atopic march: from children to adult · เท้า4) ichthyosis, palmar hyperlinearity, keratosis...

Atopic March: from Children to Adult

รองศาสตราจารยนายแพทยปารยะอาศนะเสน

ภาควชาโสตนาสกลารงซวทยา

รองศาสตราจารยแพทยหญงอรทยพบลโภคานนท

ภาควชากมารเวชศาสตร

รองศาสตราจารยนายแพทยตอพงษทองงาม

ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล

Atopicmarchเปนการด�าเนนโรคตามธรรมชาตของโรคภมแพโดยมกเรมจากการแพอาหาร

ในเดกเลกซงสวนมากมกเกดกอนอาย1ปตอมาอาการของโรคผวหนงอกเสบภมแพจะเกดหลงจาก

การแพอาหารเลกนอยและอบตการณสงสดในชวงอาย2ปแรกจากนนจงเกดอาการของโรคหดและ

จมกอกเสบจากภมแพตามมา1

โรคผวหนงอกเสบจากภมแพ (Atopic dermatitis, AD)

โรคผวหนงอกเสบภมแพหรอatopicdermatitis(AD)เปนโรคทมอาการส�าคญคออาการคน

ผวแหงและมการอกเสบของผวหนงอยางเรอรงเปนๆหายๆจากการศกษาความชกของโรคภมแพโดย

ใชแบบสอบถามมาตรฐานในประเทศไทยในกลมเดกอาย6-7ปและ13-14ปในเขตกรงเทพมหานคร

พบความชกของโรคADรอยละ15.4และ14.0ตามล�าดบ2

อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงทส�าคญของโรคADคออาการคนซงมกคนมากตลอดเวลาโดยเฉพาะ

ชวงเวลากลางคน ผน ADมกเปนเรอรงและเปนๆหายๆมต�าแหนงเฉพาะของผน รวมถงมประวต

ของโรคภมแพทงของผปวยเองหรอคนในครอบครว3อยางไรกดเนองจากไมมลกษณะผนทเปนลกษณะ

เฉพาะ หรอการตรวจทางหองปฏบตการทจ�าเพาะทใชในการวนจฉยโรค AD ดงนนในปจจบนการ

วนจฉยโรคADจงใชเกณฑการวนจฉยของHanifinและRajkaเปนหลก4โดยใชอาการแสดงหลกท

พบในผปวยอยางนอย3ใน4ขอไดแก1)อาการคน2)ผนเรอรงหรอเปนๆหายๆ3)ลกษณะการกระจาย

(ผนทหนาและบรเวณextensorในเดกผนทขอพบในผใหญ)4)ประวตของโรคภมแพทงของผปวย

เองหรอคนในครอบครวรวมกบอาการแสดงรวมอกอยางนอย 3 ขอ ไดแก 1) ผวแหง (xerosis)

2)การตดเชอของผวหนง (cutaneous infection)3)ผนdermatitisแบบไมจ�าเพาะของมอหรอ

เทา4)ichthyosis,palmarhyperlinearity,keratosispilaris5)pityriasisalba6)eczema

130:AtopicMarch:fromChildrentoAdult

ทหวนม7)whitedermatographismและdelayedblanchresponse8)ตอกระจกชนดanterior

subcapsular9)IgEในเลอดสง10)การทดสอบภมแพทางผวหนงใหผลบวก

อาการแสดงของโรคADแตกตางกนไปขนอยกบชวงอายแบงไดเปน3ระยะ3,5ไดแก

1. ระยะวยทารก (infancy phase) ผนผวหนงอกเสบมกมลกษณะเปนตมแดงหรอตมใส

แตกออกมน�าเหลองแฉะๆเกาะตดบนแผลพบทแกมหนาผากหนงศรษะผนเปนมากบรเวณทมการ

ระคายเคองโดยเฉพาะบรเวณดานนอก(extensorsurface)ของแขนและขาโดยผวหนงในบรเวณ

ทใสผาออมมกเปนปกต

2.ระยะวยเดก (childhoodphase) เรมแสดงอาการตงแตชวงอายหลง2ปจนถงวยรน

มกเปนผนหรอตมแหงหนา(lichenification)พบทขอพบแขนและขา(flexuralfold)ซอกคอดาน

หลงแขนหรอขาใตแกมกน(infraglutealarea)ขอมอขอเทาเปลอกตารอบหและมfissureไดซง

แสดงถงอาการทเปนเรอรง

3. ระยะผใหญ (adultphase) เรมแสดงอาการตงแตในชวงวยรนตอเนองจนถงวยผใหญ

ลกษณะผนคลายกบในชวงวยเดกคอ เปนผนแหงหนา (lichenification) มขยหรอสะเกด ต�าแหนง

บรเวณขอพบแขนและขา(flexuralfold)ใบหนาระหวางควศรษะรอบคอหลงแขนขานวมอและ

นวเทา

การวนจฉยแยกโรค

โรคผวหนงอกเสบทมอาการแสดงคลายคลงกบADมหลายโรคไดแก3

1.Seborrhericdermatitis(infantileform)

2.การตดเชอหด(scabies)

3.Contactdermatitis

4.กลมภมคมกนบกพรองปฐมภมไดแกWiskott-Aldrichsyndrome,hyper-IgEsyn-

dromeเปนตน

5.กลมโรคอนๆเชนcutaneousTcelllymphoma,psoriasisการขาดvitaminหรอ

traceelementบางอยางเชนภาวะขาดสงกะส(zincdeficiency)

การตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉยโรค AD

เปนการตรวจเพอหาวาผปวยแพสารใดหรอหาปจจยทกระตนใหโรคADก�าเรบมประโยชน

ในการหลกเลยงสารกอภมแพหรอปจจยกระตนนนๆการตรวจทางหองปฏบตการเพมเตมไดแก

1.การทดสอบผวหนงตอสารกอภมแพโดยวธสะกด(skinpricktest,SPT)3เปนการทดสอบ

sensitizationชนดIgE-mediatedreactionตอสารกอภมแพในอากาศและสารกอภมแพในอาหาร

ซงผลการทดสอบอาจตองยนยนโดยการท�าallergenchallenge(ซงถอเปนgoldstandard)ขนกบ

ความจ�าเปนและความพรอมของผปวยหากไมสามารถท�าไดอาจเลอกใชการหลกเลยงหรองดอาหาร

นนไปกอน

AtopicMarch:fromChildrentoAdult:131

2.การทดสอบผวหนงตอสารกอภมแพโดยวธสมผส(Atopypatchtest,APT)3เปนการ

ทดสอบผวหนงในกรณทการอกเสบของผวหนงทไมไดเกดจากIgE-mediatedreactionหรอกรณท

ตรวจไมพบ specific IgE ในเลอดโดยท�าการทดสอบไดทงกบสารกอภมแพในอาหารและในอากาศ

อยางไรกดพบวาในกรณของการแพอาหารในผปวยโรคADการท�าAPTเพอชวยในการวนจฉยยงให

ผลทเชอถอไดไมดนก

3.การวดspecificIgEในเลอดในผปวยเดกโรคADทแพอาหารพบวาคาspecificIgE

ทสงตออาหารสามารถท�านายการเกดoralfoodchallengeทเปนบวกไดคอนขางดโดยเฉพาะกบ

นมววและไขไก

การรกษาโรค AD5

1. การรกษาพนฐานเบองตน (basic treatment) คอการใหการดแลผวหนงอยางเหมาะ

สม (skincare)และ เพมความชมชนใหกบผวหนงรวมกบการใชสารใหความชมชน (moisturizer)

ท�าไดโดย

1.1 การดแลรกษาผวหนงอยางเหมาะสม (optimal skin care) โดยการหลกเลยง

สงกระตนทเปนสาเหตเชนสารกอภมแพ หรอสารระคายเคองตางๆตอผวหนง นอกจากนควรหลกเลยง

การอาบน�ารอนเพอปองกนไมใหผวแหงมากเกนไปหากจ�าเปนตองตากแดดนานๆควรใชครมกนแดด

ทไมระคายผวรวมดวย

1.2 การใหความชมชนแกผวหนง (skin hydration) ท�าไดโดยการอาบน�า และใช

moisturizerหรอemollientชโลมผวทนทหลงอาบน�า เพอลดการระเหยของน�าจากผวหนงหรอ

เรยกวาวธ“soakandseal”6 และควรท�าอยางตอเนองถงแมไมมการอกเสบทผวหนงแลวกตาม

1.3 การขจดสงกระตน (management of trigger)โดยการซกประวตหาความสมพนธ

ระหวางสงกระตนกบการก�าเรบของโรคADรวมถงการตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบตการ

เพอสบคนหาสงกระตนของโรคในกรณทเปนสารกอภมแพสามารถท�าไดโดยการหลกเลยงสงกระตน

นนๆ

ในกรณทมการตดเชอStaphylococcus aureus ทผวหนงรนแรง อาจจ�าเปนตองใชยา

ปฏชวนะชนดฉดหรอรบประทานอยางไรกดการเกดcolonizationกลบเปนซ�าจากเชอS.aureus

มกเกดขนอยางรวดเรวหลงใหการรกษาดวยยาปฏชวนะได7ดงนนจงควรหลกเลยงการใหยาปฏชวนะ

ระยะยาวเพอรกษาcolonizationจากเชอS.aureusส�าหรบยาปฏชวนะชนดทาทผวหนง(topical

antibiotic)สามารถพจารณาใชไดในกรณทการตดเชอทผวหนงจากเชอS.aureusไมรนแรงนาน

ประมาณ2สปดาหไมแนะน�าใหใชตอเนองระยะยาว

การตดเชอไวรสMolluscum contagiosum จะพบตมนนสเหมอนผวหนงและมรอยบม

ตรงกลาง(dome-shapedpapuleswithcentralumbilication)การรกษาขนกบต�าแหนงและ

จ�านวนของตมMolluscumทพบหากไมไดขนรอบๆตาหรอจ�านวนไมมากอาจหายเองไดแตถา


เปนมากอาจใชวธขดออก (curettage), ใชความเยนจออกหรอใชยา topical antiviral drug เชน

Cidofovirกได8

1.4 การใหความรและความเขาใจเกยวกบโรค (education)มความส�าคญอยางยงตอ

การรกษาโรคเพราะนอกจากชวยใหผปวยรจกและเขาใจลกษณะของโรคดขนแลวยงท�าใหผปวยลด

ความเครยดและใหความรวมมอในการรกษาอยางตอเนอง

2. การรกษาดวยยาตานการอกเสบ (anti-inflammatory treatment) ผปวยอาจมการ

อกเสบของผนเปนชวงๆ ซงอาจจ�าเปนตองใชยากลมทมฤทธตานการอกเสบ ซงขนกบความรนแรง

ของการอกเสบของผนและระยะเวลาทเปนยาทใชมอยหลายชนดแตกลมทใชเปนหลกไดแก

2.1ยาตานการอกเสบชนดทา(topicalanti-inflammatorydrug)

2.1.1Corticosteroid ชนดทา (topical corticosteroid) เปนยาในกลมแรกๆ

ทใชในการรกษาโรคADโดยเฉพาะในชวงทมการก�าเรบ(acuteflare-up)3,8ท�าใหกระบวนการอกเสบ

และอาการคนลดลงยาในกลมนมใหเลอกใชตามความแรง(potency)ของยาโดยปกตควรเลอกใช

ความแรงทนอยทสดทสามารถลดการอกเสบของผนADไดในชวงทมผนADก�าเรบและก�าลงมการ

อกเสบของผวหนงควรเรมตนรกษาดวยชนดทมความแรงระดบกลางๆ(moderatepotency)เชน

0.02%Triamcinoloneacetonide เปนตนจนกวาการอกเสบของผวหนงจะดขน จงลดความแรง

ของยาลงมาเปนระดบต�าๆ(mildpotency)เชน1%Hydrocortisoneหรอ0.5%Prednisolone

เปนตนยกเวนผนบรเวณใบหนารกแรหรอขาหนบทควรใชยาทมความแรงระดบต�าๆเทานนสวนtopi-

calcorticosteroidทมความแรงสงๆ(potentหรอsuper-potent)อาจเกบไวใชเฉพาะผนผวหนง

อกเสบรนแรงทมอและเทาควรหลกเลยงการใชtopicalcorticosteroidโดยไมจ�าเปน8

ผลขางเคยงของ topicalcorticosteroid ทอาจพบไดแกอาการขางเคยงเฉพาะ

ทคอผวหนงบางลงผวหนงลาย(striae),telangiectasia,hypopigmentation,rosacea,ผนรอบ

ปาก (perioral dermatitis) สว ตอกระจก และตอหน สวนผลขางเคยงทางระบบอนๆ จากการ

ดดซมของsteroidเขาสรางกายซงพบนอยมาก9อยางไรกดควรใชเพยงชวงสนๆจนกวาอาการผน

ADจะดขนกใหหยดใชทนท

2.1.2Calcineurininhibitorชนดทา(topicalcalcineurininhibitor,TCI)เปนยา

ในกลมimmunomoderatorทไมใชcorticosteroidแตมฤทธตานการอกเสบ3และถกพจารณาให

ใชเปนยาทางเลอก(second-lineagent)ในการรกษาโรคADทดแทนtopicalcorticosteroidได3,9

โดยปจจบนยาTCI2ชนดทมการรบรองใหใชในการรกษาโรคADคอ0.03%tacrolimusointment

ใชส�าหรบการรกษาADรนแรงปานกลาง-มากในเดกทอายมากกวา2ปขนไปและ0.1%tacrolimus

ointmentใชส�าหรบการรกษาADรนแรงปานกลาง-มากในผใหญสวน1%Pimecrolimuscream

ใชส�าหรบเดกทอายมากกวา2ปขนไปทเปนADรนแรงนอย-ปานกลางเทานน3,8ซงยงคงแนะน�าใหใช

เปนชวงๆ(intermittenttreatment)ไมใชตอเนองระยะยาวเนองจากยงไมมขอมลความปลอดภย

จากการใชยาTCIทงสองชนดในระยะยาว


อาการขางเคยงเฉพาะททอาจพบไดคออาการระคายเคองแสบรอนเลกนอยบรเวณ

ททายาซงเปนชวคราวเทานน3,9ขอดของTCIคอไมท�าใหเกดskinatrophyจงสามารถน�ามาใชได

กบผนADทใบหนารอบๆตาและปากหรอบรเวณขาหนบ3,8สวนการดดซมของยาtopicalTCIเขาส

รางกายนนนอยมากจงไมคอยพบอาการขางเคยงจากยา9อยางไรกดการใชTCIเปนชวงสนๆตาม

อาการหรอการใชเปนชวงๆเพอควบคมอาการอาจปลอดภยกวาการใชอยางตอเนองทกวนและยง

ไมแนะน�าใหใชในเดกอายต�ากวา2ป8,9

2.2 ยาตานการอกเสบทหวงผลทวรางกาย (Systemic anti-inflammatory drug)

มขอบงชในกรณทโรคเปนรนแรงมาก(severeAD)ทไมตอบสนองตอการรกษาดวย

ยาทา (first-linetopical therapy)และการดแลผวหนง (skincare)อยางเตมทแลวผปวยกลมน

อาจตองพจารณาใหนอนพกรกษาในโรงพยาบาลรวมดวยเพอเปนการแยกผปวยออกจากสงแวดลอม

ทผปวยอาศยอยซงอาจมสารกอภมแพเปนตวกระตน และยงสามารถใหความรเพมเตมเกยวกบโรค

และการรกษา รวมถงเพอใหแนใจวาผปวยใชยาและไดรบการรกษาอยางเตมทจนกวาอาการจะดขน

หากอาการยงไมดขนจงคอยพจารณาใชการรกษาในกลมsystemictreatmentยาทส�าคญไดแก

2.2.1 Corticosteroid ชนดรบประทาน เชน prednisolone อาจมประโยชน

ในผปวยบางรายทมอาการรนแรงมากและไมตอบสนองตอการรกษาแบบปกตโดยใชยาทา การใช

corticosteroidชนดรบประทานท�าใหอาการดขนไดอยางรวดเรวแตหลงหยดยาอาการของADก

จะกลบมาก�าเรบไดอยางรวดเรวเชนกน ดงนนจงแนะน�าใหใชในชวงสนๆ และเมออาการดขนไมควร

หยดยาทนทควรคอยๆลดขนาดยาลงชาๆรวมกบใชยาtopicalcorticosteroidเตมทขณะลดยา

รบประทานเพอปองกนการก�าเรบของผนAD3

2.2.2 Cyclosporine A (CyA)เปนcalcineurin-bindingmacrolideกลมเดยวกน

กบTCIออกฤทธยบยงcalcineurin-dependentpathwayอยางไรกดถงแมวาCyAจะท�าใหอาการ

ADดขนและหายไดแตหลงหยดยาCyAแลวมกมอาการก�าเรบตามมาไดบอยภายใน2-6สปดาหแต

มกไมรนแรงเทากบกอนรกษาดวยCyA10

อาการขางเคยงทพบไดจากการใชCyAทส�าคญคอผลขางเคยงทางไต(nephrotoxicity)

และความดนโลหตสงสวนอาการขางเคยงอนๆทอาจพบไดเชนไขมนในเลอดสง(hyperlipidemia),

ขนดก(hypertrichosis),เหงอกหนาตวขน(gingivalhyperplasia)และมผลจากยาอนทใชรวมกน

โดยเฉพาะยาทยบยงการท�างานของcytochromeP450ซงท�าใหเพมระดบของยาCyAได10

3. การรกษาแบบประคบประคองและการรกษาตามอาการ (Adjunctive therapy)

เปนการเสรมใหประสทธภาพการรกษาโรคADดขนไดแก

3.1 การรกษาดวย wet-wrap (wet-wrap treatment, WWT) คอการท�าwet

dressingโดยใชผากอซหรอเสอเปยกพนหรอสวมบรเวณทเปนผนแลวใชผาพนแผลหรอเสอแหงพน

หรอสวมทบอกชนหนง เพอชวยเพมความชมชนใหกบผวหนง (rehydration)ลดการสญเสยน�าลด

อาการคนและการอกเสบจากการท�าใหอณหภมทผวหนงลดลง (cooling)ชวยเพมการดดซมของยา


ทาทผวหนงโดยเฉพาะtopicalcorticosteroidนอกจากนยงท�าหนาทเปนเกราะปองกนสงกระตน

จากภายนอก(barrier)เชนการเกาสารกอภมแพหรอแมแตเชอแบคทเรยและชวยสมานแผลท�าให

การอกเสบทผวหนงหายเรวขน11

3.2 ยาลดอาการคน (antipruritic drug) การให sedating anti-H1 antihistamine

เชนhydroxyzineหรอdiphenhydramineในตอนเยนหรอกลางคนอาจมประโยชนในการชวยให

นอนหลบโดยอาศยฤทธทท�าใหงวงนอนของsedatingantihistamineสวนnonsedatingantihis-

tamineมประโยชนคอนขางนอยในการรกษาอาการคนในโรคADยกเวนในกรณทมโรคภมแพอนๆ

รวมดวย3สวนdoxepinซงเปนยาในกลมtricyclicantidepressantทมคณสมบตเปนทงH1-และ

H2-receptorantagonistมฤทธท�าใหงวงนอน(sedative)คอนขางมากและออกฤทธยาวมกใชชวง

สนๆในกรณทเปนADรนแรงและมอาการคนมากชวงกลางคน9

โรคจมกอกเสบภมแพ (Allergic rhinitis)

โรคจมกอกเสบภมแพเปนโรคทมความผดปกตของระบบภมคมกนของรางกายชนดทมอาการ

แสดงทางจมกเกดจากการไดรบสารกอภมแพเขาไปท�าปฏกรยากบIgEชนดจ�าเพาะตอสารกอภมแพ

นน(IgE-mediatedtypeIhypersensitivityreaction)แลวเกดการอกเสบของเยอบจมกท�าให

มอาการคน จาม น�ามกไหล และคดจมก ตงแตเปนนอยจนถงเปนมาก ซงอาจหายไดเองหรอหลง

ไดรบการรกษา อาการดงกลาวอาจท�าใหคณภาพชวตของผปวยแยลงทงการนอน การท�างานหรอ

การเรยน12

คณะท�างานขององคการอนามยโลก[WorldHealthOrganization(WHO)]ไดเสนอการ

แบงชนดของโรคจมกอกเสบภมแพแบบใหมโดยแบงเปน2ชนด13(รปท1)ไดแก

1. Intermittentหมายถงผปวยมอาการเปนชวงๆโดยมอาการนอยกวา4วนตอสปดาห

หรอมอาการตดตอกนนอยกวา4สปดาห

2. Persistentหมายถงผปวยมอาการคงทโดยมอาการมากกวา4วนตอสปดาหและม

อาการตดตอกนนานกวา4สปดาห

เนองจากยงไมมobjectiveparametersทสมพนธกบอาการของผปวยโรคนชดเจนWHO

จงไดเสนอใหใชอาการทางคลนกทมผลตอคณภาพชวตของผปวย แบงความรนแรงของโรคออกเปน

2ระดบคออาการนอย(mild)และอาการปานกลางถงมาก(moderatetosevere)


รปท 1. การแบงชนดของโรคจมกอกเสบภมแพ

การแบงชนดและความรนแรงของโรคจมกอกเสบภมแพดงกลาวนใชเปนแนวทางในการเลอก

การรกษาตามค�าแนะน�าซงจะไดกลาวถงตอไป

อบตการณ

อบตการณของโรคจมกอกเสบภมแพพบไดประมาณรอยละ10–25ของจ�านวนประชากรทว

โลก14ความชกของโรคนมแนวโนมสงขนเรอยๆจากขอมลในเดกไทยซงท�าการส�ารวจโดยแบบสอบถาม

ทพฒนาขนใชทวโลก[InternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood(ISAAC)

questionnaires]ในปพ.ศ.2538และปพ.ศ.2544พบวาความชกของโรคจมกอกเสบภมแพในเดก

อาย6-7ปในกรงเทพฯเพมขนจากรอยละ32.6เปนรอยละ43.2และในเดกอาย13-14ปเพมขน

จากรอยละ43.4เปนรอยละ57.415เชอวาการทมปรมาณของสารกอภมแพมลพษและสารระคาย

เคองในอากาศมากขนและประชากรสมผสกบสารเหลานมากขนท�าใหพบผปวยเพมขนพบโรคจมก

อกเสบภมแพ ในเดกชายบอยกวาเดกหญง แตในผใหญจะพบโรคนในผหญงไดบอยกวาผชาย โรคน

มกจะเรมแสดงอาการในวยเรยนหรอวยรน

สาเหต

โรคจมกอกเสบภมแพ เปนโรคทเกดจากหลายสาเหต (multifactorialdisease) พอแบง

สาเหตหลกได3ประการคอ

1. Predisposing factor ปจจยทเปนสาเหตหลกไดแกเรองของพนธกรรม (heredity)

โดยผปวยทเปนโรคภมแพ(atopicdiseases)มความผดปกตของimmuneresponsegeneซง


ท�าหนาทควบคมการสรางภมคมกนของรางกายและgeneทผดปกตนสามารถถายทอดไปยงลกและ

หลานได16

2. Primary or specific factorปจจยทเปนสาเหตโดยตรงไดแกสงทผปวยแพหรอสาร

กอภมแพ(antigen,allergen)ชนดทท�าใหเกดอาการไดบอยคอสารทอยในอากาศ(aeroallergen)

และเขาสรางกายโดยการหายใจ(inhalant)เชนฝนบาน(housedust),ตวไรในฝนบาน(house-

dustmite),เกสรพช(pollen),ชนสวนหรอสงขบถายของแมลงทอาศยอยในบานเชนแมลงสาบ,

ยง,แมลงวน,มดสารกอภมแพทส�าคญทสดในฝนคอตวไรฝนซงสารกอภมแพนนมอยทงในตวไรและ

ในสงขบถายของมน

3. Secondary or precipitating factorsไดแกเหตเสรมทท�าใหอาการแสดงออกมาหรอ

มอาการมากขนไดเชนโรคตดเชอสารระคายเคองตางๆ(directirritants)เชนกลนฉนควนตางๆ

ฝนละอองทกประเภทphysicalfactorsเชนการออกก�าลงกายการเปลยนแปลงอยางรวดเรวของ

อณหภม psychic factor เชน เครยด วตกกงวลความผดปกตทางกายวภาคในจมก เชน ผนงกน

ชองจมกคด(deviatednasalseptum)septalspurเปนตน

พยาธสรรวทยาของโรคจมกอกเสบภมแพ

รปท 2. แผนภมแสดงพยาธสรรวทยาของการอกเสบจากภมแพ17


การอกเสบจากภมแพประกอบดวย sensitization phase (รปท 2) ซงมการสราง IgE

หลงจากสมผสกบสารกอภมแพ และ clinical phase ท�าใหมอาการตางๆ ระหวางสมผสกบสาร

กอภมแพนนชวงนยงแบงออกเปนearly-phaseresponseซงเกยวของกบdegranulationของ

mastcellและlate-phaseresponseซงเกยวของกบการเพมขนของinflammatorycellsในเยอ

บจมกและมการหลงcytokinesมากขนcytokinesและmediatorsเหลานท�าใหเกดexpression

ของadhesionmoleculesและการสรางchemoattractantsเพอดงดดเซลลตางๆเขามาในเยอบ

จมกเกดlate-phaseresponseและมการสรางinflammatorymediatorsมากขนและไปเพม

การตอบสนองของendorganท�าใหเยอบจมกไว (hyperresponsiveness)ตอสารกอภมแพมาก

เปนพเศษทเรยกวาprimingeffectนอกจากนนผปวยยงมความไวตอสารอนๆทไมใชสารกอภมแพ

(non-specifichyperresponsiveness)ดวยเชนอากาศเยน,histamine,methacholineซงผล

ของกระบวนการดงกลาวอาจหายเองไดหรอท�าใหเกดภาวะแทรกซอนตามมาได17

ลกษณะทางคลนก

อาการ

เมอผปวยสมผสสารกอภมแพเชน ฝนบาน ผปวยจะมอาการคนจมก อาจมอาการจามตดๆ

กนหลายครงมน�ามกใสๆและอาการคดจมกโดยผปวยมกจะมอาการดงกลาวอยางนอย2อาการ

และเปนมากกวา 1 ชวโมงแทบทกวน18 หลงจากนนจะหายไดเอง โดยอาจมอาการคนทตา คอ ห

หรอเพดานปากดวนอกจากนผปวยอาจมอาการอนๆ รวมดวย เชนอาการปวดศรษะ เสยงเปลยน

(hyponasality)จมกไมไดกลน(anosmia)น�ามกไหลลงคอ(postnasaldrip)ซงจะใสตางจากใน

โรคไซนสอกเสบเรอรงซงจะขนมสเหลองหรอเขยว อาจมอาการหออ หรอมเสยงดงในห จากรเปด

ของeustachiantubeบวมอาการคลายกบมกอนหรอมอะไรตดๆในคอ(senseoflumpinthe

throat)หรออาจมอาการเจบคอเรอรงจากการทมpostnasaldripและการทหายใจทางปากเปน

ประจ�าเนองจากคดจมกและอาจมอาการนอนกรนและความผดปกตของการหายใจขณะนอนหลบได

อาการแสดง

ผปวยทมอาการตงแตอายยงนอยและเปนอยนานท�าใหตองหายใจทางปากเสมออาจท�าให

การเจรญเตบโตของกระดกใบหนาและฟนผดปกต ทเรยกวา long-face syndrome คอใบหนา

สวนลางจะยาวกวาปกต เนองจากตองอาปากหายใจตลอดเวลา เพดานปากจะแคบและโคงสง

(Gothic arch) เวลายมจะมองเหนสวนของเหงอกทอยเหนอฟนบนไดมากเรยกวา gummy smile

อาจมความผดปกตในการสบฟนรวมดวย(ในสมยกอนมกพบรวมกบการทมตอมadenoidโตจงมก

เรยกวา“adenoidfacies”)ในเดกทมอาการคนจมกเดกมกจะยกมอขนขยหรอเสยทปลายจมก

บอยๆลกษณะเชนนเรยกวา“allergicsalute”การท�าเชนนนานๆอาจท�าใหเกดรอยยนทสนจมก

เรยกวา “allergic nasal line/crease” รายทมอาการคดจมกอยนานๆ อาจท�าใหมการคงของ


venousbloodบรเวณใตขอบตาลางไดเรยกวา“allergicshiners”

ขณะทผปวยก�าลงมอาการถาตรวจจมกโดยวธ anterior rhinoscopyจะพบวาเยอบจมก

โดยเฉพาะ inferior turbinate จะบวม อาจมสซด (pale) หรอสมวงคล�า (bluish) มน�ามกใสๆ

จ�านวนมากเยอบจมกอาจมpolypoidchangeหรอมรดสดวงจมกรวมดวยได

การตรวจโดย posterior rhinoscopy อาจพบวาปลายดานหลงของ inferior turbinate

บวมโต เหนเปนกอนขรขระคลายนอยหนาอยบรเวณ choana (mulberry turbinate) เยอบใน

nasopharynxหรอรอบรเปดของeustachiantubeอาจบวมซดและมน�ามกใสๆนอกจากนนอาจ

พบadenoidhyperplasiaได

การตรวจoropharynxอาจพบผนงคอเปนตมนนแดงกระจายอยทวไปทเรยกวาcobble-

stoneorgranularpharynxซงเกดจากการระคายเคองเรอรงของผนงคอจากpostnasaldripหรอ

จากการหายใจทางปากการตรวจหอาจพบแกวหขนมการยบตวของแกวห(retraction)หรอน�าขง

ในหชนกลางจากeustachiantubedysfunction

การวนจฉยโรค

มจดประสงคเพอยนยนการวนจฉยโรค รวมทงวนจฉยโรคอน ทเกดรวมกบโรคจมกอกเสบ

ภมแพและผลแทรกซอนทอาจจะเกดขนจากโรคนเพอทจะใหการรกษาไปดวยพรอมกน19(รปท3)

เนองจากมกพบโรคหดในผปวยโรคจมกอกเสบภมแพไดบอย13จงควรซกถามอาการเกยวกบโรคนดวย

และควรฟงปอดดวยทกครง

รปท 3. แผนภมแนวทางการตรวจวนจฉยโรคจมกอกเสบภมแพ19


1. ประวต โดยอาศยลกษณะเฉพาะของอาการเมอสมผสกบสารกอภมแพ และควรถาม

ถงโรคภมแพอนๆ(atopicdisease)และอาการของโรคเหลานนทผปวยอาจเปนดวยเชนโรคหด

โรคตาอกเสบภมแพโรคผวหนงอกเสบภมแพนอกจากนควรถามเรองอาชพสตวเลยงและสงแวดลอม

ของผปวยทงทบานและทท�างานรวมทงสารทผปวยคดวาตนแพประวตครอบครวกมสวนชวยในการ

วนจฉยโรคโดยผปวยโรคจมกอกเสบภมแพอาจมพอแมหรอญาตพนองเปนโรคในกลมatopyได

2. การตรวจรางกาย ถาตรวจขณะทมอาการกอาจพบอาการแสดงอยางทกลาวไวขางตน

ถาตรวจขณะทไมมอาการหรอผปวยกนยาระงบอาการของโรคอยกอาจไมพบสงผดปกตใดๆ

3. การตรวจพเศษ จะชวยยนยนการวนจฉยโรค ในรายทมประวต และการตรวจรางกาย

เขาไดกบโรคจมกอกเสบภมแพ และจะชวยในการวนจฉย ในรายทมประวตและการตรวจรางกายไม

ชดเจนการตรวจพเศษเหลานไดแก

3.1 การตรวจหาจ�านวน eosinophil ใน peripheral blood smearโดยการเจาะ

completebloodcountถาพบวาeosinophilsสงมากกวารอยละ10จะชวยสนบสนนแตถาไม

สงไมไดบอกวาผปวยไมเปนโรคน

3.2 การตรวจหาจ�านวน eosinophil ในน�ามก โดยน�าน�ามกผปวยมาปายบนแผน

slideแลวยอมดวยWright’sstainถาพบวามากกวารอยละ30ของleukocytesทตรวจพบเปน

eosinophilกนาจะเปนปฏกรยาภมแพและจะชวยสนบสนนและเชนเดยวกนถาไมพบeosinophil

หรอพบนอยกวารอยละ30กไมไดบอกวาผปวยไมเปนโรคน

3.3 การตรวจหา basophil และ/หรอ mast cell โดยการท�าnasalscrapingคอ

การขดชนผวของเยอบจมกบรเวณตรงกลางของ inferior turbinate มาแผใหบางบน slide

แลวยอมดวยHansel’sstainหรอWright’sstainในผปวยโรคจมกอกเสบภมแพจะพบbasophil

และmastcellมากกวาคนปกต

3.4 การหา IgE ทผวหนง โดยการทดสอบภมแพทางผวหนง(allergyskintest)ซง

จะชวยใหขอมลเกยวกบสงทผปวยแพท�าใหผปวยหลกเลยงไดถกตองและใหขอมลในกรณทตองรกษา

ผปวยดวยวคซน (allergen immunotherapy) การตรวจวธนเปนวธทมความไวและความจ�าเพาะ

สงสดในการตรวจวนจฉยโรคจมกอกเสบภมแพม2วธคอ

- Skin prick testใชน�ายาสกดจากสารกอภมแพหยดลงบนผวหนงทแขนแลวใช

เขมสะกดตรงกลางหยดน�ายา เพอเปดผวหนงชนบนออกถาผปวยม IgE

ทจ�าเพาะตอสารกอภมแพนนกจะเกดปฏกรยาallergic inflammationขน

โดยเกดรอยนน (wheal) และ ผนแดง (flare) สามารถอานผลไดในเวลา

20นาทหลงการทดสอบ

- Intradermal testใชน�ายาสกดจากสารกอภมแพจ�านวน0.02ม.ล.ฉดเขาในชน

ผวหนงใหเกดรอยนนทมเสนผานศนยกลางประมาณ5ม.ม.สามารถอานผลได

ในเวลา20นาทหลงฉดโดยวดขนาดของรอยนนทขยายใหญขน


สารกอภมแพทน�ามาทดสอบมกเปนสารกอภมแพทพบไดบอย เชนฝนบานตว

ไรในฝนแมลงตางๆทอาศยในบานเชนแมลงสาบและจะมpositive(histamine)และnegative

control(carriersubstance)รวมในการทดสอบดวยเพอใหแนใจวาผปวยไมไดแพสารทใชละลาย

สารกอภมแพทน�ามาทดสอบและผวหนงตอบสนองไดดตอhistamineโดยทวไปจะทดสอบโดยวธ

skinpricktestกอนโดยถอวาเปนscreeningtestถาskinpricktestใหผลลบจงทดสอบโดยวธ

intradermaltestตอไปถาskinpricktestใหผลบวกชดเจนไมจ�าเปนตองท�าการทดสอบโดย

วธintradermaltestอกเพอลดอตราเสยงตอการเกดsystemicreactionการทดสอบโดยตรวจ

หา IgE ทผวหนงน ควรมเครองมอเตรยมพรอมส�าหรบ resuscitation ดวยเสมอ เผอในกรณเกด

anaphylacticreaction

3.5 การหาปรมาณ IgE ในเลอด ซงหาไดทง total IgE ซงคอระดบของ IgE รวม

ทงหมดไมจ�าเพาะตอสารกอภมแพชนดใดชนดหนงหาไดโดยวธPaperRadio–Immunosorbent

Test(PRIST)และspecificIgEซงคอระดบIgEทจ�าเพาะตอสารกอภมแพแตละชนดซงหาโดยวธ

radioallergosorbenttest(RAST)การหาtotalIgEไมชวยมากนกในการวนจฉยโรคสวนการหา

specificIgEเปนทนยมในตางประเทศเนองจากไมเสยงตอsystemicreactionผปวยไมจ�าเปนตอง

งดยา,ไมตองใชเวลาของผปวยนานในการทดสอบไมเหมอนการท�าskintestท�าใหสะดวกเพยงแค

เจาะเลอด1ครงหาสารทผปวยแพไดหลายชนดแตในประเทศไทยไมนยมใชเนองจากคาใชจายสง

จงควรพจารณาท�าเฉพาะรายทไมสามารถท�าการทดสอบภมแพทางผวหนงได

3.6 การหา allergen–specific IgE ทเยอบจมกโดยการท�า nasal provocation

test โดยน�าสารทสงสยวาเปนสารกอภมแพ ใสเขาไปในเยอบจมก แลวดปฏกรยาของเยอบจมก

และอาการของผปวย ซงมกจะใชในการท�าวจยมากกวา อยางไรกตามอาจมประโยชนในการวนจฉย

occupationalrhinitis

3.7 X-ray sinusเพอดวาผปวยโรคจมกอกเสบภมแพมโรคไซนสอกเสบรวมดวยหรอ

ไมควรพจารณาท�าเฉพาะรายทสงสยวาอาจมไซนสอกเสบรวมดวยและมปญหาในการวนจฉย

3.8 Nasal endoscopyเพอดรายละเอยดในชองจมกใหชดเจนมากขนในรายทรกษา

แลวไมดขนหรอสงสยวาจะมภาวะแทรกซอนหรอโรคอนรวมดวยเชนผนงกนชองจมกคดรดสดวง

จมกไซนสอกเสบเนองอกของจมกและไซนสความผดปกตทางกายวภาคอนๆทท�าใหผปวยมอาการ

ทางจมก


การรกษา

การรกษาโรคจมกอกเสบภมแพควรเรมตงแตอธบายโรคนใหผปวยและคนในครอบครวผปวย

เขาใจและแนะน�าใหผปวยดแลตนเองใหเหมาะสมเชนพยายามรกษาสขภาพรางกายใหแขงแรงอย

เสมอโดยออกก�าลงกายสม�าเสมอรบประทานอาหารทมประโยชนใหครบ5หมนอนหลบพกผอนให

เพยงพอและรกษาสขภาพจตใหสดชนแจมใสเพราะถามอาการเครยดกงวลอาจท�าใหอาการของ

โรคเปนมากขน

ถาผปวยมอาการของโรคหด หรอโรคทางเดนหายใจสวนลางกควรใหการรกษารวมดวย

หลกการรกษามอย4ขนตอนไดแก

1. การก�าจดหลกเลยงสารกอภมแพและสารระคาย/การควบคมสงแวดลอม (allergen

avoidance and environmental control)

เปนการรกษาทส�าคญทสดโดยหลกเลยงสงทแพหรอก�าจดหรอลดปรมาณของสารกอ

ภมแพทมอยในสงแวดลอมรอบตวใหเหลอนอยทสด โดยเฉพาะในหองนอนซงผปวยตองใชเวลาอย

ในหองน6–8ชวโมงตอวนโดยดดฝนท�าความสะอาดอยางสม�าเสมอรวมทงท�าความสะอาดเครองปรบ

อากาศในหองนอนดวยน�าทนอนและหมอนมาตากแดดทกสปดาหและซกท�าความสะอาดผาปทนอน

ปลอกหมอนผาหมและผาคลมเตยงอยางนอยเดอนละ2ครงในรายทแพขนสตวกไมควรเลยงสตว

นนหรออยางนอยไมควรน�าสตวนนเขาไปในหองนอนนอกจากนนควรหลกเลยงสารระคายเคองหรอ

ปจจยชกน�าตางๆทจะท�าใหอาการของโรคมากขนดวยเชนการอดนอนการดมเหลาสบบหรการ

สมผสฝนควนกลนฉนอากาศเยนหรอรอนจดเกนไปจงตองแนะน�าใหผปวยสงเกตวาสารหรอภาวะ

แวดลอมอะไรทท�าใหอาการเปนมากขนเพอทจะไดหลกเลยงอยางไรกตามบางครงการหลกเลยงเปน

สงทปฏบตไดยากในชวตประจ�าวน

2. การใชยาบรรเทาอาการ (pharmacological treatment) ขนอยกบชนด และความ

รนแรงของโรค20 (รปท 4)


รปท 4. แผนภมแนวทางการรกษาโรคจมกอกเสบภมแพดวยยา20

- ยาตานฮสทามน (antihistamine) ยาจะไปขดขวางการท�างานของฮสทามนทตวรบ

ฮสทามนชนดH1-receptorโดยกลไกneutralantagonistหรอinverseagonistซงจะไดผลดกตอ

เมอใหยากอนทจะสมผสกบสารกอภมแพยาตานฮสทามนบางชนดมฤทธตานการอกเสบ(anti-allergic

หรอanti-inflammatoryeffect)ดวยยาตานฮสทามนใชไดผลดในผปวยโรคจมกอกเสบภมแพโดย

ชวยบรรเทาอาการทเกดจากฮสทามน เชน คนจมก จาม น�ามกไหล คนและเคองตา แตไดผลนอย

กบอาการคดจมกยาตานฮสทามนรนท1มผลขางเคยงเชนอาการงวงนอนอาการปากแหงคอแหง


fatigueและirritabilityโดยเฉพาะในเดกเลกและมเสมหะและน�ามกขนเหนยว(anticholinergic

effect)มากกวายาตานฮสทามนรนท2จงแนะน�าใหใชรนท2มากกวาและเมอเปรยบเทยบยาตาน

ฮสทามนรนท1กบรนท2พบวาประสทธภาพไมตางกน

ขอบงชในการใชยาตานฮสทามนคอผปวยโรคจมกอกเสบภมแพทมอาการคนจมกจามน�ามก

ไหลซงมอาการเปนชวงๆ (intermittentallergic rhinitis)หรอมอาการไมมากถาผปวยมอาการ

คงท(persistentallergicrhinitis)หรอมอาการมาก(moderatetosevere)มกใหยาตานฮสทา

มนรวมกบยาชนดอนๆหลกในการใชยาตานฮสทามนคอใชระงบหรอบรรเทาอาการเทานน

ปจจบนยงมยาตานฮสทามนชนดพนจมก ซงมประสทธภาพดในการบรรเทาอาการคนจมก

จามคดจมกน�ามกไหลผลขางเคยงคออาจท�าใหงวงไดยาตานฮสทามนชนดหยอดตามประสทธภาพ

ดเชนกนในการบรรเทาอาการคนตาเคองตาแสบตาน�าตาไหลขอดของยาตานฮสทามนชนดพนจมก

และชนดหยอดตาคอสามารถออกฤทธบรรเทาอาการทางจมกและตาไดเรว(ภายใน30นาท)แตใน

ปจจบนไมมยาตานฮสทามนพนจมกจ�าหนายในประเทศไทย

นอกจากนนปจจบนยงมยาตานฮสทามนผสมกบยาหดหลอดเลอด(H1-antihistamines+

decongestants) ดวยจดประสงคของการผสมยาทง 2ชนดเขาดวยกนคอชวยบรรเทาอาการคด

จมกของผปวยโรคจมกอกเสบภมแพไดเพมขนซงยาตานฮสทามนมฤทธดงกลาวนอย ถายาตานฮส

ทามนเปนชนดทท�าใหงวงยาหดหลอดเลอดทผสมกนอาจชวยลดอาการงวงไดยาผสมชนดนสามารถ

ใหไดถาผปวยโรคจมกอกเสบภมแพมอาการคนจมกจามน�ามกไหลรวมกบอาการคดจมกขอดคอ

ไมตองสงยาใหผปวยถง2ชนด(คอยาตานฮสทามนและยาหดหลอดเลอด)ซงจะเพมความรวมมอ

(compliance)ของผปวยในการกน ยาตานฮสทามนผสมกบยาหดหลอดเลอดทเปน fixed-dose

combinationไมแนะน�าใหใชตอเนองเปนประจ�าเนองจากอาจมผลทไมพงประสงคของยาหดหลอด

เลอดได

- ยาหดหลอดเลอด (decongestant) ใชเพอลดอาการคดจมกเปนหลก มทงชนด

พน/หยอดจมกและชนดกนโดยยาจะไปกระตนa-adrenergicreceptorในจมกท�าใหหลอดเลอด

หดตว และเนอเยอในจมกยบบวมยาชนดพน/หยอดจมกออกฤทธไดเรวกวาชนดกนคอออกฤทธได

ภายใน5-10นาทหลงพน/หยอดยาขอเสยทพบในชนดพน/หยอดจมกคอการใชตอเนองนานเกน5

วนอาจท�าใหเกดอาการกลบมาคดแนนจมกมากขนหลงหยดยา(reboundcongestion)หรอทเรยก

วาrhinitismedicamentosaตามมาไดนอกจากนนอาจท�าใหระคายเคองจมกและท�าใหมน�ามกเพม

ขนไดแตสามารถใหยาชนดพน/หยอดจมกไดเปนระยะเวลาสนๆในผปวยทมอาการคดจมกมากยา

ชนดกนออกฤทธภายใน30นาทหลงกนไมท�าใหเกดrhinitismedicamentosaแตฤทธลดอาการ

คดจมกจะนอยกวาชนดพน/หยอดจมกควรใชยาหดหลอดเลอดชนดกนอยางระมดระวงเนองจากอาจ

ท�าใหเกดsystemicsideeffectไดคอกระสบกระสายหวใจเตนเรวผดปกต เวยนศรษะปวดหว

มอสน นอนไมหลบ นอกจากนควรหลกเลยงการใชยาหดหลอดเลอดชนดรบประทานในผปวยทเปน


ตอหนตอมลกหมากโตไทรอยดเปนพษความดนโลหตสงโรคหวใจและหลอดเลอดหญงตงครรภผ

ปวยมปญหาทางจตผปวยทก�าลงกนยาmonoamineoxidaseinhibitorsและผปวยทมอายนอย

กวา1ปหรอมากกวา60ป

- ยาสเตยรอยด (corticosteroids)สามารถใหไดทงชนดพนจมก(nasalcorticos-

teroids)และชนดรบประทาน(oralcorticosteroids)ยาสเตยรอยดพนจมกเปนยาทมประสทธภาพ

สงในการรกษาโรคจมกอกเสบภมแพโดยสามารถลดอาการทางจมกไดทกอาการไดแกอาการคนจมก

จามน�ามกไหลคดแนนจมกและลดอาการทางตาไดดวยนอกจากนนสามารถใชเพอปองกนอาการ

ดงกลาวไดดวยยาสเตยรอยดพนจมกใหผลในการลดอาการทางจมกไดดกวายาตานฮสทามนทงชนด

กนและชนดพนจมกดกวายาพนจมกcromoglycateดกวายาantileukotrienesและดกวาการให

ยาตานฮสทามนรวมกบantileukotrienesจงแนะน�าใหใชยาสเตยรอยดพนจมกเปนล�าดบแรกใน

ผปวยโรคจมกอกเสบภมแพชนดทมอาการคงทและมอาการปานกลางถงรนแรงหรอมอาการคดจมก

เดน ในรายทผปวยไมตองการพนยาหรอมผลขางเคยงจากยาสเตยรอยดพนจมกอาจพจารณาใหยา

ตานฮสทามนหรอantileukotrienesหรอใหยาทง2ชนดรวมกน

เนองจากยาสเตยรอยดพนจมกออกฤทธลดการอกเสบจากภมแพโดยมผลตอการ

สงเคราะหโปรตนของเซลล ดงนนยาจะเรมออกฤทธชาประมาณ 7-8 ชม. และยาจะมประสทธผล

เตมทหลงจากใชยาอยางสม�าเสมอนาน1-2สปดาหอยางไรกดในผปวยบางรายยาอาจเรมออกฤทธ

เรวกวาน คอภายใน 2 ชม. หลงพนยา ท�าใหการใชยาเฉพาะเวลามอาการกยงใหผลการรกษาทด

ในผปวยบางรายแตประสทธภาพอาจไมดเทาการใชยาอยางสม�าเสมอการใชยาสเตยรอยดพนจมก

เฉพาะเวลามอาการอาจไดผลการรกษาดกวาการใหยาตานฮสทามนชนดรบประทานเฉพาะเวลา

มอาการ การศกษาสวนใหญพบวาการใหยาตานฮสทามนชนดกนรวมกบยาสเตยรอยดพนจมก

อาจท�าใหผลการรกษาดขนเรวกวาการใหยาสเตยรอยดพนจมกอยางเดยวแตผลการรกษาไมตางกน

ในระยะยาว ยาสเตยรอยดพนจมกจะออกฤทธเฉพาะทสง โดยมความเขมขนของยาสงท receptor

ในเยอบจมกและมการดดซมเขาสกระแสเลอดต�ามากและมfirstpasthepatic inactivationสง

จงมsystemicbioavailabilityต�าและมโอกาสเกดผลตอhypothalamic-pituitary-adrenalaxis

นอยการใชยาสเตยรอยดพนจมกโดยทวไปในขนาดแนะน�าไมพบsystemicsideeffectชดเจนและ

มความปลอดภยสง

ยาสเตยรอยดพนจมกอาจเกดผลขางเคยงเฉพาะทไดเชนจามแสบรอนเกดสะเกด(crust)

ในโพรงจมกจมกแหงระคายเยอบจมกหลงพนยาหรอท�าใหเกดเลอดก�าเดาไหลไดแตไมเกดเยอบจมก

ฝอหลงใชยาเปนระยะเวลานานหลายปการใหยาสเตยรอยดพนจมกควรประเมนผลการรกษาท2-4

สปดาหหลงรกษา ถาการรกษาไดผลดควรลดขนาดยาลงและใหยาตออก 1 เดอน แตกรณโรคจมก

อกเสบภมแพชนดคงทและมอาการปานกลางถงรนแรงควรรกษาตอเนองนานกวา1เดอน


ส�าหรบการใชยาสเตยรอยดชนดกนมขอบงชในการใชรกษาโรคจมกอกเสบภมแพคอ

1. ในรายทมอาการคดจมกมากซงท�าใหการใชยาสเตยรอยดพนจมกไดผลไมดเนองจาก

ยาไมสามารถเขาไปในจมกไดทวถงหรอมอาการรนแรงและไมตอบสนองตอยาอน

2.ในรายทมภาวะจมกไมไดกลน(anosmia)รวมดวย

3.ในรายทมรดสดวงจมกเลกๆรวมดวยและใหยาสเตยรอยดชนดกนเพอท�าmedical

polypectomy

4.ในรายทมrhinitismedicamentosaรวมดวยเนองจากการใชยาหดหลอดเลอดชนด

พน/หยอดจมกนานเกนไป

โดยอาจใหprednisoloneขนาด20-40มก./วนระยะสนไมควรนานเกน2สปดาห

เพราะจะท�าใหเกดผลขางเคยงทรนแรงไดยาสเตยรอยดชนดกนมขอดเหนอยาสเตยรอยดพนจมกคอ

มผลตอทกสวนของจมกและโพรงอากาศขางจมก โดยทวไปไมแนะน�าใหใชยาสเตยรอยดชนดฉดเขา

เทอรบเนตหรอฉดเขากลาม

- Topical anticholinergic drugเชนipratropiumbromideใชลดอาการน�ามก

ไหลเปนหลกไมมผลตออาการจามหรอคดจมกไมนยมใชเปนยาอนดบแรกโดยมกใชเปนยาทางเลอก

ในผปวยโรคจมกอกเสบภมแพทมอาการน�ามกไหลเรอรงทใชยาสเตยรอยดพนจมกและยาตานฮสทามน

แลวอาการน�ามกไหลไมดขนหรอในรายทอาการส�าคญของผปวยคอน�ามกไหลการใชยาพนนตอเนอง

เปนเวลานานอาจท�าใหเกดอาการจมกแหงเลอดก�าเดาไหลอาการปสสาวะคง(urinaryretention)

ตอหน(glaucoma)ไดแตพบไดนอยปจจบนไมมตวแทนจ�าหนายในประเทศไทย

- Antileukotrienes cysteinyl leukotrienes เปน potent inflammatory

mediator ทหลงจากmast cell และ basophil ในปฏกรยาภมแพ ยาmontelukast เปนยา

ในกลม leukotriene receptor antagonist ทออกฤทธขดขวางการจบระหวาง cysteinyl

leukotrienes กบ receptor ไดรบการรบรองใหใชในการรกษาโรคหด และในการรกษาโรคจมก

อกเสบภมแพ เมอใชmontelukast อยางเดยวมฤทธเทาเทยมกบ ยาตานฮสทามนรนท 2 ถาใช

ยานรวมกบยาตานฮสทามนจะไดผลมากขนกวาการใชยานอยางเดยว ยานมฤทธนอยกวาการรกษา

ดวยยาสเตยรอยดพนจมก ส�าหรบอาการคดจมกพบวาmontelukast ไดผลลดอาการไดเทาเทยม

กบยา pseudoephedrine ดงนนmontelukast จงชวยลดอาการคดจมกเปนหลก อาจให

montelukastเสรมในกรณใหยาชนดอนๆชวยบรรเทาอาการคดจมกแลวแตอาการไมดขนเนองจาก

montelukastไดผลดทงในโรคของทางเดนหายใจสวนบนและสวนลางจงเปนยาทใชไดผลดในผปวย

ทเปนโรคหดรวมกบโรคจมกอกเสบภมแพ

- Anti-IgE เปนการใชhumanizedmonoclonalantibodiesตอ IgE โดยสราง

antibodyตอสวนส�าคญของfreeIgE(หรอIgEในระบบไหลเวยนของเลอด)ทใชจบกบreceptor

ทmastcellหรอbasophilท�าใหปรมาณIgEทอยบนเซลลดงกลาวนลดลงท�าใหปฏกรยาภมแพ

และอาการของผปวยโรคจมกอกเสบภมแพนอยลงเนองจากยามราคาสงจงแนะน�าใหใชการรกษาดวย

วธอนกอนขอบงชในการใชanti-IgEคอผปวยโรคจมกอกเสบภมแพทมโรคหดทมอาการปานกลางถง


รนแรงและไมสามารถควบคมอาการของโรคหดไดดวยยาสเตยรอยดชนดสดถาผปวยเปนโรคจมก

อกเสบภมแพอยางเดยวไมแนะน�าใหใชanti-IgEผลขางเคยงทพบบอยทสดคอskinrash(urticaria)

และอาจมheadache,upperrespiratorytractinfection,sinusitis,nasopharyngitisไดบาง

3. การรกษาดวยวคซน (allergen immunotherapy)

เปนการรกษาโดยเพมปรมาณของวคซนทไดจากสารกอภมแพทละนอยใหแกผปวยเพอ

ลดอาการทเกดจากสารกอภมแพนน การรกษาดวยวคซนเปนวธเดยวเทานนทสามารถปรบเปลยน

การด�าเนนของโรคไดซงม2วธคอฉดเขาใตผวหนงและใหเฉพาะทเชนการอมใตลนและกลน

ขอบงชในการพจารณาใหการรกษาโดยวธนคอ

1. ผปวยแพสารกอภมแพทไมสามารถจะหลกเลยงได (unavoidable antigen) และ

มอาการทางคลนกทเกยวของกบการสมผสสารกอภมแพนนหรอมหลกฐานวาม specific IgEชนด

จ�าเพาะตอสารกอภมแพนน

2. ผปวยมอาการมากโดยมอาการตลอดป และเปนมานานไมต�ากวา 1 – 2 ป หรอม

อาการของโรคหดรวมดวย

3. ไมสามารถควบคมอาการไดดวยยา และการหลกเลยงสารกอภมแพหรอไมสามารถ

ทนอาการขางเคยงของยาเหลานนไดหรอกลวการใชยาหรอไมตองการรกษาดวยยา

4. ตองการปองกนการเกดภาวะภมแพตอสารกอภมแพชนดอนเพมขนและ/หรอปองกน

การเกดโรคหด

การรกษาดวยวคซนแนะน�าใหใชวธฉดใตผวหนงเปนอนดบแรกสวนการใหวคซนเฉพาะทอาจพจารณา

ใหเฉพาะรายทมผลขางเคยงจากการใหวคซนชนดฉดหรอผปวยปฏเสธการฉดยา ในการรกษาดวย

วคซนแพทยจะตองพจารณาถงคาใชจายและความสม�าเสมอในการมารบการรกษาดวย

4. การรกษาโดยการผาตด

เปนการผาตดรกษาอาการบางอยางเชนอาการคดจมกหรอน�ามกไหลซงใหการรกษา

โดยการใชยาและการหลกเลยงสารกอภมแพอยางเตมทแลวไมดขนหรอไมสามารถทนอาการขางเคยง

ของยาเหลานนไดหรอกลวการใชยาหรอไมตองการรกษาดวยยาหรอวคซน

1. การผาตดเพอรกษาอาการคดจมก ในรายท inferior turbinate มการหนาตวขน

อยางมากอาจท�าใหมอาการคดจมกตลอดเวลาซงอาจรกษาโดย

1.1การท�าลายเยอบจมกเพอใหเกดfibrosisหดดงรงท�าใหเยอบจมกยบตวลงมา

โดยอาจใชelectrocautery,cryosurgery,laserphotocoagulationหรอใชradiofrequency

1.2การตดturbinateออกบางสวน(partialturbinectomy)โดยอาจตดเอาเยอ

บทหนาตวหรอกระดกturbinateออกอยางใดอยางหนงหรอเอาออกทง2อยาง

2. การผาตดเพอรกษาอาการน�ามกไหลไดแกการท�าVidianneurectomyซงเปน

การตดเอาVidiannerveซงใหparasympatheticnerveมาเลยงเยอบจมกท�าใหอาการน�ามก

ไหลลดนอยลง


นอกจากนในรายทมภาวะแทรกซอนเกดขนอาจตองท�าผาตดรกษาภาวะแทรกซอน

นนๆเชนไซนสอกเสบทไมดขนหรอมnasalpolypกอาจตองท�าendoscopicsinussurgeryราย

ทม otitismediawith effusion ทรกษาแลวไมดขน กอาจท�าmyringotomywith pressure

equalizertubeinsertion

ภาวะแทรกซอน

ในรายทมอาการมากและไมไดรบการรกษาอาจเกดโรคแทรกซอนตามมาไดดงน

1. Upper respiratory tract infectionเชนโรคไซนสอกเสบตอมadenoidหรอตอม

tonsilอกเสบผนงคออกเสบเรอรงบางรายการตดเชออาจลามไปถงlowerrespiratorytractได

2. Otitis media with effusion (OME)เนองจากเยอบจมกตดตอกบเยอบของnaso-

pharynxและเยอบรอบๆรเปดของeustachiantubeเมอมการอกเสบและบวมของเยอบจมกอาจ

ท�าใหมการบวมและอดตนของรเปดทอนกอนแลวเกดOMEตามมา

3. Asthma โรคหดเปนโรคทพบรวมไดบอยของโรคจมกอกเสบภมแพ ซงผปวยทมทงโรค

จมกอกเสบภมแพและโรคหดนนถาอาการทางจมกแยลงกจะท�าใหอาการหดเปนมากขนดวยถารกษา

ใหอาการทางจมกดขนอาการหดกจะดขนดวย

4. Nasal polyposisการอกเสบเรอรงของเยอบจมกเปนปจจยหนงในการเกดรดสดวงจมก

5. Rhinitis medicamentosaเกดจากการใชยาหดหลอดเลอดชนดพน/หยอดจมกผดวธ

ในการรกษาอาการคดจมกทเกดจากโรคจมกอกเสบภมแพ

ถาเราสามารถวนจฉยโรคจมกอกเสบภมแพและใหการรกษาทถกตองแตเนนๆกจะสามารถ

ปองกนการเกดภาวะแทรกซอนเหลานได

โรคหด (Asthma)

โรคหด คอ โรคทมการอกเสบเรอรงของหลอดลม ท�าใหเกดการอดกนของหลอดลม และ

หลอดลมมความไวเกน (hyperresponsiveness) ผปวยมกมอาการหอบเหนอย ไอ แนนหนาอก

หายใจมเสยงวด บางรายจะมอาการแยลงในเวลากลางคน ผปวยอาจมอาการของโรคเปนครงคราว

(episodic)หรอมอาการหลงจากสมผสกบสงกระตนเชนควนบหรกลนน�าหอมหรอการตดเชอทาง

เดนหายใจบางรายมอาการหลงจากออกก�าลงกายผปวยสวนใหญจะมอาการดขนหลงจากใชยาขยาย

หลอดลม

การวนจฉยท�าไดโดยอาศยประวตและการตรวจรางกาย รวมกบการตรวจสมรรถภาพปอด

(spirometry)โดยผปวยควรจะมการเพมขนของforcedexpiratoryvolumein1second(FEV1)

อยางนอยรอยละ12และ≥200mlหลงจากไดรบยาขยายหลอดลม (reversibility)21 และหาก

ไมสามารถตรวจสมรรถภาพปอดได อาจตรวจวดคา peakexpiratoryflow (PEF) โดยหากPEF

เพมขน60ลตร/นาทหรอ≥รอยละ20หลงใชยาขยายหลอดลมหรอมdiurnalvariationของ

PEF≥รอยละ20กสามารถชวยยนยนการวนจฉยโรคหดได22


กอนเรมการรกษาควรประเมนผปวยวามความรนแรงอยในระดบใดดงตารางท123

ตารางท 1 การประเมนระดบความรนแรงของโรคหด23

ระดบ อาการชวงกลางวน อาการชวงกลางคน PEF or FEV1

PEF variability

Intermittent <1ครง/สปดาห ≤2ครง/เดอน ≥80%

มการจบหดชวงสนๆ

มคาPEFปกตชวงท <20%

ไมมอาการจบหด

Mildpersistent ≥1ครง/สปดาห >2ครง/เดอน ≥80%

แต<1ครง/วน

เวลาจบหดอาจมผลตอ <20-30%

การท�ากจกรรมและ

การนอนหลบ

Moderatepersistent มอาการหอบทกวน >1ครง/สปดาห 60-80%

เวลาจบหดมผลตอ

การท�ากจกรรมและ >30%

การนอนหลบ

Severepersistent มอาการหอบ มอาการหอบเวลา ≤60%

ตลอดเวลา กลางคนบอยๆ

มการจบหดบอย >30%

และมขอจ�ากด

ในการท�ากจกรรมตางๆ


การรกษาโรคหดในเดกอายมากกวา 5 ป วยรนและผใหญ แบงการรกษาเปน 5 ขนตอน

ดงตารางท224

ตารางท 2 ขนตอนการรกษาผปวยโรคหดในเดกอาย >5 ป วยรนและผใหญ24

ขนตอนท 1 ขนตอนท 2 ขนตอนท 3 ขนตอนท 4 ขนตอนท 5

การใหความรเรองโรคหดและการควบคมสงแวดลอม

ถายงควบคมอาการของโรคหดไดไมด กอนเพมยาในแตละขนตอน ควรตรวจสอบเรองการใชยาสม�าเสมอและ

ถกตอง รวมถงตองค�านงวาอาการนนมาจากโรคหดหรอไม

As needed RABA As needed RABA

เลอกยา1ชนด เลอกยา1ชนด เลอกยา≥1ชนด เลอกยา1ชนด

เพมเขาไปใน เพมเขาไปใน

ขนตอนท3 ขนตอนท4

ICSขนาดต�า ICSขนาดต�า ICSขนาดกลาง Corticosteroid

ชนดControllers +LABA หรอสง+LABA ชนดกน

(ยาขนาดต�าทสด)

Antileukotriene ICSขนาดกลาง Antileukotriene Anti-IgE

หรอสง

ICSขนาดต�า SR-theophylline

+Antileukotriene

ICSขนาดต�า+

SR-theophylline

RABA,Rapid-actingb2-agonist

LABA,Long-actingb2-agonist

SR,Sustained–release

ขนตอนท 1เปนการรกษาส�าหรบผปวยชนดintermittentทมอาการของโรคเปนครงคราว

ในเวลากลางวน (≤2 ครง/สปดาห) โดยชวงทไมมอาการนน ผปวยมสมรรถภาพปอดปกต และไมม

อาการในตอนกลางคนผปวยเหลานแนะน�าใหรกษาโดยการใหRABAเพอใชเวลามอาการเทานนโดย

ไมตองใหController

ขนตอนท 2 เปนการรกษาทเรมมการใหยา Controller 1 ชนดส�าหรบผปวยชนดmild

persistentโดยยาทใชเปนหลกคอinhaledcorticosteroid(ICS)ขนาดต�า25(ขนาดของICSแตละ

ชนดไดแสดงไวใน ตารางท 3.1 และ 3.224 สวนยาทใชเปนทางเลอกหากไมสามารถใช ICS ไดคอ

antileukotriene


ตารางท 3.1 ขนาดยาเปรยบเทยบของ inhaled corticosterolds ชนดตางๆในผใหญ(24)

ยา Low dose (µg/d) Medium dose (µg/d) High dose (µg/d)

Beclomethasonedipropionate 100-250 >250-500 >500-1000

Budesonide 200-400 >400-800 >800–1600

Fluticasonepropionate 100-250 >250-500 >500-1000

ตารางท 3.2 ขนาดยาเปรยบเทยบของ inhaled corticosterolds ชนดตางๆในเดกอายมากกวา

5 ป24

ยา Low dose (µg/d) Medium dose (µg/d) High dose (µg/d)

Beclomethasonedipropionate 100-200 >200-400 >400

Budesonide 100-200 >200-400 >400

Budesonide-Neb 250-500 >500-1000 >1000

Fluticasonepropionate 100-200 >200-500 >500

ขนตอนท 3 เปนการรกษาโดยการให Controller เพมขนส�าหรบผปวยชนดmoderate

persistentโดยยาทใชเปนหลกคอICSขนาดต�ารวมกบLABA26ส�าหรบผปวยเดกโดยเฉพาะในราย

ทอาย≤5ปนนยงมการศกษาเรองการใช ICSรวมกบLABAคอนขางนอยดงนนยาทใชเปนทาง

เลอกคอการเพมขนาดยาICS27ยาอนๆทใชเปนทางเลอกในขนตอนท3นไดแกICSขนาดต�ารวมกบ

antileukotriene28หรอICSขนาดต�ารวมกบSR-theophyllineขนาดต�า29

ขนตอนท 4เปนการรกษาโดยการใหcontroller2ชนดขนไปโดยยาทใชเปนหลกคอICS

ขนาดกลางหรอสงรวมกบLABA30ผปวยทยงไมสามารถควบคมอาการของโรคไดดวยยาในขนตอนท

3นนควรจะไดมการตรวจสอบดวาใชยาสม�าเสมอหรอไม เทคนคการใชยาถกตองหรอไมหรอผปวย

อาจมโรครวมอนๆ ทอาจท�าใหการรกษาโรคหด ยงไมไดผลดเทาทควร เชน โรคจมกอกเสบภมแพ

(Allergicrhinitis,AR)หากใชICSขนาดกลางหรอสงรวมกบLABAแลวยงควบคมโรคไดไมดกอาจ

ใหControllerอนเพมเชนantileukotrieneและ/หรอSR-theophyllineขนาดต�า31

ขนตอนท 5เปนการรกษาตอเนองมาจากขนตอนท4ในผปวยโรคหดชนดรนแรงโดยการใช

ยาcorticosteroidชนดกน32(โดยใหขนาดต�าทสดทสามารถควบคมอาการได)เพมเขาไปและควร

ตดตามดผลขางเคยงของยาดวยยาทเปนทางเลอกอกชนดหนงคอAnti-IgEซงจากการศกษาพบวาม

ประสทธภาพในการรกษาโรคหดภมแพ(allergicasthma)33โดยกอนใหยาจะตองตรวจระดบtotal

IgEในเลอดดวย

การรกษาโรคหดมเปาหมายคอเพอควบคมโรคหดไมใหมอาการก�าเรบ และผปวยสามารถ

ท�ากจวตรประจ�าวนไดปกต หรอใกลเคยงปกตมากทสด (asthma control) ซงไดมการแบงไวเปน

3ระดบดงตารางท423


ตารางท 4 ระดบการควบคมโรคหด23

ลกษณะทางคลนก Controlled Partly controlled

(ตองมทกขอ) (มอยางนอย 1 ขอ) Uncontrolled

อาการชวงกลางวน ไมม >2ครง/สปดาห มอาการใน

(หรอ≤2ครง/สปดาห) หมวดPartly

มขอจ�ากดของ ไมม ม Controlled

การออกก�าลงกาย อยางนอย3ขอ

อาการชวงกลางคน ไมม ม

จนรบกวนการนอนหลบ

ตองใชยา ไมม >2ครง/สปดาห

reliever/rescue (หรอ≤2ครง/สปดาห)

treatment

ผลการตรวจ ปกต <80%predictedor

สมรรถภาพปอด personalbest(ifknown)

(PEFหรอFEV1)

การจบหดเฉยบพลน ไมม ≥1ครงตอป 1ครงในชวง

(Exacerbation)* สปดาหใดกได

*อาการหอบหดรนแรงจนตองไดรบการรกษาแบบฉกเฉน

เมอผปวยสามารถควบคมอาการของโรคไดดแลวควรจะคงการรกษาอยในขนตอนนนๆอยาง

นอย3-4เดอนหลงจากนนอาจพจารณาลดยา(Steppingdown)โดยมขอแนะน�าดงน

1. ผปวยทไดICSขนาดกลางหรอสงอาจพจารณาลดขนาดยาลงรอยละ50ทกๆ3เดอน

จนเหลอICSขนาดต�า34

2. ผปวยทไดICSขนาดต�าอาจพจารณาใหICSวนละครงได35

3. ผปวยทไดICSรวมกบLABA

- ลดขนาดยาICSลงรอยละ50โดยคงการรกษาดวยLABAไวเมอสามารถลดยาICS

จนเหลอขนาดต�าไดแลวจงจะพจารณาหยดLABAเปนขนตอนตอไป36หรอ

- ลดยาICS+LABAเหลอวนละครง24

กลาวโดยสรปatopicmarchเปนการด�าเนนโรคตามธรรมชาตของโรคภมแพโดยมกเรมจาก

การแพอาหารซงสวนมากมกเกดกอนอาย 1 ป ตอมาโรคผวหนงอกเสบจากภมแพ จะเกดหลงจาก

การแพอาหารเลกนอยและอบตการณสงสดในชวงอาย2ปแรกจากนนจงเกดโรคหดและจมกอกเสบ

จากภมแพตามมา การทแพทยเขาใจการด�าเนนโรคดงกลาวจะชวยท�าใหการวนจฉยและการรกษา

ถกตองและรวดเรวยงขนรวมทงยงสามารถบอกพยากรณโรคและใหขอมลแกผปวยไดอยางถกตอง


เอกสารอางอง1. BarnetsonRS,RogersM.Childhoodatopiceczema.BMJ2002;324(7350):1376-9.

2. VichyanondP,JirapongsananurukO,VisitsuntornN,TuchindaM.Prevalenceofasthma,rhinitisand

eczemainchildrenfromtheBangkokareausingtheISAAC(InternationalStudyforAsthmaandAllergy

inChildren)questionnaires.JMedAssocThai1998;81(3):175-84.

3. AkdisCA,AkdisM,BieberT,Bindslev-JensenC,BoguniewiczM,EigenmannP,etal.Diagnosisand

treatmentofatopicdermatitisinchildrenandadults:EuropeanAcademyofAllergologyandClinical

Immunology/AmericanAcademyofAllergy,AsthmaandImmunology/PRACTALLConsensusReport.J

AllergyClinImmunol2006;118(1):152-69.

4. HanifinJM,RajkaG.Diagnosticfeaturesofatopiceczema.ActaDermVenereol(Stockh)1980;92:44-7.

5. BieberT.Atopicdermatitis.NEnglJMed2008;358(14):1483-94.

6. GutmanAB,KligmanAM,SciaccaJ,JamesWD.Soakandsmear:astandardtechniquerevisited.Arch

Dermatol2005;141(12):1556-9.

7. BoguniewiczM,SampsonH,LeungSB,HarbeckR,LeungDY.EffectsofcefuroximeaxetilonStaphylo-

coccusaureuscolonizationandsuperantigenproductioninatopicdermatitis.JAllergyClinImmunol

2001;108(4):651-2.

8. OngPY,BoguniewiczM.Atopicdermatitis.PrimCare2008;35(1):105-17,vii.

9. KrakowskiAC,EichenfieldLF,DohilMA.Managementofatopicdermatitisinthepediatricpopulation.

Pediatrics2008;122(4):812-24.

10. SidburyR,HanifinJM.Systemictherapyofatopicdermatitis.ClinExpDermatol2000;25(7):559-66.

11. OranjeAP,DevillersAC,KunzB,JonesSL,DeRaeveL,VanGyselD,etal.Treatmentofpatientswith

atopicdermatitisusingwet-wrapdressingswithdilutedsteroidsand/oremollients.Anexpertpanel’s

opinionandreviewoftheliterature.JEurAcadDermatolVenereol2006;20(10):1277-86.

12. BunnagC,LeurmarnkulW,JareoncharsriP,TunsuriyawongP,AssanasenP,PawankarR.Qualityoflife

assessmentinThaipatientswithallergicrhinoconjunctivitisusingtheSF-36questionnaire(Thaiver-

sion).Rhinology2005;43(2):99-103.

13. Bousquet J, VanCauwenbergeP, KhaltaevN. ARIAWorkshopGroup,WorldHealthOrganization.

Allergicrhinitisanditsimpactonasthma.JAllergyClinImmunol2001;108:S147-334.

14. StrachanD,SibbaldB,WeilandS,Aït-KhaledN,AnabwaniG,AndersonHR,etal.Worldwidevariations

inprevalenceofsymptomsofallergicrhinoconjunctivitisinchildren:theInternationalStudyofAsthma

andAllergiesinChildhood(ISAAC).PediatrAllergyImmunol1997;8:161-76.

15. TrakultivakornM,SangsupawanichP,VichyanondP.Timetrendsoftheprevalenceofasthma,rhinitis

andeczemainThaichildren-ISAAC(InternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood)Phase

Three.JAsthma2007;44(8):609-11.

16. McDevittHO,BenacerrafB.Geneticcontrolofspecificimmuneresponses.AdvImmunol1969;11:31-

74.

17. NaclerioRM.Pathophysiologyofperennialallergicrhinitis.Allergy1997;52(Suppl.36):7-13.

18. BousquetJ,BullingerM,FayolC,MarquisP,ValentinB,BurtinB.Assessmentofqualityoflifeinpa-

tientswithperennialallergicrhinitiswiththeFrenchversionoftheSF-36HealthStatusQuestionnaire.

JAllergyClinImmunol1994;94(2Pt1):182-8.

19. แนวทางการตรวจรกษาโรคจมกอกเสบภมแพในผใหญส�าหรบประเทศไทย.วารสารหคอจมกและใบหนา2544;2:1-29.


20. แนวทางการพฒนาการตรวจรกษาโรคจมกอกเสบภมแพในคนไทยฉบบปรบปรงพ.ศ.2554.

21. PellegrinoR,ViegiG,BrusascoV,CrapoRO,BurgosF,CasaburiR,etal.Interpretativestrategiesforlung

functiontests.EurRespirJ2005;26(5):948-68.

22. DekkerFW,SchrierAC,SterkPJ,DijkmanJH.Validityofpeakexpiratoryflowmeasurementinassessing

reversibilityofairflowobstruction.Thorax1992;47(3):162-6.

23. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยV.5ส�าหรบผใหญและเดกพ.ศ.2555.

24. GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention2011(update).

25. AdamsNP,BestallJB,MaloufR,LassersonTJ,JonesPW.Inhaledbeclomethasoneversusplacebofor

chronicasthma.CochraneDatabaseSystRev2005(1):CD002738.

26. ShrewsburyS,PykeS,BrittonM.Meta-analysisofincreaseddoseofinhaledsteroidoradditionof

salmeterolinsymptomaticasthma(MIASMA).BMJ2000;320(7246):1368-73.

27. SzeflerSJ,MartinRJ,KingTS,BousheyHA,CherniackRM,ChinchilliVM,etal.Significantvariabilityin

responsetoinhaledcorticosteroidsforpersistentasthma.JAllergyClinImmunol.2002;109(3):410-8.

28. VaquerizoMJ,CasanP,CastilloJ,PerpinaM,SanchisJ,SobradilloV,etal.Effectofmontelukastadded

toinhaledbudesonideoncontrolofmildtomoderateasthma.Thorax.2003;58(3):204-10.

29. EvansDJ,TaylorDA,ZetterstromO,ChungKF,O’ConnorBJ,BarnesPJ.Acomparisonoflow-dose

inhaledbudesonideplustheophyllineandhigh-doseinhaledbudesonideformoderateasthma.N

EnglJMed1997;337(20):1412-8.

30. PauwelsRA,LofdahlCG,PostmaDS,TattersfieldAE,O’ByrneP,BarnesPJ,etal.Effectof inhaled

formoterolandbudesonideonexacerbationsofasthma.FormoterolandCorticosteroidsEstablishing

Therapy(FACET)InternationalStudyGroup.NEnglJMed1997;337(20):1405-11.

31. Clinicaltrialoflow-dosetheophyllineandmontelukastinpatientswithpoorlycontrolledasthma.

AmJRespirCritCareMed2007;175(3):235-42.

32. MashB,BheekieA,JonesPW.Inhaledvsoralsteroidsforadultswithchronicasthma.CochraneDa-

tabaseSystRev2000(2):CD002160.

33. HumbertM,BeasleyR,AyresJ,SlavinR,HebertJ,BousquetJ,etal.Benefitsofomalizumabasadd-

ontherapyinpatientswithseverepersistentasthmawhoareinadequatelycontrolleddespitebest

availabletherapy(GINA2002step4treatment):INNOVATE.Allergy2005;60(3):309-16.

34. HawkinsG,McMahonAD,TwaddleS,WoodSF,FordI,ThomsonNC.Steppingdowninhaledcorticos-

teroidsinasthma:randomisedcontrolledtrial.BMJ2003;326(7399):1115.

35. MasoliM,WeatherallM,HoltS,BeasleyR.Budesonideonceversustwice-dailyadministration:meta-

analysis.Respirology2004;9(4):528-34.

36. GodardP,GreillierP,PigeariasB,NachbaurG,DesfougeresJL,AttaliV.Maintainingasthmacontrolin

persistentasthma:comparisonofthreestrategiesina6-monthdouble-blindrandomisedstudy.Respir

Med2008;102(8):1124-31.

atopic march: from children to adult · เท้า4) ichthyosis, palmar hyperlinearity, keratosis...

Documents