az erythtropoietin kezelés optimalizálása
DESCRIPTION
Az erythtropoietin kezelés optimalizálása. Dr. Szegedi János. osztályvezető főorvos. Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály, Nyíregyháza. Vesebetegség, vesefunkció és az anaemia (Hgb szint a GFR függvényében). %. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/1.jpg)
Az erythtropoietin kezelésAz erythtropoietin kezelésoptimalizálása optimalizálása
Dr. Dr. Szegedi János Szegedi János osztályvezető főorvososztályvezető főorvos
Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei ÖnkormányzatJósa András Oktató Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály, Nyíregyháza
![Page 2: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/2.jpg)
Levin A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370–377
Vesebetegség, vesefunkció és az anaemia (Hgb szint a GFR függvényében).
3028 nem dializált beteg
GFR ml/min
%
HGB g/l
![Page 3: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/3.jpg)
Erythropoietinnel kezelt dializált betegek száma Magyarországon (2000-2006)
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Bet
egsz
ám
![Page 4: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/4.jpg)
Erythropoietinnel kezelt predializált betegek száma Magyarországon (2000-2006)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2002 2003 2004 2005 2006
Bet
egsz
ám
![Page 5: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/5.jpg)
Az erythropoietin kezelés hatásai A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életkilátásait
nem a veseelégtelenség, hanem a társuló szövődmények és cardiovascularis megbetegedések határozzák meg.
Erythropoietin kezelés mellett érséklődik a veseelégtelenség progressziója.
Javul a bal-kamra funkció, csökken a cardiovascularis szövődmények gyakorisága (predialízis stádiumban kezdve a késői eredmények jobbak).
Csökken a hospitalizációk gyakorisága.
Javul az immunológiai status.
Javul az életminőség , a terhelhetőség , a rehabilitáció.
Csökken a mortalitás.
Furuland H et al : Nephrol Dial. Transplant 2003.Febr 18 (2) 353-61Perlman RL et al: Am J Kidney Dis.2005.45.658-66Volkova N et al: Am. J Kidney Dis. 2006.Jan.47 (1) 24-36Marc A Pfeffer et al: New Eng . J. of Medicine 2007.356 (9) 959-61S D Rogeret et al: Nephrol. Dial.Transplant 2007 (22) 684-86
![Page 6: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/6.jpg)
Renalis anaemia kezelésével, célértékek elérésével kapcsolatos módszertani ajánlások
DOQI 1997 110-120 g/l
MNT 1998 >110 g/l
EBPG 1999 110 g/l (>85 %)
K/DOQI 2000 11-12 g/dl
MNT 2001 >110 (85 %)
K/DOQI 2001 110-120 g/l
EBPG 2004 >110 g/l
MANET-EPO 2005 >110 g/l (> 85 %)
K/DOQI 2006 110-130 g/l
K/DOQI,EMEA (előzetes ) 2007 11-12 g/dl
MANET-EPO 2007 folyamatban
célérték:
![Page 7: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/7.jpg)
A renalis anaemia kezelésének célértékei Hgb célérték > 11,0 g/dl, ezen értéket a betegek 85 %-ban kell
elérni Evidencia szint: B Diabetes mellitusban perifériás érbetegség esetén nem javasolt a
12,0 g/dl feletti Hgb érték. Evidencia szint: C
Cardiovascularis betegség esetén a teljes korrekciót kerülni kell (optimális Hgb szint 11,0-12,0 g/dl között)
Evidencia szint: A
Krónikus hypoxiával járó tüdőbetegségek esetén 12,0 g/dl feletti Hgb célérték elérése javasolt. Evidencia szint: C
Több közlemény, vizsgálat számolt be arról, hogy > 12 g/dl feletti Hgb érték mellet megnő a thrombosisveszély, a stroke, a szívhalál, a hospitalizációt igénylő szívelégtelenség kockázata.
![Page 8: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/8.jpg)
Átlagos havi erythropoietin adag száma Magyarországon (2000-2005)
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Epo
E/b
eteg
/hón
ap
![Page 9: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/9.jpg)
Az erythropoietin terápia aktuális kérdései
Az erythropoietin készítmények számának bővülése (alfa-béta erythropoietin, alfa-darbepoetin ).
Az első választás problémája. Előnyök – hátrányok?
Az erythropoietin és a dialízis kassza összevonása .A terápia hatékonysága, költséghatékonyság kérdései.
Minőségi indikátorok alkalmazása.
Fokozott ellenőrzés (OEP, szakma).
![Page 10: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/10.jpg)
Renalis anaemia igazolása (kivizsgálási protokollok). Célértékek meghatározása az egyéb betegségek
(diabetes mellitus, cardiovascularis betegség, COPD, homozigota sarlósejtes anaemia, stb.) figyelembe- vételével.
Vasháztartás rendezése. Hatékony dialízis biztosítása (biokompatibilis
membrán, dialízis alatti vérvesztés, hemolízis, vízminőség , kezelés gyakorisága , eKt/V).
A renalis anaemia optimális kezelésénekfő kérdései (I.)
![Page 11: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/11.jpg)
Erythropoietin adásának eldöntése Kinek (predialízis stádiumban levő beteg, HD, PD kezelt
beteg)?
Mit ? (elsőként alkalmazandó készítmény, váltás )
Mennyit? (dózis)
Mikor? (minden dialízisnél, hetente egyszer, kéthetente, havonta)?
Beadás módja (sc, iv.) Két évtizedes tapasztalatok birtokában jogos az igény az
optimalis erythropoietin dózis, és a hosszabb alkalmazási intervallum iránt.
A renalis anaemia optimális kezelésénekfő kérdései (II.)
Vanreterghem Y et al: Kidney Int 2002 62. 2167-2175Locatelli E: Nephrol Dial Transplant 2004 19 (Suppl 2) 1-47
![Page 12: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/12.jpg)
Forgalomban levő erythropoietin készítmények kezdő dózisai, alkalmazás gyakorisága
Erythropoietin-alfa
Erythropoietin-beta Darbepoetin
Dializált betegeknél
3x50 NE/ttkg 3x20 NE/ttkg hetente 1x 0,45 µg/ttkg hetente
Alkalmazás gyakorisága
Hetente többször, heti 2x-1X
Hetente többször, heti 1X, kéthetente 1X
Hetente, kéthetente 1X ,
havonta 1x
![Page 13: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/13.jpg)
Forgalomban levő erythropoietin készítmények alkalmazási módja és a dózis
Erythropoietin-alfa Erythropoietin-beta Darbepoetin
Beadás módja sc, vagy i.v. s.c. vagy i.v. s.c. vagy i.v.
Dózis különbség sc-ról iv-re átállítás esetén
25-31 % növekedés 30 % növekedés Nincs különbség
Nissenson AR: Erythropoiesis 2000.10.31-37 Kiss I és mtsai:Hypertonia és Nephrologia 2001.5 (S2 ) 45-54 Macdougall I.C. , Nephrol Dial Transplant (2003) 18:576-58 Kiss I és mtsai: Hypertonia és Nephrologia 2004 8.(3-4)171-179
![Page 14: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/14.jpg)
A darbepoetin hatékonysága nem függ az alkalmazás módjától (122 beteg).
Macdougall I.C. , Nephrol Dial Transplant (2003) 18:576-58
![Page 15: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/15.jpg)
Darbepoetin esetében szignifikánsan alacsonyabb a beteg dózisigénye ( 217 beteg )
+24%
-20%
Tolman C. J Am. Soc. Nephrol. 16. 1463-1470, 2005.
![Page 16: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/16.jpg)
Erythropoietin alkalmazásának gyakorisága Erythropoietin-alfa hetente háromszor i.v. (dialízis
napján bolusban). Peritonealis dialízis, predialízis stádium esetén adható sc. is.
Béta-erythropoietin hetente egyszer s.c., stabil beállítás után kéthetente is adható.
Darbepoetin hetente, kéthetente egyszer s.c., vagy i.v.,
míg predializáltak esetében havonta egyszer s.c.
Átállításkor a hetente egyszer-kétszer-háromszor rHuEPO kezelésben részesülő betegek átállíthatók heti egyszeri, vagy kéthetente egyszeri darbepoetinre. A kezdeti kéthetenkénti darbepoetin-dózis a két hét alatt kapott teljes rHuEPO dózis 200-zal való osztásával határozható meg.
![Page 17: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/17.jpg)
Hatékony anaemia korrekció kéthetente egyszeri adagolással ( 608 nem dializát uremiás beteg ,96%-ban érték el a célértéket) )
Toto Rd et al: Am. J Nephrol.2004.24 453-460.
![Page 18: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/18.jpg)
Kéthetente adott darbepoetin adása renalis anaemiában predialízis stádiumban (462 beteg adatai alapján) (I.)
Mayo Clinic Proc. 2006. szept. 81. (9). 1188-1194.
![Page 19: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/19.jpg)
Mayo Clinic Proc. 2006. szept. 81. (9). 1188-1194.
Kéthetente adott darbepoetin adása renalis anaemiában predialízis stádiumban (462 beteg adatai alapján) (II.)
![Page 20: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/20.jpg)
rHuEPO kéthetente iv. adagolásával kapcsolatban nagyobb betegpopulációban történt vizsgálatokról közlemények nem jelentek meg.
A szerzők 107 betegnél tértek át a heti egyszeri iv. darbepoetin alkalmazásáról kéthetente történő adagolásra.
A vizsgálat kezdetén a betegek átlagos Hgb koncentrációja 11,46 ± 1,6 g/dl volt. 12 hónap múlva a kétheti adagolás mellett 11,54 ± 1,6 g/dl-nek adódott.
A darbepoetin heti dózisának mediánértéke kezdetben és a vizsgálat végén 30 µg-nak adódott.
Heti egyszeri iv. darbepoetin kezelés átállítása kéthetente történő alkalmazásra
F. Carrera. Nephrol Dial Transplant. 2006. 21. 2846-50.
![Page 21: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/21.jpg)
A heti egyszer (QW) rekombináns humán EPO terápiában részesült predializált betegeket állították át 2 hetente (Q2W) adott darbepoetin alfára.
A vizsgálat eredményei igazolták, hogy a darbepoetin alkalmazásával a renalis anemia hatékonyan kezelhető, a cél-Hgb érték fenntartható, ha a gyakoribb rHuEPO terápiát konvertáljuk.
A ritkább adagolás a beteg compliance szempontjából (az injekciótól való félelem, szabadabb életmód, stb.), de a költség-hatékonyság szempontjából is előnyös.
STAAR vizsgálat ( 524 beteg vizsgálata)
Joachim Hertel et al.: Am. J. Nephrol. 2006. 26. 149-156.
![Page 22: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/22.jpg)
Beteg:
kevesebb beavatkozás
stabil állapot
jobb életminőség, jobb compliance
Orvos:
predializis stádiumban a gondozás és a beadás egyszerre biztosítható
költséghatékonyság
A havi egyszeri dozirozás mellet is biztosítható stabil Hgb szint előnyös a betegnek az orvosnak is
Jadoul M et al: Nephrol Dial Transplant 2004.19. 898-903
Ling B et al:Clin Nephrol 2005.63.327-334
AK. Agarwal et al: Journal of Int Medicine 2006 260.577-585
![Page 23: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/23.jpg)
Kényelmes havi egyszeri adagolás (98 nem dializált beteg ).
Ling B et al: Clin Nephrology 2005.63. 327-334
![Page 24: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/24.jpg)
A betegek a havi adagolást választják a heti, vagy kéthetivel szemben ( Hoggard J NKF Clinical Meeteng
2004Chicago poster 108)
93%
7%
QM darbepoetin preferencia QW/Q2W epoetin alfa preferencia
•n=118 CKD patients
•Stabil epoetin alfa QW vagy Q2W
•20 hét darbepoetin QM kezelés
![Page 25: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/25.jpg)
Jövő (újabb lehetőség a renalis anaemia terápiájában)
Continuous Erythropoietin Receptor Activator
(C. E. R. A.)
Macdougall IC et al: Am Soc Nephrol 2003.14.769/A (abscract SU-Po 1063)Locatelli F et al: J Am.Soc Nephrol 2004 b 15.543A (absract SU-PO 051)Macdougall IC : Curr Hemattol Rep.2005.4.436-440Levin NW et al: Poster to be presented at EDTA 15-18 Jul.2006
![Page 26: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/26.jpg)
Egy betegre jutó havi dialízis kiadások a Medicare Programban
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Hav
i köl
tség
/ b
eteg
($) Dialysis
Erythropoiesist stimuláló anyagok
Egyéb
Laboratóriumi szolgáltatás
![Page 27: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/27.jpg)
ERSD-ben az anaemia erythropoietin kezelése növeli a túlélést, javítja az életminőséget, csökkenti a hospitalizációs igényt, ill. a kezelés össz-költségét.
Az US Medicare Programban 2005-ben 390.000 beteg kezelése kapcsán a díalizis szolgáltatásra 7,9 milliárd $ költöttek , ebből 2,9 milliárd $ volt a gyógyszerköltség , melyből 2 milliárd $ az erythropoietin költsége volt.
Az erythropoietin kezelés költséghatékonysága (I.)
![Page 28: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/28.jpg)
A Medicare 89.193 HD kezelt betegnél végzett retrospektív vizsgálatot:
Azon betegeknél, akik a dialízis előtt nem kaptak EPO-t, nagyobb volt a szívbetegség és a halál kockázata, gyakoribb volt a hospitalizáció, mely növelte az össz-kezelési költséget.
Predialízis stádiumban az EPO terápiában nem részesülőknél kétszer gyakoribb volt a CVD incidenciája.
Az US Medicare keretében végzett vizsgálat kapcsán azt találták, hogy azon betegeknél, akik nem, vagy ritkán kaptak erythropoietint- a nagyobb hospitalizációs igény a gyakoribb cardiovascularis morbiditás miatt- az össz-kezelési költség 2700 $-vel magasabb volt.
Az erythropoietin kezelés költséghatékonysága (II.)
![Page 29: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/29.jpg)
11 g/dl Hgb érték felett csökken a hospitalizációs igény , csökken a halálozás.
Az USA-ban a max. target Hgb értéket 11- 12 g/dl-ben javasolják , mivel ez a jó életminőség mellett a szövődmények gyakoriságát is optimalizálja.
Az erythropoietin kezelés költséghatékonysága (III.)
A. J. Collins.: Nephrology Dialísis Transplantation. 2003. 18. (Suppl. 2.) 2-6.
FDA Public Health Advirsory :Erythropoiesis –Stimulatng Agents ( ESAs) 2007.
![Page 30: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/30.jpg)
Több vizsgálat (CHOIR 1432 eset ) (CREATE 603 eset) megállapítása szerint 13 g/dl feletti Hgb szint esetén a renoprotectív hatás , az életminőség már lényegesen nem javul, a szövődmények száma (thrombosis , stroke , PAD, AMI, hospitalizációt igénylő szívelégtelenség, halál) viszont nő.
Az erythropoetin kezelés költséghatékonysága (IV.)
A. J. Collins.: Nephrology Dial. Transplantation. 2003. 18. (Suppl. 2.) 2-6.
Tilman B Drüeke et al: New Engl.J. of Medicine 2006.Vol 355.20.2071-2082
Ajay K et al:The New England Journal of Mrdicine. 2006.355.20.2085-2098
FDA Public Health Advirsory :Erythropoiesis –Stimulatng Agents ( ESAs) 2007.
N Engl J Med 2007 350 .1. www.nejm.org.
![Page 31: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/31.jpg)
Köszönöm megtisztelő figyelmüket
![Page 32: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/32.jpg)
Tolman C. et al, J Am Soc Nephrol (2005) 16:1463-1470
darbepoetin alfa
EPO-B P
•átlagos Hb szint
a vizsgálat elején a vizsgálat végén
11,9 + 1,511,9 + 1,5
11,7 + 1,811,5 + 1,4
0,230,08
•átlagos dózis
vizsgálat elején vizsgálat végén
μg/kg/hét
0,590,46
P=0,002
-20%
IU/kg/hét
107,5133,2
P=0,002
+24%
Azonos Hb - szignifikáns dózis különbségek
![Page 33: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/33.jpg)
Heti háromszori adagolás átalakítása heti egyszeri erythropoietin adásra
Tolman C, J Am Soc Nephrol 16: 1463-1470, 2005
EB hetente egyszer s.c.
Hetente 3x EB (ratio: 200:1, 1:1 randomization)
DA hetente egyszer s.c.
n= 217 HD
Folyamatos dózisnövelés
Folyamatos dózisnövelés
![Page 34: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/34.jpg)
A r-Hu-EPO-ról darbepoetinre történő konvertálás
Korábbi r-Hu-EPO dózisa hetente NE/hét Alfa-darbepoetin dózisa µg/hét
<2,500 6,25
2500-4999 12,5
5000-10,999 25
11000-179999 40
180000-33999 60
34000-89999 100
> 90000 200
![Page 35: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/35.jpg)
ERSD-ben az anaemia erythropoietin kezelése növeli a túlélést, javítja az életminőséget, csökkenti a hospitalizációs igényt, ill. a kezelés össz-költségét.
Az US Medicare Programban 2005-ben 390.000 beteg kezelése kapcsán a díalizis szolgáltatásra 7,9 milliárd $ költöttek , ebből 2,9 milliárd $ volt a gyógyszerköltség , melyből 2 milliárd $ az erythropoietin költsége volt.
Az erythropoietin kezelés költséghatékonysága (I.)
![Page 36: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/36.jpg)
• 608 krónikus, nem dializált vesebeteg– CCr (Cockcroft-Gault) < 40 ml/perc– Hb < 11 g/dl, adekvát vas-státus
• A darbepoetin alfa kezdő dózisa: 0,75 μg/kg/2 hét sc.
• Végpontok– Hb célérték elérésének átlagos ideje: 5,7 + 4,5 hét– Hb célértéket elérő páciensek hányada: 96%– darbepoetin dózisa a Hb célértéknél (11-13 g/dL)– darbepoetin dózisa a vizsgálat végén (23. hét)
Toto R.D. et al. Am J Nephrol (2004) 24: 453-460
![Page 37: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/37.jpg)
Az anémia okai krónikus vesebetegségben
erythropoietin (EPO) Egyéb ok : -abszolút és funkcionális vashiány
(felszívódás, GI vérzés)
-hyperparathyreosis
-aluldializált állapot
-malnutrició
-krónikus gyulladás -egyéb betegségek (malignoma)
![Page 38: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/38.jpg)
rHuEPO-val összehasonlítva, 25 %-kal kisebb dózisú i.v. darbepoetin adása elegendő a fenntartó Hgb szint eléréséhez
Boc
k A
, AS
N 2
004,
abs
trac
t
Dialízis időtartama > 6 hónap
Ha a kiindulási rHuEPO dózis meghaladta Ha a kiindulási rHuEPO dózis meghaladta a 6000 u/hét értéket, szignifikáns darbepoetin a 6000 u/hét értéket, szignifikáns darbepoetin megtakarítást észleltek (33%) a vizsgálat végén (20-24 hét) a konverziós dózishoz képest.megtakarítást észleltek (33%) a vizsgálat végén (20-24 hét) a konverziós dózishoz képest.
![Page 39: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/39.jpg)
Jövő: Continuous Erythropoetin Receptor Activator (C. E. R. A.)
![Page 40: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/40.jpg)
372 beteg 32 hétig, 302 beteg 52 hétig volt követve. 18 %-a a betegeknek dialízis programba került.
Az átlagos Hgb-szint a study ideje alatt stabil volt. A vizsgálati időben az alapértékhez viszonyítva csökkenés nem volt.
A Hgb átlaga induláskor 11,2 ± 1,3 g/dl volt (az 52 héten a Hgb átlaga 11,6 ± 1,1 g/dl volt).
A vizsgálati idő alatt az átlag 11-12 g/dl között volt, mely megfelel a NFK-KDOQI ajánlásainak.
A STAAR vizsgálat eredményei (I).
![Page 41: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/41.jpg)
A heti egyszer (QW) rekombináns humán EPO terápiában részesült betegeket állították át 2 hetente (Q2W) adott darbepoetin alfára.
STAAR vizsgálat módszere
Joachim Hertel et al.: Am. J. Nephrol. 2006. 26. 149-156.
![Page 42: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/42.jpg)
GFR <60ml/ min (MDRD formula szerint). Az átlag GFR 22,4 ± 10,2 ml/min/1,73 m2 volt.
Predializált betegek. A betegek korábban nem voltak dializálva, vagy transzplantálva.
Előzőleg heti egyszer (QW) r-Hu-EPO kezelésben részesültek.
Stabil állapotúak voltak.
Transzferin szaturáció (TSAT) > 20 %.
Kontrollált hypertonia.
Normál B-12, folsav szint.
A vizsgálat beválasztási kritériumai
![Page 43: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/43.jpg)
524 beteget választottak be a study-ba (175 központból), átlagéletkoruk 68,9 ± 14,2 év volt, a betegek 70 %-a kaukázusi, 21 %-a afro-amerikai volt.
A betegek: < 60 ml/min (MDRD formula szerint) GFR-rel,
< 20 % transzferin szaturációval rendelkeztek.
Hetente egyszer adott rHu-EPO terápiában részesült.
A konvertált betegek sc. QW rHu-EPO dózisa az indulás előtt egy hónapig stabil volt.
A veseelégtelenség oka hypertonia, ill. diabetes mellitus volt (56 % diabetes, 73 % hypertonia, ill. a két betegség együttese volt).
Betegpopuláció
![Page 44: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/44.jpg)
2 hetes screening periódus.
52 hetes terápiás periódus.
Az első darbepoetin dózist a komplett screening periódus 14 napján belül kapták a betegek.
A kezdeti dózis a korábbi 2 heti r-Hu-EPO dózisából lett konvertálva.
A darbepoetin dózis úgy lett titrálva, hogy a Hgb szint a 11g/dl érték elérje, fenntartsa, de ne haladja meg a 12 g/dl értéket.
A vizsgálati program (I.)
![Page 45: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/45.jpg)
Amennyiben 2 hét alatt a Hgb szint növekedés nem érte el az 1 g/dl értéket, a dózist 25 %-kal növelték.
Amennyibena 2 hét alatt a Hgb érték emelkedése > 1 g/dl, a darbepoetin dózisát 25 %-kal csökkentették.
Amennyiben a Hgb érték meghaladta a 12 g/dl-t a darbepoetint kihagyták, de ha a Hgb érték 12 g/dl alá csökkent, a 25 %-kal csökkentett dózist visszaadták.
A vizsgálati program (II.)
![Page 46: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/46.jpg)
Q2W darbepoetin dózisának átlaga. BL kezdő dózis.
![Page 47: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/47.jpg)
Hgb koncentráció átlaga. BL kezdő átlag
![Page 48: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/48.jpg)
Az átlagos Q2W darbepoetin dózisa a vizsgálati periódusban 49,7 ± 21,9 és 48,8 ± 35,5 µg volt, a változás nem volt szignifikáns (p = 0,9379).
A betegek 65 %-a részesült vas szubsztitúcióban (278 per os, 65 iv. vasat kapott).
31 beteg (6 %) kapott transzfúziót.
A betegek 3,2 %-ban tapasztaltak advers reakciót (dyspnoe), melyről az investigator döntött.
A STAAR vizsgálat eredményei (II.)
![Page 49: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/49.jpg)
19 beteg (3,6 %) halt meg, de a halál nem volt kapcsolatban a terápiával.
r-Hu-EPO, darbepoetin alfa ellenes antitestet nem észleltek.
A STAAR vizsgálat eredményei (III.)
![Page 50: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/50.jpg)
A STAAR vizsgálat volt az első, amely korábbi QW r-Hu-EPO-ról Q2W darbepoetin alfára konvertált.
A vizsgálatban a Hgb-szint a kezdeti időhöz nem csökkent, a változás átlaga 0,13 g dl volt.
A vizsgálati idő alatt az átlag 11-12 g/dl között volt, mely megfelel a NFK-KDOQI ajánlásainak.
Összefoglalás, következtetések (I.)
![Page 51: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/51.jpg)
A darbepoetin alfa dózisa stabil volt, az 52 hét alatt szignifikáns változást nem mutatott. Ez azt jelenti, hogy a konvertáló táblázatot használva rizikó nélkül lehet áttérni a Q2W darbepoetin alkalmazásra.
Az átállásnál a korábbi r-Hu-EPO adagot figyelembe véve állapították meg a darbepoetin dózist, biztosítva, hogy a Hgb-szint 11-12 g/dl között legyen.
Összefoglalás, következtetések (II.)
![Page 52: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/52.jpg)
• Az anaemia nagymértékban befolyásolja az uremiás betegek cardiovascularis állapotát, a vesebetegség progresszióját, a szövödmények kialakulását, a betegek életminőségét.
• Surányi és mtsai, valamint Toto és mtsai a Q2W darbepoetin alkalmazásával 97%-ban illetve 95%-ban érték el a célértéket.
• Ling és mtsai havi egyszeri darbepoetin adással 79%-ban érték el a célértéket.
Összefoglalás, következtetések (I.)
![Page 53: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/53.jpg)
Forgalomban levő erythropoietin készítmények
Eprex NeoRecormon Aranesp
Adagolás csak i.v. s.c. vagy i.v. s.c. vagy i.v.
Dózis különbség sc-ról iv-re átállítás esetén
30-40 % növekedés
30-40 % növekedés Nincs különbség
Szobahőmérsékleten tárolható
nem 3 nap 1 hét
Ritkább adagolhatóság (alk. előírás)
nem s.c. 1 x /hét - 2 hét „stabil” betegek esetén
i.v. / s.c. 1 x/hét-2 hét összes beteg esetén
s.c. 1 x havonta (praedialízis)
Nagyobb klinikai hatékonyság
20 klinikai vizsgálat
„Költséghatékonyság” 20 klinikai vizsgálat alapján, –20 % körül
![Page 54: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/54.jpg)
Megfelelő Hb szint fenntartása
![Page 55: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/55.jpg)
Nem dializált betegek Aranesp kezeléseKorrekciós fázis
szubkután
1 x 0,75 mcg/ttkg/KÉTHETENTE
Fenntartó fázis
szubkután
1 x HAVONTA
(a kétheti dózis kétszerese)
![Page 56: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/56.jpg)
Dializált betegek Aranesp kezeléseKorrekciós fázis
szubkután vagy intravénás
1 x 0,45 mcg/ttkg/HETENTE
Fenntartó fázis
szubkután vagy intravénás
1 x KÉTHETENTE
(a heti dózis kétszerese)
![Page 57: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/57.jpg)
Az anaemia összefüggése a végstádumú veseelégtelenség előfordulásával a RENAAL
vizsgálatban
Kidney Int, 2004;66:1131
0
20
40
60
80
100
120
140
160
<113 11,3-12,5 12,6-13,8 >13,8
Haemoglobin (g/l
incid
en
cia
(esem
én
y/1
000b
-év)
2 típ Diabetes mellitus, n=1513
Követési idő: 3,4 év
![Page 58: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/58.jpg)
A hemoglobin és a végstádiumú vesebetegség kockázata krónikus vesebetegségben
Kovesdy C et al. KI 2006;69:560
N=853, CKD 3-5, predialysis
Követési idő: 2 év
Vé
gá
llap
otú
ve
see
lég
tele
ns
ég
k
ock
áza
ti a
rán
y
HBg/l
![Page 59: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/59.jpg)
Levin A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370–377
Kiindulási hemoglobin és túlélés a predialysis stádiumban
3028 nem dializált beteg, CKD 3-5
![Page 60: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/60.jpg)
Forgalomban levő erythropoietin készítmények
Eprex NeoRecormon Aranesp
Adagolás csak i.v. s.c. vagy i.v. s.c. vagy i.v.
Dózis különbség sc-ról iv-re átállítás esetén
30-40 % növekedés
30-40 % növekedés Nincs különbség
Szobahőmérsékleten tárolható
nem 3 nap 1 hét
Ritkább adagolhatóság (alk. előírás)
nem s.c. 1 x /hét - 2 hét „stabil” betegek esetén
i.v. / s.c. 1 x/hét-2 hét összes beteg esetén
s.c. 1 x havonta (praedialízis)
Nagyobb klinikai hatékonyság
20 klinikai vizsgálat
„Költséghatékonyság”
20 klinikai vizsgálat alapján, –20 % körül
![Page 61: Az erythtropoietin kezelés optimalizálása](https://reader037.vdocuments.site/reader037/viewer/2022103102/56815922550346895dc64b47/html5/thumbnails/61.jpg)
rHuEPO-val összehasonlítva, 25 %-kal kisebb dózisú i.v. darbepoetin adása elegendő a fenntartó Hgb szint
eléréséhez B
ock
A, A
SN
200
4, a
bstr
act
Dialízis időtartama > 6 hónap
Ha a kiindulási rHuEPO dózis meghaladta Ha a kiindulási rHuEPO dózis meghaladta a 6000 u/hét értéket, szignifikáns darbepoetin a 6000 u/hét értéket, szignifikáns darbepoetin megtakarítást észleltek (33%) a vizsgálat végén (20-24 hét) a konverziós dózishoz képest.megtakarítást észleltek (33%) a vizsgálat végén (20-24 hét) a konverziós dózishoz képest.