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AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y LA INVESTIGACIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERÚ

Blgo. Eddy Valencia TorresResponsable Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias – CNSP - INS

http://www.ins.gob.pe/gxpsites/hgxpp001.aspx?2,1,87,O,S,0,,

El año 2015 se planteó una nueva estrategia “Fin a laEpidemia de la TB” con nuevos objetivos y metas:

Atención y prevención integradas y centradas en el paciente

▪ Diagnóstico temprano de la tuberculosis incluyendo pruebas de susceptibilidad a drogas universales.

▪ Tratamiento de todas las personas con tuberculosis.

▪ Actividades colaborativas de tuberculosis/VIH y manejo de comorbilidades.

▪ Tratamiento preventivo de personas en alto riesgo y vacunación contra la tuberculosis

Diseño de políticas audaces y sistemas de apoyo.

• Compromisos políticos con adecuado recursos para la prevención y cuidado de la tuberculosis.

• Desarrollar una política universal de la cobertura de salud y los marcos regulatorios para la notificación de casos, el registro, el uso racional de los medicamentos y el control de la infección.

• Protección social, disminución de la pobreza y acciones en otros determinantes de la tuberculosis.

Intensificación de la investigación y la innovación

• Descubrimiento, desarrollo e incorporación rápida de nuevas herramientas, intervenciones y estrategias.

• Investigación para optimizar la implementación e impacto y promover las innovaciones.

3 PILARES

(2015–2035)


1er Pilar: Diagnóstico temprano de la TB incluyendo P.S. a drogas universales

Desde los 80´s: Método de Susceptibilidad a drogas de primera línea - Proporciones en Lowenstein Jensen

2000: BACTEC – MGIT 460; 2011: BACTEC-MGIT 960Método de aislamiento y Susceptibilidad a drogas de

primera línea

2004: Método Griess - Método rápido de Susceptibilidad a la rifampicina e isoniacida

2005: Método de Susceptibilidad a drogas de primera y segunda línea - Método proporciones Agar en Placa

2007: : Método MODS - Método rápido de Susceptibilidad a la rifampicina e isoniacida

2011: Ensayo de Sonda en Línea, Genotype MTBDRplus –Método molecular rápido de Susceptibilidad a la

rifampicina e isoniacida


PRUEBAS EVALUADAS PERO NO RECOMENDADAS POR LA OMS

Métodos de concentración y descontaminación de esputo

Placa de fagos para la detección rápida de resistencia RIF

Agar capa fina para cultivo rápido y DST

Interferón y ensayo de liberación (IGRA) para reemplazar la tuberculina para detectar TB latente en países de bajos y medianos ingresos.

Page 6http://www.stoptb.org/wg/gli/

http://www.stoptb.org/wg/gli/


Prueba Descripción Comentarios

FrostisMicroscopia

ConvencionalZiehl Neelsen

• Menos sensible que la microscopía de fluorescencia

ConvencionalFluorescencia (lámpara de

vapor de mercurio)

• Requiere una lámpara de vapor de cuarzo halógenas o de mercurio.

• Los microscopios son caros. • Requiere un cuarto oscuro.

Fluorescencia LED

• LED es aproximadamente 10% más sensible • Período de observación es más corto que para

microscopía convencional. • Kits de la conversión de LED para microscopios

ópticos están disponibles.• No se necesita un cuarto oscuro.


RESUMEN DE METODOS RECOMENDADOS POR OMS




Medios de cultivos solidos

Medio L-J • Contaminación 3-5%.

• Procesamiento deberia ser realizado enun lab de TB de nivel de riesgo moderado

Medio Middlebrook 7H10 or 7H11

Medios de cultivosliquidos

Comerciales y no comerciales

• Contaminación 8-10%.

• Procesamiento deberia ser realizado enun lab de TB de nivel de riesgo moderado.






EnsayosInmunocromatografi

cos para identificación

Comerciales

Cultivos solidos o liquidos

• Identificacion rapida de aislamientos del MTBC.

• Procesamiento deberia ser realizado en un lab de TB de nivel de riesgo alto.






DST fenotipicosmedio sólidos

1st linea

Medios L-J or 7H10 or 7H11

Capacidad al menos paraRIF e INH son necesarios.

Recomendaciones de las concentraciones críticas son encontradas en la GuiaOMS / 2008

Pruebas deberian ser realizadas en un lab de TB de nivel de riesgo alto.

DST fenotipicosmedio solido

2nd linea






DST fenotipicos

medio sólido2nd linea

Medios L-J Middlebrook7H10 or 7H11

Es necesario al menos unAgente inyectable y una FQ

Recomendaciones de las concentraciones críticas son encontradas en la Guia de OMS

/ 2008

Pruebas deberian ser realizadas en un laboratorio de TB de nivel de riesgo alto.

DST fenotipicos

medio liquido

2nd linea

Ensayos comerciales y no comerciales.






EnsayoMolecular

Prueba XpertMTB/RIF

• El ensayo Xpert MTB/RIF es adecuado para todos los niveles del sistema de salud.

• Requerimientos: fuente de alimentación ininterrumpida y temperatura controlada

• Acceptable level of errors <3%

• Este examen se puede utilizar en lugar de cultivo y microscopía convencional como la prueba de diagnóstico inicial en todos los adultos y los niños sospecha de tener TB pulmonar.

• Como una prioridad como la prueba de diagnóstico inicial para adultos y niños sospechados de tener TB-MDR o tuberculosis y VIH.




PruebaMolecular

First-line Line-probe assay (FL-LPA)

GenoType® MTBDRplus (Hain Lifescience, Nehren, Germany)

NTM+MDRTB Detection Kit (NIPRO Corporation, Osaka,

Japan)

Cultivos y frotis positivos de AFB de adultos y niños con signos y síntomas de TB.

Puede ser utilizado como la prueba inicial, en vez de DST fenotípico, para detectarresistencia a rifampicina e isoniacida

Ensayos deberán realizarse:Esputo – lab TB nivel de riesgo moderado.Culturas – lab TB nivel de alto riesgo.





Test Description Comments

PruebaMolecular

Second-line Line-probe assay (SL-LPA)

Detecta resistencia a fluoroquinolonas y los

medicamentos inyectables de segunda línea

(Hain Lifescience, Nehren, Germany)

Para pacientes con tuberculosis RIF-R o MDRPuede ser utilizado como prueba inicial, en vez de DST fenotípica a partir de cultivo.

Cultivos y muestras de esputos de pacientes TB RIF-R or MDR-TB, independientemente de la condición de frotis

Ensayos deberán realizarse:Esputo - lab de TB nivel de riesgo moderado.Culturas – lab de TB nivel de alto riesgo.

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Molecular testing

Prueba TB-LAMP detectaMTBC en esputo

DNA targets are amplified using loop-mediated

isothermal amplification

Loopamp™MTBC Detection Kit (Eiken Chemical

Company Ltd., Japan).

Puede usarse como un reemplazo de la microscopía para el diagnóstico de TB pulmonar en adultos y niños con signos y síntomas de la TB.

No debe reemplazar Xpert MTB/RIF, especialmente entre las poblaciones con riesgo deMDR-TB

Adecuado para uso a nivel de centro de salud periférico donde se realiza microscopía, con similares requerimientos de bioseguridad (e.g., bajo riesgo).






Prueba rápida de detección de antígenos

para TB

Ensayo (LF-LAM)

Flujo lateral de Lipoarabinomanan para

muestras de Orina.

Basado en la detección del antígeno MTBC en orina. No evaluaron la resistencia a los

medicamentos

Alere DetermineTM TB LAM Ag test (Alere, USA)

Para ayudar en el diagnóstico de TB en VIH-positivos, pacientes con signos y síntomas de TB (pulmonar o extrapulmonar) con:• Conteo de células CD4 menor o igual a 100

cells/μL, • Pacientes VIH positivos que están seriamente

enfermos independientemente del recuento de CD4 o con conteo de CD4 desconocido.

No debe utilizarse para el diagnóstico de TB o como una prueba de screening para TB.

La prueba es conveniente para el uso en el punto de atención y tiene requisitos mínimos de infraestructura o bioseguridad.





Procedure No. of tests per day

AFB light microscopy 20-25 per technician

AFB fluorescence microscopy 40-50 per technician

Culture (liquid/solid media, including processing) 20-40 per technician

DST (liquid media) 10-20 per technician

DST (solid media) 10-20 per technician

FL-LPA (manual method) 12-24 per instrument

SL-LPA (manual method) 12-24 per instrument

TB-LAMP 12-18 per instrument

Xpert MTB/RIF assay (four-module instrument) 12-16 per instrument Page 19

NUMEROS PROMEDIO DE ENSAYOS POR DIA


Cuadro de indicadores y metas para el fortalecimiento de laboratorios

en el marco de la Estrategia “Fin de TB”

12 indicadores


CÁLCULO DE LA CAPACIDAD DE LOS PAÍSES PARA LA REALIZACIÓN DE PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

➢Se monitoreaba anteriormente por medio de indicadores y metasmundiales que describian el numero de labs, de BK por 100 000habitantes y el número de labs. para cultivos por 1 millón y delaboratorios para PSD por 5 millones de habitantes.

➢Estas metas mundiales ya no se utilizan más, dado los avances en lastecnologías de diagnóstico y la necesidad de metas específicas para lospaíses que toman en consideración la epidemiología y los problemasde acceso de los pacientes (como poblaciones urbanas vs rurales ysistemas de transporte de muestras).


• Objetivo 1. Aumentar el acesso y deteccion rápida de TB (5)

• Objetivo 2. Alcanzar el acesso universal a PSD (4)

• Objetivo 3. Fortalecer la calidad de los servicios de laboratorio (3)

INDICADORES PARA FORTALECIMIENTO DE LABORATORIOS EN EL MARCO DE ESTRATEGIA “FIN DE TB”


Objetivo 3: Fortalecer la calidad de los servicios de laboratorio

Indicador 10. Porcentaje de laboratorios con estudios de proeficiencia realizados para todos los

métodos de PSD, obtenida por la validacion de un panel.

Meta 2020 100%Observaciones • El monitoreo de este indicador deberá ser realizado para PSD de PL y SL.

• Las PSD incluye métodos fenotípico y moleculares.• El estudio de proeficiencia por paneles deberá ser realizado por lo menos anualmente.

Indicador 11. Porcentaje de laboratorios que realizan cultivo, LPA o PSD fenotípicas, o una combinacion de pruebas, en los que se está implementando un sistema de gestión de la calidad, destinado a obtener acreditación, de acuerdo con las normas internacionales.

Meta 2020 50% de los laboratorios

Meta 2025 100% de los laboratorios

Indicador 12. El LNR esta acreditado según la norma ISO 15189:2012

Meta 2020 Si, para todos los países con alta carga de TB.


3er Pilar: Investigación e Innovación en Tuberculosis

❑Estrategia de la OMS sobre investigación:• Capacidad - Fortalecer los sistemas nacionales de investigación• Prioridades - Fortalecer la investigación que responde a prioridades• Estándares - Promover las buenas prácticas de investigación• Puesta en práctica - Intensificar los vínculos entre las políticas, la práctica y los productos de

investigación• Organización - Fortalecer la cultura de investigación

❑En el Perú:• Ley General de Salud (N° 26842)

“el Estado promueve la investigación científica y tecnológica en el campo de la salud”

• Normatividad del INS (DS N° 001-2003-SA)“Desarrollar y difundir la investigación científica y tecnológica en salud”

“Proponer políticas, planes y normas en investigación y transferencia tecnológica en salud”


• Prueba de sonda lineal genotype MTBDRPLUS para le diagnóstico de tuberculosis multidrogorresistenteen Perú.

• Susceptibilidad a las drogas Bedaqueline y Linezolid en pacientes con tuberculosis sensible, MDR y XDRen el Perú, 2016.

• Efecto de la Introducción de pruebas rápidas de sensibilidad en el tratamiento exitoso de tuberculosismultidrogoresistente en Perú.

• Mutaciones en el gen gyrA asociadas a la resistencia a fluoroquinolonas (ciprofloxacino y/olevofloxacino) en cepas de Mycobacterium tuberculosis con resistencia extendida a drogas.

• Evaluación de la prueba rápida fenotípica de susceptibilidad a drogas para la detección de latuberculosis y la tuberculosis multidrogoresistente en el Perú.

• Validación de la prueba de susceptibilidad a moxifloxacino en cepas de Mycobacterium tuberculosisaislados de pacientes, 2016.

INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN PARA MEJORAR EL DIAGNÓSTICO


• Susceptibilidad a las drogas Bedaqueline y Linezolid en pacientes con tuberculosis sensible,MDR y XDR en el Perú, 2016.

• Efecto de la Introducción de pruebas rápidas de sensibilidad en el tratamiento exitoso detuberculosis multidrogoresistente en Perú.

• Mutaciones en el gen gyrA asociadas a la resistencia a fluoroquinolonas (ciprofloxacino y/olevofloxacino) en cepas de Mycobacterium tuberculosis con resistencia extendida a drogas.

• Validación de la prueba de susceptibilidad a moxifloxacino en cepas de Mycobacteriumtuberculosis aislados de pacientes, 2016.

INNOVACIÓN PARA MEJORAR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO• Implementación de un dispositivo electrónico para mejorar la adherencia al tratamiento en

pacientes con TB.

INVESTIGANDO GENES Y GENOMAS• Microevolución de Mycobacterium tuberculosis drogo-resistente mediante

secuenciamiento genómico completo, 2011 – 2015.

• Identificación de Haplotipos de Mycobacterium tuberculosis drogorresistentes usando elensayo de sonda linear GenoType MTBDRplus.

• Análisis Genómico comparativo de linajes de Mycobacterium tuberculosis drogoresistenteen el Perú.


Acciones Futuras en el campo del diagnóstico de la Tuberculosis en el Perú

2013

Objetivo GeneralEstablecer lineamientos para el buenmanejo de muestras biológicas sujetosa exámenes de laboratorio.

Objetivo GeneralEstablecer el SNRL de salud pública deTB, para garantizar su adecuadofuncionamiento y operación enconcordancia con las políticassectoriales.


GeneXpert MTB/RIF

2013

Evaluación para prisiones – Proyecto

Fondo Mundial

Objetivo General

Fortalecer la capacidad resolutiva de la Red

de laboratorios en los Establecimientos de

Salud para el diagnóstico y resistencia de

TB, así como el monitoreo de la carga viral

de VIH, mediante la implementación del

sistema molecular de menor complejidad.


Genotype MTBDRsl v2.0

Detección de TB- XDRCultivo: • Sensibilidad ➔ 75-80%• Especificidad ➔ 91-100%

Esputo:• Sensibilidad ➔ 100% • Especificidad ➔ 100%


a. Método de las proporciones en agar en placa (APP) para medicamentos de primera y segunda línea.

1. Isoniacida (0.2 y 1)2. Rifampicina3. Dihidroestreptomicina Sesquisulfato (SM)4. Etambutol5. Ethionamida6. Kanamicina7. Pas8. Levofloxacino9. Capreomicina10. Cicloserina11. Moxifloxacino12. Linezolid

b. Prueba de susceptibilidad a drogas de primera línea por el Método BACTEC MGIT 960.

1. Isoniacida (0.2 y 1)2. Rifampicina3. Estreptomicina4. Etambutol5. Pirazinamida6. Clofazimine7. Bedaqueline


MEJORAS EN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN DE LABORATORIOS CON LA NUEVA

VERSIÓN: NETLAB v2

❑ Diseñado y desarrollado con la finalidad de recoger, analizar,

almacenar y gestionar información en tiempo real.

❑ Incorpora un lenguaje bajo estándares internacionales como

el LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes)

y CPT (Current Procedural Terminology).

❑ Incorpora estándares de calidad de la NTP ISO 15189; ISO

27000; 27001.

ALERTAS MEDIANTE MENSAJE SMS

https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiNzQwMWIwN2QtYjVlMi00YzAwLTllYjItYTRkNjk3NmFhZmFmIiwidCI6IjAyZDUxZmEyLWM5MDEtNDc0Yy1iOGUxLTYwMzQ2OTVjYTEyNiIsImMiOjR9

https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiNzQwMWIwN2QtYjVlMi00YzAwLTllYjItYTRkNjk3NmFhZmFmIiwidCI6IjAyZDUxZmEyLWM5MDEtNDc0Yy1iOGUxLTYwMzQ2OTVjYTEyNiIsImMiOjR9

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Instituto Nacional de Salud de PerúCalle Capac Yupanqui 1400, Jesus Maria, Limae-mail: [email protected]

http://www.portal.ins.gob.pe/es/cnsp

CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

http://www.portal.ins.gob.pe/es/cnsp

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