atls og abc - ortopaedi.dk · dens fraktur. cervikal immobilisation
TRANSCRIPT
![Page 1: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/1.jpg)
ATLS og ABCATLS og ABCInitial hInitial hååndtering af traumepatienterndtering af traumepatienter
![Page 2: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/2.jpg)
Lecky F, Bryden D, Little R, Tong N, Moulton C. Emergency intubation for acutely ill and injured patients.Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD001429. DOI: 10.1002/14651858.CD001429.pub2.
![Page 3: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/4.jpg)
Hvad ved vi?Hvad ved vi?
![Page 5: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/5.jpg)
TraumedTraumedøødsfalddsfald
50%50% HjerneskadeHjerneskade 30%30% Thorax og centrale karThorax og centrale kar 10%10% RespirationsinsufficiensRespirationsinsufficiens 3%3% Traumatisk blTraumatisk bløødningdning 3%3% AsfyksiAsfyksi 6%6% Postoperative komplikationerPostoperative komplikationer
![Page 6: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/6.jpg)
Chesnut et al.Chesnut et al.The role of secondary brain injury inThe role of secondary brain injury indetermining outcome from severe headdetermining outcome from severe headinjury.injury.J Trauma 1993;34:216J Trauma 1993;34:216--2222
717 cases717 cases
HypotensionHypotension HypoxiHypoxi
![Page 7: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/7.jpg)
22-10-2012 7
Kraniekassens indholdKraniekassens indhold(Monro(Monro--Kellie Doktrin)Kellie Doktrin)
Ven.Vol.
Art.Vol.
Brain CSFMass
ArterialVolume
Brain CSF75 mL
Mass75 mL
VenousVolume
Art.Vol.
Brain CSF
![Page 8: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/8.jpg)
22-10-2012 8
TrykTryk –– volumen relationvolumen relation
Volume
60-55-50-45-40-35-30-25-20-15-10-
5-
ICP(mm Hg)
Kompensation
Herniering
Dekompensation
![Page 9: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/9.jpg)
LuftvejLuftvej –– respirationrespiration -- kredslkredsløøbb
![Page 10: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/10.jpg)
Intubationsbehov?Intubationsbehov?
![Page 11: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/11.jpg)
Hvem skal intuberes?Hvem skal intuberes?
![Page 12: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/12.jpg)
Hvem skal intuberes?Hvem skal intuberes? ApnApnøø Glasgow Coma Score < 9Glasgow Coma Score < 9 KramperKramper
Ustabile ansigtstraumerUstabile ansigtstraumer LuftvejstraumerLuftvejstraumer StStøørre flail chestrre flail chest Risiko for aspirationRisiko for aspiration Andre potentielle luftvejsAndre potentielle luftvejs-- ellereller
oxygeneringsproblemeroxygeneringsproblemer
![Page 13: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/13.jpg)
Hvordan nHvordan nåår vi hertil?r vi hertil?
![Page 14: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/14.jpg)
Fire problemstillingerFire problemstillinger
AspirationsrisikoAspirationsrisiko
HypovolHypovolææmimi
Blod i svBlod i svæælgetlget
Columna cervicalisColumna cervicalis
![Page 15: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/15.jpg)
AspirationsrisikoAspirationsrisiko
Som udgangspunkt ikkeSom udgangspunkt ikke--fastendefastende Blod (30%)Blod (30%) Ventrikelindhold (6 %)Ventrikelindhold (6 %)
![Page 16: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/16.jpg)
HypovolHypovolææmimi
AnAnææstesiinduktion?stesiinduktion? AnAnææstesimiddelstesimiddel
Barbiturater, Propofol, KetaminBarbiturater, Propofol, Ketamin
VVåågen intubation hos spontantgen intubation hos spontantrespirerende patienterrespirerende patienter
ATLSATLS Nasal intubationNasal intubation
90 % succes90 % succes 90 % multiple fors90 % multiple forsøøgg
AnAnææsteseret intubationsteseret intubation 9595 –– 99 % succes99 % succes
![Page 17: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/17.jpg)
HypovolHypovolææmimi
AnAnææstesiinduktion?stesiinduktion? AnAnææstesimiddelstesimiddel
Barbiturater, Propofol, KetaminBarbiturater, Propofol, Ketamin
VVåågen intubation hos spontantgen intubation hos spontantrespirerende patienterrespirerende patienter
ATLSATLS Nasal intubationNasal intubation
90 % succes90 % succes 90 % multiple fors90 % multiple forsøøgg
AnAnææsteseret intubationsteseret intubation 9595 –– 99 % succes99 % succes
![Page 18: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/18.jpg)
Blod i svBlod i svæælgetlget
SugSug PrPrææhospitale sug sjhospitale sug sjæældent anvendeligeldent anvendelige Konventionel intubationKonventionel intubation Suget monteret pSuget monteret påå trachealtubentrachealtuben
””Blinde teknikkerBlinde teknikker””
![Page 19: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/19.jpg)
Columna cervicalisColumna cervicalis
![Page 20: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/20.jpg)
Konventionel intubationKonventionel intubation
![Page 21: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/21.jpg)
ColumnatraumeColumnatraume
Dens fraktur
![Page 22: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/22.jpg)
Cervikal immobilisationCervikal immobilisation
Direktelaryngoskopimedførerbevægelse afcolumna cervicalis
Manuel in-linestabilisationreducerer dennebevægelse med60%
Halskrave? Assistent
![Page 23: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/23.jpg)
Akut tracheostomiAkut tracheostomi
![Page 24: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/24.jpg)
NNøødtracheotomidtracheotomi
![Page 25: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/25.jpg)
BreathingBreathingBreathing
»»Er oxygeneringen tilstrEr oxygeneringen tilstræækkelig?kkelig?
»»Er ventilationen tilstrEr ventilationen tilstræækkelig?kkelig?
![Page 26: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/26.jpg)
BB RespirationsfrekvensRespirationsfrekvens ThoraxbevThoraxbevæægelsergelser StetoskopiStetoskopi IltmIltmæætningtning
Rtg. thoraxRtg. thorax PneumothoraxPneumothorax Trykpneumothorax?Trykpneumothorax?
OvertryksventilationOvertryksventilation
![Page 27: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/27.jpg)
BB
Intubation og overtryksventilation?Intubation og overtryksventilation? BevidstlBevidstløøse (GCS 3se (GCS 3 –– 8) b8) bøør intuberesr intuberes AspirationsrisikoAspirationsrisiko
Patientens kliniske tilstandPatientens kliniske tilstand
PulsoximetriPulsoximetri
BlodgasanalyseBlodgasanalyse
![Page 28: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/28.jpg)
ShockShockDefinition:Definition:
UtilstrUtilstræækkelig organ perfusionkkelig organ perfusion
![Page 29: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/29.jpg)
HHååndtering af shockndtering af shock Erkende svigtende organperfusionErkende svigtende organperfusion ErkendeErkende åårsagen til svigtrsagen til svigt PPååbegynde behandlingbegynde behandling
![Page 30: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/30.jpg)
Erkendelse af shockErkendelse af shock
PulsPuls HudperfusionHudperfusion BlodtrykBlodtryk PulstrykPulstryk RespirationsfrekvensRespirationsfrekvens CNSCNS UrinproduktionUrinproduktion GastalGastal
![Page 31: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/31.jpg)
ShockShock -- æætiologitiologi
HypovolHypovolææmiskmisk
NeurogentNeurogent AnafylaktiskAnafylaktisk
CardiogentCardiogent ObstruktivtObstruktivt
SeptiskSeptisk
![Page 32: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/32.jpg)
BlBløødningsshockdningsshock
BlodvolumenBlodvolumen VoksneVoksne 70 ml/kg70 ml/kg BBøørnrn 80 ml/kg80 ml/kg SpSpæædbdbøørnrn 90 ml/kg90 ml/kg
Tab af vTab af væævsvvsvææskeske ØØdemerdemer –– tabt plasmavolumetabt plasmavolume
![Page 33: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/33.jpg)
Shock klasserShock klasser
Klasse 1Klasse 1 –– 44 Ikke noget absolut mIkke noget absolut mååll Vejledende guideVejledende guide
![Page 34: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/34.jpg)
Shock klasse 1Shock klasse 1
BlBløødning < 15% (750 ml)dning < 15% (750 ml) Alle vitalparametre normaleAlle vitalparametre normale Patienten nogetPatienten noget æængsteligngstelig Ingen problemerIngen problemer
![Page 35: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/35.jpg)
Shock klasse 2Shock klasse 2
BlBløødning 15%dning 15% -- 30% (75030% (750 –– 1500 ml)1500 ml) Tachycardi > 100Tachycardi > 100 HyperventilationHyperventilation Pulstryk nedsatPulstryk nedsat Blodtryk normaltBlodtryk normalt PatientenPatienten æængsteligngstelig Krystalloid eller kolloidKrystalloid eller kolloid
![Page 36: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/36.jpg)
Shock klasse 3Shock klasse 3
BlBløødning 30%dning 30% -- 40% (150040% (1500 --2000 ml)2000 ml) Tachycardi > 120Tachycardi > 120 HyperventilationHyperventilation Pulstryk nedsatPulstryk nedsat Blodtryk nedsatBlodtryk nedsat Patienten konfusPatienten konfus Krystalloid eller kolloid. Blod. Operation.Krystalloid eller kolloid. Blod. Operation.
![Page 37: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/37.jpg)
Shock klasse 4Shock klasse 4
BlBløødning >40% (>2000 ml)dning >40% (>2000 ml) Tachycardi > 140Tachycardi > 140 HyperventilationHyperventilation Pulstryk svPulstryk svæært nedsatrt nedsat Blodtryk svBlodtryk svæært nedsatrt nedsat Patienten konfus, slPatienten konfus, sløøvv Krystalloid eller kolloid. Blod. Akut operation.Krystalloid eller kolloid. Blod. Akut operation.
![Page 38: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/38.jpg)
Stop synlig blødningVær opmærksom på usynligblødning4 ”kasser” hvor man kan bløde
![Page 39: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/39.jpg)
Klassifikation af shock
Kontrolleret hæmorrhagisk shock (CHS)
Ukontrolleret hæmorrhagisk shock (UCHS)
![Page 40: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/40.jpg)
Kontrolleret hæmorrhagiskshock
CHS Når blødningskilden er fundet og
kontrolleret Normalisering af hæmodynamiske
parametre
![Page 41: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/41.jpg)
Ukontrollerethæmorrhagisk shock
UCHS Hvis blødningen midlertidigt er stoppet
Hypotension, vasokonstriktion, koagler
Traumatisk hjerneskadeIkke traumatisk hjerneskade
![Page 42: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/42.jpg)
Ukontrolleret shockUkontrolleret shockikke traumatisk hjerneskadeikke traumatisk hjerneskade
Behandlingsmål: Retablering af sensorium Retablering af radialispuls Retablering af systolisk BT 80 mmHg
Gentagne infusioner af 250 ml Ringerslactat (hypotensiv resuscitation)
![Page 43: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/43.jpg)
Ukontrolleret shockUkontrolleret shocktraumatisk hjerneskadetraumatisk hjerneskade
Behandlingsmål: (Retablering af sensoriet) Retablering af radialispuls Retablering af systolisk BT 100 mmHg
Gentagne infusioner af 250 ml Ringerslactat
![Page 44: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/44.jpg)
Kontrollabel blKontrollabel bløødningdning
Stabilt kredslStabilt kredsløøbb ikke akut indikation FFP og trombocytterikke akut indikation FFP og trombocytter blodtabet erstattes initialt medblodtabet erstattes initialt med
krystalloiderkrystalloider
Vedvarende blVedvarende bløødningdning balanceret komponentterapi efter 6balanceret komponentterapi efter 6--1212
princippetprincippet efter 6 SAGefter 6 SAG--M suppleres med FFPM suppleres med FFP efter 12 SAGefter 12 SAG--M samt 6 FFP suppleresM samt 6 FFP suppleres
med thrombocyttermed thrombocytter
![Page 45: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/45.jpg)
Ukontrollabel blUkontrollabel bløødningdning
KrystalloiderKrystalloider Balancerede blodkomponenterBalancerede blodkomponenter
Erytrocytter 3 : FFP 3 : Thrombocytter 1Erytrocytter 3 : FFP 3 : Thrombocytter 1
Thrombocytter indgives fra begyndelsenThrombocytter indgives fra begyndelsensamtidigt med, at FFP og erytrocyttersamtidigt med, at FFP og erytrocyttertransfunderes i hver sin ventransfunderes i hver sin venøøse indgangse indgang
![Page 46: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/46.jpg)
HvornHvornåår er man ir er man immåål?l?
Vital parametreVital parametre CNS statusCNS status HudperfusionHudperfusion Urin produktionUrin produktion PulsoximetriPulsoximetri GastalGastal
![Page 47: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/47.jpg)
Klassifikation afKlassifikation afshockerede patientershockerede patienter
ResponderResponder TransienteTransiente
respondererespondere NonNon--respondererespondere
Operation?Operation?
Revurder med henblik pRevurder med henblik pååblbløødningdning
Differentialdiagnoser:Differentialdiagnoser: pneumothoraxpneumothorax hjertetamponadehjertetamponade medullmedullæær lr lææsionsion hjerteinsufficienshjerteinsufficiens
![Page 48: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/48.jpg)
Konklusion (1)Konklusion (1)
Antag at alle traumer bAntag at alle traumer bæærer etrer etelement af hypovolelement af hypovolææmimi
![Page 49: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/49.jpg)
Konklusion (2)Konklusion (2)
PPååbegynd titreret vbegynd titreret vææskeinfusionskeinfusion Anvend eventuelt transfusionspakkerAnvend eventuelt transfusionspakker
![Page 50: ATLS og ABC - ortopaedi.dk · Dens fraktur. Cervikal immobilisation](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020109/5d33a7d988c993ff1f8d5712/html5/thumbnails/50.jpg)
Konklusion (3)Konklusion (3)
Fri luftvej (under samtidig standsningFri luftvej (under samtidig standsningaf synlig blaf synlig bløødning) har fdning) har føørste prioritetrste prioritet
ABCABC--principper gprincipper gæælder altid forlder altid fortraumepatientertraumepatienter