cho tÊt c¶ th©n nh©n nhËn tiÒn trî cÊp.

T«i xin cam ®oan nh÷ng néi dung kª khai trªn ®©y lµ ®Çy ®ñ, ®óng sù thËt vµ chÞu tr¸ch nhiÖm tríc ph¸p luËt vÒ néi dung kª khai còng nh trong trêng hîp x¶y ra tranh chÊp vÒ tiÒn trî cÊp gi÷a c¸c th©n nh©n. §Ò nghÞ c¬ quan BHXH xem xÐt, gi¶i quyÕt chÕ ®é tö tuÊt cho gia ®×nh t«i theo quy ®Þnh.

. . . . . . , ngµy . . . . .th¸ng . . . .n¨m . . ..X¸c nhËn cña UBND cÊp x· n¬i ngêi khai c tró

(ký, ®ãng dÊu)

. . . . . . , ngµy . . . . .th¸ng . . . .n¨m . . ..Ngêi khai

(ký, ghi râ hä tªn)

. . . . . . , ngµy . . . . .th¸ng . . . .n¨m . . ..X¸c nhËn cña UBND cÊp x· n¬i th©n nh©n h-

ëng tuÊt th¸ng c tró (7)(ký, ®ãng dÊu)

. . . . . . , ngµy . . . . .th¸ng . . . .n¨m . . ..X¸c nhËn cña UBND cÊp x· n¬i th©n nh©n hëng

tuÊt th¸ng c tró (7)(ký, ®ãng dÊu)

Híng dÉn lËp tê khai theo mÉu sè 09A-HSB(§Ýnh kÌm mÉu sè 09A-HSB)

(1)- Ngêi khai lµ th©n nh©n cña ngêi chÕt theo quy ®Þnh, ®¹i diÖn cho c¸c th©n nh©n lÜnh trî cÊp mai t¸ng, trî cÊp tuÊt mét lÇn vµ trî cÊp chÕt do TNL§, BNN (nÕu cã); trêng hîp th©n nh©n cha ®ñ 15 tuæi hoÆc bÞ mÊt, h¹n chÕ n¨ng lùc hµnh vi d©n sù th× ngêi khai lµ ngêi ®¹i diÖn hîp ph¸p cña th©n nh©n theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt d©n sù vµ ®øng tªn nhËn trî cÊp tuÊt th¸ng;

(2)- Trêng hîp ngêi chÕt ®ãng BHXH b¾t buéc kh«ng ®ñ 15 n¨m hoÆc hëng trî cÊp c¸n bé x· hµng th¸ng, trî cÊp c«ng nh©n cao su, trî cÊp theo Q§91 hoÆc hëng trî cÊp TNL§, BNN víi tû lÖ th¬ng tËt díi 61% hoÆc kh«ng ph¶i chÕt do TNL§, BNN th× th©n nh©n kh«ng ph¶i kª khai Môc III)

(3)- ChØ kª khai ®èi víi th©n nh©n lµ cha ®Î, mÑ ®Î, vî hoÆc chång; cha, mÑ cña vî hoÆc chång mµ nam tõ ®ñ 60 tuæi trë lªn, n÷ tõ ®ñ 55 tuæi trë lªn; ngêi ®îc nu«i dìng mµ nam tõ ®ñ 60 tuæi trë lªn, n÷ tõ ®ñ 55 tuæi trë lªn vµ ®èi tîng ngêi tµn tËt (trõ th©n nh©n lµ con),

(4)- Ghi râ tiÒn l¬ng, tiÒn c«ng hoÆc l¬ng hu hoÆc lo¹i trî cÊp hoÆc nguån thu nhËp thùc tÕ hiÖn cã;

(5)- Ghi nghÒ nghiÖp hiÖn t¹i; nÕu ®ang ®i häc th× ghi häc sinh, sinh viªn;

(6)- Trêng hîp th©n nh©n cã nguyÖn väng gi¸m ®Þnh møc suy gi¶m kh¶ n¨ng lao ®éng ®Ó lµm c¨n cø hëng trî cÊp tuÊt th¸ng th× ghi: §Ò nghÞ GDYK;

(7)- Trêng hîp ngêi khai ®ång thêi lµ ngêi hëng trî cÊp tuÊt th¸ng hoÆc lµ ngêi ®øng tªn nhËn trî cÊp tuÊt th¸ng th× kh«ng cÇn phÇn x¸c nhËn nµy; trêng hîp nhiÒu th©n nh©n c tró cïng ®¬n vÞ hµnh chÝnh cÊp x· th× chØ cÇn x¸c nhËn mét lÇn; §èi víi th©n nh©n hëng trî cÊp tuÊt th¸ng ë tØnh kh¸c th× cã thÓ lÊy x¸c nhËn sau khi nhËn ®îc Tê khai nµy do B¶o hiÓm x· héi huyÖn n¬i th©n nh©n c tró chuyÓn ®Õn.

C¬ quan qu¶n lý cÊp trªn Tªn ®¬n vÞ: ……………………

Sè: /V/v gi¶i quyÕt trî cÊp TNL§ (BNN) ®èi víi «ng/bµ . . . . . . . . .

Céng hßa x· héi chñ nghÜa viÖt nam§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

. . . . . . . . , ngµy .... th¸ng …. n¨m .….

KÝnh göi: B¶o hiÓm x· héi ....................... ...............................

1- Tªn, ®Þa chØ c¬ quan, ®¬n vÞ qu¶n lý ngêi bÞ tai n¹n lao ®éng/bÖnh nghÒ nghiÖp (TNL§/BNN): …………………………………………………………………………………. Sè ®iÖn tho¹i (nÕu cã): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………….. . . . 2- Th«ng tin vÒ ngêi bÞ TNL§/BNN:- Hä tªn . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Sè sæ BHXH: . . . . . . . . .. . . . . . Sè CMND ................................... do ............................................................... cÊp ngµy ......... th¸ng ....... n¨m ............- NghÒ nghiÖp: . . . . . . . . . . . . §¬n vÞ (hoÆc n¬i lµm viÖc): ………………….- §Þa chØ n¬i c tró: .................................................................................................... ...................................................................................................................................- BÞ TNL§/BNN lÇn thø ……. (1)3- Tãm t¾t qu¸ tr×nh bÞ TNL§/BNN cña ngêi lao ®éng (®Þa ®iÓm, thêi gian, nguyªn nh©n x¶y ra TNL§/BNN, qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ th¬ng tËt/bÖnh tËt, gi¸m ®Þnh kh¶ n¨ng lao ®éng ...): ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Nay ®¬n vÞ ®· lËp ®Çy ®ñ hå s¬ theo quy ®Þnh, ®Ò nghÞ B¶o hiÓm x· héi …………………………..................xem xÐt, gi¶i quyÕt chÕ ®é TNL§/BNN ®èi víi «ng/bµ. . . . ….... . . ....................................... ./.

N¬i nhËn:- …………….- ……………..

Thñ trëng c¬ quan ®¬n vÞ (ký, ®ãng dÊu)

Ghi chó: (1) NÕu bÞ TNL§/BNN lÇn ®Çu th× ghi lÇn thø nhÊt, c¸c lÇn sau ghi theo thø tù sè lÇn bÞ TNL§/BNN

MÉu sè 5A-HSB

C¬ quan qu¶n lý cÊp trªn Tªn ®¬n vÞ: ……………………

Sè: /


. . . . . . . . , ngµy .... th¸ng …. n¨m .….

GiÊy x¸c nhËnvÒ nghØ viÖc ®Ó ch¨m sãc con èm ®au

1- Tªn, ®Þa chØ c¬ quan, ®¬n vÞ n¬i qu¶n lý ngêi lao ®éng nghØ viÖc ch¨m sãc con èm tríc ®ã (cha hoÆc mÑ) ®· hëng hÕt thêi gian theo quy ®Þnh:................ ......................................................................................................... Sè ®iÖn tho¹i (nÕu cã): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………….. . . .

2- Th«ng tin vÒ ngêi lao ®éng ®· nghØ viÖc ch¨m sãc con èm ®au: - Hä tªn . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .........................Nam/N÷ . . . . . . . - Sè sæ BHXH: . . . . . . . . .. . . . . . - NghÒ nghiÖp: . . . . . . . . . . . . ...§¬n vÞ (hoÆc n¬i lµm viÖc): ………………….

Thuéc ®èi tîng ®ang tham gia ®ãng b¶o hiÓm x· héi t¹i ®¬n vÞ, cã con díi 7 tuæi bÞ èm ®au.

§¬n vÞ chóng t«i ®· gi¶i quyÕt chÕ ®é nghØ viÖc ®Ó ch¨m sãc con èm ®au cho «ng/bµ:.............................................tÝnh ®Õn hÕt ngµy ......th¸ng ..... n¨m .............vµ x¸c nhËn ngêi lao ®éng ®· hÕt thêi gian hëng chÕ ®é khi con èm ®au trong mét n¨m theo quy ®Þnh lµ ............ngµy./.

Thñ trëng c¬ quan ®¬n vÞ (ký, ®ãng dÊu)

MÉu sè 5B-HSB

Céng hßa x· héi chñ nghÜa viÖt nam

§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

®¬n ®Ò nghÞ

Hëng trî cÊp thai s¶n

KÝnh göi: B¶o hiÓm x· héi ..................................

Hä tªn: ..............................................., Sè CMND ........................................... do ........................................................... cÊp ngµy ......... th¸ng ....... n¨m ............, lµ cha/ngêi nu«i dìng cña ................................................, sinh ngµy .... th¸ng .... n¨m .........

HiÖn c tró t¹i:........................................................................................................................................................................................................................................

Sè ®iÖn tho¹i (nÕu cã): ........................MÑ ch¸u lµ .............................................., chÕt ngµy...... th¸ng...... n¨m.........,

cã thêi gian ®ãng BHXH lµ …. n¨m ….. th¸ng, sè sæ BHXH: .................................,

§Ò nghÞ c¬ quan B¶o hiÓm x· héi xem xÐt, gi¶i quyÕt chÕ ®é thai s¶n cho t«i theo quy ®Þnh.

............, ngµy ...... th¸ng ..... n¨m .....X¸c nhËn cña chÝnh quyÒn

®Þa ph¬ng n¬i c tró(Ký, ®ãng dÊu)

............., ngµy ....... th¸ng ..... n¨m .....

Ngêi lµm ®¬n (Ký, ghi râ hä tªn)

MÉu sè 11A-HSB


®¬n ®Ò nghÞ

Hëng trî cÊp thai s¶n

KÝnh göi: B¶o hiÓm x· héi huyÖn/quËn ............................

Hä tªn: ....................................................... , Sè sæ BHXH: .........................., Sè CMND ................................... do ....................................................... cÊp ngµy ......... th¸ng ....... n¨m ............

HiÖn c tró t¹i:..........................………………………………………..................................................................................................................................................

Sè ®iÖn tho¹i (nÕu cã): ......................................................................................Cã thêi gian tham gia BHXH lµ …. n¨m ….. th¸ng NghØ viÖc, kh«ng ®ãng BHXH tõ th¸ng….. n¨m…… Sinh con/NhËn nu«i con nu«i ngµy .... th¸ng .... n¨m ...... §Ò nghÞ c¬ quan B¶o hiÓm x· héi xem xÐt, gi¶i quyÕt chÕ ®é thai s¶n cho t«i

theo quy ®Þnh.



............., ngµy ....... th¸ng ..... n¨m .....


MÉu sè 11B-HSB

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

§¬n ®Ò nghÞ hëng chÕ ®é hu trÝ

KÝnh göi: B¶o hiÓm x· héi tØnh/thµnh phè ....................

Tªn t«i lµ: ..................................... sinh ngµy .......... th¸ng ........... n¨m ..........Sè sæ BHXH:....................................................................................................Sè CMND ................................... do ....................................................... cÊp

ngµy ......... th¸ng ....... n¨m ............; Sè ®iÖn tho¹i (nÕu cã): ......................................HiÖn c tró t¹i: .................................................................................................

……………………………………………………………………………………….Tæng sè thêi gian ®ãng BHXH: ............................. n¨m ........................ th¸ng

§· dõng ®ãng BHXH tõ th¸ng........ n¨m .........Nay t«i lµm ®¬n nµy ®Ò nghÞ B¶o hiÓm x· héi tØnh/thµnh phè .........................

xem xÐt, gi¶i quyÕt chÕ ®é hu trÝ cho t«i theo quy ®Þnh.


®Þa ph¬ng n¬i c tró

............., ngµy ....... th¸ng ..... n¨m .....

Ngêi lµm ®¬n

MÉu sè 12-HSB

(Ký, ®ãng dÊu) (Ký, ghi râ hä tªn)

(MÉu nµy ¸p dông ®èi víi ngêi ®ang ®ãng BHXH tù nguyÖn, ngêi b¶o lu thêi gian ®ãng BHXH vµ ngêi tù ®ãng BHXH b¾t buéc)


§¬n ®Ò nghÞ hëng tiÕp L¬ng hu/trî cÊp BHXH hµng th¸ng

KÝnh göi: B¶o hiÓm x· héi tØnh/thµnh phè ........................................

Tªn t«i lµ: ..................................... sinh ngµy .......... th¸ng ........... n¨m ..........Sè CMND ................................... do ....................................................... cÊp ngµy

......... th¸ng ....... n¨m ............; Sè ®iÖn tho¹i (nÕu cã): ………………….

§Þa chØ n¬i hëng l¬ng hu/trî cÊp BHXH hµng th¸ng tríc khi chÊp hµnh h×nh ph¹t tï hoÆc xuÊt c¶nh hoÆc mÊt tÝch: ………………………………………….....................................................................................................................................

ChÕ ®é ®· ®îc hëng: .....................................................................................Sè giÊy chøng nhËn hëng hu trÝ/trî cÊp BHXH: ..................................Dõng hëng chÕ ®é kÓ tõ ngµy ......th¸ng........n¨m.......................Sau thêi gian chÊp hµnh xong h×nh ph¹t tï (hoÆc xuÊt c¶nh trë vÒ níc

®Þnh c hîp ph¸p hoÆc ®îc Tßa ¸n tuyªn bè mÊt tÝch trë vÒ); c¨n cø quy ®Þnh cña chÝnh s¸ch t«i lµm ®¬n nµy ®Ò nghÞ B¶o hiÓm x· héi tØnh/thµnh

MÉu sè 13-HSB

phè .......................... xem xÐt, gi¶i quyÕt cho t«i hëng l¹i chÕ ®é theo quy ®Þnh t¹i ®Þa chØ:.............................. ...................................................................................................................................



............., ngµy ....... th¸ng ..... n¨m .....


(MÉu nµy sö dông ®èi víi ngêi ®ang hëng l¬ng hu, trî cÊp BHXH hµng th¸ng t¹m

dõng, sau khi ®· chÊp hµnh xong h×nh ph¹t tï hoÆc xuÊt c¶nh trë vÒ níc®Þnh c hîp ph¸p hoÆc ®îc Tßa ¸n tuyªn bè mÊt tÝch trë vÒ).


§¬n ®Ò nghÞ hëng trî cÊp b¶o hiÓm x· héi mét lÇn

KÝnh göi: B¶o hiÓm x· héi tØnh/thµnh phè ..............................................

Tªn t«i lµ: ..................................... sinh ngµy .......... th¸ng ........... n¨m ..........Sè sæ BHXH:....................................................................................................Sè CMND ................................... do ....................................................... cÊp

ngµy ......... th¸ng ....... n¨m ............; Sè ®iÖn tho¹i (nÕu cã): ......................................HiÖn c tró t¹i: .................................................................................................

……………………………………………………………………………………….Tæng sè thêi gian ®ãng BHXH: ............................. n¨m ........................ th¸ng

§· dõng ®ãng BHXH tõ th¸ng........ n¨m .........

MÉu sè 14-HSB

C¨n cø quy ®Þnh cña chÝnh s¸ch t«i lµm ®¬n nµy ®Ò nghÞ B¶o hiÓm x· héi tØnh/thµnh phè .......................... xem xÐt, gi¶i quyÕt trî cÊp b¶o hiÓm x· héi mét lÇn cho t«i theo quy ®Þnh.

T«i ®Ò nghÞ ®îc chuyÓn kho¶n tiÒn nµy vµo tµi kho¶n c¸ nh©n cña t«i nh sau: Chñ tµi kho¶n:……………………………………, sè tµi kho¶n:……………..., më t¹i Ng©n hµng ………………………….., chi nh¸nh ……………………….(1)

.............., ngµy ...... th¸ng ..... n¨m .....X¸c nhËn cña chÝnh quyÒn


.............., ngµy ....... th¸ng ..... n¨m ...... Ngêi lµm ®¬n

(Ký, ghi râ hä tªn)

Ghi chó: - (1) Trêng hîp cã yªu cÇu nhËn tiÒn trî cÊp BHXH mét lÇn qua tµi kho¶n c¸ nh©n th× ghi ®Çy ®ñ th«ng tin vµo néi dung nµy.

B¶o hiÓm x· héi ViÖt NamB¶o hiÓm x· héi tØnh/tp........... Sè: /

V/v gi¶i quyÕt trî cÊp tuÊt hµng th¸ng ®èi víi «ng/bµ . . . . . . . . . ..

Céng hßa x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc . . . . . . . . , ngµy .... th¸ng …. n¨m .….

GiÊy giíi thiÖu

KÝnh göi: B¶o hiÓm x· héi tØnh/thµnh phè . . . . . . . . . .

B¶o hiÓm x· héi tØnh/thµnh phè...................... tiÕp nhËn hå s¬ gi¶i quyÕt hëng chÕ ®é tö tuÊt cña «ng/bµ ......................................................, chÕt ngµy ...... th¸ng ..... n¨m......., thuéc ®èi tîng (1) .............................................................., sè sæ BHXH/sè hå s¬ ...................................

B¶o hiÓm x· héi tØnh/thµnh phè...................... ®· gi¶i quyÕt:

MÉu sè 15-HSB

1. Trî cÊp mai t¸ng: ....................................................................... ®ång2. Trî cÊp chÕt do TNL§/BNN: ..................................................... ®ång3. Trî cÊp tuÊt hµng th¸ng: ......................................... ®Þnh suÊtTheo hå s¬, «ng/bµ......................................................... cã .............................

lµ ...................................................................................................... hiÖn ®ang c tró t¹i .....................................................................................................................................................................................................................................................................

§Ò nghÞ B¶o hiÓm x· héi tØnh/thµnh phè ............................ xem xÐt, gi¶i quyÕt trî cÊp tuÊt hµng th¸ng ®èi víi «ng/bµ ...................................... theo quy ®Þnh vµ ®Æt sè hå s¬ ký hiÖu lµ (2) ..... B/C/D

(KÌm theo lµ b¶n sao hå s¬ gåm: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................)

gi¸m ®èc (ký, ®ãng dÊu)

Ghi chó: - (1) NÕu ®ang ®ãng BHXH th× ghi lµ ®ang ®ãng BHXH, nÕu ®ang b¶o lu thêi gian ®ãng BHXH th× ghi lµ ®ang b¶o lu thêi gian ®ãng BHXH; nÕu ®ang hëng chÕ ®é BHXH th× ghi râ lo¹i chÕ ®é ®ang hëng...; - (2) Trêng hîp ®· gi¶i quyÕt hå s¬ cã sè ký hiÖu lµ A th× Ên ®Þnh sè hå s¬ cã ký hiÖu tiÕp theo lµ ... B, C hoÆc D ®Ó BHXH c¸c tØnh kh«ng ®Æt trïng ký hiÖu sè hå s¬; nÕu chØ gi¶i quyÕt trî cÊp mai t¸ng th× ký hiÖu sè hå s¬ trî cÊp tuÊt th¸ng b¾t ®Çu lµ A


§¬n ®Ò nghÞ

ChuyÓn n¬i nhËn l¬ng hu (trî cÊp b¶o hiÓm x· héi hµng th¸ng)

MÉu sè 16-HSB

KÝnh göi: B¶o hiÓm x· héi tØnh/thµnh phè ........................

Tªn t«i lµ: ..................................... sinh ngµy .......... th¸ng ........... n¨m ..........Sè CMND ................................... do ....................................................... cÊp ngµy

......... th¸ng ....... n¨m ............; Sè ®iÖn tho¹i (nÕu cã): ......................................

§Þa chØ n¬i hëng long hu (trî cÊp BHXH hµng th¸ng) tríc khi di chuyÓn: ...............................................................................................................

HiÖn ®ang hëng chÕ ®é:...................................................................................Sè giÊy chøng nhËn hëng hu trÝ/trî cÊp BHXH hµng th¸ng: .......................T«i lµm ®¬n nµy ®Ò nghÞ B¶o hiÓm x· héi tØnh/thµnh

phè ............................ ........... gi¶i quyÕt cho t«i ®îc chuyÓn ®Õn hëng l¬ng h-u /trî cÊp BHXH hµng th¸ng t¹i n¬i c tró míi theo ®Þa chØ: ..............................................................................................................................................................................................................

.............., ngµy ...... th¸ng ..... n¨m .....

X¸c nhËn cña chÝnh quyÒn ®Þa ph¬ng n¬i c tró míi (1)

(Ký, ®ãng dÊu)

.............., ngµy ....... th¸ng ..... n¨m ......


Ghi chó: (1) Uû ban nh©n d©n x·, phêng n¬i c tró míi x¸c nhËn. Trêng hîp cã b¶n sao hé khÈu thêng tró hoÆc b¶n sao giÊy ®¨ng ký t¹m tró n¬i c tró míi ®Ýnh kÌm th× kh«ng cÇn x¸c nhËn cña chÝnh quyÒn ®Þa ph¬ng.

B¶ng kª hå s¬ di chuyÓn(KÌm theo giÊy giíi thiÖu tr¶ l¬ng hu vµ trî cÊp BHXH)

MÉu sè 17-HSB

¤ng/Bµ: .............................................................................................................

§îc hëng chÕ ®é .......................................... tõ ngµy..... th¸ng ..... n¨m ......Sè hå s¬: ...........................................Nay chuyÓn hëng chÕ ®é vÒ n¬i c tró míi tõ ngµy ..... th¸ng .... n¨m ........

t¹i: ......................................................................................................................................................................................................................................................................

Hå s¬ di chuyÓn gåm cã:1. ..........................................................................................2. ..........................................................................................3. ..........................................................................................4. ..........................................................................................5 ...........................................................................................6. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............., ngµy..... th¸ng...... n¨m......TL. gi¸m ®ècTrëng phßng

tiÕp nhËn, qu¶n lý hå s¬(Ký, ®ãng dÊu)

MÉu sè 18B-HSB

B¶o hiÓm x· héi ViÖt NamB¶o hiÓm x· héi tØnh/tp...........

Sè: /BHXH


Th«ng b¸o VÒ viÖc ®¨ng ký nhËn l¬ng hu/trî cÊp BHXH hµng th¸ng

KÝnh göi: ¤ng/Bµ .................................................................. §Þa chØ: ....................................................................................………………………………………………………………………………….

B¶o hiÓm x· héi tØnh/thµnh phè ®· nhËn ®îc hå s¬ hëng chÕ ®é ……………………. cña ¤ng/Bµ do B¶o hiÓm x· héi…………………… chuyÓn ®Õn ®Ó chi tr¶ chÕ ®é. KÝnh mêi ¤ng/Bµ cã mÆt t¹i BHXH (1)............................... (®Þa chØ: .....................................................) vµo håi ..... giê ngµy ... th¸ng ..... n¨m ....... ®Ó lµm thñ tôc ®¨ng ký nhËn …………………………………t¹i n¬i c tró . §Ò nghÞ ¤ng/Bµ khi ®i lµm thñ tôc, mang theo chøng minh nh©n d©n vµ thÎ b¶o hiÓm y tÕ ®· ®îc cÊp (nÕu cã).

N¬i nhËn:- Nh trªn;- Lu VT

TL. gi¸m ®ècTrëng phßng chÕ ®é BHXH

(ký, ®ãng dÊu)

Ghi chó: (1) BHXH tØnh/thµnh phè qui ®Þnh n¬i tiÕp ®Ó lµm thñ tôc ®¨ng ký lµ BHXH tØnh, thµnh phè hoÆc BHXH huyÖn.

MÉu sè 18A-HSB

B¶o hiÓm x· héi ViÖt NamB¶o hiÓm x· héi tØnh/tp...........

Sè: /BHXH


Th«ng b¸oVÒ viÖc tiÕp nhËn hå s¬ di chuyÓn

nhËn l¬ng hu/trî cÊp BHXH hµng th¸ng

KÝnh göi: B¶o hiÓm x· héi .........................................................

B¶o hiÓm x· héi tØnh/thµnh phè ..............................................®· nhËn ®îc hå s¬ hëng chÕ ®é ……………………. cña ¤ng/Bµ........................................... .............................................................Sè hå s¬: ..............................do B¶o hiÓm x· héi ……………………………. chuyÓn ®Õn ®Ó chi tr¶ chÕ ®é.

C¨n cø b¶ng kª hå s¬ di chuyÓn vµ quy ®Þnh vÒ viÖc tiÕp nhËn hå s¬ di chuyÓn hëng BHXH, B¶o hiÓm x· héi tØnh/thµnh phè ....................................... th«ng b¸o nh sau (1):................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................/.

N¬i nhËn:- Nh trªn;- Lu VT

gi¸m ®èc(Ký, ®ãng dÊu)

Ghi chó: (1) Ghi néi dung th«ng b¸o sau khi tiÕp nhËn hå s¬: nÕu ®Çy ®ñ theo quy ®Þnh th× th«ng b¸o ®· nhËn ®Çy ®ñ; nÕu kh«ng ®ñ thµnh phÇn hå s¬ th× ghi cô thÓ lo¹i giÊy tê cßn thiÕu cÇn bæ sung; nÕu cã sai sãt ph¶i ®iÒu chØnh th× th«ng b¸o kÕt qu¶ ®iÒu chØnh ®Ó BHXH n¬i chuyÓn ®i biÕt.

bé y tÕ céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam - … · web viewcéng hßa x· héi chñ...

Documents