audit du système réglementaire du grand appareillage ... · avant-propos . nous vous présentons...

Audit du systme rglementaire du Grand Appareillage Orthopdique

Strategy, Customer & Operations

(Nomenclature Tarification Prise en charge)

Analyses et prconisations

kpmg.fr

Avant-propos

Nous vous prsentons les rsultats des travaux que nous avons raliss sur le projet UFOP, conformment notre lettre de mission du 23 mars 2016. Les travaux mis en uvre, qui sont prsents dans cette lettre de mission, sont ceux que vous avez estims ncessaires dans le cadre de laudit du systme rglementaire du Grand Appareillage Orthopdique.

Pour tout renseignement technique complmentaire, votre interlocuteur au sein de KPMG est : Frdric Thomas Associ responsable de lactivit Sciences de la Vie & Sant de KPMG France Responsable des activits Strategy, Customer & Operations pour la France

Frdric dispose de plus de 25 annes dexprience dans le secteur de la sant.

Il possde une connaissance approfondie des laboratoires pharmaceutiques (mdicament usage humain et vtrinaire), entreprises des dispositifs mdicaux et technologies mdicales, et des autorits de rgulation.

Frdric possde une expertise spcifique en lobbying pour des associations professionnelles, en stratgie dentreprise, et en amlioration professionnelle.

Tl. +33 (0)1 55 68 34 30 Mobile +33 (0)6 83 81 66 70 [email protected]

Frdric a t assist par Lucien Lafond, chef de projet au sein du ple Strategy, Customer & Operations, et Myriam Biais, Consultante.

A propos de lUFOP

Depuis 1988, lUFOP est la seule chambre syndicale reprsentative du grand appareillage orthopdique externe sur mesure. Elle regroupe 90% des entreprises dappareillage exerant dans plus de 200 sites d'application en France mtropolitaine et dans les DOM TOM. Cest galement la premire organisation professionnelle reprsentant des professionnels de sant obtenir en mai 2013 la certification QUALIOP.

LUFOP reprsente ses adhrents auprs des diffrents acteurs du systme de sant franais ainsi quau niveau des instances europennes et internationales. Au nom de lensemble de la profession, elle ngocie les questions dordre politique, conomique, technique, juridique et rglementaire.

Union Franaise des Orthoprothsistes 6 rue Lon Jouhaux 75010 PARIS

Table des matires

PRAMBULE ................................................................................................................................................... 1

MTHODOLOGIE, LIMITATIONS ET SOURCES DE LAUDIT ................................................................... 3

1 MTHODOLOGIE DES TRAVAUX ................................................................................................................ 4 2 LIMITATIONS DE LAUDIT ......................................................................................................................... 5 3 SOURCES DINFORMATIONS .................................................................................................................... 5 4 GLOSSAIRE ............................................................................................................................................ 7

INTRODUCTION ............................................................................................................................................. 9

LE GRAND APPAREILLAGE ORTHOPDIQUE (GAO) : AU CUR DE LA PRISE EN CHARGE DU HANDICAP .................................................................................................................................................... 11

A. DEUX NIVEAUX DE PRISE EN CHARGE DISTINCTS ENTRE LE PETIT ET LE GRAND APPAREILLAGE ORTHOPEDIQUE 12

1. Le Grand Appareillage Orthopdique est un dispositif mdical externe avec un large spectre de fonctions : compensation du handicap, traitement ou palliation dune malformation congnitale ....... 12 2. Le Petit Appareillage Orthopdique (PAO) ne se rattache pas au Handicap lourd mais des pathologies ou traumatismes plus lgers .............................................................................................. 15 3. Une pluralit de pathologies rattaches au Grand Appareillage Orthopdique .............................. 16

B. DES PARCOURS DE SOINS PLURIDISCIPLINAIRES SELON LES DEFICIENCES, PATHOLOGIES, HANDICAPS ET MALFORMATIONS CONGENITALES.................................................................................................................... 19

1. Les parcours des patients ncessitant une prothse de premire mise sont concentrs dans les tablissements SSR, mais les appareillages dfinitifs sont aux mains des orthoprothsistes de ville . 19 2. Des filires de soins trs varies correspondant des profils patients trs diverses pour lappareillage dune orthse ................................................................................................................... 19 3. Le pouvoir de prescription est limit quelques prescripteurs spcialiss pour la premire mise, alors que les renouvellements de GAO peuvent tre prescrits par les mdecins gnralistes ............ 20

C. DES APPAREILLAGES RELEVANT QUASI-EXCLUSIVEMENT DE LA LISTE DES PRODUITS ET PRESTATIONS REMBOURSABLES (LPPR) .............................................................................................................................. 21

1. La LPPR est loutil exclusif de rfrencement des composants et produits remboursables par la Scurit Sociale pour la conception des appareillages........................................................................... 21 2. Hors LPPR, une minorit dappareillages peuvent tre financs directement par le budget des hpitaux publics et relevant de la Tarification lActivit (T2A) ............................................................. 22 3. En outre, le financement de la conception des prothses provisoires est prvu dans le budget des tablissements SSR ............................................................................................................................... 22

4. Concernant les prothses, les patients militaires et les victimes dun accident du travail ont droit une prise en charge drogatoire, ouvrant le champ un panel dappareillages plus innovants et plus onreux ................................................................................................................................................... 23

D. UN SECTEUR TRES ENCADRE PAR LES AUTORITES .................................................................................... 24

1. Lentente pralable demeure le mcanisme de contrle mdico-administratif de la Scurit Sociale pour le GAO ............................................................................................................................... 25 2. Lopposabilit (obligation de respecter le tarif de la LPPR) constitue loutil de prservation de lgalit de prise en charge du handicap ................................................................................................ 25 3. La procdure de mise jour de la LPPR est trs rglemente pour lintgration de nouveaux dispositifs ............................................................................................................................................... 26

E. UN CHAMP DE COMPETENCES EXCLUSIF DES ORTHOPROTHESISTES SUR LE GRAND APPAREILLAGE ORTHOPEDIQUE ............................................................................................................................................ 29

1. Le sur-mesure constitue le cur de mtier des orthoprothsistes travers une individualisation des appareillages pour chaque patient......................................................................... 29 2. La filire sest peu peu structure en rpartissant les activits de fabrication des composants, et de conception de lappareillage entre fournisseurs industriels et orthoprothsistes, qui restent des acteurs complmentaires et indissociables ........................................................................................... 29 3. La responsabilit de la conception, de la dlivrance et du suivi de lappareillage est porte par lorthoprothsiste travaillant en entreprise prive .................................................................................. 30

LE GAO : UN SECTEUR APPEL RESTER DE TAILLE MODESTE SUR LE PLAN CONOMIQUE ET CARACTRIS PAR UNE CROISSANCE DES DPENSES LIMITE ......................................................... 31

A. LE TITRE II CHAPITRE 7 DE LA LPPR REPRESENTE SEULEMENT 3% DES DEPENSES DE LA LPPR .................. 32 B. UNE CROISSANCE LIMITEE DU NOMBRE DE PATIENTS A APPAREILLER ......................................................... 32

1. Les amputations de membres sont restes stables au cours du temps........................................ 32 2. loppos, on assiste une certaine dmocratisation du port du corset porte par les progrs de la mdecine ............................................................................................................................................ 33

C. UN SECTEUR EN CROISSANCE EN VALEUR DEPUIS PLUSIEURS ANNEES DANS UN CONTEXTE GENERAL DE PRESSION SUR LES COUTS DE SANTE, ENTRAINANT DES BAISSES DE PRIX DANS LA PLUPART DES SECTEURS DE LA SANTE 35

1. Une croissance rgulire pense et explique qui justifie des revalorisations tarifaires priodiques, ngocies par des accords conventionnels, caractrise le GAO comme un secteur part parmi les dispositifs mdicaux ............................................................................................................................... 35 2. Cette revalorisation a t obtenue par une dmarche de transparence volontariste de la part de lUFOP .................................................................................................................................................... 35 3. Cependant, la croissance des dpenses de la Scurit Sociale sur le GAO provient essentiellement de la mise sur le march dappareils technologiques onreux, rservs un nombre limit de patients .................................................................................................................................... 36

LANALYSE DE SYSTMES LTRANGER DMONTRE QUIL EXISTE DES OUTILS ALTERNATIFS DE PRISE EN CHARGE ................................................................................................................................. 38

A. LA NOMENCLATURE INTERBOR, UN SYSTEME REPOSANT SUR LA CLASSIFICATION DES FONCTIONNALITES DE LORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE PERMETTANT DE DEFINIR LES PROJETS DE VIE DES PATIENTS ................ 39

1. La Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Sant (CIF) .................. 39 2. La nomenclature Interbor du Grand Appareillage Orthopdique .................................................... 40

B. ANALYSE DU SYSTEME DE PRISE EN CHARGE EN BELGIQUE ....................................................................... 42 1. Une prise en charge 100% avec une classification des patients en fonction de leur niveau dactivit ................................................................................................................................................. 42 2. Lintgration des innovations est encore plus limite quen France ............................................... 43 3. Une prise en charge disparate en fonction des rgions, hritage de lhistoire du pays ................. 43 4. Un encadrement plus souple quen France .................................................................................... 43 5. Le positionnement de lorthoprothsiste est similaire au systme franais .................................. 43

C. ANALYSE DU SYSTEME DE PRISE EN CHARGE EN NORVEGE ....................................................................... 44

1. Contrairement la France, une sparation entre main duvre et composants sans limitation de choix dans les produits rembourss....................................................................................................... 44 2. Un systme favorisant la diffusion de linnovation ......................................................................... 44 3. Une procdure de contrle a posteriori seulement ........................................................................ 44 4. Des orthoprothsistes exerant au sein de structures prives comme en France ........................ 44

D. ANALYSE DU SYSTEME DE PRISE EN CHARGE AU ROYAUME-UNI ................................................................ 45

1. Un systme organis autour des centres NHS, pour une prise en charge globalement dficiente par rapport la France ............................................................................................................................ 45 2. Une prise en charge deux vitesses, en fonction des ressources financires du patient ............. 45 3. Une htrognit de prise en charge sur le territoire ................................................................... 45 4. Les appareillages trs innovants sont la charge du patient ......................................................... 46 5. Un contrle financier uniquement ................................................................................................... 46 6. Lorthoprothsiste peut tre salari de la NHS ou dune clinique prive........................................ 46

E. ANALYSE DU SYSTEME DE PRISE EN CHARGE EN ALLEMAGNE ................................................................... 47

1. Un systme inspir dInterbor ......................................................................................................... 47 2. Une prise en charge 90% par lAssurance Maladie ..................................................................... 47 3. Une prise en charge des innovations, mais avec des conditions plus strictes quen France ......... 47 4. LAllemagne laisse une trs large place la pratique du devis ....................................................... 47 5. Un modle dexercice similaire la France pour lorthoprothsiste ............................................... 48

F. COMPARAISON DES SYSTEMES DE PRISE EN CHARGE ............................................................................... 49

UNE PRISE EN CHARGE DU PATIENT AMLIORER EN FRANCE ........................................................ 50

A. UN SYSTEME REGLEMENTAIRE PRESENTANT DES ATOUTS FORTS SUR LESQUELS SAPPUYER A LAVENIR ........ 51 1. Un systme permettant la prise en charge galitaire du grand handicap ....................................... 51 2. Un outil de matrise des dpenses publiques par un contrle a priori ............................................ 52 3. Une relation de transparence unique entre la profession et les Autorits de Sant, allant jusqu une forme de coproduction rglementaire ............................................................................................. 53 4. La LPPR, une rfrence unique simposant tous en matire de prix dans le cadre de la prise en charge par la Scurit Sociale ................................................................................................................ 54

B. LE SYSTEME ACTUEL EST NEANMOINS CARACTERISE PAR UN MANQUE DE LISIBILITE, DE JUSTICE, ET DE REACTIVITE, NE PERMETTANT PLUS DE REPONDRE A CERTAINS BESOINS DES PATIENTS, DES MEDECINS PRESCRIPTEURS, DES FOURNISSEURS INDUSTRIELS ET DES ORTHOPROTHESISTES ................................................. 55

1. Un manque de lisibilit de la LPPR, la lumire des besoins des patients et des techniques actuelles de conception des appareillages ............................................................................................. 55 2. Une non-actualisation des lignes de la LPPR se traduisant en une perte de chance pour certains patients ................................................................................................................................................... 57 3. Un processus dinscription de nouvelles rfrences trs long et lourd financirement ne permettant pas un accs rapide linnovation pour le patient ............................................................... 59

4. Le dfaut duniversitarisation de la profession de MPR (relatif lappareillage orthopdique), provoque une pnurie de spcialistes du GAO et un faible niveau de preuves (Evidence-Based Medicine) ................................................................................................................................................ 60

PROPOSITIONS POUR UNE AMLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DANS UNE ENVELOPPE BUDGTAIRE MATRISE ..................................................................................................... 62

A. PHASE TRANSITOIRE DE RENOVATION DE LA LPPR VIA LE CODAGE DU TITRE II CHAPITRE 7 ......................... 64 B. PHASE DE REFONTE DE LA NOMENCLATURE POUR UN OUTIL DE PRISE EN CHARGE DYNAMIQUE ET MEDICALISEE 65

Etape n1 : Redfinition de la structure de lecture de la nomenclature afin de crer un guide la prescription, sur la base du modle Interbor .......................................................................................... 65 Etape n2 : Rvision tarifaire des rfrences prsentes sur la nomenclature ...................................... 67 Etape n3 : Dfinir un modle dynamique de ractualisation des lignes afin de prenniser lquit de la nomenclature .......................................................................................................................................... 67 Etape n4 : Redfinir le processus dinscription des innovations pour ladapter aux caractristiques du Grand Appareillage Orthopdique et aux besoins de compensation du handicap dfinis ..................... 68

CONCLUSION : UNE NCESSAIRE RFORME DU GRAND APPAREILLAGE ORTHOPDIQUE ........... 71

ANNEXES ..................................................................................................................................................... 73

A. LISTE DES PRODUITS ET PRESTATIONS REMBOURSABLES ......................................................................... 74 B. DEFINITION DINTERBOR ....................................................................................................................... 76 C. PRESENTATION DE LA LOI N 2005-102 DU 11 FEVRIER 2005 POUR L'EGALITE DES DROITS ET DES CHANCES, LA PARTICIPATION ET LA CITOYENNETE DES PERSONNES HANDICAPEES .................................................................... 78 D. ACTES ASSOCIES A UN DISPOSITIF MEDICAL : MODALITES DINSCRIPTION ET DE TARIFICATION ..................... 79 E. KPMG, LEADER DE L'AUDIT ET DU CONSEIL EN FRANCE ........................................................................... 86


Ce rapport ne doit pas tre copi, diffus, cit en tout ou partie sans le consentement pralable crit de KPMG

1

Prambule



2

Le Grand Appareillage Orthopdique (GAO) est un secteur part dans le domaine de la sant. Le GAO ne gurit pas une maladie mais compense un handicap lourd : il contribue soulager et amliorer la vie de patients souffrant de maladies ou de handicaps. Aux yeux de la collectivit, il sagit dun secteur invisible : invisible par le petit nombre de patients et le nombre restreint de professionnels associs au regard des grandes pathologies, invisible par un faible montant des dpenses rembourses par la Scurit Sociale, invisible, enfin, par des appareillages qui se voient peu : un amput fmoral est de moins en moins remarqu par sa dmarche. Le Grand Appareillage Orthopdique constitue ainsi ce qui pourrait tre appel un secteur orphelin . Les images impressionnantes des Jeux Paralympiques ou du retour dhandicaps une activit physique ou professionnelle grce des appareillages innovants placent sous le feu de la rampe certains patients appareills ; cependant, la grande masse des patients reste souvent ignore. De par son manque de visibilit, la profession mme dorthoprothsiste se confond avec le prothsiste dentaire, le chirurgien orthopdiste, ou encore le fabricant de prothses internes de hanche.

En ce sens, le secteur du Grand Appareillage Orthopdique souffre mme dune injustice en matire de smantique : le confort du patient suppose communment bien-tre pour les pouvoirs publics, et na donc pas vocation tre pris en charge par la collectivit. Cependant, en matire de compensation du handicap, le confort apaise une douleur physique et motionnelle quotidienne. De manire similaire, lesthtique sapparente une requte personnelle de beaut non associe une pathologie lors dune opration de chirurgie, tandis quen matire de Grand Appareillage Orthopdique, lesthtique attnue un regard oppressant port par les autres. A ce titre, le pretium doloris et le prjudice esthtique sont reconnus par les tribunaux en cas daccident en matire de droit la compensation pour la victime, alors que la Scurit Sociale prend rarement en charge des appareillages haut degr de technicit et autres revtements esthtiques ce jour.

Lindiffrence mdicale touchant le Grand Appareillage Orthopdique constitue ainsi un vritable dfi pour des protagonistes comme les patients, les mdecins prescripteurs, ou les orthoprothsistes, qui rencontrent, aujourdhui comme par le pass, des difficults faire reconnaitre la spcificit du secteur auprs des Autorits de Sant et du grand public en gnral.



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Mthodologie, limitations et sources de laudit



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1 Mthodologie des travaux Ce rapport constitue un audit du systme rglementaire du Grand Appareillage Orthopdique (GAO). Son objectif est de livrer la puissance publique une analyse des lacunes et dysfonctionnements du systme actuel ainsi que des prconisations pour une prise en charge globale plus efficiente. Lapproche a t guide par trois orientations essentielles : lamlioration du systme rglementaire par une rvision de la nomenclature, lintgration dinnovations et la potentielle refonte du systme en intgrant davantage les principes dInterbor.

Ce rapport prsente donc un tat des lieux de la prise en charge du Grand Appareillage Orthopdique (ou encore orthoprothses, prothses et orthses sur mesure) en France, les axes damlioration au systme actuel ainsi que les mthodologies associes ces prconisations. Ce rapport affirme la possibilit dentreprendre une rforme pour rendre le systme plus lisible, plus juste et plus ractif pour lensemble des acteurs, et davantage adapt la particularit sur-mesure du GAO. Lenjeu est damliorer lefficience de la prise en charge par une restructuration de la nomenclature dans une enveloppe budgtaire maitrise.

Cet audit aborde lensemble du systme rglementaire du GAO. Il ne sagit pas dune tude centre sur lexercice professionnel dorthoprothsiste, mais dun audit global du systme, travers lanalyse de trois volets : la nomenclature, la tarification et la prise en charge.

A cette fin, nous nous sommes entretenus, de manire indpendante, avec lintgralit des parties prenantes au systme : les patients, les mdecins prescripteurs, les Autorits de Sant, les fournisseurs industriels et les orthoprothsistes, afin de recueillir leur opinion sur les trois volets voqus prcdemment. La liste de ces diffrents acteurs a t transmise au pralable par lUFOP. Nous avons labor des questionnaires propres chaque partie prenante, laissant aussi une certaine libert linterlocuteur pour voquer les sujets. Ces entretiens ont constitu la source dinformation la plus significative pour cet audit.

En complment de ces entretiens, nos travaux ont galement t tays par un travail en chambre sur la base de documents publics et privs, tels que mentionns ci-aprs.

Sur la base des entretiens et dune analyse bibliographique, nous avons identifi des thmatiques cl dans chacun des trois volets de laudit (nomenclature : obsolescence de la LPPR, intgration des innovations ; tarification : rvision et revalorisations ; prise en charge : parcours de soins). Dans un premier temps, nous nous sommes attachs comprendre les enjeux et les problmatiques lis au Grand Appareillage Orthopdique. Nous nous sommes ensuite concentrs sur lanalyse des diffrents points de vue souligns par les interlocuteurs, afin de proposer in fine des axes damlioration de la prise en charge.

En matire de gouvernance pour la ralisation de cet audit, lavance des travaux a t partage rgulirement avec lUFOP travers la tenue dun comit de pilotage mensuel. Ce comit de pilotage permettait dchanger sur les impressions collectes au cours des entretiens, de synthtiser ltat des lieux du systme actuel, de proposer des prconisations relativement tt au cours de laudit et galement de peaufiner la dmarche le cas chant.



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2 Limitations de laudit La liste transmise par lUFOP a permis dinterroger 24 personnes parmi les leaders dopinion au sein de chaque partie prenante : patients, prescripteurs, industriels, orthoprothsistes et les Autorits de Sant. La taille de cet chantillon peut constituer une limite notre audit, bien que le panel des interlocuteurs soit suffisamment diversifi pour confronter lensemble des points de vue et donner une vision indpendante du systme. Par ailleurs, certains interlocuteurs nont pas donn suite notre sollicitation pour cet audit, par souhait ou absence de retour (bien quayant t relancs plusieurs reprises).

Aussi, nous avons pris la libert dinterroger en nombre trs limit des interlocuteurs supplmentaires, en France comme linternational, afin dtayer nos analyses.

3 Sources dinformations Nous avons tabli notre rapport sur la base de plusieurs sources dinformations :

Entretiens avec les contacts transmis par lUFOP

- Prescripteurs : six entretiens avec des mdecins rfrents dont trois mdecins experts de la CNEDIMTS

- Patients : deux entretiens avec des reprsentants dassociations de patients

- Autorits : un entretien avec la CNAMTS et un entretien avec le CEPS

- Experts internationaux : quatre entretiens

- Fournisseurs industriels : quatre entretiens

- Orthoprothsistes : six entretiens avec des dirigeants de socits dorthoprothses

Autres entretiens

- Trois entretiens avec des orthoprothsistes anglais, quatre entretiens avec des orthoprothsistes belges, deux entretiens avec des industriels allemands et un entretien avec un prescripteur allemand

Visites

- Visite dune agence dappareillage Protor Paris

- Visite de lusine Protor de fabrication de composants

- Participation une consultation pluridisciplinaire MPR lhpital de Percy (Clamart)

Informations march

- Documents de rfrence :

o LPPR

o Rapports annuels du CEPS (2009 2014)

o Rapports annuels de la Commission des Comptes de la Scurit Sociale

o Rapport au Parlement sur le financement des tablissements de sant (2013)



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o Bilans de la scurit routire (2009 2014)

o Nomenclature allemande

o INAMI Belgique

- Associations, Conseils, et chambres syndicales : UFOP, COFEMER, SOFCOT, CNOM

- Organismes publics : Branche maladie de la Scurit sociale (Rgime gnral, rgime des agricoles, rgime des indpendants, et rgimes spciaux,), ARS, SNIIRAM, HAS, InVS Sant, Autorit de la Concurrence

- Instituts publics : Inserm, Insep

- Base de donnes : Diane, INSEE, ATIH, DREES, Banque de France, PMSI MCO

- Homo Erectus : le combat dune profession, de Philippe Fourny

- Etudes spcialises (Xerfi) et articles de presse



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4 Glossaire

ADEPA Association de Dfense et d'Etudes des Personnes Amputes

ALD Affection Longue Dure

AOMI Artriopathie Oblitrante des Membres Infrieurs

ARS Agence Rgionale de Sant

ASSEDEA Association d'tude et aide aux personnes concernes par les

malformations de membre(s)

ATIH Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation

AVC Accident Vasculaire Crbral

CEPS Comit Economique des Produits de Sant

CERAH Centre d'Etudes et de Recherche sur l'Appareillage des Handicaps

CFAO Conception et Fabrication Assistes par Ordinateur

CNAMTS Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salaris

CNEDIMTS Commission Nationale dEvaluation des Dispositifs Mdicaux et des

Technologies de Sant

CNOM Conseil National de lOrdre des Mdecins

DREES Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des

Statistiques

DU Diplme Universitaire

GAO Grand Appareillage Orthopdique

HAS Haute Autorit de Sant

IME Institut Mdico-Educatif

INAMI Institut National d'assurance Maladie-Invalidit

INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

INSEP Institut National du Sport, de l'Expertise et de la Performance

INSERM Institut National de la Sant et de la Recherche Mdicale

INVS Sant Institut de Veille Sanitaire

LPPR Liste des Produits et Prestations Remboursables



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MCO Mdecine Chirurgie Obsttrique

MPR Mdecin Physique et de Radaptation

MSA Mutualit Sociale Agricole

NHS National Health Service

ONDAM Objectif National des Dpenses d'Assurance Maladie

PAO Petit Appareillage Orthopdique

PMSI Programme de mdicalisation des systmes d'information

PUPH Professeur des universits praticien hospitalier

RSI Rgime Sociale des Indpendants

SA Service Attendu

SNIIRAM Systme National d'Information Inter-Rgimes de l'Assurance maladie

SOFCOT Socit Franaise de Chirurgie Orthopdique et Traumatique

SSR Soins de Suite et de Radaptation

T2A Tarification l'activit

UFOP Union Franaise Des Orthoprothsistes



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Introduction



10

Passage oblig pour la mise au remboursement dun nouvel appareillage mdical et la formation ou ladministration des 160 000 appareillages neufs par an, la LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables) est loutil de structuration majeur du systme rglementaire et rfrent quotidien des mdecins prescripteurs et des orthoprothsistes. Or, sa non-actualisation depuis de nombreuses annes la rend obsolte la ralit de lappareillage en 2017. La configuration actuelle de la LPPR laisse une importante marge dinterprtation aux parties prenantes, aboutissant une htrognit de prise en charge sur le territoire.

La loi handicap de 2005 pour lgalit des droits et des chances, la participation et la citoyennet des personnes handicapes, a mis en lumire le secteur du Handicap, le faisant ainsi davantage connatre du grand public. Or, la prise en charge des personnes ncessitant un appareillage orthopdique sur mesure est certes galitaire, mais pas parfaitement quitable en sappuyant sur les grands principes dicts par cette loi.

Dans le cadre de son action de reprsentation des entreprises dorthoprothsistes, lUFOP a ainsi souhait tablir un audit du systme rglementaire du Grand Appareillage Orthopdique. Linitiative doit permettre danalyser le fonctionnement du systme pour mettre des propositions damlioration. Pour ce faire, nous avons cherch apprcier ladquation de loutil de prise en charge du Grand Appareillage Orthopdique face aux attentes des patients, des prescripteurs, des orthoprothsistes, des fournisseurs industriels, et des Autorits de Sant.

Le Grand Appareillage Orthopdique (GAO) est au cur de la prise en charge du Handicap (section I). Toutefois, le GAO ne touche quune faible population de patients et est appel rester de taille modeste sur le plan conomique (section II). Ltude des pays voisins montre quil existe diffrents modles de prise en charge, le systme franais paraissant relativement efficient (section IV). Malgr des atouts cls pour lavenir, il convient cependant de rformer le systme rglementaire franais afin damliorer la prise en charge du patient (section V). Dans ce contexte, des mesures doivent tre mises en uvre pour un outil de prise en charge plus adapt, le tout dans une enveloppe budgtaire matrise (section VI).



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Le Grand Appareillage Orthopdique (GAO) : au cur de la prise en charge du Handicap



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A. Deux niveaux de prise en charge distincts entre le Petit et le Grand Appareillage Orthopdique

1. Le Grand Appareillage Orthopdique est un dispositif mdical externe avec un large spectre de fonctions : compensation du handicap, traitement ou palliation dune malformation congnitale

a. La prothse externe remplace des membres amputs dans un contexte de forte charge motionnelle, pour un nombre relativement restreint de patients

Les prothses externes reprsentent 11% du volume des appareillages conus par les orthoprothsistes, soit environ 17 650 appareils par an. La prothse est un dispositif mdical orthopdique visant remplacer une partie du corps. On distingue deux types de prothses externes, selon les niveaux anatomiques appareiller :

- Prothse pour le membre infrieur, partant de la hanche aux orteils (prs de 16 100 appareils par an)

- Prothse pour le membre suprieur, zone allant de lpaule aux doigts (prs de 1 550 appareils par an)

Lessentiel des prothses concerne donc le membre infrieur.

Une prothse doit rpondre plusieurs critres : facilit de mise en place, confort pour tre tolre toute la journe, scurit, fiabilit et fonctionnalit. La prothse doit permettre aux patients de se rinsrer dans leur environnement quotidien suite une amputation, vcue trs souvent comme un drame par le patient et son entourage. Lamputation dun membre infrieur constitue, pour la personne qui la subit, une preuve physique et psychologique majeure. Lappareillage remplace ainsi le membre amput et vient compenser un handicap lourd, dans un contexte de forte charge motionnelle.

Une prothse se compose de divers lments :

- Le manchon est linterface entre le moignon et lemboiture, il permet dassurer une meilleure rpartition des appuis et un contact uniforme avec lemboiture. Le manchon est principalement compos de silicone

- Lemboiture est conue sur moulage pour correspondre exactement aux volumes du moignon. Elle est compose en plexiglas, carbone ou en rsine pour rpondre aux exigences de lgret et de solidit

- Le reste de la prothse est un assemblage sur mesure des composants prothtiques, conus en srie, pour respecter lalignement du membre du patient selon des principes biomcaniques (tubes, pieds, main, genoux, articulations etc.). Les composants comme les pieds, mains ou genoux sont considrs comme des produits se dclinant en divers degrs de technicit

Un patient amput aura le droit trois prothses : une prothse provisoire lors de son sjour en rducation et deux dfinitives octroyes sa sortie. Le patient a ensuite droit au renouvellement de ses prothses.



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b. Lorthse, quant elle, est destine corriger une dviation, soutenir un membre, ou suppler une dficience neurologique, osseuse, musculaire et/ou articulaire ; elle reprsente prs de 90% des grands appareillages

Les orthses reprsentent 89% du volume des appareillages conus par les orthoprothsistes, soit environ 142 300 appareils par an. Lorthse est un dispositif mdical orthopdique venant corriger une dviation ou soutenir un membre dficient pour compenser certaines lsions fonctionnelles sur le long terme. Trois types dorthses peuvent tre distingus:

- Lorthse de traitement vient corriger une dformation. Elle peut venir en soutien aux membres infrieurs et suprieurs pour les cas darthrose. Lorthse de tronc vient compenser le handicap physique et fonctionnel, souvent li une dformation de la colonne vertbrale (scoliose)

- Lorthse de positionnement favorise la participation sociale et familiale des patients. Elle sadresse principalement aux polyhandicaps et aux personnes ges. Ces appareillages de vie quotidienne correspondent aux corsets sige favorisant le maintien de la position assise du patient dans son fauteuil roulant, aux verticalisateurs permettant le maintien dans la position debout, aux selles sur divers supports roulants permettant les dplacements autonomes et aux matelas

- Lorthse dimmobilisation, permet limmobilisation dun membre ou dune articulation dans la position prescrite par le mdecin, afin de favoriser la gurison post-traumatique ou post-opratoire

Parmi ces trois catgories, les orthses peuvent sappliquer aux membres suprieurs, infrieurs et au tronc. La ventilation du nombre dappareillages est la suivante par type de membre :

- Orthses de tronc (corsets) : 92 780 par an

- Orthses de membres infrieurs : 41 850 par an

- Orthses de membres suprieurs : 1 570 par an

Le matriau privilgi de conception est le polythylne, notamment pour les corsets.

c. Le GAO se caractrise par une technique spcialise de prise dempreinte, la CFAO gagnant du terrain par rapport la technique artisanale du moulage par bandes pltres

Tous les dispositifs du Grand Appareillage Orthopdique sont raliss sur-mesure. Cest la technique dite du moulage orient qui consiste, quelle que soit la mthode de captation de formes, orienter le moulage afin que lemboture offre les meilleures surfaces dappui et de confort et que le corset de correction prsente le moins dappui et de fentre dexpansion afin dobtenir par exemple une drotation de la colonne vertbrale. Cest le cur de mtier de lorthoprothsiste.

Deux techniques permettent de prendre lempreinte des patients : le moulage par bandes pltres et la Conception et Fabrication Assistes par Ordinateur.

- Le moulage pltr est la technique artisanale de prise dempreinte dun appareillage. Elle demeure trs utilise pour la conception de prothses. Lorthoprothsiste applique des bandes pltres sur la partie appareiller afin dobtenir un moulage positif reproduisant les formes et le volume du moignon (ou du tronc pour les orthses dimmobilisation et de



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correction). Toute lexpertise de lorthoprothsiste est de savoir raliser un moulage orient permettant dobtenir le contact le plus complet possible et de marquer les zones dappui du moignon. Cette technique est relativement dsagrable pour le patient, devant rester immobile pendant une vingtaine de minutes, et peu pratique pour lorthoprothsiste puisquelle ncessite beaucoup de matriel transporter.

- La Conception et Fabrication Assistes par Ordinateur (CFAO) est privilgie pour la prise dempreinte des orthses, par le biais dun scanner portable. Lempreinte 3D est ensuite traite pour tre rectifie par lorthoprothsiste sur ordinateur. La forme obtenue est alors transmise une fraiseuse ou un robot sculptant le positif. La technique de CFAO est principalement utilise pour les corsets. Plus pratique, rapide, confortable, et permettant de gagner en traabilit tant pour lorthoprothsiste que pour le patient, la captation numrique de forme par CFAO tend tre de plus en plus utilise par rapport au moulage pltr, surtout concernant les orthses.

Par ailleurs, lutilisation de limpression 3D se dveloppe pour la fabrication de Grand Appareillage Orthopdique. Toutefois, en raison des limites actuelles propres limpression tridimensionnelle, les imprimantes 3D servent principalement la conception des prothses provisoires et de certaines orthses.



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2. Le Petit Appareillage Orthopdique (PAO) ne se rattache pas au Handicap lourd mais des pathologies ou traumatismes plus lgers

Contrairement au Grand Appareillage Orthopdique, le Petit Appareillage Orthopdique peut tre dlivr sans prescription mdicale. La dure de port peut tre courte (quelques semaines) quand le port dune orthoprothse sinscrit dans le long terme (suprieur trois mois). Les appareillages concernent des pathologies beaucoup moins lourdes : entorses, torticolis, douleurs post-opratoires, ou encore rhizarthrose lgre (arthrose de la base du pouce). Il existe tout un ventail de professions habilites lappareillage de PAO, tandis que la conception de GAO relve exclusivement du champ de comptence de lorthoprothsiste (voir infra).

a. Les orthses fabriques sur-mesure sont seulement marginalement proposes par les orthoprothsistes et relvent principalement des orthopdistes/orthsistes

Le PAO est un dispositif orthopdique de repos ou de correction pour des pathologies lgres. Conues faible temprature (70C), ces orthses sont thermoformables. Elles visent une utilisation court terme et sont appliques directement sur le patient. Il ny a donc jamais de moulage car la ralisation de ce dernier est du champ de comptence exclusif de lorthoprothsiste. Plusieurs professions paramdicales sont habilites exercer dans ce secteur comme les kinsithrapeutes, les ergothrapeutes et les orthopdistes. Les pharmaciens diplms dun DU pharmacien orthopdiste-orthsiste sont galement non habilits appliquer ces orthses thermoformables basse temprature, directement en pharmacie. Lactivit de PAO sur-mesure ne reprsente que 5% de lactivit globale des entreprises dorthoprothsistes et constitue un complment loffre de Grand Appareillage (semelles orthopdiques par exemple). Lorthoprothsiste est de plein droit galement orthopdiste-orthsiste.

b. Les orthses fabriques en srie reprsentent 90% du Petit Appareillage Orthopdique

Lorthse en srie est principalement dlivre en pharmacie avec ou sans prescription mdicale. Cet appareillage est fabriqu de manire industrielle selon des rfrences de taille standard et ne ncessite donc pas de connaissance particulire quant son application. Les orthses en srie chappent pour la plupart une prise en charge spcialise par les orthoprothsistes, au profit gnralement des pharmaciens voire des patients eux-mmes. Les orthses en srie enregistrent un taux de croissance des dpenses suprieur celui du GAO (voir infra).



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3. Une pluralit de pathologies rattaches au Grand Appareillage Orthopdique

a. Les facteurs damputation sont le diabte, les maladies cardiovasculaires, la cancrologie, et les malformations congnitales

On distingue les amputations faisant suite une maladie, aprs un accident, ou congnitales. Lanalyse de diffrentes sources bibliographiques montre que les principales tiologies des prothses externes sur-mesure sont les suivantes :

- 80% de causes vasculaires lies au diabte et lartrite (maladie cardiovasculaire)

o Parmi les amputations dorigine pathologique, le diabte de type II est la premire cause damputation et intervient en solution de dernier recours. Le diabte de type II est favoris par la sdentarisation, le tabagisme, lalimentation riche en sucre et en gras satur ainsi que lhypertension artrielle. Les complications surviennent suite une accumulation de glucose dans le sang favorisant lapparition de maladies telles que la neuropathie priphrique, susceptibles de conduire lamputation

o Le stade IV de lArtriopathie Oblitrante des Membres Infrieurs (AOMI) est la deuxime cause damputation pathologique. Elle touche en majorit une population ge prsentant une mauvaise hygine de vie : tabac, alcool, diabte, excs de cholestrol, hypertension artrielle, ou obsit. LAOMI survient lorsque des dpts de cholestrol touchent les artres des jambes et bloquent lapport doxygne

- 10% des amputations sont dues la traumatologie (accidents de la route, accidents du travail, accidents domestiques et accidents de guerre), touchant principalement des populations actives

o Les accidents de la route touchent principalement les 18 - 24 ans (19% des blesss hospitaliss plus de 24h en 2014) et les 25 - 40 ans (25% des blesss hospitaliss plus de 24h)

o Concernant les accidents du travail, les personnes nouvellement embauches et les jeunes sont particulirement vulnrables face aux amputations. Les doigts et les membres suprieurs sont les membres les plus atteints

o Les accidents domestiques lorigine dune fracture, dune brlure, ou dune coupure sont une troisime cause damputation dorigine traumatique, bien que marginale par rapport aux accidents de la voie publique et du travail

o Enfin, les accidents de guerre reprsentent une part mineure des amputations

- 5% des amputations sont causes par la cancrologie

o Chez les populations jeunes (



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- 3% des prothses externes sur-mesure compensent des agnsies (dites amputations congnitales )

o Les agnsies comptent pour une trs faible part des appareillages en prothse. Il sagit dune absence de formation dun membre au cours du dveloppement embryonnaire. Selon lASSEDEA, environ 360 enfants par an naissent avec une malformation dun ou plusieurs membres suprieurs ou infrieurs

- Enfin, environ 2% des causes damputations sont dorigine infectieuses et autres cas divers

Pour rappel, plus de 90% des prothses externes sur mesure concernent le membre infrieur et moins de 10% le membre suprieur (dont les causes sont la traumatologie et lagnsie pour lessentiel, et dans une moindre mesure la cancrologie).

Il convient de noter que tous les patients amputs ne sont pas appareills, car non appareillables. 65% des amputations touchent des patients de plus de 65 ans, principalement dorigine vasculaire. A ce titre, les patients souffrant de multiples pathologies, et dont ltat ne permet pas la station debout, demeurent en fauteuils roulants et ne sont pas appareillables. Par ailleurs, une minorit de patients appareillables ne sont galement pas appareills par convenance personnelle (patients amputs du membre suprieur ou atteints dagnsie).

b. Une orthse dimmobilisation, de traitement ou de positionnement est requise pour de multiples pathologies en fonction du niveau de svrit

Comme voqu prcdemment, les orthses reprsentent 89% du volume des appareillages conus. Les orthses de tronc (corsets) reprsentent 58% du total des appareillages conus par les orthoprothsistes.

La scoliose idiopathique est la principale pathologie pour lappareillage dun corset. Cette dformation du rachis touche en majorit une population adolescente et fminine. Ces orthses sont dites de traitement dans la mesure o lorthoprothsiste doit crer une forme oriente dans les trois plans de lespace pour appuyer sur les points de redressement et corriger les dformations du rachis. La scoliose na pas encore dorigine bien dfinie et connait une prvalence stable.

Les orthses dimmobilisation sont principalement destines des patients atteints darthrose des doigts et du genou. Larthrose, des degrs divers, touche neuf millions de personnes, principalement ges dans la mesure o il sagit dune maladie des articulations se dfinissant par une dgnrescence du cartilage. Larthrose correspond linflammation de larticulation suite la fragmentation du cartilage. Lorthse vient immobiliser larticulation dans la position o elle subirait le moins de contraintes. Ces orthses sont galement adresses des patients hospitaliss suite un traumatisme ou en post-opratoire suite une intervention chirurgicale sur le rachis ou les vertbres.

Les orthses de positionnement sont principalement destines aux polyhandicaps. Ces dispositifs permettent de maintenir une personne handicape en position assise, debout, ou couche (corset sige, base roulante permettant la marche, verticalisateur) dans une situation confortable, sans douleur pour le patient. Contrairement aux orthses dimmobilisation ou de traitement dont le port est limit dans le temps, lorthse de positionnement est un appareillage de la vie quotidienne permanent pour les patients. Plusieurs pathologies causant un handicap plus ou moins svre ncessitent une orthse de positionnement :

- Lhmiplgie est un trouble de la commande motrice se traduisant par une perte totale ou partielle des fonctions de marche et dactivit gestuelle. Les causes peuvent tre dorigine



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vasculaire (suite un AVC), traumatique ou infectieuse. Avec le vieillissement de la population, sa prvalence est en lgre hausse

- La dystrophie musculaire de Duchenne et Becker (myopathie) est une anomalie gntique provoquant une dgnrescence progressive de lensemble des muscles de lorganisme. Cette pathologie est dorigine gntique et touche environ 2 500 personnes en France. Les hommes jeunes sont davantage touchs et lesprance de vie des personnes souffrant de cette anomalie est denviron 30 ans. Pour ces patients, lappareillage adquat est gnralement un verticalisateur ou un fauteuil sur moulage leur permettant de maintenir une station debout ou droit sur leur fauteuil

- La sclrose en plaques est une atteinte du systme nerveux central pouvant altrer le contrle des mouvements. Cette pathologie est plutt dorigine gntique et touche environ 80 000 personnes en France. Pour ces patients, les appareillages peuvent tre des releveurs de pieds pour les pieds tombants ou des orthses cruro-pdieuses

Tous ces exemples dmontrent la pluralit des dficiences, pathologies, handicaps, et malformations congnitales rattachs au Grand Appareillage Orthopdique, ainsi que les diffrences majeures garder en tte entre GAO et PAO. Le GAO permet de compenser le handicap lourd, travers un large spectre de fonctions et dappareillages. Les prothses et les orthses prsentent des caractristiques bien distinctes, permettant de prendre en charge le patient souffrant dun handicap spcifique.



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B. Des parcours de soins pluridisciplinaires selon les dficiences, pathologies, handicaps et malformations congnitales

1. Les parcours des patients ncessitant une prothse de premire mise sont concentrs dans les tablissements SSR, mais les appareillages dfinitifs sont aux mains des orthoprothsistes de ville

Lessentiel des patients ncessitant une prothse viennent des centres de Soins de Suite et de Radaptation (SSR). Lappareillage provisoire est prescrit par le mdecin de mdecine physique et de radaptation (MPR), pilier central de lquipe pluridisciplinaire accompagnant la rducation du patient.

Cette phase dappareillage provisoire dure environ six mois, le temps que le moignon se stabilise. Le patient est suivi par une quipe pluridisciplinaire compos du MPR, du kinsithrapeute, de lergothrapeute, de linfirmire et de lorthoprothsiste. Certains SSR disposent dun centre dappareillage intgr pour la conception de la prothse provisoire. Lorthoprothsiste est alors salari de ltablissement. Gnralement, le patient est appareill lorsque le moignon commence cicatriser soit environ deux semaines aprs son opration. Lemboiture provisoire est conue en plexiglas, facile remodeler, permettant lorthoprothsiste dobserver les points dappui du moignon et leurs volutions. La prothse provisoire est compose dlments prothtiques dits basiques (gnriques), indpendants du niveau dactivit, et nintgrent pas de produits innovants.

La phase dappareillage dfinitive sinitie lorsque lquipe pluridisciplinaire juge le moignon du patient suffisamment stable. Le patient est appareill avec sa premire prothse dfinitive en mdecine de ville par un orthoprothsiste travaillant au sein dune entreprise dappareillage prive. La seconde prothse laquelle le patient a droit, est dlivre plus tard (six mois gnralement) lorsque la forme du moignon atteint un niveau de stabilit jug satisfaisant. Si le moignon est rest stable entre ces deux appareillages, lemboiture de la seconde prothse sera ralise sur le modle de la premire. Si non, lorthoprothsiste doit refaire la premire emboiture sur le modle de la seconde emboiture, nouvellement fabrique pour cette deuxime prothse dfinitive. Les composants prothtiques sont identiques la premire prothse dfinitive fournie, sauf si celle-ci incorpore un produit haut niveau de technicit. Dans ce cas, la deuxime prothse dfinitive sera plus basique et servira en cas de dpannage.

2. Des filires de soins trs varies correspondant des profils patients trs diverses pour lappareillage dune orthse

Selon lorthse dont le patient a besoin, plusieurs parcours peuvent tre mis en lumire :

- Les orthses de positionnement correspondent principalement aux corsets-siges et aux verticalisateurs. Ces appareillages, ports en permanence au cours de la vie quotidienne, sont principalement destins aux polyhandicaps et aux personnes ges. Ces patients sont pris en charge dans des lieux de vie mdicaliss comme les IME (Institut Mdico Educatif) au sein desquels lorthoprothsiste vient appareiller en concertation avec lquipe pluridisciplinaire

- Les orthses dimmobilisation concernent des patients hospitaliss que ce soit aprs un trauma ou une opration du rachis. Pour ce type dorthse, lorthoprothsiste appareille principalement le patient lhpital



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- Pour les orthses de traitement, les patients sont traits soit dans le cadre de la mdecine de ville, notamment pour le traitement des scolioses idiopathiques des adolescents, soit au sein des consultations dappareillage pdiatrique lhpital. Ces patients se dplacent au sein des agences dorthoprothsistes pour se faire appareiller, lexception toutefois des patients polypathologiques

Les filires de soins sont donc trs varies pour lappareillage dune orthse, en lien avec des profils patients trs divers. Le patient na droit qu une seule orthse.

3. Le pouvoir de prescription est limit quelques prescripteurs spcialiss pour la premire mise, alors que les renouvellements de GAO peuvent tre prescrits par les mdecins gnralistes

Le dcret N 2011-1714 du 1er dcembre 2011 subordonne la prise en charge initiale des orthoprothses une prescription manant dun mdecin justifiant une des spcialits suivantes : Mdecine Physique et Radaptation fonctionnelle, Orthopdie, Rhumatologie, Neurochirurgie, Neurologie, Endocrinologie, Chirurgie plastique et reconstructrice, Chirurgie vasculaire.

Le Mdecin Physique et de Radaptation est le principal prescripteur pour les prothses de premire mise. Le MPR est galement le principal prescripteur dorthses. Par ailleurs les chirurgiens orthopdistes, incluant les spcialits de traumatologie et de pdiatrie sont les principaux prescripteurs dorthses de traitement pour la scoliose et dorthses dimmobilisation. Les rhumatologues prescrivent principalement des orthses pour les cas darthrose svre. Le neurologue et le chirurgien neurologue sont les principaux prescripteurs dorthses de positionnement pour les maladies neuromusculaires.

Ce principe de prescription restreint certaines spcialits ne sapplique pas aux renouvellements dappareillage. Les mdecins gnralistes sont mme de prescrire des renouvellements pour des appareillages identiques. Or, les mdecins gnralistes nont pas toujours la facult dvaluer la bonne adquation de lappareillage pos en premire mise au regard de lvolution de ltat physique et psychologique du patient.



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C. Des appareillages relevant quasi-exclusivement de la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR)

1. La LPPR est loutil exclusif de rfrencement des composants et produits remboursables par la Scurit Sociale pour la conception des appareillages

a. Le Titre II Chapitre 7 pour le GAO

Les diffrents rgimes de la Scurit Sociale (rgime gnral, rgime des indpendants, rgime des agricoles, et rgimes spciaux) se rfre la LPPR pour la prise en charge le Grand Appareillage Orthopdique.

Le Titre II Chapitre 7 de la LPPR rpertorie lensemble des dispositifs mdicaux et des composants ncessaires dans la conception dune prothse ou dune orthse. Cet outil de rfrencement constitue la nomenclature de base pour toutes les parties prenantes au systme rglementaire. Pris en charge 100%, tous les dispositifs inscrits dans le Titre II Chapitre 7 sont soumis au tarif opposable. La conception sur moulage (par bandes pltres ou CFAO) et le thermoformage haute temprature (entre 150C et 200C, par rapport 70C pour les orthses sur mesure en extemporan du PAO) sont les conditions dfinissant le rattachement dun appareillage au Titre II Chapitre 7.

Le Titre II Chapitre 7 de la LPPR se structure en deux parties :

- Dune part, les lignes gnriques rpertorient les matriaux et les composants gnriques ncessaires lassemblage dune prothse ou dune orthse. Les lignes gnriques reprsentent un ensemble de produits qui ont la mme indication, remplissent la mme fonction et prsentent des caractristiques communes appeles spcifications techniques . Les produits se rfrant une mme ligne gnrique ont un tarif unique impos par la Scurit Sociale, quel que soit le fabricant du produit

- Dautre part, les lignes de marque rfrencent les lments soit plus innovants, soit plus rcents prsentant une amlioration du service attendu.

b. Le Titre II Chapitre 1 pour le PAO

Le Titre II Chapitre 1 dcrit les spcifications techniques auxquelles doivent rpondre les orthses du Petit Appareillage Orthopdique sur le plan de la scurit, de la qualit et de lefficacit. Ddi des pathologies ou trauma lgers, le PAO nest pas pris en charge 100% par la Scurit Sociale, et les tarifs de vente sont librement fixs par le fournisseur industriel (pas de tarif opposable).

Comme voqu prcdemment, certains appareillages sont raliss en matriau thermoformable basse temprature par application directe sur le patient, quand dautres sont fabriqus en srie. La dure de port du PAO est infrieure celle du GAO (moins de trois mois).



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2. Hors LPPR, une minorit dappareillages peuvent tre financs directement par le budget des hpitaux publics et relevant de la Tarification lActivit (T2A)

Une petite partie des appareillages est finance par les budgets des hpitaux publics et ne relve pas de la LPPR. Ces hpitaux mettent des appels doffres destination des socits dorthoprothsistes prives pour concevoir les appareillages des patients hospitaliss. Il sagit gnralement dorthses dimmobilisation suite des interventions chirurgicales ou suite des traumatismes. La socit rpond lappel doffres en proposant un tarif indpendant de la LPPR sur des lots dappareillage (tronc, membre suprieur, ou membre infrieur par exemple). Les prix tant libres, les entreprises dappareillage prives ont la possibilit de proposer des remises par rapport au tarif LPPR en vigueur, dans un but concurrentiel.

Dans la majorit des cas, lappareil est destin tre utilis en ville et non dans le cadre du traitement lhpital, ce qui ne correspond pas la logique de la T2A. Except ce cas de figure de lappareillage dorthses dimmobilisation suite une intervention en hpital, de manire gnrale, la LPPR apparait peu en phase avec la T2A pour la prise en charge du handicap. En effet, de par la grande htrognit des pathologies et des appareillages correspondants, il savre trs complexe de constituer des groupes de patients homognes, base de la Tarification lActivit.

Dans un but de simplification, de clarification des conditions de prise en charge des appareillages, et dquit entre entreprises dappareillage prives, la question de sortir les appareillages relevant actuellement de de la T2A pour les intgrer la LPPR a t souleve par plusieurs interlocuteurs. Comme pour les fauteuils roulants, il apparaitrait cohrent que le GAO soit systmatiquement pris en charge par les Caisses dAssurance Maladie, y compris lorsque lappareillage a t conu au cours du sjour en hospitalisation MCO.

3. En outre, le financement de la conception des prothses provisoires est prvu dans le budget des tablissements SSR

Certains tablissements de Soins de Suite et de Radaptation intgrent des centres dappareillage avec un orthoprothsiste salari pour concevoir la prothse provisoire pendant la rducation. Le financement de cette prothse provisoire est intgr au budget des tablissements. Cependant, avec la publication au Journal Officiel de larrt du 25 fvrier 2016, les orthoprothses devraient sortir du budget des SSR et passer une tarification la LPPR.

Le principe dune T2A SSR est aussi inscrit dans la loi, avec une date de dmarrage au 1er janvier 2017.



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4. Concernant les prothses, les patients militaires et les victimes dun accident du travail ont droit une prise en charge drogatoire, ouvrant le champ un panel dappareillages plus innovants et plus onreux

Pour les patients amputs au cours doprations militaires, la prise en charge de lappareillage est assure par le ministre de la Dfense. La prise en charge sort ainsi du cadre de la nomenclature LPPR, autorisant ces patients tre dots de technologies trs innovantes leur permettant de reprendre rapidement une activit physique. Contrairement un patient civil soumis la LPPR, le patient militaire pourra tre dot dun genou ou dune main de haute technologie de dernire gnration non inscrit la LPPR ou dune lame de course en carbone sil en met le besoin, sans pour autant devoir financer une partie des cots de lappareillage.

A ce titre, le Centre dEtudes et de Recherche sur lAppareillage des Handicaps (CERAH) est intgr lInstitution Nationale des Invalides, sous la tutelle du Ministre de la Dfense. Le CERAH a pour mission la recherche en matire de handicap moteur, ses prestations sadressant toutes les personnes handicapes mais en premier lieu aux militaires. Le CERAH conduit notamment des travaux de recherche sur ltude des matriaux nouveaux et leurs applications dans lappareillage, lanalyse de la marche des personnes amputes du membre infrieur, ainsi que lanalyse de la locomotion en fauteuil roulant propulsion manuelle. Le CERAH value par ailleurs le respect des cahiers des charges, des lments prothtiques (principalement les pieds) avant leur inscription dans la LPPR.

Un patient victime dun accident du travail (amputation de la main) a galement droit une prise en charge drogatoire de la part de lassurance de lemployeur. De mme, un patient ncessitant un appareillage suite un accident impliquant un tiers responsable (accident de la route essentiellement), peut avoir droit un appareillage sortant du cadre de la LPPR sur dcision dun tribunal. Ces appareillages sont souvent haute technicit pour un prix suprieur des produits inscrits la LPPR.

Lexistence de ces drogations, ouvrant le champ un panel dappareillages plus innovants pour certains patients, dmontre que la nomenclature nest pas adapte pour lensemble des patients, en particulier pour les civils jeunes et trs actifs. Or les conditions doctroi de ces appareillages ne dpendent pas du niveau dactivit des patients mais des conditions dans lesquelles un tiers payeur peut intervenir, crant de fait, des ingalits de prise en charge entre patients.



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D. Un secteur trs encadr par les Autorits

La rglementation du secteur encadre les acteurs deux niveaux :

- Lagrment au niveau national pour obtenir linscription la nomenclature (CNEDIMTS), ainsi quau niveau local pour dclencher la prise en charge et le remboursement (CPAM)

- Le prix du dispositif, fix par le CEPS et rpertori sur la LPPR

Schma simplifi du circuit administratif pour le Grand Appareillage Orthopdique



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1. Lentente pralable demeure le mcanisme de contrle mdico-administratif de la Scurit Sociale pour le GAO

La prise en charge par la Scurit Sociale du Grand Appareillage Orthopdique est soumise entente pralable.

Le prescripteur agr (voir supra) dlivre une ordonnance spcifiant les lignes LPPR correspondant lappareillage ncessaire. Le patient remet cette prescription son orthoprothsiste afin quil tablisse un devis dentente pralable destination de sa caisse primaire de lAssurance Maladie (CPAM ou CARSAT), dpendant de la CNAMTS, de la MSA ou du RSI. Laccord dentente pralable est transmis la caisse en mme temps que la prescription mdicale (formulaires CERFA spcifiques). A chaque caisse locale est rattach un mdecin conseil en charge dtudier les devis (sur la forme) et la conformit du devis avec les besoins du patient (sur le fond). Labsence de rponse dans un dlai de 15 jours partir de rception de la demande vaut pour acceptation du devis.

Le patient ne finance pas lacquisition, la rparation, ou le renouvellement du dispositif mdical. La caisse locale daffiliation peut oprer un contrle technique (conformit de lappareillage au devis dentente pralable et la prescription) ou mdico technique (adaptation la personne selon son ge ou sa pathologie par exemple).

Lentente pralable est considre comme un instrument essentiel de la rgulation et de la matrise des dpenses de sant par les autorits de Sant. La Scurit Sociale met aussi en valeur lentente pralable pour son rle dvaluation et dexpertise au sein du systme de soins. Ce systme dencadrement a priori reprsente toutefois un cot pour la Scurit Sociale, notamment travers le temps pass par le mdecin conseil pour ltude des devis. Lentente pralable se traduit galement par du temps administratif non ngligeable pour les socits dorthoprothsistes, qui tablissent le devis. Au regard des dpenses limites de la branche maladie de la Scurit Sociale sur le Grand Appareillage Orthopdique (256 millions deuros en 2014), la pertinence de lentente pralable a t pose par certains interlocuteurs lors des entretiens, par rapport la mise en place de contrles a posteriori par exemple, comme cest le cas en Norvge (voir infra).

2. Lopposabilit (obligation de respecter le tarif de la LPPR) 1 constitue loutil de prservation de lgalit de prise en charge du handicap

La prise en charge 100% du Grand Appareillage Orthopdique implique que les tarifs dfinis sur la LPPR simposent aux entreprises dorthoprothsistes lors de la facturation la caisse maladie de rfrence.

Le tarif des 1 500 rfrences du Titre II Chapitre 7 de la LPPR inclut les lments suivants :

- Le cot du produit (somme du cot de lintgralit des composants)

- La prestation de lorthoprothsiste (le temps pass par la main duvre). Cette prestation inclut la consultation de prise de mesure, la rectification du positif, lassemblage, les ventuels ajustements suite la priode dessai, et le suivi pour les rparations. Lorthoprothsiste ne peut donc pas facturer un supplment de prestation (temps pass) au patient ou sa mutuelle

- Les frais gnraux

1 Les orthoprothsistes sont tenus de facturer aux patients non hospitaliss leurs prestations au prix fix par arrt pour tous les articles inscrits la LLPR.



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- Une marge nette aprs impt pour lentreprise dappareillage (fixe 5% en moyenne pour chaque rfrence)

Lunique payeur dans le cas des appareillages pris en charge sur la LPPR est la caisse daffiliation (centre payeur de la Scurit Sociale). Les entreprises nont donc pas de possibilit daction sur les prix de vente ni sur les dlais de rglements. Les fabricants de Grand Appareillage Orthopdique ne sont pas inclus dans un systme autorisant des dpassements de tarifs.

Les tarifs dfinis par la LPPR comprennent une garantie dun dlai de trois cinq ans pour le Grand Appareillage Orthopdique, pour vice de fabrication ou malfaon. Ce dlai est dun an pour le Petit Appareillage Orthopdique.

Le tarif opposable permet de garantir laccs aux dispositifs mdicaux de la LPPR tous sans discrimination de revenus, dge ou de sexe. En ce sens, il constitue loutil majeur de prservation de lgalit de prise en charge du handicap.

3. La procdure de mise jour de la LPPR est trs rglemente pour lintgration de nouveaux dispositifs

a. Validation sur le plan mdico technique par la HAS

La demande dinscription la LPPR pour la mise au remboursement par la Scurit Sociale diffre selon la nature de linscription du dispositif mdical, sous nom de marque ou sous ligne gnrique.

Les demandes dinscription par le fournisseur industriel en nom de marque concernent les produits prsentant un caractre innovant et/ou dont limpact sur les dpenses dassurance maladie, les impratifs de sant publique, ou le contrle des spcificits techniques ncessitent un suivi particulier (source : Haute Autorit de Sant). Le cot dune demande dinscription (frais administratifs) slve 3 220 , et 644 pour un renouvellement.

En premier lieu, le processus de dpt de dossiers doit passer par une Commission de la HAS, savoir la Commission Nationale dEvaluation des Dispositifs Mdicaux et des Technologies de Sant (CNEDIMTS) pour lvaluation du Service Attendu (SA) et de lAmlioration du Service Attendu (ASA). LAmlioration du Service Attendu est la mesure du progrs apport par rapport au traitement de rfrence. Dans le cas du GAO, la faiblesse des populations associes la grande varit des pathologies et des appareillages rend trs difficile la constitution de groupes homognes de patients suffisants. La faible prvalence pose galement le problme des comptences et expriences requises (voir infra). La Commission compte des mdecins spcialistes, un ergothrapeute et un kinsithrapeute mme de valider lintrt mdico technique du dispositif.

Aprs dlibration, la CNEDIMTS vote pour un SA suffisant ou non en fonction de ltude du dossier mdico technique dpos par le fournisseur industriel. Certains produits sont exempts du dossier mdico technique dans le cas dune inscription sous nom de marque conforme aux exigences de la LPPR, comme pour les pieds restitution dnergie. En effet, pour ces produits, aucune nouvelle indication nest demande par rapport aux autres produits de la mme catgorie dj valus et aucune amlioration du service nest attendue. Pour les autres produits, un dossier complet est exig renseignant les informations descriptives du produit, lidentification et la slection des donnes cliniques disponibles. Le dossier exige galement la dmonstration du service attendu revendiqu par une tude clinique similaire aux tudes cliniques demande pour les mdicaments, sans tenir compte de la faible prvalence du GAO cependant.



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Pour un SA suffisant, la CNEDIMTS dtermine la place du produit dans la stratgie thrapeutique, ses modalits de prescription et dutilisation, la population cible et ventuellement lASA.

Dans le cas dune inscription sous ligne gnrique, le fabricant peut inscrire lui-mme un produit conforme une description. Il lui suffit dindiquer sur ltiquette le numro de code de cette ligne pour assurer sa prise en charge par la Scurit Sociale. Cette auto-inscription nentrane aucune obligation de dclaration auprs de lEtat ou de lAssurance Maladie (source : HAS).

Environ 35 nouveaux produits ont t inscrits la LPPR depuis 2009, dont 90% de composants prothtiques. Parmi ces derniers, la majorit sont des pieds prothtiques restitution dnergie de classe I, II, ou III, sans amlioration du service attendu compar aux pieds de mme classe. La tarification est donc identique dans ce cas de figure.

b. Dfinition des tarifs par le CEPS une fois le dossier valid sur le plan mdico technique

En cas de rponse favorable de la CNEDIMTS, le Comit Economique des Produits de Sant (CEPS) examine le dossier et ngocie les tarifs proposs par le fournisseur industriel pour les noms de marque, et plus rarement avec lUFOP pour les dispositifs gnriques. En cas dabsence daccord, la convention entre le CEPS et le fabricant est remplace par une dcision unilatrale du Comit. Toutefois, cette situation demeure exceptionnelle dans le Grand Appareillage Orthopdique en raison des faibles volumes considrs.

En thorie, le dlai rglementaire pour lvaluation mdico technique puis la ngociation tarifaire pour linscription des produits en nom de marque est au total de 180 jours (tacitement 90 jours pour la CNEDiMTS et 90 jours pour le CEPS). En pratique, les dlais de traitement sont plus longs.

A lissue des ngociations, le CEPS signe une convention avec le fabricant, un avis de tarif est publi au journal officiel, et le produit est finalement inscrit avec son tarif sur la LPPR par arrt ministriel.



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c. Un processus de mise jour des tarifs bas sur un change de donnes travers un tiers de confiance entre lUFOP et le CEPS

Le fonctionnement de mise jour des tarifs a t ngoci entre lUFOP et le CEPS pour le Titre II Chapitre 7. Le partenariat fond entre lUFOP et le CEPS est fond sur la transparence et la confiance depuis prs de 25 ans. Ces relations tisses de longue date avec le tarifeur des dispositifs mdicaux a permis la profession de prserver ses marges oprationnelles (marge nette de 5% par construction des prix) et ainsi de mener bien sa mission de compensation du handicap, pris en charge 100% par la collectivit.

Le processus de mise jour des tarifs repose notamment sur une enqute statistique annuelle, assise sur la base de plus de 88 rponses sur 132 entreprises, avec une reprsentativit relative au chiffre daffaires denviron 85%. Cette enqute permet de produire un tat des lieux complet de lactivit du Grand Appareillage Orthopdique et taye, chiffres lappui, les demandes annuelles de revalorisations tarifaires proposes par lUFOP. Cette enqute, sous-traite linstitut dtudes Opinion Way, instaure un change de donnes avec le CEPS unique dans le domaine des dispositifs mdicaux.



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E. Un champ de comptences exclusif des orthoprothsistes sur le Grand Appareillage Orthopdique

1. Le sur-mesure constitue le cur de mtier des orthoprothsistes travers une individualisation des appareillages pour chaque patient

Lexercice du Grand Appareillage Orthopdique est galement trs rglement avec un champ exclusif de comptences rserv aux orthoprothsistes. La prestation de lorthoprothsiste, dfinie par larticle D4364-2 du code de la sant publique, recouvre la prise de mesure avec prise dempreinte ou moulage, la fabrication, lessayage, ladaptation, la dlivrance de lappareil, le contrle de sa tolrance et de son efficacit fonctionnelle immdiate, le suivi de lappareillage, de son adaptation, sa maintenance et ses rparations.

Lorthoprothsiste est le seul professionnel habilit concevoir des orthoprothses sur moulage ou sur mesure. Pour exercer, un orthoprothsiste doit bnficier dun diplme BTS dlivr suite trois annes dtude et dun agrment pralable. Le statut professionnel paramdical des orthoprothsistes a t reconnu par le Code de la Sant en 2007. A ce titre, linstar dautres professions de sant, le droit dexercer ncessite linscription au fichier ADELI de lAutorit Rgionale de Sant (ARS). Lorthoprothsiste travaille toujours au sein dune socit prive (comme dirigeant ou salari) et nest donc pas une profession librale.

Lorthoprothsiste est responsable de la bonne prise de mesure de la zone appareiller, de la conception de lappareil, de sa fabrication, du confort du port de lappareillage et du succs de la rducation des patients. La prise de mesure permet de raliser un moulage positif quil retouche selon son diagnostic de la zone appareiller. En effet, il tudie les volumes, les zones dappui mais aussi les tissus mous pour assurer le confort du patient et le traitement orthopdique. Le savoir-faire est notamment crucial pour la ralisation de lemboiture dune prothse, car il sagit du point de contact direct avec le corps. Les retours des associations de patients soulignent laspect fondamental dune emboiture bien ralise dans lacceptation de lappareillage par le patient.

Aprs la prise de mesure, lappareillage est ensuite conu dans un atelier par des techniciens spcialiss. Lorthoprothsiste peut tre amen, et davantage au sein des petites structures, travailler lui-mme les pices, la sculpture des matriaux pour lemboiture, lassemblage des diffrentes pices. Pour les prothses, lorthoprothsiste doit galement dfinir lalignement sur mesure des composants prothtiques selon des proprits biomcaniques.

2. La filire sest peu peu structure en rpartissant les activits de fabrication des composants, et de conception de lappareillage entre fournisseurs industriels et orthoprothsistes, qui restent des acteurs complmentaires et indissociables

En amont de lassemblage de lorthoprothse, et parfois suivant la consultation avec le patient, lorthoprothsiste se fournit en composants auprs de fournisseurs industriels spcialiss. Ces fournisseurs industriels, spcialistes du Grand Appareillage Orthopdique, sont des acteurs incontournables pour les orthoprothsistes. En raison de la trs faible prvalence dans le domaine de la compensation du handicap, les acteurs majeurs sont internationaux pour les lments prothtiques (Otto Bock et Ossur notamment).



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La production de composants de base du GAO exige des moyens industriels et des investissements trs lourds que peu dentreprises dorthoprothsistes peuvent assurer. Lintgration verticale de la chane de valeur reste atypique, seuls Proteor et Otto Bock en France ont dvelopp les deux expertises dorthoprothsiste et dindustriel. Une vraie politique industrielle ncessite de couvrir un march suffisamment large pour avoir des volumes de vente permettant damortir les investissements en Recherche & Dveloppement (R&D). Les barrires lentre sont donc relativement fortes dans ce secteur hautement capitalistique, justifiant la forte concentration de fournisseurs industriels internationaux. Lactivit de R&D en GAO, plus ou moins grande chelle, concerne trs peu dentreprises dorthoprothsistes en France (moins de 20% des socits, se focalisant sur la R&D Produit ou la R&D techniques de fabrication ).

La Recherche se concentre principalement sur les prothses, en raison de sa complexit lie la restitution du mouvement par des pices spcifiques (main, pied, genou, ou coude). Cette recherche est fortement tire au niveau mondial par les Etats-Unis et lAllemagne, pionniers dans le domaine. Les EtatsUnis ont notamment lourdement investi pour quiper les amputs de retour des guerres en Irak et en Afghanistan dans le laboratoire de recherche biomcatronique au Massachussetts Institute of Technology. Ces recherches font partie intgrante des programmes mens par lAgence pour les Projets de Recherche Avanc de Dfense (DARPA), entit du Ministre de la Dfense des Etats-Unis

La fabrication de pices haute technologie (comme la main bionique, le genou lectronique) ncessite une expertise complmentaire de celle de lorthoprothsiste. Une orthoprothse est un dispositif mdical constitu de composants (fabriqus par les fournisseurs industriels) assembls par un applicateur (champ relevant de lorthoprothsiste). Ces deux acteurs se rpartissent les activits de fabrication des composants et de conception de lappareillage, et restent complmentaires et indissociables pour le besoin de compensation du handicap.

3. La responsabilit de la conception, de la dlivrance et du suivi de lappareillage est porte par lorthoprothsiste travaillant en entreprise prive

Lorthoprothsiste est non seulement responsable de lappareillage de la premire consultation de prise de mesure sa remise, mais aussi pendant plusieurs annes pour assurer le suivi et les rparations ncessaires. Une fois lorthoprothse conue, lorthoprothsiste se charge de faire essayer lappareillage au patient pour effectuer les ventuelles corrections. Lors de son diagnostic de lappareillage correspondant au mieux aux besoins du patient, lorthoprothsiste se charge de choisir les composants idoines justifiant une bonne qualit, solidit et efficacit. Toutefois, larbitrage relve de lorthoprothsiste, celui-ci pouvant choisir des composants de trs bonne qualit en acceptant davoir une marge moindre sur lappareillage. Le principe de lopposabilit liminant tout levier daction sur le prix de vente et la promotion des appareillages, la gestion des achats des matires premires et composants est lobjet dun soin attentif de la part des entreprises.

La responsabilit de lorthoprothsiste est donc engage dans le choix des composants les plus adapts aux besoins du patient et dans la dlivrance de lappareil. Seuls les dfauts intrinsques des pices relevant de la garantie fournisseurs industriels peuvent sortir du champ de responsabilit des orthoprothsistes.

Cette responsabilit porte par lorthoprothsiste en fait le point de contact essentiel pour le patient pour tout lment relatif lappareillage.



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Le GAO : un secteur appel rester de taille modeste sur le plan conomique et caractris par une croissance des dpenses limite



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A. Le Titre II Chapitre 7 de la LPPR reprsente seulement 3% des dpenses de la LPPR

La LPPR reprsente un total de 8,4 milliards deuros de dpenses remboursables pour la Scurit Sociale en 2014. Le Titre II des orthses et prothses externes reprsente 19% des dpenses de la LPPR, soit 1,583 milliards deuros.

Au sein du Titre II de la LPPR, le chapitre 7 ne reprsente que 16% du montant pris en charge, soit 256m en 2014. Le Titre II chapitre 1 (Petit Appareillage Orthopdique) reprsente lui 700m de dpenses en 2014, soit un montant largement plus consquent que le GAO, sexpliquant par une prvalence beaucoup plus significative. Le Grand Appareillage Orthopdique reprsente ainsi seulement 3% de lensemble des dpenses de la LPPR.

Les remboursements de dispositifs mdicaux pris en charge au titre de la LPPR sont inclus dans le champ de lObjectif National des Dpenses dAssurance Maladie (ONDAM), dans la catgorie soins de ville. LONDAM comptabilise les dpenses de lAssurance Maladie en matire de soins de ville et dhospitalisation dispenss dans les tablissements publics et privs, ainsi que dans les centres mdico-sociaux. En 2014, lONDAM reprsentait un budget de 178,3 milliards deuros. Le Titre II Chapitre 7 comptait ainsi pour 0,1% des dpenses de lAssurance Maladie en 2014, rendant le secteur trs peu visible aux yeux des Autorits de Sant et plus largement du grand public. Dans ce contexte de taille trs modeste en valeur au regard des dpenses totales de sant en France, susciter lintrt de la puissance publique est un vritable dfi pour tous les acteurs du secteur.

B. Une croissance limite du nombre de patients appareiller

1. Les amputations de membres sont restes stables au cours du temps

Le volume de prothses conues annuellement est proportionnel au volume damputations de membres et du nombre de renouvellements associs, mme si tous les patients amputs ne sont pas appareills. Entre 2008 et 2014, lvolution annuelle moyenne du nombre damputations de membres (hors orteils et doigts) est de -0,8% pour atteindre 8 200 amputs, selon lextraction de la base PMSI MCO sur cette priode. Si les amputations dorteils et doigts, handicaps ne requrant pas de Grand Appareillage Orthopdique, sont prises en compte, le taux de croissance annuel moyen slve +0,8% pour un total de 25 365 amputs. Les amputations de membres sont donc trs lgrement orientes la baisse, alors que les amputations dorteils sont en augmentation tires par la hausse de la prvalence du diabte.

Les amputations tant largement dorigine pathologique (95% des cas), celles-ci interviennent gnralement comme solution de dernier recours auprs des patients diabtiques ou artritiques. Les complications associes susceptibles de causer lamputation touchent davantage les populations ges de plus de 70 ans (qui reprsentent 60% des amputations lies au diabte par exemple). La mdiane de survie aprs amputation diabtique est ainsi infrieure deux ans et demi. Lge avanc de ces patients, qui souffrent gnralement de multiples pathologies, rend lapplication de lappareillage complexe par lorthoprothsiste.

Le nombre de diabtiques est en hausse de 3% en moyenne par an et reprsente plus de 3,1 millions de personnes en France. Cependant, entre 2010 et 2014, la par