az epilepszia - neurology.dote.huneurology.dote.hu/2018-2019/epilepszia2018rov.pdf · migrációs...
TRANSCRIPT
Az epilepszia
Dr. Fekete István
2018. szeptember 25.
Az epilepszia mint betegség
Mindazon tünetegyüttesek
összefoglaló neve, amelyekre
jellemző:
• klinikailag rohamszerű tünetek,
• a spontán, stereotip módon
visszatérés,
• a hirtelen kezdet és elmúlás,
• az EEG-ben epileptiformis jelek.
Az epilepszia pathophysiológiája
Az epileptogenezis a tanulási
mechanizmusokat használja fel.
De: kontroll nélküli, egyidejű
hyperexcitabilitás jellemzi a
neuronok működését. Ez
irreverzibilis változásokat idéz elő a
sejt működésében: az izgalmi állapot
fennmarad, állandósul.
Az epilepszia epidemiológiája
1. Az összpopulációban:
férfi/nő: 1,1/1,7
prevalencia: 0,3-0,6-1,0 %
incidencia: 0,4-0,7-1,00 ‰.
legalább 1 roham az életben: 8 %
2. Gyermekkorban: prevalencia: >1,0 %
Az epilepszia új osztályozása
(ILAE, 2017)
Epilepsia
8 MAR 2017 DOI: 10.1111/epi.13709
Az epilepsziás rohamok
egyszerűsített osztályozása
Alkalmi roham
Idiopathiás epilepszia
Symptomás epilepszia
Biológiai eseményekhez kapcsolódó
(alkalmi) epilepsziás rohamok
• Lázas görcsök
• Provokáló tényezők (alkohol, drog)
jelenlétéhez, biológiai krízisállapothoz
(eclampsia, nem ketotikus
hyperglycaemia,
egyéb belbetegség) kapcsolódó
rohamok
• Izolált rohamok, izolált status epilepticus
Epilepsziás rohamot provokáló
gyógyszerek
1. Terápiás szerként adva:
Penicillin (it!), isoniazid, aminophyllin,
theophyllin, antidepresszánsok
phenothiazinok, antidiabetikumok,
antihisztaminok
2. Drog abusus: cocain, amphetamin,
cannibis
3. Megvonási rohamok:
antiepileptikumok, baclofen, opiátok
Az epilepszia tünettana(Rohamklasszifikáció alapján)
1. Parciális (fokális, lokális) rohamok
1.1. Egyszerű parciális rohamok
• motoros tünetekkel
• szomatoszenzoros vagy
speciális szenzoros tünetekkel
• vegetatív tünetekkel
• psychés tünetekkel
1.2. Komplex parciális rohamok
• egyszerű parciális
kezdet, amelyet tudatvesztés követ
– csak tudatvesztéssel
– automatizmusokkal
• kezdeti tudatvesztéssel
– csak tudatvesztéssel
– automatizmusokkal
Az epilepszia tünettana
(Rohamklasszifikáció alapján)
Az epilepszia tünettana
(Rohamklasszifikáció alapján)
2. Generalizált rohamok
• absence rohamok (típusos, atípusos)
• myoclonus rohamok
• clonusos rohamok
• tónusos rohamok
• tónusos-clonusos rohamok
• tónusvesztéses (asztatikus) rohamok
3. Nem osztályozható rohamok
Az epilepszia etiológiája
1. Genetikai tényezők
2. Fertőzések
3. Cranio-cerebrális traumák
4. Cerebrovascularis betegségek
5. Agydaganatok
6. SM és heredodegeneratív kórképek
7. Metabolikus és toxikus ártalmak
Epileptogén agyi fejlődési
rendellenességek
1. Migrációs és gyrificatiós
zavarok
2. Neuro-ectodermalis dysplasiák
Sclerosis tuberosa, Sturge-Weber
syndroma, Neurofibromatosis
Diagnosztikai algoritmusok
A kórismézés során négy alapkérdést kell
megválaszolni:• Epilepsziás természetű-e a roham?
• Ha epilepsziás, akkor akut szimptomás, provokált (alkalmi), izolált nem-provokált, vagy ismétlődő nem-provokált rohamról van-e szó?
• Ha epilepsziával van dolgunk, akkor milyen epilepszia szindrómáról lehet szó?
• Van-e az epilepszia hátterében kezelést igénylő egyéb központi idegrendszert érintő kórfolyamat?
A jó anamnesis fél diagnózis…
• A heteroanamnézis szerepe az epilepszia és az epilepsziás roham diagnózisában kulcsszerepet tölt be.
• A betegek autoanamnesise során a prodroma- illetve auratünetek, a roham alatti tudatszint, a memóriaműködés tisztázása fontos.
A jó anamnesis fél diagnózis…
Megkérdezendő: familiaritás, korábbi, agyi sérülést okozó betegségek, manifesztációs kor, a roham fellépésének körülményei, esetleges kiváltó tényezők, kezdeti tünetek, rohamlefolyás, postictális tünetek. Indirekt rohamjelek (nyelvharapás, enuresis).
• Rohamtünetek részletes elemzése. Otthon készített videofelvétel (akár telefonba épített kamerával is).
EEG vizsgálatok
• Standard EEG (fényingerlés, HV)
Megjegyzés: negatív skalp-EEG nem zárja ki az epilepsziát, és klinikai tünetek nélküli kóros EEG alapján nem diagnosztizálható epilepszia.
A rohamot követő 24 órán belül elvégzett standard EEG jelentősen növeli a diagnózis pontosságát.
• Speciális EEG vizsgálatok (alvásmegvonást követő tartós regisztráció, 12-24 órás EEG monitorvizsgálat, ún. rohamprovokációs EEG tesztvizsgálat (pszichogén nem epilepsziás rohamok igazolására), video-EEG regisztráció.
Képalkotó vizsgálatok
Célja az agyi strukturális károsodások
kimutatása és az epileptogén lézió azonosítása.
• Koponya CT és koponya UH (gyermekeknél), csak sürgősségi vizsgálatként javasolt.
• Koponya MR: minden lokalizációhoz-kötött epilepsziában elvégzendő!
Speciális vizsgálati protokollt kell alkalmazni.
Kiegészítő diagnosztikai
vizsgálatok
• A műtéti kezelés mérlegelését
megelőző vizsgálat:
egyéni esetekben elvégzendő speciális
vizsgálat: Diffúziós tenzormérés (DTI) és
tractographia, funkcionális MR, MR
perfúzió, MR spektroszkópia,
agyi SPECT és PET vizsgálat, cerebralis
angiográfia (DSA).
Nem epilepsziás, egyéb paroxysmális
rohamok I.
1. Cardiovasculáris
1. SyncopeExtracardiális syncope vasovagalis syncope
» carotis sinus szindróma (Hering-ideg)
» reflexes syncope: köhögési syncope, mictiós, nyelési.
2. Ritmuszavarok
gyógyszerek okozta:
(levodopa, tricyclikus antidepresszánsok, lithium, phenothiazin, kálium, digitalis, β-blockolók, Ca-antagonisták, chinidin syncope, anaphylaxiás gyógyszer reakció)
Nem epilepsziás, egyéb paroxysmális
rohamok II.
3. Orthostaticus hypotensio
(gyakoriság: 10-20 %, Schellong
teszt).
Idősek hypotensio hajlama
a vérnyomás reguláció beszűkül
Nem epilepsziás, egyéb
paroxysmális rohamok III.
4. Migraine
5. Mozgászavarok
–Tic, Tourette betegség,
–myoclonus, chorea és choreoathetosis
–Parkinson szindrómában tónusvesztés
6. Alvászavarok
–narcolepszia
–periodikus lábmozgás
Nem epilepsziás, egyéb
paroxysmális rohamok IV.
6. Metabolikus-toxikus zavarok
gyógyszerfogyasztás, mérgezések
7. Gastrointestinalis betegség
8. Psyciátriai betegségek
• psychogen rohamok („álrohamok”)
• pánik betegség,
• intermittáló explosiv betegségek,
• szimulálás
„Régi” és „új” antiepileptikumok
„Régi AE” „Új AE”
Phenobarbiatal Oxcarbazepin
Primidon Vigabatrin
Phenytoin Lamotrigin
Diazepam Gabapentin
Ethosuximid Felbamat
Carbamazepin Topiramat
Sultiam Zonisamid
Clonazepam Tiagabil
Clobazam Levetiracetam
Natrium –valproat Rufinamid,
Steroid, ACTH Lacosamide
Acetazolamid Eslicarbazepin Retigabin
Brivaracetam
A kezelés célja és esélyei…• Jól kezelhető, a betegek 70-75%-a
rohammentessé válik a megfelelő antiepileptikumok hatására. A kezelés célja a tartós (teljes) rohammentesség biztosítása.
• A gyógyszer-rezisztens betegek 30-40%-nál a műtéti kezelés szüntetheti meg a rohamokat. Rohammentes: esély 50-70 %. (Kedvező pl. : dysgenesisek, temporális lebeny epilepszia /HS/).
• Különösen jó prognózisúak: az idiopátiás generalizált epilepsziák (a betegek több mint 90%-a rohammentes lesz megfelelő gyógyszeres kezelés mellett).
Mi a teendő epileptiformis roham
észlelésekor?
• A beteget védeni a sérüléstől, aspiratio
elkerülése
• Mentő, kórházba szállítás, felügyelet
nélkül ne maradjon a beteg
• Halmozott roham esetén 10 mg diazepam
vagy 1 mg clonazepam i.v. nagyon lassan,
a légzést figyelni.
• Gyermek lázgörcse esetén lázcsillapítás!
A gyógyszeres kezelés
technikája
• Kezdetben mindig monoterápia ajánlott,
• kis dózisban kezdjük adni, majd az adagot
fokozatosan előírás szerint emeljük,
• csak az állandó vérszint biztosít megfelelő
rohamvédelmet.
A gyógyszeres kezelés technikája
• A módosított hatóanyag leadású (pl.: retard)
készítményeket rendszerint előnyben kell
részesíteni.
• A gyógyszerbevételek száma jelentősen
befolyásolja a compliance-t.
• Általában a legelőnyösebb a napi kétszer
(reggel és este) történő gyógyszerbevétel.
A gyógyszeres kezelés technikája
• Amennyiben hatástalan az első szer, akkor a kezelést alternatív monoterápiávalvagy biterápiával lehet folytatni.
• Amennyiben a második monoterápiás szer is hatástalan, akkor általában kombinált kezelést kell alkalmazni.
• Az antiepileptikum cseréje, csökkentése, elhagyása megvonásos roham veszélye miatt fokozatosan történjék.
Javaslat az antiepileptikumok
választására
A./ Első választandó szerek:
• Fokális epilepsziában: carbamazepin
(alternatív gyógyszerek…)
• Generalizált vagy nem-kategorizálható
epilepsziában: valproát, lamotrigin
Javaslat az antiepileptikumok
választására
B. „A” csoportbeli szerekkel nem kezelhető
(azokra nem reagáló, ill. mellékhatások miatt
azokat nem toleráló) betegeknél használatos
szerek:
• valproát, lamotrigin, lacosamide
• levetiracetam, carbamazepin,
• oxcarbazepin, topiramat,
• clobazam, fenitoin,
• zonisamid,
Status epilepticusban adható
gyógyszerek
• Diazepam
• Phenytoin
• Valproat
• Levetiracetam
• Clonazepam
• Lacosamide
• Phenobarbital,
• Midazolam
Antiepileptikum vérszint-
meghatározás
• Új szer beállításakor
• Nem kellő gyógyszerhatás esetén
• Toxikus mellékhatásra van gyanú
• Compliance megítélése
• Fontos tudni, hogy a hatásos sávot
statisztikai úton állapították meg,
individuálisan ennél alacsonyabb vagy
magasabb szint is hatásos lehet egyes
betegeknél.
A farmokorezisztencia
• A farmakorezisztencia relatív fogalom: legalább 2-4 elsővonalbeli, megfelelő adagban történő antiepileptikum –monoterápiában vagy kombinációban –kipróbálása sem eredményez hatásos rohamkontrollt.
• A műtéti kezelés lehetőségére már az első két bázis szer kudarca után gondolni kell, különösen, ha műtétileg kezelhető epilepsziáról van szó.
Műtéti eljárások I.
• Laesionectomia (dysplasia, ganglioma,
vascularis anomaliák, posttraumás heg,
migratiós zavar)
• Lokális resectio (amygdalo-hippocampectomia
mesialis-temporalis sclerosis)
• Lobectomia (elülső temporalis, multilobularis resectio
Műtéti eljárások II.
• Hemisphaerectomia,
hemisphaerotomia
• Callosotomia (elülső egyharmad, vagy
teljes)
• Multiplex subpialis transsectio
(cortico-corticalis alámetszés)
Teendők terhesség tervezésekor I.
• A család felvilágosítása:
- A rohamok frekvenciája: a betegek
10 %-ában nőhet (rosszul kontrollált),
csökken 5 %-ában, 85%-nál változatlan.
- Tervezett terhesség előnyei.
- Teratogenitás.
• Történjen genetikai tanácsadás, vizsgálat.
Teendők terhesség tervezésekor II.
• Biztosítani kell a rohamkontrollt az epilepszia típusának megfelelő AE-kal (generalizált görcs).
• Ha lehetséges biztosítsuk a fokozatos gyógyszer - mentességet az első trimeszterben (pl. 2 éve rohammentes, enyhe esetek).
• Monoterápiát alkalmazzunk a lehetséges legkisebb dózisban (connatalis anomalia kockázata 4-6 %, polyterápiában 15%).
• Kerüljük a valproat és/vagy carbamazepin kezelést, ha familiárisan velőcső-záródási zavar ismert.
• Napi folsavpótlás az organogenesis idejére
(4 mg, első trimester), különösen CBZ, VPA
kezelés esetén.
• Történjen már a 12 héttől kezdve UH
vizsgálat fejlődési rendellenesség irányába
(egyéb: AFP, sz.e. amniocentesis,
kromoszómavizsgálat).
• Enziminduktor AE kezelés (CBZ) esetén a 36
héttől a terhes kapjon per os K vitamint (20
mg/nap).
Terhes epilepsziás kezelése I.
Terhes epilepsziás kezelése II.
• Szükség lehet AE módosításra: az
extracellularis tér megváltozása a 2-3.
trimesterben.
• Serum-szint monitorozás: toxicitás
gyanúja, rossz compliance.
• Provokáló tényezők kerülése (infekció,
láz, alvásmegvonás).
Terhesség, szoptatás kérdése
• Az epilepsziás roham anyai és magzati károsító hatása nagyobb, mint az antiepileptikumokkal kapcsolatos veszélyeztető tényezők
• A gyógyszeres antiepileptikus kezelést folytatni kell terhesség és szoptatás idején is
• alkalmazni kell a terhességgel/szoptatással kapcsolatos szakmai ajánlásokat és speciális teendőket.
Az antiepileptikumok okozta
nőgyógyászati eltérések I.• Menstruációs cikluszavar (2-3x); a rohamok
frekvenciája növekedhet menstruáció és ovuláció alatt „catamenial epilepsy”,
• Polycystás ovarium syndroma (valproat): petefészek daganatra hajlamosít, eltűnhet ha VPA helyett LTG-t adtak
• Meddőség:
(reproduktív endocrin zavarok, anovulációs menstruációs ciklus, polycystás ovariumok, sexualis dysfunkció),
Az antiepileptikumok okozta
nőgyógyászati eltérések II.
• Testsúlynövekedés (valproat,
vigabatrin, carbamazepin, gabapentin;
VLP, VGB: 10%
• Testsúlycsökkenés: felbamat,
topiramat (30-70 %)
Az epilepszia kezelése „tizenéves
korban”
• Gyakori „trigger”: alvás megvonás,
fotoszenzitívitás („disco”), drogok és
alkohol (megvonásuk), nagy stressz
szituáció
• Contraceptív szerek + AE,
felvilágosítás: mellékhatások,
prognózis, gyógyszer-elhagyás
következményei
Javaslat az epilepszia
kezelésére idős korban
Monoterápia
• alacsonyabb kezdeti dózis, lassú titrálás
• ha lehetséges, kerüljük a polyterápiát
• a gyógyszerbevétel száma a lehető legritkább
legyen
• a roham típustól függően a kevésbé toxikus AE-t
válasszunk
• egyszerű, világos utasításokat adjunk
(compliance)
Az antiepileptikum elhagyása
• 2 éves rohammentes periódus után, ha kicsi a
roham visszatérés valószínűsége
Laboratóriumi vizsgálatok
Milyen vizsgálat szükséges?
1. Hol metabolizálódik a gyógyszer?
(Májfunkciók vagy vesefunkciók, vizelet)
2. Milyen mellék- és kölcsönhatások
várhatók?
(vérkép, májfunkciók, csontritkulás
irányába hormonvizsgálatok
3. Egyéb okok (pl. betegségek:
gyulladások: vírusfertőzés)