aula 1 modificações fisiologicas 2012
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MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL: Hemodinâmica, Respiratória e
Hematológicas
IPEMED CMVF
MODIFICAÇÕES CV FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO
Alterações importantes ocorrem no SCV materno logo após a concepção:
- Manter perfusão uterina
- Manter oxigenação fetal
- Manter entrega de nutrientes
ESTAS ALTERAÇÕES PODEM DESMASCARAR DOENÇAS CARDIOVASCULARES PREVIAMENTE DESCONHECIDAS
ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃOALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO
• Anatômicas: Crescimento uterino Alterações na distribuição do fluxo
sanguíneo
Alterações anatômicas cardíacas
• Hemodinâmicas Volume Sanguíneo Freqüência Cardíaca
RVS e RVP
Pressão Arterial
Alterações no Fluxo RegionalORGÃO MODIFICAÇÕES COMENTÁRIOS
Útero Aumenta 50ml/min com 10 semanas e 1200ml/min com 37sem.
Rins Aumenta 50% de aumento RFG e retorna ao normal ao termo
Extremidades Aumenta Aumenta para as mãos mais do que para pernas
Pele Aumenta Pele quente, congestão nasal, mãos úmidas, teleangiectasias
Fígado Não Modifica
Cérebro Não Modifica
Mama Aumenta Pode causar sons venosos
ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO Volume sanguíneo
ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO Volume sanguíneo
precocemente na gestação e se mantem elevado até
o termo
• Média de aumento de 50%
• Mecanismos:
-estrógeno SRAA retenção sal
- Relaxamento da musculatura vascular criando um
circuito de baixa resistência, induzidos pela
progesterona
Aumento do Volume Plasmático Aumento da renina e aldosterona Aumento do ANP – peptídio natriurético
atrial - Liberado pelos átrios devido à expansão
volemica- Vasodilatação- Aumento do volume sanguíneo BNP – pelos ventrículos redução da RVS
Am J Cardiol 1997; 80:1469-1473Am J Cardiol 1997; 80:1469-1473
2424
2020
1616
1212
88
44
00
Pré-GestacionalPré-Gestacional0808 1616 2424 3232
TermoTermo1212 2424 5252
MultíparaMultípara
NulíparaNulípara
Mod
ific
ação
no
Vol
um
e S
istó
lico
(mL
)
Pós-PartoPós-Parto
SemanasSemanas
VOLUME SISTÓLICO
Mod
ific
ação
Per
cen
tual
dos
V
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es P
ré-g
esta
cion
ais
+50+50
+40+40
+30+30
+20+20
+10+10
00
-10-10
-20
1o Trimestre44 88 1212 1616 2020 2424 2828 3232 3636 4040
2o Trimestre 3o Trimestre Parto
Duração da Gestação (semanas)
Volume Plasmático
Volume de Hemáceas(com supl. de Fe)
Volume de Hemáceas(sem supl. de Fe)
Hematócrito(c/ supl. de Ferro)
Hematócrito(s/ supl. de Ferro)
Modificado de Clin Obstet Gynecol 1976; 19(3)
VOLUME SANGUÍNEO
Frequência Cardíaca
- O de FC ocorre antes do da demanda hemodinâmica e continua até 32ª semana - permanece elevada até 2-5 dias pós-parto
- Média de aumento = 10 a 20 bpm
- Altera com a postura materna
Fre
qu
ênci
a C
ard
íaca
(b
pm
) 110
100
90
80
70
60 4
1o Trimestre 2o Trimestre 3o Trimestre PósParto
8 12 16 20 24 28 32 36 40
Gestação (semanas)
Ortostática
Assentada
Supina
AJM 1980; 69:97-104
FREQUÊNCIA CARDÍACA
Débito Cardíaco
DC = FC x Vol. Sist.
Varia com a posição materna
Ecocardiografia permite uma análise sequencial
24
20
16
12
8
4
0Mod
ific
ação
no
Déb
ito
Car
día
co (
L/m
in)
08 16 24 32 12 24 52
Semanas
Multípara
Nulípara
PG Termo PP
Am J Cardiol 1997; 80:1469-1473
DÉBITO CARDÍACO
Aumento da massa do VE e aumento do volume diastólico final (aumento de até 30% do tamanho do coração)
Volume sistólico final e pressão diastólica final se mantem
FE não modifica no global, porém pode aumentar inicialmente e reduzir no final da gravidez
Parece que a contratilidade miocárdica aumenta
Resistência Vascular
- PA = Fluxo sanguíneo x RVS RVS por estímulo estrogênico e EDRF (ON)
- Vasodilatação por liberação de PGE2 e PGI2
- Resistência à ação da angiotensina II, via prostaciclina
- Placenta funciona como uma FAV
- PAd reduz mais que PAs
- 85% da redução da PA acontece até a 16ª semana
PósParto
9595
9090
8585
8080
7575
7070
65651010 1515 2020 2525 3030 3535 4040P
ress
ão A
rter
ial M
édia
(m
mH
g)
Idade Gestacional - semanas (média)
Obstet Gynecol 1990; 76:1061-1069
16001600150015001400140013001300
1010 1515 2020 2525
3030 3535 4040 PósParto
Res
istê
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a P
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otal
(m
édia
)
Idade Gestacional - semanas (média)
120012001100110010001000 900 900 800 800 700 700 600 600
Modificações em relação a pré-concepção
D C 4,3 ± 0,9 6,2 ± 1,0 +43% *
Freq Card 71,0 ± 10,0 83,0 ± 10,0 +17% *
RVS 1530,0 ± 520,0 1210,0 ± 266,0 - 21% *
RVP 119,0 ± 47,0 78,0 ± 22,0 - 34% *
PAM 86,4 ± 7,5 90,3 ± 5,8 NS
PCP 3,7 ± 2,6 3,6 ± 2,5 NS
PVC 3,7 ± 2,6 3,6 ± 2,5 NS
Índ trab VE 41,0 ± 8,0 48,0 ± 6,0 NS
* P < 0,05 NS = Não significante
MODIFICAÇÕES HEMODINÂMICAS CENTRAIS DURANTE A GESTAÇÃO
11 - 12 Semanas Pós-parto
36-38 SemanasGestação
Circulation 1999; 99
ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO
Alterações posturais e regionais
do retorno venoso e DC secundário à
compressão da veia cava
• Síncope de gravidez
tônus vascular dos órgãos reprodutores
77
66
55
(L/m
in) Débito
Cardíaco
100100
9090
8080
7070
(bp
m)
FrequênciaCardíaca
8585
7575
6565
5555
(mL
/bat
)
Volume Sistólico
Entre Contrações Durante Contrações
Supino Decúbito lat. esquerdo
Am J Obstet Gynecol. 1967; 99
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS NO TRABALHO DE PARTO
ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO
Trabalho de Parto / Parto / Puerpério• Frequencia cardíaca – pode elevar / não modificar• A cada contração há elevação das PA s e PAd• Aumento de cerca de 34% do DC no final do 2o estágio do trabalho de parto – autohemotransfusão de cerca de 500ml
• Parto vaginal perde 600ml de sangue
• Cesariana perde + de 900 ml de sangue
• Episiotomia perde 150 ml de sangue
• Cesariana tem maiores flutuações hemodinâmicas, porém evitam a “autohemotransfusão”
ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃO
Anestesia Reduz as alterações adrenérgicas
provocadas pela dor Bloqueio epidural : RVS, retorno venoso, DC
ALTERAÇÕES CV DA GESTAÇÃOPós parto
• Descompressão da veia cava Ret.venoso + taquicardia
DC
FC após a 1ªh e progressivo da RVS DC
progressivamente
• Perda sanguínea
• FC vai reduzindo nas primeiras 24 horas e retorna ao normal em 1
semana
• As demais alterações retornam ao normal cerca de 12 semanas
pós-parto.
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS NA GESTAÇÃO
• Mecânicas - Padrão vent. ~ à distenção
abdominal
- dos ângulos costais em 50%
- do torácico em 5 - 7 cm
- Elevação do diafragma 4 - 5 cm
• Bioquímicas - Maior sensibilidade ao CO2
VREVRE
CPTCPT
CICI
CVCV
VRVR
CRFCRF
Clin Chest Med 1992; 13
(~)
20%
22%
VOLUMES ESTÁTICOS PULMONARES
5050
4040
3030
2020
1010
0 0
-10-10 11 22 33 44 55 66 77 88 99
Ventilaçãominuto
Consumode O2
MetabolismoBasal
Alt
eraç
ões
Per
cen
tuai
s
Meses de Gravidez
Am J Cardiol 1997; 80:1469-1473
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS NA GESTAÇÃO
• Gases arteriais na gravidez
Parâmetro Valor
ph 7,40 - 7,46
P CO2 26 - 32 mm Hg
PO2 87 - 106 mm Hg
HCO3 18 - 21 mEq/L
RESUMO
1 Trim estre 2 Trimestre 3 Trimestre
Frequencia Cardíaca
PA Sistólica
PA Diastólica
Volume Ejeção
Débito Cardíaco
RVS
Fração de ejeção
Alterações fisiológicas
Débito cardíaco ↑30 a 50 (%) ↑60 a 80 (%)
Volume sistólico ↑30 a 40 ↑60 a 80 Freqüência cardíaca ↑10 a 20 bat. ↓15 a 20 Volume sangüíneo ↑ 40
Volume plasmático ↑40 a 50 ↓5 a 15
Pressão arterial ↓discreta ↑10 RVS, RVP ↓20 a 30 ↓ Resistência vascular pulmonar ↓ ↓
Pressão coloidosmótica (plasma) ↓14%
Hemoglobina ↓2,1 g/dl
Eritrócitos ↑ 20 a30
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
PARTO
GRAVIDEZ
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES
SINTOMAS DO ACV NA GESTAÇÃO NORMAL
• Dispnéia - 70% presente no 3º T, mas inicia no 1º e 2º , de leve intensidade; secundária a hiperventilação
• Fadiga – efeitos soníferos da progesterona + anemia fisiológica+ aumento da demanda cardiovascular • Tonteira e síncope - por reduções do retorno venoso
posturais
• Palpitação – habituais nos jovens e pelo da FC – aumento da percepção deste aumento da FC
• Dor Precordial – esofagites, hérnia de hiato, distensão do  costal
SINAIS DO ACV NA GESTAÇÃO NORMAL
• Edema: ocorre em 80%, da pressão capilar venosa dos MMII e da pressão coloidosmótica
• Estase Jugular: pressão jugular no 2º T, mas cai qdo inclina o tronco a 30°
• Ictus: desviado para esquerda, com bulhas palpáveis
• Bulhas: B¹ hiperf., B² desdobrada ampla//; B³ audível em 85%
• Sopros: SS suave entre 2-3º EIE; sopros por dilatação de anéis valvares; sopros venosos (fim da gestação)
Interpretação de Exames Complementares
• Rx Tórax: AC , porém ainda N; aparente da trama vascular pulmonar por elevação do diafragma; proeminência do tronco pulmonar; veia ázigos
• Eletrocardiograma: desvio do SÂQRS para esquerda; FC; “q” D3 e inversão de T em D3 que modifica c/ respiração; onda “q”atenuada em AVF; inversão de T de V1-V2, V3; infra de ST de até 1mm, transitórios
The Obstetric Hematology Manual – Pavord and Hunt; Cambridge University 2010
Hemácias / Leucócitos / Plaquetas Queda da hemoglobina HB < 10,4 mg% sugere anemia Hb > 13,5 mg% sugere expansão inadequada do
volume plasmático VCM levemente aumentado, independente dos
níveis de acido fólico e vitamina B12 Neutrofilia na gravidez e pós parto imediato,
retornando aos valores normais com 4 semanas pós parto
Apenas leucograma acima de 16.000 é considerado anormal.
Reduz durante a gravidez até 115.000
Fatores da Coagulação
PTTa (via intrínseca) reduz até 4 segundos
Estrogênio induz ao aumento dos fatores da coagulação
Mantem elevados até cerca de 8-12 semanas de puerpério
ALTERAÇÕES NOS FATORES DA COAGULAÇÃO
DURANTE A GESTAÇÃOFATORES ALTERAÇÃO
I – Fibrinogênio
II – Protrombina
V - Fator lábil
VII- Proconvertina
VIII- Fator antihemofílico
IX – Fator de Christmas
X – Fator de Stuart
XI – Antec. tromboplastina
Aumenta
Levemente aumentado
Normal / aumentado
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Reduz gradualmente
ALTERAÇÕES NA ANTICOAGULAÇÃO DURANTE A GESTAÇÃO
Proteína C
Proteína S
Não modifica*
Reduz progressiva// Antitrombina III
Resistência a Proteína C
Ativador do plaminogênio
PAI 1 e 2
Não modifica
Aumenta
Aumenta
Aumenta
*aumenta no puerpério