แนวทางการวินิจฉัย...

1

·π«∑“ß°“√«‘π‘®©—¬ ·≈– ¥Ÿ·≈√—°…“‚√§¡◊Õ ‡∑â“ ª“°

”À√—∫·æ∑¬å ∫ÿ§≈“°√∑“ß°“√·æ∑¬å ·≈– “∏“√≥ ÿ¢

§”π”

°“√√–∫“¥¢Õß‚√§¡◊Õ ‡∑â“ ª“° „π™à«ß 10 ªï ∑’Ëºà“π¡“„πª√–‡∑»‰∑¬·≈–

ª√–‡∑»μà“ßÊ „π¿Ÿ¡‘¿“§‡Õ‡´’¬μ–«—πÕÕ°·≈–‡Õ‡´’¬Õ“§‡π¬å ‰¥â°àÕªí≠À“∑“ß°“√

·æ∑¬å·≈– “∏“√≥ ÿ¢∑’Ë ”§—≠‚¥¬æ∫ºŸâ‡ ’¬™’«‘μ®“°¿“«–·∑√° âÕπ∑“ß√–∫∫

ª√– “∑ √–∫∫∑“ß‡¥‘πÀ“¬„®·≈–À—«„®À≈Õ¥‡≈◊Õ¥ ÷Ëß à«π„À≠à‡ªìπª√–™“°√«—¬‡¥Á°

∑’Ë¡’Õ“¬ÿμË”°«à“ 5 ªï ∂÷ß·¡â«à“‚√§π’È®–‰¡à¡’°“√√—°…“®”‡æ“–„¥Ê ·μà°“√«‘π‘®©—¬∑’Ë

∂Ÿ°μâÕß √«¥‡√Á«·≈–°“√√—°…“·∫∫ª√–§—∫ª√–§Õßμ“¡Õ“°“√„π√–¬–·√°¢Õß‚√§

¡’ à«π∑”„ÀâºŸâªÉ«¬¡’™’«‘μ√Õ¥¡“°¢÷Èπ·≈–∫√√‡∑“§«“¡æ‘°“√®“°‚√§·∑√°´âÕπ∑’Ë

√ÿπ·√ß‰¥â

·π«∑“ß°“√«‘π‘®©—¬·≈–¥Ÿ·≈√—°…“‚√§¡◊Õ ‡∑â“ ª“° ©∫—∫π’È ®—¥∑”¢÷Èπ‚¥¬

¡’«—μ∂ÿª√– ß§å‡æ◊ËÕ„Àâ·æ∑¬åºŸâ¥Ÿ·≈ºŸâªÉ«¬‡À≈à“π’Èæ‘®“√≥“„™âª√–°Õ∫¥ÿ≈¬æ‘π‘®

¢Õßμπ„π°“√¥Ÿ·≈√—°…“ºŸâªÉ«¬‚√§¡◊Õ ‡∑â“ ª“° ∑’Ë¡’Õ“°“√‰¡à√ÿπ·√ßÀ√◊Õ¡’ ‚√§

2

·∑√° âÕπ√ÿπ·√ßÕ¬à“ß‡À¡“– ¡„π ∂“π°“√≥åμà“ßÊ ÷Ëß®–‡ªìπª√–‚¬™πåμàÕºŸâªÉ«¬

°√¡°“√·æ∑¬å °√–∑√«ß “∏“√≥ ÿ¢ ‚¥¬§≥–·æ∑¬å æ¬“∫“≈ À≈“¬ “¢“ ·≈–

ºŸâ‡™’Ë¬«™“≠ °“√¥Ÿ·≈√—°…“‚√§¡◊Õ ‡∑â“ ª“° ∑’Ë¡’¿“«–·∑√°´âÕπ ‰¥â∑∫∑«π

·π«∑“ß°“√«‘π‘®©—¬·≈–¥Ÿ·≈√—°…“‚√§¡◊Õ ‡∑â“ ª“° ‡≈à¡π’È ‡æ◊ËÕ„Àâ Õ¥§≈âÕß°—∫

∂“π°“√≥å·≈–∑√—æ¬“°√∑“ß¥â“π°“√·æ∑¬å∑’Ë·μ°μà“ß°—π„π ∂“π∫√‘°“√√–¥—∫

μà“ßÊ

°“√ªØ‘∫—μ‘μ“¡·π«∑“ß°“√«‘π‘®©—¬·≈–¥Ÿ·≈√—°…“‚√§¡◊Õ ‡∑â“ ª“° π’ÈÕ“®‰¡à

‰¥â√—∫º≈°“√√—°…“μ“¡∑’Ë§“¥°“√≥å‰«â „πºŸâªÉ«¬∫“ß√“¬ ‡π◊ËÕß®“°ªí®®—¬æ◊Èπ∞“π

∫“ßÕ¬à“ß¢ÕßºŸâªÉ«¬ √–¬–‡«≈“μ—Èß·μà‡√‘Ë¡¡’Õ“°“√®π∂÷ß‰¥â√—∫°“√√—°…“∑’Ë∂Ÿ°μâÕß

´÷Ëß·μ°μà“ß°—π‰ª„π·μà≈–√“¬ ¥—ßπ—Èπ·æ∑¬åºŸâ¥Ÿ·≈√—°…“®÷ß§«√π”¡“ª√–¬ÿ°μå„™â

„Àâ‡À¡“– ¡°—∫ºŸâªÉ«¬·μà≈–√“¬μ“¡¥ÿ≈¬æ‘π‘®¢Õßμπ‡Õß∑’Ë¥Ÿ·≈ºŸâªÉ«¬‚¥¬μ√ß

πÕ°®“°π’È·π«∑“ß°“√«‘π‘®©—¬·≈–¥Ÿ·≈√—°…“‚√§¡◊Õ ‡∑â“ ª“° ©∫—∫π’È ¡’‰«â‡æ◊ËÕ„Àâ·æ∑¬å

„™â‡ªìπ·π«∑“ß°“√¥Ÿ·≈√—°…“μ“¡§«“¡‡À¡“– ¡„π·μà≈– ∂“π°“√≥å·≈–μ“¡

»—°¬¿“æ„π°“√¥Ÿ·≈√—°…“ºŸâªÉ«¬μ“¡√–¥—∫¢Õß ∂“π∫√‘°“√∑“ß°“√·æ∑¬å ·≈–Àâ“¡

ºŸâ„¥π”‰ª„™âÕâ“ßÕ‘ß„π°√≥’Õ◊ËπÊ ∑’Ë‰¡à„™à‡æ◊ËÕ°“√¥Ÿ·≈√—°…“ºŸâªÉ«¬‡À≈à“π’È

§≥–∑”ß“π®—¥∑”·π«∑“ß°“√«‘π‘®©—¬·≈–¥Ÿ·≈√—°…“‚√§¡◊Õ ‡∑â“ ª“°

°√¡°“√·æ∑¬å °√–∑√«ß “∏“√≥ ÿ¢

3

√–∫“¥«‘∑¬“‚√§ ¡◊Õ ‡∑â“ ª“° ‡°‘¥®“°‡™◊ÈÕ‡Õπ‡∑Õ‚√‰«√— “¬æ—π∏ÿå ¢Õß T6N picornavirus

‡™◊ÈÕ∑’Ëæ∫‡ªìπ “‡Àμÿ∫àÕ¬∑’Ë ÿ¥‚¥¬∑—Ë«‰ª §◊Õ coxsackievirus A16 √Õß≈ß¡“

§◊Õ enterovirus71 (EV71) ¡—°°àÕ„Àâ‡°‘¥°“√√–∫“¥ à«π„π∫“ß√“¬∑’Ëæ∫ª√–ª√“¬

¡’ “‡Àμÿ®“°‡™◊ÈÕÀ≈“¬™π‘¥ ‰¥â·°à coxsackievirus A 4-10, B2 ·≈– B5

‚√§π’Èæ∫°“√√–∫“¥‰¥â∑—Ë«‚≈° ¡’√“¬ß“π°“√√–∫“¥√ÿπ·√ß„πÀ≈“¬ª√–‡∑»

‰¥â·°à ¡“‡≈‡´’¬ „π æ.». 2540 ·≈–‰μâÀ«—π æ.». 2541 æ∫«à“ª√–‡∑»„π‡¢μ√âÕπ™◊Èπ

“¡“√∂‡°‘¥‚√§π’È ‰¥âª√–ª√“¬μ≈Õ¥ªï ”À√—∫ª√–‡∑»‰∑¬ ≈—°…≥–°“√‡°‘¥‚√§

°√–®—¥°√–®“¬À√◊Õ√–∫“¥‡ªìπ§√—Èß§√“« æ∫¡“°¢÷Èπ„π™à«ßƒ¥ŸΩπ Õ“°“»‡¬Áπ·≈–™◊Èπ

°≈ÿà¡‡ ’Ë¬ß∑’Ëæ∫∫àÕ¬ §◊Õ ‡¥Á°∑“√°·≈–‡¥Á°‡≈Á°Õ“¬ÿμË”°«à“ 5 ªï æ∫πâÕ¬≈ß„π‡¥Á°Õ“¬ÿ

μË”°«à“ 10 ªï °“√√–∫“¥¡—°‡°‘¥¢÷Èπ„π»Ÿπ¬å‡≈’È¬ß‡¥Á°‡≈Á° ‚√ß‡√’¬πÕπÿ∫“≈·≈–

ª√–∂¡μÕπμâπ

°“√·æ√à°√–®“¬‡™◊ÈÕ ¡’ 2 ≈—°…≥– §◊Õ1. °“√ —¡º— ‚¥¬μ√ß (direct contact) °—∫ “√§—¥À≈—Ëß®“°®¡Ÿ° ≈”§Õ À√◊Õ

πÈ”®“°„πμÿà¡„ μ“¡ΩÉ“¡◊Õ ΩÉ“‡∑â“À√◊Õμ“¡μ—«

2. Õÿ®®“√–¢ÕßºŸâªÉ«¬´÷Ëß¡’‡™◊ÈÕ‰«√— (fecal - oral route) ™à«ß∑’Ë·æ√à°√–®“¬

¡“°∑’Ë ÿ¥ §◊Õ „π —ª¥“Àå·√°∑’ËºŸâªÉ«¬¡’Õ“°“√ ·≈–®–¬—ß “¡“√∂·æ√à‡™◊ÈÕ

®π√Õ¬‚√§À“¬‰ª Õ“®¬—ßæ∫‡™◊ÈÕ„πÕÿ®®“√–ºŸâªÉ«¬μàÕ‰¥âÕ’°ª√–¡“≥ 2-3

—ª¥“Àå

4

‡™◊ÈÕ‡Õπ‡∑Õ‚√‰«√— “¡“√∂∑π ¿“«–°√¥„π∑“ß‡¥‘πÕ“À“√¡πÿ…¬å‰¥â ·≈–¡’

™’«‘μÕ¬Ÿà„πÕÿ≥À¿Ÿ¡‘ÀâÕß‰¥â 2-3 «—π

Õ“°“√∑“ß§≈‘π‘°∑’Ë ‰¡à¡’¿“«–·∑√° âÕπ ·≈–¡’¿“«–·∑√° âÕπ‚√§¡◊Õ ‡∑â“ ª“° (HFMD) ¡—°¡“¥â«¬Õ“°“√‰¢â ‚¥¬ºŸâªÉ«¬∫“ß√“¬Õ“®¡’‰¢â Ÿß

¡“°°«à“À√◊Õ‡∑à“°—∫ 39C π“π 3-5 «—π ∫“ß§√—Èß Õ“®∫àπ‡®Á∫„πª“° °≈◊ππÈ”≈“¬‰¡à

‰¥â ‰¡à°‘πÕ“À“√ æ∫μÿà¡·º≈μ◊ÈπÊ „πª“° à«π„À≠àæ∫∑’Ë‡æ¥“πÕàÕπ ≈‘Èπ °√–æÿâß·°â¡

¡—°æ∫¡“°°«à“ 1 ·º≈ ¢π“¥ 4-8 ¡‘≈≈‘≈‘μ√ √à«¡°—∫æ∫º‘«Àπ—ß¡’μÿà¡æÕß (vesicles)

’¢“«¢ÿàπ∫π∞“π√Õ∫ ’·¥ß ¢π“¥ 3-7 ¡‘≈≈‘‡¡μ√ ∫√‘‡«≥¥â“π¢â“ß¢Õßπ‘È«¡◊Õ π‘È«‡∑â“

∫“ß§√—Èßæ∫∑’ËΩÉ“¡◊Õ ΩÉ“‡∑â“ âπ‡∑â“ ‡¢à“ °âπ à«π¡“°¡’®”π«π 5-6 μÿà¡ ‡«≈“°¥®–

‡®Á∫‡≈Á°πâÕ¬ à«π„À≠à‰¡à§àÕ¬·μ°‡ªìπ·º≈ ®–À“¬‰ª‰¥â‡Õß„π‡«≈“ª√–¡“≥ 1 —ª¥“Àå

Herpangina ¡—°¡’‰¢âÕ¬à“ß‡©’¬∫æ≈—π ∫“ß§√—Èß‰¢âÕ“® Ÿß¡“°°«à“ 40oC ‚¥¬

‡©æ“–„π‡¥Á°‡≈Á° „π‡¥Á°‚μ®–∫àπª«¥»’√…– ª«¥À≈—ß Õ“®¡’Õ“‡®’¬π ‡®Á∫§Õ πÈ”≈“¬

‰À≈ ®“°π—Èπ®–æ∫μÿà¡æÕß„ „πª“°¡’¢π“¥ 1-2 ¡‘≈≈‘‡¡μ√ 2 ¢â“ß¢Õß∫√‘‡«≥‡Àπ◊Õ

μàÕ¡∑Õπ ‘≈Õ“®·μ°‡ªìπ·º≈ À≈—ß®“°√–¬– 2-3 «—π·√° ·º≈®–„À≠à¢÷Èπ‡ªìπ 3-4

¡‘≈≈‘‡¡μ√ ®–‡ÀÁπ‡ªìπ ’¢“«‡À≈◊ÕßÕ¬Ÿà∫π∞“π ’·¥ß‚¥¬√Õ∫ ∑”„Àâ¡’Õ“°“√‡®Á∫§Õ

À√◊Õ°≈◊π≈”∫“°‡«≈“¥Ÿ¥π¡À√◊Õ°‘πÕ“À“√ ‡¥Á°®–¡’Õ“°“√πÈ”≈“¬‰À≈ à«π„À≠à®–

À“¬‰¥â‡Õß¿“¬„π 3-6 «—π

5

¿“«–·∑√° âÕπ∑“ß√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ßÕ“°“√∑“ß√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ß„πºŸâªÉ«¬ HFMD ¡’‰¥âÀ≈“¬·∫∫ ·≈–

§«“¡√ÿπ·√ß·μ°μà“ß°—π ¢÷Èπ°—∫‡™◊ÈÕ‰«√— ®–‰ª∑”≈“¬√–∫∫ª√– “∑ à«π„¥ ‡™àπ

aseptic meningitis, brain stem encephalitis, encephalitis, encephalomyelitis,

acute flaccid paralysis ·≈– autonomic nervous system dysregulation ‡ªìπμâπ

‚¥¬¿“«– brain stem encephalitis π—Èπ¡—°¡’§«“¡√ÿπ·√ß ‡π◊ËÕß®“° —¡æ—π∏å

°—∫°“√μ‘¥‡™◊ÈÕ EV71 ·≈–Õ“®æ∫√à«¡°—∫¿“«– fulminant cardiopulmonary

failure ´÷Ëß‡ªìπ “‡Àμÿ∑”„Àâ¡’Õ“°“√√ÿπ·√ß·≈–ºŸâªÉ«¬‡ ’¬™’«‘μ‰¥â Õ¬à“ß‰√°Áμ“¡

ºŸâªÉ«¬∑’Ë¡’¿“«– cardiopulmonary failure ¡—°¡’Õ“°“√∑“ß√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ß

π”¡“°àÕπ

¥—ßπ—Èπ°àÕπ∑’ËºŸâªÉ«¬®–¡’¿“«– fulminant cardiopulmonary failure ·æ∑¬å

§«√μ√«®À“§«“¡º‘¥ª°μ‘∑“ß√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ß Õ¬à“ß≈–‡Õ’¬¥‡æ◊ËÕ¥Ÿ·≈·≈–

ªÑÕß°—π„πºŸâªÉ«¬°≈ÿà¡π’È‡ªìπæ‘‡»… Õ“°“√· ¥ß¢ÕßºŸâªÉ«¬ brain stem encephalitis

§◊Õ °≈â“¡‡π◊ÈÕ°√–μÿ° (myoclonic jerks) ºŸâªÉ«¬‡À≈à“π’È¡—°μ√«®æ∫‡¡Á¥‡≈◊Õ¥¢“«„π

πÈ”‰¢ —πÀ≈—ß Ÿßº‘¥ª°μ‘√à«¡¥â«¬ πÕ°®“°π’ÈÕ“°“√Õ◊ËπÊ ∑’Ë∑”„Àâ ß —¬«à“ºŸâªÉ«¬®–¡’

§«“¡º‘¥ª°μ‘¢Õß√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ß ‰¥â·°à ‰¢â Ÿß°«à“ 38.5oC ·≈–π“π°«à“

3 «—π °√– —∫°√– à“¬ Õ“‡®’¬π∫àÕ¬ ·¢π¢“ÕàÕπ·√ß ·≈–°≈â“¡‡π◊ÈÕ°√–μÿ°

Õ¬à“ß‰√°Áμ“¡ ºŸâªÉ«¬∫“ß√“¬ Õ“®¡“æ∫·æ∑¬å¥â«¬¿“«– fulminant cardiac

dysfunction ·≈– pulmonary edema ÷ËßºŸâªÉ«¬®–¡’Õ“°“√π”¢Õß autonomic

nervous system (ANS) dysregulation ‰¥â·°à ‡Àß◊ËÕÕÕ° μ—«‡¬Áπ À—«„®‡μâπ‡√Á«

À√◊Õº‘¥®—ßÀ«– À“¬„®‡√Á« §«“¡¥—π‚≈À‘μ Ÿß ·≈–√–¥—∫πÈ”μ“≈„π‡≈◊Õ¥ Ÿß Õ“°“√

‡À≈à“π’È‡ªìπÕ“°“√π”‰ª Ÿà¿“«– cardiopulmonary failure „π‡«≈“μàÕ¡“ ·≈–Õ“®

æ∫√–¥—∫ cardiac troponin I „π°√–· ‡≈◊Õ¥ Ÿß√à«¡¥â«¬‰¥â

6

¿“«–·∑√° âÕπ∑“ß√–∫∫À“¬„®·≈–√–∫∫‰À≈‡«’¬π‚≈À‘μºŸâªÉ«¬∑’Ë‡ªìπ HFMD ∑’Ë¡’‚√§·∑√°´âÕπ ¡—°‰¡à„™à°≈ÿà¡∑’Ë‡ªìπ‰¢âμË”Ê ¡’º◊ËπÀ√◊Õ

μÿà¡μ“¡·¢π¢“¡“°·≈–‡®Á∫ª“°¡“°·∫∫∑—Ë«Ê ‰ª ·μà‚√§∑’Ë√ÿπ·√ß Ÿß¡—°‡ªìπ°≈ÿà¡

∑“√°À√◊Õ‡¥Á°‡≈Á°∑’Ë¡’‰¢â Ÿßπ”¡“°àÕπ„π™à«ß —ÈπÊ ‚¥¬¡’§«“¡º‘¥ª°μ‘∑“ß√–∫∫

ª√– “∑πâÕ¬¡“° °àÕπ®–¡’Õ“°“√ª√«π·ª√¢Õß√–∫∫ª√– “∑Õ—μ‚π¡—μ‘∑’Ë§«∫§ÿ¡

°“√∑”ß“π¢ÕßÀ—«„®·≈–°“√À“¬„® ∑”„ÀâÀ—«„®‡μâπ‡√Á«¡“° À“¬„®‡Àπ◊ËÕ¬ÀÕ∫

§«“¡¥—π‚≈À‘μ Ÿß ·≈–¡’¿“«– shock ‡°‘¥¢÷Èπμ“¡¡“Õ¬à“ß√«¥‡√Á« ·≈–∫“ß√“¬®–¡’

¿“«– pulmonary edema μ“¡¡“„π‡«≈“‡ªìπ™—Ë«‚¡ß „πºŸâªÉ«¬°≈ÿà¡π’È·¡â«à“°“√

μ√«®Õ“®æ∫ serum cardiac enzyme Ÿß¢÷Èπ ‡™àπ serum CPK, serum troponin

√«¡∂÷ß°“√μ√«®§≈◊Ëπ‡ ’¬ß –∑âÕπÀ—«„® (echocardiogram) æ∫°“√∑”ß“π

¢Õß°≈â“¡‡π◊ÈÕÀ—«„®≈¥≈ß ∑”„Àâ·æ∑¬åºŸâ¥Ÿ·≈§‘¥∂÷ß‚√§°≈â“¡‡π◊ÈÕÀ—«„®Õ—°‡ ∫

(myocarditis) ·μà¢âÕ¡Ÿ≈®“°°“√μ√«®™‘Èπ‡π◊ÈÕÀ—«„®„πºŸâªÉ«¬∑’Ë‡ ’¬™’«‘μ®“°‚√§π’È

‰¡àæ∫°≈â“¡‡π◊ÈÕÀ—«„®Õ—°‡ ∫ (myocarditis) ·≈–¡’À≈—°∞“π∑’Ë‡™◊ËÕ‰¥â«à“§«“¡

º‘¥ª°μ‘∑“ß√–∫∫‰À≈‡«’¬π·≈–√–∫∫À“¬„®πà“®–‡ªìπº≈μàÕ‡π◊ËÕß¡“®“° brain stem

encephalitis ·≈–¡’°“√À≈—Ëß mediators √«¡∑—Èß catecholamine ÕÕ°¡“¡“°¢÷Èπ

ºŸâªÉ«¬‚√§π’È∑’Ë¡’¿“«–§«“¡º‘¥ª°μ‘∑“ß√–∫∫‰À≈‡«’¬π·≈–√–∫∫À“¬„®‡ªìπ™π‘¥

neurologic pulmonary edema æ∫«à“§«“¡¥—π¢ÕßÀ≈Õ¥‡≈◊Õ¥ pulmonary vein

·≈–§«“¡¥—π„π™àÕßÀ—«„®Ωíòß´â“¬‰¡à Ÿß (left atrial and left ventricular end diastolic

pressure) ‡ªìπ¢âÕ∫àß™’È«à“‰¡à„™à cardiogenic pulmonary edema

7

Õ“°“√¢Õß ANS dysregulation ‡™àπ ‡Àß◊ËÕÕÕ°¡“° μ—«‡¬Áπ μ—«≈“¬À√◊Õ

μ—«´’¥ À—«„®‡μâπ‡√Á« (‡√Á«‡°‘π°«à“∑’Ë®–Õ∏‘∫“¬‰¥â®“°°“√¡’‰¢â) À“¬„®‡√Á« §«“¡¥—π

‚≈À‘μ Ÿß πÈ”μ“≈„π‡≈◊Õ¥ Ÿß Õ—μ√“°“√‡μâπÀ—«„®∑’Ë‰¡à ¡Ë”‡ ¡Õ ¢÷ÈπÊ ≈ßÊ

Õ“°“√ cardiopulmonary failure ‰¥â·°à ‡Àπ◊ËÕ¬ÀÕ∫¡“°®π„™â°≈â“¡‡π◊ÈÕ

™à«¬À“¬„® (retraction of subcostal, intercostal) À√◊Õ¡’Õ“°“√¢Õß respiratory

distress/failure ‡™àπ ‡¢’¬« ¢“¥ÕÕ° ‘‡®π (O2 saturation μË”≈ß) ºŸâªÉ«¬ shock

¡’≈—°…≥– poor tissue perfusion ‡™àπ ¡’ªí “«–ÕÕ°πâÕ¬ delay capillary refill

®π∂÷ß¡’§«“¡¥—π‚≈À‘μμË” °“√μ√«® echocardiogram ¡—°æ∫°≈â“¡‡π◊ÈÕÀ—«„®∫’∫μ—«

≈¥≈ß (low left ventricular ejection fraction)

”À√—∫Õ“°“√¢Õß pulmonary edema π—Èπ ºŸâªÉ«¬Õ¬Ÿà„π¿“«–‡Àπ◊ËÕ¬ÀÕ∫

respiratory failure √ÿπ·√ß√à«¡°—∫°“√μ√«®æ∫ pulmonary congestion ®“°

¿“æ∂à“¬√—ß ’∑√«ßÕ° ∫“ß√“¬®–¡’‡≈◊Õ¥ªπøÕßÕ“°“»ÕÕ°¡“®“°∑àÕ™à«¬À“¬„®

¢≥–‰ÕÀ√◊Õ¢≥–À“¬„®ÕÕ°

10

°“√«‘π‘®©—¬·≈–°“√«‘π‘®©—¬·¬°‚√§«‘π‘®©—¬μ“¡Õ“°“√ „π°√≥’¢ÕßºŸâªÉ«¬ HFMD ∑’Ë¡’μÿà¡¢÷Èπμ“¡μ—«‡ªìπ®”π«π

¡“° Õ“®μâÕß·¬°®“°‚√§Õ’ ÿ°Õ’„ ‚¥¬ HFMD ¡—°¡’°“√°√–®“¬∑’Ë·¢π¢“¡“°°«à“

≈”μ—« „π¢≥–∑’Ë‚√§Õ’ ÿ°Õ’„ ¡—°æ∫μÿà¡∑’Ë∫√‘‡«≥ à«π°≈“ß≈”μ—«¡“°°«à“ ‡¡◊ËÕ‡∑’¬∫

°—∫∑’Ë·¢π¢“ À√◊Õ∂â“‰¡à·πà„®Õ“®∑”°“√μ√«® vesicular fluid ¥â«¬«‘∏’ Tzankûs smear

´÷Ëß®–„Àâº≈‡ªìπ≈∫μàÕ multinucleated giant cell „π°√≥’∑’Ë‰¡à„™à ‚√§Õ’ ÿ°Õ’„

à«π°“√μ√«®À“‡™◊ÈÕ “‡Àμÿ¢Õß HFMD À√◊Õ herpangina π—Èπ ‚¥¬°“√‡æ“–·¬°

‡™◊ÈÕ‰«√— ®“°Õÿ®®“√– À√◊Õ throat swab À√◊Õ nasal washing À√◊Õ nasal aspiration

„™â‡«≈“ª√–¡“≥ 4 —ª¥“Àå §«∫§Ÿà°—∫°“√μ√«®∑“ßπÈ”‡À≈◊Õß (serology) „πμ—«Õ¬à“ß

‡≈◊Õ¥ acute ·≈– convalescent serum Àà“ß°—π 2 —ª¥“Àå ‡æ◊ËÕ¥Ÿ antibody

μàÕ‡™◊ÈÕ∑’Ë‡ªìπ “‡Àμÿ

°“√¥Ÿ·≈√—°…“ºŸâªÉ«¬‚√§ ¡◊Õ ‡∑â“ ª“°‚¥¬∑—Ë«‰ªºŸâªÉ«¬‚√§ HFMD “¡“√∂À“¬‡Õß‰¥â ‚¥¬‰¡à¡’°“√√—°…“·∫∫

‡©æ“–‡®“–®ß ¥—ßπ—Èπ°“√√—°…“∑’Ë ”§—≠§◊Õ°“√√—°…“μ“¡Õ“°“√·≈–‡ΩÑ“√–«—ßÕ“°“√

∑’Ë√ÿπ·√ß À√◊Õ¿“«–·∑√°´âÕπ∑’ËÕ“®®–‡°‘¥¢÷Èπ‰¥â °“√√—°…“μ“¡Õ“°“√‰¥â·°à °“√„Àâ

¬“≈¥‰¢â paracetamol, °√–μÿâπ„ÀâºŸâªÉ«¬√—∫ª√–∑“πÕ“À“√ ·μà∂â“ºŸâªÉ«¬‰¡à “¡“√∂

√—∫ª√–∑“πÕ“À“√‰¥âÀ√◊Õ∑“π‰¥âπâÕ¬ æ‘®“√≥“„ÀâÕ“À“√‡À≈«À√◊ÕÕ“À“√∑’Ë¡’

Õÿ≥À¿Ÿ¡‘μË” ‡™àπ ‰Õ»§√’¡ ‡ªìπμâπ „π∫“ß√“¬∑’Ë¡’Õ“°“√‡®Á∫ª“°¡“° Õ“®æ‘®“√≥“

„Àâ¬“°≈ÿà¡ xylocaine viscus ∑“∫√‘‡«≥·º≈„πª“° ‡æ◊ËÕ≈¥Õ“°“√‡®Á∫ ‚¥¬∑—Ë«‰ª

ºŸâªÉ«¬®–¡’Õ“°“√¥’¢÷Èπ¿“¬„π 5-7 «—π

11

§«√„Àâ§”·π–π”·°àæàÕ·¡àºŸâª°§√Õß‡°’Ë¬«°—∫«‘∏’°“√ —ß‡°μÕ“°“√À√◊Õ§«“¡

º‘¥ª°μ‘∑’Ë®–π”‰ª Ÿà¿“«–‚√§∑’Ë√ÿπ·√ß

°“√¥Ÿ·≈√—°…“ºŸâªÉ«¬ HFMD ∑’Ë¡’¿“«–·∑√° âÕπ∑“ß√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ß

°“√√—°…“¿“«–·∑√° âÕπ„π√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ßπ—Èπ ‡πâπ°“√ —°ª√–«—μ‘

·≈–°“√μ√«®√à“ß°“¬∑“ß√–∫∫ª√– “∑Õ¬à“ß≈–‡Õ’¬¥ √à«¡°—∫°“√μ√«®À“§«“¡º‘¥

ª°μ‘¢Õß√–∫∫ª√– “∑Õ—μ‚π¡—μ‘ ‡æ◊ËÕª√–‡¡‘π§«“¡√ÿπ·√ß¢Õß‚√§·≈–„Àâ°“√√—°…“

‰¥âÕ¬à“ß∑—π∑à«ß∑’ ´÷Ëß®–™à«¬≈¥Õ—μ√“°“√‡ ’¬™’«‘μ·≈–æ‘°“√

®“°∑’Ë‰¥â°≈à“«¡“·≈â«¢â“ßμâπ Õ“°“√·≈–Õ“°“√· ¥ß∑’Ë ß —¬«à“¡’§«“¡º‘¥

ª°μ‘¢Õß√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ß ‰¥â·°à Õ“‡®’¬π∫àÕ¬ °√– —∫°√– à“¬ —∫ π ‚¥¬

‡©æ“–°“√°√–μÿ°¢Õß°≈â“¡‡π◊ÈÕ Õ“°“√‡´·≈–°“√°≈Õ°μ“∑’Ëº‘¥ª°μ‘π—Èπ ‡ªìπÕ“°“√

∑’Ë∫àß™’È«à“ºŸâªÉ«¬Õ“®¡’°“√¥”‡π‘π‚√§∑’Ë√ÿπ·√ßμàÕ‰ª‰¥â ´÷Ëß®–æ∫§«“¡º‘¥ª°μ‘¢Õß

autonomic nervous system ·≈–¿“«– cardiopulmonary failure μàÕ¡“

‡¡◊ËÕæ∫§«“¡º‘¥ª°μ‘∑“ß√–∫∫ª√– “∑ §«√∑”°“√μ√«®πÈ”‰¢ —πÀ≈—ß∑ÿ°√“¬

„π°√≥’∑’Ë‰¡à¡’¢âÕÀâ“¡„π°“√‡®“–πÈ”‰¢ —πÀ≈—ß ‡æ◊ËÕ π—∫ πÿπ°“√«‘π‘®©—¬ πÕ°®“°π’È

¬—ß§«√μ√«® CBC Õ“®®–æ∫¿“«– leukocytosis, thrombocytosis (platelet

> 4x105/mm3), √–¥—∫πÈ”μ“≈„π‡≈◊Õ¥ Ÿß ·≈– Chest X-ray

°“√∑” Computed Tomography (CT) À√◊Õ Magnetic Resonance Imaging

(MRI) brain „π√–¬–·√°¢Õß‚√§Õ“®®–‰¡à‰¥âª√–‚¬™πå¡“°π—°„π°“√„Àâ°“√√—°…“

‡π◊ËÕß®“°æ¬“∏‘ ¿“æ¢ÕßºŸâªÉ«¬∑’Ë√ÿπ·√ß¡—°Õ¬Ÿà∫√‘‡«≥ brain stem ´÷Ëß‰¡à “¡“√∂

12

μ√«®‰¥â‚¥¬«‘∏’ CT ·μàÕ“®æ∫§«“¡º‘¥ª°μ‘‰¥â„π MRI ‚¥¬∫√‘‡«≥∑’Ëæ∫∫àÕ¬ §◊Õ

dorsal pons ·≈– medulla, midbrain ·≈– dentate nuclei ¢Õß cerebellum

ºŸâªÉ«¬ aseptic meningitis ¡—°¡’°“√æ¬“°√≥å‚√§∑’Ë¥’ ‚¥¬„Àâ°“√√—°…“μ“¡

Õ“°“√ Õ“®‰¡à¡’°“√√—°…“ªÑÕß°—π‡ªìπæ‘‡»… ·μà„πºŸâªÉ«¬∑’Ëμ√«®æ∫ brain stem

encephalitis À√◊Õ encephalomyelitis ®–¡’§«“¡‡ ’Ë¬ßμàÕ°“√‡°‘¥ autonomic

nervous system dysregulation μ“¡¡“ ¥—ßπ—Èπ®÷ß§«√‡ΩÑ“√–«—ßÕ“°“√¢ÕßºŸâªÉ«¬

Õ¬à“ß„°≈â™‘¥ ‡™àπ §«“¡¥—π‚≈À‘μ Õ—μ√“°“√‡μâπ¢ÕßÀ—«„®·≈–Õ—μ√“°“√À“¬„® ‡ªìπμâπ

„πÀ≈“¬ª√–‡∑»∑’Ë¡’ª√– ∫°“√≥å°“√√—°…“‚√§ HFMD ∑’Ë¡’¿“«–·∑√°´âÕπ

√ÿπ·√ß‰¥âæ‘®“√≥“„Àâ intravenous immunoglobulin (IVIG) „πºŸâªÉ«¬∑’Ë¡’¿“«–

·∑√°´âÕπ∑“ß√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ß‡æ◊ËÕ≈¥Õ—μ√“°“√‡°‘¥§«“¡º‘¥ª°μ‘¢Õß

automatic nervous system ¢âÕ¡Ÿ≈®“°ª√–‡∑»‰μâÀ«—π‰¥â»÷°…“·∫∫ retrospective

„π¢≥–∑’Ë¡’°“√√–∫“¥¢Õß HFMD √à«¡°—∫ EV71 Õ¬à“ß‰√°Áμ“¡¬—ß‰¡à¡’º≈°“√»÷°…“

«‘®—¬∑’Ë¡’ª√– ‘∑∏‘¿“æ∑’Ë¥’Õ¬à“ß™—¥‡®π„π°“√„Àâ IVIG „πºŸâªÉ«¬°≈ÿà¡π’È

°“√√—°…“¿“«–·∑√°´âÕπ¢Õß√–∫∫ª√– “∑ à«π°≈“ß √«¡∂÷ß°“√„Àâ “√πÈ”

·≈–‡°≈◊Õ·√à ‚¥¬§”π÷ß∂÷ß fluid balance ‰¥â·°à intake ‡∑à“°—∫ output

à«π°“√√—°…“¿“«–™—° ∑’Ëæ∫‰¥â ‰¡à∫àÕ¬π—° Õ“®æ‘®“√≥“„Àâ¬“°—π™—° ‡™àπ

phenytoin ”À√—∫ºŸâªÉ«¬∑’Ë¡’§«“¡º‘¥ª°μ‘¢Õß√–∫∫ª√– “∑Õ—μ‚π¡—μ‘ ¡—°æ∫§«“¡

º‘¥ª°μ‘¢Õß°“√‡μâπ¢ÕßÀ—«„®·≈–§«“¡¥—π‚≈À‘μ√à«¡¥â«¬ ®÷ß§«√æ‘®“√≥“„Àâ°“√

√—°…“¿“«–·∑√° âÕπ¢Õß√–∫∫‰À≈‡«’¬π‚≈À‘μμàÕ‰ª

13

°“√ àßμàÕºŸâªÉ«¬ë ºŸâªÉ«¬ HFMD ∑’Ë‰¡à¡’¿“«–·∑√° âÕπ „Àâ°“√¥Ÿ·≈√—°…“·≈–‡ΩÑ“√–«—ß

Õ“°“√√ÿπ·√ß∑’Ë √–¥—∫ √æ. μ. √æ™. √æ∑. ·≈–√æ».

ë ºŸâªÉ«¬ HFMD ∑’Ë¡’¿“«–·∑√° âÕπ „Àâ°“√¥Ÿ·≈√—°…“√–¥—∫ √æ∑. √æ».

∑’Ë¡’∫ÿ§≈“°√·≈–‡§√◊ËÕß¡◊Õæ√âÕ¡

°“√ªÑÕß°—π·≈–§«∫§ÿ¡‚√§

°“√¥”‡π‘π°“√„π ∂“πæ¬“∫“≈√–¥—∫μà“ßÊ1. °“√§—¥°√Õß·≈–°“√·¬°ºŸâªÉ«¬

1.1 ºŸâªÉ«¬πÕ° §—¥°√ÕßºŸâªÉ«¬®“°Õ“°“√¡’‰¢â ·≈–æ∫®ÿ¥À√◊Õº◊Ëπ·¥ß À√◊Õ

μÿà¡πÈ”„ ∫√‘‡«≥ª“° °√–æÿâß·°â¡ ΩÉ“¡◊Õ ΩÉ“‡∑â“ À“°æ∫Õ“°“√ ß —¬

Õ“®„ÀâºŸâªÉ«¬∑’Ë¡’Õ“°“√„ à mask μ“¡§«“¡®”‡ªìπ·≈–‡À¡“– ¡

1.2 ºŸâªÉ«¬„π „ÀâÕ¬Ÿà„πÀâÕß·¬°‡¥’Ë¬« À√◊Õ„ÀâÕ¬Ÿà√«¡°—∫ºŸâªÉ«¬∑’Ëμ‘¥‡™◊ÈÕ

‡¥’¬«°—π ·∫∫ Cohort ward μ“¡§«“¡®”‡ªìπ·≈–‡À¡“– ¡

1.3 °√≥’¡’ÀâÕß√—∫‡≈’È¬ß‡¥Á° Day Care æ’Ë‡≈’È¬ßμâÕß§—¥°√Õß‡¥Á°°àÕπ√—∫

‡¢â“ÀâÕß∑ÿ°‡™â“ ·≈–À“°æ∫Õ“°“√ ß —¬μâÕß„ÀâÀ¬ÿ¥æ—°·≈– àßæ∫

·æ∑¬å·≈–ªØ‘∫—μ‘μ“¡§”·π–π”¢Õß·æ∑¬å

2. °“√ªÑÕß°—π°“√·æ√à‡™◊ÈÕ Ÿà∫ÿ§≈“°√·≈–ºŸâªÉ«¬Õ◊Ëπ „™â¡“μ√°“√

°“√ªÑÕß°—π°“√·æ√à‡™◊ÈÕ·∫∫ Contact Precaution ·≈– Droplet Precaution ¥—ßπ’È

14

2.1 «¡ mask ∫ÿ§≈“°√À√◊ÕºŸâ∑’ËμâÕß°“√‡¢â“„°≈âºŸâªÉ«¬πâÕ¬°«à“ 3 øÿμ

À√◊Õ 1 ‡¡μ√ μâÕßªÑÕß°—πμπ‡Õß‚¥¬ «¡ surgical mask

2.2 «¡∂ÿß¡◊Õ ‡¡◊ËÕμâÕß —¡º— ‡≈◊Õ¥ Õÿ®®“√– “√§—¥À≈—Ëß¢ÕßºŸâªÉ«¬ ∂Õ¥

∂ÿß¡◊Õ·≈–≈â“ß¡◊Õ∑—π∑’‡¡◊ËÕ‡ √Á® ‘Èπ°‘®°√√¡

2.3 «¡‡ ◊ÈÕ°“«πå ‡¡◊ËÕμâÕß∑”À—μ∂°“√∑’ËÕ“®¡’°“√°√–‡¥Áπ¢Õß “√§—¥

À≈—Ëß®“°ºŸâªÉ«¬ À√◊Õ‡æ◊ËÕªÑÕß°—π°“√‡ª√Õ–‡ªóôÕπÕÿ®®“√–¢ÕßºŸâªÉ«¬

2.4 ≈â“ß¡◊Õ°àÕπ·≈–À≈—ß —¡º— ºŸâªÉ«¬ À√◊Õ ‘Ëß·«¥≈âÕ¡‚¥¬√Õ∫¢ÕßºŸâªÉ«¬

2.5 °√≥’∑” throat swab ∫ÿ§≈“°√ºŸâ‡°Á∫μ—«Õ¬à“ß «¡ surgical mask

·≈– goggle π—Ëß¥â“π¢â“ß¢ÕßºŸâªÉ«¬

2.6 °√≥’μâÕß°“√æàπ¬“ À√◊Õ„Àâ°“√√—°…“¥â«¬ nebulization À√◊Õ

respiratory therapy À√◊Õ suction μâÕß «¡ surgical mask ∑ÿ°§√—Èß

3. °“√‡°Á∫ ‘Ëß àßμ√«® àß∑’Ë»Ÿπ¬å«‘∑¬»“ μ√å°“√·æ∑¬å °√¡«‘∑¬“»“ μ√å

°“√·æ∑¬å

3.1 °“√‡°Á∫μ—«Õ¬à“ßÕÿ®®“√– ª√–¡“≥ 8 °√—¡ À√◊Õ¢π“¥‡∑à“À—«·¡à¡◊Õ

¢ÕßºŸâ„À≠à ∫√√®ÿ„π°≈àÕßæ≈“ μ‘°¡’Ω“ªî¥¡‘¥™‘¥

3.2 °“√‡°Á∫ throat swab ‡°Á∫„ à Viral Transport Media (VTM)

3.3 ∫√√®ÿ ‘Ëß àßμ√«®„π∂ÿßæ≈“ μ‘° À√◊Õ°≈àÕßæ≈“ μ‘°¡’Ω“ªî¥¡‘¥™‘¥

·™à·¢Áß„πμŸâ‡¬Áπ À√◊Õπ” àßÀâÕßªØ‘∫—μ‘°“√„Àâ‡√Á«∑’Ë ÿ¥ ‚¥¬„™â°≈àÕß

π” àß∑’Ë‡°Á∫§«“¡‡¬Áπ

3.4 ∫ÿ§≈“°√ºŸâ‡°Á∫ ‘Ëß àßμ√«® «¡‡§√◊ËÕßªÑÕß°—π√à“ß°“¬ ∂ÿß¡◊Õ surgical

mask ·≈– goggle

15

4. °“√¥Ÿ·≈ºŸâªÉ«¬ πÕ°®“°°“√¥Ÿ·≈μ“¡·ºπ°“√√—°…“¢Õß·æ∑¬å·≈â« §«√

ªÑÕß°—π°“√·æ√à‡™◊ÈÕ¥—ßπ’È

4.1 ·¬°‡¥Á°ªÉ«¬‰¡à„Àâ√à«¡°‘®°√√¡°—∫‡¥Á°Õ◊Ëπª√–¡“≥ 2 —ª¥“Àå

4.2 ¡’¡“μ√°“√‡√◊ËÕß ÿ¢Õπ“¡—¬¢Õß∫ÿ§≈“°√·≈–ºŸâª°§√Õß¢Õß‡¥Á°ªÉ«¬

¡ÿàß‡πâπ°“√√—°…“§«“¡ –Õ“¥ ·≈– ÿ¢Õπ“¡—¬ à«π∫ÿ§§≈ ‚¥¬°“√μ—¥

‡≈Á∫ —Èπ ≈â“ß¡◊Õ øÕ° ∫Ÿà°àÕπ‡μ√’¬¡Õ“À“√·≈–À≈—ß¢—∫∂à“¬

4.3 ∑”§«“¡ –Õ“¥¢Õß‡≈àπ ¥â«¬ ∫ŸàÀ√◊Õºß —°øÕ°μ“¡ª°μ‘ ‚¥¬

∑”§«“¡ –Õ“¥∑ÿ°«—π ·≈â«º÷Ëß·¥¥„Àâ·Àâß

4.4 ‡§√àß§√—¥„π°“√≈â“ß¡◊Õ À√◊Õ„™â·Õ≈°ÕŒÕ≈å‡®≈∑ÿ°§√—Èß∑’Ë —¡º— ‡¥Á°

4.5 ®—¥ ∂“π∑’Ë„Àâ¡’Õ“°“»∂à“¬‡∑ À√◊Õ¡’· ß·¥¥

5. °“√∑”§«“¡ –Õ“¥ ‘Ëß·«¥≈âÕ¡ ·≈–Õÿª°√≥å‡§√◊ËÕß„™â¢ÕßºŸâªÉ«¬

5.1 ‡™Á¥∂Ÿæ◊Èπ·≈– ‘Ëß·«¥≈âÕ¡∫√‘‡«≥„°≈âºŸâªÉ«¬¥â«¬πÈ”º ¡ºß —°øÕ°

Õ¬à“ßπâÕ¬«—π≈– 1 §√—Èß

5.2 ∫√‘‡«≥∑’Ë¡’°“√ªπ‡ªóôÕπ‡ ¡À– À√◊Õ “√§—¥À≈—Ëß πÈ”¡Ÿ° πÈ”≈“¬ Õÿ®®“√–

μâÕß‡™Á¥∑”§«“¡ –Õ“¥À√◊Õ∑”≈“¬‡™◊ÈÕÕ¬à“ß√«¥‡√Á«¥â«¬πÈ”º ¡ºß

´—°øÕ° À√◊Õ detergent

5.3 ºâ“‡ªóôÕπ∑ÿ°™π‘¥·¬°∑‘Èß„π∂ÿßæ≈“ μ‘°ªî¥¡‘¥™‘¥°àÕπ àß´—°øÕ°

5.4 Õÿª°√≥å‡§√◊ËÕß„™â≈â“ß∑”§«“¡ –Õ“¥¥â«¬πÈ”ºß´—°øÕ° À√◊Õ detergent

º÷Ëß·¥¥ À√◊Õº÷Ëß„Àâ·Àâß °√≥’≈â“ßπÈ”‰¡à‰¥â„Àâ‡™Á¥¥â«¬·Õ≈°ÕŒÕ≈å

5.5 ∫ÿ§≈“°√ºŸâ∑”§«“¡ –Õ“¥ «¡‡§√◊ËÕßªÑÕß°—π√à“ß°“¬

16

§”·π–π”°“√¥Ÿ·≈‡¥Á°ªÉ«¬‚√§¡◊Õ ‡∑â“ ª“°1. ·¬°‡¥Á°ªÉ«¬„Àâæ—°Õ¬Ÿà∫â“π / À¬ÿ¥‡√’¬π ®π°«à“μÿà¡À√◊Õº◊Ëπ·Àâß‡ªìπ –‡°Á¥ ª√–¡“≥

7 - 10 «—π

2. √—°…“§«“¡ –Õ“¥∫√‘‡«≥º‘«Àπ—ß∑’Ë¡’º◊ËπÀ√◊Õμÿà¡ Àâ“¡ºŸâªÉ«¬‡°“ μ—¥‡≈Á∫„Àâ —Èπ ‡ ◊ÈÕºâ“μâÕß –Õ“¥·≈–·ÀâßÕ¬Ÿà‡ ¡Õ

3. ‡™Á¥μ—«·≈–„Àâ¬“≈¥‰¢âμ“¡∑’Ë·æ∑¬å —Ëß

4. „™âºâ“À√◊Õ°√–¥“…‡™Á¥Àπâ“ªî¥ª“°-®¡Ÿ°¢≥–‰Õ®“¡ ·≈–∑‘Èß„π∂—ß¢¬–∑’Ë¡’Ω“ªî¥5. „ÀâÕ“À“√ÕàÕπ ¬àÕ¬ßà“¬ √ ‰¡à®—¥ √—∫ª√–∑“π¢Õß‡¬Áπ‰¥â

6. ·¬°¿“™π–„π°“√¥◊Ë¡πÈ”·≈–√—∫ª√–∑“πÕ“À“√√à«¡°—∫ºŸâÕ◊Ëπ

7. Õ“∫πÈ”¥â«¬ ∫ŸàÕàÕπ ‡æ◊ËÕªÑÕß°—π°“√√–§“¬‡§◊Õß °√≥’§—π∑“§“≈“¡“¬μ“¡∑’Ë·æ∑¬å —Ëß

8. „Àâæ—°ºàÕπÕ¬à“ß‡æ’¬ßæÕ „πÀâÕß∑’Ë¡’Õ“°“»∂à“¬‡∑ –¥«° ·≈–∑”§«“¡ –Õ“¥ÀâÕß¥â«¬πÈ”º ¡ºß´—°øÕ° À√◊Õ detergent

9. √—°…“§«“¡ –Õ“¥√à“ß°“¬ ·≈– ‘Ëß·«¥≈âÕ¡∑ÿ°§√—Èß∑’Ë¢—∫∂à“¬ ‚¥¬‡©æ“–‡™◊ÈÕ “¡“√∂Õ¬Ÿà„πÕÿ®®“√–‰¥âπ“π 2-3 —ª¥“Àå

10. À≈’°‡≈’Ë¬ß°“√π”‡¥Á°ªÉ«¬‰ª„π ∂“π∑’Ë™ÿ¡™π·ÕÕ—¥ ‡™àπ »Ÿπ¬å°“√§â“ μ≈“¥11. à«π¢Õß‡≈àπ∑’Ë‡¥Á°Õ“®‡Õ“‡¢â“ª“°‰¥â „Àâ∑”§«“¡ –Õ“¥¥â«¬ ∫ŸàÀ√◊Õºß —°øÕ°

μ“¡ª°μ‘ ·≈â«π”‰ªº÷Ëß·¥¥„Àâ·Àâß12. ¡“μ√«®μ“¡π—¥ À√◊Õ°√≥’¡’Õ“°“√‡ª≈’Ë¬π·ª≈ß‡≈«≈ß „Àâ√’∫°≈—∫¡“æ∫·æ∑¬å∑—π∑’

‰¥â·°à Õ“°“√ ÷¡ ·¢π¢“ÕàÕπ·√ß ‡°√Áß °√–μÿ° μ—«‡¬Áπ Õ“‡®’¬π ÀÕ∫ Àπâ“´’¥

¢âÕ§«√√–«—ßæ’Ë‡≈’È¬ßÀ√◊ÕºŸâ¥Ÿ·≈‡¥Á°§«√‡§√àß§√—¥‡√◊ËÕß°“√≈â“ß¡◊Õ„Àâ –Õ“¥∑ÿ°§√—Èß

°àÕπ·≈–À≈—ß —¡º— ‡¥Á° ‚¥¬‡©æ“–°“√ —¡º— ∑’ËÕ“®ªπ‡ªóôÕππÈ”¡Ÿ° πÈ”≈“¬ ·≈–Õÿ®®“√–¢Õß‡¥Á°ªÉ«¬ ·≈–∑”§«“¡ –Õ“¥ÀâÕß·≈–

ÀâÕßπÈ”¥â«¬πÈ”º ¡ºß´—°øÕ° À√◊Õ detergent

แนวทางการวินิจฉัย...

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