200 13. IMPLANT INDEX

Az implantátumok behelyezése, csontpótló

anyagok alkalmazása, membránokkal vég-

zett műveletek során, különböző szájsebé-

szeti műtétek végzése esetén rendszeresen

szükséges a szervezet nyitottá tett csont-

felületének védelme érdekében antibiotikus

kezelés mérlegelése.

Az egészséges szájüregben természetes

egyensúly áll fenn a jelen lévő mikroorga-

nizmusok, a szájüregi fl óra, illetve a szerve-

zet között, és megakadályozza ez a kóroko-

zók invázióját. Ebben fontos szerepük van

a nyálkahártya jó vér- és nyirokkeringésé-

nek, valamint a nyál protektív anyagainak.

Az egyensúly megváltozását okozza a véde-

kező mechanizmusok gyengülése (általános

okok) és a szájfl óra összetételének megvál-

tozása (helyi-szájüregi okok). Az egyensúly

megváltozása esetén a szájnyálkahártya bar-

rier funkciója gyengül, gyulladásos jelensé-

gek lépnek fel. A gyulladások a szervezet

védekezőreakcióját és az azt reprezentáló

kísérőjelenségeket váltják ki (ödéma, fájda-

lom, láz, elesettség stb.), így végül a klinikai

tünetek alapján diagnosztizálható. A keze-

lési lehetőségek között alapvető a kórok

megszüntetése (például gangrénás fog ext-

rakciója), de a gyógyszeres kezelés is: fon-

tos lehet a kórokozók számának csökkentése,

a védekezőmechanizmusok erősítése. A kór-

okozók számának csökkentésében jelentős

szerepet játszhatnak az antiszeptikus hatású

szerek és az antibiotikumok.

A fogászat, szájsebészet területén a gyul-

ladásos kórképek a mindennapos gyakorlat-

ban sűrűn jelentkeznek, és ugyancsak nő

a jelentősége a profilaktikus célból adott

gyulladáscsökkentő szereknek, részben

a szív-ér rendszeri, immunológiai és egyéb

rizikópáciensek számára, részben pedig egy,

a műtéti eljárások sikerességét elősegítő és

a gyulladások előfordulását csökkentő hatás

miatt, olyan esetekben, mint az arcüreg

zárása, az implantáció stb. A sztomatológiai

betegek antibiotikus kezeléséről eltérő véle-

mények ismertek, ebben különbség mutat-

kozik a hazai és külföldi gyakorlatban, de

sokszor egymásnak szögesen ellentmondó

álláspontokkal is találkozni. Ugyanakkor

felismerhetők azok a legfontosabb tendenci-

ák, melyek vizsgálata, elemzése és értékelése

időről időre szükséges. Az antibiotikumok

sztomatológiai alkalmazásának újraértéke-

lését indokolják az új szerek megjelenése

(mintegy 150-féle antibiotikum van forga-

lomban hazánkban), a rezisztenciaviszonyok

változása, a gyógyszer-alkalmazási szoká-

sok változása, a gazdasági és társadalombiz-

tosítási változások. Addig, amíg az általános

fogyasztóiár-index a 90-es években a négy-

szeresére emelkedett, a gyógyszerárak az

ötszörösükre. A magyar gyógyszerfogyasz-

tás mennyisége (dobozszám tekintetében) ez

idő alatt 20-kal csökkent. A sztomatológi-

ában megfi gyelhető tendenciák között fon-

tosak a gyulladásos kórképek megítélésében,

Dr. Gáspár Lajos, dr. Gyulai Gaál Szabolcs

Az antibiotikus kezelés profilaxisban és gyulladások eseténGyógyszerek alkalmazása az implantológiában

Az antibiotikus kezelés profilaxisban és gyulladások esetén 201

a profi laxis szükségességében, a régi és új

szerek alkalmazásában és az alkalmazási

szokások tekintetében jelentkezők.

Különösen jelentős az utóbbi években

egyre hangsúlyosabbá váló gazdasági hatá-

sok miatt ezek vizsgálata. A gyógyszer-

re költött évi mintegy 200 milliárd Ft-ból

egyre kisebb az OEP-támogatás aránya, és

növekszik a lakossági hozzájárulás mér-

téke. Ugyanakkor felmérések szerint az

összes megvásárolt gyógyszermennyiségből

a lakosság mintegy 30-ot hasznosít valójá-

ban, a többi 70 vagy nem arra való gyógy-

szer, amire adják, vagy nem hatékony, nem

veszik be az összeset, vagy felesleges, esetleg

káros, és végül a szemétbe kerül. A receptek

20-át egyszerűen nem váltják ki.

Az antibiotikumok Magyarországon az

összgyógyszerforgalom 15-át képviselik,

amíg ez az EU-országokban és az USA-ban

is egyaránt mintegy 10. Miért szednek

másfélszer annyi antibiotikumot hazánk-

ban? Az okok között szerepel az EU-átlag-

nál rosszabb átlagos egészségügyi állapot,

a nem kellően hatékony szerek alkalmazá-

sa, a lakosság öngyógyszerezése, társadalmi,

szociális problémák (betegállomány elkerü-

lése gyógyszerszedéssel stb.). Ugyanakkor

a sztomatológiai betegek antibiotikus keze-

lése feltétlenül indokolt a fogazat megtar-

tása, a súlyos állapotok megelőzése, a kor-

szerű fogászati-sebészeti eljárások sikeressé-

gének biztosítása (implantáció) és az egyre

nagyobb számú rizikópáciens általános pro-

filaxisigénye miatt. Állást kell foglalni

abban, hogy az antibiotikumok sztomatoló-

giai alkalmazása mely esetekben szükséges,

felesleges vagy hibás.

A dentális gyulladások okozója a rend-

kívül vegyes szájüregi fl óra, az aerob és anae-

rob kórokozók. A kórokozók virulenciafak-

torai (tokképzés, béta-laktamázképzés stb.),

valamint a baktériumok által termelt anyagok

(kemotaxist gátló fehérjék, mitogének, litikus

enzimek, toxinok, antigének stb.) változtat-

ják meg a fl óra antibiotikumokkal szembe-

ni érzékenységét, és teszik szükségessé idő-

ről időre újabb antibiotikumok alkalmazását

a hatékonyság biztosítása érdekében.

1. ábra

3. ábra.

2. ábra

202 13. IMPLANT INDEX

A szájüregi gyulladások legfőbb okai

a különféle dentális eredetű kórképek,

melyek elsősorban a kárieszre és következ-

ményes megbetegedéseire, valamint a fog-

ágybetegségekre vezethetők vissza. A gyul-

ladásos kórformák mindennapos előfordulá-

sa pedig a lakosság rendkívül rossz fogazati

állapotából következik.

Az antibiotikus kezelés alapvető kritériu-

mai között szerepel a megfelelően felállított

klinikai diagnózis, súlyosnak ítélt esetekben

mikrobiológiai vizsgálat (a fl óra antibioti-

kum-érzékenységének megállapítása cél-

zott terápia céljából), az alkalmazott szer-

nek megfelelő farmakokinetikai tulajdonsá-

gokkal kell rendelkeznie (például megfelelő

gingivális vagy csontszint elérése).

Az antibiotikus kezelés alapvető kritériumaiFarmakokinetikai szempontok:

megfelelő hatásspektrum•

megfelelő koncentráció a helyszínen•

a szer ne legyen toxikus•

mellékhatás tolerálható•

egyéb betegség, állapot befolyásolja (ter-•

hesség, diabetes, immunállapot, máj-,

vesebetegség stb.)

A szájüregi viszonyok fi gyelembevételével az

antibiotikummal szembeni speciális követelmé-

nyek dentális infekciókban:

széles hatásspektrum •

hatékony az aerob és anaerob fl órára •

megfelelő szérum-, gingivális, nyál-, •

csontszint

orális, parenterális adagolás lehetséges •

adagolása tág határok között változtat-•

ható

Antibiotikus kezelés a sztomatológiában Gyulladásos kórképek kezelése:

Periodontitis apicalis chronica –

Abscessus periapicalis –

Abscessus parodontalis –

Dentitio diffi cilis –

Lokalizált juvenilis parodontitis –

Akut nekrotizáló ulcerosus gingivitis –

Gingivitis ulcerosa –

Sinusitis maxillaris –

Communicatio antrooralis –

Syaloadenitis –

Stomatitis –

Gyulladásos kórképek kezelése:

Ostitis alveolaris –

Periostitis –

4. ábra 5. ábra 6. ábra

Az antibiotikus kezelés profilaxisban és gyulladások esetén 203

Osteomyelitis –

Phlegmone –

Sepsis –

Alveolitis –

Fractura proc. alveolaris –

Lágyrészsérülések –

Haematoma post. inj. –

Infi ltratio regionalis –

Profi laxis

Kardiológiai okból:

endocarditis az anamnézisben•

műbillentyű•

kongenitális anomáliák•

reumás v. egyéb billentyűmegbetege-•

dések

cardiomyopathia•

aortastenosis•

mitralis prolapsus regurgitatióval•

pacemaker•

Gyengült immunrendszer:

diabetes mellitus•

onkológiai kórképek (például leukémia)•

transzplantáción átesett beteg•

AIDS•

fertőző betegségek akut fázisa•

más súlyos általános kórkép•

egyéb okból rizikópáciensek•

A beavatkozás műtéti kockázatának csökkentése:

dentális implantáció•

csonttörések kezelése•

antroorális kommunikáció zárása•

nagy csontdefektussal járó beavatkozá-•

sok

bioanyagok beültetése, augmentáció•

áthatoló baleseti sérülések•

szennyezett sebek kezelése•

Meddig adandó az antibiotikum?

Akut fertőzésben: min. 4 nap –

Középsúlyos gyulladás: 8–14 nap –

Szepsis: 3–4 hét –

Endocarditis: 4–6 hét –

Osteomyelitis: 6–8 hét –

A kérdés gazdasági oldala sem elhanya-

golható, de itt a hatékony kezelés összköltsé-

ge és nem a gyógyszer ára a döntő. A keze-

lés időtartama (láz elmúlta után még 3 napig

adandó), megfelelő adagolás és az egyes

területeken a megfelelő gyógyszerszint biz-

tosítása (nyál, gingiva, szérum stb.) még

alapvető szempontok.

7. ábra. 8. ábra.

204 13. IMPLANT INDEX

Számos vizsgálat bizonyítja, hogy egyes

országokban az eltérő szájf lóra miatt és

annak antibiotikum-érzékenységében meg-

lévő különbségek miatt (rezisztencia kiala-

kulása), egyes antibiotikumok egyes orszá-

gokban adott időben kitűnő hatékonysá-

gúak (90 feletti), míg ugyanazon szer,

ugyanakkor, egy másik országban gyakor-

latilag hatástalan (20 alatti). Így a gyógy-

szer-alkalmazási gyakorlat nem vihető át

mechanikusan vizsgálatok nélkül például

az USA-ból vagy Németországból Magyar-

országra, mivel eltérő a szájfl óra és eltérő az

érzékenység. Emiatt hazai vizsgálatok és

klinikai elemzés szükségesek rendszeresen,

időről időre.

Az 1995-ben elvégzett és 514 fogorvos

gyógyszer-alkalmazási szokásaira kiterjedő

vizsgálataink (Gáspár–Vágó) eredménye-

képpen megállapítottuk, hogy hazánkban

a fogorvosok jelentős gyógyszermennyisé-

get írnak fel a praxisban. (A válaszlapokon

a gyógyszertárban szereplő forgalmi nevek

szerepeltek, emiatt ehelyütt is nem a ható-

anyagokat, hanem a forgalmi neveket említ-

jük.) Átlagban 15 doboz antibiotikumot írnak

fel havonta, a fogorvosok fele alkalmaz pro-

fi laktikus céllal, háromnegyede gyulladások

miatt valamilyen szert. A legtöbben Dala-

cin C, Augmentin, Rulid, valamint Semicil-

lin, Doxycyclin, Maripen alkalmazását írták

be a kérdőívekre. Hogy a fogorvosi antibio-

tikum-alkalmazásban 73-ot kitevő fenti 6

szer közül melyek rendelkeznek megfelelő

hatékonysággal, az is valamelyest illuszt-

rálja, hogyan alakult ezek összforgalma.

A 6 gyógyszer forgalmát tekintve hazánk-

ban 1994–96 között a Semicillin forgalma

40-ra, a Maripené 60-ra, a Doxycycliné

75-ra csökkent, míg a Dalaciné 140-ra,

az Augmentiné 125-ra nőtt, a Rulidé vál-

tozatlan maradt. Ezek a tendenciák mutat-

ják a gyógyszerfelírási szokásaikat nehezen

változtató orvosok fokozatos áttérését a kor-

szerűbb és hatékonyabb szerekre, illetve

a régebbi szerek jelentőségének csökkenését.

Az MH Központi Honvédkórház Száj-

sebészeti és Fogászati Osztályán vég-

zett vizsgálatok szerint egy több mint 200

betegre kiterjedő vizsgálatsorozatban meg-

állapítottuk, hogy a makrolid csoportba

tartozó eritromicin közel egy nagyságrend-

del több mellékhatást okoz, mint a hozzá

kémiai szerkezetben nagyon hasonló, de

korszerűbb, továbbfejlesztett roxitromicin

(20–30-kal szemben kb. 2–4 émelygés,

hányinger stb.). Ugyanakkor mindkét szer

hatásában kitűnő , és hasonlóan 90 felet-

ti hatékonyságú sztomatológiai gyulladásos

kórképekben.

Másik, az előzőhöz hasonló felépítésű

vizsgálatsorozatban a klindamicin (Dala-

cin C) hatékonyságát vizsgáltuk profi lakti-

kus (implantáció, HA-alkalmazás, lágyrész-

műtétek) és gyulladásos (periostitis, sinusitis,

parodontitis stb.) betegcsoportokban. A 72

betegből 69 esetben (96) láttunk jó haté-

konyságot, és mindössze 2 esetben tapasz-

taltunk enyhe fokú mellékhatást. Összessé-

gében – mind a fekvő-, mind a járóbetegek

esetében – a klindamicin megbízhatóan

jó, első választandó szerként alkalmazható,

hatékony antibiotikumnak bizonyult mind

a profilaxisban, mind a gyulladásos kór-

képek kezelésében.

Mindkét vizsgálatsorozat azt a tenden-

ciát mutatja, miszerint a gyógyszerkutatók

a régebben ismert molekulákból továbbfej-

lesztett új, korszerű szerek esetében a haté-

konyságot megtartva, a mellékhatásokat

csökkentve, egyre jobb antibiotikumokat

állítanak elő.

Az antibiotikumok sztomatológiai alkal-

mazásának fontosabb tendenciáit áttekint-

ve megállapíthatjuk, hogy világszerte és

hazánkban is a linkózamidok, makrolidek

és a béta-laktamázgátló és penicillin alkal-

mazása terjed, a 70-es évek tankönyveiben

Az antibiotikus kezelés profilaxisban és gyulladások esetén 205

szereplő régebbi szerek jórészt elvesztették

igazi hatékonyságukat a közben változott

szájf lórával szemben. Ezt támasztják alá

a gyógyszer-alkalmazási szokások válto-

zásai, a saját klinikai vizsgálatok, valamint

a gyógyszerek forgalmi adatai is.

Leggyakoribb hibák a sztomatológiai

antibiotikus kezelésben:

indokolt esetben nem, vagy •

nem kellő időben adott antibiotikum•

nem megfelelő antibiotikum kiválasztása•

elégtelenül kis dózis•

elégtelenül rövid időtartamú kezelés•

indokolatlan gyógyszerváltogatás•

indokolatlan gyógyszeradás•

hibás kombináció•

lokális alkalmazás•

farmakokinetikai szempontok mellőzése•

A kórok megszüntetése nélkül a gyulla-

dás megszüntetése csak időleges lehet.

Antibiotikum adása feltétlenül indokolt

odontogén gyulladások esetében, ha:

a gyulladás terjedése fenyeget•

renyhe helyi tünetek•

súlyos általános tünetek•

belgyógyászati javallat indokolja•

lezajlott vagy egyidejű Streptococcus-fer-•

tőzés

egyéb betegség akut fázisa•

immunszuppresszív állapot•

általános leromlottság•

Évtizedek óta vitatott kérdés szakmai

körökben, hogy mikor szükséges az anti-

biotikumok adása. A tendencia az, hogy

antibiotikum adása feltétlenül indokolt

odontogén gyulladások esetén, ha a gyulla-

dás terjedése fenyeget, renyhe helyi tünetek

mellett súlyos általános tünetek észlelhetők,

belgyógyászati javallat, lezajlott Strepto-

coccus-fertőzés, egyéb betegség akut fázi-

sa, immunszuppresszív állapot, általános

leromlottság indokolja. A kezelésben aján-

lott módszer a sebészi beavatkozás (extrak-

ció, incízió), fogászati beavatkozás (trepaná-

ció), majd posztoperatív antibiotikum adása.

A későbbiekben a mikrobiológiai vizsgálat

eredményének ismeretében szükség esetén

váltás célzott kezelésre.

206 13. IMPLANT INDEX

Mellékletek

1. táblázat. A fogászati implantáció rizikó- és fertőzési faktorai

1. Szisztémás faktorok

DiabetesHosszú idejű kortikoszteroid-kúraDohányzásImmunkompromittált rendszer-rendellenességekMalnutríció, obezitásIdősebb populáció

ASA3 vagy ASA

4

2. Lokális faktorok

Graftok jelenléte (allogén, allograft, alloplasztikus anyagok)Periodontális betegségekSzöveti gyulladásOdontogén gyulladásokRosszul illeszkedő ideiglenes pótlásMetszési él megnyílásaElégtelen higiéné3. Sebészeti faktorok

Szegényes aszeptikus technikaGyakorlatlan sebészMűtéti idő elnyúlásaIdegen test (implantátum)

2. táblázat. Általánosan alkalmazott antibiotikumok az implantációbanHatóanyag Gyári név Általános napi felnőttdózis

Amoxicillin + klavulánsav Augmentin 250–500 mg Cefaclor Ceclor 750–1500 mgCefadroxil Duracef 1–2 g Klindamicin Dalacin C 900 mgAzitromicin Zitrocin 1000 mgKlaritromicin Clarithromycin 250–500 mgEritromicin Rulid 300 mg Ofl oxazin Tarivid 400 mgTetraciklin Doxycyclin-Chinoin

Doxyprotect200 mg

Az 1-es és 3-as táblázatból hiá-nyoznak az adatok!? A megadott doc-ból ez nem derül ki!!

Az antibiotikus kezelés profilaxisban és gyulladások esetén 207

3. táblázat. Az antibiotikumok rizikói pseudomembranosus colitis létrejöttében

Magas

AmpicillinAmoxicillinKefalosporinKlindamicinKözepes

PenicillinEritromicinKinolonokAlacsony

TetraciklinekMetronidazolVankomicin