att beskriva missbruksklienters situation och förändring med hjälp av kliniska databaser

Att beskriva missbruksklienters situation och förändring med hjälp

av kliniska databaser

IKMDOK konferens 2010Växjö

Bengt-Åke Armelius

23-04-21 Institutet för klinisk psykologi i Umeå

Forskningsprojekt 1: Effekter av vård på små behandlingshem 1982-1997

• Främst psykiatri, men också missbruk och ungdomsvård inom SIS

• Mycket metodutveckling krävdes på 80- och 90-talet

• Kartläggning: Bl.a. översättning och utprovning av ASI och ADAD

• Förändring: Hur ska man beskriva förändring och insatsers betydelse för förändring


Forskningsprojekt 2: Normering av ASI 2005-2009

• ASI började användas kliniskt och inte bara som forskningsinstrument

• Den kliniska användning bestod huvudsakligen i att få ut en rapport över en enskild klients data

• Svenska normer efterfrågades. Planen var att 1000 slumpmässigt valda svenskar skulle intervjuas. En normalgrupp med 267 personer blev resultatet.

• Behovet av kliniska normer kanske kunde mötas genom att utnyttja en databas där många användare matat in sina data

• Efter samtycke fick vi tillgång till en databas med drygt 16000 inmatade intervjuer från ca 50 enheter


Olika typer av normer

• Normer för problembild i normalbefolkningen • Normer för problembild i olika kliniska grupper; kön,

ålder, missbrukstyp …• Normer för förändring av problembild i olika kliniska

grupper• Skapa modell för beskrivning av insatser och relatera

dem till förändring• På sikt – normer för förändring vid olika typer av

insatser• På sikt – prediktion av förändring för enskild klient


Interv juarskattning saknas >2 om råde n30 8

Senare d elen sa knas 27 9

A llt saknas 81 1

Dubletter/triplette r9 9

T otalt exklude rade 1465 9 %

Exkluderade 8.4 %136 6

Dubletter/triplette r9 9

95 dublette r2 triplette r

Å terstår1477 4

Inkludera de 91.6 %1487 3

T o ta lt in m a tad e g ru n d in te rv ju e r1 62 39

A llt sa kn as 1 86S e na re d e l sakn as 16

D u b le tte r 48T o ta lt 25 0 exk lu d era de

E xk lu d era de2 02

D u b le tte r/trip le tte r48

4 4 d ub le tte r2 trip le tte r

Ju s te rin ga r e tc1 6 6 d a tu m jus te ra de7 0 sa kn ar m in s t 3 Isk

Å te rs tå r4 110

In k lud era de4 158

U p p fö ljn in gs in te rv ju er4 360

Steg 1: Kvalitetssäkring av databasen

Totalt drygt 10 procent faller bort


Kvalitetssäkringens innehåll• Undersöka nyckelvariabler; datum för intervju, klient

identitet; intervjunummer• Ta bort tveksamma och felaktiga inmatningar;

träningsintervjuer, allt för ofullständiga, dubletter etc• Justera felaktiga inmatningar där det går• Viss inre konsistensprövning, ex hög problemskattning

trots att inga problem finns• Koppla ihop grundintervju och uppföljningar• Föreslå förbättringar av inmatningsprocedur och

dataprogram


Mätegenskaper hos data

• Reliabiliteten i kliniska databaser kan vara låg; Intervjuarna kan bidra till fel pga bristande träning, noggrannhet, inmatningsfel mm.

• Klienternas svar och skattningar kan också ha såväl reliabilitetsbrister som validitetsbrister

• Många variabler har sneda eller konstiga fördelningar – påverkar statistiska möjligheter


Sneda fördelningar vanliga

Medianen visar att det inte finns några problem med narkotika Md=0.Medelvärdet återger en generell problemnivå för allaTar man bort nollorna så får man en hyfsat normal fördelning, men …

Statistiska artefakters betydelse• All mätning har fel – reliabilitetsbrister• Två mättillfällen (förändring) ger dubbla mätfel• Extrema värden har förmodligen större fel och

dras mot medelvärdet vid upprepad mätning– Regression mot medelvärdet– Takeffekt– Golveffekt

• Problemskalor får nästan alltid samma resultat: Klienter med stora problem förändras mest i positiv riktning – jippii!


Resultat

• Amerikanska normer stod som förebild för beskrivning av klienternas problembild.

• En rad variabler beskriver klienternas problem och behov. Intervjuarskattningen har bäst mätegenskaper och en reliabilitet på 0.85.

• Normalgruppens data måste tolkas försiktigt pga stort bortfall (ca 85%), men ger ändå en jämförelse.

• Interventionsstudien omfattar 5 orter, ca 250 klienter, har registeruppföljning och aktdata



Genomsnittlig intervjuarskattning för missbruksklienter och jämförelsegrupp


Intervjuarskattning för män och kvinnor


Intervjuarskattning för tre lika stora åldersgrupper

Interaktiv normdatabas

• En rapport är statisk och lyfter fram vissa grupper eller svarar på vissa frågor.

• En klinisk databas innehåller mycket mer möjligheter och borde kunna användas för mer specifika och generella behov.

• Användarna vill gärna ha en analys av sin egen enhet.

• Vi gjorde en webbaserad interaktiv databas där användarna kan ta fram sina data och jämförelser


http://130.239.156.110/

Projekt 3: Uppdrag från missbruksutredningen (Gerard Larsson) 2008-2010

• Uppdrag: Ge en bild av missbrukare i Sverige genom att bearbeta databasen ytterligare? T.ex.

• Andel med tungt missbruk och svår psykisk störning (dubbeldiagnos). Blandmissbruk?

• Vilken behandling ges? Hur ofta? Till vem? • Hur går det för klienterna? Finns några

behandlingseffekter?


Kan man skapa nya definitioner och undergrupper endast utifrån givna data?

• Tungt narkotikamissbruk.• Tungt alkoholmissbruk. • Allvarlig psykisk störning - dubbeldiagnos.• Profilgrupper av missbrukare - klusteranalys.

Tungt narkotikamissbruk• Tungt narkotikamissbruk = ”allt missbruk av

narkotika, där injektion förekommit samt allt övrigt dagligt eller så gott som dagligt missbruk av narkotika” (CAN, rapport 115).

• Alla droger injiceras inte.• Indikation/definition: bruk av något av de 11

preparat som frågas efter i ASI alla eller nästan alla av de senaste 30 dagarna med cut-off satt till > 25 dagar.

• Indikation på tungt narkotikamissbruk har 17% (n=2291) av klienterna.

Narkotikamissbruk i ASI

Preparat Samtliga % Män % Kvinnor % Heroin 973 7 739 8 229 5 Metadon 334 2 249 3 85 2 Subutex* 264 2 206 2 58 1 Andra opiater 1321 10 864 9 450 10 Dämpande 2687 19 1753 18 887 21 Kokain 973 3 309 3 109 2 Amfetamin 1859 13 999 13 559 13 Cannabis 2502 18 1688 21 493 11 Andra droger 458 3 333 3 121 3

Tungt alkoholmissbruk• Tungt alkoholmissbruk = ???• Indikation: hög alkoholkonsumtion till berusning

>14 dagar de senaste 30 dagarna, dvs nästan varannan dag per vecka.

• Indikation på tungt alkoholmissbruk har 13% (N=1741) av klienterna.

• Det finns också en liten grupp (2%) som har både tungt narkotika- och tungt alkoholmissbruk. Den vanligaste kombinationen är tungt alkoholmissbruk tillsammans med tungt missbruk av dämpande preparat eller med cannabis.

Intervjuarskattningar för klienter med tungt missbruk jämfört med klienter utan tungt missbruk

Svår psykisk störning• Indikation på svår psykisk störning??• Kan ASI användas för screening av svår psykisk störning hos

missbrukare?• Kan göras genom jämförelse av t.ex. problemnivå mellan

grupper som har/inte har den aktuella diagnosen. Kanske finns någon variabel i ASI som differentierar bra.

• Sensitivitet = andel korrekt identifierade klienter med allvarlig psykisk störning (sannolika DSM-diagnoser).

• Specificitet = andel korrekt identifierade klienter utan allvarlig psykisk störning.

• Problemet är att avgöra hur många ”fel” man ska acceptera och vilken sorts fel som är ”värst”.

ROC-analys (Receiver Operating Characteristics)

• Cacciola et al 2008. 672 öppenvårdsmissbrukare diagnosticerades med SCID, 45% hade en diagnos och 55% hade inte en DSM-diagnos. ASI-intervjuarskattningar fanns också för alla. Cut-off = 3 gav en sensitivitet på .81 och en specificitet på .53.

• Öjehagen studerade en grupp (N=358) med känd svår psykiatrisk störning och missbruk. Vi la in den i databasen och jämförde hennes ASI med våra.

Positive if Greater Than or

Equal To(a) Sensitivity 1 - Specificity

-1,0000 1,000 1,000

,5000 ,997 ,743

1,5000 ,989 ,701

2,5000 ,969 ,621

3,5000 ,953 ,538

4,5000 ,874 ,408

5,5000 ,765 ,273

6,5000 ,567 ,139

7,5000 ,302 ,043

8,5000 ,059 ,012

10,0000 ,000 ,000

Intervjuarskattning: ASI-net mot Öjehagens 358 kända missbrukare med svår psykisk störning

Resultat av ”ROC”

• Cut-off =>5 ger sensitivitet =.87 och (1-specificitet) =.41. Specificitet = .59.

• Blir det för många ”falska positiva” diagnoser bland de 41%? Vi tog bort de som aldrig haft psykiatrikontakt (13%) = falska positiva.

• Indikation på svår psykisk störning har då 28% av klienterna.

Intervjuarskattningar för klienter med allvarlig psykisk störning och övriga klienter

Profilgrupper i grundintervjun

• Kan man identifiera homogena undergrupper av missbrukare från ingångsdata?

• Klusteranalys av intervjuarskattningar för alla 7 problemområdena.

• Inte längre ett område i taget utan alla 7 områdena tillsammans.

Tre Problemprofiler

Narkotikaproblem N= 4441

Avgränsade alkoholproblem

N=4919

Alkohol & psykiska problem N=3473

Fysisk hälsa 2.3 1.3 2.7

Arbete 3.4 1.4 3.4

Alkohol 2.1 3.9 5.9

Narkotika 6.4 0.5 1.5

Kriminalitet 1.9 0.3 0.7

Familj 2.9 1.1 4.4

Psykisk hälsa 4.1 1.5 5.5

Resultat av klusteranalysen

Problemprofiler• 1. Narkotikaprofilen: yngre, män, tungt narkotikamissbruk, relativt

ofta allvarliga psykiska störningar men även en relativt stor grupp som inte har psykiska störningar, och de uppger narkotika som dominerande drog.

• 2. Profilen Avgränsade alkoholproblem: äldre, män, har inte tungt narkotikamissbruk men kan ha tungt alkoholmissbruk, har sällan allvarlig psykisk störning, och uppger att de har alkohol som dominerande drog dvs relativt avgränsade alkoholproblem. Rena alkoholister?

• 3. Profilen Alkohol och psykiska problem: äldre, kvinnor, både tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk är relativt vanligt och en mycket stor andel i gruppen har allvarlig psykisk störning och alkohol uppges som dominerande drog, dvs en grupp som har mer omfattande problem med såväl alkohol som psykisk hälsa, familj etc.

• Profil 2 och 3 kommer inte fram med ett område i taget utan bara med mönsteranalys.

Förändring - uppföljning

• Drygt 20% av klienterna följs upp.• En liten andel följs upp flera gånger• De som följs upp är något mer problemtyngda• Genomsnittlig tid till första uppföljning är ca

ett år.


UppföljningSkillnader mellan G och U = Förändring• Vilka problem måste man tänka på när man

jämför G och U? Statistisk eller klinisk signifikans? Statistiska artefakter och generella hot mot orsakstolkningar

• Vilka statistiska metoder är lämpliga för att mäta förändring? Medelvärdesskillnader, reliabel förändring, problemfria, ES ….

• Vilka variabler i ASI är lämpliga för att mäta förändring? Intervjuarskattningar, composite scores, klientskattningar…

• Vilka tidsintervall och intervjuer ska användas? Vi har valt första G och första U för varje klient


Grund UppföljnN 13750 N 3000 G-U ES

Fysisk hälsa 2,01 1,77 0,24 0,11Arbete, försörjning 2,63 2,05 0,58 0,23Alkhol 3,83 2,14 1,69 0,64Narkotika 2,81 1,69 1,12 0,39Kriminalitet 0,95 0,47 0,48 0,30Familj, umgänge 2,56 1,52 1,04 0,46Psykisk hälsa 3,48 2,22 1,26 0,49


Skillnad i intervjuarskattning mellan grundintervju och uppföljningsintervju

Klinisk signifikans bygger på beräkning av RCI (Reliable Change Index)

xxE rSDS 1

SE = 0,8

Ex. RCI för intervjuarskattning med 95 % säkerhetsnivå (1,96*0,8= 1,6)

Bestäm konfidensintervall: vanligen 5% ger ett konfidensintervall på +- 1,96 * SE.

SD=2; rxx=0.85

SD = standardavvikelsen i sampletSE = standardavvikelsen för en individs värderxx = reliabiliteten

Enkel tumregel blir att det sanna värdet ligger inom 2 skalsteg från det observerade med 95% säkerhet. Eller:En förändring på mer än 1 (minst 2) skalsteg på intervjuarskattningen krävs för att förändringen ska vara reliabel för en enskild klient23-04-21 Institutet för klinisk psykologi i Umeå

Exempel: Intervjuarskattning


Alla N=2890 Sämre

95% CI Oförändrad Bättre 95% CI

Fysisk hälsa 17 55 28

Arbete försörjning 15 53 32

Alkohol 7 47 45

Narkotika 5 63 31

Kriminalitet 6 78 16

Familj umgänge 12 50 38

Psykisk hälsa 12 47 41

Andel reliabelt förbättrade bland alla uppfölja


AllaTung

narkotika

Tung alkohol

Svår psyk störn

Fysisk hälsa 28 30 29 34

Arbete försörjning 32 34 35 38

Alkohol 45 32 62 50

Narkotika 31 54 23 42

Kriminalitet 16 23 12 20

Familj umgänge 38 43 40 50

Psykisk hälsa 48 43 45 64

Andel reliabelt förbättrade i grupper med tyngre problem jämfört med alla

Klienterna förbättras mest där de har sina problem!

Projekt 4: Lokal uppföljning2010-

• De bearbetningar och analyser som gjorts kan också användas för att spegla varje enhet mot alla andra eller ett urval av andra.

• Malmö stad har gett ut en sådan rapport• En webbvariant håller på att utvecklas. Varje

enhet kan så få sina egna data analyserade och en verksamhetsbaserad rapport utskriven


Bakgrundsuppgifter i Malmö och


Intervjuarskattningar i Malmö och hela ASI-databasen


Tungt missbruk och svår psykisk störning i Malmö och ASI-databasen


Andel av klienterna med problemprofilen Narkotika som uppvisar en reliabel förbättring (minst 2 skalsteg på intervjuarskattningen) i Malmö och övriga ASI-net


Projektrapporter ASIhttp://www.armelius-dynalis.com/webb/ikp

• Armelius, B-Å., Nyström, S., Engström, C. & Brännström, J. (2009). Referensmaterial för bättre användning av ASI-intervjun: Slutrapport. Artikelnr 2009-10-120, IMS, Socialstyrelsen.

• Armelius, B-Å.& Armelius, K. (2009). En naturalistisk studie av 14000 svenska missbruksklienter baserad på Addiction Severity Index, ASI. Preliminärt manus till missbruksutredningen (S 2008:04). Finns också som korrektur för forskningsbilaga inför publicering av utredningen kring årsskiftet 2010/2011.

• Armelius, B-Å.& Armelius, K. (2010). Vad säger ASI om missbrukare i Malmö? Kartläggning och analys av förändringar under ett år avseende de 784 missbruksklienter i Malmö som intervjuats med ASI-metoden fram till november 2008. Juni 2010, Stadskontoret, Malmö stad.

• Armelius, K. och Armelius, B-Å. (2010). Våldsutsatthet och misshandel hos missbrukande kvinnor – resultat från ASI-intervjuer med 4290 kvinnor: En rapport till Socialstyrelsens utredning om våldsutsatta kvinnor med missbruk. Institutet för Klinisk Psykologi i Umeå AB

• Armelius, B-Å. & Armelius K. (2010). Kartläggning av missbrukare som fått pengar från prostitution. Ena analys baserad på 14000 ASI-intervjuer fram till oktober 2008. : En rapport till Socialstyrelsens utredning om våldsutsatta kvinnor med missbruk. Institutet för Klinisk Psykologi i Umeå AB.


att beskriva missbruksklienters situation och förändring med hjälp av kliniska databaser

Documents