Usia kepesertaan: 0 - 60 tahunMasa pembayaran premi: 7 tahunMasa berlakunya pertanggungan: 10 tahunHanya perlu menunggu 30 hari sejak keikutsertaan Anda dalam Polis ini untuk melakukan klaim manfaat penggantian biaya Rumah Sakit, kecuali yang disebabkan oleh Kecelakaan.Sebagai manfaat tambahan, Anda dapat memilih fasilitas cashless di seluruh Rumah Sakit Rekanan di Indonesia hanya dengan biaya sebesar Rp 100.000 / tahunUntuk pengajuan asuransi dalam 1 (satu) keluarga (Family Discount)- Jumlah minimum anggota keluarga adalah 3 (tiga) orang termasuk tertanggung utama- Anggota keluarga yang diperbolehkan adalah yang mempunyai hubungan darah langsung, seperti : * Suami / istri tertanggung utama * Anak kandung tertanggung utama * Orangtua tertanggung utama * Saudara kandung tertanggung utama- Melampirkan Kartu Keluarga, akte kelahiran dan dokumen terkait lainnya

Syarat dan Ketentuan

maestro hospital planPT AXA Financial IndonesiaKANTOR PUSATAXA Tower lt. 17Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan CityJakarta 12940, IndonesiaTel : +62 21 3005 8088 Fax : +62 21 3005 8009

KANTOR PEMASARAN

maestro hospital plan

KudusJl. KH. Wachid Hasyim No. 102 B, Kudus - 59316, Jawa TengahTel : +62 291 424 7956Fax : +62 291 424 7956kudus@sales.axa-financial.co.id

KupangJl. Dak Doko No. 34B Oebobo, Kupang - 85115Nusa Tenggara TimurTel : +62 380 827 199Fax : +62 380 830 950kupang@sales.axa-financial.co.id

LampungJl. Jend. Sudirman No. 7CEnggal, Tanjung KarangBandar Lampung - 35127Tel : +62 721 263 024 (Hunting)Fax : +62 721 268 287lampung@sales.axa-financial.co.id

LombokJl. Bung Karno No. 26 H Lombok - 83121Tel : +62 370 636 537Fax : +62 370 646 118lombok@sales.axa-financial.co.id

MalangKomplek Ruko Panglima Sudirman Jl. Panglima Sudirman Kav. 24MalangTel : +62 341 353 035 / 036 / 037Fax : +62 341 353 038malang@sales.axa-financial.co.id

ManadoKompleks Ruko Mega Smart 9 No. 15Jl. Piere Tendean BoulevardManado - 95113Tel : +62 431 888 0621Fax : +62 431 888 0631manado@sales.axa-financial.co.id

MedanJl. Pattimura No. 2MedanTel : +62 61 415 8111Fax : +62 61 415 8222medan.pattimura@axa-financial.co.id

Jl. Sudirman No. 31AMedan - 20152Tel : +62 61 455 2788Fax : +62 61 455 2799medan.sudirman@sales.axa-financial.co.id

MagelangPertokoan Rejotumoto No. B-9Jl. Tidar, Magelang - 56126Tel : +62 293 310 855 / 875Fax : +62 293 363 167magelang@sales.axa-financial.co.id

MakassarJl. Sultan Hasanuddin No. 29 Makassar - 90113Tel : +62 411 362 1818 (Hunting)Fax : +62 411 362 0763makassar@sales.axa-financial.co.id

KediriJl. Brigjend Katamso No.77 Kediri, Jawa TimurTel : +62 354 672 485 / 749, 681 001Fax : +62 354 672 748kediri@sales.axa-financial.co.id

PadangJl. Veteran No. 75 Padang - 25114Tel : +62 751 891 341Fax : +62 751 891 343padang@sales.axa-financial.co.id

PontianakAston Hotel Shoping Arcade,Lobby Floor, Jl. Gajah Mada No. 21 PontianakTel : +62 561 762 048Fax : +62 561 762 048pontianak@sales.axa-financial.co.id

PurwokertoRuko Gerilya No. 2Jl. Gerilya (Perempatan Samsat /Timur Yamaha Mataram Sakti)RT 02 / RW 04, Karang PucungPurwokerto - 53100Tel : +62 281 622 051Fax : +62 281 622 051purwokerto@sales.axa-financial.co.id

Komplek Ruko Mega Galaxy,Jl. Kertajaya Indah Timur 16A No. 2Surabaya - 60117Tel : +62 31 595 2788Fax : +62 31 595 2088surabaya.td@sales.axa-financial.co.id

Ruko Semarang Indah Blok C1 No. 19EKel. Tawang Mas Kec Semarang Barat,SemarangTel : +62 24 761 6126Fax : +62 24 761 6196semarang.indah@sales.axa-financial.co.id

SoloRuko Mesen No. 11Jl. Urip Sumoharjo MesenSolo - Jawa TengahTel : +62 271 657 631Fax : +62 271 657 632solo@sales.axa-financial.co.id

Jl. Sulanjana No. 12Bandung - 40116Tel : +62 22 420 7482Fax : +62 22 423 0154bandung@sales.axa-financial.co.id

Setra Sari MallBlok B4 No.99Bandung - 40163Tel : +62 22 200 7238Fax : +62 22 200 7237bandung.setrasari@sales.axa-financial.co.id

BandungJl. Bengawan No. 49Bandung - 40114Tel : +62 22 723 4638Fax : +62 22 721 7073bandung.bg@sales.axa-financial.co.id

AmbonJl. Sam Ratulangi No. 97RT 002 / RW 02, Honipopu, Sirimau AmbonTel : +62 911 353 294Fax : +62 911 353 298ambon@sales.axa-financial.co.id

Jl. Gatot SubrotoRuko No. 5Kaliwates, Jember - 68137Jawa TimurTel : +62 331 488 355 / 500Fax : +62 331 488 012jember.gs@sales.axa-financial.co.id

SerpongJl. Raya Kelapa DuaRuko PDA No. 21Gading Serpong, TangerangTel : +62 21 9127 7200, 7006 2150Fax : +62 21 4449 6668serpong@sales.axa-financial.co.id

Jl. Raya Dharmahusada Indah No. 92 (Blok AA-11)Surabaya - 60285Tel : +62 31 591 3008Fax : +62 31 591 3009surabaya.dh@sales.axa-financial.co.id

Jl. Raya Sukosemolo 112Ruko Galaxy Bumi Permai J1 No. 15SurabayaTel : +62 31 596 1960Fax : +62 31 591 2256surabaya.galaxy@sales.axa-financial.co.id

Tanjung PinangJl. DI. PanjaitanKel. Batu TujuhTanjung Pinang - 29125Tel : +62 771 457 1148Fax : +62 771 457 1148tanjung.png@sales.axa-financial.co.id

SumenepRuko Aria WirarajaJl. Trunojoyo No. 214SumenepTel : +62 328 673 547Fax : +62 328 673 547sumenep@sales.axa-financial.co.id

TerempaJl. Hang Tuah No. 20ATerempa - 29791Kab. Anambas, Kep. RiauTel : +62 772 31555Fax : +62 772 31555terempa@sales.axa-financial.co.id

YogyakartaJl. Laksda Adisucipto No. 26 Yogyakarta - 55221Tel : +62 274 550 919 (Hunting)Fax : +62 274 550 918yogyakarta@sales.axa-financial.co.id

Jl. Imam Bonjol No. 129SurabayaTel : +62 31 567 3088Fax : +62 31 567 6088surabaya.ib@sales.axa-financial.co.id

Graha Bumi Surabaya Office Building6th Floor (GBS 6-05)Jl. Jend. Basuki Rachmat 106 - 128Surabaya 60271Tel : +62 31 532 4788Fax : +62 31 532 2488surabaya.br@sales.axa-financial.co.id

SorongJl. Basuki Rahmat Km. 7 (Depan Bandara DEO)Sorong, Papua BaratTel : +62 951 334 433 / 431Fax : +62 951 334 432sorong@sales.axa-financial.co.id

SurabayaJl. Polisi Istimewa No. 32 - 38, DarmoSurabayaTel : +62 31 561 8518Fax : +62 31 561 8522surabaya.darmo@sales.axa-financial.co.id

PalembangJl. Radial No. 3-4 Palembang - 30134Tel : +62 711 368 877 (Hunting)Fax : +62 711 359 669palembang@sales.axa-financial.co.id

PaluJl. Basuki Rahmat No. 121 F (Petak 4), PaluTel : +62 451 487 858Fax : +62 451 487 587palu@sales.axa-financial.co.id

Pangkal PinangRuko Harmony City No. B2Jl. Soekarno HattaPangkal PinangTel : +62 717 425 6630Fax : +62 717 425 6630pangkalpinang@sales.axa-financial.co.id

Pekan baruSudirman City Square Blok C-11Jl. Jend. SudirmanPekan Baru - 28289Tel : +62 761 888 820Fax : +62 761 888 820pekanbaru@sales.axa-financial.co.id

SamarindaKompleks Ruko Grand MutiaraJl. Siradj Salman Blok AA No. 1SamarindaTel : +62 541 777 8750, 733 418, 731 604Fax : +62 541 777 8751samarinda@sales.axa-financial.co.id

SemarangJl. KH. Achmad Dahlan No. 8Semarang - 50136Tel : +62 24 845 5518Fax : +62 24 845 5517semarang@sales.axa-financial.co.id

BalikpapanKomplek Ruko Balikpapan BaruBlok AB7 No. 26, BalikpapanTel : +62 542 720 4420 / 4186Fax : +62 542 887 9293balikpapan@sales.axa-financial.co.id

BatamRuko Mahkota Raya Blok A No. 9Jl. Engku Putri, Batam Centre Batam - 29453Tel : +62 778 748 3239Fax : +62 778 748 3244batam@sales.axa-financial.co.id

BlitarJl. Kalimantan No. 8A(Selatan Lapangan SMA 1)Blitar, Jawa TimurTel : +62 342 807 473Fax : +62 342 807 474blitar@sales.axa-financial.co.id

BengkuluJl. S. Parman No. 54A (Depan Kantor Diknas)Simpang Kebun KenangaBengkuluTel : +62 736 344 924Fax : +62 736 344 924bengkulu@sales.axa-financial.co.id

CirebonJl. Dr. Sutomo No. 3Cirebon - 45131Tel : +62 231 222 718 / 673Fax : +62 231 222 686cirebon@sales.axa-financial.co.id

Banda AcehJl. Tgk. H.M. Daud Beureuh 33ALantai 2, Banda Aceh - 23121AcehTel : +62 651 33199, 635 337 / 359Fax : +62 651 33199banda.aceh@sales.axa-financial.co.id

Jl. Patih JelantikKomp. Pertokoan Istana Kuta GaleriaBlok RS 07, Kuta Bali - 80361Tel : +62 361 769 302Fax : +62 361 769 303bali.kuta@sales.axa-financial.co.id

BaliJl. Gatot Subroto No.80 Blok 4Denpasar, Bali - 80237Tel : +62 361 418 788 (Hunting)Fax : +62 361 427 497bali@sales.axa-financial.co.id

PT AXA Financial Indonesia merupakan bagian dari AXA Group – perusahaan asuransi terbesar di

dunia versi Fortune Global 500 pada 2011 – yang beroperasi sejak 1995. Dengan keahlian global

AXA Group yang melayani 95 juta nasabah di 61 negara, AXA Financial Indonesia berkembang

menjadi perusahaan asuransi jiwa yang terpercaya. Hal itu terbukti dengan meraih predikat “Sangat

Bagus” dalam ajang Insurance Awards 2011 yang diselenggarakan Majalah InfoBank.

Beroperasi melalui jalur distribusi keagenan dan ritel, AXA Financial Indonesia telah melayani

hampir 100.000 nasabah di seluruh Indonesia. Didukung oleh hampir 10.000 agen berlisensi

Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (Desember 2011), AXA Financial Indonesia berkomitmen untuk

memberikan perlindungan dan solusi keuangan terbaik bagi nasabah.

Tentang AXA Financial

Catatan/Disclaimer

Brosur ini hanya menggambarkan informasi secara umum dan bukan merupakan suatu kontrak

ataupun jaminan apapun. Kondisi dan aturan yang tepat mengenai produk ini dijelaskan secara

rinci dalam kontrak Polis.

www.axa-financial.co.id

“perlindungan kesehatan yang optimal dengan premi kompetitif, memberikan nilai

lebih kepada seluruh anggota keluarga.”

KendariKomp. Ruko Satrio No. 1Jl. H. Supu YusufKendari - 93111Tel : 0401 - 312 3222Fax : 0354 - 312 5666kendari@sales.axa-financial.co.id

JakartaAXA Tower lt. 18Jl. Prof. Dr. Satrio Kav 18Kuningan City, Jakarta 12940Tel : 021 - 3005 7988Fax : 021 - 3005 7987AXA.Tower18@sales.axa-financial.co.id

AXA Tower lt. 19Jl. Prof. Dr. Satrio Kav 18Kuningan City, Jakarta 12940Tel : 021 - 3005 7989Fax : 021 - 3005 7990AXA.Tower19@sales.axa-financial.co.id

AXA Tower lt. 20Jl. Prof. Dr. Satrio Kav 18Kuningan City, Jakarta 12940Tel : 021 - 3048 0808Fax : 021 - 3048 0809AXA.Tower20A@sales.axa-financial.co.idAXA.Tower20B@sales.axa-financial.co.idAXA.Tower20C@sales.axa-financial.co.id

BogorJl. Tajur No. 49BogorTel : 0251 - 835 5711bogor@sales.axa-financial.co.id

JemberRuko Jl. Gajah Mada No. 371Jember, Jawa TimurTel : 0331 - 488 344 / 366Fax : 0331 - 488 322jember.gm@sales.axa-financial.co.id

Customer ServiceAXA Centre SurabayaJl. Polisi Istimewa No. 32-38Darmo, Surabaya 60241IndonesiaTel : +62 31 561 5188Fax : +62 31 567 3188

Customer Care CentreAXA Tower lt. GFJl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18Kuningan City, Jakarta 12940IndonesiaTel : +62 21 3005 9999Fax : +62 21 3005 8009Email : customer@axa-financial.co.id

www.axa-financial.co.id

AXA Financial Indonesia

@AXA_Financial

manfaat kesehatanuntuk Anda dan keluarga

satu langkah mudah perlindungan kesehatan untuk semua

Kebutuhan akan jaminan perawatan kesehatan meningkat setiap tahunnya, untuk itu AXA Financial Indonesia menghadirkan Maestro Hospital Plan yang dapat memberikan perlindungan kesehatan dalam bentuk penggantian biaya Rawat Inap di Rumah Sakit dengan proses pengajuan yang sangat mudah.

Asuransi Maestro Hospital Plan memberikan manfaat penggantian biaya harian rawat inap Rumah Sakit sampai dengan Rp 1 juta per hari, penggantian biaya harian kamar unit perawatan intensif sampai dengan Rp 2 juta per hari, penggantian biaya bedah sampai dengan Rp 10 juta per pembedahan, biaya pemulihan atas perawatan di rumah sakit sampai dengan Rp 2 juta dan santunan duka sampai dengan Rp 10 juta untuk risiko meninggal dunia karena sebab apapun.

maestro hospital plan

Pengembalian 70% dari total Premi yang telah dibayarkan pada saat berakhirnya pertanggungan (pada akhir tahun ke-10).Diskon 10% atas total Premi yang dibayarkan apabila mengikutsertakan anggota keluarga yang terdiri dari suami/istri, anak – anak dan saudara kandung. Proses pengajuan yang sangat mudah dan tanpa Medical Check UpFasilitas Cashless di seluruh Rumah Sakit Rekanan di IndonesiaManfaat atas polis ini akan tetap dibayarkan meskipun telah dibayarkan oleh asuransi sejenis lainnya.** Sesuai syarat dan ketentuan yang berlaku

Keunggulan Asuransi Maestro Hospital Plan Tabel Premi (dalam Rupiah)

Premi Semesteran

495.404,00

523.224,00

649.896,00

739.648,00

1.026.948,00

989.664,00

1.046.864,00

1.300.156,00

1.479.244,00

2.053.896,00

1.429.688,00

1.511.952,00

1.877.460,00

2.136.004,00

2.966.756,00

1.906.060,00

2.015.468,00

2.504.008,00

2.847.936,00

3.955.640,00

92.411,90

97.601,40

121.230,60

137.972,80

191.565,30

184.610,40

195.280,40

242.529,10

275.935,90

383.130,60

266.691,80

282.037,20

350.218,50

398.446,90

553.414,10

355.552,50

375.962,30

467.093,80

531.249,60

737.879,00

Premi Bulanan

Tabel Manfaat (dalam Rupiah)

Penggantian biaya harian kamar Rawat Inap di Rumah Sakit (maks. 90 hari per tahun)

Penggantian biaya harian kamar Unit Perawatan Intensif selama Rawat Inap di Rumah Sakit (maks. 30 hari per tahun).*

Biaya Pemulihan (per kondisi medis) apabila menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit selama 7 (tujuh) hari atau lebih. Maslahat ini akan dibayarkan secara sekaligus.

Penggantian biaya Pembedahan (sesuai dengan Daftar Pembedahan) dalam jumlah santunan maksimum per tahun, diberikan secara sekaligus (Maksimum 1 kali per tahun).

Santunan Duka yang diberikan apa bila Tertanggung meninggal dunia dikarenakan oleh sebab apapun.

Pengembalian premi yang akan dibayarkan pada akhir masa berlakunya polis sebesar sejumlah persentasi dari total pembayaran premi yang dilakukan selama 7 (tujuh) tahun berturut-turut.

Rp 250.000/hari

Rp 500.000/hari

Rp 500.000

Rp 2.500.000

Rp 2.500.000

70%

Rp 500.000/hari

Rp 1.000.000/hari

Rp 1.000.000

Rp 5.000.000

Rp 5.000.000

70%

Rp 750.000/hari

Rp 1.500.000/hari

Rp 1.500.000

Rp 7.500.000

Rp 7.500.000

70%

Rp 1.000.000/hari

Rp 2.000.000/hari

Rp 2.000.000

Rp 10.000.000

Rp 10.000.000

70%

Manfaat Plan Opal Plan Zamrud Plan Ruby Plan Sapphire

* Manfaat ini merupakan bagian dari pembayaran manfaat penggantian biaya harian kamar Rawat Inap di Rumah Sakit.

Tabel Premi dengan diskon 10% untuk keikutsertaan anggota keluarga Tertanggung (dalam Rupiah)

Premi Semesteran

Premi Bulanan

83.170,71

87.841,26

109.107,54

124.175,52

172.408,77

166.149,36

175.752,36

218.276,19

248.342,31

344.817,54

240.022,62

253.833,48

315.196,65

358.602,21

498.072,69

319.998,15

338.366,07

420.384,42

478.124,64

664.091,10

445.863,60

470.901,60

584.906,40

665.683,20

924.253,20

890.607,60

942.177,60

1.170.140,40

1.331.319,60

1.848.506,40

1.286.719,20

1.360.756,80

1.689.714,00

1.922.403,60

2.670.080,40

1.715.454,00

1.813.921,20

2.253.607,20

2.563.142,40

3.560.076,00

Plan Opal Plan Zamrud Plan Ruby Plan Sapphire

Plan Opal Plan Zamrud Plan Ruby Plan Sapphire

Plan Opal Plan Zamrud Plan Ruby Plan Sapphire

Premi Tahunan

0-17 952.700,00

18-30 1.006.200,00

31-40 1.249.800,00

41-50 1.422.400,00

51-60 1.974.900,00

UsiaMasuk Plan Opal

1.903.200,00

2.013.200,00

2.500.300,00

2.844.700,00

3.949.800,00

Plan Zamrud

2.749.400,00

2.907.600,00

3.610.500,00

4.107.700,00

5.705.300,00

Plan Ruby

3.665.500,00

3.875.900,00

4.815.400,00

5.476.800,00

7.607.000,00

Plan Sapphire

0-17 257.229,00

18-30 271.674,00

31-40 337.446,00

41-50 384.048,00

51-60 533.223,00

UsiaMasuk

513.864,00

543.564,00

675.081,00

768.069,00

1.066.446,00

742.338,00

785.052,00

974.835,00

1.109.079,00

1.540.431,00

989.685,00

1.046.493,00

1.300.158,00

1.478.736,00

2.053.890,00

Premi Kuartalan

Premi Tahunan

Premi Kuartalan

0-17 857.430,00

18-30 905.580,00

31-40 1.124.820,00

41-50 1.280.160,00

51-60 1.777.410,00

UsiaMasuk

1.712.880,00

1.811.880,00

2.250.270,00

2.560.230,00

3.554.820,00

2.474.460,00

2.616.840,00

3.249.450,00

3.696.930,00

5.134.770,00

3.298.950,00

3.488.310,00

4.333.860,00

4.929.120,00

6.846.300,00

0-17 231.506,10

18-30 244.506,60

31-40 303.701,40

41-50 345.643,20

51-60 479.900,70

UsiaMasuk

462.477,60

489.207,60

607.572,90

691.262,10

959.801,40

668.104,20

706.546,80

877.351,50

998.171,10

1.386.387,90

890.716,50

941.843,70

1.170.142,20

1.330.862,40

1.848.501,00

Plan Opal Plan Zamrud Plan Ruby Plan Sapphire

Plan Opal Plan Zamrud Plan Ruby Plan Sapphire

Plan Opal Plan Zamrud Plan Ruby Plan Sapphire Plan Opal Plan Zamrud Plan Ruby Plan Sapphire