8/13/2019 AVC oct 2012

1/64

REABILITAREA PACIENTULUI CUACCIDENT VASCULAR

CEREBRAL

8/13/2019 AVC oct 2012

2/64

"In the adult centers the nerve paths are something

fixed, ended and immutable. Everything may die,

nothing may be regenerated.

Santiago Ramon y Cajal

try not to damage your brain, because there is no way

to fix it.

8/13/2019 AVC oct 2012

3/64

Accidentul vascular cerebral

Definitie

AVC(atacul cerebral) apare atunci cand o parte acreierului nu mai primeste cantitatea de sange necesar

si deci si de oxigen, cauza putand fi ruperea saublocarea unuia dintre vasele de sange ceaprovizioneaza creierul.

8/13/2019 AVC oct 2012

4/64

EPIDEMIOLOGIE

AVC pe plan mondial este

a 3 cauza de decesprima cauza de invaliditate

Anual se inregistreaza

15 milioanede cazurisoldate cu

5.500.000 decese

5.000.000 de cazuri de

invaliditate post AVC

La fiecare 45 secunde o persoana

sufera un AVC

La fiecare 3 minute o persoana

moare de un AVC

30% - 50% din supravietuitorii unui

AVC nu-si redobandesc

independenta functionala

8/13/2019 AVC oct 2012

5/64

INCIDENTA

Creste cu varsta

28% sunt sub varsta de 60 de ani

80% pot fi prevenite19% mai frecvente la barbati

Femeile > 65 ani au incidenta cea mai crescuta

8/13/2019 AVC oct 2012

6/64

ISCHEMIC - 84%

Embolic -31%

Trombotic - 53%

HEMORAGIC16%

Hemoragie intracerebrala -10%

Hemoragie subarahnoidiana -6%

CLASIFICAREA AVC

8/13/2019 AVC oct 2012

7/64

Fiziopatologia AVC

8/13/2019 AVC oct 2012

8/64

8/13/2019 AVC oct 2012

9/64

AVC pe partea dreapta

Paralizie i perturbrisenzoriale pe partea stanga

Tulburari de vedere, vorbire

Comportament ncet i greoi

Dezorientare temporo-spatiala

Confuzie ntre dreapta istnga

Impulsiv, agresiv

9

8/13/2019 AVC oct 2012

10/64

AVC pe partea stng:

Hemiplegie dreapta

Tulburari vedere

Afazie

Sim sczut al spaiului i

timpului

Contiin redus a bolii

Labilitate emotionala

Stari depresive

Probleme cu numerele

10

8/13/2019 AVC oct 2012

11/64

RECUNOATERE

!!! SUSPECT A.V.C. !?!

APRECIERE IMEDIAT

scala prespital

CINCINNATI

8/13/2019 AVC oct 2012

12/64

CINCINNATI scala de apreciere n prespital

- Zmbii ! N = simetrie facialAN = asimetr iefacial

- Braele ntinse n fa, nchidei ochii, v rog !

Cdere bra, controlateral

= defic i t moto r asimetr ic

- Spunei, v rog: Abracadabra este unhaos n sntate!

N = pronun corect, nelege

AN = pronun incorect, sau cu alte cuvinte

INTERPRETARE

1 din 3 teste este (+)

72% = AVC

8/13/2019 AVC oct 2012

13/64

Click to edit the outline

text format

Second Outline Level

Third Outline Level

Fourth Outline

Level

Fifth Outline

Level

Sixth Outline

Level

Seventh

Outline Level

Recunoaterea atacului cerebral Vorbit nedesluit?

Bra paralizat? Picior?

Gur deformat?

Gndire i vorbire confuz

Nu vede bine

Furnicturi i amoreal n bra,picior sau fa

Probleme de echilibrare icoordonare

Cdere

13

8/13/2019 AVC oct 2012

14/64

ATITUDINE IMEDIAT

Asigur CASMonitorizez semnele vitale (P, R, TA)Evaluare general:- traumatism al capului sau gtului

- abnormaliti cardio-vasculare

- semne oculare

- alte semne (simptome)

Examinare neurologic:- nivelul contienei- scala CINCINNATI (pozitiv sau negativ)

- scorul GLASGOW (de la 3 la 15)- mobilitatea membrelor (stngdrept)- semne meningeale

8/13/2019 AVC oct 2012

15/64

MANAGEMENT GENERAL

Fluide i.v.G 5%Glicemiadozare imediat - hipo glucoz 33% (dextroz 50%)

- hiper (

300 mg%) insulinThiamin malnutrit sau alcoolicO2-terapieconform puls-oximetrieiAntitermicela hipertermiciPLS(Personal Lifestyle Strategy) dac exist

risc de aspiraie

8/13/2019 AVC oct 2012

16/64

TrombolizaCertitudinea etiologiei trombotice

Interval util de 3 ore de la debut

Contraindicatii- antecedente hemoragice, interventii chirurgicaletPA (activator tisular al plasminogenului), pro-urokinaza

Anticoagulante- Infarct in evolutie, embolii cardiace

Tratament chirurgical -AVC hemoragice

Oprirea hemoragiei (cliparea unui anevrism,

Interventii decompresive (craniotomie, evacuarea hematomului)Interventii de revascularizare, de dezobstructie arteriala(endarterectomie in boala aterosclerotica a vaselor mari)

Interventii de sustinere(tensiune arteriala, echilibru hidroelectrolitic,masuri generale de combatere a complicatiilor decubitului prelungit)

Combaterea edemului cerebral

Neuroprotectoare(limitarea leziunilor tisulare)

8/13/2019 AVC oct 2012

17/64

Tratamentul AVC - faza postacuta si cronica

Neurotrofice

Vasodilatatoare cerebrale

Preventia secundara

Tratament recuperator

8/13/2019 AVC oct 2012

18/64

8/13/2019 AVC oct 2012

19/64

Procese neurobiologice fundamentale

NEUROTROFICITATEA:totalitatea proceselor

neurobiologice implicand- prolif erare

- m igrare

- diferentiere

- sup ravietuire n euronala.

NEUROPROTECTIA:

mecanismele activate

pentru contracararea

efectelor diversilor

factori nocivi (agenti

etiologici)

NEUROPLASTICITATEA:

procesele continui de

regenerare si reorganizare ce

au loc atat in conditii

fiziologice cat si patologice.

NEUROGENEZA: stimularea formarii

de noi neuroni din celule pluripotente

existente in unele zone ale creierului

adult

8/13/2019 AVC oct 2012

20/64

Neuroplasticitate

Plasticitate cortical sau cortical re-mapping -

modificri ale circuitelor neuronale, la nivel celular

sau molecular, n urma unor EXPERIENE NOI!

Neuroplasticitatea este prezent

1. La nceputul vieii, creierul imatur se (auto-

)organizeaz

2. In cazul unei leziuni: pentru a compensa funcii

pierdute sau pentru a maximaliza funciile pstrate

3- De-a lungul maturitii : oricnd ceva NOU este

nvat i memorat

8/13/2019 AVC oct 2012

21/64

angiogeneza

sinaptogeneza

Neurogeneza din celulele

stem si migrarea lor in zona

de periinfarct.

MECANISMELE NEUROPLASTICITATII

8/13/2019 AVC oct 2012

22/64

Mecanismele neuroplasticitatii

a) Legea lui Hebb- atunci cand un axon alunui neuron A excita o celula neuronala

B in mod persistent si repetat, activand-o,

se produce o crestere metabolica, astfel incat

eficienta celulei A ca celula activatoare

creste (Fig. 1).

b) Plasticitatea sinaptica - este oconsecinta a legii lui Hebb si presupune

schimbarile la nivelul sinapsei ca urmare a

stimularii persistente si repetatecare au ca

rezultat intarirea ei (Fig. 2).

8/13/2019 AVC oct 2012

23/64

c) Sinapsogeneza este un fenomen prin care

neuronii isi trimit noi prelungiri care,

intalnind prelungirile altor neuroni, formeaza

noi sinapse.

d) Cresterea si regenerarea axonalaapar in caz

de moarte neuronala sau degenerare

axonala (Fig. 3 si Fig. 4).

E) neurogenezei, formarii de noi neuroni

hipocamp i gyrus dentatus

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/neurogeneza_7418http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/neurogeneza_7418

8/13/2019 AVC oct 2012

24/64

Factori ce inhiba neurogeneza

Stresul

Glucocorticoizii

Alcoolul

Factori ce stimuleaza neurogeneza

Procesul de memorare, invatare

Hormonii ovarieni

Dopamina

Serotonina

Factorii de crestere(EGF, IGF- I)

Afectarea parenchimului cerebral

After leaving this lecture your

brain and its Synapses will not

be the same as before.

8/13/2019 AVC oct 2012

25/64

NEUROPROTECTIE

1. NGF-nerve growth factor.

2. BDNF-brain-derived neurotrophic factor

3. Synaptotagmin 5

4. oxidul nitric (NO),

5. VEGF (vascular endothelial growth factor),

6. IGF-1 (insulin like growth factor)

8/13/2019 AVC oct 2012

26/64

PRINCIPIILE REABILITARII PACIENTULUI CU AVC

Scopurile reabilitarii

Restaurarea abilitatilor pierdute

Prevenirea unui nou AVC

Imbunatatirea calitatii vietiipacientului

Reintegrarea familiala, profesionala,sociala

Incepe in primele 24-48 de ore de la AVC

Evaluarea sistematica a pacientului ( primele 7 zile)

Plan terapeutic optim, in etape, modalitati specifice de reabilitareadaptate deficitului functionalEvaluarea periodica a progreselor

Succesul reab depinde de

-cat de repede incepe reab.

- intinderea leziunii cerebrale

- atitudinea/motivatia pacient

- performanta echipei de reab

- gradul de implicare al familiei

8/13/2019 AVC oct 2012

27/64

ECHIPA DE REABILITARE - Echipa multidisciplinara

Pacient, familie

Neurolog specialist in reab

Kinetoterapeut

Bioinginer

Logoped

Psiholog

Terapist ocupational, vocational

Asistent medical

Asistent social

Dietetician

8/13/2019 AVC oct 2012

28/64

REABILITAREA

MOTORIE

MOBILITATE, MERS

DISFAGIA

SPASTICITATEA

TULBURARI SFINCTERIENE

ACTIVITATEA DE ZI CU ZI

COGNITIVA

COMUNICAREA

PERCEPTIA SENZITIVO-SENZORIALA

ATENTIA

MEMORIA

DISPOZITIA, STAREA SUFLETEASCA

8/13/2019 AVC oct 2012

29/64

PRINCIPIUL NR. 1

Partile corpului sunt in

competitie pentru

reprezentarea lor cerebrala

experience dependent plasticity

the more a part is used the bigger its area of

representation in the brain

Use It or Lose It

8/13/2019 AVC oct 2012

30/64

Treadmill Training, Body Weight Support, Hesse 1992

Week 1- 65% required at

least 30% weight support

Week 6- 80% required no

supportVisintin, Stroke 2002

okomatAutoAmbulator

8/13/2019 AVC oct 2012

31/64

AutoAmbulator

Picioarele robotizate permite pacienilor s mearg n condiii de siguran,

utiliznd modelele normale de mers

Viteza poate fi modificat functie de tolerana pacientului i treptat crescuta

pentru a reproduce modele de mers care simuleaza mersul normal

Elementele de siguran opresc automat masina cand piciorul pacientului

paseste n mod necorespunztor banda de alergare

8/13/2019 AVC oct 2012

32/64

ARMEO-Upper limb training Housman S. et al Proc ICORR. Noordwijk,

Netherlands

Rehabilitation Institute ofChicago

Netherlands company

ReoGo

8/13/2019 AVC oct 2012

33/64

SaeboFlex

Orteza mecanicamana

8/13/2019 AVC oct 2012

34/64

CIMT-constraint induced

8/13/2019 AVC oct 2012

35/64

CIMT constraint induced

movement therapy

Repeated practice => brain reorganization=> improved motor function1 orax3/zi, 5 zile, 10 sapt

8/13/2019 AVC oct 2012

36/64

from Taub 2002

8/13/2019 AVC oct 2012

37/64

PRINCIPIUL NR.2

Ambele emisferele contribuiela realizarea actului motor

Daca o emisfera cerebrala este

afectata cealalta poate preluadin functiile celei afectate.

Mirror therapy

(Mirror Visual Feedback)

Neuronii in oglinda

8/13/2019 AVC oct 2012

38/64

Neuronii in oglindaClasa particulara de neuroni din

Aria F5 a cortexului premotorAria cortexului parietal inferior.

Aria cortexului temporal

Relatia dintre proprietatilemotorii + vizuale+auditive.

Neurotransmitator- Dopamina

Se activeaza:

la efectuarea unei actiuni,

la observarea efectuariiactiunii de catre sine saude catre o alta persoana .

Au rol in

perceptia si invatareaactelor motorii,

in procese cognitivesuperioare,

invatarea prin imitare,

empatiei,

in achizitia limbajului

capacitatea de arecunoaste semnificatiaemotionala a expresiilorfaciale.

Miscarea membrului afectat poate fii l i i li ii

8/13/2019 AVC oct 2012

39/64

stimulata prin vizualizarea partiisanatoase ce face miscarea

Exercitii 5-10minute, incarcareusoara;

2 seturi x12-15 repetitii;

2-3 ori/sapt; 2 sapt.

PRINCIPIUL NR 3

8/13/2019 AVC oct 2012

40/64

PRINCIPIUL NR. 3

STIMULAREA SENZORIALA CRESTE

PLASTICITATEA NEURONALA

Stimularea senzoriala duce la cresterea reprezentarii senzoriale a

partilor corpului stimuland neuroplasticitatea si neurogeneza.

STIMULAREA ELECTRICA FUNCTIONALA

STIMULAREA MAGNETICA TRANSCRANIANA

TEHNICI DE FACILITARE NEUROMUSCULARA

TEHNICI DE BIOFEEDBACK NEUROMUSCULAR

Stimulate all the senses!

Stimularea electrica functionala (FES)

8/13/2019 AVC oct 2012

41/64

FES consta in producerea contractiilor muschilor

paralizati prin intermediul stimularii electrice a

nervilor, cu electrozi de suprafata sau implantati.

O conditie necesara este ca nervul muschiului

care se doreste a fi activat sa fie inca functional.

Stimulul electric este furnizat de catre un aparatnumit neurostimulator, prin intermediul unor

electrozi plasati la suprafata pielii.

imbunatatirea tonusului muscular si impiedicarea

atrofierii muschiului paralizat,

reducerea spasticitatii,

imbunatatirea circulatiei sanguine si a sanatatiipielii, etc

Corectie in mers a flexiunii dorsale deficitarea piciorului prin stimularea nervului sciaticpopliteu extern (SPE)

8/13/2019 AVC oct 2012

42/64

Neuroprostheses

www.bionessinc.com

Cercetarile in domeniul neuroprotezelor s-au

8/13/2019 AVC oct 2012

43/64

Cercetarile in domeniul neuroprotezelors-au

concretizat in:

neuroproteze pentru controlul urinarii sidefecatiei

proteze implantate in brate, pentru controlul

functiei de apucare, neuroproteze ajutatoare in functii de transfer

scaun rotile-toaleta, scaun-pat ale pacientilor

paraplegici neuroproteze pentru mers

Vital Stim Therapy

8/13/2019 AVC oct 2012

44/64

Tehnica aprobata de FDA pentrua trata disfagia din AVC

folosind stimularea electrica

neuromusculara.

1 ora/zi, 3 ori/sapt, 20 sapt

Contraind

dementa

Pacemaker

Rani, reflux, disfagie-medic

www.vitalstim.com

Vital Stim Therapy

Stimularea magnetica transcraniana repetitiva

R titi T i l M ti Sti l ti ( TMS)

http://www.vital/http://www.vital/

8/13/2019 AVC oct 2012

45/64

Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)

"It appears that inhibitory and stimulatory rTMS may well

prove useful tools in long-term programmes to

rehabilitate stroke patients. From European Journal ofNeurology

TMS implica folosirea unor pulsurifoarte scurte de energie pentru astimula celulele nervoase.In AVC seobserva o imbunatatire a functiilormotorii pe durata a 2-3 saptamani.Creste excitabilitatea corticospinala a emisfereiafectate.

TMS si-ar putea gasi o utilizare mai larga daca ar putea ajunge lastructurile profunde ale creierului.

Campuri TMS de mare intensitate ce ar putea penetra mai departe prin

creier, determina convulsii, leziuni ale tesutului sau disconfort.

8/13/2019 AVC oct 2012

46/64

Stimularea prin puls unicexplorarea i monitorizarea unor

parametri ai SNC

Stimularea prin puls perecheinformaii despre nivelul excitaieii inhibiiei intracorticale.

TMS repetitivpoate avea unefect facilitator sau inhibitor asuprafunciilor motorii, senzitive saucognitive, n funcie de parametrii

de stimulare i de zona din creier pecare este aplicat.

KINETOTERAPIE

Metode de educare/reeducare neuromotorie

8/13/2019 AVC oct 2012

47/64

Metode de educare/reeducare neuromotorie

Conceptul Bobath

MetodaBrnngstrom

Conceptul Vojta

Conceptul Morales

Metoda Frenkel

CONCEPTUL BOBATH - este de a facilita activitatea

motric controlat si a inhiba simptomele patologice alehemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reactiile asociate,miscrii n mas.

Hemiplegicul trebuie s renvete senzatia miscrilor (dactulburrile propioceptive nu sunt foarte grave), fr

control vizual.

Intreaga activitate de recuperare a hemiplegicului arescopul final de recstigare a simetriei corporale.

Metoda Brnngstrom

8/13/2019 AVC oct 2012

48/64

Sinergiile/miscri anormale duc la aparitia miscrilorvoluntare.

Stadiul 1

3 -s cstige controlul sinergiilor membrelorStadiile 4-6 - sinergiile pot fi executate voluntar, seexecut miscri de la simplu la complex

In recup. motorie este respectat succesiunea

ontogenetic:de la proximal spre distal,pattern-urile de flexie apar naintea pattern-urilor deextensie la MSpattern-urile de miscri grosiere pot fi executate naintea

miscrilor izolate.

Recuperarea functiei minii prezint o mai marevariabilitate si poate s nu parcurg stadiilerecuperrii n paralel cu recuperarea membrului

superior

8/13/2019 AVC oct 2012

49/64

Metode de facilitare neuro-proprioceptiv

8/13/2019 AVC oct 2012

50/64

Metoda Rood

normalizarea tonus si rspunsul muscular este obtinut prin stimuli senzitivi -pensularea, stimulri cu cuburi de gheat, mngierea usoar (3minute pe ceaf

pentru activare parasimpatic - relaxare), apsarea articular (compresie pe sold

n axul femural, stabilizare n patru labe, compresie pe calcaneu, apsare n axul

lung al capului).

1. Mobilitateamodelul flexiunii dorsale,modelul extensiei totale, postura ppusii

nalte;modelul primei forme de deplasare n jurul axului central rostogolirea lateral.

2. Stabilitatease refer la mentinerea pozitiei corpului n posturi stabile, cum ar fi

patrupedia, n genunchi si ortostatism.

3. Mobilitatea controlatintegrarea miscrilor complexe - echilibru, coordonare sidezvoltarea simturilor de orientare n spatiu, toate din pozitii de stabilitate.

4. Abilitatea-ndemnareacuprinde etapa miscrilor perfectionate, stimularea reactiilor de

echilibru, formele de facilitare pentru obtinerea trecerii de la o postur si miscare la alta,

ct mai usor.

8/13/2019 AVC oct 2012

51/64

METODA KABAT - de facilitare neuroproprioceptiv

8/13/2019 AVC oct 2012

52/64

Facilitarea maxim se obtine prin exe. intens,

cu max de efort, sub rezistent;

Miscrile umane se fac n diagonal si spiral

Regulile pentru crearea diagonalelor

la MS

flexia + rotatiei externe,

rotatia intern + extensiei;

la MI

flexia /extensia + rotatiei interne/externe

Adductia+ rotatiei externeAbductia+ rotatia intern;

pivotii distali (pumn/glezn) se aliniaz pivotilor proximali(umr/sold) astfel:

la MS:

- supinatia/abductia +flexiei/rot. externe

- pronatia/adduc+extensiei/rotatiei interne

- flexia pumn + adductia umrului- extensia pumn+abductia umrului

la MI:

- extensia gleznei +extensia soldului

- flexia gleznei+flexia soldului

- inversia picior +add/rotatext a sold

-eversia piciorului+abd/rotatinta sold

pivotii digitali se aliniaz pivotilor prox si distali

la MS:

- F cu adduc degete + F pumn si adduc. umrului

- E cu abduc degete +Epumn si abduc umrului

- dev. raddeget +dev radpumn+ supin/flexia + rot ext

umr

- dev cubdeget +dev cub pumn +pron/E + rot int um

r

- adduc police + F si rotatia extern a umrului

- abduc police+ E si rotatiaintern a umrului

la MI:

- F cu adductia degete + F plantar si extensia soldului

- E cu abduc degetelor + extensia piciorului si flexia

soldului.

EMG biofeedback

8/13/2019 AVC oct 2012

53/64

Interactive Metronome

8/13/2019 AVC oct 2012

54/64

Computer generated reference tone

Match the rhythmic beat with repetitive motor

actions (hands or feet)

Immediate feedback measured in milliseconds

Score provided

Addresses brain timing, rhythmicity, and

synchronicity

Increases the speed and coordination of

informational signals within the brain

Improves the processing abilities that affect

attention, motor planning, and sequencingStrengthens many fundamental learning

capacities and higher level cognitive skills

such as planning, organizing, and language

Virtual Reality: video game allows patients to

8/13/2019 AVC oct 2012

55/64

be the joystick

Virtual Reality economy version

8/13/2019 AVC oct 2012

56/64

Virtual Reality economy version

8/13/2019 AVC oct 2012

57/64

PRINCIPIUL NR. 4

REDUCEREA INHIBITIEI CEREBRALE STIMULEAZA

8/13/2019 AVC oct 2012

58/64

REDUCEREA INHIBITIEI CEREBRALE STIMULEAZA

NEUROPLASTICITATEA

FamiliaProgresele evidente ale recup

Psihoterapie

Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei

Fluoxetine (Prozac)

PRINCIPIUL NR. 5

Agentii farmacologici si alte terapii pot stimula

8/13/2019 AVC oct 2012

59/64

g g p p

neuroplasticitatea

Porcine-brain derived Traditional chinese herbs

Alte terapii

8/13/2019 AVC oct 2012

60/64

Fitoterapie

Homeopatie

Acupunctura

Reflexologie

Masaj

Chiropractica/Osteopatie

Aromoterapie

Terapie florala Bach

Antrenament autogen

Biofeedback

Chi Kung / Tai chi

Reiki

Tehnica Alexander

Terapie prin culoare, prin creativitate,

prin ras

Sonoterapie

Activity of daily living

8/13/2019 AVC oct 2012

61/64

Click to edit the outlinetext format

Second Outline Level

Third Outline Level

Fourth Outline

Level

Fifth Outline

Level Sixth Outline

Level

Seventh

Outline Level

8/13/2019 AVC oct 2012

62/64

CONCLUZII

INCEPE IMEDIAT CE B ESTE

8/13/2019 AVC oct 2012

63/64

foloseste-l sau il vei pierde

INCEPE IMEDIAT CE B ESTESTABILIZAT

NICI UN PACIENT NU TREBUIEEXCLUSNu exista program standardizat.

Presupune echipa multidisciplinara.

Stabilirea obiectivelor pe termen

scurt/lung.

Evaluare periodica.Programele de recuperare

neuromotorie SI cognitiva

8/13/2019 AVC oct 2012

64/64