hjärt-kärlsjukdom kliniska studier statistik och evidens
DESCRIPTION
Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens. Johan Herlitz Professor i kardiologi och prehospital vård Sahlgrenska universitetssjukhuset Göteborg, Högskolan i Borås. Akut kranskärlssjukdom. L. Wallentin 2000. Dödsorsaker i relation till ålder och kön i Sverige. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/1.jpg)
Hjärt-kärlsjukdomHjärt-kärlsjukdomKliniska Studier Statistik och Kliniska Studier Statistik och
EvidensEvidens
Hjärt-kärlsjukdomHjärt-kärlsjukdomKliniska Studier Statistik och Kliniska Studier Statistik och
EvidensEvidens
Johan HerlitzJohan HerlitzProfessor i kardiologi och Professor i kardiologi och
prehospital vårdprehospital vård
Sahlgrenska universitetssjukhusetSahlgrenska universitetssjukhuset
Göteborg, Högskolan i BoråsGöteborg, Högskolan i Borås
![Page 2: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/2.jpg)
Dödsorsaker i relation till ålder och kön i SverigeDödsorsaker i relation till ålder och kön i Sverige
Ref: Socialstyrelsen (1997). Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 1997. Socialstyrelsen, Stockholm.
L. Wallentin 2000Akut kranskärlssjukdom
Inledn./sid 1
![Page 3: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/3.jpg)
Utveckling av aterioskleros Utveckling av aterioskleros
![Page 4: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/8.jpg)
Åderförkalkningsprocessen Åderförkalkningsprocessen
1. Endoteldysfunktion
2. Glatt
muskeldysfunktion
3. Plaquebildning
4. Plaqueruptur
5. Trombotisk ocklusion
1. Endoteldysfunktion
2. Glatt
muskeldysfunktion
3. Plaquebildning
4. Plaqueruptur
5. Trombotisk ocklusion
![Page 9: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/9.jpg)
Kärlendotel Kärlendotel
Enkelt cellager som bekläder kärlväggens insida
Volym som motsvarar levern
Yta som motsvarar en fotbolls-plan
Enkelt cellager som bekläder kärlväggens insida
Volym som motsvarar levern
Yta som motsvarar en fotbolls-plan
![Page 10: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/10.jpg)
Acetylcholin kräver närvaro av intakt kärlendotel för att åstadkomma dilatation i underliggande glatt
kärlväggsmuskulatur
Furchgott and Zawadski Nature 1980;288: 373
Acetylcholin kräver närvaro av intakt kärlendotel för att åstadkomma dilatation i underliggande glatt
kärlväggsmuskulatur
Furchgott and Zawadski Nature 1980;288: 373
Endotelets betydelse
Endotelets betydelse
![Page 11: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/11.jpg)
Acetylcholin – friska kärl – dilatation Acetylcholin – åderförkalkade kärl –
kärlkonstriktion
Ludmer et al N Engl J Med 1986;315: 1046
Acetylcholin – friska kärl – dilatation Acetylcholin – åderförkalkade kärl –
kärlkonstriktion
Ludmer et al N Engl J Med 1986;315: 1046
Endoteldysfunktion
Endoteldysfunktion
![Page 12: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/12.jpg)
Orsak till paradoxala effekter av acetylcholin
Orsak till paradoxala effekter av acetylcholin
I friskt kärl frisätter acetylcholin NO från intakt kärlendotel
kärldilatation
Acetylcholin har också en direkt kontra-herande effekt på glatt kärlväggs-
muskulatur
Vid åderförkalkning dominerar den kontraktila funktionen
I friskt kärl frisätter acetylcholin NO från intakt kärlendotel
kärldilatation
Acetylcholin har också en direkt kontra-herande effekt på glatt kärlväggs-
muskulatur
Vid åderförkalkning dominerar den kontraktila funktionen
![Page 13: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/13.jpg)
Historiska aspekterHistoriska aspekter
1980 EDRF = Endotel derived relaxing factor
1987 EDRF = NO
1988 NO syntetiseras från aminosyran l-arginin
1998 Viagra (fosfodiesterasinhibition
NO)
1980 EDRF = Endotel derived relaxing factor
1987 EDRF = NO
1988 NO syntetiseras från aminosyran l-arginin
1998 Viagra (fosfodiesterasinhibition
NO)
![Page 14: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/14.jpg)
Kärlväggsmuskeldysfunktion Kärlväggsmuskeldysfunktion
Försämrad muskelrelaxation
Glatt muskelcell proliferation Glatta muskelceller migrerar in i kärl- intiman och deltar i plaquebildningen
Intima – media tjockleken i arteria carotis speglar processen
Kärlet börjar bli stelt
Så småningom bildas även kalkinlagring i kärlväggen
Försämrad muskelrelaxation
Glatt muskelcell proliferation Glatta muskelceller migrerar in i kärl- intiman och deltar i plaquebildningen
Intima – media tjockleken i arteria carotis speglar processen
Kärlet börjar bli stelt
Så småningom bildas även kalkinlagring i kärlväggen
![Page 15: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/15.jpg)
Metabola avvikelser i kärlväggen Metabola avvikelser i kärlväggen
Kärltonus regleras av fosforylering av de kontraktila proteinerna. Detta regleras av intracellulärt calcium och andra reglerande proteiner.
Calciumbalansen styrs av calciuminflöde i cellen samt frigörande från de sarkoplas-matiska retiklet.
Endotelcellen spelar en nyckelroll i kärl-funktionenforts.
Kärltonus regleras av fosforylering av de kontraktila proteinerna. Detta regleras av intracellulärt calcium och andra reglerande proteiner.
Calciumbalansen styrs av calciuminflöde i cellen samt frigörande från de sarkoplas-matiska retiklet.
Endotelcellen spelar en nyckelroll i kärl-funktionenforts.
![Page 16: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/16.jpg)
Metabola avvikelser i kärlväggen Metabola avvikelser i kärlväggen
Forts.
Den utgör ett sekretoriskt organ för: a/ modulering av vaskulär
kontraktilitet
b/ utgör en hemostatisk yta
c/ skyddar mot oxidativ stress
d/ utgör en antiinflammatorisk barriär
Forts.
Den utgör ett sekretoriskt organ för: a/ modulering av vaskulär
kontraktilitet
b/ utgör en hemostatisk yta
c/ skyddar mot oxidativ stress
d/ utgör en antiinflammatorisk barriär
![Page 17: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/17.jpg)
Metabola avvikelser i kärlväggen Metabola avvikelser i kärlväggen
forts.
Kärlfunktionen: Kärlfunktionen regleras av neurohormoner (noradranalin och renin-angiotensinsystemet (RAS)
Kärlmetabolismen involverar alla dessa reglerande system
Det är svårt att kliniskt upptäcka avvikelser i dessa system
forts.
Kärlfunktionen: Kärlfunktionen regleras av neurohormoner (noradranalin och renin-angiotensinsystemet (RAS)
Kärlmetabolismen involverar alla dessa reglerande system
Det är svårt att kliniskt upptäcka avvikelser i dessa system
![Page 18: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/18.jpg)
Inflammation i kärlet Inflammation i kärlet
Inflammation medierar alla stadier av åder-förkalkning
Åderförkalkning startas genom rekrytering av monocyter och T-lymfocyter till kärl-väggen
Denna process triggas av ansamling av oxiderat LDL som stimulerar angränsande endotelceller att producera proinflammato-riska molekylerForts.
Inflammation medierar alla stadier av åder-förkalkning
Åderförkalkning startas genom rekrytering av monocyter och T-lymfocyter till kärl-väggen
Denna process triggas av ansamling av oxiderat LDL som stimulerar angränsande endotelceller att producera proinflammato-riska molekylerForts.
![Page 19: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/19.jpg)
Inflammation i kärlet Inflammation i kärlet
Forts.
Dessa (adhesionsmolekyler, kemotaktiska proteiner och tillfäxtfaktorer) rekryterar monocyter till kärlväggen
Oxiderat LDL hämmar produktion av NO
Monocyterna som rekryterats till kärlväggen ombildas till makrofager
Makrofagerna tar upp oxiderat LDL och bildar skumceller Forts.
Forts.
Dessa (adhesionsmolekyler, kemotaktiska proteiner och tillfäxtfaktorer) rekryterar monocyter till kärlväggen
Oxiderat LDL hämmar produktion av NO
Monocyterna som rekryterats till kärlväggen ombildas till makrofager
Makrofagerna tar upp oxiderat LDL och bildar skumceller Forts.
![Page 20: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/20.jpg)
Inflammation i kärlet Inflammation i kärlet
Forts.
Vulnerabla (rupturbelägna plaque) är lipidrika, har en tunn fibrös kapsel och en riklig infiltration av monocyter/makrofager och T-lymfocyter
Aktiverade makrofager producerar metallo-proteinaser som bryter ner matrix, vilket leder till plaqueruptur
När plaquet rupturerar så aktiverar vävnads-faktorer koagulationskaskaden vilket resulterar i aktivering av trombocyter, neutrofila leucocyter och monocyter
Forts.
Vulnerabla (rupturbelägna plaque) är lipidrika, har en tunn fibrös kapsel och en riklig infiltration av monocyter/makrofager och T-lymfocyter
Aktiverade makrofager producerar metallo-proteinaser som bryter ner matrix, vilket leder till plaqueruptur
När plaquet rupturerar så aktiverar vävnads-faktorer koagulationskaskaden vilket resulterar i aktivering av trombocyter, neutrofila leucocyter och monocyter
![Page 21: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/21.jpg)
Inflammatoriska markörer som man tror återspeglar åderförkalkningsprocessen Inflammatoriska markörer som man tror återspeglar åderförkalkningsprocessen
Inflammatoriska cytokiner (interleukin 6 (IL6) och tumornekrosfaktor alfa (TNFα)
Adhesionsmolekyler: Intracellulär adhesions-molekyl (ICAM1), P-selectin och E-selectin
Akut fas reaktiva proteiner: C reaktivt protein (CRP) och serumamyloid A
Den mest kliniskt nyttjade markören är CRP
Forts.
Inflammatoriska cytokiner (interleukin 6 (IL6) och tumornekrosfaktor alfa (TNFα)
Adhesionsmolekyler: Intracellulär adhesions-molekyl (ICAM1), P-selectin och E-selectin
Akut fas reaktiva proteiner: C reaktivt protein (CRP) och serumamyloid A
Den mest kliniskt nyttjade markören är CRP
Forts.
![Page 22: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/22.jpg)
Inflammatoriska markörer som man tror återspeglar åderförkalkningsprocessen Inflammatoriska markörer som man tror återspeglar åderförkalkningsprocessen
Vid aktiv inflammation i ett åderförkalkat plaque produceras IL6 av monocyter/ makrofager och glatta muskelceller
IL6 transporteras till levern där IL6 är en precursor (byggsten) till CRP
CRP är inte bara en inflammatorisk markör utan tros också delta i den aterosklerotiska processen
Forts.
Vid aktiv inflammation i ett åderförkalkat plaque produceras IL6 av monocyter/ makrofager och glatta muskelceller
IL6 transporteras till levern där IL6 är en precursor (byggsten) till CRP
CRP är inte bara en inflammatorisk markör utan tros också delta i den aterosklerotiska processen
Forts.
![Page 23: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/23.jpg)
Inflammatoriska markörer som man tror återspeglar åderförkalkningsprocessen Inflammatoriska markörer som man tror återspeglar åderförkalkningsprocessen
Forts.
CRP hämmar NO-produktionen och aktiverar ICAM1 på endotelet
CRP ger information om inflammatoriskt status i alla stadier av åderförkalknings-
processen och är den kliniskt mest använd-bara markören vid sviktande kärlfunktion
Forts.
CRP hämmar NO-produktionen och aktiverar ICAM1 på endotelet
CRP ger information om inflammatoriskt status i alla stadier av åderförkalknings-
processen och är den kliniskt mest använd-bara markören vid sviktande kärlfunktion
![Page 24: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/24.jpg)
Oxidativ stress Oxidativ stress
En störning i cellens redoxtillstånd (balansen mellan positivt och negativt laddade joner) spelar en viktig roll i progressen av åderför-kalkning, speciellt endoteldysfunktionen
Superoxid anjonen (O-) bildas genom en reduktion av syremolekylen. Detta sker fram-för allt i mitokondrier
Reaktiva syrederivat, speciellt hydroxylradi-kaler, skadar cellmembranen och cellkärnan
Forts.
En störning i cellens redoxtillstånd (balansen mellan positivt och negativt laddade joner) spelar en viktig roll i progressen av åderför-kalkning, speciellt endoteldysfunktionen
Superoxid anjonen (O-) bildas genom en reduktion av syremolekylen. Detta sker fram-för allt i mitokondrier
Reaktiva syrederivat, speciellt hydroxylradi-kaler, skadar cellmembranen och cellkärnan
Forts.
![Page 25: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/25.jpg)
Oxidativ stress Oxidativ stress
Forts.
Genom att reagera med andra ämnen i endo-telet så reglerar dessa reaktiva syrederivat tonus i kärlväggen och påverkar åderförkalk-ningsprocessen
Dessa substanser leder också till oxidering av LDL
Genom att mäta halten av oxiderat LDL så får man en uppfattning om graden av oxidativ stress
Forts.
Genom att reagera med andra ämnen i endo-telet så reglerar dessa reaktiva syrederivat tonus i kärlväggen och påverkar åderförkalk-ningsprocessen
Dessa substanser leder också till oxidering av LDL
Genom att mäta halten av oxiderat LDL så får man en uppfattning om graden av oxidativ stress
![Page 26: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/26.jpg)
Vetenskapligt bevisvärde Vetenskapligt bevisvärde
Stora, randomiserade och kontrollerade studier (högst bevisvärde)
Små, randomiserade och kontrollerade studier
Icke-randomiserade studier med samtidig kontrollgrupp
Icke randomiserade studier med tidigare studerad kontrollgrupp
Registerstudier
Fallbeskrivning (lägst bevisvärde)
Stora, randomiserade och kontrollerade studier (högst bevisvärde)
Små, randomiserade och kontrollerade studier
Icke-randomiserade studier med samtidig kontrollgrupp
Icke randomiserade studier med tidigare studerad kontrollgrupp
Registerstudier
Fallbeskrivning (lägst bevisvärde)
![Page 27: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/27.jpg)
Multicenterstudie Multicenterstudie
Många deltagande sjukhus
Många patienter kan snabbt inkluderas
Många deltagande sjukhus
Många patienter kan snabbt inkluderas
![Page 28: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/28.jpg)
Metaanalys Metaanalys
Sammanslagning av alla tillgängliga studier i en gemensam databas
Risk för underrapportering av negativa studier
Krav att rapportera alla studier innan de påbörjas till en internationell databas i USA
Sammanslagning av alla tillgängliga studier i en gemensam databas
Risk för underrapportering av negativa studier
Krav att rapportera alla studier innan de påbörjas till en internationell databas i USA
![Page 29: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/29.jpg)
Läkemedelsstudier måste idag genomföras enligt GCP
(good clinical practice)
Läkemedelsstudier måste idag genomföras enligt GCP
(good clinical practice)
![Page 30: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/30.jpg)
Organisation Organisation
Styrgrupp (chairman)
Data Safety Monitoring Board (DSMB)
Styrgrupp (chairman)
Data Safety Monitoring Board (DSMB)
![Page 31: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/31.jpg)
DSMB kan avbryta en studie DSMB kan avbryta en studie
Överdödlighet i placebogruppen
Överdödlighet i behandlingsgruppen
Ingen som helst skillnad mellan grupperna
Överdödlighet i placebogruppen
Överdödlighet i behandlingsgruppen
Ingen som helst skillnad mellan grupperna
![Page 32: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/32.jpg)
Överdödlighet i behandlingsgruppen
Överdödlighet i behandlingsgruppen
CAST (Cardiac Arrhythmia Supression Trial) (Encainid, Flekainid)
PROFILE (Flosequinan; kärlvidgare)
ILLUMINATE (Läkemedel som ökar det goda cholesterolet) (HDL)
CAST (Cardiac Arrhythmia Supression Trial) (Encainid, Flekainid)
PROFILE (Flosequinan; kärlvidgare)
ILLUMINATE (Läkemedel som ökar det goda cholesterolet) (HDL)
![Page 33: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/33.jpg)
Endpoint Endpoint
• Total död
• Kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke (kombinations-endpoint)
• Livskvalitet
• Hälsoekonomi
• Total död
• Kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke (kombinations-endpoint)
• Livskvalitet
• Hälsoekonomi
![Page 34: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/34.jpg)
Hur uttrycka effekt på dödlighet
Hur uttrycka effekt på dödlighet
Relativ reduktion 10% - 7% = 30% reduktion
Absolut reduktion 10% - 7% = 3%
Antal som måste behandlas för att rädda ett liv
Genomsnittlig förlängning av överlevnad i år och månader
Relativ reduktion 10% - 7% = 30% reduktion
Absolut reduktion 10% - 7% = 3%
Antal som måste behandlas för att rädda ett liv
Genomsnittlig förlängning av överlevnad i år och månader
![Page 35: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/35.jpg)
1912 Herrick 1912 Herrick
Vikten av absolut sängvila i flera dagar är klar
Hoppet för den skadade hjärtmuskeln ligger i att säkerställa blodförsörjningen genom vänliga angränsande kärl och
därigenom så långt det är möjligt återställa funktionell integritet
Vikten av absolut sängvila i flera dagar är klar
Hoppet för den skadade hjärtmuskeln ligger i att säkerställa blodförsörjningen genom vänliga angränsande kärl och
därigenom så långt det är möjligt återställa funktionell integritet
![Page 36: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/36.jpg)
1923 Wearn beskrev 19 hjärtinfarktpatienter
1923 Wearn beskrev 19 hjärtinfarktpatienter
Med alla tillgängliga medel bespara patienten ansträngning för att förhindra plötslig död från ruptur
Koffein och campfer användes för att förhindra hypotension, syncope och hjärtblock
Med alla tillgängliga medel bespara patienten ansträngning för att förhindra plötslig död från ruptur
Koffein och campfer användes för att förhindra hypotension, syncope och hjärtblock
![Page 37: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/37.jpg)
1928 Parkinson och Bedford1928 Parkinson och Bedford
Morfin för smärta
Avrådde bestämt från nitrater pga dess hypotensiva effekt
För de som överlevde skulle återgång till vardagsliv skjutas så långt fram i tiden som möjligt
Morfin för smärta
Avrådde bestämt från nitrater pga dess hypotensiva effekt
För de som överlevde skulle återgång till vardagsliv skjutas så långt fram i tiden som möjligt
![Page 38: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/38.jpg)
1952 Levine och Lown
1952 Levine och Lown
föreslog ”the armchair treatment”
ansågs på den tiden radikalt och väckte heta diskussioner
föreslog ”the armchair treatment”
ansågs på den tiden radikalt och väckte heta diskussioner
![Page 39: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/39.jpg)
Den första hälften av århundradet Den första hälften av århundradet
Behandlingsmässigt hände ingenting med undantag för smärtlindring
Genom etablerande av diagnostiska kri-terier och genom att beskriva natural-förloppet så skapades grogrund för de dramatiska framsteg som skulle följa
Behandlingsmässigt hände ingenting med undantag för smärtlindring
Genom etablerande av diagnostiska kri-terier och genom att beskriva natural-förloppet så skapades grogrund för de dramatiska framsteg som skulle följa
![Page 40: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/40.jpg)
Prognos vid akut hjärtinfarkt hos män
Prognos vid akut hjärtinfarkt hos män
En ett-års studie i ”Los Angeles County Hospital”
White AE et al. Archives Intern Med 1960
6 veckors dödlighet 61%
En ett-års studie i ”Los Angeles County Hospital”
White AE et al. Archives Intern Med 1960
6 veckors dödlighet 61%
![Page 41: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/41.jpg)
HjärtinfarktavdelningarJulian D 1967
presenterat vid “Thoracic Society Great Britain”
HjärtinfarktavdelningarJulian D 1967
presenterat vid “Thoracic Society Great Britain”
Alla avdelningar som vårdar patienter med hjärt-infarkt borde ha ett system som ger en larmsignal vid en allvarlig rytmstörning och en automatisk registrering av hjärtats rytm
Införandet av ett sådant system borde inte bli så dyrt om patienterna vårdades på speciella
intensivvårdsenheter
Sådana avdelningar borde bemannas med lämpligt utbildad personal under dygnets 24 timmar
Alla avdelningar som vårdar patienter med hjärt-infarkt borde ha ett system som ger en larmsignal vid en allvarlig rytmstörning och en automatisk registrering av hjärtats rytm
Införandet av ett sådant system borde inte bli så dyrt om patienterna vårdades på speciella
intensivvårdsenheter
Sådana avdelningar borde bemannas med lämpligt utbildad personal under dygnets 24 timmar
![Page 42: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/42.jpg)
En rörlig hjärtinfarktenhet vid handläggandet av hjärtinfarkt
Pantridge JF et al Lancet 1966
En rörlig hjärtinfarktenhet vid handläggandet av hjärtinfarkt
Pantridge JF et al Lancet 1966
Målsättning:Målsättning: Att för första
gången visa att det är möjligt att behandla
hjärtstopp utanför sjukhus
Målsättning:Målsättning: Att för första
gången visa att det är möjligt att behandla
hjärtstopp utanför sjukhus
![Page 43: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/44.jpg)
Faktorer som påverkar hjärtinfarktens
storlek vid experimentell kranskärlsocclusion
Maroko PR et al Circulation 1971
Faktorer som påverkar hjärtinfarktens
storlek vid experimentell kranskärlsocclusion
Maroko PR et al Circulation 1971
Målsättning:Målsättning: Att utvärdera möjligheten att modifiera
hjärtmuskelskadan på hund med olika mediciner vid kranskärlsocclusion
Målsättning:Målsättning: Att utvärdera möjligheten att modifiera
hjärtmuskelskadan på hund med olika mediciner vid kranskärlsocclusion
![Page 45: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/45.jpg)
Dubbelblindstudie av effekten av betablockad på bröstsmärta vid
hjärtinfarkt
Waagstein F et al. Acta Med Scand 1975
Dubbelblindstudie av effekten av betablockad på bröstsmärta vid
hjärtinfarkt
Waagstein F et al. Acta Med Scand 1975
Målsättning:Målsättning: Att utvärdera den direkta effekten av 3 olika
betablockerare på bröstsmärta och ST-höjning vid hjärtinfarkt
Målsättning:Målsättning: Att utvärdera den direkta effekten av 3 olika
betablockerare på bröstsmärta och ST-höjning vid hjärtinfarkt
![Page 46: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/47.jpg)
Timololinducerad reduktion i dödlighet och reinfarkt bland patienter som överlever en
akut hjärtinfarkt
The Norwegian Multicenter Study Group. New Engl J Med 1981
Timololinducerad reduktion i dödlighet och reinfarkt bland patienter som överlever en
akut hjärtinfarkt
The Norwegian Multicenter Study Group. New Engl J Med 1981
Målsättning:Målsättning: Att jämföra timolol
med placebo när givet 7-28 dagar efter hjärtinfarkt med avseende på död och
reinfarkt under 17 månader
Målsättning:Målsättning: Att jämföra timolol
med placebo när givet 7-28 dagar efter hjärtinfarkt med avseende på död och
reinfarkt under 17 månader
![Page 48: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/48.jpg)
Timololstudien Timololstudien
Timolol: n=945, placebo: n=939Behandlingstid i genomsnitt 17 månader
Dos: 5 mg x 2 i två dagar och därefter 10 mg x 2
Mortalitet (%): timolol 13.3, placebo 21.9; p=0.0003
Withdrawal: 29.1 i timololgruppen och 23.3 i
placebogruppen
Timolol: n=945, placebo: n=939Behandlingstid i genomsnitt 17 månader
Dos: 5 mg x 2 i två dagar och därefter 10 mg x 2
Mortalitet (%): timolol 13.3, placebo 21.9; p=0.0003
Withdrawal: 29.1 i timololgruppen och 23.3 i
placebogruppen
![Page 49: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/49.jpg)
En randomiserad studie med propranolol vid akut hjärtinfarkt
Beta-Blocker Heart attack Trial Research Group. JAMA 1982
En randomiserad studie med propranolol vid akut hjärtinfarkt
Beta-Blocker Heart attack Trial Research Group. JAMA 1982
Målsättning:Målsättning: Att jämföra
propranolol med placebo när givet 5-21
dagar efter hjärtinfarkt med avseende på
död under 25 månader
Målsättning:Målsättning: Att jämföra
propranolol med placebo när givet 5-21
dagar efter hjärtinfarkt med avseende på
död under 25 månader
![Page 50: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/50.jpg)
Effekt på dödlighet av metoprolol vid akut hjärtinfarkt. En dubbel blind
randomiserad studie
Hjalmarson Å et al. Lancet 1981
Effekt på dödlighet av metoprolol vid akut hjärtinfarkt. En dubbel blind
randomiserad studie
Hjalmarson Å et al. Lancet 1981
Målsättning:Målsättning: Att jämföra i.v. följt av oral metoprolol med placebo när givet
direkt efter ankomst till sjukhus och under 3 månader efter infarktdebut
Målsättning:Målsättning: Att jämföra i.v. följt av oral metoprolol med placebo när givet
direkt efter ankomst till sjukhus och under 3 månader efter infarktdebut
![Page 51: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/52.jpg)
En dubbel blind studie med metoprolol vid akut hjärtinfarkt
Effekt på ventrikulära arytmier Rydén L et al. New Engl J Med 1983
En dubbel blind studie med metoprolol vid akut hjärtinfarkt
Effekt på ventrikulära arytmier Rydén L et al. New Engl J Med 1983
Målsättning:Målsättning: Att utvärdera effekten av i.v. följt av oral metoprolol på
utvecklingen av kammarflimmer under
första 15 dagarna vid hjärtinfarkt
Målsättning:Målsättning: Att utvärdera effekten av i.v. följt av oral metoprolol på
utvecklingen av kammarflimmer under
första 15 dagarna vid hjärtinfarkt
![Page 53: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/54.jpg)
Förekomst av total stopp i hjärtats kranskärl under de tidiga timmarna av
hjärtinfarkt DeWood MA et al. N Engl J Med 1980
Förekomst av total stopp i hjärtats kranskärl under de tidiga timmarna av
hjärtinfarkt DeWood MA et al. N Engl J Med 1980
Målsättning:Målsättning: Att beskriva förekomst av en ockluderande tromb i den
infarktrelaterade artären vid en transmural hjärtinfarkt
Målsättning:Målsättning: Att beskriva förekomst av en ockluderande tromb i den
infarktrelaterade artären vid en transmural hjärtinfarkt
![Page 55: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/55.jpg)
Ockluderande tromb vid angiografi avpatienter med akut hjärtinfarkt
Ockluderande tromb vid angiografi avpatienter med akut hjärtinfarkt
87 8568 65
0
20
40
60
80
100%
Timmar efter debut av bröstsmärta
De Wood et al, NEJM 1980
0-4 4-6 6-12 12-24
timmar
![Page 56: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/56.jpg)
Randomiserad studie av i.v. streptokinas, oral aspirin, båda eller ingendera bland
17187 fall av misstänkt akut hjärtinfarkt ISIS 2
ISIS 2 (Second international study of infarct survival) Collaborative group. Lancet 1988
Randomiserad studie av i.v. streptokinas, oral aspirin, båda eller ingendera bland
17187 fall av misstänkt akut hjärtinfarkt ISIS 2
ISIS 2 (Second international study of infarct survival) Collaborative group. Lancet 1988
Målsättning:Målsättning: Att utvärdera betydelsen av streptokinas och acetylsalicylsyra på vaskulär dödlighet under 5 veckor efter
debut av misstänkt hjärtinfarkt
Målsättning:Målsättning: Att utvärdera betydelsen av streptokinas och acetylsalicylsyra på vaskulär dödlighet under 5 veckor efter
debut av misstänkt hjärtinfarkt
![Page 57: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/57.jpg)
Aspirin in Acute Myocardial Infarction ISIS-2Aspirin in Acute Myocardial Infarction ISIS-2
0
500
300
100
400
200
357 28
ISIS-2 Investigators. Lancet 1998;2:349-360
Cumulative number of vascular deaths
14 21 350
Placebo infusion and tablets:568/4300 (13.2%)
Aspirin:461/4295 (10.7%)
Streptokinase:448/4300 (10.4%)
Streptokinase and aspirin:343/4292 (8.0%)
n=17 187
![Page 58: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/58.jpg)
Nyttan av trombolytisk behandlingi relation till fördröjningstid
Nyttan av trombolytisk behandlingi relation till fördröjningstid
M. Hartford 2000Akut kranskärlssjukdom
![Page 59: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/59.jpg)
DANAMI 2DANAMI 2
24 lokala sjukhus1129 patienter – randomisering till trombolys lokalt eller transport till invasivt centrum för PCI
5 invasiva sjukhus443 patienter – randomisering till trombolys eller PCI
24 lokala sjukhus1129 patienter – randomisering till trombolys lokalt eller transport till invasivt centrum för PCI
5 invasiva sjukhus443 patienter – randomisering till trombolys eller PCI
![Page 60: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/60.jpg)
40%-ig reduktion av primära endpoints – död reinfarkt och stroke - med PCI i jämförelse med trombolys efter 30 dagar
Ingen signifikant skillnad i mortalitet
Störst effekt på reinfarkter
Ingen klar skillnad vad gäller positiv effekt av PCI bland patienter med olika tid från symptomdebut till behandling
Kvarstående positiv effekt efter 6 månader
40%-ig reduktion av primära endpoints – död reinfarkt och stroke - med PCI i jämförelse med trombolys efter 30 dagar
Ingen signifikant skillnad i mortalitet
Störst effekt på reinfarkter
Ingen klar skillnad vad gäller positiv effekt av PCI bland patienter med olika tid från symptomdebut till behandling
Kvarstående positiv effekt efter 6 månader
Danami 2Danami 2
![Page 61: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/61.jpg)
Secondary Prevention Documented Effect of Low-Dose Aspirin
Secondary Prevention Documented Effect of Low-Dose Aspirin
0
13.515
5
20
10
Vascular Events %
Patients withAcute Myocardial
Infarction
Patients withPrevious Stroke
or TransientIschemic Attack
Patients withAcute Stroke
Patients withPrevious
MyocardialInfarction
OtherHigh-RiskPatients
33±7
26
39±5
1
27±8
34
10±3
0.8
23±5
29
Patrono NEJM 2005
Mean (±SE) benefit / 1000 patients
Mean mo of treatment
16.8
10.6
14.5
19.1
21.8
8.29.2
11.1
13.4
P<0.00125
P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001
Aspirin therapy Control
![Page 62: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/62.jpg)
Effekt av ramipril på mortalitet och morbiditet bland patienter som överlevt
hjärtinfarkt med kliniska tecken på hjärtsvikt
The acute infarction Ramipril (AIRE) Study investigators
Lancet 1993
Effekt av ramipril på mortalitet och morbiditet bland patienter som överlevt
hjärtinfarkt med kliniska tecken på hjärtsvikt
The acute infarction Ramipril (AIRE) Study investigators
Lancet 1993
Målsättning:Målsättning: Att jämföra ramipril med placebo när givet 3-10 dagar efter
hjärtinfarktdebut och hjärtsvikt med avseende på död under 15 månaders uppföljning
Målsättning:Målsättning: Att jämföra ramipril med placebo när givet 3-10 dagar efter
hjärtinfarktdebut och hjärtsvikt med avseende på död under 15 månaders uppföljning
![Page 63: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/64.jpg)
Randomiserad studie med cholesterol-sänkning på 4444 patienter med koronar
hjärtsjukdom: “The Scandinavian Simvastatin Survival Study” (4S)
Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 1994
Randomiserad studie med cholesterol-sänkning på 4444 patienter med koronar
hjärtsjukdom: “The Scandinavian Simvastatin Survival Study” (4S)
Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 1994
Målsättning:Målsättning: Att utvärdera betydelsen av simvastatin på
mortalitet och morbiditet under 5 år bland patienter med angina
pectoris och tidigare hjärtinfarkt
Målsättning:Målsättning: Att utvärdera betydelsen av simvastatin på
mortalitet och morbiditet under 5 år bland patienter med angina
pectoris och tidigare hjärtinfarkt
![Page 65: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062323/568153ac550346895dc1adeb/html5/thumbnails/67.jpg)
Clopidogrel vid akut hjärtinfarktClopidogrel vid akut hjärtinfarkt
45852 patienter på 1250 sjukhus deltog
15 dagars uppföljning
Clopidogrel Placebo
Död, hjärtinfarkt, 9.2% 10.1% stroke
Död 7.5% 8.1%
Lancet 2005;366: 1607
45852 patienter på 1250 sjukhus deltog
15 dagars uppföljning
Clopidogrel Placebo
Död, hjärtinfarkt, 9.2% 10.1% stroke
Död 7.5% 8.1%
Lancet 2005;366: 1607