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Publ icado por : Feder ico Argüel les-Ar ias , Manuel Rodr íguez-Tél lez , Juan Manuel Herrer ías

ATLASsobre

E NFERMEDADpor

R EFLUJO G ASTRO-E SOFÁGICO

Editan: Federico Argüelles-AriasManuel Rodríguez-TéllezJuan Manuel HerreríasSulime Diseño de Soluciones, S.L. (www.sulime.net)

ISBN: 978-84-938007-1-0Depósito legal: M-40582-2010Imprime: Gráficas Prado & Robepra, S.L.

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medio electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones, o cualquier sistema de almacenamiento o de recuperación de datos, sin el permiso expreso

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Publ icado por : Feder ico Argüel les-Ar ias , Manuel Rodr íguez-Tél lez , Juan Manuel Herrer ías

ATLASsobre

E NFERMEDADpor

R EFLUJO G ASTRO-E SOFÁGICO

Realizar el prólogo a un libro siempre es dicho que es un compromiso, y lo es en buena parte, porque uno puede caer en la adulación fácil. Un libro es siempre una obra de trascendencia por cuanto que los que lo realizan ponen en él trabajo, ilusión, esmero y todo su saber, atributos de los que deben estar adornados sus autores para que dicha empresa cumpla los fines propuestos.

Los editores del Atlas sobre Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, los doctores Federico Argüelles-Árias, Manuel Rodríguez-Téllez y Juan Manuel Herrerías, son personas de solvencia demostrada para acometer un proyecto de esta índole. Sus conocimientos y trayectorias en el campo de la enfermedad por reflujo les avalan para ello, pero además su capacidad de trabajo e ilusión desbordan en el día a día a quienes les conocen y trabajan en cercanía.

Mucho se ha escrito sobre la enfermedad por reflujo desde todos los ángulos, pero apenas algu-nos autores la han abordado como se hace en este Atlas. El planteamiento de combinar la riqueza de imá-genes con textos imprescindibles para su entendimiento hace que goce de un gran atractivo. Atractivo, no solo para médicos en formación sino también para médicos especialistas en aparato digestivo ya formados, incluso de otras especialidades. El libro está dividido en nueve capítulos donde se exponen desde los cono-cimientos e imágenes más conocidas y tradicionales, hasta otras inéditas y en ocasiones impactantes sobre las diferentes técnicas que son hoy día utilizadas en patología digestiva y en el diagnóstico, seguimiento y mejor conocimiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Capítulos como el de capsuloendoscopia son realmente novedosos y ya de por sí justifican el libro.

Los editores, además, han contado con un conjunto de expertos en esta enfermedad que han permanecido fieles a la unidad que en todo momento se ha querido dar a la obra. Estamos convencidos de que el rigor científico y la calidad de las imágenes de todos los capítulos avalan sin duda el seguro éxito del presente Atlas. Éxito seguro porque trascienden en él el conocimiento, trabajo, ilusión, y esmero puesto por los autores acertadamente dirigidos por los editores.

Manuel Díaz-Rubio Presidente de la Real Academia Nacional de Medicina

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Nuestro agradecimiento a todos los autores por su excelente contribución, a SULIME Diseño de Soluciones por la impecable edición de este Atlas, y a AstraZeneca por su apoyo a la elaboración de la obra.

Igualmente un especial agradecimiento al Excmo. Sr. D. Manuel Díaz-Rubio, Presidente de la Real Academia Nacional de Medicina, por su prologado del Atlas.

Esperamos que este Atlas ayude a los estudiosos de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico a reconocer mejor las imágenes patológicas de los diversos desórdenes que la constituyen.

Sevilla, Noviembre de 2010Federico Argüelles-AriasManuel Rodríguez-Téllez

Juan Manuel Herrerías

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Capítulo 1. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE.

Capítulo 2. Registros manométricos y pHmétricos en la ERGE.

Capítulo 3. Imágenes clínicas de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE.

Capítulo 4. Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE.

Capítulo 5. Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones.

Capítulo 6. Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE.

Capítulo 7. Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE.

Capítulo 8. Esofagitis no pépticas (ENP).

Capítulo 9. Esofagitis eosinofílica.

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Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.


Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas. Almería.

Servicio de ORL. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.





Departamento de Estomatología, Facultad de Odontología, Universidad de Sevilla.



Unidad de Cirugía Laparoscópica. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.









Argüelles-Arias, F.

Caunedo Álvarez, A.

Díaz-Rubio García, M.

Esteban-Carretero, J.

Galera-Ruiz, H.

García-Escudero, A.

García-Sánchez, R.

González-Cámpora, R.

Herrerías-Gutiérrez, J.M.

Lázaro-Sáez, M.

Machuca-Portillo, G.

Martínez-Amate, E.

Morales-Barroso, M.L.

Morales-Conde, S.

Pellicer-Bautista, F.

Pérez de la Serna-Bueno, J.

Rey Díaz-Rubio, E.

Rodríguez-Téllez, M.

Romero-Vázquez, J.

Ruiz de León-San Juan, A.

San Juan-Acosta, M.

Umbría-Jiménez, S.

AINES Antiinfl amatorios no esteroideos

ATI Anticuerpo frente infl iximab

CE Cápsula endoscópica

CCR Cáncer colo-rectal

CDAI Crohn´s disease activity index

CDEIS Índice de actividad endoscópica del grupo francés

CI Colitis indeterminada

CP Cápsula Patency

CU Colitis Ulcerosa

CMUSE Cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis

CNSU Chronic non-specific multiple ulcers of small intestine

DALM Displasia asociada a masa o lesión

EC Enfermedad de Crohn

EIINC Enfermedad Infl amatoria Intestinal no confi rmada

EDB Enteroscopia de doble balón

EII Enfermedad Infl amatoria Intestinal

EIO Enteroscopia intraoperatoria

EOP Enteroscopia oral de pulsión

ERGE Enfermedad por refl ujo gastroesofágico

EVC-EC Escala de valoración capsuloendoscópica en la Enfermedad de Crohn

FICE Cromoendoscopia inteligente

HDOO Hemorragia digestiva de origen oscuro

ID Intestino delgado

IBDQ Índice de calidad de vida

IV Intravenoso

IFX Infl iximab

MCO Medios de contraste oral

ORL Otorrinolaringología

PCDAI Índice de actividad perianal modifi cado para población pediátrica

PDAI Índice de actividad perianal

PEG Polietilenglicol

RFL Refl ujo faringo-laríngeo

RGE Refl ujo gastroesofágico

Short-IBDQ Versión reducida del índice de calidad de vida

SPIR Supresión grasa

TAC Tomografía computarizada

TNF-α Factor de necrosis tumoral alfa

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M.L. Morales-Barroso, A. Caunedo-Álvarez, F. Pellicer-BautistaServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE

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1

Introducción

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), se ha definido clásicamente como la presencia de lesiones o sínto-mas atribuibles al material refluido desde el estómago, lo suficien-temente importantes como para empeorar la calidad de vida1.

En el American Journal of Gastroenterology de Agosto del 2006, se publicó una revisión de la ERGE realizada por un grupo de consenso internacional que tuvo lugar en la ciudad de Montreal. En esta reunión se propuso una nueva definición de ERGE, considerándola como la enfermedad que se desarrolla cuando el contenido del estómago refluye al esófago y causa síntomas molestos y/o complicaciones2. Adquiere una gran re-levancia la percepción que tiene el paciente de sus síntomas, y él decide cuando éstos afectan negativamente a su calidad de vida.

Los nuevos criterios de Roma III reafirman la diferencia entre ERGE y los trastornos funcionales del esófago3.

La importancia de la ERGE radica en su alta prevalen-cia, su impacto en la calidad de vida y, por lo tanto, en el alto número de recursos sanitarios que utiliza.

En EEUU se estima una incidencia de ERGE de 5.4 casos por cada 1000 personas al año. El coste anual de su manejo se calcula en 9 billones de dólares4.

Los síntomas típicos (pirosis y regurgitación) están pre-sentes en gran parte de la población, se estima que en occidente lo sufren el 25% de los adultos, el 12% semanalmente y el 5% a diario5. Dado la alta prevalencia de estos síntomas en la población

es importante establecer en qué momento debemos comenzar a considerarlos patológicos. En general, es criterio de ERGE la pre-sencia de síntomas leves dos o más veces a la semana, siendo suficiente uno si éstos son de intensidad moderada o intensa.

Su prevalencia real es difícil de calcular, muchos de estos enfermos no llegan a consultas especializadas y son trata-dos por su médico en atención primaria, o guiados por consejos de amigos y familiares se automedican. A pesar de ello, la ERGE representa el 5% de las consultas en la atención primaria de los países occidentales6.

Determinar el momento en que los síntomas de ERGE perjudican la calidad de vida también es difícil. Un estudio muestra que el 90% de los pacientes tratados de ERGE aceptan tener un buen control de la enfermedad cuando los síntomas son leves y se presentan una vez a la semana. Cuando estos síntomas se presentan de dos a cuatro días a la semana, el porcentaje dismi-nuye al 35%5.

Un estudio realizado en España mediante encuesta te-lefónica, a una muestra representativa de la población general de 40 a 90 años, estimó una prevalencia semanal de síntomas del 9.8%7. En otro estudio la prevalencia se estimó alrededor del 15% (IC95%: 13.2-16.2), con una prevalencia mensual de pirosis del 32% y de regurgitación del 22%. Se considera que está en el origen del uno por ciento del absentismo laboral total8. Una revisión reciente parece mostrar un incremento de la prevalencia de ERGE en las dos últimas décadas. Esta tenden-cia podría contribuir en un futuro al incremento en la incidencia de las complicaciones asociadas a la ERGE9.

Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGEM.L. Morales-Barroso, A. Caunedo-Álvarez, F. Pellicer BautistaServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

CAPÍTULO 1

3Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - Morales-Barroso, M. L.

Fisiopatología

El paso del contenido gástrico al esófago es un proceso fisiológico común en la mayoría de la población y que en pequeña cuantía no es un hecho patológico. En circunstancias normales, la frecuencia de los episo-dios de reflujo es pequeña, el tiempo de contacto del ácido gástri-co con la mucosa esofágica es corto y la resistencia del esófago a los agentes agresivos está preservada.

El reflujo gastroesofágico patológico se produce por el fracaso de los mecanismos de defensa, como la disminución de presión del esfínter esofágico inferior (EEI), un defecto en el acla-ramiento esofágico, la disminución de la resistencia esofágica por trastornos en el vaciamiento gástrico o el aumento de los factores agresivos, como el ácido y pepsina de origen gástrico y el reflujo gastroduodenal.

La incompetencia del EEI es una de las causas favo-recedoras más conocidas de la ERGE. El esfínter pierde su ca-pacidad de válvula antirreflujo cuando su presión de reposo es anormalmente baja, inferior a los 8 mm Hg (esfínter hipotónico), cuando su longitud es pequeña, menos de 2 cm (esfínter corto) o cuando su situación en la unión toracicoabdominal es inade-cuada (esfínter intratorácico). Aunque la ERGE puede existir en pacientes cuyo EEI tenga una presión basal normal. Esto, nor-malmente se debe a la aparición de relajaciones espontáneas del esfínter, no relacionadas con la deglución, que permiten el paso del contenido gástrico al esófago. Los aumentos de presión intra-abdominal también favorecen el reflujo gastroesofágico.

Otro de los factores que determinan la aparición de esofagitis por reflujo es la alteración del aclaramiento esofágico (capacidad del esófago en vaciar de forma rápida y completa el contenido gástrico refluido). En el aclaramiento esofágico parti-cipan tres factores. En primer lugar, la acción de la gravedad: el aclaramiento es más eficaz en bipedestación que en decúbito. En segundo lugar, participa la acción de la saliva con su capaci-dad de arrastre y tamponamiento. Y, en tercer lugar, y de forma fundamental, la actividad motora normal del esófago determina el correcto vaciamiento esofágico del material gástrico refluido. Por último, el desarrollo o no de lesiones esofágicas depende de la resistencia de la mucosa para soportar los factores agresivos.

En la aparición de ERGE pueden participar también fac-tores propiamente gástricos. Así, la hipersecreción ácida, con el consiguiente aumento de volumen intragástrico, favorece el reflujo. El vaciamiento gástrico enlentecido predispone también al paso del contenido gástrico al esófago. El aumento de la presión

intragástrica potencia la existencia del reflujo al alterar el equili-brio de presiones entre el estómago, el EEI y el esófago.

Diversos factores constitucionales y ambientales se han implicado en la aparición de esofagitis por reflujo, por diferentes mecanismos. La obesidad, probablemente por un aumento de la presión intraabdominal y fármacos y alimentos, al disminuir la presión esfinteriana10.

La posible contribución de la hernia de hiato a la ERGE es motivo de controversia. Actualmente parece que la hernia de hiato posee una gran importancia en los pacientes con esofagitis grave, estenosis péptica o esófago de Barrett. El 54-94% de los pacientes con esofagitis por reflujo tiene hernia hiatal, un porcen-taje muy superior a la población sana11.

La hernia hiatal impide el correcto funcionamiento del EEI por varios mecanismos y dificulta la eliminación del ácido esofágico. Existe una interacción significativa entre la hernia de hiato y la presión del EEI, de tal modo que el riesgo de reflujo aumenta al disminuir la presión basal del EEI, un efecto que se ve considerablemente amplificado por la presencia y el aumento del tamaño de la hernia12.

Clínica

La ERGE se ha diagnosticado clásicamente por la pre-sencia de pirosis y regurgitación ácida, siendo estos los síntomas típicos de la enfermedad. Existen otros síntomas menos típicos como los eructos, el dolor torácico no cardiaco y otros que deno-minamos atípicos o extraesofágicos, como son la tos o la sensa-ción de globo faríngeo.

En el consenso de Montreal se dividió la ERGE en dos grupos sindrómicos diferentes2:

- Síndromes esofágicos:

o Síndromes sintomáticos: clínica típica de reflujo gas-troesofágico (pirosis, regurgitación y dolor torácico por reflujo). o Síndromes con lesión esofágica: serían las complica-ciones (esofagitis por reflujo, estenosis por reflujo, esófago de Barrett y Adenocarcinoma).

- Síndromes extraesofágicos:

o Asociaciones establecidas: tos por reflujo, laringitis por reflujo, asma por reflujo y erosiones dentales por reflujo. o Asociaciones propuestas: faringitis, sinusitis, fibrosis

4 CAPÍTULO 1

de la cena.

El uso de los IBP ha demostrado ser eficaz en el trata-miento y prevención de los síntomas de ERGE y de la esofagitis. Los tratamientos a demanda e intermitentes, aunque no son tan eficaces como el tratamiento de mantenimiento crónico de estos pacientes. En general, los pacientes tienden a utilizar el trata-miento a demanda y, por lo tanto, su prescripción parece razona-ble en los pacientes que presenten síntomas leves o moderados. El uso a demanda e intermitente de los IBP ha demostrado ser eficaz en los pacientes con ERGE no erosiva. Los estudios de coste-efectividad concluyen que, desde un punto de vista de con-tención de costes, el tratamiento a demanda con IBP, ya que se ha demostrado ser eficaz, parece adecuado. La mayoría de los pacientes, con o sin recomendación médica terminan realizando tratamiento a demanda15. Los tratamientos a demanda e intermi-tentes no son eficaces en los pacientes con esofagitis grave.

Debemos entender que la ERGE es una afección crónica que en muchos casos va a recidivar sin tratamiento con IBP, in-dependientemente de si existe o no esofagitis. Un 75% de los pacientes sin esofagitis padecen recaídas sintomáticas antes de seis meses en comparación con un 90% en los que sí presentan esofagitis. La esofagitis recidivará en un 55-80% de los pacientes antes de tres meses y en un 60-90% antes de los seis meses, independientemente de cuál haya sido el tratamiento realizado.

Los estudios realizados en ERGE establecen como cos-te-efectivas las siguientes actuaciones:

1. Manejar el Reflujo Gastroesofágico típico y sin sínto-mas de alarma sin endoscopia. 2. Realizar un test de prueba de inhibición ácida potente y prolongada (dos semanas). 3. Si existe respuesta a IBP, disminuir progresivamente la dosis de IBP es coste-efectivo. 4. Si no existe respuesta, es probable que sea coste-efectivo realizar una impedanciometría más una pHmetría, que permitirá orientar el 30% de los pacientes que no responden al tratamiento16.

Cuando el paciente presenta factores de riesgo, signos de alarma o no responde al tratamiento médico, es necesario rea-lizar un diagnóstico diferencial.

Las principales técnicas que nos permiten confirmar el diagnóstico de ERGE y descartar otras patologías son la pHme-tría, la manometría esofágica, el tránsito gastroesofágico y la fi-brogastroduodenoscopia.

pulmonar idiopática y otitis media recurrente. Son estos síntomas extraesofágicos los peores conoci-dos y los que más confunden al enfermo y al médico, retrasando el diagnóstico y el tratamiento. Asimismo, también podemos en-contrar pacientes que sufren reflujo gastroesofágico patológico y se encuentran asintomáticos.

Las complicaciones esofágicas de la ERGE son la eso-fagitis por reflujo, la aparición de hemorragias o estenosis, el esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico.

Las más frecuentes son las erosiones esofágicas y la esofagitis por reflujo. El resto son menos frecuentes13, 14.

Diagnóstico

No debemos olvidar que la ERGE es una enfermedad benigna, aunque en ocasiones la cronicidad de los síntomas y su intensidad pueden interferir con nuestras actividades diarias.

La pirosis y la regurgitación son los síntomas típicos de ERGE, y con ellos y siempre que no existan síntomas de alarma, podemos establecer el diagnóstico clínico de ERGE e iniciar tra-tamiento sin necesidad de realizar otras pruebas complementa-rias.

Cuando los pacientes presentan estos síntomas, la sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico de ERGE se calcula que son del 75-83% y el 55-63%, respectivamente.

Cuando realizamos el diagnóstico clínico de ERGE está indicado tratamiento empírico o ensayo terapéutico con inhibi-dores de la bomba de protones (IBP) a dosis dobles, al menos durante dos semanas y posteriormente valorar la respuesta.

Los IBP son fármacos antisecretores que actúan sobre la bomba de protones de las células parietales. Son más efica-ces que los antagonistas H2 en el tratamiento a corto plazo de la ERGE típica y de la esofagitis por reflujo. La primera opción de tratamiento en el síndrome típico y la esofagitis por reflujo gas-troesofágico, tanto en la fase aguda como durante el periodo de mantenimiento debería realizarse siempre con IBP.

El efecto de los IBP se hace máximo cuando adminis-tramos la dosis adecuada y se toma antes de las comidas. Se recomienda tomarlos antes del desayuno. En pacientes que no responden a la dosis estándar, se acepta utilizar dosis dobles y repartir la dosis diaria en dos tomas, antes del desayuno y antes


No todos los pacientes que padecen ERGE tienen lesio-nes esofágicas acompañantes. Es posible ver importantes lesio-nes producidas por reflujo, sin síntomas, y otros muy sintomáticos con una endoscopia negativa o ERGE no erosiva. Existe la posi-bilidad de que sin existir reflujo patológico, un paciente sintomáti-co o no, puede presentar lesión esofágica.

No existe correlación entre las manifestaciones clínicas, la intensidad del reflujo y el grado de lesión esofágica.

El impacto de la ERGE sobre la calidad de vida, también se ha visto que es independiente de la presencia de esofagitis, e incluso se ha observado que es mayor en aquel paciente con ERGE no erosiva.

La fibrogastroscopia es la técnica de elección en un paciente con diagnóstico dudoso, cuando existe sospecha de presentar alguna complicación de ERGE o si presenta síntomas anormalmente frecuentes o severos. Se considera que entre un 30-70% de los pacientes con clínica típica de ERGE no van a presentar manifestaciones endoscópicas de ésta, lo que antes hemos denominado endoscopia negativa17.

Esofagitis por refl ujo gastroesofágico

Existen pocos estudios sobre la prevalencia de la eso-fagitis en la población general. Si tenemos en cuenta algunas series, entre las personas con síntomas de ERGE, la esofagitis estaba presente en el 24.5% y el 36.8% de las personas con eso-fagitis no referían síntomas18.

La importancia y duración de los síntomas guarda poca relación con la presencia y gravedad de la esofagitis y la exposi-ción del esófago al ácido5, 19.

Endoscópicamente, la esofagitis por reflujo se presenta como lesiones visibles en la mucosa esofágica o en la unión gas-troesofágica, que pueden aparecer intermitentemente.

Existen varios sistemas de clasificación de la esofagitis endoscópica:

Clasificación de Los Ángeles20:

- Grado A: Una (o más) lesiones de la mucosa, de longi-tud máxima de 5 mm que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa. - Grado B: Una (o más) lesiones de la mucosa, de longi-tud superior a 5 mm, que no se extienden entre la parte superior

de dos pliegues de la mucosa. - Grado C: Una (o más) lesiones de la mucosa, que se extienden más allá de la parte superior de dos pliegues de la mucosa pero que afectan a menos del 75% de la circunferencia esofágica. - Grado D: Una (o más) lesiones de la mucosa, que afectan al menos al 75% de la circunferencia esofágica.

Clasificación de Savary-Miller21:

- Grado 0: Mucosa esofágica normal. - Grado I: Edema, eritema y/o friabilidad de la mucosa, no concluyentes por encima de la unión escamocolumnar. - Grado II: Erosiones longitudinales concluyentes no cir-cunferenciales. - Grado III: Erosiones longitudinales confluyentes y cir-cunferenciales que sangran con facilidad. - Grado IV: Úlceras, estenosis o acortamiento. - Grado V: Esófago de Barrett.

La clasificación de Savary-Miller es la más utilizada desde hace años, desde hace unos diez existe la de los Ángeles, más simple y bien aceptada en la práctica diaria e investigación22,

23. En esta última clasificación las complicaciones del reflujo gas-troesofágico crónico, como son las úlceras, las estenosis y el esófago de Barrett, se puntúan como entidades separadas.

Existe otra clasificación, sin tanta difusión, probable-mente por su complejidad, denominada MUSE24.

Se estima que del 30% al 70% de los pacientes con clínica típica de ERGE a los que se les realiza una endoscopia no presentan ninguna lesión esofágica17, 25, 26, presentan una ERGE no erosiva. Esto explica por qué no es necesario realizar una en-doscopia a todos los pacientes con clínica típica, ya que la ausen-cia de lesiones no descarta la enfermedad.

Factores como la frecuencia y la duración de los episo-dios de reflujo, son los mejores predictores de la presencia de le-siones esofágicas, aunque no se correlacionan con la severidad de éstas. Los síntomas no son buenos predictores de los hallaz-gos endoscópicos en cada paciente en particular26.

En pacientes de edad se observan lesiones esofágicas más severas que en pacientes más jóvenes con sintomatología similar27.

Histopatológicamente, estas esofagitis presentan un aumento de polimorfonucleares y mononucleares, hiperplasia de células basales y elongación de las papilas28, probablemente

6 CAPÍTULO 1

estos cambios estén presentes en la mucosa esofágica de pa-cientes con ERGE y esófagos macroscópicamente normales. Sin embargo, no es fiable el diagnóstico basado en estos datos29.

Existen evidencias de que las lesiones visibles son signos más seguros para el diagnóstico que otros hallazgos, como eritema de la unión gastroesofágica o irregularidades de la línea Z30, 31.

Hemorragia por refl ujo gastroesofágico

El sangrado de la mucosa esofágica suele ser producido en pacientes con úlceras esofágicas32 y no es muy frecuente.

Puede presentarse como una hemorragia aguda o como una anemia microcítica, secundaria a pérdidas microscópicas de forma crónica.

Estenosis péptica esofágica

La disfagia es un síntoma bastante frecuente en pa-cientes con esofagitis. Cuando ésta es persistente y/o progresiva debe considerarse un síntoma de alarma y debemos descartar estenosis y cáncer de esófago.

El grado de disfagia en los pacientes con estenosis eso-fágica depende del diámetro de la estenosis y de la gravedad de la esofagitis. Cuando la luz es menor de 13 milímetros de diáme-tro, la disfagia es habitual y es necesario el tratamiento con dila-taciones33.

La estenosis péptica del esófago, es algo más frecuente que la hemorragia péptica, se calcula que complica la ERGE de un 10-15% de los pacientes diagnosticados de esofagitis, aumen-tando hasta un 23% si no han recibido tratamiento con IBP.

La mayoría de los enfermos que la presentan a una edad avanzada, probablemente guarde relación con una ERGE de larga evolución.

Endoscópicamente se observa una reducción perma-nente del calibre de la luz esofágica, con una mucosa de aspecto normal causada por la ERGE y que puede permitir o no el paso del endoscopio. Se deben tomar biopsias de la estenosis para realizar un diagnóstico diferencial.

El tratamiento se realiza mediante la dilatación de la es-tenosis, mediante dilatadores y vía endoscópica. Independiente-

mente de la técnica utilizada, el alivio de los síntomas se consigue en el 95% de las dilataciones. Suelen ser necesarias redilatacio-nes para conseguir un efecto permanente; el uso mantenido de IBP ha permitido reducir espectacularmente la necesidad de dila-taciones repetidas y los costes de los tratamientos a éstos34.

Esófago de Barrett

El Esófago de Barrett se describe como la presencia de lengüetas o islotes de mucosa de aspecto ectópico que as-cienden desde la unión esofagogástrica, correspondiéndose con la presencia de metaplasia intestinal. Se estima que existe en un 10% de los pacientes con ERGE. Se clasifica en esófago de Barrett corto, cuando la afectación es menor de 3 cm y largo cuando es mayor de 3 cm, aunque esta distinción es discutida por algunos autores.

La esofagitis que acompaña al esófago de Barrett puede curarse fácilmente con un tratamiento con IBP, sin embargo es rara la regresión de la metaplasia intestinal (salvo pequeños islotes escamosos) a pesar de tratamiento con altas dosis de IBP35. Actualmente se recomienda el tratamiento con IBP a dosis como la ERGE crónica. Algunos autores recomiendan tratamien-to con IBP a dosis máxima, ya que se piensa que el reflujo ácido continuo sobre este epitelio podría favorecer la aparición de dis-plasia y cáncer36, aunque aún no disponemos de estudios clíni-cos controlados.

Los pacientes con Barrett refieren menos síntomas, más leves y menos frecuentes37. Las guías de práctica clínica reco-miendan la realización de una endoscopia en pacientes con sín-tomas crónicos de ERGE, pues son los que más comunmente presentarán un esófago de Barrett38, aunque no existen suficien-tes estudios de coste efectividad que apoyen esta recomenda-ción.

La imagen endoscópica proporciona pocos detalles de los cambios que se están produciendo en la mucosa, siendo im-posible diferenciar la metaplasia intestinal, gástrica y la displa-sia. Nuevas técnicas endoscópicas están siendo desarrolladas para poder marcar estas diferencias y que puedan ser visibles bajo visión endoscópica, permitiendo un diagnóstico más fino y la toma dirigida de biopsias, disminuyendo de esta manera los falsos negativos. La magnificación endoscópica, la cromoen-doscopia, la espectroscopia tisular, la tomografía de coherencia óptica o la autofluorescencia endoscópica son algunas de estás técnicas, aunque ninguna se usa de forma rutinaria en la práctica clínica.


La importancia del diagnóstico del esófago de Barrett radica en que se estima que incrementa en un 0.5-1% anual el riesgo de adenocarcinoma esofágico39. La prevalencia de adeno-carcinoma en los pacientes con esófago de Barrett y displasia de alto grado es del 35-40%.

Es éste el motivo por el que se recomienda su segui-miento con revisiones endoscópicas y toma de biopsias (en los cuatro cuadrantes y cada 2 cm en el Barrett largo, ya que los focos de displasia suelen ser multifocales), buscando la detec-ción precoz de signos de malignización. Parece que en el Barrett corto el riesgo degenerativo es menor. Aunque no existen estu-dios prospectivos, la experiencia confirma que los tumores diag-nosticados durante los controles endoscópicos se encuentran en estadíos más precoces.

No se han realizado estudios prospectivos sobre el in-tervalo más adecuado para el control endoscópico de estos pa-cientes, pero existen varias guías clínicas. La mayoría dividen el seguimiento en tres categorías, teniendo en cuenta la ausencia o presencia de displasia y el grado de ésta (al menos en dos biop-sias). El American College of Gastroenterology recomienda una endoscopia con toma de biopsias cada 3 años en los pacientes sin displasia, si existe displasia de bajo grado el control debe ser anual y si el grado de displasia es alto deben realizarse controles cada 3 meses, si esta displasia es unifocal, y tratamiento cuando la displasia es multifocal38.

La resección del esófago de Barrett (sobre todo en casos de displasia de alto grado) previene la evolución a cáncer. Sin embargo, la esofaguectomía es una cirugía complicada, con una alta morbi-mortalidad. Por ello, se han desarrollado técni-cas menos agresivas como son las terapias ablativas endoscó-picas, el láser, la electrocoagulación multipolar, la coagulación con plasma de argón y la resección endoscópica de la mucosa (mucosectomía)40. Estas técnicas han demostrado ser efectivas en el tratamiento de la mucosa en un 70-80% de los pacientes, pero en ocasiones se observa bajo la nueva mucosa restos de metaplasia intestinal.

Aunque son menos agresivas que la esofaguectomía, no deben utilizarse como tratamiento del esófago de Barrett a menos que exista displasia.

Diversas revisiones, a partir de estudios no aleatoriza-dos encuentran que los programas de vigilancia no son efecti-vos41-43.

Los estudios de coste-efectividad y los diferentes modelos de coste-utilidad observan que es probable que la vi-

gilancia produzca más daños que beneficios, sea muy costosa y confiera una menor calidad de vida41-42.

Sin embargo, actualmente se mantiene la recomenda-ción de seguimiento, aunque se debe informar al paciente de los posibles beneficios de la detección precoz, la baja probabilidad de desarrollar cáncer, la escasa efectividad de la endoscopia y el riesgo de morbilidad física y psicológica que comportaría la vigi-lancia41.

Adenocarcinoma esofágico

El cáncer de esófago es una neoplasia con alta mor-talidad, la supervivencia a los 5 años continua siendo inferior al 10%44.

En las dos últimas décadas su incidencia ha aumenta-do considerablemente, actualmente ha sobrepasado a la inciden-cia de cáncer escamoso45, aunque las tasas siguen siendo muy bajas.

Quizás esto se deba al aumento de la incidencia del esófago de Barrett y su relación con el adenocarcinoma de esófago. El 30% de los pacientes con esófago de Barrett y displa-sia de alto grado terminan desarrollando un adenocarcinoma.

Estudios retrospectivos muestran que 3 de cada 4 perso-nas con cáncer gastrointestinal presentaban síntomas de alarma en el momento del diagnóstico46. Sin embargo, una reciente revi-sión estima que la sensibilidad de los síntomas de alarma varía entre el 0 y el 83% y la especificidad entre el 40 y el 98%, aunque con estudios muy heterogéneos45. En el Reino Unido sólo se diagnosticó de cáncer gastrointestinal al 4% de los pacientes de-rivados por síntomas de alarma47.

A continuación se presentan imágenes endoscópicas de ERGE, imágenes 1-40.

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10 IMÁGENES: CAPÍTULO 1

Imagen 1: Adenocarcinoma esofágico. Imagen 2: Adenocarcinoma esofágico.

11Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso

Imagen 3: Esofagitis Grado I. Imagen 4: Esofagitis Grado I.




Imagen 13: Esofagitis Grado II. Imagen 14: Esofagitis Grado II.


Imagen 19: Esofagitis Grado II. Imagen 20: Esofagitis Grado III.

Imagen 21: Esofagitis Grado III. Imagen 22: Esofagitis Grado III.


Imagen 23: Esofagitis Grado III. Imagen 24: Esofagitis Grado III.

Imagen 25: Esofagitis Grado IV. Imagen 26: Esofagitis Grado IV.


Imagen 27: Esofagitis Grado IV. Imagen 28: Esofagitis Grado IV.

Imagen 29: Esofagitis Grado IV. Imagen 30: Esofagitis hemorrágica.


Imagen 31: Esofagitis hemorrágica. Imagen 32: Esófago de Barrett.

Imagen 33: Esófago de Barrett. Imagen 34: Esófago de Barrett.


Imagen 35: Esófago de Barrett, lengüetas e islotes.

Imagen 37: Esófago de Barrett largo.

Imagen 36: Esófago de Barrett largo.

Imagen 38: Estenosis péptica.


Imagen 39: Estenosis péptica. Imagen 40: Estenosis péptica.

R. García-Sánchez, E. Rey Díaz-Rubio, J. Pérez de la Serna-Bueno, A. Ruiz de León-San Juan, M. Díaz-Rubio GarcíaServicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Registros manométricos y pHmétricos en la ERGE

CA

PÍT

ULO

2

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como la sintomatología clínica que resulta de la ocurrencia de episodios de reflujo gastroesofágico (paso del contenido gás-trico al esófago, sin acompañarse de eructo o vómito), debiendo diferenciar el reflujo patológico del que aparece en condiciones fi-siológicas, ya que el reflujo patológico da lugar no sólo a determi-nados síntomas, sino en muchos casos a la aparición de lesiones en la mucosa.

Se considera reflujo fisiológico aquél que aparece durante o tras la ingesta, siendo raro durante el sueño; con una duración menor de cinco minutos (alcanzando excepcionalmen-te los 9 minutos) y con un tiempo de exposición al ácido en el esófago distal ≤2% en posición erguida y ≤0,3% en decúbito1.

a. Etiopatogenia: la ERGE es una enfermedad con una fisiopatología y etiopatogenia multifactoriales. En la génesis de la enfermedad se invocan varios aspectos pero lo fundamental viene determinado por el disbalance que se produce entre facto-res agresivos y defensivos. El fracaso de determinados factores defensivos del esófago, como la integridad de la unión gastroeso-fágica (GE) (Imagen 1), un defectuoso aclaramiento esofágico, una disminución de la resistencia esofágica y/o un trastorno del vaciamiento gástrico, hacen comprensible cómo factores agre-sivos procedentes del estómago o incluso del duodeno, cuando toman contacto en el esófago produzcan desde síntomas banales hasta lesiones graves. A todo esto hay que añadir determinados factores precipitantes que pueden favorecer el RGE2.

b. Mecanismos antirreflujo: para comprender lo relacio-nado a las alteraciones en los factores defensivos debemos re-cordar el importante papel antirreflujo o de barrera que juegan: el esfínter esofágico inferior, el aclaramiento esofágico y la resisten-cia de la mucosa esofágica.

Registros manométricos y pHmétricos en la ERGE

R. García-Sánchez, E. Rey Díaz-Rubio, J. Pérez de la Serna-Bueno, A. Ruiz de León-San Juan, M. Díaz-Rubio GarcíaServicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

CAPÍTULO 2

El EEI más que una estructura anatómica debe ser consi-derado una unidad funcional que impide el paso retroactivo hacia el esófago del contenido gástrico, por tanto cualquier detalle que incida negativamente en esta adecuada funcionalidad, provocará dificultades en este mecanismo (P reposo < 8 mm Hg, longitud < 2 cm, posición intratorácica). El aclaramiento esofágico, que no es más que la capacidad del esófago para vaciar de forma rápida y completa el contenido gástrico refluido, está condicionado por la acción en primer lugar de la saliva como medio de arrastre y tamponamiento, lo cual juega un rol fundamental. A esto se une la acción de la gravedad y la normal peristalsis o actividad motora esofágica. Cuando uno de estos factores falla se pone en peligro el mecanismo de aclaramiento. La resistencia de la mucosa eso-fágica estará condicionada por el balance entre diversos factores: pre-epiteliales (moco, bicarbonato acuosa), epiteliales (membra-nas celulares, complejos intercelulares, uniones densas y matriz intercelular), postepiteliales (flujo sanguíneo). En cuanto a los mecanismos agresivos se invocan: la acción del ácido clorhídri-co, la pepsina, los ácidos biliares, así como el llamado enlenteci-miento gástrico dado por un vaciamiento retardado.

Manometría esofágica en la ERGE

La manometría esofágica es, sin duda, una técnica fun-damental para el estudio de la función contráctil del esófago y el diagnóstico de procesos que causan una alteración en su motili-dad normal, detectando variaciones presivas en el interior de la luz esofágica en varios niveles de forma simultánea. Sus indica-ciones son:

a. Trastornos motores: alteraciones funcionales farin-goesofágicas y disfunciones motoras esofágicas primarias y/o secundarias como el RGE.

25Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez

b. Reflujo gastroesofágico: previo a la colocación del electrodo de pHmetría, síntomas atípicos (dolor torácico no car-diaco, asma), pretratamiento quirúrgico.

c. Valoración de resultados postquirúrgicos.

d. Otras alteraciones: anorexia nerviosa, pseudoobs-trucción intestinal crónica idiopática.

Descripción de estructuras implicadas

El esófago es una estructura muscular relativamente simple delimitada en ambos extremos por sendos esfínteres y que funcionalmente está dividido en tres regiones, cada una con características propias que pueden ser determinadas manométri-camente. (Imágenes 2 y 3).

- Esfínter esofágico superior (EES): la zona de alta presión observada cuando se realiza la medición de presiones del área ubicada entre la faringe y el esófago recibe la denomina-ción de esfínter esofágico superior.

El EES es una estructura que está tónicamente contraí-da y la presión de reposo determinada por manometría es mayor en sentido antero-posterior (250 a 350 mmHg) que en sentido lateral (80 a 120 mmHg), lo que es explicado por su configura-ción anatómica, exhibiendo de esta manera una marcada asime-tría3. Durante la deglución, la elevación del sensor de registro no es equivalente a la elevación del esfínter esofágico superior por lo que la determinación de las presiones exactas es difícil4. No existe consenso en relación a las presiones basales normales de este segmento debido a la variabilidad individual y depende asimismo de la técnica utilizada y de los sistemas empleados para su determinación. Si bien, en general, se dan como valores normales aquellos situados en rango de 30-100 mmHg. (Imagen 4).

- Cuerpo esofágico: la longitud del esófago es variable y ha sido delimitada mediante estudios manométricos como la dis-tancia entre el borde inferior del esfínter esofágico superior (EES) y el borde superior del esfínter esofágico inferior (EEI). Diferentes estudios han estimado esta distancia entre 20 y 22 cm y la misma se correlaciona pobremente con la altura del sujeto5. Tras posicio-nar el catéter, se insta al paciente a realizar degluciones (líquidas, más vigorosas, o secas) que se registran como ondas peristálti-cas, en las que se ha de evaluar la amplitud (normal 30-180 mm Hg), duración de la velocidad de propagación (normal <6 segun-dos) y peristaltismo de las ondas deglutorias. En el caso de la manometría de alta resolución, la amplitud viene determinada por

el registro de la escala de colores (a colores más cálidos mayor amplitud). (Imágenes 5 y 6).

- Esfínter esofágico inferior: corresponde a la onda irre-gular de aumento de presión respecto a la presión intragástrica de referencia, de unos 3-4 cm de longitud y que finaliza, des-cendiendo a una presión más baja respecto a la registrada in-tragástricamente, que aparece al retirar la sonda cranealmente. En la primera parte las variaciones presivas respiratorias son las mismas que en el estómago, pero llega un punto en el que esas variaciones se invierten (es decir, aumenta durante la es-piración y disminuye durante la inspiración). Esta segunda zona corresponde a la porción intratorácica del esfínter, y la primera a la porción abdominal. El punto que separa ambas zonas se de-nomina punto de inversión respiratoria. Aunque los valores varían ampliamente, se considera un rango normal unas presiones entre 10-30 mmHg.

Cuando se produce una deglución, previa a la llegada de la onda peristáltica ocurre la apertura o relajación del EEI. La relajación se expresa como el porcentaje de relajación esfinteria-na, considerando una relajación del 100% cuando la presión del EEI durante la relajación llega al nivel de la presión gástrica y del 0% cuando no se modifica con la deglución. Se consideran nor-males relajaciones superiores al 80-85%. (Imágenes 7 y 8).

Circunstancias etiológicas de la ERGE (Posibles patrones o registros en la ERGE)

El reflujo gastroesofágico no producirá necesariamente alteraciones patológicas ni condicionará la clínica, por lo que las circunstancias se dividen en dos grupos: situaciones no patoló-gicas (el RGE puede existir en personas completamente norma-les, generalmente en relación con las relajaciones transitorias del EEI o en aquellas circunstancias en las que existe un aumento de la presión intragástrica, en el embarazo y en el recién nacido en relación con la inmadurez de las estructuras) y patológicas (hernia de hiato, esclerodermia, cirugía previa, uso prolongado de sondas nasogástricas, “calasia del cardias”…).

- EEI: la causa principal de la aparición de reflujo gas-troesofágico patológico es la hipotonía del EEI, que sería insufi-ciente para mantener una adecuada barrera antirreflujo.

Conviene señalar que, si bien, un 25-30% de los pacien-tes con esofagitis grave presentan una marcada hipotonía del EEI (0-5 mmHg), muchos pacientes con reflujo patológico pre-sentan valores presivos dentro de la normalidad, lo que sugiere que debe haber otros factores implicados.

26 CAPÍTULO 2

La disminución de la longitud del EEI, en particular de su porción infradiafragmática, se ha relacionado igualmente con la existencia de reflujo patológico6.

a. Normal. (Imagen 9).

b. EEI hipotenso. (Imágenes 10-14).

c. Relajaciones transitorias. (Imagen 15).

El EEI no es un elemento estático; de manera que ante incrementos transitorios de la presión dentro del abdomen, eleva su presión de reposo previniendo de esta manera el reflujo gas-troesofágico.

Un fenómeno descrito por diferentes autores7, 8, que es responsable de eventos de reflujo en sujetos normales y en pa-cientes con enfermedad por reflujo, es la relajación transitoria del EEI, componente esencial del reflejo del eructo. No ha sido posible determinar qué proporción de las relajaciones transitorias se acompañan de reflujo ácido, pero su frecuencia es incremen-tada por la distensión del estómago por gas9.

La relajación transitoria del EEI no depende del tono basal de éste; de hecho, es el principal mecanismo de reflujo en un paciente con un esfínter esofágico inferior normal. Si bien no se conocen claramente los estímulos que inducen su aparición, hay evidencias que sugieren que puede aparecer como respues-ta a la distensión gástrica o a un estímulo de la orofaringe6, 10.

- Hernia hiato La hernia de hiato por deslizamiento es la causa más frecuente de reflujo patológico, estando presente en el 75-90% de los casos6. (Imágenes 16-18).

- Cuerpo esofágico Suele ser extraordinariamente frecuente la existencia de una disfunción peristáltica del cuerpo esofágico en los pacientes con ERGE; consistiendo fundamentalmente en un fallo del peris-taltismo primario (ausencia de respuesta motora a la deglución) y/o un descenso de la amplitud de las contracciones, que con frecuencia son simultáneas6. Estos cambios son más pronuncia-dos en esófago distal, existiendo además una correlación entre la gravedad de la lesión esofágica y la profundidad del defecto del aclaramiento esofágico.

a. Trastorno motor tipo hipomotilidad. (Imágenes 19 y 20).

b. Peristalsis interrumpida o ineficaz. (Imágenes 21-24).

c. Espasmo esofágico difuso secundario al reflujo gastroesofá-gico: un grupo más reducido de pacientes presentan contraccio-nes de gran amplitud que pueden ser simultáneas y de carácter repetitivo en un alto porcentaje de las degluciones. (Imágenes 25-27).

d. Ondas secundarias (aclaramiento). (Imagen 28).

PHmetría esofágica en la ERGE

1. Generalidades de la técnica.

La monitorización del pH esofágico durante 24 horas de forma ambulatoria ha permitido importantes avances en el co-nocimiento de la fisiopatología de la enfermedad por reflujo gas-troesofágico, haciendo posible relacionar el RGE con las activida-des fisiológicas durante el ciclo circadiano del paciente. Durante mucho tiempo se ha pensado que la monito-rización ambulatoria durante 24 horas del pH era la prueba de referencia para el diagnóstico de la ERGE. Sin embargo, existen limitaciones que no son tenidas en cuenta, como se extrae del hecho que hasta en el 25% de los pacientes con esofagitis erosi-vas y aproximadamente en el 33% de los pacientes con ERGE, los resultados de la pHmetría son normales.

La proporción de tiempo durante el cual el pH a nivel esofágico es inferior a 4, es el parámetro aislado más importante que debe determinarse en estos estudios2, 11. Entre las indicacio-nes de la pHmetría están:

a. Evaluación del reflujo gastroesofágico en diferentes situaciones clínicas: síntomas sugerentes de reflujo sin alteracio-nes radiológicas, hernia hiatal y síntomas atípicos de reflujo, otras enfermedades torácicas o abdominales, síntomas de reflujo sin respuesta a la terapéutica médica y sin esofagitis endoscópica, síntomas de reflujo y disfagia sin evidencia endoscópica de eso-fagitis y pacientes pediátricos, y en general en todos aquellos que no pueden comunicar bien sus síntomas gastrointestinales y con sospecha de reflujo.

b. Evaluación de medidas antirreflujo: respuesta farma-cológica y/o posicional, control de la cirugía antirreflujo.

c. Valoración de la barrera antirreflujo tras: lesión directa del EEI, miotomía del EEI, dilataciones del EEI.

d. Alteraciones de otros elementos antirreflujo: cirugía a nivel hiatal.


En el análisis del trazado se deben observar los episo-dios de caída del pH por debajo de 4 que son evidencia de pe-riodos de reflujo gastroesofágico. Este límite ha sido considerado en base a dos aspectos: la actividad proteolítica de la pepsina se inhibe con un pH por encima de 4 y los pacientes experimentan síntomas de pirosis cuando el pH desciende por debajo de 412.

En el análisis del estudio son varias las variables que se deben considerar para una adecuada interpretación:

1. El tiempo de exposición al ácido o tiempo de reflujo, expresado en minutos o en porcentaje es la variable más usada. Incluye los periodos diurno y nocturno.

2. El número de episodios de reflujo, no tiene la pre-cisión de la anterior y demuestra una pobre correlación con el grado de esofagitis.

3. El tiempo de aclaramiento del ácido, que es el resulta-do de dividir el tiempo de exposición entre el número de episodios de reflujo.

4. El número de episodios de reflujo con duración mayor de 5 minutos es muy usado entre los investigadores al igual que la duración del episodio más largo.

5. Índice duración-frecuencia (IDF), resultado de multi-plicar el número de episodios de reflujo por hora por la duración acumulativa promedio del número de episodios de reflujo por hora. De ello se derivan dos índices: tiempo total con un pH < 4 (posee mayor sensibilidad y especificidad para discriminar entre los valores normales y los patológicos) y la fracción de tiempo con un pH < 4. (Imagen 29).

2. Patrones pHmétricos en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Las investigaciones de Johnsson y De Meester permi-tieron la distinción de los pacientes en tres grupos diferentes en base al patrón de reflujo:

1. Pacientes que presentan episodios de reflujo gas-troesofágico sintomático predominante diurno, sin reflujo noctur-no, que pueden ser muy sintomáticos y endoscópicamente nor-males (Imagen 30).

2. Pacientes con reflujo nocturno importante, y escaso durante el día. Pueden ser asintomáticos y evolucionar hacia esofagitis grave e incluso estenosis (Imagen 31).

3. Pacientes que experimentan reflujo en los dos perio-dos, nocturno y diurno, donde la incidencia de esofagitis es aún mayor que en el grupo anterior (Imágenes 32 y 33)13.

Impedanciometría asociada a pHmetría en la ERGE

1. Generalidades de la técnica.

La técnica se basa en la medida de la impedancia eléc-trica entre electrodos dispuestos estrechamente en una sonda in-traluminal. Ésta depende del contenido existente alrededor de los electrodos, de manera que el aire tiene una impedancia elevada, mientras que la del líquido, deglutido o refluído, es baja. Así, cuando el esófago está vacío, la medida de la impedancia refleja la conductividad de la mucosa esofágica. Con múltiples pares de anillos de impedancia a lo largo de la longitud del esófago, los cambios de impedancia nos permiten la diferenciación entre aire, contenido líquido deglutido o refluído14.

Estudios de validación han confirmado la alta sensibili-dad y precisión de la monitorización de la impedancia para la de-tección del reflujo y el rastreo de los movimientos intraesofágicos del bolo. Sin embargo, hay que tener precaución, ya que es muy sensible, detectando pequeños volúmenes de líquido y gas, así como los movimientos del catéter15-19.

En general, se considera como reflujo gastroesofágico líquido, aquel descenso progresivo, en sentido oral, ascendente, de la impedancia que comienza en el EEI (Imagen 34). Éste se considera ácido cuando el pH esofágico cae por debajo de 4, o cuando el pH se encuentra próximo a 4. Cuando el pH cae ≥1 unidad pero se mantiene por encima de 4 se considera débilmen-te ácido o hipoácido, mientras que cuando los valores del pH son ≥7 se considera alcalino20. El reflujo de gas se evidencia como un aumento progresivo de la impedancia en ≥2 segmentos distales consecutivos de impedancia.

2. Impedanciometría asociada a pHmetría para el estudio del RGE.

La intención primaria del estudio es confirmar la sospe-cha diagnóstica de ERGE no confirmada mediante otras técni-cas, por lo que se recomienda suspender la terapia con inhibido-res de la bomba de protones al menos los siete días previos a la prueba.

La monitorización con impedancio-pHmetría proporcio-na la información equivalente a la pHmetría, además de la posi-

28 CAPÍTULO 2

bilidad de detectar aquellos pacientes en los que los síntomas de ERGE se asocian con el reflujo de gas o de un contenido hipoá-cido21-24, de manera que se mejora en un 20% el diagnóstico de esta entidad y permite una mejor correlación sintomática que la pHmetría aislada21.

Además, estudios basados en la monitorización con impedancio-pHmetría en pacientes con síntomas de ERGE re-fractario al tratamiento con IBPs sugieren que el reflujo ácido se asocia con el 7-28% de los síntomas persistentes, el reflujo débil-mente ácido con el 30-40% de los mismos, mientras que entre el 30-60% de éstos no se preceden de ningún tipo de reflujo25-27.

1. Reflujo ácido. (Imágenes 34-39).

2. Reflujo no ácido (enterogástrico o biliar o hipoácido [gastritis atrófica]). (Imágenes 40-43).

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IMÁGENES: CAPÍTULO 230

Imagen 1: Anatomía de la unión gastroesofágica.

Imagen 2: En el registro normal, se distinguen fundamentalmente tres estructuras, como vemos en la siguiente imagen de una manometría de alta resolu-ción (MAR): el esfínter esofágico superior (EES), el cuerpo esofágico y el esfínter esofágico inferior (EEI). En la imagen se muestra en patrón topográfico típico de una deglución, desde la faringe (17-22 cm), hasta el estómago (47,5-52 cm), en un sujeto sano con una peristalsis normal y una correcta relajación del esfínter esofágico inferior. Se aprecia una zona de transición que delimita el final del segmento proximal esofágico (músculo estriado) y el comienzo del segmento distal esofágico (músculo liso), y que se identifica como una discreta interrupción (o zona baja presión). Previa a la llegada de la onda peristáltica deglutoria ocurre la relajación o apertura del EEI.


Imagen 3: Manometría esofágica de alta resolución con registro presivo, en el que se identifican las estructuras implicadas: faringe en el canal superior (línea celeste), EES en el segundo canal (línea malva) con la apertura del mismo (1) y la correcta coordinación faringoesofágica; los siguientes tres canales (líneas roja, verde y azul) evidencian las presiones medias de la onda peristáltica registradas a lo largo del cuerpo esofágico. Finalmente en el último canal queda expresado el EEI, con la relajación previa (2) a la llegada de la onda.

Imagen 4: Registro topográfico de tres degluciones estudiadas mediante una manometría de alta resolución. Se evidencia un aumento de presión a nivel superior (gama de colores cálidos) que corresponde al EES. Previo a estas degluciones existe una apertura del mismo que traduce el paso del bolo alimen-tario, simultáneo a la contracción faríngea (coordinación faringoesofágica) y la correspondiente onda peristáltica esofágica.


Imágenes 5 y 6: Registro topográfico de manometría de alta resolución en donde se evidencian ondas peristálticas de amplitud y duración normal donde queda patente la zona de transición (flecha).


Imágenes 7 y 8: Registro topográfico de manometría de alta resolución en el que evidenciamos el PIR (línea rosa) a nivel del EEI (zona de alta presión en la parte inferior del gráfico).


Imagen 9: Registro topográfico de manometría de alta resolución en el que evidenciamos el PIR (línea negra) a nivel del EEI (zona de alta presión en la parte inferior del gráfico), delimitando las dos porciones del mismo, con una presión normal (rango colores azul celeste).

Imágenes 10 y 11: Estudio manométrico con sistema de perfusión hidroneumocapilar con sonda de cuatro canales. Se observa en los dos sensores (verde y marrón) proximales de la imagen 10 el EEI, mientras que los dos distales (ocre y morado) en la cavidad gástrica. Ahora bien, en la imagen 11, los dos sensores distales (ocre y morado) se encuentran en el EEI y los dos proximales (verde y marrón) en el cuerpo esofágico. Los cuatro sensores en EEI, muestran presiones cercanas a cero, medidas al final de la espiración; es decir, hipotonía e incompetencia del EEI.


Imágenes 12-14: Registros manométricos con manometría de alta resolución en lo que se evidencia hipotonía (práctica ausencia de EEI en figura 14) del esfínter esofágico inferior.

Imagen 12 Imagen 13

Imagen 14


Imagen 15: Registro topográfico con manometría de alta resolución en donde se evidencia una relajación transitoria: pérdida o ausencia de presión a nivel del EEI, sin relación con la onda peristáltica (aro rosa).

Imagen 16


Imágenes 16-18: Registro topográfico con manometría de alta resolución. A nivel inferior se observa un desdoblamiento o dos áreas presivas: una de ellas corresponde al EEI y la distal a la misma al diafragma. La distancia entre ellas registra la longitud de la hernia de hiato.

Imagen 17 Imagen 18

Imágenes 19 y 20: Registro manométrico con sistema de perfusión hidroneumocapilar, con sonda de cuatro canales de registro evidenciando en todos ellos, ondas peristálticas de amplitud variables, algunas de ellas normales mientras que otras, principalmente a nivel distal tienen unos valores inferiores a la normalidad; tratándose, por tanto, de un trastorno motor esofágico inespecífico con tendencia a la hipomotilidad de intensidad leve.


Imágenes 21 y 22: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos cómo la segunda deglución no se sigue de onda peristáltica (elipse rosa).

Imágenes 23 y 24: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos como la onda peristáltica correspondiente a la segunda deglución no se pro-paga hasta el tercio medio-distal esofágico (elipse rosa).


Imágenes 25 y 26: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos como la gama de colores de la onda peristáltica se corresponden con presiones elevadas.

Imagen 27: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos como la gama de colores de la onda peristáltica se corresponden con presiones elevadas y duración aumentada.


Imagen 28: Registro topográfico (MAR). Existe una onda secundaria (flechas), de aclaramiento, para barrer el material refluido (elipse rosa) durante la relajación transitoria del EEI.


Imagen 29: PHmetría que muestra episodios de reflujo fisiológicos: episodios cortos (< 5minutos) que aparece durante o tras la ingesta, siendo raro durante el sueño y con un tiempo de exposición al ácido en el esófago distal ≤ 2 % en posición erguida y ≤ 0,3% en decúbito1.


Imagen 30: PHmetría esófago-gástrica con electrodos colocados a nivel gástrico (línea roja) y en tercio distal esofágico (línea azul), en el que vemos un registro normal a nivel gástrico con un pH <4, mientras que a nivel esofágico (línea azul) se evidencian episodios de reflujo patológico, evidenciados como una caída por debajo de 4, principalmente en relación con la bipedestación.


Imagen 31: PHmetría esófago-gástrica con electrodos colocados a nivel esófago distal (línea roja) y en tercio medio-superior esofágico (línea azul), en el que vemos episodios de reflujo patológico, evidenciados como una caída por debajo de 4, principalmente en relación con el decúbito.


Imágenes 32 y 33: PHmetría doble esofágica en la que se evidencia a nivel de esófago distal, un reflujo gastroesofágico patológico de intensidad severa, con episodios tanto en bipedestación (marcados en blanco) como en reposo (marcados en verde).


Imágenes 34 y 35: Impedanciometría asociada a pHmetría ambulatoria. Los seis canales superiores recogen los cambios en la impedancia a nivel del cuerpo esofágico. El último canal registra la medición de pH 5 cm proximal al EEI. Como vemos existe un descenso en la impedancia en sentido ascedente, asociado a una caída del pH mayor de 4, es decir, se trata de un reflujo ácido (pH 2,7).


Imágenes 36 y 37: Impedanciometría asociada a pHmetría ambulatoria. Los seis canales superiores recogen los cambios en la impedancia a nivel del cuerpo esofágico. El último canal registra la medición de pH 5 cm proximal al EEI. Como ya se ha comentado los cambios registrados se tratan de los de un reflujo ácido (pH 2,7). Posteriormente existen cambios en la impedancia en sentido descendente, correspondientes a una onda peristáltica, deglutoria y puesto que hay un descenso de dicha impedancia se trata de una deglución líquida (saliva) con una función de aclaramiento, que da lugar a la recuperación de la caída del pH.


Imágenes 38 y 39: Impedanciometría asociada a pHmetría ambulatoria. Los seis canales superiores recogen los cambios en la impedancia a nivel del cuerpo esofágico. El último canal registra la medición de pH 5 cm proximal al EEI. En esta ocasión se evidencian dos episodios de reflujo, ácido (pH=1,4 en figura 38 y pH=2 en figura 39), consecutivos sin ondas de aclaramiento; es lo que se conoce como “re-reflujo”.


Imágenes 40-43: Impedanciometría asociada a pHmetría ambulatoria. Los seis canales superiores recogen los cambios en la impedancia a nivel del cuerpo esofágico. El último canal registra la medición de pH 5 cm proximal al EEI. En estos casos, los cambios registrados se tratan de los de un reflujo (sentido ascendente de la caída de impedancia) hipoácido (pH 5,9 y 6,2 respectivamente).

Imagen 40 Imagen 41

Imagen 42 Imagen 43

H. Galera-Ruiz, G. Machuca-Portillo1, F. Argüelles-Arias2, M. Rodríguez-Téllez2 Servicio de ORL. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.1Departamento de Estomatología, Facultad de Odontología, Universidad de Sevilla.2Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Imágenes clínicas de manifestaciones extraesofágicas de la ERGE

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Imágenes clínicas de manifestaciones extraesofágicas de la ERGEH. Galera-Ruiz, G. Machuca-Portillo1, F. Argüelles-Arias2, M. Rodríguez-Téllez2

Servicio de ORL. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.1Departamento de Estomatología, Facultad de Odontología, Universidad de Sevilla.2Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

CAPÍTULO 3

Introducción

Clásicamente, la enfermedad por reflujo gastro-esofági-co (ERGE) se ha definido como el conjunto de síntomas y/o lesio-nes esofágicas que se originan por el paso del contenido gástrico al esófago. Por otro lado también es sabido que la ERGE clásica o “típica” es una de las enfermedades más prevalentes de las sociedades occidentales1. Además en la actualidad, se conoce que el RGE, por contacto directo y/o de manera indirecta median-te mecanismos reflejos vagales, también puede producir clínica “atípica” o extraesofágica. Incluso se ha introducido el término de reflujo faringo-laríngeo (RFL) para tratar de definir con mayor precisión este problema.

Manifestaciones extraesofágicas de la ERGE

El espectro de las manifestaciones extraesofágicas es amplio y variado e incluyen principalmente el área ORL y las ero-siones dentales.

Las manifestaciones faringolaríngeas asociadas a RGE, estudiadas en la literatura son de muy diversa índole, pudiendo variar desde síntomas y patologías inespecíficas y banales, como la disfonía, tos, sensación de globo y la faringolaringitis, hasta otras más concretas y de mayor gravedad, como el cáncer y el laringoespasmo2. Otras son la estenosis laríngea (subglótica), úlceras y granulomas de la apófisis vocal del aritenoides, patolo-gía por mal uso o abuso vocal como nódulos, pólipos y edema de Reinke, las fístulas faringocutáneas en laringuectomizados, etc. La exploración fibroscópica de la faringolaringe permite diagnos-ticar prácticamente todo el espectro lesional asociado a RFL. El examinador, con frecuencia, no detecta anormalidades groseras, sino hallazgos sutiles, que aumentan la sensibilidad de la técnica a expensas de comprometer la especificidad, por lo que el diag-

nóstico etiológico es difícil de alcanzar en aquellos casos más incipientes. Los hallazgos suelen ser diversos, desde el eritema difícilmente apreciable y que se confunde con el del resto de la faringe, el éstasis de secreciones, abollonamiento de la pared posterior de la faringe, la obliteración ventricular, la hipertrofia de la mucosa interaritenoidea, hasta las úlceras de contacto y granu-lomas de la apófisis vocal del aritenoides3. El dolor torácico no cardiogénico es indistinguible clíni-camente del coronario, por lo que primeramente ha de descartar-se siempre etiología cardiaca. En aproximadamente el 50 % de los casos la causa es el RGE, y entre otras causas bien conoci-das, están los trastornos motores del esófago, las alteraciones psicológicas e incluso alguna patología cardiaca hasta hace poco desconocida, como la isquemia microvascular en pacientes con coronariografía normal, o síndrome X.

Las manifestaciones pulmonares a las que los estudios atribuyen mayor relación causal con RGE son el asma, la tos crónica, la fibrosis pulmonar idiopática, las neumonías recidivan-tes y la bronquitis crónica.

La relación entre la ERGE y erosiones dentales fue des-crita en primer lugar por Barge y Austin en 19374, en un estudio en el que comunicaban la importancia de la pérdida de tejidos duros orales como indicador y principal manifestación de ERGE, de tal manera que puede considerarse que esta relación es la que presenta una asociación causa efecto más definida de entre todas las patologías bucales que han querido relacionarse con la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Así, algunos autores comunican como la erosión dental puede llegar a ser un hallazgo frecuente en pacientes con ERGE y debe ser considerada una

53Imágenes clínicas de manifestaciones extraesofágicas de la ERGE - H. Galera-Ruiz

manifestación atípica de esta enfermedad5, 6. El esmalte dentario se desmineraliza por contacto directo con ácidos, aunque está descrita una susceptibilidad individual. Cuando se rebasa el pH crítico, que se cifró entre 5.5-6, se produce la disolución de los cristales de hidroxiapatita y la consecuente desmineralización de la superficie del esmalte. Se ha demostrado in vitro el poder erosivo de un pH<3.7. Como el contenido que procede del estó-mago en situaciones de reflujo gastroesofágico suele tener un pH inferior a 2.0, las exposiciones a este pH, de forma repetida a lo largo del tiempo, llegan a ocasionar la disolución de capas más profundas y, eventualmente, la pérdida total del esmalte, con lo que quedaría expuesta la dentina. Ya se ha expuesto como esta destrucción de la estructura dental suele condicionar la aparición de hipersensibilidad dentinaria, referida a los cambios térmicos, o a determinados alimentos. Suele tener su origen en la apertura de los túbulos dentinarios que comunican con la pulpa7.

MANIFESTACIONES LARÍNGEAS

A continuación se incide sobre el estudio de aquellas pa-tologías que han sido estudiadas con mayor detalle. (Imágenes 1 a 9).

1. Laringitis posterior, péptica o faringolaringitis por RGE.

El concepto de Laringitis Posterior (LP) se refiere a la in-flamación de esta zona anatómica que representa menos del 5% de la laringe, y que comprende a los cartílagos aritenoides con sus procesos vocales, la porción más posterior de las cuerdas vocales y el tejido epitelial y conectivo que conforma la comisura posterior. Por otro lado, aunque la mayoría de los trabajos que estudian patología laríngea asociada a RGE se refieren a la LP, esta casi exclusiva asociación podría resultar inexacta pues, si bien la afectación de esta localización laríngea parece ser casi una constante, existen otras zonas de la laringe y faringe que de manera conjunta podrían verse también afectadas. Por este motivo, recientemente, la Academia Americana de Otorrinolarin-gología ha introducido el término de reflujo faringolaríngeo (RFL) para tratar de definir con mayor precisión el “síndrome” que en realidad representa este problema8.

Además la gran mayoría de los estudios que tratan la asociación LP y RGE emplean criterios de inclusión dispares; en unos casos los que se aceptan son determinados síntomas (dis-fonía, carraspeo, tos, etc.), en otros, hallazgos laringoscópicos y en otros, ambos9. Parece que la selección más correcta sería aquella que contemplase los hallazgos fibroscópicos faríngeos y laríngeos, pero hasta para esto sólo existen propuestas sobre

la mesa y no hay todavía consenso. Además, estos hallazgos fibroscópicos suelen ser diversos, desde el eritema difícilmente apreciable y que se confunde con el del resto de la faringe, el éstasis de secreciones, abollonamiento de la pared posterior de la faringe, la hipertrofia de la mucosa interaritenoidea, hasta las úlceras de contacto y, granulomas, que debido a su idiosincra-sia, se estudian en otro apartado de este capítulo como entidad nosológica independiente. Finalmente, algunos autores añaden nuevos signos laringoscópicos atribuibles a RFL, como por ejemplo: la obliteración ventricular, y nuevas escalas de valora-ción fibroscópicas. Se trata de buscar signos fibroscópicos farín-geos y laríngeos que se puedan probar constantes en pacientes con sospecha de RFL y que responden a tratamiento con IBPs, más que intentar únicamente asociar la ERGE a patologías con-cretas a estos niveles.

La esofagoscopía transanasal es una técnica sencilla de realizar en consulta ORL como prolongación de la propia ex-ploración laringoscópica y que en ocasiones permite testificar un episodio de RGE.

La pHmetría Holter o ambulatoria de veinticuatro horas de doble canal no es todo lo sensible que se desearía debido a fundamentalmente dos motivos: 1) la existencia de estudios que se refieren a la colocación del electrodo proximal en esófago su-perior con resultados poco fiables y 2) porque a pesar de cono-cerse que se producen episodios de reflujo faríngeo en sujetos normales y de la existencia de trabajos que establecen pará-metros de normalidad para el tiempo de exposición al ácido y el número de episodios a este nivel, los valores de reflujo faríngeo anómalo están aún por dilucidar. En nuestro estudio10 realizado en 21 pacientes con LP y sospecha de ERGE atípica se detectó que los estándares pHmétricos a nivel proximal podrían ser dis-tintos a los de la enfermedad clásica, apreciándose una tenden-cia a la asociación entre episodios de RGE con caídas en el pH inferiores a 5 en estos pacientes.

En consecuencia, la respuesta positiva al tratamiento empírico con dosis elevadas de inhibidores de la bomba de pro-tones (IBPs) durante por lo menos cuatro meses, parece ser el arma diagnóstica que goza de mayor aceptación entre la comu-nidad científica por ser la que mejor atiende al principio de coste-efectividad11. 2. Úlceras de contacto y granulomas de la apófisis vocal del aritenoides.

Se originan a nivel del proceso vocal del cartílago arite-noides, al cual se ancla al extremo posterior del músculo vocalis. Todos los movimientos de abducción y adducción de las cuerdas

54 CAPÍTULO 3

vocales dependen de este mecanismo y por consiguiente están subyugados a lesionarse durante el abuso vocal y el ataque glotal fuerte. La localización posterior hace que pueda afectarse en el contexto de laringitis asociada a RGE. El carraspeo continuo es característico en estos pacientes. En ocasiones se ulcera la mucosa y se produce pericondritis que estimula la formación de granulomas. La intubación prolongada en presencia de RGE de-mostrado es otra causa generadora de estas patologías12.

3. Estenosis laríngea.

Se trata de una secuela grave del RGE que en determi-nadas circunstancias puede ocasionar incluso la muerte. Sucede en pacientes afectos de traumatismos laríngeos, con frecuencia accidentales o producto de la intubación endotraqueal prolonga-da en presencia de RGE conocido. Las zonas que más se lesio-nan son la comisura posterior y la subglotis. Koufman en 1991 estudia 33 pacientes con estenosis laringotraqueales y demues-tra RGE en el 75% de los casos13.

4. Laringoespasmo paroxístico.

El laringoespasmo paroxístico se define como el repen-tino y prolongado cierre forzado de las cuerdas vocales, producto de la respuesta refleja de la laringe frente a determinados estí-mulos nocivos. Esta patología y/o el mecanismo fisiopatológico que la produce a éste u otros niveles (bronquios, cerebro, etc.) han sido utilizados por diversos autores como posible explica-ción etiopatogénica del síndrome de muerte súbita del lactante. El laringoespasmo es, por tanto, otra enfermedad potencialmen-te letal, que, por fortuna, es muy rara. Por regla general, el pa-ciente en consulta se muestra muy preocupado por la gravedad del cuadro padecido y porque sucede sin previo aviso. Refiere que se despierta aterrorizado por la disnea y el estridor severo. También es capaz de recordar el sabor amargo característico que el material refluido deja en boca. El RGE suele ser severo y las crisis de laringoespasmo, si no se tratan de manera contundente y prolongada, recurren. 5. Cáncer de laringe.

Los factores de riesgo más importantes para el desarro-llo del carcinoma epidermoide de laringe son el hábito de fumar cigarrillos y el consumo crónico de alcohol. Por otro lado, el RGE ha sido propuesto como posible factor de riesgo que de manera independiente en pacientes no fumadores ni bebedores o como cofactor, podría causar cáncer, sobre todo, en aquellos cánceres localizados en el tercio posterior de las cuerdas vocales y en co-misura posterior. Además, es sabido que el tabaco y el alcohol causan RGE14.

La fístula faringocutánea es, posiblemente, la complica-ción postoperatoria más importante en los pacientes laringuec-tomizados en lo que a costes de salud y económicos se refiere. Seikaly y Park15 estudian 21 pacientes intervenidos de laringuec-tomía que reciben profilaxis antirreflujo postoperatoria y los con-frontan a un grupo control. Se detecta que la incidencia de fístulas es menor en el grupo de estudio por lo que infieren que el RGE puede predisponer a la formación de fístulas faringocutáneas en pacientes laringuectomizados y que la profilaxis antirreflujo pre-viene la formación de fístulas.

6. Disfonía funcional, nódulos, pólipos y edema de Reinke.

La disfonía funcional es el síntoma que con más fre-cuencia se asocia a RGE y es bien sabido que entre ésta y los nódulos vocales existe solo un pequeño paso. Esta patología es casi exclusiva de algunos profesionales de la voz, pero existe algún estudio que detecta mayor prevalencia de reflujo ácido fa-ríngeo en pacientes con nódulos que en controles normales16.

B) MANIFESTACIONES TRAQUEALES

La patología traqueal más frecuentemente asociada al RGE es la inflamación mucosa crónica que produce tos crónica y seca, y aparece principalmente en el decúbito al dormirse o con el esfuerzo17. Afecta principalmente al niño mayor y al adulto, y el RGE parece ser la consecuencia del obstáculo en las vías res-piratorias, que producen patologías como el asma y la bronquitis crónica18. El aumento de la presión torácica y abdominal facilita el reflujo del contenido gástrico y secundariamente, esta inflama-ción mucosa y edema de la pared traqueal, estableciéndose así un círculo vicioso. En el lactante, los obstáculos están constitui-dos sobre todo por la compresión extrínseca de la tráquea, la traqueomalacia y las estenosis congénitas.

C) MANIFESTACIONES FARÍNGEAS

En toda patología faríngea crónica o recidivante, sin un probado origen infeccioso o tumoral debe descartarse RGE en todas las edades. Entre las más estudiadas se encuentran la faringitis, las parestesias o sensación de “globo”, la disfagia alta y recientemente el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).

D) MANIFESTACIONES NASOSINUSALES

Por primera vez en 1997 Chambers y cols19 en un estudio de seguimiento a largo plazo en pacientes intervenidos


de cirugía endoscópica nasosinusal detectan que la presencia de ERGE reduce significativamente la probabilidad de obtener un buen resultado sintomático tras este tipo de cirugía. Ciertamen-te, numerosos factores locales y sistémicos son invocados en la génesis o en el mantenimiento de las rinosinusitis crónicas. Es-pecialmente en aquellos casos en los que la alergia respiratoria no ha sido demostrada, el RGE parece ser una pista etiológica a tener en cuenta. El mecanismo causal no ha sido demostrado aún, pero sí que algún estudio ha demostrado mejoría tras trata-miento con IBPs20.

E) MANIFESTACIONES ÓTICAS

Se ha postulado que el RGE causa inflamación naso-faríngea crónica que obstruye la trompa de Eustaquio y produce otitis media, de hecho, recientemente se ha detectado la presen-cia de pepsina en muestras de oido medio en pacientes interveni-dos de miringotomía por padecer otitis de repetición21, aunque la evidencia científica disponible es escasa y existen algunos estu-dios contradictorios22.

En el niño, se postula que la contaminación nasofarín-gea por el reflujo promueve ciertamente la disfunción tubárica. Después de algunas semanas de evolución, se instala una otitis seromucosa y es posible la sobreinfección (otitis media aguda de repetición). La asociación causa efecto tampoco ha sido puesta en evidencia e incluso en una reciente revisión del tema basado en la evidencia se detecta una asociación protectora entre el RGE y la otitis, lo cual parece una contradicción.

F) MANIFESTACIONES ODONTOLÓGICAS

Es necesario recalcar que la literatura sobre erosión dental hace referencias a numerosos casos anecdóticos, o grupos de población que a priori podrían tener unas estrechas conexiones con el síndrome, cuales son los casos de bulimia, lo que escaparía a lo estrictamente relacionado con la ERGE. De cualquier forma, la mayor parte de los estudios de casos/control revisados concluyen que hay una relación evidente entre reflujo gastroesofágico (con sintomatología detectable por el paciente o por pHmetría gastroesofágica sólo) y el índice de erosión den-tal23, habiéndose podido comprobar, incluso, que los jugos ácidos digestivos tienen un poder mayor para producir erosiones den-tales, que el consumo de alimentos ácidos o bebidas carbona-das24. El estudio longitudinal más extenso en adultos al que se ha tenido acceso es el llevado a cabo por Mykeblust y cols25, en Noruega que investiga la situación oral de 792 sujetos a lo largo de 10 años, llegándose a la conclusión que es el cambio de vida

general de los pacientes lo que ha hecho que se incremente la tasa de erosión a lo largo del tiempo, si bien este estudio, aunque extenso, los grupos de control para la comparación podrían ser calificados como cuestionables desde algunos puntos de vista.

Otros estudios se han llevado a cabo en poblaciones con características especiales. Entre los estudios llevados a cabo entre niños y adolescentes cabe destacar el de Barlett y cols26 que sobre 210 sujetos de entre 11-14 años encuentra un índice de erosión en maxilar superior más elevado en chicos con reflujo gastroesofágico. También se han estudiado poblaciones de discapacitados psicofísicos, con tendencia a la regurgitación y al reflujo. Estos sujetos tienen una tendencia incrementada a la erosión, que está en consonancia con el tiempo de instauración del reflujo. Las lesiones dentales producidas por reflujo ácido, suelen progresar muy lentamente a lo largo del tiempo. Además, el cepillado dental, inmediatamente después de un episodio de reflujo no sólo no neutraliza el ataque ácido, sino que potencia el efecto abrasivo del mismo. El efecto del cepillado es menos lesivo si el cepillado se realiza 60 minutos después de la exposi-ción al ácido27.

Aún así, deben considerarse otros factores que poten-ciarían la erosión dentaria en los pacientes expuestos a la ERGE. En primer lugar, debe considerarse el papel protector de la saliva frente a la erosión, ya que tiene capacidad de tamponar y neu-tralizar el ácido y puede diluir y aclarar el ácido presente en la cavidad oral. Además induce la formación de una película pro-tectora por absorción de las proteínas y glucoproteínas salivales. Por otro lado, el calcio y fósforo que contiene mantiene un estado de sobresaturación en la proximidad de la superficie dental que puede contribuir a la remineralización del diente, aunque este dato no está demostrado28, 29. Sin embargo, se ha comprobado ex-perimentalmente que la pirosis provocada por la perfusión ácida del esófago va seguida de un incremento en la salivación, más elevado en pacientes con esofagitis que en voluntarios sanos. Si la perfusión ácida no produce pirosis, no afecta a la salivación, lo que parece indicar que la saliva actúa como factor protector frente al ácido refluido, aunque sólo en la ERGE sintomática30. El papel protector de la saliva puede verse limitado por cualquiera de los numerosos fármacos que producen xerostomía (paradóji-camente el omeprazol)31.

Desde el punto de vista diagnóstico, casi todos los autores concluyen que el diagnóstico inicial de las erosiones pro-ducidas por reflujo gastroesofágico es de presunción, y eminen-temente clínico. Será el estomatólogo/odontólogo, o en su caso el gastroenterólogo, médico de familia u otorrinolaringólogo el que a la vista de las lesiones orales, no sólo en tejidos duros, sino blandos deberá sospechar que tal cosa está aconteciendo32, 33.

56 CAPÍTULO 3

Es muy importante el atender precozmente a los síntomas y es-tablecer protocolos diagnósticos por la temprana instauración del cuadro, y porque se ha visto que la gravedad de las lesiones orales y extraorales no es demasiado acuciante en un principio, pero que se agrava considerablemente a lo largo del tiempo. Los signos clínicos que deben alertarnos sobre esta circunstancia son (Imágenes 10 a 14):

- Erosión en las superficies oclusales de los molares posteriores. - Erosión en las superficies linguales o palatinas de los molares superiores. - Erosión en las caras linguales de los incisivos, sobre todo inferiores. - Sensibilidad térmica generalizada. - Enrojecimiento en áreas palatinas, sobre todo posterio-res. - Sensación de quemazón inexplicable en la cavidad oral. - Sensación de mal sabor ácido en la cavidad oral.

Si a toda esta sintomatología se unen síntomas extrao-rales tales como laringitis de reflujo o sinusitis crónica, el profesio-nal debe hacer un diagnóstico de sospecha. Ante esta sintomato-logía, que puede solaparse con otros cuadros de regurgitación o bulimia, el facultativo deberá llevar a cabo una historia clínica en-caminada al diagnóstico del proceso. Si el médico se encuentra ante un paciente con síntomas claros, éste debe remitirse al es-pecialista correspondiente. Si el paciente no presenta síntomas claros con respecto a su patología de base, lo que suele ser fre-cuente, debe ser remitido al gastroenterólogo, que tras la anam-nesis, habitualmente procederá a realizar los estudios propios para la detección del reflujo gastroesofágico.

Es importante llevar a cabo el diagnóstico diferencial con los pacientes que realizan parafunciones, si bien estos no suelen presentar las lesiones en las caras palatinas de los dientes, y además los estudios gastroenterológicos serán negativos. No obstante, no es infrecuente que ambos cuadros se vean solapa-dos, dificultando las estrategias terapéuticas. En estos cuadros, la destrucción de los tejidos duros puede alcanzar hasta la zona pulpar del diente ocasionando cuadros de pulpitis aguda34.

Es realmente importante realizar el diagnóstico dife-rencial en estos pacientes con erosiones dentarias por ERGE, de aquellos que padecen trastornos de la conducta alimentaria. La trascendencia que tendría hacer el diagnóstico precoz de estos cuadros psiquiátricos justificaría el análisis minucioso de la cavidad oral de los pacientes. Estos pacientes suelen presentar también agrandamiento de la glándula parótida y /o submaxilares,

infiltración grasa y fibrosis crónica inflamatoria, así como queilitis comisurales y alteraciones mucosas petequiales o eritematosas.Si el diente con erosión presenta una restauración de amalgama de plata, aparece lo que se denomina “amalgama flotante”, que-dando la amalgama elevada con respecto al resto del diente que está desgastado. Aunque éste se consideraba un signo clínico relacionado con la bulimia, la realidad es que ha podido detectar-se en pacientes con ERGE.

Las consecuencias de las manifestaciones orales pro-ducidas por la erosión dental son el aumento de la incidencia de caries dental, la hipersensibilidad dentinaria y la disminución del tamaño de las coronas con la consecuente pérdida de la dimen-sión vertical35. Es por ello, que el tratamiento de la erosión dental asociada a ERGE, debe comprender globalmente dos objetivos: el tratamiento de la ERGE en sí misma, y el tratamiento local de la lesión dentaria. Las diversas medidas terapéuticas de la ERGE pueden actuar a su vez contra el propio hecho del reflujo, y contra el pH del material refluido. A su vez, estas medidas comprenden medidas generales y dietéticas, el tratamiento farmacológico y a veces el tratamiento quirúrgico. Debe tenerse en cuenta que el correcto tratamiento y profilaxis del reflujo gastroesofágico deter-minará la eficacia terapéutica de los tratamientos estrictamente odontológicos.

Debe considerarse que el intervencionismo reparador no siempre se necesita en la erosión dental por ERGE (en casos de afectación incipiente serán suficientes medidas conservado-ras). En ocasiones podrían utilizarse protectores dentales, tales como férulas protectoras, si bien su utilidad no ha podido ser de-mostrada de manera taxativa. La flúor-terapia, con enjuagues o aplicación de gel, puede contribuir a reducir la solubilidad del esmalte36. También es importante recomendar a estos pacientes evitar el cepillado inmediatamente después de tomar bebidas o alimentos ácidos, ya que produce pérdida de sustancia dental lo que supone más perjuicio que beneficio.

Con respecto al tipo de terapéutica odontológica restau-radora que debe llevarse a cabo en estos pacientes, según Yip y cols.37 debe comenzarse en lesiones incipientes, restaurando con materiales adhesivos (resinas de composite o compómeros), y si las lesiones se encuentran más avanzadas, o es muy difícil con-trolar la exposición al ácido deberán utilizarse coronas de recu-brimiento total metálicas, que contribuirán también a elevar la di-mensión vertical, a menudo perdida (Imágenes 15 a 19). Algunos autores, como Meurmann y cols.38 propugnan el empleo de emul-siones de antiácidos en la cavidad oral, obteniendo resultados significativos con el empleo de estos elementos.


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59IMÁGENES: CAPÍTULO 3

Imagen 1: Mucositis granular de la comisura posterior. Imagen 2: Laringitis posterior severa (paquidermia laríngea).

Imagen 3: Composición de tres imágenes sucesivas que demuestran un episodio de RGE alto mediante la técnica de la rinofibroesofagoscopia transna-sal.


Imagen 4: Laringitis posterior severa. Se trata de un paciente varón de 16 años con tos crónica severa, asma intrínseco y estas imágenes que demuestran edema e hipertrofia epitelial severa de la comisura posterior de la laringe. La respuesta a tratamiento prolongado durante 6 meses con inhibidores de la bomba de protones a dosis doble. Se obtuvo gran mejoría clínica, tanto a nivel de reducción de los síntomas como reducción del edema.

Imagen 5: Se aprecian como pinzas introducidas a través de un canal de trabajo de fibroscopio laríngeo (Olympus® TNIII) se dirigen a la zona de la hi-pofarínge baja con objeto de tomar una biopsia para valorar el grado de afectación faringolaríngea. Esta imagen está tomada de un paciente sujeto de un estudio clínico que realizamos en nuestro hospital.


Imagen 6: Imágenes histológicas de una biopsia de hipofaringe en un paciente con laringitis péptica. Se aprecia fragilidad de las capas más superficiales e hiperplasia de las células basales (figura A, HE x) e intenso infiltrado inflamatorio linfocitario en la lámina propia y congestión de vasos (figura B, HE x).

Imagen 7: Imágenes laringoscópicas de un mismo paciente con laringitis posterior moderada, en el que se aprecia una mucositis granular sutil con las cuerdas en posición de abducción, pero que al aducir de la fonación se dibuja una imagen de punta de “iceberg”.


Imagen 8: Granuloma de apófisis vocal derecha.

Imagen 9: Registro de pHmetría de doble canal faríngeo y esofágico.


Imagen 10: Imagen en oclusión de un paciente que acude por presentar sensación de quemazón en la cavidad oral, unida a erosión de los dien-tes. En la imagen puede contemplarse la abrasión extrema de los dientes, la abfracción en la zona de premolares y caninos, la pérdida de la dimen-sión vertical y el enrojecimiento de la mucosa oral. Aunque en principio pueda pensarse que se trata de un paciente afecto de bruxismo, ante esta sintomatología sería conveniente una anamnesis meticulosa, orientada a la búsqueda de lesiones de ERGE.

Imagen 11: Imagen de la zona palatina del maxilar superior del paciente de la imagen 10. Puede observarse claramente la erosión de la zona pa-latina de incisivos, caninos y premolares, característicos de la ERGE. Ob-sérvese como el incisivo lateral derecho (12) presenta exposición pulpar ocasionada por la erosión y la abrasión extrema del material dentario. El enrojecimiento palatino contribuye a sustentar el diagnóstico de lesiones dentales por ERGE.

Imagen 12: Erosiones palatinas de los incisivos, unidas a enrojecimiento del paladar compatibles con ERGE. Si bien en el caso de la imagen 11 el establecimiento del diagnóstico diferencial con un cuadro de bruxismo es más complejo, puesto que la destrucción incisal de los dientes hacen pensar que de alguna manera el factor oclusión está participando en el proceso, en este caso no existe alteración de los bordes incisales de los dientes y sí de sus caras palatinas, unida al eritema en la zona ya descrito en estos casos.

Imagen 13: Se ha descrito como característica la afectación palatina de los molares superiores. En esta imagen puede observarse la afectación extrema de ambos premolares, y sobre todo del primer molar superior en esta cara. La destrucción extrema del material dentario ha contribuido a una exposición permanente de la dentina y a la aparición de una caries en el molar. Esta situación debería ser corregida inmediatamente mediante obturaciones con material resistente o con una corona de recubrimiento total, unido al tratamiento médico de la ERGE, antes de que se produzca la exposición pulpar.


Imagen 14: Las erosiones producidas por la ERGE en la arcada inferior pueden presentar una afectación más discreta de la zona palatina por interposición de la lengua, que actúa como un elemento protector en di-cha zona. No obstante, en la presente imagen puede observarse como, aunque en menor medida que en la arcada superior, hay cierto grado de erosión palatina.

Imagen 15: Aunque las “amalgamas flotantes” han sido descritas como patognomónicas de las lesiones orales de la bulimia, estos autores han podido constatar su presencia en pacientes que no padecen este trastor-no del comportamiento alimentario, y sí ERGE. Al ser el material dentario (esmalte y dentina) más sensible al efecto de los ácidos digestivos que el material restaurador a base de amalgama de plata, se produce una reabsorción del material dentario, mientras que la amalgama aparece sobreelevada como una isla. De cualquier forma, debería hacerse una valoración psicológica del paciente para descartar el cuadro bulímico.

Imagen 16: Entre los tratamientos propuestos para el tratamiento de las lesiones dentales de la ERGE se ha propuesto el uso de protecciones ferulizadas blandas de uso nocturno para evitar así el efecto del ácido sobre los dientes. Sin embargo, estas férulas se filtran fácilmente, y sería aún más importante el control farmacológico del reflujo por parte del es-pecialista de aparato digestivo, de manera concomitante.

Imagen 17: Situación de reabsorción extrema del material dentario de los incisivos superiores en un paciente con ERGE. El mencionado paciente aquejaba un grave problema funcional y estético debido a la destrucción de sus dientes por efecto del ácido.


Imagen 18: Se trata del paciente de la figura anterior, en una visión incisal. Pueden observarse las graves erosiones palatinas y el enrojecimiento de la mucosa del paladar característico de las lesiones orales de la ERGE.

Imagen 19: Paciente anterior al que se ha colocado un puente de cuatro coronas de recubrimiento total ferilizadas que protegerán el material dentario remanente, y además proporcionan una solución estética del caso. Aunque se ha descrito que quizás se trate de una de las mejores soluciones, no debe olvidarse el cumplimiento del tratamiento médico correspondiente.

M.L. Morales-Barroso, M. Rodríguez-TéllezServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE

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4

Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE

M.L. Morales-Barroso, M. Rodríguez-TéllezServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

CAPÍTULO 4

Introducción

Las opciones terapéuticas clásicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) son el tratamiento médico, basado en el uso de fármacos que inhiben la secreción ácida y el quirúrgico. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son efectivos en un 80-90% de los pacientes con ERGE; sin embargo puede haber un 90% de recaídas cuando éste se interrumpe. En estos casos es preciso el uso continuo de medicación y algunos pacientes se niegan debido a su coste, efectos secundarios o por la persistencia de la regurgitación. Es el tratamiento quirúrgi-co (vía laparoscópica o convencional) una opción adecuada en estos casos.

En la década de los 50 se desarrollaron los principios de la cirugía de la hernia hiatal. Lortat-Jacob basa la cirugía en la idea de aumentar el ángulo de His y añade el cierre de pilares en la fijación del esófago y el fundus al hiato. Nissen describe la funduplicatura, basándose en la hipótesis de que las fibras mus-culares del fundus gástrico actuarían a modo de esfínter y Belsey persigue con su intervención restaurar un esfínter incompetente al abdomen para mejorar su eficacia1.

En los 90 el máximo avance se centró en el tratamiento con los IBP, siendo hasta hoy en día el tratamiento de elección de los pacientes con ERGE. Su uso mantenido se convierte en el paradigma terapéutico2. La eficacia de estos tratamientos a largo plazo hace que la cirugía pierda poco a poco el protagonismo previo y son cada vez menos los pacientes que se intervienen3. Entre estos extremos de abordaje terapéutico (médico y quirúrgico) hay una tercera opción, el tratamiento endoscópico.

Fue en los años 80 cuando Donahue y col intentaron realizar el primer tratamiento endoscópico de la ERGE aumen-tando la competencia del esfínter esofágico inferior (EEI) y fue a partir del año 2000 cuando se aprobaron estos tratamientos.

A pesar de la disponibilidad y eficacia de los tratamien-tos previos, la endoscopia parece capaz de conquistar un lugar entre las opciones terapéuticas de la ERGE. Esto se debe a los inconvenientes que actualmente presentan tanto el tratamiento médico (riesgo de respuesta incompleta, cronicidad…) como el quirúrgico (estancia hospitalaria, complicaciones…). Los IBP son efectivos y seguros en la mayoría de los pacientes, sin embargo muchos no aceptan su uso de forma indefinida4. Los pacientes con síntomas refractarios a IBP son subsidiarios de tratamiento quirúrgico, habitualmente una funduplicatura laparoscópica, pero en un número significativo de pacientes la clínica reaparece tras la cirugía, el 8-12% con disfagia severa5. Un tratamiento endos-cópico antirreflujo mínimamente invasivo sería la mejor opción.

La técnica endoscópica antirreflujo ideal debería ser efectiva, segura y fácil de realizar por la mayoría de los endosco-pistas. Las técnicas actuales son menos invasivas que la cirugía antirreflujo y son realizadas sin que el paciente requiera ingreso. Entre las aprobadas por la FDA se encuentran técnicas de abla-ción mediante radiofrecuencia (Stretta* Curon Medical Inc., Sun-nyvale, California), técnicas de sutura (Bard Endocinch system* (Bard Endoscopic Technologies; Billerica, Massachussets), Plica-tor full-thicness endoscopic plication system* (NDO Surgical, Inc; Mansfield, Massachusets), EsophyX system with SerosaFuse fasteners (EndoGastric Soluctions, Redmond, WA, USA) y técni-cas de inyección/implante (Enteryx*: copolímeros de etilen-vinil-alcohol) (Boston Scientific Corp; Natick, Massachussets). Todas estas técnicas endoscópicas antirreflujo tienen como objetivo mo-dificar la anatomía o fisiología de la unión gastroesofágica para disminuir el reflujo.

69Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE - M.L. Morales-Barroso

Ablación por radiofrecuencia

STRETTA

Stretta es una intervención ambulatoria, mínimamente invasiva que se realiza bajo control endoscópico, siendo posible realizarla con sedación superficial en 60 minutos o menos, aunque normalmente se utiliza sedación profunda.

Una vez localizada la línea Z se inserta una guía y el catéter, el cual presenta en su extremo distal un balón con 4 elec-trodos. En la unión gastroesofágica se infla el balón y se des-pliegan las agujas. Se aplican niveles seguros y controlados de energía de radiofrecuencia al músculo del EEI y al cardias gás-trico para producir lesiones térmicas. Se modifica la posición del catéter y se repite la operación en la región circundante al EEI, que es la que queremos tratar.

El mecanismo exacto de acción es desconocida, consi-derándose como resultado de un efecto mecánico y de neurolisis en la región del EEI. El efecto mecánico es un efecto de cicatri-zación y depósito de colágeno que conduce al engrosamiento de las fibras musculares y disminución de la distensibilidad del EEI. La neurolisis podría reducir la sensibilidad al reflujo por ablación de los quimiorreceptores o mecanorreceptores del EEI.

Se ha demostrado un incremento de la presión basal del EEI, una disminución en la frecuencia de los episodios de relaja-ción transitoria del EEI (por la ablación térmica o nerviosa)6 y una mejora del vaciado gástrico7.

No se han observado lesiones agudas de la mucosa tras la ablación. Sin embargo, una revisión histológica en el punto de aplicación de energía mostraba a las 2 horas una lesión del músculo circundante, pero ningún daño evidente del nervio vago. A las 8 semanas del tratamiento el músculo presentaba un aspecto aparentemente normal, pero ocasionalmente existía un depósito focal de colágeno en el músculo liso circundante.

No hay datos disponibles sobre los cambios histológi-cos que la ablación por radiofrecuencia produce en los humanos. Sin embargo, el grosor de la pared fue determinado por ecoen-doscopia en siete pacientes, no observando cambios en ella a los 6 meses de finalizar el tratamiento8.

Han sido publicados un gran número de ensayos no controlados con más de 5000 pacientes tratados, especialmente en EEUU. La mayoría de estos estudios han sido abiertos y no randomizados, a excepción de uno controlado9. En la mayoría se observa una mejora significativa de los síntomas y en la calidad

de vida, el 43-87% abandonaron el tratamiento con IBP alcanzan-do el 43-70% cuando el periodo de seguimiento era de 12 meses o más.

Corley y col9 realizaron el primer estudio controlado de un tratamiento endoscópico de ERGE. En este ensayo los pa-cientes fueron randomizados, unos a recibir un tratamiento activo de ablación por radiofrecuencia y el resto un procedimiento si-mulado. En este estudio se aprecia una mejora significativa de los síntomas (desaparición de la pirosis: 61% vs 30%, P= 0.03), la calidad vida y la retirada de IBP. Sin embargo, no se aprecian diferencias significativas en los valores de la pHmetría a los 6 meses, el grado de esofagitis y el uso diario de IBP.

Basándonos en estos datos, es tentador especular que el efecto favorable producido en estos pacientes se deba más a cambios en la sensibilidad esofágica (posiblemente debido a la denervación por la ablación) que a una reducción de la frecuencia de relajación transitoria del EEI. Si realmente éste es el meca-nismo de acción de este procedimiento, podría ser la terapia de elección en los pacientes hipersensibles a cualquier estimulación mecánica o química (también llamado esófago irritable). El grupo de Leuven10 demostraba una disminución de la sensibilidad a la exposición ácida del esófago a los 6 meses del Stretta, probable-mente por reducir la exposición ácida tras el procedimiento. Por otra parte, reducir la sensibilidad esofágica al ácido sin disminuir la exposición podría ser contraproducente.

La evaluación endoscópica tras la terapéutica no se ha realizado de forma rutinaria. La mayoría de los estudios con se-guimiento endoscópico fallaron al intentar demostrar un efecto beneficioso de Stretta sobre la cura de la esofagitis. Triadafi-lopoulos y col11 observaban una mejora en la severidad de las esofagitis del 21 al 9.3% a los 6 meses del procedimiento. Más interesante es que pacientes que no tenían esofagitis en la en-doscopia previa al Stretta la desarrollaron y otros empeoraron su grado inicial. Se postula que la denervación sensitiva conduce a una disminución de la percepción del reflujo ácido y los síntomas, produciendo una enfermedad erosiva. La pHmetría se realizaba de forma rutinaria en todos los estudios, existiendo una mejora significativa de la exposición ácida del esófago en la mitad de los estudios. Sin embargo, en el único estudio controlado de esta téc-nica9, no encontraron diferencias entre el grupo tratado y el grupo control.

En nuestro centro realizamos 33 procedimientos Stretta, consiguiendo una mejora de los síntomas en el 48% de los pa-cientes y abandonando el tratamiento con IBP el 16%. La pHme-tría y manometría basal y a los 6 meses no presentaba diferen-cias estadísticamente significativas12.

70 CAPÍTULO 4

En cuanto a la seguridad del procedimiento se refiere, en el primer informe a los 6 meses de ser aprobada la técnica por la FDA, con un total de 453 pacientes tratados, se documen-taron un 2% de complicaciones mayores (perforaciones, sangra-dos importantes, neumonía y derrame pleural). Sin embargo, el fabricante realizó una serie de cambios en el dispositivo que han reducido la tasa de eventos adversos, que ahora es menor del 0.1%. No se han documentado casos de formación de estenosis, acalasia o disfagia. No obstante, por el momento se desconoce el efecto a largo plazo de la radiofrecuencia sobre la motilidad, función o el epitelio esofágico.

Inyección de sustancias biocompatibles

El concepto de implantación de un material inerte en la región de la unión esofagogástrica se remonta a hace 20 años, cuando O´Connor y col inyectaron Teflón en la unión esofago-gástrica de perros que habían sido intervenidos quirúrgicamente para inducirles reflujo13. La esofagitis desapareció en todos los animales y el volumen de reflujo mejoró tras el tratamiento. Este mismo grupo de investigadores publicaron posteriormente su ex-periencia piloto en la implantación de colágeno cutáneo bovino en la unión esofagogástrica de 10 pacientes con ERGE14, consi-guiendo mejorar tanto los síntomas de ERGE como la presión del EEI.

Desde estos primero estudios, son 4 los productos implantables que se han usado en humanos, microesferas de Plexiglas (polimetilmetacrilato) (Artes Medical Inc, San Diego CA), politetrafluoroetileno (polytef; mentor O&O Inc, Hingham, MA), Copolímero de etileno y alcohol vinílico (EVOH) disuelto en dimetil sulfóxido (DMSO) (Enteryx; Boston Scientific Corp, Natick, MA) y prótesis de hidrogel (Gatekeeper; Medtronic Inc, Minne-apolis, MN). Enteryx ha sido el único aprobado por la FDA.

Enteryx

Esta sustancia ha sido satisfactoriamente utilizada en el pasado para la embolización de malformaciones arterioveno-sas y aneurismas cerebrales. Enteryx fue aprobado como trata-miento de la ERGE por la FDA en Abril de 200315, consiste en un polímero biocompatible (8% copolímero de etileno y alcohol vinílico), mezclado con un agente contraste radio-opaco (30% polos de tántalo) y disuelto en una medio líquido orgánico (dimetil sulfóxido, DMSO), no es biodegradable y se considera que no posee propiedades antigénicas. Tras la inyección, la sustancia se difunde rápidamente en el tejido en contacto con el fluido fisioló-gico polar, el dimetil sulfóxido difunde y el copolímero hidrofóbico precipita formando una masa esponjosa sólida.

La fibrogastroduodenoscopia se realiza en una sala de endoscopia con fluoroscopio, siendo la duración media del pro-cedimiento unos 30 minutos. La aguja del catéter se purga con DMSO y se rellena con el Enteryx. La viscosidad del Enteryx antes del contacto con el tejido es extremadamente baja, siendo posible su paso por una aguja del calibre 23-25. El catéter se inserta en el canal de trabajo del endoscopio y el Enteryx es in-yectado a lo largo de la capa muscular profunda de la submucosa o bajo la línea Z. Se inyectan 1-2 cc al mismo nivel en los cuatro cuadrantes y el resultado se observa bajo fluoroscopia. Controlar el lugar exacto de inyección no es posible bajo visión endoscó-pica. Normalmente, se usa un total de 6-8 mililitros de Enteryx durante el procedimiento.

Su mecanismo de acción continúa sin ser claro. Uno de los primeros estudios realizado con cerdos sugiere que la im-plantación de Enteryx en la unión esofagogástrica produce una reacción inflamatoria acompañado de necrosis celular16. La re-solución de la inflamación aguda va seguida de una reacción de granulación y por último de la producción de una cápsula de fibrosis que separa el tejido normal del tejido implantado. Se han realizado 8 ensayos clínicos con Enteryx, el número de pacientes incluido en cada estudio varía de 15 a 144, con periodos de seguimiento que oscilan de 6 a 24 meses. En ellos el abandono del tratamiento con IBP fue del 53-80 % (67% en el de mayor seguimiento, 24 meses) y constantemente existe una mejora significativa de los síntomas y la calidad de vida. Aunque en algunos estudios se observa una disminución de la exposición ácida del esófago, la normalización del pH se produjo sólo en el 30 % de los pacientes. Raramente se observa una mejora de los parámetros manométricos del EEI. La evaluación endoscópica del grado de esofagitis no se modificaba en el 55% de las exploraciones, mejoraba en el 12-18%, pero inexplicable-mente empeoraba en más de un 33% de los pacientes. En estos pacientes, donde había empeorado el grado de la esofagitis, la exposición ácida esofágica permanecía inalterada tras la tera-péutica.

Sólo un estudio controlado ha evaluado el Enteryx como terapia de la ERGE17. En este ensayo clínico randomizado el por-centaje de pacientes tratados con Enteryx lograron una reduc-ción mayor al grupo control en el uso de IBP (81 vs 53%) y en el abandono de IBP (68 vs 41%). Escalas de calidad de vida y pirosis mejoraron más del 50% en dos tercios de los pacien-tes del grupo Enteryx vs una quinta parte de los pacientes del grupo control. Sin embargo, no existían diferencias entre paráme-tros como estudios pHmétricos y la exposición ácida del esófago entre ambos grupos. A pesar de que la implantación de Enteryx reducía la dependencia de IBP y el alivio de los síntomas, más


del 50% de los pacientes no tratados redujeron el uso de IBP, las escalas de calidad de vida y otros parámetros objetivos como la exposición ácida del esófago. Los resultados a 12 meses obser-varon que el 70% de los pacientes no usaban IBP y que en un 10% de los pacientes los requerimientos de IBP habían disminui-do más de un 50%18, sin apreciarse cambios evidentes con res-pecto a los resultados previos (a los 6 meses). Algunos pacientes requirieron retratamiento y parece que el factor predictivo de res-puesta fue un volumen estimado de implante residual mayor de 5 ml (se inyectan 1-2 ml en 3-4 puntos de la circunferencia).

En un estudio multicéntrico se han observado buenos resultados a los dos años19.

Una revisión de los ensayos clínicos previos no mostró eventos adversos serios que requirieran hospitalización o inter-vención20. Sin embargo, varias publicaciones posteriores han descrito varias complicaciones graves. Tintillier y col publicaron el caso de un absceso esofágico a los 4 días de la inyección de Enteryx21, Noh y col un caso de neumomediastinitis22 y Wong y col describieron dos casos de complicaciones mediastínicas23.

El 30 de Agosto del 2005, una búsqueda en la base de datos de MAUDE de la FDA de los efectos adversos importantes del Enteryx reveló 29 casos publicados entre noviembre del 2003 y Junio del 2005. Hubo 5 muertes y dieciséis pacientes fueron hospitalizados con complicaciones graves.

Enteryx fue voluntariamente retirado por el fabricante el 22 de Septiembre de 2005 ante la severidad de estos hallazgos.

Sutura endoscópica

El concepto de sutura endoscópica fue descrita por primera vez por Swain y Mills en 1986, demostrando en estudios posteriores en animales y cadáveres que la sutura endoscópica era factible.

Entre los tres procedimientos usados para los trata-mientos endoscópicos la sutura endoscópica probablemente sea la más difícil desde el punto de vista técnico. Tres técnicas de sutura han sido utilizadas en humanos: Endocinch (Bard En-doscopio Technologies, Billerica, MA), Plicator NDO (NDO Surgi-cal Inc, Mansfield, MA), ya en desuso y el EsophyX system with SerosaFuse fasteners (EndoGastric Soluctions, Redmond, WA, USA), actualmente en uso.

No está claro el mecanismo de acción de esta técnica. Suponemos que al mejorar la función del EEI disminuye tanto el volumen como la frecuencia de los episodios de reflujo ácido

ocurridos durante los periodos de relajación transitorias del EEI.

Endocinch

El sistema Endocinch requiere dos videoscopios, un sistema de sutura de cápsula de 9 x 32 milímetros y varios ac-cesorios. El primer endoscopio lleva en la punta la cápsula de la máquina de suturar metálica. El segundo endoscopio aprieta las suturas mediante un dispositivo de catéter que despliega un tapón de cerámica y un anillo, a través del que se enhebran las suturas.

La plicatura requiere el paso del endoscopio siete u ocho veces (dos veces para la colocación de las suturas, cinco veces para el proceso de anudado y una vez para cortar el nudo). Dependiendo de la anatomía y la pericia técnica el procedimiento tarda unos 30-60 minutos en completarse.

El objetivo de la sutura endoscópica es colocar gastro-plicaturas en la unión gastroesofágica o justo por debajo, con el fin de modificarla y crear un mecanismo valvular reduciendo la frecuencia y el volumen de reflujo del contenido gástrico al esófago.

En estudios no controlados, con seguimientos cortos, se observa un beneficio terapéutico24, 25. Pacientes con ERGE y síntomas extraesofágicos mostraban una mejora de los paráme-tros subjetivos tras el tratamiento con Endocinch26. Sin embargo, a pesar de esta mejora clínica la media de exposición ácida del esófago, aunque disminuye, no siempre es estadísticamente sig-nificativa, la normalización del pH se producía sólo en un 14-30% de los pacientes25, 27. En la evaluación endoscópica, las tasas de mejora iban del 29 al 33%, pero se observaba un empeoramiento de la esofagitis en el 14%28, 29. Desafortunadamente, a los 24 meses de seguimiento esta técnica muestra resultados insatisfactorios ya que la eficacia de la sutura disminuye con el tiempo29. Schiefke y col28 encontra-ron que a los 18 meses del tratamiento éste había dejado de ser efectivo, los paciente volvían a presentar síntomas de pirosis o la medicación con IBP excedía el 50% de la dosis inicial. Endoscó-picamente se comprobó la presencia de todas la suturas in situ en el 17% de los pacientes, mientras que el resto de las suturas no pudieron ser detectadas en el 26%28. Dos estudios más, con 1 año de seguimiento, encontraron que sólo el 20 y el 30% de los pacientes tratados suspendieron los IBP25, 30. En ambos es-tudios se demostró una pérdida del 90% de las gastroplicaturas y el número de pacientes que presentaban evidencias de reflujo gastroesofágico al año había aumentado con respecto a la en-doscopia basal (56 vs 41%)25.

72 CAPÍTULO 4

Sólo existe un ensayo randomizado, doble ciego, con-trolado. A los 3 meses, el porcentaje de pacientes que habían reducido el número de fármacos por encima de 50% fue superior en el grupo con tratamiento activo (65%) que en el grupo simula-do (25%) o el de observación (0%). Los síntomas mejoraban más en el grupo activo, al igual que las escalas de calidad de vida. La exposición ácida del esófago presentó una modesta reducción tras el tratamiento activo, pero no fue significativamente superior a la registrada en el procedimiento simulado. Los efectos del tra-tamiento activo en el uso de IBP, los síntomas y la calidad de vida persistían tras 6 y 12 meses de seguimiento, pero el 29% de los pacientes recibieron retratamiento en este periodo. Nuestra expe-riencia es superponible a los datos obtenidos en este estudio31.

En caso de respuesta insatisfactoria, el paciente tratado con Endocinch puede ser intervenida con un Nissen laparoscópi-co sin problemas32, 33.

Generalmente es una técnica segura a largo plazo y libre de efectos secundarios serios inmediatos. La perforación esofágica se produce generalmente debido a la colocación de una sutura a lo largo de todo el grosor de la pared esofágica, para evitarlo todas las puntadas y plicaturas deben ser realizadas bajo la unión escamocolumnar.

Plicator

El endoscopio Plication System es capaz, en un único paso, de crear una plicatura transmural, 1 cm distal a la unión esofagogástrica. Es más duradera que el Endocinch y más pare-cida a la técnica realizada con la funduplicatura quirúrgica.

Este dispositivo crea un solo pliegue de grosor completo cerca de la unión esofagogástrica, con aposición de serosa con serosa. La plicatura se forma con un implante de sutura preanu-dada. La visualización directa se consigue mediante un canal es-pecial del instrumento.

El primer estudio publicado que evaluaba la seguridad y viabilidad de la técnica en humanos ya mostraba resultados alentadores. Tras una única plicatura en el cardias, los pacientes presentaban una reducción sostenida de la pirosis durante el año que se mantuvo el seguimiento34. La endoscopia a los 6 meses mostraba una plicatura intacta en todos los pacientes excepto en uno y al año tres de los cinco pacientes no requerían tratamiento antisecretor34.

Un prometedor ensayo clínico abierto no randomizado evaluó la eficacia del sistema Plicator35. A los 6 meses de la plica-tura, el 74% habían abandonado el tratamiento con IBP. Los sín-

tomas habían mejorado significativamente, al igual que la media de exposición ácida del esófago y se producía la normalización de la pHmetría en el 30%, no se demostraron cambios significa-tivos en la manometría esofágica35. El mismo grupo de pacien-tes fue reevaluado a los 12 meses36, el 70% aun se encontraba sin tratamiento con IBP y las escalas de calidad de vida habían mejorado. Recientemente, se ha publicado una revisión de estos enfermos a los 36 meses del procedimiento37, de los 29 pacien-tes con pirosis crónica que requerían tratamiento antisecretor, 17 seguían sin tratamiento a los 3 años37.

Por lo tanto, la plicatura endoscópica puede reducir los síntomas de ERGE y el uso de medicación por lo menos 3 años y no hay efectos adversos a largo plazo37.

Un estudio multicéntrico, randomizado, controlado ha evaluado la eficacia del Plicator38. A los 3 meses, la mayoría de los pacientes del grupo activo presentaban una mejora en las escalas de calidad de vida y el 50% suspendió el tratamiento con IBP. El tiempo de exposición ácida del esófago mejoró significati-vamente en el grupo activo, pero no en el grupo control, aunque permanecía siendo patológica en ambas. El resto de los paráme-tros en estudio (esofagitis) permanecieron sin cambios.

La complicación más común fue el dolor de gargan-ta leve. Se ha informado de una perforación gástrica ocurrida durante un ensayo multicéntrico, resuelta de forma conservadora y una muerte tras una aspiración35.

Esophyx

El procedimiento Esophyx TIF (Funduplicatura Transoral sin Incisión) es un nuevo procedimiento quirúrgico para el trata-miento de la enfermedad por reflujo. El TIF toma sus fundamen-tos en los mismos principios quirúrgicos para la reparación de la barrera anti-reflujo y está orientado a proveer beneficios similares a los de la funduplicatura laparoscópica.

Se inserta a través de la boca bajo visión endoscópica, el dispositivo realiza una serie de puntos de sutura para construir una válvula antirreflujo duradera de unos 3-5 cm de longitud y una circunferencia de 270-310º, similar a las técnicas de Nissen, Toupet, Hill o Belsey, estrecha el EEI restableciendo la barrera antirreflujo y la competencia de la unión esofagogástrica, reduce las hernias hiatales menores o iguales a dos centímetros y res-taura el ángulo de His.

Como en otras técnicas endoscópicas este tratamiento no se puede realizar en pacientes con hernias hiatales mayores de 3 cm, daño esofágico severo, esófago de Barrett y dismotilidad


esofágica.

Con esta técnica se ofrece la alta efectividad de una re-paración quirúrgica y la baja tasa de complicaciones de un abor-daje vía oral.

Un estudio clínico evaluó los resultados al año, en él se observaba la curación del 56% de los pacientes, en base a la reducción de los síntomas y abandono de los IBP, un 22% pre-sentaron mejora y otro 22% continuaba con síntomas39.

Tras dos años de seguimiento el tratamiento con EsophyX se muestra más efectivo que los IBP en el control de los síntomas, el 64% de los pacientes presentaban una mejora superior al 50% en las escalas de calidad de vida. Además, se produjo un control de los síntomas de pirosis en el 93% de los pacientes con un completo abandono del tratamiento con IBP en el 71%. La satisfacción de los pacientes con la técnica es alta, la disminución de la pirosis, la mejor tolerancia a los alimentos y actividades cotidianas son algunos de los factores que influyen en ello40.

La mediana de la longitud y circunferencia de la adhe-rencia de la funduplicatura disminuyó en un 27% y 14%, res-pectivamente, durante los dos años de seguimiento. Esto podría haber sido por una sobreestimación producida por la presencia de edema en el momento de la medición intraoperatoria40.

La eliminación de la hernia de hiato fue efectiva y dura-dera en el 60% de los pacientes y mantuvo su función de barrera antirreflujo, produciendo una mejor tasa de curación de las eso-fagitis que la conseguida con IBP. EsophyX es la única técnica endoscópica que disminuye las pequeñas hernias de hiato41.

Aunque los datos de este seguimiento a dos años son prometedores, tiene un valor limitado debido al escaso tamaño muestral y la exclusión de los pacientes que requirieron retra-tamiento. Es necesario un estudio multicéntrico para evaluar la eficacia a largo plazo en el control de los síntomas y la normaliza-ción de la exposición ácida.

Entre los efectos adversos graves descritos se encuen-tran la perforación esofágica y el sangrado intraluminal39.

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STRETTA PROCEDURE DATA:

set number

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

position (cm)

43.0

43.0

43.5

43.5

44.0

44.0

44.5

44.5

Cardia

Cardia

Cardia

Cardia

Cardia

Cardia

duration

1:31

1:31

1:31

1:31

1:30

1:30

44.5

44.5

1:31

1:31

1:31

1:31

1:30

1:30

individual sites

4

4

4

4

4

4

4

3

4

4

4

4

4

4

STRETTA PROCEDURE SUMMARY:

position (cm)

43.0

43.5

44.0

44.5

Cardia

sites per level

8

8

8

7

24

TREATMENT SUMMARY:5 total treatment levels. 15 total sets. 55 individual sites treated.

Imagen 1: Procedimiento Stretta.

Imagen 2: Puntos de tratamiento Stretta.


Imagen 3: Stretta. Imagen 4: Stretta.

Imagen 5: Stretta.


Imagen 6: Procedimiento Endocinch.


Imagen 7: Endocinch.





Imagen 12: Funduplicatura endoscópica. Imagen 13: Funduplicatura endoscópica.

Imagen 11: Procedimiento Esophyx.


Imagen 14: Procedimiento Plicator.

S. Morales-Conde Unidad de Cirugía Laparoscópica. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.

Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones

CA

PÍT

ULO

5

Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones

S. Morales-Conde Unidad de Cirugía laparoscópica. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.

CAPÍTULO 5

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es uno de los trastornos gastrointestinales superiores más comunes en los países occidentales. Los estudios sobre la evolución natural de la enfermedad por reflujo gastroesofágico indican que la mayoría de los pacientes presentan una sintomatología limi-tada que responde a cambios sencillos del estilo de vida y de la dieta y, en otros casos, a un tratamiento médico simple. De esta forma, la mayoría de los pacientes que presentan síntomas de ERGE no requieren la realización de una cirugía antirreflujo. Por ello, uno de los puntos claves en el manejo de estos pacientes es la identificación de aquellos que presentan una ERGE y precisan una intervención quirúrgica y de los que presentan una ERGE progresiva.

Una vez establecida la indicación de la intervención, el objetivo primario de la cirugía antirreflujo consiste en restable-cer la competencia del cardias, mejorando mecánicamente su función para evitar la aparición de reflujo del contenido gástri-co al esófago, mientras se preserva la capacidad de deglutir con normalidad, por un lado, y aliviar la distensión gaseosa y vomitar cuando es necesario, por otro. El abordaje laparoscópico ha sido ampliamente aceptado en el tratamiento del RGE, tras los buenos resultados obtenidos desde que Dallemagne y cols la describiera por primera vez. Sin embargo, continúa siendo motivo de discu-sión el tipo de funduplicatura más adecuada y los detalles técni-cos necesarios para obtener unos buenos resultados funciona-les.

Selección de pacientes

Las indicaciones actuales de tratamiento quirúrgico de aquellos pacientes que presentan una ERGE incluyen las si-guientes:

A. pacientes con esofagitis erosiva severa (grado III – IV) que tras estudio funcional existe indicación de tratamiento qui-rúrgico,

B. pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofági-ca con las siguientes características:

• síntomas de reflujo gastroesofágico rebelde al trata-miento médico,

• necesidad de tratamiento médico a largo plazo, espe-cialmente si:

- pacientes jóvenes y de edad media (menores de 50-55 años) que precisan medicación de por vida por recidiva de la sin-tomatología tras retirar el tratamiento,

- requieren dosis crecientes de inhibidores de la bomba de protones para alivio sintomático,

- pacientes con buen control de la sintomatología que:

• son incumplidores del tratamiento, • presentan dificultades económicas para costear el tratamiento, • prefieren someterse a una intervención quirúr-gica que depender de una medicación,

C. pacientes con alto riesgo de evolución de su enferme-dad a pesar del tratamiento médico, “reflujo progresivo”. Entre los factores de riesgo que anticipan la progresión de la enfermedad y una mala reacción a las medidas médicas están:

• reflujo patológico nocturno en el estudio de pH esofági-co durante 24 horas,

85Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones - S. Morales-Conde

• esfínter esofágico inferior estructuralmente deficiente, • esofagitis erosiva severa desde la primera visita en consulta,

D. pacientes con síntomas atípicos o respiratorios que han tenido una reacción satisfactoria a las medidas médicas in-tensivas con terapia antisecretora.

Valoración preoperatoria

Todos los pacientes deben ser sometidos a un comple-to estudio anatómico y fisiológico de la unión esófago-gástrica, además de tener la necesidad de identificar otras patologías que pudieran ser causantes de parte de la sintomatología presente en el paciente, tales como la colelitiasis. De esta forma, el estudio preoperatorio de estos pacientes incluye las siguientes pruebas diagnósticas:

- Estudio baritado esofagogastroduodenal: muestra la anatomía de la zona en caso de existencia de un esófago corto o de una hernia de hiato asociado. También es útil para mostrarnos la presencia de complicaciones del reflujo, tales como una estenosis, pudiendo mostrar e identificar incluso la simple presencia de reflujo, al refluir el contraste baritado del estómago al esófago.

- Esofagogastroscopia: sirve para determinar la pre-sencia de esofagitis o no, y su grado en función de los estableci-dos por Savary-Miller, permitiendo la toma de biopsia en caso de presencia de un esófago de Barret o de una estenosis en la zona. Por otro lado, nos permite valorar lesiones asociadas a nivel gás-trico.

- Manometría: nos permite valorar los siguientes as-pectos:

• Diagnóstico diferencial con otras patologías: permite diagnosticar alteraciones no sospechadas de la función esofági-ca tales como una esclerodermia, achalasia, etc…

• Presión del esfínter esofágico inferior (EEI): Los valores normales del mismo han sido propuestos en 1998 por el Grupo Español de Motilidad Esofágica para determinar unos valores na-cionales de referencia: los percentiles 5, 50 (mediana) y 95 fueron 12.2, 17.9, y 30.6 respectivamente, por lo que se considera como normal el umbral “12 a 30 mmHg”, menos de 12 mm Hg sería EEI hipotensivo, y más de 30 mm Hg, hipertensivo.

• Motilidad esofágica: el estudio de la motilidad esofági-

ca es importante para poder valorar la capacidad de propulsión del bolo alimenticio a través de la funduplicatura en el postopera-torio, asimismo nos permite determinar la implicación de una fallo del aclaramiento esofágico en la fisiopatología de la ERGE y las posibles alteraciones de la motilidad relacionadas con la exposi-ción del esófago al ácido. El concepto de “hipomotilidad esofági-ca” o “motilidad esofágica ineficaz”, que es lo que clásicamente ha decidido la práctica de una funduplicatura de 360° o una he-mifunduplicatura, no está claramente establecido. Para algunos autores, como Leite y cols del grupo de Castell, se define como “igual o más del 30% de ondas de los 10 cm distales del esófago con una amplitud inferior a 30 mmHg”. Esta definición difiere de lo expuesto por Fibbe y cols que utiliza unos criterios más con-servadores incluyendo quizás pacientes en el grupo de los que tienen dismotilidad que no la tengan (más del 40% de ondas con amplitud inferior a 20 mmHg en esófago distal, o bien amplitud media distal menor de 40 mmHg).

- pHmetría de 24 horas: es un estudio determinante en la evaluación fisiopatológica completa de los pacientes. Se discute actualmente si su realización se debe realizar de forma sistemática o en casos selectivos pudiéndose obviar en aquellos pacientes con una esofagitis erosiva, grado III-IV o un esófago de Barrett con síntomas evidentes de ERGE, pacientes con pirosis diaria y con una respuesta sintomática a los inhibidores de la bomba de protones.

- Ecografía abdominal: podría determinar la presen-cia de una colelitiasis, la cual podría estar implicada en parte de la sintomatología presente en el paciente, pudiendo realizarse una colecistectomía en el mismo acto operatorio. Asimismo, la eco-grafía nos sirve para descartar cualquier otra patología concomi-tante.

- Estudios de vaciamiento gástrico: son estudios que se realizan de forma selectiva en aquellos pacientes en los que exista sospecha de una implicación de un retraso en el va-ciamiento gástrico en la presencia de ERGE, en los cuales podría ser valorada la realización de otra técnica quirúrgica tal como una piloroplastia o la utilización de medicación que facilite el vacia-miento gástrico.

Técnica quirúrgica

A. Colocación del paciente y del equipo quirúrgi-co.

El paciente se coloca en posición de litotomía modifi-cada, con ambas piernas abducidas pero prácticamente exten-

86 CAPÍTULO 5

didas en su totalidad para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda y que las piernas no incomoden los movimientos del cirujano durante el acto operatorio. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente, para situarse el ayudante que maneja la cámara y la pinza de tracción del estómago al lado izquierdo, y en el lado derecho el asistente que sostiene el separador de hígado (Imagen 1). El instrumentista se coloca en la pierna derecha del paciente, entre el cirujano y el segundo ayudante.

B. Creación del neumoperitoneo y colocación de los trócares.

El neumoperitoneo se crea con la aguja de Veress en hipocondrio izquierdo, orificio que habitualmente utilizamos pos-teriormente para la introducción del trócar de la mano derecha de trabajo del cirujano. Utilizamos una presión de trabajo entre 12 y 14 mmHg.

La técnica se realiza con cinco trócares (Imagen 2). Se utilizan dos trócares de 10 mm y tres trócares de 5 mm: un trócar de 10 mm para la óptica en el punto medio entre el xifoides y el ombligo, posición que cambiará también en virtud de la óptica que dispongamos, de 0°, más elevada, o de 30° (mas recomen-dable), más desplazada caudalmente; uno de 10 mm, en HI en el reborde costal en el lugar de punción de la aguja de Verres, que servirá para la mano derecha del cirujano y para introducir la sutura; el resto de trócares de 5 mm se colocarán en vacío izquierdo debajo del reborde costal, para introducir la pinza de tracción del estómago, en epigastrio, para el separador hepático, y a nivel de la línea axilar derecha dos o tres dedos por debajo de la parrilla costal, para introducir la pinza de trabajo de la mano izquierda del cirujano.

C. Exposición del campo operatorio.

Se coloca al paciente en anti-Trendelemburg, y median-te la introducción del separador de hígado, que se introduce por el trócar situado en epigastrio, y la tracción del estómago que realizamos con una pinza atraumática, que introducimos por el trócar situado en el vacío izquierdo. Una vez expuesto el hiato al tensar el estómago hacia la pierna izquierda del paciente se puede observar el ligamento gastro-hepático, quedando expues-to un triángulo, que es donde se debe comenzar la disección, formado por el borde medial del hígado, el borde lateral derecho del pilar derecho y cuya base es la rama hepática del vago, la cual se debe respetar en los casos en los que sea posible (Imá-genes 3a y 3b).

D. Disección del hiato esofágico.

La disección puede ser realizada con diferente instru-mental y diferente tipo de energía. Nosotros preferimos la rea-lización de toda la exposición del hiato con el terminal de 5 mm del bisturí ultrasónico. El inicio de la disección se realiza a nivel del triángulo descrito previamente (Imagen 4). Una vez abierto el ligamento gastro-hepático a dicho nivel (Imágenes 5a y 5b), aparecerá el lóbulo caudado del hígado, quedando expuesto el pilar derecho del diafragma que se continúa con la cara anterior y lateral derecha del esófago. La disección empieza incidiendo el peritoneo de dicha zona de unión para realizar una disección roma de ambas estructuras, iniciándose la creación del túnel re-troesofágico (Imagen 6). Seguidamente, se continua la disección de toda la cara anterior del esófago, respetando el nervio vago anterior, hasta llegar al pilar izquierdo del diafragma, procedién-dose a la disección de la adherencias del fundus a dicho pilar, para continuar su disección del mismo hasta la base en la zona de unión con el pilar derecho (Imágenes 7a y 7b). Dicha maniobra se facilita mediante el cambio de tracción del estómago hacia la pierna derecha del paciente.

E. Sección de vasos cortos.

La sección de los vasos cortos se lleva a cabo empe-zando a nivel del polo inferior del bazo. Para ello traccionamos con la pinza de la mano izquierda del cirujano del estómago y con la pinza de tracción de estómago introducida por el vacío derecho, del meso gastro-esplénico en sentido contralateral, ex-poniendo la zona por donde realizaremos la sección de los vasos cortos, cercano a la pared gástrica (Imagen 8). Para la sección de los vasos cortos utilizamos habitualmente el bisturí ultrasónico que facilita y ofrece mayor seguridad (Imagen 9). Debe tenerse precaución, y es en este paso técnico en que el bisturí ultrasónico es de gran utilidad, al seccionar los últimos vasos más craneales que en algunos casos pueden ser especialmente cortos y peligro-sos.

La sección de los vasos cortos facilita la realización de la funduplicatura de forma correcta, permitiendo efectuarla su-turando cúpula de fundus, es decir, línea de sección de vasos cortos, con cúpula de fundus. De esta forma se evita unir la cara anterior del fundus con el antro, como ocurriría durante la técnica de Nissen-Rossetti, ya que no se realiza la sección de los vasos cortos, aspecto técnico que se ha relacionado con la aparición de disfagia en el postoperatorio.


F. Creación del túnel retroesofágico.

A continuación se procede a la disección de la cara pos-terior del esófago, mediante disección roma, hasta conseguir llegar a ver el pilar izquierdo (Imagen 10). Por esta ventana in-troducimos, por el canal de trabajo de la mano derecha del ciru-jano, el tractor curvo de esófago de derecha-izquierda (endoflex) de 5 mm, el cual permite concluir la disección roma del espacio retroesofágico. En este momento se retira la pinza de tracción del estómago, para introducir por dicho trócar el tractor curvo de esófago de izquierda-derecha, que permite elevar el esófago y exponer adecuadamente ambos pilares (Imágenes 11a y 11b). En casos de no disponer de dicho instrumental, se introduce un drenaje tipo ‘Penrose’ que permite la tracción del esófago, reali-zando la misma misión que dicho instrumento.

Durante esta etapas de la disección son importantes dos aspectos: 1. realizar la disección correcta de la zona intentan-do evitar una lesión de ambos nervios vagos, los cuales deben englobarse con el esófago en la funduplicatura; 2. la disección debe realizarse intentando conseguir la suficiente longitud de esófago intra-abdominal para que la funduplicatura quede ex-puesta a las presiones positivas que existen en la cavidad ab-dominal, por lo que es necesario disecar el esófago hacia el me-diastino para poder reducir el esófago 2 o 3 cm hacia la cavidad abdominal.

G. Cierre de pilares esofágicos.

Antes de llevar a cabo el cierre de pilares se coloca una sonda de Fouche boco-gástrica para calibrar el cierre de los mismos. Se exponen adecuadamente ambos pilares traccionan-do el esófago hacia arriba y hacia la derecha mediante el sistema de tracción utilizado (‘Endoflex’ o Penrose) que se ha introduci-do previamente. Dichos pilares se suturan a nivel retroesofági-co, evitando un cierre excesivo de los mismos y se asegura que quede holgado mediante la introducción de una pinza entre el punto más superior y la pared posterior del esófago (Imágenes 12a y 12b). En hiatos amplios en los que el cierre de los pilares va asociado a una importante tensión valoramos el cierre de los mismos con la colocación de una malla.

H. Creación de la funduplicatura de 360º.

Una vez cerrados los pilares, se introduce por el canal de trabajo de la mano izquierda del cirujano una pinza que pasa por detrás del esófago para coger el fundus libre y pasarlo por detrás del mismo (Imagen 13). El fundus debe quedar suelto y sin tensión en el lateral derecho del esófago, sin volver a su posición

(Imagen 14), lo que asegura que no va a existir tensión en la fun-duplicatura.

A continuación se retira la pinza retractora del esófago, y por dicho canal de trabajo se introduce una pinza de tracción que se sitúa sobre la grasa existente a nivel de unión esófago-gástrica (fat-pad) y al traccionar caudalmente de la misma, poder exponer adecuadamente el esófago a la vez que se visualizan ambas zonas del fundus donde se va a realizar la funduplicatura (Imagen 15). Ésta se realiza, manteniendo la sonda de calibra-ción en el esófago distal, con tres puntos de sutura de fundus a fundus, fijando el segundo de ellos a la cara anterior del esófago (Imágenes 16a, 16b y 17a, 17b). Se debe garantizar que quede una funduplicatura corta y holgada (Imagen 18). Para concluir, damos un punto del fundus al pilar derecho para evitar la migra-ción de la funduplicatura al tórax y la rotación de la misma (Imá-genes 19a y 19b).

I. Hemifunduplicatura posterior o the Toupet.

El primer punto de discusión a la hora de hablar de una hemifunduplicatura posterior es, al igual que para la funduplica-tura de 360°, la necesidad de seccionar los vasos cortos o no, ya que al realizar una funduplicatura parcial será menor la cantidad de fundus que deba pasar por detrás del esófago. Dicha discu-sión continua, pero en ambos casos deberá seguirse los princi-pios de disección del fundus descritos previamente.

Una vez pasado el fundus por detrás del esófago y com-probado que no va a existir tensión en la funduplicatura, se efec-túan dos líneas de sutura de fundus a esófago, cada una de ella con tres puntos. La primera de estas líneas de sutura se realiza del fundus que ha pasado por detrás del esófago a la cara antero-lateral derecha del esófago, y una segunda línea de la cara an-tero-lateral izquierda del esófago al fundus de otro lado (Imagen 20). Posteriormente se fija cada hemivalva al pilar derecho e iz-quierdo con un punto de sutura, para garantizar el anclaje de la funduplicatura y evitar la rotación de la misma y la migración a la cavidad torácica.

Complicaciones

Entre las complicaciones asociadas a la cirugía laparos-cópica de la ERGE se encuentran aquellas que son comunes al abordaje laparoscópico en sí, tales como las derivadas de la creación del neumoperitoneo, de la colocación de los trócares o del instrumental, y aquellas específicas de la realización de una funduplicatura por esta vía de abordaje, y que son relacionadas a continuación:

88 CAPÍTULO 5

A. Intraoperatorias:

- Perforación esofágica: ocurre con una frecuencia menor al 1%. Para evitarse debe realizarse una correcta disec-ción de ambos pilares diafragmáticos antes de comenzar la rea-lización del túnel retroesofágico, por otro lado, debe evitarse la prensión del esófago con ninguna pinza e introducir la sonda eso-fágica con mucha suavidad bajo control laparoscópico.

- Perforación gástrica: ocurre habitualmente por una excesiva tracción con una pinza inadecuada del estómago para exponer el hiato esofágico, por lo que es importante utilizar una pinza de tracción atraumática. El cierre de esta perforación puede realizarse por vía laparoscópica.

- Lesión hepática: el uso de separador hepático puede producir laceraciones en el parénquima hepático que habitual-mente produce un sangrado que dificulta la visión pero que suele ceder espontáneamente.

- Lesión esplénica: que puede producirse por una des-capsulación por una excesiva tracción del estómago o durante la sección de los vasos cortos. Habitualmente suele ceder el sangrado espontáneamente con compresión aunque el uso de agentes hemostáticos suele ser necesario en caso de continuar el sangrado para cohibir la hemorragia.

- Esplenectomía: debido a sangrado excesivo de una lesión esplénica. La esplenectomía solía ser necesario en entre el 2 al 5% de los casos durante la cirugía abierta, siendo muy in-frecuente durante el abordaje laparoscópico (1/1000).

- Sangrado de los vasos cortos: que suele ceder con el uso de clips o haciendo hemostasia con el bisturí ultrasónico.

- Neumotórax: suele ser debido a una lesión en la pleura, siendo habitualmente bien tolerado debido a la ventilación con presión positiva que se lleva a cabo durante la intervención, aunque a veces es necesario disminuir la presión del neumope-ritoneo de trabajo para concluir la intervención. Habitualmente no conlleva ninguna medida adicional en el postoperatorio, no siendo necesario la colocación de un drenaje torácico, ya que el CO2 acumulado es expulsado en muy breve plazo después de la desuflación de la cavidad abdominal por una combinación de la ventilación a presión positiva y la absorción.

- Enfisema subcutáneo: no requiere habitualmente ninguna medida especial.

- Enfisema mediastínico: no suele requerir ninguna

medida especial, aunque puede obligar a trabajar a baja presión o a convertir a cirugía abierta en algún caso. B. Postoperatorias:

- Disfagia: puede ser debido a la realización de una fun-duplicatura excesivamente a tensión, aunque podrían estar impli-cados otros factores tales como un cierre excesivo de los pilares, la realización de la funduplicatura con el cuerpo gástrico o una migración precoz de la funduplicatura al tórax, aunque también estaría relacionado con la aparición de esta disfagia el edema existente en la zona en el postoperatorio inmediato. Suele ceder espontáneamente con la realización de una dieta triturada o líquida durante las primeras 2-3 semanas, siendo necesaria una dilatación del esófago en caso de persistir o incluso reintervenir al paciente si fuese preciso.

- Síndrome de retención gaseosa: que se manifiesta por distensión abdominal, episodios de hipo y el aumento de la ex-pulsión de gas por el ano. Ocurre habitualmente por la imposibi-lidad de eructar tras la realización de la funduplicatura y debido al proceso inconsciente de aclaración esofágico, que conlleva el tragar saliva acompañada de aire, realizado por el paciente previo a la intervención y que continua tras la misma. También puede estar implicado en su aparición un trastorno intestinal de base tal como una lesión de los vagos durante la cirugía, una gastropare-sia o un síndrome de intestino irritable. Su manejo suele ser con medidas dietéticas y fármacos, siendo muy raro la necesidad de tener que desmontar la funduplicatura.

- Imposibilidad de vomitar: este proceso estaría en rela-ción con el proceso anterior.

- Hernia paraesofágica: habitualmente ocurre por la existencia de un esófago corto, por un cierre inadecuado de los pilares, o por una disrupción de los mismos espontáneamente o debido a un aumento excesivo de la presión intra-abdominal o una contracción diafragmática brusca como la ocurrida tras la tos. La mayoría de las veces suele ser asintomático, pero en el caso de producir sintomatología, dolor epigástrico, síntomas de reflujo, disfagia, etc…, suele ser necesario la resolución quirúrgica con el re-posicionamiento de la funduplicatura en la cavidad abdomi-nal.

Controversia: elección de la funduplicatura

A. Funduplicatura total de 360º vs hemifundupli-catura posterior


Una de las preocupaciones tras la realización de una funduplicatura para el tratamiento de la ERGE es la de disfagia en el postoperatorio. Por ese motivo, se han propuesto diferentes soluciones para evitar los efectos colaterales de la funduplicatura. La actitud más aceptada ha sido la de de utilizar la hemifundupli-catura posterior de Toupet en pacientes con algún tipo de altera-ción motora a nivel del cuerpo esofágico mientras la técnica de Nissen se utiliza en pacientes con buena motilidad esofágica. Tradicionalmente se ha defendido que la hemifundupli-catura de Toupet disminuye la incidencia de disfagia en el posto-peratorio, pero que resulta ser una técnica menos eficaz en el control del reflujo a largo plazo. Respecto a la eficacia de la he-mifunduplicatura de Toupet en la disminución de la disfagia en el postoperatorio de los pacientes intervenidos por una ERGE, los datos existentes son contradictorios al respecto. Los únicos estudios prospectivos randomizados al respecto existentes en la actualidad, tras cirugía abierta y tras cirugía laparoscópica, han demostrado igual control de la sintomatología tras una técnica u otra, pero no han demostrado una reducción significativa de la presencia de disfagia tras una funduplicatura parcial posterior, a excepción del estudio de Lundell y cols, que mostraron una menor incidencia de disfagia tras el Toupet a los tres meses de la intervención, siendo igual en el postoperatorio inmediato, a los 6 meses y a los cinco años del estudio. De esta forma, no se puede asegurar con datos basados en evidencia científica que la hemifunduplicatura posterior ofrezca mejores resultados que la funduplicatura de 360°, a pesar de que series no-randomizadas han mostrado las ventajas de la hemifunduplicatura posterior.

Por su parte, y en referencia al control del reflujo, son escasos los trabajos que analicen la verdadera eficacia de la técnica de Toupet en el control de la sintomatología de la ERGE. Por todo ello, pensamos que la técnica de elección ante una en-fermedad por reflujo es la funduplicatura de 360° holgada y corta, y se exponen las indicaciones de la hemifunduplicatura posterior en la Tabla 1. B. Nissen vs Nissen-Rossetti

Son diversos los grupos de trabajo en la literatura que han demostrado una mayor prevalencia de disfagia en el posto-peratorio en aquellos pacientes a los que no se le ha realizado una sección de los vasos cortos. Pero sólo existen en la literatura tres estudios que analicen de forma prospectiva y randomizada la importancia de este gesto quirúrgico, llegando a la conclusión de que no existen diferencias tras ambas técnicas quirúrgicas, obteniendo los mismos resultados tras un Nissen o un Nissen-Rossetti. Pero el análisis de estos estudios demuestran algunos aspectos que pueden introducir sesgos no controlados: estudios

realizados por un solo grupo de trabajo en cada caso, grupos que previamente al desarrollo del mismo no realizaban sistemática-mente la sección de los vasos cortos, con lo que puede existir un sesgo importante a la hora de analizar los resultados, o estudios que incluyen un escaso número de casos, por lo que es necesa-rio nuevos estudios de este tipo para poder demostrar definitiva-mente la utilidad de la sección de los vasos cortos.

Lo que sí es cierto es que para asegurar la relajación del esfínter esofágico inferior, debe utilizarse el fundus gástrico, ya que los estudios fisiológicos han indicado que dicha zona se relaja de forma simultánea con el esfínter, fenómeno llamado re-lajación receptiva. Por este motivo es mejor no utilizar el cuerpo gástrico del estómago para la creación de la plastia, porque no se relaja con la deglución. De esta forma, si no se moviliza del todo el fundus gástrico mediante la sección sistemática de los vasos cortos, el cuerpo del estómago puede usarse para rodear el esfínter, lo que conllevaría una descoordinación durante la de-glución que podría asociarse a dificultades en la ingesta, exis-tiendo además el peligro adicional de quedar la funduplicatura a tensión por la tracción que pueden realizar dichos vasos cortos, que impediría la correcta distensibilidad del esófago en la zona al paso del bolo alimenticio. Por estos motivos, son cada vez más los grupos de trabajo que realizan la sección sistemática de los vasos cortos, maniobra que además ha venido facilitada por la aparición del bisturí ultrasónico que ofrece una mayor rapidez y seguridad.

TABLA 1. Indicaciones de hemifundupli-catura posterior de Toupet.

- Asociada como procedimiento antirreflujo a otra cirugía primaria

• Miotomía de Heller

• Miotomía esofágica larga

• Extirpación divertículo esófago

- Como procedimiento primario para el tratamiento de la ERGE

• Hipomotilidad esofágica (igual o > 30% de ondas de los

10 cm distales del esófago con una amplitud < a 30 mmHg)

• Contracciones terciarias (>60%)

• Aerofagia severa preoperatorio

• Imposibilidad de realizar manometría

• Esclerodermia y enfermedades del tejido conectivo

- Disfagia postoperatoria tras una funduplicatura de 360º

90 S. Morales-Conde - Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones

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Imagen 1: Colocación del paciente, cirujano y del primer y segundo ayudante.

Imagen 2: Colocación de los trócares para el abordaje laparoscópico de la ERGE.


Imagen 3a: Exposición del triángulo formado en su base, por la rama hepática del vago, y en sus laterales, por el borde medial del lóbulo izquierdo del hígado y el lateral derecho del pilar derecho.

Imagen 3b

borde medial de lóbulo

izquierdo hepático

separador hepático

rama hepática

del vago

pinza tracción

estómago

unión esófago-gástrica

Imagen 4: Inicio de la disección a nivel del triángulo descrito previamente.

borde medial de lóbulo

izquierdo hepático

rama hepática

del vago

unión esófago-gástrica


Imagen 5a: Una vez abierto el ligamento gastro-hepático a nivel del triángulo descrito. Previamente se identifica el lóbulo caudado del hígado y el pilar dere-cho del diafragma.

Imagen 5b

lóbulo caudadopilar derecho

Imagen 6: Apertura de la membrana peritoneal que recubre el pilar derecho del diafragma y la cara entero-lateral derecha del esófago, comenzando a insinuar-se el inicio del tunel retroesofágico.

pilar derecho

esófago


Imagen 7a: Disección del pilar izquierdo del diafragma hasta su base. Imagen 7b

pilar derecho

pilar izquierdo

Imagen 8 Imagen 9


Imagen 11bImagen 11a: Exposición de ambos pilares con el endo-flex, instrumento que ade-más ayuda a concluir la disección del túnel retroesofágico.

Imagen 10: Creación del tunel retroesofágico con disección roma, maniobra fa-cilitada con la disección previa del pilar izquierdo.


Imagen 12a: Cierre de los pilares diafragmáticos, calibrando el esófago con una sonda introducida previamente por el anestesiólogo.

Imagen 12b

Imagen 13: Paso de pinza por túnel retroesofágico para coger el fundus y pasar-lo sin tensión por detrás del esófago.

Imagen 14


Imagen 15

Imagen 16a: Primer punto de la funduplicatura, que engloba ambas valvas del fundus.

Imagen 16b


Imagen 17a: Segundo punto de la funduplicatura que fija la misma al esófago para evitar su desplazamiento.

Imagen 17b Imagen 18


Imagen 19a: Funduplicatura total de 360° completada, que debe ser corta y holgada, y punto de fijación de la misma al pilar derecho para evitar la rotación y la migración.

Imagen 19b

Imagen 20: Hemifunduplicatura posterior, según la técnica de Toupet, en la que las dos hemivalvas son fijadas con tres puntos al esófago.

J.Romero-Vázquez, A. Caunedo-Álvarez, M.L. Morales-Barroso, J.M. Herrerías-GutiérrezServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE

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Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE

J.Romero-Vázquez, A. Caunedo-Álvarez, M.L. Morales-Barroso, J.M. Herrerías-GutiérrezServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

CAPÍTULO 6

Introducción. ERGE: Importancia del problema

La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) es un motivo muy frecuente de consulta en Atención Primaria. Se estima que los síntomas indicativos de ERGE se dan en hasta el 30-50% de la población general y hasta el 14-20% lo refieren al menos una vez a la semana1. Además, su presencia repercute en la calidad de vida personal, social y laboral, por lo que es funda-mental un correcto abordaje diagnóstico-terapéutico.

La esofagitis erosiva, presencia de úlceras o esófago de Barrett se consideran manifestaciones severas de la ERGE. Un 30% de los pacientes con ERGE presentan esofagitis erosiva, mientras que ulceraciones o estenosis ocurren en el 5% de los mismos2. El diagnóstico de esófago de Barrett (precursor de ade-nocarcinoma esofágico, riesgo de 0.5% por paciente/año) puede acontecer hasta en el 10% de los pacientes con enfermedad crónica.

Por tal motivo, las guías de práctica clínica recomien-dan la realización de endoscopia digestiva alta en pacientes con síntomas crónicos de ERGE, pues son los que más comúnmente tendrán esófago de Barrett3.

La endoscopia es la técnica diagnóstica de elección para evaluar la presencia de esofagitis, pero su sensibilidad en el diagnóstico de la ERGE es baja. En más de la mitad de los pacientes que padecen pirosis al menos dos veces a la semana, la endoscopia es negativa (no existen signos de esofagitis: ero-siones o ulceraciones). Tampoco existe una buena correlación entre la intensidad o frecuencia de los síntomas y la gravedad de las lesiones endoscópicas, por lo que la endoscopia no debe realizarse, como método diagnóstico inicial, a todos los pacientes que presenten síntomas de ERGE.

La endoscopia debe realizarse ante la presencia de sín-tomas o signos de alarma: disfagia, odinofagia, pérdida de peso, hematemesis y anemia, pudiendo estar igualmente indicada en pacientes que requieren un tratamiento prolongado, presentan fracaso terapéutico o síntomas de ERGE recurrentes.

No obstante, la endoscopia requiere sedación (en algunos casos profunda, controlada por anestesista), es invasiva, molesta y no bien tolerada por la mayoría de los pacientes. Su tasa de complicaciones, si bien es baja y relacionada normalmen-te con la sedación, al tratarse de un gran número de pacientes los que se someten a la misma, no es desdeñable.

Cápsula Endoscópica

En el año 2000 nace un nuevo método que permite estu-diar el Intestino Delgado de forma directa, no invasiva y comple-ta, la Cápsula Endoscópica (CE)4. Dicha técnica ha contribuido a revolucionar el algoritmo diagnóstico-terapéutico de la patolo-gía intestinal; de tal forma que, hoy día, se considera la técnica de elección para el estudio de las enfermedades digestivas del Intestino Delgado5. Su indicación fundamental es la hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO), manifiesta u oculta6.

La CE (PillCam SB, Given Imaging) es un pequeño dispositivo de 26 x 11 mm, que el paciente ingiere tras unas 8 horas de ayuno. Consta de una cúpula óptica, lente, iluminado-res LEDs, procesador CMOS, dos baterías, un transmisor ASIC y una antena. Realiza dos fotografías por segundo durante la vida de la batería, unas 8 horas. La información recogida, a través de unos sensores que se colocan al paciente, se vuelca en una estación de trabajo que, mediante el programa RAPID, permite el estudio de las imágenes.

103Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - J. Romero-Vázquez

Neu B et al7, valoraron los hallazgos endoscópicos eso-fágicos en 62 pacientes que se sometieron a exploración median-te cápsula PillCam SB por HDOO. El tiempo de tránsito esofágico medio fue de 2 s (0-217 s) y las imágenes esofágicas evidencia-das presentaron una mediana de 4 (0-434). La visión de la línea Z de forma parcial sólo fue posible en un tercio de los pacientes, no evidenciándose la misma de forma completa en ninguno de ellos. Los autores concluyeron que la PillCam SB, tal y como estaba di-señada, no era útil para la valoración de la patología esofágica.

Así, la utilidad de la CE para la valoración de la patología esofágica se encontraba limitada por el tránsito rápido del dispo-sitivo a través del esófago (en la mayoría de las ocasiones inferior a 2 minutos) y la inadecuada captura de imágenes para el estudio de la mucosa esofágica (toma sólo 2 imágenes por segundo por uno de los extremos de la cápsula).

Cápsula esofágica: PillCam ESO Desde Octubre de 2004, disponemos de una nueva cápsula capaz de estudiar con mayor detalle la patología del esófago. Inicialmente, se propuso su utilización en dos indica-ciones bien diferenciadas: a) Estudio de las complicaciones de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (esofagitis y segui-miento de esófago de Barrett) y, b) Estudio de varices esofágicas (despistaje en población de riesgo y seguimiento).

Dicho dispositivo es capaz de adquirir imágenes desde los dos extremos del dispositivo, logrando recoger un total de 14 imágenes por segundo (frente a las dos de la cápsula endoscó-pica convencional). En un estudio piloto inicial, la Cápsula Eso-fágica M2A® (PillCamTM ESO) demostró ser un método sensible y seguro para la visualización de las alteraciones esofágicas en pacientes con sintomatología relacionada con el esófago8.

El sistema diagnóstico PillCam consta de tres principales componentes: a) una cápsula esofágica PillCam que es ingerida por el paciente; b) una grabadora y un sensor con tres antenas y; c) una estación de trabajo RAPID con un software apropiado para la visualización de las imágenes.

La vídeo cápsula esofágica tiene unas dimensiones de 11 x 26 mm y adquiere imágenes desde ambos extremos del dis-positivo (7 por segundo y por cada extremo, para conseguir un total de 14 imágenes por segundo) durante el paso natural del dispositivo a través de la mucosa esofágica, transmitiendo dichas imágenes a la grabadora que porta el paciente en su superficie corporal, que podrán ser descargadas y analizadas con posterio-ridad en la estación de trabajo RAPID.

Suele requerir un ayuno de 6-8 horas, tras el cual el paciente ingiere la cápsula mediante una técnica que persigue enlentecer el tiempo de tránsito esofágico (con el consiguien-te aumento del número de imágenes esofágicas): después de ingerir 100 ml de agua, se posiciona sobre su espalda (0°) y traga la cápsula con unos 20 cc de agua. Tras permanecer dos minutos en esta posición, se inclina hasta una posición de 30° unos 2 minutos más, tras lo cual pasa a inclinación de 60° un minuto, bebiendo algo de agua. Posteriormente, el paciente se levanta y camina durante unos 15 minutos. Pasado dicho período, unos 20 minutos, se desconecta el dispositivo, pudiendo retornar el pa-ciente a su actividad diaria habitual, y se descargan las imágenes en la estación de trabajo.

Un aspecto importante en cuanto al protocolo de inges-tión de la cápsula es si influye o no dicha posición en la rentabili-dad diagnóstica de la misma.

A este respecto Gralnek IM et al valoraron la visualiza-ción esofágica mediante dos procedimientos de ingestión: decú-bito lateral derecho y decúbito supino en 24 voluntarios sanos, sin patología esofágica conocida9. El tiempo de tránsito esofágico fue más reducido en el protocolo de decúbito lateral derecho (38 s) frente al decúbito supino (225 s) con p<0.001. La visualización de más del 50% de la línea Z fue mayor en los pacientes que ingirie-ron la cápsula en decúbito lateral derecho (100% vs 75% que lo ingirieron en decúbito supino), con p<0.025.

Posteriormente, De Jonge PJF et al valoraron los dos protocolos de ingestión descritos en el estudio previo, no en vo-luntarios sanos sino en pacientes con patología esofágica de ERGE: 24 con esofagitis y 24 con esófago de Barrett10. El tiempo de tránsito esofágico fue más reducido en el protocolo de decú-bito lateral derecho (126 + 26 s) frente al decúbito supino (214 + 13 s) con p=0.04. La visualización completa de la línea Z fue mayor en los pacientes que ingirieron la cápsula en decúbito lateral derecho (28/30=93% vs 19/28=68% que lo ingirieron en decúbito supino), con p=0.04. De este modo, la sensibilidad para detectar patología fue del 97% en decúbito lateral derecho y del 89% en decúbito supino, con p=0.11. Además, el 93% prefirieron la cápsula esofágica frente a la endoscopia digestiva alta conven-cional.

Ambos estudios comentados concluyen que la posición de ingestión de la cápsula en decúbito lateral derecho mejora la visualización de la línea Z y, en consecuencia, aumenta la sensi-bilidad de la técnica.

Por otra parte, debe puntualizarse que la cápsula eso-fágica PillCam no sustituye a la endoscopia digestiva alta, sino

104 CAPÍTULO 6

que se trata de un método complementario y cuya aplicación al estudio de la patología esofágica está siendo valorado actual-mente.

Entre las ventajas de este nuevo dispositivo se encuen-tra el ser un método no invasivo, su seguridad, avalada por los ensayos y estudios pilotos publicados, comodidad para el pacien-te, algunos de los cuales demandan la existencia de un dispositi-vo que evite las molestias intrínsecas de la endoscopia digestiva alta, y la ausencia de sedación necesaria para el procedimiento, a diferencia de la endoscopia, y por tanto, de las posibles compli-caciones (alérgicas, cardiorrespiratorias...) que pudieran derivar-se de la misma.

Entre sus desventajas, la principal es la imposibilidad de tomar biopsias de las lesiones observadas (úlceras, esófago de Barrett, formaciones polipoideas...) o la ausencia de capacidad terapéutica. Otras son la imposibilidad de insuflación, para una mejor visualización de la mucosa esofágica, y su elevado precio.Recientemente, se han desarrollado nuevas cápsulas con mayor área y ángulo de visión, así como mejora de la imagen (contraste, brillo, color). De este modo, los avances que nos encontraremos en los próximos años irán de la mano de la capacidad de innova-ción de la industria tecnológica.

Por ello, el futuro parece encaminado a la posibilidad de dotar a la cápsulas actuales de capacidad terapéutica (toma de biopsias, dispositivos de liberación terapéutica, uso de láser), sistemas de navegación y control del movimiento del dispositivo, sistemas de visualización en tiempo real.

Cápsula esofágica vs endoscopia digestiva alta en la ERGE: evidencia disponible

La utilidad inicial de la cápsula esofágica PillCam ESO en el estudio de la patología esofágica fue valorada por Eliakim R. et al8, comparando los hallazgos a nivel esofágico de la nueva videocápsula con la endoscopia digestiva alta convencional con sedación consciente en 17 pacientes con síntomas sugestivos de afectación esofágica (pirosis, regurgitación...) Doce de los 17 pacientes presentaban hallazgos esofágicos, empleando la en-doscopia como gold standard. La CE identificó patología en esos 12 pacientes y en uno adicional no diagnosticado por la endosco-pia tradicional, considerándose este hallazgo como falso positivo para el propósito del estudio. El valor predictivo positivo (VPP) para cualquier patología esofágica fue del 92% y el valor predicti-vo negativo (VPN) del 100%. La sensibilidad (S) fue del 100% y la especificidad (E) del 80%. Ninguno de los pacientes tuvo dificul-tades para la ingestión de la cápsula y no se evidenciaron com-

plicaciones durante el procedimiento. El 73% de los pacientes prefirió la cápsula esofágica frente a la endoscopia convencional. Solamente un paciente prefirió esta última técnica.

Posteriormente, el mismo grupo11, comparó los paráme-tros diagnósticos (S, E, VPP y VPN) de la cápsula esofágica con la endoscopia digestiva alta en la evaluación de pacientes con ERGE, en un ensayo multicéntrico que incluyó a 7 hospitales dis-tintos. Un total de 106 pacientes (93 con ERGE y 13 con diagnós-tico previo de esófago de Barrett) fueron incluidos. Si se conside-raban los dos grupos por separado, los parámetros diagnósticos para los pacientes con esofagitis fueron: S 89%, E 99%, VPP 97%, VPN 94% y para los pacientes con Esófago de Barrett 97%, 99%, 97% y 99% respectivamente. No se evidenciaron efectos adversos ni dificultades para la ingestión de la cápsula en los 106 pacientes incluidos. Todos los pacientes prefirieron la cápsula esofágica frente a la endoscopia tradicional.

Estos dos estudios iniciales concluyeron que la cápsula esofágica era un procedimiento seguro, bien tolerado y con un adecuado rendimiento diagnóstico cuando se comparaba con la endoscopia convencional.

Nuestro grupo valoró la fiabilidad, precisión diagnóstica, seguridad y aceptabilidad de la PillCam ESO en el estudio de la patología esofágica en pacientes que rechazaban la endos-copia digestiva alta12. Todos los pacientes ingirieron y excretaron la cápsula sin complicaciones. Un 58.33% de los pacientes con ERGE (14/24) presentaban esofagitis erosiva (64.29% de grado I y un 35.71% de grado II). Los pacientes encontraron el dispo-sitivo como sencillo de tragar, confortable y sin complicaciones. Todos ellos indicaron que se volverían a repetir la técnica si fuese preciso.

Ramirez F. et al realizaron diversos estudios en los cuales la PillCam SB se ataba con una pequeña cuerda que se introducía y retiraba lentamente y en múltiples ocasiones para la valoración de la patología esofágica13-15. Este sistema permite controlar el tiempo de tránsito esofágico, experimentando un dis-confort mínimo al compararlo con la endoscopia convencional. Obtenían una buena visualización de línea Z, con reutilización de las cápsulas, empleando una desinfección a alto nivel (cultivos microbiológicos negativos) y, por consiguiente, reduciéndose el coste. En pacientes con esófago de Barrett, el procedimiento pre-sentó una adecuada seguridad diagnóstica12, 13. Sin embargo, in-tentos realizados por otros grupos para reproducir los resultados comentados revelan que dicha técnica requiere una importante colaboración del paciente y que la tolerabilidad del procedimiento es muy discutible.


Koslowsky B. et al16 valoraron la rentabilidad diagnóstica de la PillCam ESO en la ERGE. Incluyeron 50 pacientes, 42 con esofagitis y 8 con esófago de Barrett. Los primeros 25 pacien-tes se realizaron con una cápsula esofágica que realizaba 4 imá-genes por segundo (4 FPS). Los últimos 25 pacientes con una cápsula de reciente aparición que capturaba 14 imágenes por segundo (14 FPS). La sensibilidad y especificidad de la cápsula esofágica de 14 FPS fue del 100% frente al 86% y 75% respecti-vamente de la cápsula de 4 FPS.

Sin embargo, los estudios en pacientes con reflujo gas-troesofágico publicados en los últimos años indican que la CE no ofrece tanta seguridad diagnóstica como parecía desprenderse de los datos de los estudios iniciales.

Así, Lin O.S. et al17, condujeron un estudio multicéntrico, ciego y prospectivo para valorar el rendimiento diagnóstico de la CE en el despistaje de esófago de Barrett. Se realizó PillCam ESO y posteriormente endoscopia digestiva alta en todos los pa-cientes. Se incluyeron 96 pacientes, de los cuales 90 completa-ron el estudio (66 para cribado y 24 para seguimiento de esófago de Barrett). La PillCam ESO detectó 14 de los 21 casos de los esófagos de Barrett diagnosticados mediante biopsia y estudio histológico posterior. Las características del test en estos pacien-tes fueron: S 67%, E 84%, VPP 22%, VPN 98%. La S para el diagnóstico de Barrett corto o largo fue similar. Los autores en-contraron como principal limitación del procedimiento la inade-cuada visualización de la unión esófago-gástrica. La presencia de burbujas en el tramo distal esofágico fue otro de los factores involucrados.

Posteriormente, Sharma P. et al18, valoraron la seguridad diagnóstica de la cápsula esofágica para el despistaje de esófago de Barrett, esofagitis erosiva y hernia hiatal en 100 pacientes, 94 de los cuales completaron el estudio, frente a la endoscopia convencional. Se incluyeron pacientes con ERGE sintomática y aquellos que se encontraban en seguimiento por esófago de Barrett. En la endoscopia digestiva alta, se sospechó Barrett en 53 pacientes (longitud media de 3.1 cm), confirmándose en 45 pacientes. Esofagitis erosiva y hernia hiatal fueron detectados en 18 y 70 pacientes respectivamente. Las características del test de la PillCam ESO fueron: a) esófago de Barrett en pacientes con ERGE: S 67%, E 87%, VPP 60%, VPN 90%; b) esófago de Barrett en pacientes en seguimiento: S 79%, E 78%, VPP 94%, VPN 44%; c) esofagitis erosiva: S 50%, E 90%, VPP 56%, VPN 88%; d) hernia hiatal: S 54%, E 67%, VPP 83%, VPN 33%.

Por ello, los investigadores concluyen que las tasas diagnósticas actuales de la cápsula esofágica en pacientes con esófago de Barrett no son aún suficientes para su aplicación en

la práctica clínica, requiriéndose una mejora en la curva de apren-dizaje, debiendo considerar hasta entonces a la endoscopia con-vencional como la técnica gold standard.

Coron E. et al19, en un trabajo comunicado como abstract, valoraron el rendimiento diagnóstico de la cápsula eso-fágica en el cribado de esofagitis y esófago de Barrett en pacien-tes con dispepsia y ERGE en un estudio multicéntrico francés que incluyó a 5 centros endoscópicos. Se estudió la sospecha endoscópica de metaplasia esofágica y la presencia histológica de Barrett según el sistema de Praga y las definiciones de Mon-treal. Se incluyeron 104 pacientes, en 14 de los cuales la valo-ración capsuloendoscópica no fue posible por incapacidad para tragar el dispositivo o inadecuada visualización de la línea Z. Se describió esofagitis, principalmente grado A o B de Los Ángeles en 26 pacientes. En 11 pacientes, se evidenció sospecha endos-cópica de metaplasia en la endoscopia convencional, confirmada por histología en 8 de ellos (4 intestinal y 4 gástrica). El rendimien-to diagnóstico de la PillCam ESO según análisis por intención de tratar fue: a) esófago de Barrett confirmado histológicamente: S 75%, E 98%, VPP 75%, VPN 98% (se diagnosticó un adenocar-cinoma esofágico en uno de los pacientes); b) esofagitis: S 77%, E 95%, VPP 83%, VPN 93% La PillCam ESO fue significativa-mente mejor tolerada que la endoscopia convencional. Según estos resultados, los autores concluyeron que la cápsula esofá-gica muestra un excelente rendimiento diagnóstico en pacientes y tolerabilidad en el cribado de esofagitis y esófago de Barrett en pacientes con síntomas de reflujo y/o dispepsia.

Posteriormente, Qureshi W.A. et al20 incluyeron 20 pa-cientes con diagnóstico de esófago de Barrett corto mediante endoscopia convencional con toma de biopsias. Compararon el rendimiento de la PillCam ESO, mediante protocolo de ingestión en decúbito supino, frente a la gastroscopia con biopsias como técnica gold standard. Dos endoscopistas expertos, ciegos para los resultados del otro observador, realizaron las lecturas cap-suloendoscópicas. La sospecha de esófago de Barrett mediante PillCam ESO fue sospechada por uno de los observadores en 8 de los 20 casos (44%) y en sólo 3 de los 20 casos (16%) por el otro endoscopista. La línea Z fue identificada por ambos obser-vadores, pero en sólo 6 casos hubo concordancia sobre si era regular o irregular. Por tanto, dada la alta variabilidad interobser-vador, los autores consideran que la PillCam ESO no puede re-comendarse, al menos de momento, como método de cribado del esófago de Barrett corto.

Galmiche J.P. et al21, valoraron el rendimiento diagnósti-co de la PillCam ESO frente a la endoscopia convencional en 89 pacientes con síntomas de ERGE; de los que 77 (87%) comple-taron el estudio. La cápsula fue ingerida en decúbito supino. En

106 CAPÍTULO 6

la valoración de esofagitis la S, E, VPP y VPN de la PillCam ESO fue del 79%, 94%, 83% y 92% respectivamente y en la sospecha de esófago de Barrett del 60%, 100%, 100% y 95%. Así, de este trabajo se deduce que la PillCam ESO tiene alta E y VPN como técnica de cribado en la esofagitis y el esófago de Barrett. Sin embargo, tiene baja S en el diagnóstico de esófago de Barrett.

Recientemente, Bhardwaj A. et al22, publicaron un meta-análisis sobre la precisión diagnóstica de la PillCam ESO para el esófago de Barrett en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Nueve estudios con un total de 618 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. La sensibilidad combinada y la especificidad de la cápsula esofágica para el diagnóstico de esófago de Barrett para todos los estudios fueron del 77 y 86% respectivamente. No hubo evidencia de sesgo de publicación. La PillCam ESO fue segura y tenía un alto índice de preferen-cia del paciente. Como conclusiones de este metaanálisis, los autores afirman que PillCam ESO tiene una sensibilidad mode-rada y especificidad para el diagnóstico de esófago de Barrett en los pacientes con ERGE y que la endoscopia convencional sigue siendo la modalidad de elección para la evaluación de estos pa-cientes.

Desde el punto de vista de coste-efectividad, Gerson L. et al23, compararon el rendimiento de la cápsula esofágica frente a la endoscopia tradicional en el cribado de esófago de Barrett en pacientes con ERGE crónica. Se valoraron 3 alternativas: a) no seguimiento; b) endoscopia convencional con sedación intra-venosa y biopsia y; c) Cápsula esofágica más endoscopia con-vencional si sospecha de Barrett o mala visualización de la línea Z. De las 3 posibilidades, la no realización de seguimiento fue la más económica, pero no la más efectiva. Así, la realización de endoscopia convencional en estos pacientes se mostró como la alternativa más coste-efectiva.

Expectativas futuras para la Pillcam ESO

Los avances tecnológicos en el campo de la capsulo-endoscopia han dado lugar a la presencia de cápsulas capaces de realizar 18 imágenes por segundo (9 por cada extremo del dispositivo), con un amplio ángulo de visión y el uso de un control avanzado de ajuste de luz, lo que, unido a los novedosos proto-colos de ingestión, permiten una mejor visualización de la línea Z, hecho clave para la detección de la patología esofágica: esofagi-tis y esófago de Barrett24-27.

Además, otros factores como una mayor curva de apren-dizaje para reducir notablemente la variabilidad interobservador, la presencia de nuevos dispositivos dotados de visor en tiempo

real, la posibilidad de control remoto del dispositivo o la capaci-dad de tomar citologías o biopsias, dotarían a la PillCam ESO de una mayor capacidad diagnóstica en el estudio de la patología esofágica relacionada con la ERGE28.

Hasta ese momento, la cápsula esofágica debe con-siderarse como una prueba diagnóstica de segunda línea, por detrás de la técnica gold standard en estos pacientes, la endos-copia digestiva alta convencional. Dada su seguridad y buena to-lerabilidad puede ofrecerse a aquellos pacientes que rechacen la endoscopia convencional o bien cuando ésta no se recomiende por razones de seguridad.

Imágenes capsuloendoscópicas

Los hallazgos capsuloendoscópicos que podemos en-contrar en pacientes con clínica de ERGE son los mismos que los observados mediante endoscopia digestiva alta: cardias normal, hernia hiatal, mucosa esofágica normal, esofagitis de reflujo, úlceras esofágicas, estenosis, esófago de Barrett o adenocarci-noma esofágico.

Un paciente que tiene uno o más de estos hallazgos se considera que presenta patología esofágica, ya sea en endosco-pia convencional o mediante capsuloendoscopia.

Para la valoración de la esofagitis erosiva puede em-plearse la clasificación de Los Ángeles o bien la de Savary-Mi-ller, si bien la mayoría de los estudios previos utilizan la de Los Ángeles, pues presenta una aceptable variabilidad interobserva-dor29, 30.

Clasificación de Savary-Miller:

• Grado I: Lesión única, erosiva o exudativa, oval o lineal, limitada a un solo pliegue longitudinal.

• Grado II: Lesión no circular, con erosiones o exudados múltiples, limitada a más de un pliegue longitudinal, con o sin con-fluencia.

• Grado III: Lesión circular erosiva o exudativa. • Grado IV: Lesiones crónicas: úlceras, estenosis o esófago corto, aislado o asociado a lesiones de grado I-III.

• Grado V: Epitelio de Barrett, aislado o asociado a lesio-nes de grado I-IV.


Clasificación de Los Ángeles:

• Grado A: Una (o más) lesiones de la mucosa, inferiores a 5 mm, que no se extienden entre dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa.

• Grado B: Una (o más) lesiones de la mucosa, superio-res a 5 mm, que no se extienden entre dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa.

• Grado C: Una (o más) lesiones de la mucosa, que se continúan entre dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa, pero los cuales se limitan a menos del 75% de la circun-ferencia.

• Grado D: Una (o más) lesiones de la mucosa, que se limitan al menos al 75% de la circunferencia.

Las estenosis esofágicas se describen como reduccio-nes del calibre de la luz esofágica, en cualquiera de sus tramos, con mucosa adyacente de apariencia normal o patológica, y que permiten o no el paso de la cápsula.

La sospecha capsuloendoscópica de metaplasia intes-tinal en esófago distal o esófago de Barrett se describe como la presencia de una lengüeta o columna de tamaño menor (corto) o mayor (largo) a 2-3 cm (según las distintas series, normalmente el punto de corte se establece en 3 cm), ascendiendo desde la línea Z.

Las imágenes capsuloendoscópicas de nuestra serie en pacientes con clínica de ERGE crónica se muestran en las Imá-genes 1-20.

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Imagen 1: Línea Z normal. Imagen 2: Línea Z normal visualizada por PillCam ESO2.

Imagen 3: Línea Z post-funduplicatura de Nissen. Imagen 4: Hernia hiatal de pequeño tamaño.


Imagen 5: Hernia hiatal. Imagen 6: Hernia hiatal.

Imagen 7a: Hernia hiatal visualizada por PillCam Colon. Visión desde esófago.

Imagen 7b: Hernia hiatal visualizada por PillCam Colon. Visión desde cavidad gástrica.


Imagen 8a: Anillo de Schatzki. Imagen 8b: Anillo de Schatzki.

Imagen 9: Esofagitis erosiva. Imagen 10: Esofagitis erosiva.


Imagen 11: Esofagitis erosiva Imagen 12: Esofagitis erosiva.

Imagen 13: Esofagitis erosiva visualizada por PillCam Colon.


Imagen 14a: Esofagitis erosiva con úlceras distales. Imagen 14b: Esofagitis erosiva con úlceras distales.

Imagen 15a: Esófago de Barrett corto. Imagen 15b: Esófago de Barrett corto.


Imagen 16: Esófago de Barret. Imagen 17: Esófago de Barrett.

Imagen 18a: Esófago de Barrett largo. Imagen 18b: Esófago de Barrett largo.


Imagen 19a: Estenosis esofágica. PillCam ESO. Imagen 19b: Estenosis esofágica. Endoscopia digestiva alta convencional.

Imagen 20a: Adenocarcinoma esofágico: PillCam ESO. Imagen 20a: Adenocarcinoma esofágico: Endoscopia digestiva alta convencional.

A. García-Escudero, S. Umbría-Jiménez, R. González-Cámpora Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE

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Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE

A. García-Escudero, S. Umbría-Jiménez, R. González-Cámpora Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

CAPÍTULO 7

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) constituye una causa frecuente de morbilidad en los países occi-dentales y, una de sus principales complicaciones, el esófago de Barrett, representa el principal factor de riesgo para el desarro-llo del adenocarcinoma esofágico. Esta transformación se lleva a cabo en un proceso secuencial continuo de metaplasia-displasia-adenocarcinoma donde se imbrican eventos genéticos y fenotí-picos (histológicos) que se suceden a lo largo de prolongados periodos de tiempo. Por tanto un seguimiento adecuado de los pacientes, mediante endoscopias y biopsias, permitirá detectar la transformación en fases precoces y adoptar medidas terapéu-ticas con elevadas probabilidades de éxito. En este capítulo revi-saremos los principales aspectos histológicos de las complicacio-nes de la ERGE.

Recuerdo histológico

El esófago es un tubo muscular que transporta el ali-mento desde la faringe hasta el estómago y, aunque participa de la estructura general del tubo digestivo, presenta algunas parti-cularidades derivadas de su función principalmente conductora y con nula participación en procesos absortivos o secretores1. La pared del esófago está constituida por cuatro capas funciona-les: mucosa, submucosa, muscular propia y adventicia (en este orden, de la luz al exterior) (Imagen 1). Nos centraremos princi-palmente en el estudio de la mucosa dado que es la única capa accesible al muestreo endoscópico.

La mucosa es la capa más interna o luminal del esófago. Tiene un grosor de 500 a 800 μm y en estado de relajación muestra múltiples pliegues longitudinales (Imágenes 1 y 2) que permiten una gran distensión durante el paso del bolo alimen-tario2. La mucosa está constituida por epitelio, lámina propia (o

corion) y muscular de la mucosa (Imagen 2).

El epitelio es el revestimiento luminal del esófago y es de tipo escamoso estratificado plano, no queratinizante (Imáge-nes 2 y 3). En él, pueden distinguirse dos zonas bien diferencia-das1, 2 (Imagen 3):

- Capa basal. Constituida por células pequeñas con escaso citoplasma basófilo, mitóticamente activas, responsables de la continua renovación epitelial. Las células basales, tras su di-visión, pueden seguir dos caminos: permanecer en la basal para continuar dividiéndose o desplazarse hacia la luz. El extremo su-perior de la zona basal se define, arbitrariamente, como el nivel en que los núcleos están separados por una distancia igual a su diámetro. En condiciones normales la capa basal supone del 10 al 15% del espesor epitelial e incluye de una a tres hileras celu-lares (Imagen 3). No obstante en los 2-3 cm distales el grosor puede ser algo superior, tal vez en relación con episodios transi-torios de reflujo.

- Capa superficial. Deriva de la basal y está consti-tuida por células escamosas en maduración, que van perdien-do la capacidad divisional y la basofilia citoplásmica y desarro-llando progresivamente tonofilamentos y escasos gránulos de queratohialina, aunque sin llegar a la queratinización. Conforme estas células se aproximan a la luz del esófago se van aplanando hasta que finalmente se descaman a la luz. Los citoplasmas de las células superficiales contienen abundante glucógeno. Especialmente complejas y controvertidas resultan las características histológicas de la unión gastroesofágica (Imagen 4) y del esófago distal (incluyendo el llamado esófago de epitelio columnar). La unión entre la mucosa escamosa (esofágica) y co-lumnar (gástrica o esofágica) representa la unión escamocolum-nar o línea Z (Imagen 4). Macroscópicamente tiene un contorno

119Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE - A. García-Escudero

serrado debido a pequeñas proyecciones (de hasta 0,5 x 0,3 cm)2 de mucosa gástrica rojiza que se extienden al epitelio escamoso. Histológicamente la transición es abrupta con un cambio brusco de epitelio escamoso a mucosa glandular.

En condiciones normales la unión escamocolumnar y la unión gastroesofágica deben coincidir3. No obstante, en varios estudios4, 5 se ha observado que en muchos adultos los 2-3 cm inmediatamente proximales a la unión esofagogástrica están ta-pizados por una mucosa metaplásica de tipo cardial (epitelio co-lumnar compuesto solamente de células mucosas)3.

La lámina propia es la capa histológica de la mucosa esofágica situada entre el epitelio y la muscular de la mucosa. Está constituida por tejido conectivo laxo areolar rico en vasos linfáticos y hemáticos. La cantidad de fibras colágenas es mayor que en otros niveles del tubo digestivo, dada su función protec-tora del esófago1, 2. Su superficie no es lisa sino que muestra ex-tensiones digitiformes, denominadas papilas, que se proyectan al epitelio (Imagen 3). En condiciones normales, la longitud de las papilas no debe superar los 2/3 del grosor epitelial1 (Imagen 3), excepto en los 2-3 cm del esófago distal en que pueden alcan-zarse valores superiores1. Además de lo señalado, en la lámina propia existen escasas glándulas mucosas de tipo cardial y un reducido número de linfocitos dispersos o dispuestos en agrega-dos1, 2, especialmente alrededor de los conductos excretores de las glándulas3.

La muscular de la mucosa es la capa más externa de la mucosa esofágica (Imagen 2). Comienza en el cartílago cricoides y su grosor aumenta distalmente2. Histológicamente está consti-tuida por fibras musculares lisas orientadas longitudinalmente y por delgadas redes de fibras elásticas4.

Manejo de las muestras

Dependiendo de la técnica endoscópica utilizada, las biopsias esofágicas miden entre 1 y 5 mm e incluyen epitelio, variable cantidad de lámina propia y, ocasionalmente, fragmentos superficiales de la muscular de la mucosa. Con objeto de una ade-cuada orientación para su posterior estudio histológico, las mues-tras deberían colocarse inmediatamente después de su extrac-ción, sobre un soporte físico (papel de filtro, malla de nylon, etc.) con la parte profunda sobre el mismo. Aunque algunos autores prefieren fijadores basados en ácido pícrico (Bouin) o mercurio (Zenker), en la práctica diaria la mayoría consideran que la fija-ción habitual en formalina es suficiente. Los bloques de parafina deben seccionarse en varios niveles, obteniéndose varios cortes en cada uno de ellos, no siendo necesaria la seriación completa.

No hay un protocolo unánimemente aceptado sobre el número de muestras que debe tomar el endoscopista; no obstante, dado el carácter focal o parcheado de algunas lesiones histológicas que pueden carecer de expresión endoscópica clara (p.e. esofagitis de reflujo o displasia en el esófago de Barrett) es recomendable la toma de múltiples biopsias. Los aspectos técnicos y el modelo de informe de las biopsias esofágicas han sido revisados amplia-mente en algunos textos6, 7.

Enfermedad por refl ujo gastroesofágico

Las manifestaciones clínicas y patológicas causadas por el reflujo gastroesofágico anómalo se conocen bajo la deno-minación genérica de ERGE. El término esofagitis de reflujo debe restringirse a las alteraciones histopatológicas que se producen en la ERGE.

La prevalencia de ERGE en la población general es del 3-4%, con marcado predominio de las formas leves a mo-deradas1. Para su diagnóstico existen cuatro formas básicas de aproximación: sintomatología, pHmetría, tests de sensibilidad mucosa al ácido y estimación del daño mucoso (endoscopia y biopsia). No existe correlación absoluta en los resultados de estas cuatro aproximaciones diagnósticas9, por lo que no hay un gold standard completamente específico y sensible para el diagnósti-co de la ERGE; de hecho, hasta en el 50% de los pacientes con ERGE sintomático y bien documentado la endoscopia es normal o muestra anomalías menores10. En este contexto, el estudio his-tológico puede aportar información adicional y, de hecho, se re-comienda biopsia en todo paciente sintomático, aunque no tenga alteraciones endoscópicas11.

La biopsia esofágica en el ámbito de las esofagitis tiene un triple objetivo: documentar la existencia de esofagitis, deter-minar la causa y evaluar las posibles complicaciones (principal-mente fibrosis, ulceración, esófago de Barrett y neoplasia). El diagnóstico de esofagitis implica la existencia de daño epitelial e inflamación. En las formas graves, exudativas, con úlceras o erosiones su reconocimiento resulta bastante sencillo; pero en formas más leves, como sucede con frecuencia en la ERGE, es necesaria la valoración de parámetros más sutiles.

Aunque son numerosos los agentes (físicos, químicos y biológicos) causantes de esofagitis, la causa más común es la ERGE, seguida a mucha distancia de los agentes infecciosos. Debido a que el organismo humano posee un espectro lesional bastante limitado como respuesta ante la agresión, con frecuen-cia, especialmente en la ERGE, no se puede determinar la etio-logía del trastorno por el patrón tisular de reacción. Para alcanzar

120 CAPÍTULO 7

un diagnóstico etiológico, en muchas ocasiones, hay que recurrir a la correlación con datos clínicos, radiológicos, endoscópicos o de otra índole. En la tabla 1 se resumen algunas claves histoló-gicas para el diagnóstico etiológico de las principales formas de esofagitis.

En la ERGE coexisten anomalías histológicas que re-flejan un daño continuado al epitelio y fenómenos reparativos. Ninguna de estas alteraciones, aisladamente o en conjunto, per-miten un diagnóstico específico de ERGE, ya que presentan limi-taciones prácticas o de sensibilidad. Para establecer un diagnós-tico específico es necesario descartar otras formas de esofagitis (Tabla 1) y llevar a cabo valorar una valoración global. Además, hay que tener en consideración que algunas de estas alteracio-nes histológicas pueden observarse también en los 2 cm distales del esófago de pacientes sin ERGE, posiblemente como conse-cuencia de “episodios fisiológicos” de reflujo12. No obstante, y a pesar de estas limitaciones, el estudio de la biopsia esofágica en su adecuado contexto clínico puede aportar datos importantes para el diagnóstico de la ERGE.

Las anomalías histológicas más importantes de la ERGE son las siguientes:

1. Hiperplasia epitelial. Es un hallazgo indicativo de aumento de la proliferación y del recambio celular inducidos por un estímulo irritativo crónico (i.e. reflujo gástrico) y, desde su des-cripción inicial en 1970, ha sido considerada como una manifes-tación precoz del reflujo13. Histológicamente viene definida por un engrosamiento del la zona basal del epitelio mayor del 15% del grosor total y/o una elongación de las papilas por encima de los 2/3 de la altura máxima del epitelio14 (Imagen 3). La mayoría de los estudios confirman que la hiperplasia epitelial es un marcador de reflujo, pero su frecuencia media se sitúa en el 60-70% de los casos. Es aplicable tanto a pacientes adultos como en la edad pediátrica14 y puede ser la única anomalía histológica presente, especialmente si se ha iniciado tratamiento antireflujo11.

La evaluación de este parámetro presenta dos proble-mas técnicos: en primer lugar, se precisan muestras bien orien-tadas; es decir, que contengan al menos tres papilas consecuti-vas, y para ello las mejores biopsias son las obtenidas mediante succión, ya que son mayores y más fácilmente orientables. En segundo lugar, no siempre es fácil delimitar con precisión la zona basal; en estas circunstancias podremos ayudarnos de la técnica del PAS ya que permite identificar muy bien el estrato espino-so13.

2. Células balonizadas. Reciben este nombre las células escamosas hinchadas, redondas y de citoplasma pá-

lido15 (Imagen 5), PAS negativo. Aparecen como consecuencia del edema intracelular, secundario a la alteración de la membra-na plasmática. Se pueden observar en 2/3 de los pacientes con ERGE, pero también pueden estar presentes otros tipos de eso-fagitis. Es necesario no confundir esta alteración con la denomi-nada acantosis glucogénica, que se reconoce muy bien por su

TABLA 1. Esofagitis. Claves histológicas para un diagnóstico histológico1.

ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS

Reflujo gastroesofágico

Hiperplasia epitelial, elongación de pap-ilas, células escamosas balonizadas, dilatación vascular, eosinofilia, linfo-citosis, infiltración neutrofílica, erosión/ulceración de la mucosa, inflamación de la mucosa cardial.

Candidiasis Levaduras y pseudohifa.

Virus Herpes Simple Inclusiones intranucleares tipo A de Cowdry, multinucleación y núcleos en “vidrio esmerilado”.

Citomegalovirus Grandes inclusiones intranucleares y citoplásmicas.

Bacterias Cocos invasivos y bacilos.

Agentes corrosivos Sin características específicas.

Fármacos Sin características específicas.

Radiación Fibroblastos atípicos y colágeno ho-mogenizado.

Gastroenteritis eosinofílica

Marcada eosinofília intraepitelial.

Enfermedad de Crohn Úlceras aftoides y granulomas.

Enfermedad Injerto contra huésped

Apoptosis de células escamosas aisla-das.

Afecciones primarias de la piel

Similar a la histopatología cutánea.


reacción a la tinción del PAS.

3. Dilatación vascular. La dilatación y congestión del plexo capilar superficial de la lámina propia con hemorragia y for-mación de “lagos” han sido consideradas como un signo precoz de reflujo. Generalmente se asocia a otros datos de esofagitis, por lo que tiene escaso valor como variable independiente. Su sensibilidad es del 60-80%, pero también se halla presente hasta en un 10-30% de los controles normales13.

4. Eosinófilos intraepiteliales. Su presencia consti-tuye un indicador adicional de ERGE9, 14. La valoración de este parámetro tiene la ventaja de que no precisa de una orientación óptima de la muestra y que su identificación es relativamente fácil. Los eosinófilos en la lámina propia carecen de valor diag-nóstico en el ERGE, ya que también se observan en condicio-nes normales14. Algunos autores lo consideran como indicador de reflujo cuando hay más de 6 en la muestra tisular9 (Imagen 6), ya que valores inferiores se pueden observar en condiciones normales. En la edad pediátrica son un hallazgo de notable rele-vancia dado que no están presentes en la mucosa normal16. En el adulto, el peso de este parámetro es bastante limitado dada su baja sensibilidad (30-50%) y constituye la alteración única sólo en el 10-25% de los casos. Finalmente, tampoco es un signo especí-fico ya que puede estar presente en otros procesos, tales como infecciones, esofagitis inducida por píldoras y esofagitis eosinofí-licas.

5. Linfocitos intraepiteliales. Aunque la presencia de ocasionales linfocitos intraepiteliales (en su mayoría T) es un ha-llazgo histológico normal en la mucosa esofágica9, 17, su número aparece notablemente aumentado en el curso de la ERGE17. Se ha señalado como valor normal un número inferior a 10 linfocitos/cga, considerándose indicativo de ERGE la existencia de más de 20 linfocitos/cga (Imagen 7)18. Habitualmente se asocian a eosi-nofilia tisular, por lo que no son un marcador independiente ni muy sensible (alrededor del 20-30%). Además, otras entidades como la acalasia o la enfermedad de Crohn pueden presentar linfocitosis intraepitelial19, 20 y, recientemente, ha sido descrita una esofagitis linfocítica “pura”20.

6. Infiltración neutrofílica. La presencia de infiltración neutrofílica (Imagen 8) implica cierta severidad del daño epite-lial, por lo que se trata de un marcador escasamente sensible: 15-30% de los casos13. Generalmente se asocia a edema inter-celular y otras alteraciones propias de la ERGE. Suelen ser es-pecialmente marcadas en vecindad de erosiones y úlceras, pero también pueden aparecer en esofagitis de otras etiologías como las infecciosas o inducidas por píldoras.

7. Ulceración y erosión mucosa. Constituye el cuadro extremo de la ERGE. Histológicamente se aprecia mate-rial fibrinoleucocitario, detritus necróticos y tejido de granulación. El epitelio adyacente a la úlcera muestra cierto grado de hiperpla-sia con cambios inflamatorios y regenerativos que pueden plan-tear el diagnóstico diferencial con cuadros displásicos/neoplási-cos. Hay que tener presente que este hallazgo es inespecífico por lo que debe descartarse siempre una posible etiología infec-ciosa o neoplásica.

8. Alteraciones inflamatorias en la mucosa de tipo cardial. En la ERGE se han descrito alteraciones inflamatorias en la mucosa de tipo cardial situada cerca de la unión gastroeso-fágica21, 22. Generalmente incluyen la presencia de neutrófilos, eosinófilos y células plasmáticas en la lámina propia acompaña-da de variable grado de daño glandular activo, de forma similar a la gastritis por Helicobacter Pylori21, 22. Existen dos formas de carditis22: una en la vertiente gástrica secundaria a Helicobacter Pylori (Imagen 9) y otra en la mucosa cardial metaplásica de la vertiente esofágica asociada a ERGE.

Esófago de Barrett

El esófago de Barrett (EB) es una complicación del reflujo gastroesofágico crónico23 caracterizada por la sustitución del epitelio escamoso estratificado normal del esófago por un epi-telio columnar de diferentes tipos24. Se estima que el 10-15% de los pacientes que se someten a una endoscopia por ERGE pre-sentan esta complicación25, 26. Se estima que el EB está presen-te en 376/100.000 individuos en la población general, pero sólo se encuentra clínicamente identificado en una minoría de ellos27. Aunque es una complicación propia de la edad adulta, se halla perfectamente descrita también en niños27. Entre los factores de riesgo bien establecidos para el desarrollo de EB cabe señalar la hernia de hiato, el reflujo duodenogástrico, el alargamiento del tiempo de aclaramiento ácido del esófago y la disminución de la presión de descanso del esfínter esofágico inferior28.

Las principales complicaciones del EB29 son: ulceración, estenosis, displasia y riesgo significativamente elevado de ade-nocarcinoma esofágico30.

Se considera que la destrucción del epitelio escamoso por un reflujo crónico va seguida de reepitelización por un epitelio columnar, más resistente al ácido, pepsina y bilis. Inicialmente las células columnares son de tipo cardial gástrico, pero si persiste el reflujo se puede producir un segundo evento metaplásico que desemboque en la metaplasia intestinal31, 32. Aunque se han bara-jado diversas hipótesis sobre el tipo de célula a partir de la cual se

122 CAPÍTULO 7

lleva a cabo la reepitelización mediante epitelio columnar, los es-tudios más recientes señalan a la célula stem multipotencial del esófago. Se ha identificado un tipo distintivo de epitelio multies-tratificado multilayered epithelium con características histológicas de epitelio escamoso y columnar que se asocia con la metaplasia intestinal33 y que correspondería a una fase intermedia o transi-cional. El EB es un proceso rápido en su desarrollo inicial, pero puede permanecer estable durante muchos años.

Definición

El concepto de EB ha sido redefinido en los últimos 10-15 años. En la década de los años 70 se definió por la pre-sencia de, al menos, 2-3 cm de epitelio columnar de cualquier tipo en el esófago inferior. Estudios posteriores demostraron que sólo aquellos pacientes con metaplasia intestinal (definida por la presencia de células caliciformes) mostraban un incremento sig-nificativo de riesgo para el desarrollo de displasia y adenocarci-noma. En la actualidad, el Colegio Americano de Gastroenteró-logos define el EB como un cambio en el epitelio esofágico, de cualquier longitud, que puede ser reconocido endoscópicamente y que muestra metaplasia intestinal en el estudio histológico34. Existe, por tanto, un doble criterio: endoscópico e histológico, emergiendo la presencia de células caliciformes como un punto esencial del diagnóstico. Esta definición excluye los casos de me-taplasia intestinal del cardias gástrico. En ausencia de mucosa columnar reconocible endoscópicamente en el esófago, la pre-sencia de metaplasia intestinal no confiere el mismo riesgo de malignidad que el EB30.

La definición histológica del EB basada en la presencia de células caliciformes plantea algunos problemas: 1. Las células columnares que acompañan a las células caliciformes en el EB (y que pueden hallarse presentes sin estas últimas) muestran signos de diferenciación intestinal como la expresión de CDX2, Hep-par1, villina, DAS-1 y MUC335. 2. Aunque rara vez, el adeno-carcinoma esofágico puede desarrollarse sobre un epitelio colum-nar pobre en células caliciformes o incluso sin éstas. 3. Existen evidencias que señalan que la progresión neoplásica del EB se asocia a pérdida de la diferenciación hacia células caliciformes36. 4. La probabilidad de detectar células caliciformes en las biopsias de pacientes con sospecha de EB depende de la longitud del EB (90% si más de 6 cm vs. 30% si entre 1 y 2 cm)37, del número de biopsias (68% con 8 biopsias vs. 35% con 4 biopsias)38 y de la localización de las biopsias (mayor probabilidad en muestras de la neounión escamocolumnar que en tramos más distales)39.

Dadas estas limitaciones, algunos autores40 proponen un sistema de clasificación alternativo que utiliza el término de EB (o simplemente metaplasia columnar del esófago) con inde-

pendencia de la presencia o no de células caliciformes y con pos-terior subclasificación en con/sin células caliciformes.

Características histológicas del EB

Como ya se ha mencionado, el EB consiste en una sus-titución del epitelio escamoso normal del esófago por un epitelio de tipo columnar con células caliciformes (Imagen 10).

Las células caliciformes (Imagen 11) tienen forma de “cáliz” con citoplasma claro o ligeramente basófilo y núcleo excén-trico, basal, a veces comprimido. Su citoplasma contiene mucinas ácidas, tanto sialomucinas (generalmente predominantes), como sulfomucinas, que se tiñen intensamente con azul alcián a pH 2,5. Aunque el número de células caliciformes es muy variable, su presencia es mucho más común en los tramos proximales (neounión escamocolumnar). Además de las formas clásicas, se pueden reconocer formas distróficas con pérdida de la polari-dad.

Además existen otras células columnares intercaladas entre las células caliciformes y generalmente son de tipo muci-noso, similares a las de las foveolas gástricas. Su citoplasma alberga abundantes mucinas neutras PAS+, pero también puede contener mucinas ácidas AA+, aunque en menor cantidad que las células caliciformes. La presencia de mucinas ácidas en au-sencia de células caliciformes es insuficiente para establecer el diagnóstico de EB; este cuadro morfológico ha sido denominado “metaplasia intestinal incompleta” (Imágenes 10 y 11). El término de “metaplasia intestinal completa” se aplica a las lesiones que presentan células absortivas y células caliciformes con/sin células de Paneth y células neuroendocrinas (Imagen 12). Aunque estos términos son de uso habitual, la distinción entre metaplasia intes-tinal madura e inmadura carece de significación clínica y terapéu-tica.

Adicionalmente, es frecuente observar áreas de mucosa columnar de tipo oxíntico (predominantemente en áreas distales) o cardial (más en tramos proximales) (Imagen 13). Muchos pa-cientes con ERGE y mucosa columnar en la endoscopia van a mostrar sólo un epitelio de este tipo (oxíntico y/o cardial) sin me-taplasia intestinal y se trataría tan sólo de una metaplasia colum-nar sin riesgo de transformación neoplásica. Hasta en un 40% de los casos de EB pueden observarse formas “intermedias” (epite-lio multiestratificado ya mencionado en la patogenia).

En lámina propia puede existir fibrosis e infiltrado infla-matorio que pueden condicionar cierto grado de distorsión arqui-tectual (Imagen 14) y engrosamiento o duplicación de la muscular de la mucosa41.


En áreas de inflamación activa o ulceración (más fre-cuente en tramos proximales) el epitelio puede mostrar depleción de mucina, aumento del tamaño e hipercromatismo nuclear, dis-creta estratificación e incremento de la actividad mitósica, hallaz-gos que pueden plantear el diagnóstico diferencial con cambios displásicos.

Displasia

El EB es el factor de riesgo más importante en el desa-rrollo del adenocarcinoma de esófago y probablemente también para el adenocarcinoma de la unión gastroesofágica. Se estima que el incremento de riesgo con respecto a la población general es del orden de 30 a 100 veces42. Aunque este riesgo interesa principalmente a pacientes con células caliciformes, es particu-larmente elevado cuando además existe displasia epitelial, sobre todo de alto grado43. Estudios de mapeo retrospectivos han mos-trado frecuente asociación de metaplasia intestinal-displasia con adenocarcinoma44, mientras que los estudios prospectivos han revelado progresión de metaplasia intestinal a displasia y even-tualmente adenocarcioma invasivo43.

Definición y clasificación

La displasia se define como un epitelio inequívocamente neoplásico que permanece confinado al compartimento epitelial, limitado por la membrana basal45. En muchos países occidenta-les, incluido EEUU, tradicionalmente (IBD Study Group) se han considerado cuatro categorías diagnósticas en las biopsias en-doscópicas esofágicas: negativo para displasia, indefinido para displasia, displasia de bajo grado y displasia de alto grado. Sin embargo, en algunos países europeos y en Asia se prefiere la clasificación de Viena propuesta recientemente46. Esta clasifica-ción, que es bastante similar a la tradicional, sustituye el término displasia por el de neoplasia no invasiva e introduce el término “sospechoso de adenocarcinoma invasivo” para casos equívo-cos de invasión tisular. Las categorías serían: negativo para neo-plasia, indefinido para neoplasia, neoplasia no invasiva de bajo grado, neoplasia no invasiva de alto grado (displasia/adenoma de alto grado, carcinoma in situ y sospecha de carcinoma invasivo) y neoplasia invasiva (adenocarcinoma intramucoso y submuco-so). La OMS ha propuesto recientemente el término de neoplasia intraepitelial para sustituir al de displasia, sin mucho éxito por el momento.

Hallazgos patológicos

Macroscópicamente (endoscopia) la displasia puede ser indetectable o aparecer como un área de mucosa plana e irre-

gular, en placas, nodular, polipoide, erosionada o ulcerosa30. En presencia de lesiones macroscópicas la probabilidad de displasia de alto grado o adenocarcinoma es alta47. Para realizar el diag-nóstico histológico de displasia hay que tener en consideración alteraciones arquitecturales (“normal”, villiforme o papilar, cribifor-me, ramificación y amontonamiento de las criptas) y citológicas (seudoestratificación nuclear, índice núcleo/citoplasma, pleomor-fismo, polaridad celular, mitosis, inflamación).

La displasia de bajo grado (Imagen 15) viene definida por la presencia de criptas con alteraciones arquitecturales leves tapizadas por células con núcleos elongados, hipercromáticos, de contorno irregular y tendencia a la estratificación sin llegar a alcanzar la superficie luminal de la glándula. Existe incremento de la actividad mitósica, relativa preservación de la polaridad y depleción de mucinas citoplásmicas con disminución del número de células caliciformes.

Hay dos características histológicas de gran importancia para el diagnóstico de displasia: 1. Falta de maduración: exten-sión de las alteraciones arquitecturales a la parte superficial de las criptas y al epitelio de superficie (Imágenes 15 y 16). 2. Tran-sición abrupta entre el epitelio displásico y no displásico.

La displasia de alto grado (Imagen 16) se caracteriza por un grado variable de distorsión arquitectural (cambio villifor-me, complejidad arquitectural, patrón cribiforme, ramificación y amontonamiento de criptas) y alteraciones citológicas de intensi-dad creciente: estratificación hasta la superficie luminal, pérdida de la polaridad celular, pleomorfismo, nucleolo prominente, dismi-nución de la relación núcleo-citoplasma e incremento de la activi-dad mitósica con formas atípicas.

Hay que tener en cuenta que el EB no displásico puede mostrar ciertas alteraciones citoarquitecturales, resultantes del proceso inflamatorio y regenerativo continuado, que lo diferen-cian de un epitelio intestinal normal. Así, es frecuente que exista tendencia leve a la estratificación nuclear, cierto hipercromatismo y agrupamiento nuclear y presencia de figuras de mitosis (Imá-genes 10 y 12). Estas alteraciones, que se hallan circunscritas a las bases de las criptas, y muestran un fenómeno de madura-ción normal, no deben confundirse con los cambios displásicos y entran en la categoría de negativo para displasia.

En ocasiones, particularmente en vecindad de zonas con inflamación activa, erosión o ulceración, estas alteraciones pueden llegar a ser muy acusadas, e incluso presentar cierta pérdida del fenómeno de maduración. No obstante, en presencia de inflamación activa hay que extremar la cautela en el diagnósti-co de displasia y plantear la categoría de diagnóstico de indeter-

124 CAPÍTULO 7

minado para displasia. Este término se emplea generalmente en tres situaciones30: 1. Cuando en presencia de inflamación activa existen alteraciones citológicas que no pueden ser clasificadas inequívocamente como inflamatorias/regenerativas o displásicas (Imagen 17). En estos casos el problema se puede resolver con nueva biopsia tras tratamiento. 2. Cuando existen problemas téc-nicos (artefacto de aplastamiento, mala orientación de la muestra, cortes tangenciales, defectos de fijación o tinción…) que dificul-tan la adecuada valoración de la muestra. En estos casos debe repetirse la biopsia de forma inmediata. 3. Cuando en ausencia de un cuadro inflamatorio florido las alteraciones citológicas se circunscriben a la porción basal de las criptas, existiendo fenóme-no de maduración (displasia críptica).

En el extremo opuesto, la displasia de alto grado plantea el diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma intramucoso que, a diferencia del adenocarcinoma de colon, presenta riesgo (aunque bajo, 5%) de metástasis ganglionares48 ya que en el esófago existen vasos linfáticos en la lámina propia. Los crite-rios recomendados para el diagnóstico de carcinoma intramuco-so son los siguientes: Presencia de células sueltas en la lámina propia, sábanas de células sin formación de glándulas, glándulas muy anguladas en lámina propia, patrón anastomosante comple-jo, patrón glandular confluente back to back.

Existen dos patrones histológicos generales de displa-sia: adenomatoso y foveolar. El primero es con mucho el más fre-cuente y es al que nos hemos referido básicamente. La displasia foveolar es una entidad infrecuente y no bien caracterizada49; his-tológicamente las glándulas muestran una disposición confluente y se encuentran tapizadas por células cuboidales con elevado índice núcleo/citoplasma, nucleolo prominente y ausencia de ma-duración en superficie. A efectos de manejo clínico se considera una displasia de alto grado.

En el diagnóstico histológico de las displasias se plan-tean dos problemas adicionales: errores de muestreo y variabili-dad interobservador. En el examen endoscópico la displasia con frecuencia no es detectable, o bien es un cambio mínimo y focal. La probabilidad de encontrar displasia es proporcional al número y tamaño de las muestras endoscópicas. Un estudio, orientado a la resolución de este problema, ha propuesto la realización de biopsias obtenidas por succión (que permiten una buena orienta-ción) de 4 cuadrantes tomados a intervalos de 1-2 cm a todo lo largo del segmento afecto por EB50. El empleo de nuevas técni-cas endoscópicas (cromoendoscopia, endoscopia confocal, etc.) es de esperar que contribuya a resolver este problema en los próximos años.

El segundo problema es la gran variabilidad inter-in-traobservador existente en el diagnóstico de displasia45. Ésta es particularmente alta en los extremos del espectro: regeneración vs displasia de bajo grado y displasia de alto grado vs adenocar-cioma. Por ello, se recomienda que todo diagnóstico potencial de displasia debería ser confirmado por, al menos, un patólogo gastrointestinal experimentado.

Técnicas complementarias

Habitualmente no existen técnicas auxiliares que permi-tan diferenciar entre el epitelio displásico y el epitelio negativo para displasia. Marcadores como Ki-67, PCNA, ciclina D1 y p53 no han resultado clínicamente útiles a este respecto51 y no se postula su uso rutinario. Un marcador potencialmente útil es el AMACR (racemasa) empleado entre otros para el diagnóstico de cáncer colorectal, estómago y próstata. Estudios recientes52 han señalado una alta especificidad, pero con baja sensibilidad, de tal forma que un resultado positivo tiene mucho valor para esta-blecer el diagnóstico, pero un resultado negativo no excluiría la posibilidad de displasia.

Historia natural

El riesgo global de cáncer en pacientes con EB sin dis-plasia es del 2% aproximadamente y del 16 al 59% para aquellos pacientes con displasia de alto grado53. Este rango tan amplio se explica, en parte, por las diferencias entre displasia prevalente (detectada en el momento de la endoscopia inicial) e incidente (detectada en el curso del seguimiento endoscópico). El riesgo de malignización es mayor en la displasia prevalente (59% a 5 años) que en la incidente (31%). En una revisión de estudios prospec-tivos y de registro se ha observado un riesgo de progresión a cáncer en pacientes con displasia de alto grado del 22%34.

La historia natural de la displasia de bajo grado es mucho más difícil de delimitar, debido a la variabilidad interobservador y de otros factores, tales como número de biopsias, frecuencia de la vigilancia endoscópica, presencia o ausencia de lesión visible y ausencia de diferenciación entre displasia incidente o prevalen-te. Aunque estudios retrospectivos antiguos muestran una baja frecuencia de progresión a cáncer (2 a 12%), otros estudios más recientes sugieren un riesgo más elevado, especialmente cuando existe consenso diagnóstico entre 2-3 patólogos gastrointestina-les54.


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Imagen 1: Microfotografía a poco aumento donde se observan las cuatro capas histológicas del esófago: mucosa (M), submucosa (SM), muscular propia (MP) y adventicia (A). En estado de relajación, la mu-cosa muestra múltiples pliegues longitudinales. La muscular propia se distribuye en dos capas (ya evidentes a este aumento): interna (CI) y externa (CE). Ambas capas se encuentran separadas por el plexo mientérico (PM).

Imagen 2: Microfotografía a mayor aumento mostrando las tres capas de que consta la mucosa: epitelio de tipo escamoso (E), lámina propia (LP) y muscular de la mucosa (MM).

Imagen 3: Imagen a gran aumento del epitelio escamoso del esófago dónde observamos su zona basal (ZB) que en condiciones normales no debe superar el 15% del grosor o altura máxima del epitelio (AE). También se observan varias papilas de lámina propia cuya altura máxi-ma (AP) no debe superar los dos tercios de la altura del epitelio (AE).

Imagen 4: Imagen de la unión esofagogástrica dónde se advierte la unión escamocolumnar (UEC) de transición abrupta entre el epitelio escamoso y columnar. Obsérvese igualmente la continuidad directa de las otras capas: submucosa (SM) y muscular propia (MP).


Imagen 5: Células balonizadas. Reciben este nombre las células escamo-sas hinchadas, redondas y de citoplasma pálido.

Imagen 6: Eosinófilos intraepiteliales. Su presencia constituye un indica-dor adicional de ERGE. Algunos autores lo consideran como indicador de reflujo cuando hay más de 6 en la muestra tisular.

Imagen 7: La presencia de ocasionales linfocitos intraepiteliales (en su mayoría T) es un hallazgo histológico normal en la mucosa esofágica. Se ha señalado como valor normal un número inferior a 10 linfocitos/cga, considerándose indicativo de ERGE la existencia de más de 20 linfocitos/cga.

Imagen 8: La presencia de infiltración neutrofílica implica cierta severidad del daño epitelial, por lo que se trata de un marcador escasamente sen-sible. Generalmente se asocia a edema intercelular y otras alteraciones propias de la ERGE. Suelen ser especialmente marcada en vecindad de erosiones y úlceras.


Imagen 9: Carditis activa asociada a H. Pylori (recuadro), vertiente gástrica.

Imagen 10: Unión escamocolumnar (mucosa esofágica), con epitelio escamoso (izquierda) y columnar con células caliciformes (metapla-sia intestinal)(esófago de Barrett). Adviértase tendencia leve a la es-tratificación nuclear, cierto hipercromatismo y agrupamiento nuclear y presencia de figuras de mitosis. Estas alteraciones, que se hallan circunscritas a las bases de las criptas, y muestran un fenómeno de maduración normal, no deben confundirse con los cambios displásicos y entran en la categoría de negativo para displasia.

Imagen 11: Mucosa columnar con células caliciformes (metaplasia in-testinal), más evidentes con técnicas especiales para mucinas (PAS)(derecha). Las células caliciformes tienen forma de “cáliz” con citoplas-ma claro o ligeramente basófilo y núcleo excéntrico, basal, a veces comprimido.

Imagen 12: Metaplasia intestinal completa que presenta células absor-tivas y células caliciformes con células de Paneth. Adviértase tendencia leve a la estratificación nuclear, cierto hipercromatismo y agrupamiento nuclear y presencia de figuras de mitosis. Estas alteraciones, que se hallan circunscritas a las bases de las criptas, y muestran un fenómeno de maduración normal, no deben confundirse con los cambios displási-cos y entran en la categoría de negativo para displasia.


Imagen 13: Mucosa esofágica con áreas de mucosa columnar de tipo cardial. Muchos pacientes con ERGE y mucosa columnar en la endos-copia van a mostrar sólo un epitelio de este tipo (oxíntico y/o cardial) sin metaplasia intestinal y se trataría tan sólo de una metaplasia columnar sin riesgo de transformación neoplásica.

Imagen 14: Mucosa esofágica con áreas de mucosa columnar de tipo cardial con una lámina propia con fibrosis e infiltrado inflamatorio que condicionan cierto grado de distorsión arquitectual.

Imagen 15: La displasia de bajo grado viene definida por la presencia de criptas con alteraciones arquitecturales leves tapizadas por células con núcleos elongados, hipercromáticos, de contorno irregular y tendencia a la estratificación. Existe relativa preservación de la polaridad y depleción de mucinas citoplásmicas con disminución del número de células calici-formes. Adviértase la extensión de los cambios displásicos a la parte su-perficial de las criptas y al epitelio de superficie (ausencia de maduración)(izquierda).

Imagen 16: La displasia de alto grado se caracteriza por un grado variable de distorsión arquitectural y alteraciones citológicas de intensidad cre-ciente: estratificación hasta la superficie luminal, pérdida de la polaridad celular, pleomorfismo, nucleolo prominente, disminución de la relación núcleo-citoplasma e incremento de la actividad mitósica con formas atí-picas.


Imagen 17: Cuando en presencia de inflamación activa existen alte-raciones citológicas que no pueden ser clasificadas inequívocamente como inflamatorias/regenerativas o displásicas se emplea la categoría diagnóstica de indefinido para displasia. En estos casos el problema se puede resolver con nueva biopsia tras tratamiento.

Imagen 18: Estudio inmunohistoquímico para la proteina p53 (izquier-da) con reacción positiva en áreas displásicas y negativa en zonas no displásicas. Aunque puede tener cierto valor en algunos casos como éste, no han resultado clínicamente útiles en general y no se postula su uso rutinario. Inmunorreacción positiva para racemasa (derecha) en áreas displásicas. Estudios recientes han señalado una alta especifici-dad, pero con baja sensibilidad, de tal forma que un resultado positivo tiene mucho valor para establecer el diagnóstico, pero un resultado negativo no excluiría la posibilidad de displasia.

J. Esteban-Carretero, E. Martínez-Amate, M. Lázaro-SáezServicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas. Almería.

Esofagitis no pépticas (ENP)

CA

PÍT

ULO

8

Esofagitis no pépticas (ENP)

J. Esteban-Carretero, E. Martínez-Amate, M. Lázaro-SáezServicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas. Almería.

CAPÍTULO 8

Introducción

Las ENP están constituidas por un grupo muy hetero-géneo de enfermedades, sin denominador común y de etiología, significado, expresión y pronóstico distinto. Su frecuencia es muy variable y se modifica a lo largo del tiempo. Con la aparición del SIDA el capítulo de Esofagitis Infecciosas (EI) tuvo una verdade-ra eclosión, aparecieron entidades hasta entonces desconocidas y otras adquirieron especial relevancia diagnóstica y pronóstica, siendo en muchas ocasiones definitorias de dicha entidad. Con el control del SIDA su incidencia ha vuelto a disminuir conside-rablemente. Sin embargo, otras enfermedades esofágicas infla-matorias son de un interés creciente, por ejemplo, la Esofagitis Eosinófila, mientras que otras permanecen estables. Las ENP son en general entidades poco frecuentes pero muy relevantes desde el punto de vista clínico. No hay establecida ninguna cla-sificación, se suelen agrupar para su descripción en base a su etiología (Esofagitis Infecciosas, cáusticas), patrón endoscópico (Esófago Negro, Esofagitis Ampollosas) o histológico (Esofagitis Eosinofílica).

1. Esofagitis infecciosas (EI)

Las Esofagitis Infecciosas (EI) son complicaciones bien conocidas y causa significativa de morbilidad en pacientes con alteraciones del sistema inmune. Los pacientes de alto riesgo son comúnmente VIH + con SIDA y su prevalencia se estima en un 40%1, 2; pacientes con leucopenia, trasplantados o pacientes en tratamiento inmunosupresor por cualquier causa son otros fac-tores de riesgo bien conocidos. El tratamiento previo con anti-bióticos o el uso de esteroides incluidos los inhalados son otros elementos relacionados con la aparición de EI. La ausencia de-mostrable de alteración del sistema inmune no excluye el diag-nóstico de EI. Estas entidades pueden manifestarse en pacientes inmunocompetentes.

En los últimos diez años ha descendido un 32% anual la incidencia de Esofagitis por Cándida en una población de más de 10.000 pacientes con SIDA. Paralelamente se ha detectado un descenso significativo del consumo y coste terapéutico de anti-fúngicos en esta población (18 a 2%). No obstante, el 3.4% de los pacientes VIH + desarrollaron Esofagitis por Cándida durante el primer año de tratamiento debido al fallo de los antirretrovirales, incumplimiento del mismo o intolerancia a los fármacos.

En pacientes con SIDA las causas más frecuentes de Esofagitis Infecciosas son las infecciones por Cándida Albicans (37%), seguido por el Citomegalovirus (CMV) y en tercer lugar por Virus del Herpes simple. Tras la Candidiasis los hallazgos en-doscópicos más frecuentes, son las úlceras esofágicas de origen vírico (24.7%), el 11% muestra un patrón de Esofagitis no especí-fica. La causa más frecuente de úlceras esofágicas en pacientes VIH + es el CMV (31%). Por técnicas de PCR se puede demos-trar la presencia del VIH en el 65.5% de los casos, pero su papel causal no está demostrado. Por el contrario, en los pacientes con enfermedades sistémicas o trasplantados la causa más frecuente de infección esofágica es el virus del Herpes. La Candidiasis y la Esofagitis por CMV le siguen en frecuencia.

El diagnóstico de Esofagitis por virus de Epstein-Barr, Herpes varicela-Zoster, otros tipos de Hongos dis-tinta a la Cándida Albicans: C. Tropicalis, C. glabrata, etc. están documentadas como causa de esofagitis infecciosas pero suelen ser observaciones clínicas aisladas.

A. Esofagitis por Cándida Albicans.

La Esofagitis por Cándida Albicans (ECA) se asocia con frecuencia a Candidiasis oral, pero su ausencia no excluye el diagnóstico de Esofagitis por Cándida. La asociación de Candi-diasis oral y síntomas esofágicos tiene un valor predictivo de ECA que va desde el 71 a 100%.

135Esofagitis no pépticas (ENP) - J. Esteban-Carretero

El síntoma más frecuente en la ECA es la Odinofágia de aparición aguda en un paciente inmunodeprimido. Puede estar asociada o no a disfagia, menos frecuente es la aparición de dolor retroesternal y náuseas.

La endoscopia digestiva alta (EDA) es la exploración diagnóstica más eficaz para la ECA con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 83.3% con un valor predictivo posi-tivo de 88.5% y negativo del 100%, por tanto, en la práctica, una endoscopia negativa excluye el diagnóstico de ECA. La tinción específica del material obtenido del cepillado de las lesiones eso-fágicas confirma el diagnóstico endoscópico. El examen histoló-gico tiene más limitaciones que el cepillado, muestra marcada acantosis, congestión y edema de Corión en más del 90% de los pacientes, pero sólo muestra lesiones específicas (filamentos o esporas) en el 77% de los casos. Por tanto, el frotis obtenido por cepillado de las membranas es más sensible y específico que la biopsia para el diagnóstico de esta entidad.

Se discute si la EDA debe realizarse inicialmente en pacientes con SIDA y porcentaje de linfocitos CD4 inferior a 200 mm3 con la sospecha de Esofagitis por Cándida, se preconi-za someter previamente al paciente a tratamiento empírico con antifúngicos y sólo realizar la endoscopia si no hay respuesta a tratamiento. Esta actitud parece más razonable en el caso de que se aprecien lesiones orales.

La lesiones endoscópicas típicas de la Candidiasis son relativamente uniformes y se caracterizan por el hallazgo de pseudomembranas o placas blanquecino-grisáceas de 2 a 5 mm y adheridas a la mucosa esofágica que muestra grados distintos de esofagitis, eritema y/o edema. En formas más evolucionadas las pseudomembranas pueden adoptar forma de cordones lon-gitudinales que afectan toda la longitud del esófago, o grandes placas confluentes que tapizan toda la pared esofágica y pueden protuir hacia la luz del mismo. Las lesiones, en general, pero no siempre, se localizan en la porción superior del esófago, mejo-rando el patrón endoscópico en sentido distal (Imagen 1). Las ulcero-erosiones superficiales esofágicas son relativamente fre-cuentes en la Esofagitis por Cándida (32%). En general son de pequeño tamaño, inferior a 3 mm, pueden ser únicas o múltiples y excepcionalmente pueden adquirir tamaños superiores a 1 cm. La Candidiasis Esofágica, salvo excepciones, es una lesión su-perficial, confinada a la mucosa, rara vez afecta a la basal o al en-dotelio, por tanto, la presencia de úlceras esofágicas profundas o amplias en pacientes con Candidiasis esofágica obliga a descar-tar otras posibles causas, especialmente la coinfección por CMV. Las úlceras de la ECA solo se ponen de manifiesto tras remover las pseudomembranas. Para la valoración de la severidad de la Esofagitis por Cándida es útil la clasificación de Kodsi (Tabla 1)3.

Un hecho importante a tener en cuenta es que en la biopsia del fondo de las úlceras o de las zonas de mucosa denudada no se suelen identificar hifas, el cepillado debe realizarse siempre de las pseudomembranas. Los hallazgos endoscópicos descritos no son patognomónicos de Esofagitis por Cándida, otros hongos, parásitos e incluso la presencia de restos alimentarios o algunos fármacos pueden producir imágenes muy sugerentes de Esofagi-tis por Cándida (Imagen 2).

B. Esofagitis Víricas (EV) por la familia del Virus del Herpes.

Varias familias de virus son capaces de inducir lesiones esofágicas. Su expresión endoscópica más típica son las vesí-culas y especialmente las úlceras esofágicas. En la práctica, las esofagitis producidas por virus están inducidas por la familia del Virus del Herpes y probablemente propio virus VIH. La familia Herpesvirus la componen más de 100 subespecies clasificadas en tres grandes grupos: Alfa, Beta y Gamma. Solo 8 virus del Herpes son responsables de producir patología en la especie humana: Virus del Herpes Simple (VHS) tipo I y II, Varicela Zoster, Epstein Barr, Citomegalovirus y Herpesvirus 6, 7 y 8.

Dos subtipos de la familia alfa, el HSV tipo 1 y el tipo 2 son los responsables de afectar a la mucosa esofágica. El tipo 1 muestra predilección por afectar a la zona nasolabial y queratina de los ojos, en tanto que el tipo 2 afecta con más frecuencia a la zona genital. Por tanto, el subtipo que con más frecuencia afecta al esófago es el tipo 1. Ambos subtipos pueden producir lesiones graves en pacientes inmunocomprometidos, especialmente en recién nacidos, pacientes con SIDA o bajo terapia inmunosupre-sora.

TABLA 1. Clasificación de la Candidiasis Esofágica (Kodsi).

Grado 1: Algunas placas elevadas de hasta 2 mm y mucosa

hiperémica pero sin edema ni úlceras.

Grado 2: Múltiples placas elevadas, mayores de 2 mm y mucosa

hiperémica y con edema, sin úlceras.

Grado 3: Placas lineales y nodulares, elevadas y confluentes con

hiperemia, edema y úlceras.

Grado 4: Grado 3 más friabilidad, puede estar asociado a esteno-sis.

136 CAPÍTULO 8

El contagio se establece por contacto. Tras la primera infección el VHS permanece latente en el tejido neuronal. Di-versos estímulos pueden activar su replicación, especialmente en células epiteliales produciendo lesiones mucocutáneas en general intermitentes. En pacientes inmunocompetentes con infecciones nasolabiales recurrentes se pueden ver también úlceras esofágicas por Virus del Herpes con curso asintomático4. Sin embargo, en pacientes inmucomprometidos la infección her-pética suele presentarse de forma aguda y con manifestaciones sistémicas y lesiones esofágicas (75%). En estos enfermos no es frecuente apreciar lesiones nasolabiales. El hecho de que el VHS afecte especialmente a las células epiteliales implica que las le-siones inducidas en el esófago serán casi siempre superficiales. Excepcionalmente, el VHS produce lesiones más profundas con hemorragia o perforación esofágica e incluso necrosis esofágica mostrando un patrón endoscópico de Esófago Negro.

Desde el punto de vista endoscópico la esofagitis por VHS se caracteriza por friabilidad difusa de la mucosa. En su inicio se trata de lesiones vesiculares de escasos milímetros de tamaño, redondeadas, de 1 a 3 mm y capaces de agruparse y adquirir un patrón reticular5. Sus centros se desprenden para formar úlceras circunscritas y delimitadas con bordes elevados adquiriendo un patrón en “volcán”. Su fondo suele ser eritemato-so o cubierto de un exudado blanquecino. En casos avanzados, la coalescencia de estas pequeñas úlceras provoca la aparición de grandes úlceras de varios cm de diámetro, bordes elevados y rodeados de un halo congestivo (Imagen 3). La localización de estas úlceras es preferentemente distal 50%, en esófago medio 12% y proximal en el 3%. Suelen ser úlceras pequeñas, menores de 2 cm y superficiales y de bordes típicamente elevados de-nominándose Úlcera en Volcán. El exudado es un hallazgo fre-cuente (40%) y en ocasiones la imagen endoscópica recuerda a la Colitis pseudomembranosa. Las úlceras pueden ser únicas pero suelen ser múltiples y rara vez asienta sobre un esófago normal. La mucosa esofágica suele mostrar signos de esofagitis inespecífica en más del 80% de los casos y friabilidad. Aunque la fase inicial de la lesión suele ser la vesícula, es un hallazgo endoscópico infrecuente. El diagnóstico se establece con la toma de biopsia. En la base de la úlcera no suelen encontrarse los hallazgos típicos como son la presencia de células gigantes mul-tinucleadas, la presencia de núcleos esmerilados e inclusiones Eosinófilas intranucleares (Cuerpos de Cowdry tipo A) (Imagen 4). Es más rentable obtener el material para estudio de los bordes de la úlcera. El estudio histológico de las biopsias es más eficaz que el cultivo viral (62% frente al 58%), la inmunohistoquímica y la determinación de DNA viral por PCR son métodos complemen-tarios de diagnóstico6,7,8, 9.

La primoinfección por Virus del Herpes Zoster produce el cuadro clásico de la Varicela con rash y lesiones cutáneas en varios estadios evolutivos: máculas, pápulas, vesículas, úlceras y costras y que en ocasiones tiene contenido hemático (Varicela Hemorrágica). En general, la varicela es una enfermedad pediá-trica de curso benigno, pero puede aparecer en adultos y puede recurrir tras muchos años de la primoinfección. En embarazadas y especialmente en pacientes inmunodeprimidos puede tener un curso fatal especialmente por afectación de varias vísceras. La participación esofágica está descrita pero no hay ninguna des-cripción endoscópica de la misma, las imágenes que presenta-mos no están por tanto referenciadas en la literatura. Las lesiones esofágicas muestran un cuadro morfológico similar al de la piel y otras mucosas (imagen 5, 6 y 7) con la característica imagen en cielo estrellado (polimorfismo lesional).

El CMV pertenece a la familia Virus del Herpes y se re-conoce como capaz de infectar y replicarse en varios tipos celu-lares, incluyendo células epiteliales, endoteliales, fibroblastos y células de la musculatura lisa. Su capacidad de replicación dentro de células endoteliales y hematopoyéticas facilita su diseminación en el huésped. En el paciente inmunocompetente la infección por CMV puede ser paucisintomática e inespecífica o cursar con un síndrome mononucleósido generalmente benigno y transitorio. La prevalencia serológica en la población general oscila entre el 30 al 100%. En los pacientes inmunodeprimidos en cambio, la infección activa por CMV puede ser muy grave y de hecho es la infección que más morbimortalidad ocasiona en este tipo de pa-cientes. Las lesiones esofágicas inducidas por CMV se caracteri-zan por la aparición de úlceras de bordes cortantes, en ocasiones de gran tamaño y que afectan preferentemente al tercio medio y distal del esófago (Imagen 8), asientan sobre una mucosa con signos inflamatorios. Sin embargo, la característica fundamental de la lesión esofágica por CMV es su variabilidad. Las lesiones esofágicas se localizan preferentemente en esófago medio o distal y pueden adoptar varias formas. Las lesiones pueden ser múltiples (58%) o únicas y solo en el 28% son úlceras gigantes. Las úlceras son superficiales o de profundidad intermedia y bien delimitadas, solo en el 8% son úlceras profundas. Sus bordes son cortantes, no elevados a diferencia de las úlceras por VHS10. En ocasiones las lesiones por CMV tienen un aspecto exofítico, pseudotumoral, sin úlcera10.

C. Esofagitis Idiopática en pacientes con SIDA.

La mucosa esofágica es sensible a la infección por VIH. En más del 65% de pacientes con SIDA se ha podido demos-trar la presencia del VIH en la mucosa esofágica por técnicas de PCR. Se han relacionado dos tipos de patrones de afectación


en esófago. Uno asociado con un síndrome de seroconversión agudo con aparición de úlceras esofágicas pequeñas, múltiples y que suelen curar espontáneamente. Otra forma de afectación esofágica es la denominada Úlcera Esofágica Idiopática en pa-cientes con SIDA. Esta úlcera es muy profunda, solitaria, gigante de bordes irregulares y que suele afectar a todo el tercio medio o toda la longitud y casi toda la circunferencia esofágica dejando apenas algunos cordones de mucosa sana. En ocasiones son varias úlceras, llamando la atención que la mucosa entre ellas está respetada y no evidencia signos inflamatorios (Imagen 9 y 10).

El hallazgo de una úlcera esofágica en una endoscopia en pacientes con inmunosupresión conocida o no, es un ejerci-cio de diagnóstico diferencial. En pacientes con SIDA las causas más frecuentes son: CMV, úlcera esofágica idiopática, Virus del Herpes simple, la asociada a ERGE o la inducida por píldoras. Existen asociaciones causales descritas como VHS y CMV o CMV y úlcera idiopática, pero en su conjunto no superan el 5% (Figura 1).

Para un diagnóstico diferencial hay que valorar espe-cialmente el tamaño, localización, aspecto de los bordes, pro-fundidad de la lesión, presencia o no de exudados, número de úlceras y aspecto de la mucosa circundante. A pesar de ello hay patrones lesionales muy parecidos y su diagnóstico diferencial endoscópico es muy difícil; el diagnóstico debe establecerse en la biopsia. La biopsia y demostración de los efectos citopáticos

sobre la mucosa esofágica es el método estándar de diagnóstico, pero se requieren al menos 10 tomas de biopsias12. Los cultivos virales tienen un valor diagnóstico relativo, debido a que puede demostrarse la presencia de virus, secundario a la viremia, pero no necesariamente que sea inductor de lesiones. Los estudios inmunohistoquímicos, determinación de material nucleico por téc-nicas de PCR, técnicas de hibridación, son elementos comple-mentarios de diagnóstico.

2. Esofagitis Eosinofílica (EE)

Es una inflamación crónica del esófago de origen alérgi-co en el contexto de una alteración genética que condiciona una respuesta alterada a distintos péptidos como Eotaxin y citoquinas (IL 5 e IL 13) mediadas por linfocitos Th2.

Es considerada una entidad independiente de la Gas-troenteritis Eosinofílica con afectación esofágica y no relaciona-da con la ERGE. En la última década el número de diagnósticos aumenta considerablemente y se calcula una incidencia de 1.4 a 9 casos /10.000 habitantes/año.

A menudo, pero no siempre, se asocia a signos de atópia o reacción de hipersensibilidad a distintos alimentos o alérgenos inhalatorios13 y clínicamente se caracteriza en los adultos por dis-fagia continua o intermitente e impactaciones alimentarias fre-cuentes. En niños puede presentarse como vómitos recurrentes, regurgitación, sialorrea, dolor torácico, etc... La Eosinofilia perifé-rica está presente solo en el 55% de los casos. Los niveles de IgE no se correlacionan con la enfermedad y a menudo los paciente tiene RAST o Prick test positivos.

Su curso es recurrente y no responde a tratamiento es-tándar de la ERGE, la pHmetría esofágica no muestra signos de ERGE. La manometría puede mostrar alteraciones motoras se-cundarias como ondas terciarias, espasmo esofágico difuso, ape-ristalsis o patrón de esófago en cascanueces. El estudio radiológi-co es de escaso valor pudiendo mostrar estenosis o identaciones de la mucosa esofágica14, pero en la mayoría de los casos suele ser normal.

Una endoscopia normal no excluye el diagnóstico de Esofagítis Eosinofílica. La endoscopia puede ser anodina, lo que ocurre en el 30% de los casos, o mostrar una serie de lesiones más o menos específicas que pueden estar asociadas o no y que afectan fundamentalmente al patrón mucoso o/y el calibre esófa-gico:

Figura 1: Diagnóstico diferencial endoscópico de las úlceras esofágicas. CMV: Citomegalovirus. UEI: Úlcera esofágica idiopática. VHS: Virus del Herpes Simple. ERGE: Enfermedad por reflujo. Varias: Asociaciones cau-sales.

CMV UEI VHS ERGE Píldoras Varias

138 CAPÍTULO 8

- Hiperemia, friabilidad, pérdida del patrón vascular y aspecto granular.- Exudados blanquecinos que se manifiestan como punteado blanquecino o lesiones papulares (microabscesos de contenido eosinofílico) (Imagen 11).- Presencia de estrías longitudinales que son más evidentes sin insuflación (coarrugación) y /o erosiones longitudinales.- Anillos circunferenciales (traquealización del esófago o feliniza-ción esofágica), lo que se considera el signo más característico.- Estenosis Esofágica segmentaria (Imagen 12).- Síndrome de Boerhaave.

El diagnóstico de la entidad es histológico y se caracte-riza por la presencia de infiltrado eosinófilo en la pared esofágica, especialmente de localización intraepitelial y se acepta como cri-terio más de 15 eosinófilos por campo. La presencia de productos de degranulación de los eosinófilos de localización extracelular, el hallazgo de microabscesos eosinófilos, hiperplasia del epitelio basal, elongación de las papilas esofágicas y fibrosis en la lámina propia son signos característicos de la EE. Se aconseja la toma de cinco o más biopsias a lo largo de todo el esófago (sensibili-dad 55% menos de 5 biopsias y del 100% con 5 o más), tanto en tercio proximal como distal. Es aconsejable tomar biopsias an-trales y duodenales para diferenciar la EE de la Gastroenteritis Eosinófila con manifestación esofágica.

El diagnóstico diferencial hay que establecerlo con todas aquellas entidades que cursan con infiltrado eosinófilo en la pared esofágica y especialmente con la ERGE ( Tabla 2).

El tratamiento de la EE es eminentemente médico (ex-clusión de alergenos, IBP, esteroides sistémicos o tópicos, inmu-nomoduladores, inhibidores de los Leukotrienos, mepolizumab, etc.). La dilatación esofágica se ha mostrado útil en la mejoría de la disfagia y estenosis esofágica cuando hay fibrosis asociada a la EE, con escaso índice de hemorragia, hematomas o perfo-ración al contrario de lo que se suponía. El dolor retroesternal postproceso es frecuente y algunos autores recomiendan reali-zar la dilatación a partir de las 8 semanas de iniciado el trata-miento médico. Aluden un aumento de la frecuencia de perfo-ración porque la pared esofágica se torna frágil y poco elástica (Crepe paper mucosa). La dilatación endoscópica no modifica el proceso inflamatorio y la recidiva sintomática es la norma aproxi-madamente a los dos años de la dilatación.

3. Esofagitis Necrotizante Aguda (ENA)

La ENA o necrosis esofágica aguda es una entidad que se diferencia claramente de otras patologías conocidas como

Esófago Negro. El Esófago Negro se refiere a un cambio en la coloración esofágica y que incluye, además de la ENA, Mela-nosis, Pseudomelanosis, Melanoma, Acantosis nigricans, tinción esofágica, ingesta de carbón, decoloración de la hematina y Eso-fagitis por cáusticos15. La ENA se refiere a la presencia de una coloración negra del esófago asociado a necrosis de la mucosa esofágica demostrada histológicamente. Su etiología es desco-nocida pero se supone que se debe a la partición de dos grandes

TABLA 2. Diagnóstico diferencial entre Esofagitis Eosinofílica y ERGE.

CARACTERÍSTICAS E. EOSINOFÍLICA ERGE

Atopia Frecuente Ausente

Hipersensibilidad

alimentaria

Frecuente Ausente

Sexo Frecuente en varones

Similar

Disfagia o impactación alimentaria

Frecuente Rara

Estrías mucosas Frecuente Rara

Mucosa anillada Frecuente Rara

pH metría Normal Alterada

Esófago proximal Afectado normal

Infiltrado Eosinófilo >15 a 20 Eos x c 0 a 7 Eos x c

Respuesta a IBP No Si

Respuesta a

esteroides

Si No


factores: Hipoperfusión como mecanismo fundamental y reflujo de ácido y pepsina o biliar. Varios hechos confirman la teoría vas-cular de la ENA:

- Afecta a la zona menos vascularizada del esófago (tercio distal). - Rápida resolución de las lesiones cuando se restaura la normalidad hemodinámica. - Ausencia de lesiones gástricas o duodenales. - El seguimiento con pH metría de estos pacientes tras el episodio agudo no muestran mayor presencia de ácido.

Se han demostrado varias condiciones asociadas a la aparición de ENA como la estenosis pilórica, vólvulo gástrico, is-quemia, shock, hipotermia, irradiación y traumatismo severo. En otras ocasiones se ha relacionado con esofagitis por virus, meca-nismo de hipersensibilidad a antibióticos, eritema multiforme y la presencia de Ac anticardiolipina.

La ENA se caracteriza por la aparición aguda casi siempre con hematemesis o melenas y la presencia endoscópica de un Esófago Negro con úlceras que afecta a toda la circun-ferencia de la luz del esófago, afecta especialmente el esófago distal y medio y a menudo con exudados amarillentos adheridos que pueden desprenderse con cierta facilidad (Imagen 13). Típi-camente tiene terminación abrupta en la unión esofagogástrica (Imagen 14). La necrosis afecta a la mucosa y submucosa del esófago. Para el diagnóstico deben ser excluidas otras causas de Esófago Negro, especialmente la ingesta de cáusticos16. La ENA afecta preferentemente a varones (relación 4:1) con edad superior a 68 años con un rango de 19 a 91 años y debutan con cuadro agudo de hematemesis o/y melenas (73%) y con menos frecuencia dolor epigástrico (8%) o disfagia (5%), casi siempre asociado a una situación clínica grave especialmente shock o hipotensión de cualquier causa. La mortalidad de estos pacientes es muy alta, un 38% y siempre debida a la enfermedad asociada y no a complicaciones de su patología esofágica. Tras la ENA la evolución de las lesiones esofágicas es hacia la cura-ción completa (Imagen 15), aunque en un 8% de los pacientes precisaran dilataciones esofágicas por estenosis residuales.

4. Esofagitis por Cáusticos (EC)

Cáustico es toda sustancia en estado sólido, líquido o gaseoso capaz de lesionar los tejidos con los que contacta produ-ciendo lesiones similares a una quemadura. La gravedad y exten-sión de las lesiones está condicionado a las propiedades corro-

sivas de la sustancia, cantidad y concentración, estado físico del agente y tiempo de contacto entre la sustancia y la mucosa. Hay una serie de factores individuales que implican un mayor grado de lesión como son los intentos de suicidio, la edad inferior a 5 años, psicosis y alcoholismo.

En EEUU se diagnostican unos 5.000 casos anuales de Esofagitis Cáustica en niños, y en adultos entre 5 y 15.000 casos. La mortalidad global de la EC se estima entre un 1 y un 20% aproximadamente17. En los países desarrollados hay una dismi-nución progresiva y significativa de la incidencia de EC debido al cambio en las formulaciones de los productos químicos caseros y a la implementación de envases difíciles de abrir por los niños. En países subdesarrollados o en vías de desarrollo las EC siguen siendo un problema sanitario grave.

En general los álcalis poseen un poder de penetración mayor en los tejidos que los ácidos, los primeros en general pro-ducen lesiones transmurales, profundas, de predominio proximal, asociado a mayor fibrosis, en tanto que con los ácidos las lesio-nes suelen más superficiales y distales.

Las lesiones orofaríngeas no son predictivas de las le-siones esofágicas. Un 15% de los pacientes con lesiones esofá-gicas no tienen lesiones orofaríngeas y un 30% de los pacientes con lesiones orofaríngeas carecen de lesiones esofágicas.

Las manifestaciones agudas (de 1 a 4 días de duración) tras la ingestión de un cáustico pueden ser locales: sialorrea, dis-fagia, dolor torácico o dorsal. Propios de la afectación respirato-ria: disnea, estridor, afonía…, o sistémicos: trastornos del meta-bolismo del calcio, acidosis metabólica, etc.. Tras la primera fase, aguda, el paciente suele estabilizarse (Fase subaguda), pero a partir de las dos semanas y hasta los dos meses pueden apare-cer signos de complicaciones locales como la estenosis esofági-ca o pilórica ( Fase de Cicatrización).

Desde el punto de vista endoscópico las lesiones ha-lladas provocadas por cáusticos son muy variables y el segui-miento de éstos depende del grado de afectación. Para su valo-ración diagnóstica y pronóstica es útil la clasificación de Zargar, basada en los hallazgos endoscópicos. Las lesiones por cáusti-cos pueden variar desde:

GRADO 0: Mucosa de aspecto normal.GRADO 1: Hiperemia y edema de la mucosa esofágica.GRADO 2a: Formación de ampollas, erosiones, úlceras superfi-ciales, exudados y membranas blanquecinas (Imagen 16). GRADO 2b: Grado IIA + úlceras profundas focales o circunfe-renciales (Imagen 17).

140 CAPÍTULO 8

GRADO 3a: Áreas ulceradas y necrosis focal con membranas de aspecto negruzco o gris.GRADO 3b: Necrosis extensa (Imagen 18).

Esta clasificación de las lesiones basadas en los hallaz-gos endoscópicos adolece del inconveniente que no siempre es capaz de predecir el grado de lesión muscular que es, en defini-tiva, lo que condiciona el pronóstico y predice la posterior evolu-ción a la estenosis esofágica. El uso de la Ultrasonografía con minisondas predice con mayor precisión que la endoscopia con-vencional el grado de lesión muscular y puede tener un valor pre-dictivo superior a la endoscopia18.

Tras la ingesta de cáusticos se preconiza la realiza-ción de EDA en las primeras 24 horas, aunque algunos autores cuestionan su necesidad en pacientes con ingesta accidental, de escaso volumen y asintomáticos. Antes de la realización de una EDA debe excluirse la perforación esofágica y el paciente debe estar controlado hemodinámicamente, consciente y la vía aérea debe estar libre. Los pacientes sin afectación esofágica o con hiperemia y edema de la mucosa o úlceras superficiales que no afectan a la totalidad de la circunferencia (GRADO 0, 1 y 2a), no suelen tener complicaciones y evolucionan sin secuelas. Los pacientes con grado 2b y 3 desarrollan con frecuencia esteno-sis. Los pacientes con grado 3 tienen, además, un alto riesgo de padecer complicaciones locales o sistémicas requiriendo ingreso en la UCI y presentado con frecuencia HDA y perforación eso-fágica. En estos pacientes suelen asociarse lesiones gástricas graves ( 42.5%) y duodenales (43.1%).

Son varias las complicaciones tardías que aparecen tras la causticación esofágica grave.

- Estenosis esofágicas: son, en general, largas, tortuo-sas y excéntricas, de difícil manejo endoscópico, suelen manifes-tarse a partir de la tercera semana y aparecen hasta en el 70% de las esofagitis grado 2b y 3 (Imagen 19).

- Fístulas esofágicas.

- Cáncer de esófago, casi siempre tipo epidermoide y localizado con más frecuencia a nivel de la bifurcación traqueal, se manifiesta a partir de los 30-40 años de la ingestión. La edad media de los pacientes con cáncer de esófago relacionado con la ingesta de cáusticos es de 50 años.

- ERGE y hernia hiatal por retracción del esófago.

- Trastornos motores esofágicos secundarios a la lesión muscular.

La utilización de IBP es una práctica habitual y parece tener un efecto positivo. Se han preconizado varias medidas para prevenir la aparición de estenosis, pero no hay un consenso es-tablecido de qué hacer y cuándo hacerlo.

1. Antibióticos: El uso de antibióticos sistémicos en los primeros días puede disminuir la posibilidad de infección secun-daria de las úlceras, sin embargo, pueden favorecer el desarrollo de infecciones por hongos y gérmenes multiresistentes. El uso de antibióticos es una práctica habitual, y suele recomendarse sistemáticamente en el grado 3.

2. Esteroides: Inhiben la síntesis de colágeno, y la for-mación de fibroblastos por un efecto antimitótico en el estado de profase. La Dexametasona se ha mostrado algo más eficaz que la Prednisona. Varios estudios experimentales han demostrado ser de utilidad en la disminución de la formación de estenosis en esofagitis cáusticas 2b y 3, sin embargo, a nivel humano los es-tudios realizados son de un número escaso de paciente, dosis no uniformes de esteroides y resultados dispares, por tanto, no hay una evidencia de que su uso pueda ser de utilidad19. En niños se recomienda utilizar Dexametasona a dosis de 1 mgr/Kg por tres días con reducción progresiva en 10 días en la EC grado 320.

3. Dilatación: Es el tratamiento de elección en los pa-cientes con estenosis establecida. No se recomienda la realiza-ción de dilatación profiláctica, dada la alta incidencia de perfora-ción y mortalidad asociada21. Debe esperarse, al menos, entre 4 a 6 semanas de la ingesta del cáustico antes de iniciar estos procedimentos. La administración local de Mitomicina C puede ser de utilidad para disminuir la reestenosis post-dilatación.

4. Colocación de Stent: La proliferación fibroblástica tras la ingesta de cáusticos dura entre 1 y 3 meses. La utilización de prótesis biodegradables que mantienen su fuerza de expan-sión durante 6 a 8 semanas e insertadas a las 4 a 6 semanas de la ingesta, quizás pueda ser una alternativa de tratamiento, sin embargo, la escasísima experiencia en su uso no apoya esta idea. Es necesaria una evaluación futura de este proceder. La implantación en las primeras 24 horas de prótesis extraíbles por vía retrógrada se ha mostrado eficaz en casos de perforación esofágica y fístulas22. La utilización de prótesis extraíbles es una opción de tratamiento en casos de perforación o fístulas esofá-gicas inducidas por cáusticos, pero no hay estudios suficientes que demuestren su utilidad en la prevención de la formación de estenosis, por tanto, no puede ser recomendado su uso en la práctica.


5. Esofagitis por Fármacos (EF)

La incidencia de la EF probablemente esté infravalorada. En los años setenta se estimó una frecuencia de 4 casos/100.000 habitantes. El 6% de las lesiones esofágicas halladas en una unidad de endoscopias están producidas por Fármacos23. Rara vez se piensa en ellos como responsables de síntomas esofági-cos, lo que, sin duda, agrava el pronóstico.

Desde el punto de vista clínico suelen manifestarse por dolor torácico y pirosis (60%), odinofagia (50%) o/y disfagia (40%). Con menos frecuencia se manifiesta por hematemesis, dolor abdominal, febrícula o pérdida de peso24. Los hallazgos endoscópicos más frecuentes en la EF son:

- Eritema superficial (83%) - Erosiones esofágicas (58%) - Úlceras esofágicas con exudados (27%) - Úlceras esofágicas con hemorragia (19%) - Estenosis (7.9%) - Kissing ulcers (8%)- Área de mucosa denudada en el tercio superior esofágico (3%)

Varios fármacos y grupos de fármacos, más de 100, se han asociado con el desarrollo de lesiones esofágicas. Están re-lacionadas fundamentalmente con las características farmacoló-gicas del fármaco y con la manera administración oral. La pre-paración en forma de cápsulas o tabletas, liberación retardada, concentración del fármaco, pH de la sustancia química, cantidad de agua ingerida, posición de decúbito del paciente durante la ingesta, tamaño de la píldora y capacidad de adherencia de la píldora a la mucosa esofágica, son factores de riesgo conocidos para el desarrollo de EF. Las cápsulas grandes con cubierta de gelatina tomadas con poca agua y en posición de acostado son, por tanto, las que con más facilidad inducen lesiones esofági-cas25. Otros factores como la disminución de la producción de saliva por la edad, por enfermedad previa o favorecida por fár-macos (anticolinérgicos), las enfermedades esofágicas previas (ERGE o alteración de la aclaración esofágica), etc. también están implicados como situaciones que favorecen la aparición de EF.

El sexo femenino, con mayor prevalencia de enfermeda-des en las que es más frecuente el consumo de fármacos lesivos para el esófago (Osteoporosis postmenopausica y Alendronato, Acne vulgaris y Doxiciclina), la edad avanzada con mayor pre-valencia de enfermedades es otro factor de riesgo, la presencia de entidades que alteran el vaciamiento esofágico (Diabetes),

compriman el esófago (cardiomegalia) o favorezcan el reflujo (consumo concomitante de Teofilinas) son, también, factores de riesgo conocidos del desarrollo de EF.

En la EF se pueden establecer de forma esquemática cuatro grandes patrones lesionales:

1. Erosiones y úlceras superficiales (Imagen 20) que asientan preferentemente en el tercio superior del esófago, espe-cialmente sobre la impresión del cayado aórtico y bronquio prin-cipal derecho: Este patrón lesional es típico de las tetraciclinas, especialmente la Doxiciclina. Su diagnóstico diferencial endoscó-pico más problemático es con la esofagitis por Virus del Herpes Simple. Las lesiones esofágicas por Doxicilina suelen ser más localizadas que las herpéticas, bordes menos elevados, no se asocian a síntomas sistémicos propios de la primoinfección por VHS, lesiones nasolabiales ni alteraciones del sistema inmune. Las lesiones esofágicas por Doxiciclina son más frecuentes en mujeres jóvenes en tratamiento por Acné vulgaris, son transito-rias, y sus síntomas desaparecen entre los 2 a 6 días de la supre-sión del fármaco. A partir de los siete días de la supresión es muy raro que se demuestren lesiones endoscópicas. No evoluciona a la estenosis esofágica.

2. Úlceras esofágicas con exudados, típico de los bifos-fonatos, especialmente el Alandronato y cuyo diagnóstico dife-rencial más problemático es la esofagitis por cáusticos grado 2a dado que el efecto lesivo del Alendronato es tópico por su efecto corrosivo. Las lesiones suelen ser extensas, más de 10 cm, dis-tales. La estenosis esofágica se manifiesta en el tercio de los pacientes con EF por Alendronato. Suelen aparecer en los pri-meros meses de instaurar el tratamiento. La presencia de patolo-gía esofágica previa y el consumo concomitante de AINES es un factor de riesgo de lesiones esofágicas inducida por Alendronato. El Risedronato es un fármaco con eficacia similar al Alendrona-to, pero mucho menos lesivo para la mucosa esofágica. Histo-lógicamente se caracteriza por mostrar áreas de ulceración con material necrofibrinopurulento y tejido de granulación, en muchos casos se observa la presencia de material refringente, en vidrio esmerilado, a la luz polarizada en medio del exudado inflamato-rio. No deben verse en las biopsias signos típicos de las lesiones por ERGE como hiperplasia de células basales o alargamiento de papilas. En un tercio de los pacientes puede desarrollarse este-nosis esofágica. La hemorragia digestiva alta no es frecuente. 3. Úlceras esofágicas con sangrado, típico de los AINES y AAS. Es frecuente el desarrollo de estenosis, especialmente cuando la ingesta de AINES (sobre todo Ibuprofeno) está aso-ciado a la presencia de hernia hiatal. Los pacientes con ingesta de AINES y ERGE desarrollan estenosis en un 49-62% frente a

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un 12-26% de los controles. El diagnóstico diferencial endoscópi-co más problemático de las lesiones esofágicas por AINES es la esofagitis péptica.

4. Estenosis: típicas del Cloruro potásico y Quinidina. Las úlceras inducidas por Cloruro potásico pueden ser asintomá-ticas y solo manifestarse por complicaciones graves como este-nosis o fístulas aortoesofágicas o esofagoauriculares con san-grado masivo y muerte. La cardiomegalia y la cirugía cardiaca previa son dos factores de riesgo conocidos para el desarrollo de lesiones esofágicas inducidas por estos fármacos. El diagnóstico diferencial incluye ingesta previa de cáusticos, estenosis secun-daria a ERGE, radioterapia y metástasis esofágicas.

6. Esofagitis asociada a fenómenos de despe-gamiento de la mucosa esofágica

A. Esofagitis disecante superficial (EDS), Esofa-gitis disecante o Sloughing Esophagitis.

Es un término aplicado a un hallazgo poco frecuente de origen desconocido en el que el epitelio escamoso esofágico puede ser vomitado. Se han descrito cuadros mucho menos dra-máticos como hallazgo endoscópico en pacientes asintomáticos, con disfagia o en el estudio de una estenosis esofágica de origen desconocido. Es más frecuente en varones (relación 9:1) de una edad media de 68 años. Hasta la fecha se han descrito una trein-tena de casos, pero seguramente su incidencia es mayor, proba-blemente porque es una entidad poco conocida26.

Desde el punto de vista endoscópico se caracteriza por el despegamiento de la mucosa preferentemente en el tercio medio y distal del esófago. Pueden coexistir con lesiones de esofagitis o no, y/o signos de necrosis. Es frecuente la estenosis esofágica. Desde el punto de vista histológico el hallazgo más frecuente es la presencia de fragmentos de epitelio superficial fragmentado, separada de la placa basal y signos de queratosis y paraqueratosis; se pueden observar ampollas intraepiteliales. En ocasiones se detectan colonias de hongos o bacterias.

Es de etiología desconocida y se ha relacionado con Alendronato, AINES, Enfermedad Celíaca, infecciones por hongos o infecciones bacterianas, con endoscopias muy traumá-ticas, Pénfigo, etc.…pero no se ha podido establecer una relación causal con ninguna de ellas.

B. Lesiones Esofágicas en Enfermedades ampo-llosas:

Las enfermedades ampollosas de localización esofágica son raras y forman parte de un contexto clínico más generalizado. Se han descrito varias entidades relacionadas con este proceso: Penfigos, penfigoides, epidermolisis ampollosa, toxicodermias y la enfermedad de injerto contra huésped que acontece tras el trasplante medular sobre todo.

Estas lesiones esofágicas son más frecuentes en el grupo denominado enfermedades ampollosas no hereditarias: Pénfigo, Penfigoide y en la Epidermolisis Ampollosa Adquirida. Los Penfigos se caracterizan por la formación de ampollas en piel y mucosas, pérdida de la adhesión intercelular o acantolisis y presencia de Anticuerpos IgG frente a unas proteínas de mem-brana denominadas desmogleinas.

Se caracterizan por la aparición de ampollas y úlceras en la piel y en muchos casos en la mucosa oral y del tracto di-gestivo y aunque es excepcional, se ha comunicado algún caso de afectación inicial solo en el esófago. Más del 50% de los pa-cientes con Penfigo no tienen lesiones orales en el momento del diagnóstico de la patología esofágica y en la mitad de los pacien-tes se constató que estaban en remisión de sus lesiones en la piel, por tanto, el hallazgo endoscópico de ampollas en el esófago puede ser el signo guía para el diagnóstico y tratamiento. En el Pénfigo vulgar es frecuente la presencia de lesiones esofágicas, aproximadamente en el 70% de los casos, y que son raras en el penfigoide ampolloso.

Endoscópicamente pueden detectarse grandes ampo-llas esofágicas (Imagen 21 y 22) y despegamientos de la mucosa esofágica localizados o difusos (Imagen 23). Contrariamente a lo que se creía, la realización de EDA en estos pacientes no tiene riesgo adicional de complicaciones. En el Penfigoide cicatricial es frecuente la aparición de áreas extensas denudadas consecuen-cia de la ruptura de las ampollas y con tendencia a la formación de estenosis severas. En la Epidermolisis Ampollosa Distrófica es frecuente la afectación esofágica y el desarrollo posterior de cáncer esofágico que suele manifestarse en edad temprana, 30 años de edad.


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Imagen 1: Lesiones típicas de Cándidas. Imagen 2: Falsa Candidiasis. Las lesiones desaparecieron tras lavado y la mucosa esofágica no mostraba alteraciones.

Imagen 3: Esofagitis por Virus del Herpes Simple. Úlceras de bordes ele-vados, en Volcán, cubiertas de exudado y localización preferentemente distal.

Imagen 4: Lesiones típicas histológicas producidas por el VHS.


Imagen 5: Esofagitis por Virus del Herpes Zoster Varicela. Imagen 6: Varicela hemorrágica esofágica.

Imagen 7: Esofagitis por Virus del Herpes Zoster Varicela. Imagen 8: Úlcera típica por CMV.


Imagen 12: Estenosis segmentarias.

Imagen 9: Úlcera esofágica profunda en tercio medio esofágico. Úlcera inespecífica del SIDA.

Imagen 10: Úlcera esofágica inespecífica que ocupa toda la longitud del esófago y deja un “cordón” de mucosa sana.

Imagen 11: Exudados blanquecinos. Microabscesos eosinófilos.


Imagen 13: Necrosis esofágica y exudados amarillentos. Imagen 14: Terminación abrupta en la línea de transición esofagogás-trica.

Imagen 15: Fase de curación de la ENA. Imagen 16: Esofagitis cáustica 2a.


Imagen 20: Úlcera esofágica por Doxiciclina (úlcera en semiluna)

Imagen 17: Esofagitis cáustica 2b (dos semanas tras ingesta). Imagen 18: Esofagitis cáustica grado 3, necrosis extensa.

Imagen 19: Esofagitis cáustica grado 3; formación estenosis a las 3 semanas de la ingesta.


Imagen 21: Pénfigo esofágico.

Imagen 22: Pénfigo. Despegamiento de la mucosa. Imagen 23: Pénfigo esofágico. Ampolla detergida.

M. San Juan-Acosta, M. Rodríguez-Téllez, J.M. Herrerías-GutiérrezServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Esofagitis eosinofílica

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Esofagitis eosinofílica

M. San Juan-Acosta, M. Rodríguez-Téllez, J.M. Herrerías-GutiérrezServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

CAPÍTULO 9

Introducción

La Esofagitis Eosinofílica (EE), ha sido denominada también esofagitis eosinofílica alérgica, esofagitis eosinofilíca primaria, esofagitis eosinofílica idiopática, esófago ondulado, esófago anillado, esófago felino, esófago traqueizado o esófago de pequeño calibre1.

En un principio se consideró que la EE era una forma extensa de gastroenteritis eosinofílica (GE) con afectación eso-fágica añadida2. Luego se percibía que los pacientes que mos-traban intensa infiltración de la mucosa del esófago por eosinó-filos, reaparecían años después en las consultas de adultos con idénticos síntomas de disfagia aún con tratamiento, por lo que se cuestionaba el diagnóstico. Tomando en cuenta que en la década de los 80 se consideraba la presencia de infiltración eosinofílica en el esófago como signo patognomónico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), esto representaba una complica-ción más para el diagnóstico de la EE en aquellos pacientes con dicha infiltración que no respondían a la terapia convencional con inhibidores de la bomba de protones3-4.

Dobbins y De Landres en 1977-1978 realizaron la primera descripción en la literatura de un paciente de 51 años con GE con afectación esofágica y disfagia severa, y se emplea por primera vez el término de esofagitis alérgica. Es en el trabajo de Attwood et al5, en 1993 cuando se realiza la definición de EE como un síndrome clinicopatológico independiente de la GE y ERGE; cuando describió los resultados de 12 pacientes jóvenes con infiltración severa exclusivamente del esófago y significati-vamente en mayor extensión que en la ERGE y características clínicas diferentes. Un año más tarde, Straumann et al6, publica un artículo con 10 pacientes con disfagia recurrente y empieza a notar que la prevalencia de la EE estaba desestimada, tanto así que podría ser considerada como la forma de enteropatía eosinofílica más común y con más prevalencia en el futuro. Shortly afterwards, Kelly et al7, describen la diferencia de la EE y

ERGE en una cohorte en edad pediátrica dando pie a un progre-sivo conocimiento de la entidad en los niños, que se ha seguido en los años posteriores de una mayor sensibilización sobre esta enfermedad en la edad adulta.

La EE ha sido considerada como una enfermedad emer-gente en los últimos años en muchos países industrializados de los distintos continentes. Sin embargo, el incremento epidemioló-gico se considera producto de un mejor conocimiento de la enfer-medad por clínicos y patólogos, que anteriormente no lo consi-deraban en el diagnóstico diferencial de la disfagia.

Entre 1984-2004, Straumann et al.8 estimaron una in-cidencia anual de 1.43 casos/100.000 habitantes en un área de Suiza, similar a la que se vió en la población del Hospital de la Paz de Madrid, con una incidencia media anual de 1.8 casos/100.000 habitantes un año más tarde y una prevalencia acumulada para la EE de 7.2 casos/100.000 habitantes a finales de 20059. Noel et al10, estudiaron la EE pediátrica en una región de Ohio (EE.UU.), y estimaron una incidencia anual de 10 casos/10.000 habitantes con una prevalencia acumulada de 43 casos/100.000 habitantes, contrastando en el 2008 estimaron una prevalencia de 90 casos/ 100.000 habitantes, significativamente mayor. A nivel nacional existen poco estudios publicados para determinar la prevalencia de la enfermedad; entre ellos resaltamos los resultados de un estudio descriptivo de 35 casos con esofagitis eosinofílica en un área hospitalaria en Sevilla11.

Un 65% de los casos de EE se diagnostican en la in-fancia11; en adultos, las series más amplias consideran edades medias entre 34 y 42 años12-13, con una ligera tendencia a su aumento en los últimos años. La enfermedad afecta mayoritaria-mente a varones (más del 80%) en la tercera a quinta década de la vida, con antecedentes personales y/o familiares de atopia.

153Esofagitis eosinofílica - M. San Juan-Acosta

Patogénesis

A diferencia de otras zonas del tubo digestivo, el esófago normalmente carece de eosinófilos, por lo que el hallaz-go en cualquier número indica patología. Entre las patologías que pueden cursar con eosinofilia esofágica destacan: Enfermedad de Crohn, enfermedades del tejido conectivo, infecciones (Herpes, Cándida), hipersensibilidad farmacológica, síndrome hipereosin-ofílico y la de mayor importancia en el diagnóstico diferencial con EE la ERGE14. Aunque clásicamente se pensaba que el esófago se comportaba como un órgano sin actividad inmunológica, el infil-trado eosinofílico puede ser capaz de desarrollar una función in-munológica específica con repercusiones patológicas por medio de la liberación de mediadores inflamatorios como proteínas de gránulos citotóxicos, citoquinas IL-4, IL-5, IL-13, eotaxin-3 e in-termediarios de oxígeno activo. Un reciente estudio pediátrico descubrió que un polimorfismo de nucleótido simple en el gen humano eotaxin-3 estaba relacionado con la susceptibilidad de la enfermedad. La inflamación producida por estos mediadores puede causar cicatrices y, con el tiempo, anillos esofágicos y un esófago rígido y nada flexible15-16.

En la EE parece existir una interacción entre factores endógenos y ambientales. Se especula con que hay al menos tres escenarios en los cuales se puede producir el fenómeno de la sensibilización y del posterior choque inmunológico, con reclu-tamiento y activación de los eosinófilos en el esófago. En algunos pacientes ambos procesos tendrían lugar en el esófago tras la deglución de alimentos o aeroalergenos, en otros casos los fe-nómenos esofágicos irían precedidos de una sensibilización a nivel bronquial, seguidos de un segundo contacto tras la ingesta pasiva del aeroalergeno depositado en la cavidad oral. Este me-canismo se ha visto refrendado por estudios experimentales, en los que la sensibilización, solo a nivel bronquial, con Aspergillus fumigatus generaba una infiltración eosinofílica circunscrita al esófago. Finalmente, en algunos pacientes parece que tanto la sensibilización, como el choque inmunológico, se pueden produ-cir fuera del esófago, en la piel o en el árbol bronquial. Estos tres escenarios fisiopatológicos distintos pueden relacionarse con las diferentes formas clínicas de EE, asociada a GEE, en el primer y tercer caso, o como enfermedad única cuando la sensibilización tiene lugar a nivel bronquial y el choque inmunológico a nivel eso-fágico17.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas varían tanto en adultos

como en niños. En los niños los síntomas son muy inespecíficos en la infancia y en los adolescentes más similares a la presenta-ción clínica de los adultos18.

Un alto porcentaje de pacientes con EE tiene una en-fermedad atópica, asociación más frecuente en la edad pediátri-ca (51%-84%), que en los adultos (29%-60%) y que también se observa en los familiares de primer grado. La alergia alimenta-ria (marisco/pescado, cacahuetes, leche, huevo, trigo y soja) es más frecuente en edad pediátrica, factor importante en la efecti-vidad terapeútica de la dieta. Un 50%-60% de los casos presenta eosinofília periférica y entre un 40% elevación de la IgE sérica, positividad de los tests cutáneos y/o del RAST (radioallergosor-bent test)18.

Hallazgos endoscópicos

Se han descritos una amplia constelación de hallazgos endoscópicos sugestivos de EE, siempre que exista la sospecha por parte del endoscopista, aumentado la probabilidad diagnósti-ca la presencia de más de una de la características mencionadas a continuación. Sin embargo, ninguna de ellas es patognomónica de la EE, excepto los desgarros longitudinales y el “papel crepe” que sólo se han descrito en esta patología. En cualquier caso, el reconocimiento de estos hallazgos endoscópicos obliga a la toma de biopsias, incluso en pacientes con esófago normal, con-dición presente en el 10-30% de los casos de EE, sin olvidar que el diagnóstico definitivo es todavía anatomopatológico. Además existe una correlación directa entre la infiltración eosinofílica y la severidad de los hallazgos endoscópicos19.

TABLA 1. Diferencias en las manifestaciones clínicas.

ADULTOS NIÑOS

• Disfagia principalmente a sólidos (60-90% de los casos)

• Impactación recurrente de alimentos (50-60% de los casos)

• Vómitos y naúseas

• Dolor torácico o pirosis (50% de los casos)

• ERGE rebelde al tratamiento

• Naúseas y vómitos

• Dolor abdominal o torácico

• Retraso en el crecimiento

• Rechazo a la comida

• Impactación de alimentos en adolescentes

• Complicaciones respiratorias: neumonía, obstrucción, sinusitis, tos, estridor

154 CAPÍTULO 9

Teóricamente también debe excluirse mediante pHme-tría de 24 horas, la presencia de reflujo ácido patológico y me-diante manometría esofágica la existencia de trastornos motores primarios específicos. Aunque hay que tener en cuenta que en un 30%-35% de los pacientes pueden coexistir, bien criterios endos-cópicos, o alteraciones en la pHmetría sugestivos de reflujo, bien alteraciones en la manometría consistentes en una alta inciden-cia de ondas terciarias y/o no propulsivas y cambios sugestivos de espasmo esofágico difuso, o esófago en cascanueces17.

Anatomía patológica

La EE es un diagnóstico clinicopatológico, y dado que la infiltración de eosinófilos puede distribuirse de manera irregu-lar por toda la longitud del esófago, se necesitan por lo menos 3 muestra de biopsias tanto del esófago distal como del proximal para lograr un diagnóstico preciso.

Criterios diagnósticos20-21

• Biopsia esofágica con 15 eosinófilos/campo de gran aumento (cga) de 400X, con frecuencia en la capa superficial (todas las concentraciones deben interpretarse en el contexto clínico).

• Microabsesos eosinófilos: agrupación de 4 o más eosi-nófilos adyacentes entre sí, que endoscópicamete se manifiesta como exudado blanquecino o pápula localizada.

• Hiperplasia de la capa basal y elongación papilar más marcada que en la ERGE.

• Biopsia gástrica y duodenal normal. • Biopsia esofágica obtenida 6-8 semanas con eosinofilia esofágica después del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.

Tratamiento

Restricción dietética

Hay 3 enfoques en la terapia con dieta: dieta de elimina-ción basada en los resultados de la prueba con parche de alergia a los alimentos con una tasa de éxito de 75% en niños. Dieta em-pírica de eliminación donde se prohiben los 6 alérgenos más fre-cuentes (leche, soja, huevos, trigo, mariscos y nueces) indepen-dientemente de la sensibilización con una tasa de éxito del 70% en la población pediátrica22. Por último, la dieta elemental utili-zando fórmulas basadas en aminoácidos con una tasa de éxito en niños de más del 95%, pero es difícil su aplicación porque requiere de la utilización de sonda nasogástrica. En adultos, un reciente estudio DDW 2008 (Gonsalves) observó una mejoría en la disfagia e infiltración eosinofílica a las 6 semanas en 27 adultos con la dieta de eliminación empírica sin relación con los resulta-dos de las pruebas cutáneas, aunque existen muy pocos datos disponibles en adultos al respecto22.

Inhibidores de la bomba de protones

Existen diversos planteamientos que asocian la ERGE y la EO. Algunos autores afirman que la ERGE y la EE pueden co-existir sin estar relacionada si se toma en cuenta que el 20-40% de la población de adultos padece de ERGE. Otros consideran que la EE puede ser una causa de ERGE debido a que los pro-ductos secretores de los eosinófilos alteran la motilidad y per-meabilidad esofágica induciendo el remodelado. Por último hay quienes apoyan que la ERGE causa daño en el péptido acídico y las uniones estrechas entre las células epiteliales del esófago, por lo que la mucosa actúa con permeabilidad a alergenos, en-trando en contacto estos con las capas más profundas esofági-cas, lo que en condiciones normales no ocurriría, factor impor-tante en etiopatogenia de la EE23.

La supresión ácida en EE es útil para descartar ERGE como causa de esofagitis eosinofílica cuando la pHmetría es pa-tológica y también en pacientes con presentación concomitante

TABLA 2. Características endoscópicas.

• Surcos longitudinales o líneas

verticales (Imagen 3A y 3B)• Luz esofágica de pequeño

calibre

• Anillos circulares fijos o

transitorios (Imágenes 1, 6A, 6B, 6C)• Anillos de Schatzki

• Estenosis esofágicas

proximales

• Pérdida del patrón vascular

• Desgarros longitudinales

• Pápulas blancas

(microabsceso eosinófilo) (Imágenes 2A y 2B)• Edema, eritema y friabilidad

de la mucosa

• Resistencia al paso del

endoscopio

• Mucosa en “ papel crepe”


de la EE y ERGE. De esta manera, aunque, la inhibición de la secreción ácida no debe ser considerada específica para EE, puede contribuir para aliviar síntomas en algunos pacientes24.

CORTICOIDES

Corticoides sistémicos (prednisona)

Varios estudios demuestran la efectividad tras la admi-nistración oral a una dosis de 0.5 a 1.0 mg/Kg/día. Sin embargo, los síntomas reaparecen 4-12 meses después de suspenderlos. Esto, unido a los efectos secundarios con su uso crónico, nos inclina a utilizar alternativas un poco más seguras. La American Gastrointestinal Association (AGA) acordó que la prednisona juega un papel importante en los pacientes con EE que sufren de disfagia aguda, alto riesgo de perforación esofágica mientras se somete a la dilatación, pérdida de peso grave o se han comporta-do de forma refractaria a todas las terapias24-25.

Corticoides tópicos ( fluticasona)

La fluticasona es más comúnmente utilizado que los de vía oral por presentar menos efectos secundarios, que viene dado por la baja biodisponibilidad sistémica, al tener sólo 1% de metabolismo en la vía gastrointestinal con un total de 99% de metabolismo hepático de primer paso, inestable en medio ácido y no absorbible en la mucosa esofágica. La AGA respalda el uso de fluticasona en terapias a corto plazo, la cual debe ser “tragada” y no inhalada a dosis de 1000 g/día (2-4/inhalaciones por día) cada 12 horas por 6 -12 semanas. Se necesitan más estudios controlados con placebo orientados a terapia de mantenimiento como en el asma24-25. Es importante descartar candidiasis esofá-gica en aquellos pacientes que presenta mejoría sintomática y aún cumpliendo el tratamiento con los corticoides reaparecen los síntomas.

Recomendaciones:

1) Tomar después de las comidas (desayuno y cena).

2) No usar un espaciador con inhalador para asegurar el mayor acceso del fármaco al esófago.

3) Respirar profundamente, apretar el inhalador y tragar el aerosol con cada inhalación.

4) No ingerir comida ni bebida durante 30-60 minutos después de inhalar.

Antileukotrienos (Montelukast)

Montelukast es un inhibidor de los receptores D4 de los leukotrienos, que induce una reducción de la acción inflamatoria de los eosinófilos e inhibe su reclutamiento. Recientemente ha sido utilizado, en dosis de 20-40 mg/día, en un número limitado de pacientes con EE26-27, lo que se ha traducido en una mejoría subjetiva de los síntomas mantenida durante una media de 14 meses en todos los pacientes. La reducción de la dosis o la sus-pensión del tratamiento se siguió de la recidiva de los síntomas 2-3 semanas después. Estos datos permiten pensar que Monte-lukast es una alternativa como fármaco de primera línea, o en el tratamiento de mantenimiento de estos pacientes. Sin embargo es necesaria más experiencia, dado que este fármaco no modi-fica la eosinofília tisular y su efecto sobre la eosinofília periférica no está bien documentada17.

Mepolizumab

La citoquina IL-5 que es segregada por los linfocitos TH-2, es un potente estimulante de la médula ósea de madu-ración, activación y movilización de eosinófilos, hacia la circula-ción periférica. Mishra y cols describieron que IL-5 inducía EE en ratones y la neutralización de los bloques alérgenos Il-5 inducía EE. Un estudio reciente de fase I/II valoró la eficacia del anticuer-po monoclonal IgG humanizado frente al IL-5 humano (mepolizu-mab) en 4 adultos con EE. Los pacientes recibieron 3 infusiones de anti-IL-5 (750mg IV al mes). Todos los pacientes presentaban una notable reducción en los eosinófilos en tejido y una mejora en los síntomas. Lamentablemente, un estudio controlado por placebo en DDW 2007 no fue tan alentador28.

Dilatación esofágica

La dilatación esofágica es una alternativa en los casos de disfagia, que debe utilizarse si hay refractariedad tras un intento de terapia médica. Los efectos son temporales en aquellos pa-cientes con estenosis como consecuencia de la inflamación y fi-brosis de la mucosa. Se asocian a una alta tasa de desgarros mucosos, lo que obliga a una revisión endoscópica inmediata-mente después de hacer la dilatación y a una vigilancia clínica especial posterior del paciente17 (Imágenes 4A y 5A).

Indicaciones para el futuro

El análisis del genoma puede ser especialmente útil para la clasificación de la enfermedad en pacientes a los que se le está administrando un tratamiento, ya que las biopsias eso-

156 CAPÍTULO 9

fágicas de pacientes con EE revela una expresión desregulada del 1% del genoma humano, lo que incluye la sobreexpresión de la eotaxina-3 y aunque el transcriptoma de la EE se normaliza (en un 95%) cuando los pacientes responden a la modificación de la dieta o al tratamiento con glucocorticoides, persiste un de-terminado patrón de expresión y es distinto al de los individuos normales 29.

En cuanto a las estrategias de control de los alérge-nos es probable que en el futuro se lleven a cabo ensayos para inducir la tolerancia a antígenos orales, estrategia que se lleva a cabo en el tratamiento de la anafilaxia alimentaria.

Por otra parte, la inmunidad linfocitaria adaptativa es un mediador importante de la inflamación esofágica eosinofílica, con participación de las citoquinas producidas por lo linfocitos Th2 principalmente IL-5 e IL-13. Se piensa que en el futuro los tra-tamientos terapéuticos actuaran sobre la aparición de linfocitos Th2, producción de citoquinas y señalización, además de sobre los eosinófilos/epitelio (anti-eotaxina-3, antagonistas CCR3, anti-IL-5 y anti-IL-13)29.

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158 Esofagitis eosinofílica - M. San Juan-Acosta

Imagen 1: Anillos concéntricos.

Imágenes 2A y 2B: Microabscesos eosinófilos.

2 A 2 B


Imágenes 3A y 3B: Estrías longitudinales.

Imagen 4: Desgarro mucoso. Imagen 5: Perforación esofágica transmural.

3 A 3 B

160 Esofagitis eosinofílica - M. San Juan-Acosta

Imágenes 6A, 6B Y 6C: Manifestaciones capsuloendoscópicas. Anillos concéntricos.

6 A 6 B

6 C


Imágenes 7A y 7B: Esofagograma baritado. Anillos concéntricos.

ESOFAGOGRAMA BARITADO

ÍND

ICE

DE

TÉ

RM

INO

S

AAblación por radiofrecuencia: 69.Absceso esofágico: 71.Acalasia (achalasia): 70, 85, 121. Acantolisis: 142.Acantosis: 135. • glucogénica: 120. • nigricans: 138.Ácido: 3, 5, 6, 24, 53, 55, 56, 69, 119, 121, 139. • Biliares: 24. • Clorhídrico: 24. • Gástrico: 3. • Pícrico (Bouin): 119.Aclaramiento esofágico: 3, 24, 26, 85. Acné vulgaris: 141.Actividad inmunológica: 153. Adenocarcinoma de esófago: 3, 4, 7, 10 (imagen 1-2), 102, 105, 106, 115 (imagen 20), 118, 121, 122. • Intramuscular: 123.Adenoma: 123, 124.Adventicia: 118, 127 (imagen 1). Aerofagia: 89.Afonía: 139.Agentes hemostáticos: 88. Agujas de Veress: 86.AINES: 141, 142.Álcalis: 139.Alcohol: 54, 139. • Vinílico (EVOH): 70.Alendronato: 141, 142. Alergenos: 138, 153, 154, 155. • Inhalatorios: 137. Alergia alimentaria: 153. AMACR (racemasa): 124.Anemia: 102 • microcítica: 6. Ángulo de His: 68, 72, Anillo de Schatzki: 111 (imagen 8), 154 (tabla 2).Anillos esofágicos: 138, 153, • circulares: 154 (tabla 2). • circunferanciales: 138. • concéntricos: 158 (imagen 1), 160 (imagen 6), 161 (imagen 7). Antagonistas H2: 4.Antiácidos: 56.Antileukotrienos: 155.Antirretrovirales: 134.

Anti-trendelemburg: 86.Aperistalsis: 137.Asma: 3, 25, 52, 54, 155.Atopia: 137, 138 (tabla 2), 152.Azul alcián: 122.

BBacteria: 120 (tabla 1), 142. Barrera antireflujo: 25, 26, 72, 73. Base de datos MAUDE: 71.Bifosfonatos: 141.Bisturí ultrasónico: 86, 88, 89.Boerhaave, Síndrome: 138.Bronquitis crónica: 52, 54.Bulimia: 55, 56.

CCalasia del cardias: 25.Cáncer: 52 • colorectal: 124. • esófago: 6, 124, 140, 142. - Adenocarcinoma: 3, 4, 7, 10 (imagen 1-2), 102, 105, 106, 115 (imagen 20), 118, 121, 122, 123. - Escamoso: 7. • gastrointestinal: . • laringe: 54.Cándida albicans: 134, 153.Candidiasis oral: 134.Cápsula endoscópica (CE): 102. • Esofágica: 103-107.Carcinoma epidermoide de laringe: 54.Carcinoma esofágico “in situ”: 123.Cardiomegalia: 141, 142.Carditis por H. Pylori: 121, 129 (imagen 9).Cartílago cricoides: 119.Cavidad oral: 56, 63 (imagen 10), 153.Cayado Aórtico: 141.CD4: 135.

CDX2: 122.Células: • balonizadas: 120, 128 (imagen 5 ). • basales: 118. - Hiperplasia: 5, 141, 61 (imagen 6). • calciformes: 122, 123, 129 (imagen 10-12). • columnares: 121, 122. - Tipo cardial gástrico: 121. • cuboides: 124. • de Paneth: 122. • endoteliales: 136. • epiteliales de esófago: 136. • escamosas: 118. - hinchadas: 120 (tabla 1). • gigantes multinucleares: 136. • mucosas: 119. • neuroendocrinas: 122. • parietales: 4. • plasmáticas: 121.Ciclina D1: 124.Cirugía antirreflujo: 26, 68, 84.Citoquinas: 137, 153, 156. Clasificación: • de los Ángeles (esofagitis): 5, 105, 106, 107. • de Kodsi (candidiasis esofágica): 135. • de MUSE (esofagitis): 5. • de Savary-Miller (esofagitis): 5, 85, 106. • de Viena (EB): 123. • de Zargar (esofagitis caústica): 139.Cloruro potásico: 142. Coagulación con plasma Argón: 7.Colágeno cutáneo bovino: 70. Colitis pseudomembranosa: 136.Complicaciones respiratorias: 153 (tabla 1).Compómeros: 56.Consenso de Montreal: 3, 105.Contracciones terciarias: 89 (tabla 1). Corion: 118, 135.Cromoendoscopia: 6 .Cuerpo de Cowdry tipo A: 136.Cuerpo esofágico: 25, 26, 89.Cultivo • Microbiológicos: 136, 137. • Viral: 136.Citomegalovirus (CMV): 120 (tabla 1), 134, 135, 137.

DDAS-1: 122.Deglución: 3, 25, 26, 89, 153.Derrame pleural: 70.Desmogleina: 142.Dexametasona: 140. Diabetes: 141.Diafragma: 86. Dilatación esofágica: 6, 88, 138, 139, 140, 155. Dilatación vascular: 120 (tabla 1), 121.Dilatadores esofágicos: 6.Disfagia: 6, 26, 54, 68, 70, 86, 88, 102, 135, 138 (tabla 2), 139, 141, 142, 152, 153 (tabla1), 154. • Postoperatoria: 89 (tabla 1).Disfonía: 52. • Funcional: 54Disfunción • motora esofágica: 24. • peristáltica esofágica: 26. • tubárica: 55.Disnea: 54, 139.Dispepsia: 105.Displasia: 6, 7, 118, 123. • alto grado: 7, 123, 124, 130 (imagen 16). • bajo grado: 123, 124 130 (imagen 15). • críptica: 124. • foveolar: 124. • multifocales: 7. • unifocal: 7.Divertículo esofágico: 89. DNA viral: 136.Dolor torácico: 3, 25, 52, 137, 139, 141, 153 (tabla 1). Dolor • abdominal: 141, 153 (tabla 1), • garganta: 72. Doxiciclina: 141, 148 (imagen 20).

EEcoendoscopia: 69.Ecografía abdominal: 85.

Edema de Reinke: 52, 54. Electrocoagulación multipolar: 7. Endocinch: 68, 71, 72, 78 (imagen 6), 79 (imagen 7-10).Endoflex: 87.Endoscopia confocal: 124. Endoscopia digestiva alta (EDA): 102, 104, 106, 135.Enfermedad • ampollosa no hereditaria: 142. • celiaca: 142. • Crohn: 120 (tabla 1), 121, 153. • injerto contra huésped: 120 (tabla 1), 142. • tejido conectivo: 89 (tabla 1), 153.Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): 2, 3, 4, 5, 24, 25, 26, 52, 119, 141, 142. • anatomía patológica: 5, 118, 120, 121, 128 (imagen 6, 7, 8), 130 (imagen 13). • capsuloendoscopia: 102, 104, 106. - PillCam ESO: 103, 105, 106. • clínica: 3. • complicaciones: 6. • diagnóstico: 4, 5. • esofagitis eosinofílica: 137, 138 (tabla 2), 152, 153, 154. • fisiopatología: 3. • impedanciometría: 27, 28. • manifestaciones extraesofágicas: 52, 53, 55. • manometría: 24, 26. • no erosiva: 4, 5. • patrones pHmétricos : 24, 26, 27. • recurrente: 102. • tratamiento endoscópico: 68, 69. - Endocinch: 71. - Enteryx: 70. - Esophyx: 68, 71, 72, 73. - EVOH: 70. - Gatekeeper: 70. - Plexiglas: 70. - Plicator: 72. - Polytef: 70. - Stretta: 68, 69, 76 (imagen 1-2), 77 (imagen 3-5). • tratamiento médico: 68. • tratamiento quirúrgico: 84, 85, 88, 89. - complicaciones: 87. • VIH: 137 (Figura 1).

- VIH: 136. - Víricas: 135, 141, 144 (imagen 3), 145 (imagen 5). - Virus Epstein Barr: 134. • linfocítica: 121. • necrotizante aguda (ENA): 138, 139, 147 (imagen 15). • no erosiva: 4, 5. • no péptica (ENP): 134. • por reflujo gastroesofágico: 3, 5, 11 (imágenes 3-6), 12 (imágenes 7-10), 13 (imágenes 11-14), 14 (imagen 15-18), 15 (imagen 19-22), 16 (imagen 23- 26), 17 (imagen 27-30), 119. - Clasificación de los Ángeles: 5, 105, 106,107. - Clasificación de Savary-Miller: 5, 85, 106. - Clasificación MUSE: 5.Esófago: 3, 24, 68, 85, 118, 120, 135, 138 (tabla 2), 140, 152. • adenocarcinoma: 7, 106, 115 (imagen 20), 123. • anatomía patológica: 118, 127 (imagen 1, 3). • anillado: 152. • cáncer: 6, 7, 140, 142. • corto: 85, 88, 106. • en cascanueces: 137, 154. • felino: 152. • intra-abdominal: 87. • irritable: 69. • manometría: 24. • negro: 134, 136, 138, 139. • ondulado: 152. • traqueizado: 137, 152. • trastornos motores: 52. Esófago de Barrett: 3, 5, 6, 18 (imagen 32-34), 19 (imagen 35-37), 72, 85, 102, 114 (imagen 16-17). • anatomía patológica: 121, 129 (imagen 10). • corto: 6, 7, 105, 113 (imagen 15). • largo: 6, 7, 114 (imagen 18).Esofagogastroscopia: ver fibrogastroduodenoscopia.Esofagograma baritado (estudio baritado esofagogastrico): 85, 161 (imagen 7). Esofagoscopia transanasal: 53.Esofaguectomía: 7.Esophyx: 68, 71, 72, 73.Espasmo esofágico difuso: 26, 137, 154. Espectroscopia: 6.Esplenectomía: 88.Estasis de secreciones: 52, 53. Estenosis esofágica: 27, 70, 85, 106, 107, 121, 139, 142, 154

Enfisema : • subcutaneo: 88. • mediastínico: 88.Enlentecimiento gástrico: 24. Enteropatía eosinofílica: 152.Enteryx: 68, 70, 71.Eosinofília tisular: 121, 155.Eosinófilos: 121, 128 (imagen 6), 138, 152, 153, 154, 155.Epidermólisis ampollosa: 142. • distrófica: 142.Epitelio escamoso estratificado: 121.Erosiones esofágicas: 4, 141.Erosiones dentales: 3, 52, 55, 56, 63 (figura 10, 11, 12, 13), 64 (figura 14, 15, 16, 17), 65 (figura 18). Eructo: 3, 24, 26. Esclerodermia: 25, 85, 89 (tabla 1).Esfínter esofágico inferior (EEI): 3, 24, 25, 30 (imagen 1), 68. • corto: 3. • hipotenso: 26, 85. • intratorácico: 3. • presión: 70, 85. • relajación transitoria: 26, 71.Esfínter esofágico superior (EES): 25, 30 (imagen 1-2).Esofagitis: 69. • ampollosa: 134. • anatomía patológica: 119. • cápsula esofágica: 103, 111 (imagen 9, 10), 112 (imagen 11-13), 113 (imagen 14). • caústica: 139, 147 (imagen 16), 148 (imagen 17-19). - clasificación de Zargar: 139. - complicaciones: 140. - tratamiento: 140. • clínica típica: 3, 5. • disecante superficial (EDS), disecante - Sloughing Esophagitis: 142 • eosinofílica (EE): 137, 138 (tabla 2), 152, - tratamiento: 159 • erosiva: 26, 84, 102, 111 (imagen 9, 10), 12 (imagen 11-13), 113 (imagen 14). • farmacológica: 141. • hemorrágica: 18 (imagen 31). • idiopática: 136. • indicación quirúrgica: 84. • infecciosa (EI): 134, 139. - Candida albicans: 134, 135. - CMV: 134.

(tabla 2), 155.

• capsuloendoscopia: 115 (imagen 19). • caústica: 140, 148 (imagen 19). • esofagitis eosinófilica: 137. • esófago de Barrett: 121. • péptica: 3, 6, 19 (imagen 38), 20 (imagen 39-40), 102. • pilórica: 139. • por cándida: 135 (tabla 1). • por fármacos: 141. • por reflujo: 3, 5. • segmentaria: 138, 146 (imagen 12). Estenosis laríngea: 52, 54.Estenosis laringotraqueales: 54. Estenosis traqueales congénitas: 54.Esteroides: 134, 138, 140.Estómago: 2, 3, 24, 86, 88, 118. Estridor: 54, 139, 153.Estudio baritado esofagogástrico: ver esofagograma baritado.Etilen-vinil-alcohol: 68.

FFaringitis: 3, 54.Faringolaringitis: 52, 53. Fat-pad: 87. FDA: 68, 70, 71.Febrícula: 141. Felinicación esofágica: 138.Férula: 56.Fibrogastroduodenoscopia (fibrogastroscopia, esofagogas-troscopia, gastroscopia): 4, 5, 70, 85, 105.Fibrosis pulmonar idiopática: 3, 52. Fisiología faringocutánea: 52, 54.Fístulas • aortoesofágicas: 142. • esofagoauriculares: 142. • esofágicas: 140. Flúor-terapia: 56.Fluoroscopio: 70.Fluticasona: 155. Fouche, sonda: 87. Funduplicatura: 68, 72, 84, 86.

• complicaciones: 87. • endoscópica: 72, 80 (imagen 12-13). • laparoscópica: 72, 73.Fundus: 68, 86, 87, 89.

GGastritis atrófica: 28.Gastroenteritis eosinofílica: 120 (tabla 1), 137, 152.Gastroplicatura: 71.Gastroscopia: ver fibrogastroduodenoscopia.Gatekeeper: 70.Gen humano Eotaxin-3: 153. Glándula parótida: 56.Glándula submaxilar: 56.Globo faríngeo: 3, 52, 54. Granulomas: 120. • apófisis vocal: 52, 53.

HHelicobacter Pylori: 121. • carditis: 121, 129 (imagen 9). • gastritis: 121.Hematemesis: 102, 139, 141. Hematoma: 138.Hemifunduplicatura: 85. • complicaciones: 89. • indicaciones: 89 (tabla 1). • posterior o de Toupet: 87. Hemorragia: 4, 6, 88, 121, 136, 138, 141. • aguda: 6 • digestiva alta (HDA): 140, 141. • péptica: 6. Hemorragia digestiva de origen oculto (HDOO): 102, 103.Hep-part 1: 122.Hernia de hiato (hiatal): 3, 26, 37 (imagen 17-18), 68, 73, 85, 105, 106, 109 (imagen 4), 110 ( imagen 5-7), 121, 140, 141. Hernia paraesofágica: 88.Herpesvirus: 135.Hígado: 86.Hipersecreción ácida: 3.

Litotomía: 85.

MMáculas: 136Magnificación: 6Malignidad: 122Malla: 87, 119Manometría esofágica: 4, 24, 69, 72, 85, 89, 137, 154Manometría de alta resolución: 25, 30-37Manifestaciones extraesofágicas de la ERGE: 51-56, 60, 62, 64, 59-65 (imágenes 1-19) • faríngeas 54 • laríngeas 53 • nasosinusales 54 • odontológicas 55 • óticas 55 • traqueales 54Marcadores: 124Mediadores: 153.Médula ósea: 155.Melenas: 139.Membranas: 135, 139-140.Mepolizumab: 138, 155.Metástasis: 124, 142. Metaplasia intestina:l 6, 7, 121, 105, 107, 118, 121-123, 129 (imágenes 10-12), 130 (imagen 13).Microabscesos eosinófilos: 138, 146 (imagen 11), 158 (imágenes 2A y 2B).Minisondas: 140.Miotomía de Heller: 89 (Tabla 1).Mitomicina C: 140.Mitosis: 123, 129 (imágenes 10, 12).Monoclonal: 155.Morbimortalidad: 136.Motilidad esofágica: 24, 85, 89, 154.Motilidad esofágica ineficaz: 85.Mucosa: • cardial: 120, 121. • columnar: 122, 129 (imagen 11), 130 (imagen 13), 130 (imagen 14). • interaritenoidea: 52, 53. • esofágica: 3, 5, 7, 24, 27, 84, 103, 104, 107, 118, 119, 121, 127 (imágenes 1, 2), 127 (imagen 7), 129 (imá-

Hipomotilidad esofágica: 85, 89 (tabla 1).Hongos: 134, 140, 142.

IIbuprofeno: 141.Impactación alimentaria: 102, 138 (tabla 2), 153 (tabla 1).Impedanciometría: 4. • asociado a pHmetría: 27, 45 (imagen 34, 35), 46 (imagen 36-37), 47 (imagen 38-39), 48 (imagen 40-43). Índice duración frecuencia (IDF): 27.Inflamación nasofaríngea crónica: 55. Inhibidores de la bomba de protones (IBP): 4, 6, 27, 28, 53, 55, 68, 84, 138 (tabla 2), 140, 152, 154.Inhibidores de leukotrienos: 138. Inmunocompetencia: 134, 136.Inmunoglobulina: • E (IgE): 137, 153. • G (Ig G): 142, 155. Inmunohistoquímica: 136. Inmunomoduladores: 138. Intestino delgado: 102.Inyección sustancias biocompatibles: 70.

KKi-67: 124.Kissing-ulcers: 141.

LLámina propia: 118, 119, 121, 124, 127 (imagen 2-3), 130 (imagen 14), 138.Laringitis: 3, 54, 56, 61 (imagen 6-7). • posterior (LP): 53, 59 (imagen 2), 60 (imagen 4).Laringoespasmo paroxístico: 54. Laringuectomía: 54.Láser: 7, 104. Levaduras: 120 (tabla 1). Ligamento gastro-hepático: 86, 93 (imagen 5).

genes 10, 11), 130 (imagen 14), 135-138, 142, 144 (imagen 2), 146 (imagen 10), 152, 154-155.

• esofágica tras ablación: 69. • gástrica: 119. • laríngea: 54. • oral: 63 (imagen 10), 142. • metaplásica: 119, 121. • paladar: 65 (imagen 18). • traqueal: 54.

Mucosectomía: 7.Musculatura lisa: 136.

NNaúseas: 135, 153.Necrosis: • celular 70. • esofágica 136, 138-140, 142, 147 (imagen 13), 148 (imagen 18).Neoplasia: 7, 119, 123.Neounión escamocolumnar: 122.Nervio vago: 69, 86.Neumonía: 153.Neumoperitoneo: 86-88.Neumotórax: 88.Neurolisis: 69.Neutrofílica: 120, 121, 128 (imagen 8).Nissen-Rossetti: 86, 89.Núcleos esmerilados:

OObesidad: 3.Obstrucción: 153.Oclusión: 63 (imagen 10, 12).Odinofagia: 102, 135, 141.Omeprazol: 55.Ondas terciarias: 137, 154.Osteoporosis: 141.Otitis media: 3, 55.Oxíntico: 122, 130 (imagen 13).

PPapel crepé: 153, 154.Papilas: 119-120, 127 (imagen 3), 138, 141.Pápulas: 136, 154.Paraqueratosis: 142.Pared esofágica: 72, 118, 135, 138.PAS: 120-122, 129 (imagen 11).Patrón mucoso: 136.Patognomónico: 152.Patología ORL asociada a ERGE: 52-55.Pediátrica: 121, 136, 152-153.Pénfigo: 142, • esofágico: 149 (imágenes 21-23). • vulgar: 142.Penfigoide cicatricial: 142.Penrose: 87.Perforación esofágica: 72-73, 87, 136, 140, 155, 159 (imagen 5).Peristalsis: 24, 26, 30 (imagen 2).pHmetría: 24-28, 69, 72, 119, 154. • ambulatoria con impedanciometría: 45-48 (imágenes 34-43), 53. • doble canal faríngeo y esofágico: 62 (imagen 9). • doble esofágica: 44 (imagen 32-33). • esofágogástrica: 42-43 (imágenes 30-31), 55.Pleomorfismo: 123, 130 (imagen 16).Plexiglas: 70.Plexo mientérico: 127.Plicatura: 71, 72.PillCam SB: 102-104.PillCam ESO: 103-106, 115 ( imágenes 19a, 20a).Pirosis: 2-4, 27, 55, 69, 69-73, 85, 102, 104, 143.Plicator: 68, 71-72, 81 (imagen 14).Polimorfismo: 136, 153.Pólipos en cuerdas vocales: 52, 54.Prednisona: 140, 155.Prick Test: 137.Profilaxis antirreflujo: 54, 56.Proliferación: 120, 140.Programa RAPID: 102-103.Prótesis: • extraíbles: 140. • hidrogel: 70. • biodegradables: 140.

Sindrome de retención gaseosa: 89.Sinusitis crónica: 56.Sloughing Esophagitis: 142.Sonda • de calibración: 84 , 96 (imagen 12a). • de 4 canales: 34 (imagen 10, 11), 37 (imágenes 19, 20). • de Fouche boco-gástrica: 87. • esofágica: 88. • intraluminal: 27. • nasogástrica: 154.Stretta: 69-70, 76-77 (imágenes 1-5).Stent esofágico: 140.Sutura endoscópica: 71-72, 78-81 (imágenes 6-14).

TTabaco: 54.Técnica de Toupet: 72, 87, 99 (imagen 20).Tejido de granulación: 121, 141.Teofilinas: 141.Test de prueba de inhibición ácida: 3.Tetraciclinas: 141.Tiempo real: 104, 106.Tinción: 121, 124, 135, 138.Tomografía de coherencia óptica: 6.Tos crónica: 52, 54, 60 (imagen 4).Toxina botulínica: Transcriptoma: 156.Tránsito: 4, 103, 104.Trastornos motores esofágicos: 24, 52, 84, 140, 154.Tratamiento de la ERGE: 56, 70, 88, 89.Tratamiento endoscópico de la ERGE: 68-73.Tratamiento quirúrgico de la ERGE: 84-89, 92-99 (imágenes 3-20).Trócar: 86, 87.Túnel retroesofágico: 86-88, 93 (imagen 6), 95 (imagen 11, 11a), 96 (imagen 13).

Pruebas cutáneas: 154.Pseudomembranas: 135.

QQueratina 135.Queratohialina 118.Quinidina 142.

RRadiofrecuencia 68-70.Radioterapia 142.Radiológicos 120, 137.RAPID: 102-103.Receptores de los leucotrienos: 155.Reflujo faringolaríngeo: 24, 52, 53.Reflujo gastroesofágico patológico: 3, 4, 25, 44 (imágenes 32, 33).Regurgitación: 2-4, 55-56, 68, 104, 137.Reinke: 53, 54.Relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior: 25-26, 36 (imagen 15), 69.Replicación: 136.Resistencia de la mucosa esofágica: 3, 24.Retención gaseosa: 85.Risedronato: 141.

SSección de vasos cortos: 86.Sedación: 69, 102, 104, 106.Savary - Miller: 5, 85, 106.Sensación de globo: 3, 52.Sensibilidad esofágica: 69.Sensibilización: 152-154.Shock: 139.Sialomucinas: 122.Sialorrea: 137, 139.SIDA: 134-137, 146 .

UUCI: 140.Úlcera esofágica: 137, 146 (imágenes 9, 10), 148 (imagen 20).Unión escamocolumnar: 5, 72, 118, 119, 127 (imagen 4), 129 (imagen 10).

VVIH • Esofagitis infecciosa: 134-135.Vaciamiento gástrico: 3, 24, 84, 85.Varicela: 134, 136, 145 (imágenes 5, 6). Várices esofágicas: 103.Velocidad de propagación: 25.Vesícula: 136.Video cápsula esofágica: 103.Villiforme: 123.Vólvulo gástrico: 139.

ZZargar: 139, 147 (imagen 16), 147 (imagen 17).

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