avaliação masculina em infertilidade: o que o ginecologista precisa saber?
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Fator masculino de infertilidade:O que o ginecologista precisa
saber?
Guilherme Leme de SouzaEspecialista em Cirurgia Geral e Urologia/Andrologia – HC-FMUSP
Especialista em Reprodução Assistida – Setor Integrado de Reprodução Humana – EPM-UNIFESPMembro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia [TiSBU]
Médico Andrologista – Engravida Reprodução HumanaMédico Urologista – Clínica Vivere Sanus – Saúde Masculina Integral
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Urologista e Ginecologistas!
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Urologista e Ginecologistas!
Como investigar no consultório
O que o urologista poderá fazer
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2 espermogramas (manuais / kruger)
Perfil masculino básico(FSH, LH, TestoT, PRL, TSH, T4L, E2)
USG doppler colorido testículos
**Genéticos – para casos selecionados(cariótipo e pesquisa microdeleções cromossomo Y)
Avaliação masculina - Ginecologistas
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Espermograma
Cooper et al, 2010. Human Reprod UpdateWHO, 2010
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Espermograma
Cooper et al, 2010. Human Reprod UpdateWHO, 2010
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Espermograma
Cooper et al, 2010. Human Reprod UpdateWHO, 2010
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Espermograma
Cooper et al, 2010. Human Reprod UpdateWHO, 2010
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Espermograma
Cooper et al, 2010. Human Reprod UpdateWHO, 2010
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normal oligozoospermia azoospermia Hipo/aspermia
EspermogramaVolume e quantidade de espermatozóides
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criptozoospermia
“Azoospermia” Achado pós centrifugação SPZ ejaculado É MELHOR!
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Motilidade
Espermograma
A
B
C
D
A+B = motilidade progressiva A+B+C = motilidade total
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Motilidade
Espermograma
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Espermograma
Campbell´s Urology, 2007
Morfologia
Kruger et al. Fertil Steril, 1986
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Kruger et al. Fertil Steril, 1986
teratozoospermia
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Oligozoospermia Grave < 5milh/mL necessidade de TRA? avaliação genética
cariótipopesquisa de microdeleções
do cromossomo Y
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Azoospermia
1% homens em geral10 a 15% dos homens inférteis
Classificação 1- pré-testiculares – endocrinológicas ---- HORMÔNIOS 2- testiculares – falência primária ------- TESTÍCULO 3- pós testiculares -------------------------- OBSTRUÇÕES
Anormalidades genéticasanormalidades cromossômicas – 10 a 15%microdeleção cromossomo Y – 18%
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• Identificar os portadores de ∆ seminais• Identificar problemas com coito• Excluir alterações genéticas• Diagnosticar azoospermia• Diagnosticar oligozoospermia grave• Detectar causas tratáveis (p.e. varicocele)
Avaliação masculina - Ginecologistas
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• Identificar os portadores de ∆ seminais• Identificar problemas com coito• Excluir alterações genéticas• Diagnosticar azoospermia• Diagnosticar oligozoospermia grave• Detectar causas tratáveis (p.e. varicocele)
Avaliação masculina - Ginecologistas
Evitar TRA desnecessáriasReduzir potencias problemas em TRAIncrementar taxas de gravidez
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• aumentar chances de concepção• viabilizar aquisição de gametas• melhorar taxas de sucesso em FIV
O que o Urologista poderá fazer?
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Varicocele
varizes escrotais 15% dos homens 40% homens inférteis 75% das causas
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Varicocele
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Varicocele
ESQ >>> dir calor refluxo
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Varicocele
infertilidade varicocele palpável alteração na qualidade do sêmen
Aumentar sucesso em FIV (45% 60%) opção em falhas de FIV
Quando operamos?
Adolescentes devem ser operados? sinais de redução do volume do testículo
ASRM, 2008
ASRM, 2008
Esteves, Oliveira, Bertolla. JUrol, 2010
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Vasectomia
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95%!!
05%
Vasectomia
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Vasectomia
Opções Reverter a vasectomia (vaso-vasoanastomose) capturar espermatozóides para TRA
desejo do casal problemas de fertilidade da esposa chances de sucesso
Como escolher???
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Reversão
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Reversão
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Aquisição EspermatozóidesSPZ retirados do sistema genital masculino
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retirar SPZ proximalmente à obstrução do trajeto
procurar “ilhas” de espermatogênese azoospermia ≠ nenhuma produção
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PESAAspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo“Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration”
MESAAspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo“Microsurgical EpididymalSperm Aspiration”
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TESEBiópsias múltiplas“TEsticular Sperm Extraction”
Micro-TESEMicrodissecção“MICROsurgical TEsticular Sperm Extraction”
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MESA
No epidídimo
Diretamente no testículo
PESA
MESA
TESE“biopsia
testicular”
Opções – azoo obstrutiva
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PESA Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo
(Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration)
Scalp ® 19G Estabilização manual do epidídimo
Cabeça do epidídimoSeringa de 20mL
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PESA Detalhes Técnicos – estabilização da cabeça e punção
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PESA Detalhes Técnicos – aspiração pelo auxiliar
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Aquisição Espermatozóides
MESA
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Jelco ® 24G
Túnica do epidídimo
Túbulo epididimário
Agenesia do deferente Reversões inviáveis
MESA Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo
(Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)
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MESA
Técnica Cirúrgica – incisão albugínea
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MESA
Técnica Cirúrgica – irrigação e hemostasia
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MESA
Técnica Cirúrgica – escolha e seccção do túbulo
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MESA
Técnica Cirúrgica – obtenção do fluido
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MESA
Técnica Cirúrgica – avaliação em lâmina
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MESA
Técnica Cirúrgica – aspiração do fluido
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E quando o testículo não produz espermatozóides?
Azoospermia Não Obstrutiva
IdiopáticoCriptorquidiaDisgenesias
QT e RTOrquite viral
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No epidídimo
Diretamente no testículo
TESE
Opções – azoo não-obstrutivaNão é uma opção!• déficit espermatogênese• Epidídimos VAZIOS!!!!
microTESE
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TESE
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microTESE
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microTESE
Schlegel, 2002
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Testicular sperm extraction: Microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision
Peter N. SchlegelCornell, NY
Human Reproduction, 1999
56% identificação de túbulos seminíferos com diferenciação de tamanho
35% achado somente na microdissecção
63% - achado microdissecção X 45% multiple TESE(p < 0.05)
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Micro-TESENecessidade microscopia cirúrgicaHospital --- deslocar embriologista2-3hsMaior custo
Aumento da recuperação em até 35%Pacientes antes “estéreis”