Az endoszkópia jelene, jövőjeModern endoscopos technikák

Endosonographia

Szepes Attila

Endoscopiák (dg vagy/és ter.)

• Oesophagoscopia• Oesophago-gastroduodenoscopia• Duodenoscopia• Jejunoscopia• ERCP• (Anoscopia)• Rectoscopia• Sigmoideoscopia• Colonoscopia• Cystoscopia• Bronchoscopia

Endoscopiák (speciális)

• Mother-baby rendszer• Behatolási nyílások készítése

– laparoscopia (peritoneoscopia) – laparoscopos seb.– percutan cholangioscopia– thoracoscopia

• Endosonographia (EUS) • Double-balloon endoscopia• Kapszulás endoscopia• Endoscopos rezonancia (EMRI)

A meglévő endoscopokkal alkalmazott modern technikák

• Precancerosus állapotok kimutatása• Korai tumorkimutatás• Endoscopos tumorresectio (EMR, ESD)• Periluminaris szervek vizsgálata és

szövettani diagnosztikája• Tumorstageing• Cysta, epeúti drainage-ok végzése• (Endoscopos hasüregi vizsgálatok)

Az endoscopia (már létező) jövője

• (Az endoscopos technikák tökéletesítése, evidenciák keresése az endoscopián belül)

• Az endoscopos szakemberek tökéletesítése• Miniatürizálás• Endoscopos hasüregi műtétek végzése• Robotizálás

Az in situ és a korai tápcsatornai carcinoma endoszkópos kezelési lehetőségei

• Endoszkópos operatív módszerek• Endoszkópos mucosa reszekció (EMR)• Endoszkópos submucosus disszekció (ESD)

• Egyéb ablativ eljárások• fotodinámiás kezelés• cryoterápia• argon-plazma koaguláció• lézer abláció• multipolaris elektrokoaguláció• radiofrekvenciás abláció

TransgastrikusTransgastrikusEndoszkóposEndoszkópos

Intraperitonealis Intraperitonealis SebészetSebészet

OperatívOperatívEndoszkópiaEndoszkópia

EndoszkóposEndoszkóposIntraluminárisIntralumináris

Sebészet (EMR, ESD)Sebészet (EMR, ESD)

MicroinvazívMicroinvazív (laparoscopos)(laparoscopos)

SebészetSebészet

SebészetSebészet

Belgyógyászati és Sebészeti

Gasztroenterológiai Team

Következtetések: az endoszkópia Következtetések: az endoszkópia jövője jövője

GastroenterológiaGastroenterológia

Gasztrointesztinális vérzés

Dr. Szepes Attila

GI vérzés- incidencia• Gyakori sürgősségi kórkép• 5%-a az összes intézeti sürgősségi

beutalásnak• Éves incidencia 50-150 eset / 100.000

lakos• Mortalitás napjainkban is 13-14%

(VanLeerdam, Am J Gastroenterol 2003)

GI vérzés klasszifikációja

• Felső GI vérzés:- non-varix eredetű vérzés- varix vérzés• Alsó GI vérzés• Ismeretlen eredet (1-5%!)

Klinikai tünetek• Hematemesis, melena és hematochezia• Orthostatikus hypotensio (10 Hg mm-nél

nagyobb RR esés a keringő vérvolumen legalább 20%-ának elvesztését jelzi.

• Syncope, nyirkos – hűvös, verejtékes bőr, émelygés, hányineg, gyengeség, szomjúság

• Hemorrhagiás shock: tachycardia és hypotensio a keringő vérvolumen legalább 40%-ának elvesztését jelzi.

• Sápadt bőr és nyh. (tenyér, fülek)

Laboratoriumi jelek

• Hematocrit és hemoglobin esik (időfaktor!)• Leukocytosis and thrombocytosis • Urea nitrogén emelkedés kreatinin

emelkedés nélkül felső GI vérzésre utal a vérfehérjék lebontásából felszabadul és felszívódik

Okkult vérzés: vashiányos krónikus anaemia

• Weber test pozitivitás colorektális daganatra utalhat (fals pozitív leletek)

• 40 év feletti korcsoport szűrése indokolt• Quantitative és human vér specifikus

tesztek (Fecatest, Hemoquant)

A hemorrhagiás shock kezelése

• Légút biztosítása, intubatio• Oxigén 100%• Légzés asszisztálása - ha szükséges• Két IV branül vagy CVC (14-16G)• 20-40 ml/kg isotoniás NaCl infúzió bólusban• Folyamatos hemodynamikai monitorizálás• Ha nem reagál plasma expander (Expa-

HAES, dextran), FFP, és teljes vér adása• Varix vérzés gyanúja esetén: Sengstaken-

Blakemore szonda tamponád

A GI vérzés lokalizálása a tünetek alapján • Felső GI vérzés:

- Haematemesis és/vagy malena- Vér a nasogastrikus szondában- Emelkedett UN / kreatinin arány- Hyperperistaltikus belek• Alsó GI vérzés:- Hematochezia- Epe a nasogastrikus szondában- Normális UN / kreatinin arány

Endoscopia

• Az endoscopia alkalmas a vérzés lokalizálásra és a sebészi vagy konzervatív kezelés megválasztására.

• Az endoscopos vérzéscsillapítás csökkenteti a kezelés hosszát, a transzfúzió igényt és a mortalitást.

Endoszkópos rizikóbecslés: Forrest klasszifikációja

• Forrest I: aktív vérzés• Forrest II: korábbi (lezajlott vérzés jelei)• Forrest III: nincs jel korábban lezajlott

vérzésre

TerápiaNem varix-eredetű GI vérzés

A vérzés megállítására• Gyógyszeres:- Jeges vizes öblögetés

(nem bizonyított)- Antacidák (NB)- H2 blockolók (NB)- Somatostatin (limitált

hatás)- PPI (limitált hatás)

• Endoscopos:- Electro-hydro-thermo

koaguláció (bizonyított)- Lézer koaguláció (B)- Haemoclip (B)- Sclerotizálás (B)- Injekciós kezelés (B)

Endotherápia – fekélyvérzés- Injectiós technikák: hypertoniás só, 1:10000

Tonogen, Hystoacril glue – szövet ragasztó, ethanol

- Thermalis eljárások: YAG laser, electrocoagulatio (bipolar) BICAP - APC, electro-hydro-thermocoagulatio, heater probe (thermoszonda)

- Mechanikus módszerek: Endo-loop, haemoclips, ligatio

Therápia – varix vérzés• Átmeneti vérzés kontroll ballontamponáddal

(Sengstaken-Blakemore) • Sürgősségi endoszkópos sclerotherápia• Sürgősségi endoszkópos varix ligáció• Somatostatin infusio, Sandostatin (Octerotide iv,

im, sc 6 óránként 100-200 ug)• Intraarterialis vasopressin infusio• Portosystemás sebészi shunt, vagy TIPS• Oesophagus dissectio• Májátültetés

Összegzés

• Korai endoscopia (24 órán belül)• Endoscopos rizikóbecslés• Egyetlen injekciós technika sem jobb a másiknál• Egyetlen termális vérzéscsillapítás sem jobb a másiknál• A haemoklip ígéretes és szükséges vérzéscsillapító módszer magas

rizikó esetén• Endoscopos monoterápiánál jobb a kombináció• Rutin second-look endoscopia nem szükséges• Újravérzés esetén ismételt endoscopia választandó• Sebészi konzultáció azoknál szükséges, ahol az endoscopos

kezelés sikertelen

Endoscopos vérzéscsillapítás80% 20%

Primer és definitívhaemostasis

Újravérzés

Újabb sikeres endoscopos

manőver

Műtét

50% 50%

Mortalitás: 0 - 5% Mortalitás: 10 - 30%