aula - anotaÇÕes de enfermagem 1
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ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Autor: João Paulo Martins de Souza
Enfermeiro Especialista em Gestão de Saúde Coletiva e da Família
É todo acervo documental padronizado,
organizado e conciso, referente ao registro dos
cuidados prestados ao paciente por todos os
profissionais envolvidos na assistência.
Para uma assistência de qualidade,
o profissional de saúde precisa de
acesso a informações:
Corretas;
Organizadas;
Seguras;
Completas;
Disponíveis.
Objetivos:
Atender às Legislações
vigentes;
Garantir a continuidade
da assistência;
Segurança do paciente;
Segurança dos
profissionais;
Ensino e Pesquisa;
Auditoria.
Fornecer informações sobre a
assistência prestada.
Assegurar comunicação entre os
membros da equipe de saúde.
Garantir continuidade das
informações nas 24 horas.
Condição indispensável para
compreensão do paciente de modo
global.
Processo de Enfermagem
S.A.E A Sistematização da Assistência de Enfermagem organiza
o trabalho Profissional quanto ao método, Pessoal e
instrumentos, tornando Possível a operacionalização do
Processo de enfermagem (Leopardi, 2006, p.54)
Processo de
Enfermagem
Conjunto de ações que se executa, mediante um
determinado modo de fazer, e segundo um
determinado modo de pensar, em face de
necessidades da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e
doença, que demandam o cuidado profissional de
enfermagem
Processo de
Enfermagem
(SAE)
Dinâmica das ações
sistematizadas e inter-
relacionadas, visando a
assistência ao ser
humano.
Plano Inicial
Histórico de enfermagem
/ coleta de dados iniciais
Plano de cuidados /
Prescrição de enfermagem
Diagnóstico de enfermagem
/levantamento de problemas
Prognóstico de enfermagem
Evolução de enfermagem
Inte
r - Re
laç
ão
Processo de Enfermagem - SAE
1) Histórico de Enfermagem
ou Coleta de dados iniciais
Conhecendo e compreendendo
o sujeito do cuidado (entrevista
e exame físico)
Objetivos: Identificar no modo de vida as
necessidades habituais e as
necessidades ligadas a condição atual de saúde-doença
Processo de Enfermagem - SAE
2) Diagnóstico de Enfermagem -
Levantamento de problemas
Raciocínio diagnóstico;
Levanto as hipóteses, descobrindo
caminhos de como fazer;
Identificação das dificuldades e das
possibilidades para execução do cuidado.
Objetivos:
A identificação das necessidades do ser
humano que necessitam de atendimento e a
determinação pela enfermeira do grau de
dependência deste atendimento em natureza e
em extensão.
Processo de Enfermagem - SAE
3) Plano Assistencial
A determinação global da assistência de
enfermagem que o ser humano deve receber
diante do diagnóstico estabelecido.
Objetivos:
Identificadas as ações a serem feitas,
Determinar o modo como devem ser
feitas: fazer, auxiliar, orientar,
supervisionar, encaminhar.
Processo de Enfermagem - SAE
4) Plano de cuidados ou prescrição de enfermagem
O plano de cuidados é a implementação
do Plano assistencial pelo roteiro diário (ou
período aprazado), que coordena a ação
da equipe de enfermagem na execução
dos cuidados adequados ao atendimento
das necessidades básicas e específicas de
cada pessoa cuidada.
Objetivos: através do detalhamento das
ações de enfermagem, atender as
necessidades humanas básicas das
pessoas sob nosso cuidado.
Processo de Enfermagem - SAE
5) Prognóstico
Estimativa da capacidade do ser
humano em atender suas necessidades
básicas alteradas após a
implementação do plano assistencial e
à luz dos dados fornecidos pela
evolução de enfermagem
Objetivos:
Conhecer a capacidade da pessoa que
estamos cuidando, de superar,os
desequilíbrios, pelo atendimento de suas
necessidades básicas.
Processo de Enfermagem - SAE
6) Evolução de enfermagem
Avaliação do processo de cuidado, dos resultados,
de modo crítico, reflexivo. Relato diário (ou
aprazado) das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano, enquanto estiver sob assistência
profissional. Pela evolução é possível avaliar a
resposta do ser humano à assistência de
enfermagem implementada.
Objetivos:
Avaliar os resultados dos cuidados Implementados;
Repensar novos caminhos para o cuidado.
Anotação
Podem ser feitas por toda a equipe
de enfermagem sendo feita logo
após a execução da assistência ou observação de um fato ocorrido.
Pressupõe-se que deve ser
registrado exatamente aquilo que se
executa ou observa, sem avaliação,
análise ou interpretação dos dados.
Evolução
É uma das etapas que compõe a SAE,
que é privativamente atribuída ao
enfermeiro. A Evolução consiste nos
registros feitos pelo enfermeiro, após a
avaliação do estado geral do
paciente, cujo objetivo é nortear o planejamento da assistência a ser
prestada e informar o resultado das
condutas de enfermagem
implementadas anteriormente.
Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda equipe de
enfermagem (enfermeira, técnico
e auxiliar de enfermagem)
Elaborada apenas pelo enfermeiro
Referente a um momento Referente ao período de 24h
Dados pontuais Dados processados e
contextualizados
Registra uma observação Registra a reflexão e análise de
dados
Certifique se o nome do paciente está correto.
Usar caneta azul(diurno) e vermelha(noturno). (Observar
protocolo da instituição)
Devem ser legíveis, completas, claras, concisas,
objetivas, pontuais e cronológicas.
Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre aspas ou usar o termo SIC;
JAMAIS relatar o que você não fez;
Documentar notificações ao médico com o motivo e as orientações fornecidas por ele;
Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
O profissional de Enfermagem não deve confiar na memória ao registrar a informação e os acontecimentos ocorridos com o paciente, devendo anotar-se os mesmos imediatamente;
Devem priorizar a descrição de características, como
tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l,
etc.), coloração e forma;
Relatar em ordem cronológica, na ordem dos
acontecimentos;
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço
ao longo do espaço que sobrou;
Nunca anote as atividades antes de serem executadas
ou chequem coisas que não fizeram;
Quando errar, sublinhe e coloque entre parênteses,
escreva ERRO imediatamente após , e escreva o certo
em seguida; O uso de corretores, borrachas ou linhas
cruzadas para obliterar o registro não é aceito;
Todos os cuidados prestados
Incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;
Sinais e sintomas
Incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;
Intercorrências
Incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;
Respostas dos pacientes às ações realizadas.
O enfermeiro deve adotar
estratégias para desenvolver,
na equipe, habilidades que
garantam excelência das
Anotações de Enfermagem,
assegurando uma assistência
eficaz e isenta de riscos e
danos ao paciente.
IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO
NORTEADOR DO PLANO DE
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
A anotação deve servir como instrumento no processo
de tomada de decisão e esta pode surgir a partir da
análise das condições do paciente.
O SOAP (dados Subjetivos, Objetivos, de Avaliação e
Prescrição) é um instrumento de anotação utilizado como
método de organizar a evolução dos enfermeiros em prontuário,
padronizando os registros com fases sequenciadas.
Os dados objetivos são anotados em evolução após a análise
dos dados subjetivos e assim sucessivamente, obedecendo às
outras etapas de avaliação e prescrição nesta ordem.
É um instrumento proposto que não impede a liberdade do
enfermeiro na evolução diária em prontuário, auxiliando nas
etapas que devem constar em prontuário.
S
P
A
O
Subjetivo
Ojetivo
Avaliação
Prescrição
Informações do paciente;
Decisão sobre a conduta a ser
tomada
Análise explica os significados
dos dados subjetivos;
Observações clínicas e
resultados de exames;
S Subjetivo Informações do paciente;
SUBJETIVO - Envolve as questões da subjetividade como:
Motivo da consulta tratamento Potencialidades e limitações
Efeitos adversos da terapêutica Queixas atuais
Doenças intercorrentes Alterações dos hábitos alimentares
Sono e repouso Sexualidade
Tabagismo Etilismo
Atividades físicas, atividades de lazer Família
Condições para o autocuidado Resgate das informações da última
consulta
Informações do paciente
Envolve questões do que o paciente sente, observa e/ou acredita ser, além de
informações dos familiares e amigos.
O Ojetivo Observações clínicas e
resultados de exames;
OBJETIVO - Obervações Clínicas e Resultados de Exames
Avaliação objetiva cefalocaudal Verificar pressão arterial
Frequência cardíaca Frequência Respiratória
HGT (Hemoglicoteste) Peso
Estatura IMC – Índice de massa Corpórea
Avaliar circunferência abdominal Observar condições da pele: avaliar
locais de aplicação de insulina (se faz
rodízio)
Avaliar edema e realizar exame de
membros inferiores e pés
A Avaliação Análise explica os significados
dos dados subjetivos;
AVALIAÇÃO - Análise das intercorrências encontradas no S ou O
A análise explica os significados dos dados subjetivos.
O profissional registra a opinião sobre como definir o problema em um maior
grau de precisão, avaliando, ao mesmo tempo, a evolução da conduta e
identificando novos problemas.
Devem estar incluídas razões para manter, alterar ou abandonar uma conduta,
ou seja, a parte referente ao A diz respeito ao diagnóstico de enfermagem e às
condutas a serem traçadas após a análise dos problemas identificados
Prescrição
PRESCRIÇÃO - Decisão sobre a conduta a ser tomada
Prescrição de Enfermagem é a decisão sobre a conduta a ser tomada
ou o plano de tratamento.
P Decisão sobre a conduta a ser
tomada
ADMISSÃO: Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
Presença de acompanhante ou responsável;
Condições de higiene;
Queixas relacionadas ao motivo da internação;
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
Orientações prestadas.
ALTA:
Data e horário;
Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira
de rodas);
Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (mensuração de
sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário de saída do
paciente e se saiu acompanhado.
DIURESE:
Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);
Características (coloração, odor);
Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);
Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias)
EXEMPLO:
Apresentou um episódio de micção espontânea, 400ml de diurese amarelo escuro, com depósito, odor fétido, queixando dor ao urinar.
EVACUAÇÃO:
Episódios (nos respectivos horários);
Quantidade (pequena, média, grande);
Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
Via de eliminação (reto, ostomias);
Características (coloração, odor, consistência, quantidade);
Queixas
EXEMPLO
Apresentou dois episódios de evacuação em média
quantidade, odor característico, semi-pastosa, castanho claro.
DIETA: Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,
hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
Aceitação da dieta (total ou parcial);
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);
Dieta zero (cirurgia ou exames);
Necessidade de auxílio ou não;
Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);
Sinais e sintomas apresentados.
Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.)
MUDANÇA DE DECÚBITO:
Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);
Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
Horário;
Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas,
etc.).
INTERCORRÊNCIAS:
Descrição do fato;
Sinais e sintomas observados;
Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).
HIGIENIZAÇÃO:
Tipo de banho (imersão, aspersão, e leito);
Data e horário;
Tempo de permanência no anho de imersão, tolerância
e resistência do paciente;
Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);
No leito, verificar a ocorrência de irritação da pele,
alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas,
realização de massagem de conforto, movimentação
das articulações, aplicação de solução para prevenção
de úlceras. Anotar os locais.
CURATIVO:
Local da lesão;
Data e horário;
Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado.
DRENO:
Local e tipo;
Aspecto e quantidade de líquido drenado;
Sinais e sintomas observados.
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO:
Local da inserção;
Data e horário;
Dispositivo utilizado;
Motivos de troca ou retirada;
Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências
(transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).
DOR:
Localização e características;
Intensidade (contínua ou intermitente);
Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.)
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:
Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);
Se injetável, também registrar o local onde foi administrado. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;
Anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;
No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.
LEOPARDI, Maria Tereza. Teoria e Método em Assistência de Enfermagem.
Florianópolis: Soldasoft, 2006.